Mifumo ya Afya

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Kila nchi, kwa siasa zake zozote, lazima ijibu maswali yaleyale matatu: fedha zinatoka wapi, zinakusanywa vipi pamoja, na zinawafikia vipi watu wanaotoa huduma. Majibu si maelezo ya chini ya kiufundi. Yanaamua nani anafunikwa na nani anaachwa wazi, kama ugonjwa mbaya unafilisi familia au unaiwasiwasisha tu, na kama kichocheo cha hospitali ni kufanya zaidi, kufanya kidogo, au kufanya jambo sahihi. Kwa mkurugenzi, mfano wa ufadhili na utaratibu wa malipo ni viwiko viwili vyenye ufikiaji mpana zaidi katika uchumi wote wa afya — mpana kuliko dawa, njia, au itifaki yoyote — kwa sababu vinaweka motisha ambazo kila uamuzi mwingine unaendeshwa ndani yake.

Hatari ni fedha za umma kwa kiwango kikubwa sana na imani inayoambatana nazo. Matumizi ya afya ni mojawapo ya mistari mikubwa zaidi katika bajeti yoyote ya taifa, na mengi ni fedha za watu wengine — walipa kodi, wachangiaji, walipa ada za bima — zinazotumiwa na wataalamu kwa wageni. Jinsi fedha hizo zinavyokusanywa inaamua mzigo una maendeleo kiasi gani; jinsi zinavyokusanywa pamoja inaamua nani analindwa dhidi ya bahati nasibu ya ugonjwa; jinsi watoa huduma wanavyolipwa inaamua kama mfumo unatuza kiasi, kujizuia, au matokeo. Ukikosea usanifu unaweza kutumia zaidi kila mwaka na kununua afya kidogo, huku walio maskini zaidi wakilipa zaidi wakati mbaya zaidi.

Mada hii ni ya kulinganisha kwa ujenzi. Hakuna mpangilio wa nchi yoyote ulio chaguo-msingi, na tofauti zenye mafunzo zinavuka ngazi za kipato: huduma ya kitaifa inayofadhiliwa na kodi, mfumo wa bima ya kijamii wa mifuko shindani ya wagonjwa, soko la bima binafsi, na mazingira ya kipato cha chini ambapo familia bado zinalipa fedha taslimu mlangoni mwa zahanati. Hoja si kumtangaza mshindi bali kufanya maridhiano yaeleweke, ili uweze kusoma motisha za mfumo wako mwenyewe na kuuboresha kwa makusudi. Mchakato wa sera na udhibiti unaotekeleza usanifu huu ni wa Mada 3.2 — Sera ya Afya; nidhamu za kusema hapana ndani ya bajeti yoyote ni za Mada 3.3 — Mgao wa Huduma.

Dhana kuu

Mfumo wa afya ni seti nzima ya mashirika, watu, na rasilimali ambazo kusudi lao kuu ni kukuza, kurejesha, au kudumisha afya. Shirika la Afya Duniani linaeleza kazi zake kama ufadhili, kuzalisha rasilimali (nguvu kazi, vituo, maarifa), kutoa huduma, na usimamizi — na linaeleza watu kama wanaocheza majukumu manne ndani yake: wachangiaji wanaoufadhili, raia ambao unawajibika kwao, watoa huduma wanaouendesha, na watumiaji wanaoutumia. Uchambuzi mwingi wa mfumo unapunguzwa kuwa chaguzi mbili za usanifu — jinsi fedha zinavyokusanywa na kuunganishwa, na jinsi watoa huduma wanavyolipwa — zilizowekwa juu ya lengo la huduma ya afya kwa wote: bima kwa kila anayehitaji huduma, kukiwa na ulinzi wa kifedha ili kuitumia kusisababishe shida.

Mifano ya ufadhili kwa kawaida hupangwa katika uainishaji mdogo, mara nyingi ukiitwa kwa majina ya waasisi wake. Mfano wa Beveridge — kwa jina la Ripoti ya Beveridge ya 1942 iliyounda Huduma ya Afya ya Taifa (NHS) ya Uingereza — unafadhili huduma kutoka kodi ya jumla na kwa kawaida inatoa kupitia watoa huduma wanaomilikiwa na umma, bila malipo mahali pa matumizi; ni kielelezo cha mfumo wa mlipaji mmoja. Mfano wa Bismarck — kwa jina la mageuzi ya Otto von Bismarck ya Ujerumani ya miaka ya 1880 — unafadhili huduma kupitia bima ya afya ya kijamii ya lazima, kwa kawaida michango ya mishahara inayolipwa kwa mifuko ya wagonjwa isiyo ya faida inayolipa mchanganyiko wa watoa huduma wa umma na binafsi. Mfumo wa Ujerumani unabaki kielelezo. Mfano wa bima binafsi unafadhili huduma kupitia ada zinazolipwa kwa bima shindani, njia kuu kwa idadi ya watu wa umri wa kufanya kazi nchini Marekani. Na mfano wa kulipa mfukoni si mfano kama ni kutokuwepo kwa mmoja: pale kuunganisha ni kwembamba, watu wanalipa fedha taslimu mahali pa huduma, jambo linaloelezea sehemu kubwa ya matumizi katika nchi nyingi za kipato cha chini.

Hizi ni aina bora za kinadharia, na kila mfumo halisi ni mchanganyiko. Kinachojalisha kiuchumi ni kiwango cha malipo ya awali na kuunganisha. Mfumo wa kuunganisha — iwe bwawa linajazwa na kodi au michango — unasambaza gharama ya ugonjwa kuvuka wenye afya na wagonjwa na kuvuka maisha ya mtu mwenyewe, ambayo ndiyo hasa ulinzi ambao mfumo wa kulipa mfukoni hauwezi kutoa. Kuunganisha pia ndipo kushindwa kwa Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko kunapouma: bwawa la hiari linasambaratika kupitia uteuzi mbaya, ndiyo sababu mifumo inayotegemea bima shindani inatumia usawazishaji wa hatari (marekebisho ya hatari) kuhamisha fedha kuelekea bima zinazosajili wanachama wagonjwa zaidi, ili ushindani uwe kuhusu ufanisi badala ya uteuzi wa hatari.

Chaguo la pili la usanifu ni malipo ya watoa huduma, na hapa utaratibu ni ujumbe. Ada-kwa-huduma inalipa kwa kila kipengele cha shughuli na hivyo inatuza kiasi — inaalika mahitaji yanayosababishwa na msambazaji ya Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko. Malipo kwa kichwa inalipa kiasi kisichobadilika kwa kila mtu aliyesajiliwa kwa kipindi bila kujali shughuli, ambayo inatuza kinga na kujizuia lakini inaalika utoaji pungufu na uteuzi wa hatari. Makundi yanayohusiana na utambuzi (DRG) yanalipa bei isiyobadilika kwa kila kesi kulingana na utambuzi na ugumu wa mgonjwa — aina ya malipo ya kutarajia, yanayotegemea shughuli yanayotuza ufanisi kwa kila kulazwa lakini yanaweza kualika "kuandika msimbo wa juu" na kulazwa zaidi. Bajeti ya jumla inampa mtoa huduma jumla isiyobadilika kwa kipindi, ambayo inadhibiti gharama ya jumla kwa karibu lakini inafifisha kichocheo chochote cha kutibu wagonjwa zaidi au kufupisha foleni. Hakuna njia ya malipo isiyoegemea; kila moja inasukuma tabia mahali fulani, na mifumo iliyokomaa inachanganya kwa makusudi kusawazisha upotoshaji.

Juu ya ufadhili na malipo kuna mchanganyiko wa umma-na-binafsi: nani anamiliki watoa huduma, nani anabeba hatari ya kifedha, na kama bima binafsi inakaa juu ya, au badala ya, haki ya umma. Pale bima binafsi inanunua ufikiaji wa haraka au bora kwa huduma ambazo mfumo wa umma pia unatoa, mfumo wa ngazi mbili unajitokeza, ukiwa na matokeo kwa usawa ambayo ulinganisho wowote wa uaminifu lazima uyataje.

Shinikizo linakaa chini ya kila usanifu huu: matumizi ya afya huelekea kukua kwa kasi kuliko uchumi unaoyafadhili. Idadi ya watu wanaozeeka inahitaji huduma zaidi na ndefu zaidi; teknolojia mpya inapanua kile dawa inaweza kufanya huku mara chache ikikifanya kwa bei nafuu; matarajio ya umma yanapanda kadiri viwango vya maisha vinavyopanda; na afya, kwa kuwa inategemea sana kazi na ngumu kuendesha kiotomatiki, inapata athari ya gharama ya Baumol — mishahara lazima ifuate uchumi mpana hata pale tija iliyopimwa haiwezi, kwa hivyo bei ya jamaa ya huduma inaelekea juu kadiri muda unavyopita (tazama Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko). Hii ni changamoto ya kimuundo ya uendelevu wa kifedha inayokabili mifumo inayofadhiliwa na kodi, bima ya kijamii, na binafsi vilevile, si matumizi kupita kiasi ya muda ambayo duru moja ya upunguzaji itatatua.

Wanauchumi wanaeleza nafasi ambayo serikali inayo kukabili shinikizo hilo kama nafasi ya kifedha kwa afya — uwezo wa kuongeza matumizi ya afya bila kuhatarisha uendelevu wa fedha za umma. Shirika la Afya Duniani linatambua vyanzo vichache, kila kimoja na dari. Ukuaji wa kiuchumi unainua mapato karibu kiotomatiki, lakini haujahakikishwa wala kushirikiwa kwa usawa. Kupanga upya bajeti kuelekea afya kunashindana na elimu, ulinzi, na malipo ya madeni, na hakuwezi kurudiwa milele. Mapato maalum ya afya — michango ya mishahara, au kodi kwa tumbaku, pombe, na vinywaji vyenye sukari — yanaweza kuchangisha fedha na, kwa kodi za afya, kuboresha afya wakati huohuo, lakini mavuno ni ya wastani dhidi ya bajeti nzima ya afya. Misaada ya nje ni muhimu katika mazingira maskini zaidi lakini ina tete, na inapungua nchi zinapokua tajiri. Faida za ufanisi — kununua afya ileile kwa kidogo — ni za kweli lakini polepole na zinabishaniwa kisiasa. Hakuna chanzo kimoja kinachotosha; ufadhili endelevu unakusanya kadhaa.

Jinsi nafasi hiyo inavyojazwa inaunda uendelevu na usawa pamoja, ndiyo sababu kukusanya mapato na kuunganisha si chaguzi za uhasibu tu. Msingi wa kodi ya jumla pana huelekea kuwa wa maendeleo zaidi na thabiti zaidi kuvuka maisha ya kufanya kazi na kustaafu; michango ya bima ya kijamii inayotozwa kwa mishahara inaunganisha vizuri lakini inapungua idadi ya watu inapozeeka na ajira rasmi inapopungua, ikiacha wachangiaji wachache kwa kila mnufaika; na malipo ya mfukoni, masalio katika kila mfumo, ni yasiyo endelevu zaidi na yasiyo na maendeleo zaidi, kwa sababu yanamtoza mgonjwa zaidi wakati hawezi kumudu zaidi. Kubadilisha mchanganyiko kuelekea mapato ya malipo ya awali, yaliyounganishwa ndiyo mstari wa kuongoza wa ajenda ya bima ya afya kwa wote (tazama Mada 3.4 — Usawa na Mada 4.2 — Afya ya Dunia na Biashara), na ni mkakati wa uendelevu kama ilivyo wa haki.

Kukabili shinikizo hili, mifumo hufikia kudhibiti gharama — lakini kikomo butu kinaweza kuwa uchumi wa uongo. Kugandisha viwango, kushikilia bajeti sawa, au kuchelewesha upitishaji kunadhibiti matumizi ya mwaka huu huku kimya kuhamisha gharama kwa kaya kupitia kusubiri kwa muda mrefu na malipo yasiyo rasmi, kuhifadhi wagonjwa wagonjwa zaidi na ghali zaidi kwa baadaye, au kuzuia teknolojia ambayo ingejilipa. Mbadala wa nidhamu ni kudhibiti gharama kwa kuondoa huduma ya thamani ya chini badala ya kubana kila kitu kwa usawa — tofauti kati ya kugawa kwa thamani na kugawa kwa kuchakaa (tazama Mada 3.3 — Mgao wa Huduma na Mada 2.5 — Athari ya Bajeti na Uwezo wa Kumudu). Ufadhili endelevu hatimaye ni kuhusu kununua afya zaidi kwa kila kitengo kinachotumika, si kutumia kidogo tu.

Mazoea bora

1. Tenganisha maamuzi mawili — jinsi unavyokusanya fedha na jinsi unavyowalipa watoa huduma — na ubuni kila moja kwa sifa zake. Hivi ni viwiko huru ambavyo mara nyingi vinachanganywa. Mfumo unaofadhiliwa na kodi unaweza kulipa kwa DRG; mfumo wa bima ya kijamii unaweza kutumia malipo kwa kichwa; bima binafsi inaweza kuendesha bajeti ya jumla na kikundi cha watoa huduma. Kutaja kiwiko gani unakivuta kunakuzuia kuagiza mfano mzima wa nchi nyingine wakati ulihitaji sehemu moja yake tu.

2. Hukumu mfano wa ufadhili kwa kuunganisha na malipo ya awali, si kwa lebo yake. Sifa inayoamua kiuchumi ni sehemu gani ya matumizi yote inalipwa kabla na kuunganishwa badala ya kulipwa mfukoni mahali pa hitaji, kwa sababu hiyo ndiyo inayotoa ulinzi wa kifedha. Mfumo wa "umma" wenye ada nyingi za mtumiaji na wa "binafsi" wenye kuunganisha kwa lazima kwa upana unaweza kulinda watu kwa kufanana; lebo inajalisha kidogo kuliko sehemu ya huduma iliyolipwa kabla na upana wa bwawa.

3. Chagua utaratibu wa malipo ufae tabia unayotaka, kisha sawazisha upotoshaji wake. Ada-kwa-huduma pale unataka zaidi ya huduma inayotolewa pungufu; malipo kwa kichwa pale unataka mwendelezo na kinga; DRG pale unataka ufanisi wa hospitali kwa kila kesi; bajeti za jumla pale lazima udhibiti gharama ya jumla. Kwa sababu kila utaratibu una kushindwa kwa tabia, uoanishe na ufuatiliaji unaokamata kushindwa huko — ukaguzi wa shughuli dhidi ya ada-kwa-huduma, ukaguzi wa kutopeleka rufaa dhidi ya malipo kwa kichwa, ukaguzi wa uandishi wa msimbo dhidi ya DRG, na vipimo vya muda wa kusubiri na ufikiaji dhidi ya bajeti za jumla.

4. Changanya njia za malipo badala ya kutafuta moja kamilifu. Mifumo thabiti zaidi inaweka tabaka la malipo ya msingi thabiti pamoja na ishara ya shughuli ya pembezoni na kipengele cha ubora — kwa mfano malipo kwa kichwa kwa idadi iliyosajiliwa, ada kwa shughuli mahususi za kipaumbele, na kipengele cha wastani cha malipo-kwa-utendaji. Mchanganyiko upo hasa kwa sababu hakuna utaratibu mmoja unaopata motisha sawa; rekebisha uwiano kwa upotoshaji unaouogopa zaidi.

5. Jenga usawazishaji wa hatari ndani ya mfumo wowote wa bima au mifuko shindani. Pale mlipaji zaidi ya mmoja anasajili wanachama, hatua ya kuongeza faida ni kuvutia wenye afya na kuwatupa wagonjwa. Usawazishaji wa hatari — kuhamisha fedha kuelekea walipaji wenye wanachama wagonjwa zaidi, uliorekebishwa kwa umri, jinsia, na utambuzi — ndio unaoelekeza ushindani kutoka uteuzi wa hatari kuelekea ufanisi na huduma. Mifumo ya Ujerumani na Uholanzi inautegemea; usanifu wa walipaji wengi bila hiyo utachagua badala ya kuhudumia.

6. Linda dhidi ya matumizi ya janga na ya kuleta umaskini kwa uwazi. Jaribio la mfumo wa ufadhili si matumizi ya wastani bali kinachotokea kwa familia iliyopigwa na ugonjwa mbaya. Weka kikomo kwa gharama za mfukoni, toa msamaha kwa maskini na wagonjwa sugu kutoka ada, na tazama kutokea kwa matumizi ya afya ya janga kama kipimo cha kichwa cha habari. Katika mifumo inayotegemea malipo ya mfukoni, kupanua hata tabaka jembamba la malipo ya awali yaliyounganishwa kwa walio maskini zaidi mara nyingi kunanunua ulinzi zaidi kwa kila kitengo kuliko badiliko lolote la juu.

7. Buni kugawana gharama kuzuia huduma ya thamani ya chini bila kuwazuia maskini na wagonjwa. Ada za mtumiaji hupunguza mahitaji, lakini Jaribio la Bima ya Afya la RAND lilionyesha zinapunguza huduma yenye ufanisi na isiyo na ufanisi vilevile, zikiwapiga maskini zaidi (tazama Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko). Ukitumia kugawana gharama, toa msamaha kwa kipato cha chini na vikundi vya magonjwa sugu, lenga ada kwa matumizi ya hiari kweli, na ziweke chini sana ya kiwango ambacho watu wanaruka huduma muhimu.

8. Fanya mpaka wa umma-na-binafsi uwe chaguo la makusudi, na utaje athari yake kwa usawa. Amua kama bima binafsi ni badala (inayochukua nafasi ya haki ya umma), ya ziada (inayofunika ada), au ya nyongeza (inayonunua kasi au starehe), kwa sababu kila moja ina athari tofauti kwa mfumo wa umma na kwa haki. Ngazi ya nyongeza inayoruhusu wanaoweza kulipa kuruka foleni inapunguza shinikizo lakini inaimarisha ufikiaji wa ngazi mbili; taja maridhiano badala ya kuyaacha yajitokeze kwa chaguo-msingi.

9. Linganisha mifumo kwa matokeo, ufikiaji, na ulinzi wa kifedha pamoja — kamwe kwa gharama peke yake. Mfumo unaotumia kidogo unaweza kuwa unagawa kwa ukali zaidi, kuhamisha gharama kwa familia, au kutibu pungufu; mfumo unaotumia zaidi unaweza kuwa unanunua kasi na chaguo. Tumia vipimo kadhaa kwa wakati mmoja — matokeo ya afya ya idadi ya watu, muda wa kusubiri na hitaji lisilotimizwa, mzigo wa mfukoni, na gharama za utawala — na uvisome kama seti. Seti za data za kimataifa kama Health at a Glance ya OECD zipo kuunga mkono ulinganisho wa aina hii ya vipimo vingi.

10. Rekebisha kila ulinganisho wa nchi kabla ya kuchukua somo kutoka kwake. Takwimu za matumizi na matokeo za kichwa cha habari zinachanganya demografia, mzigo wa magonjwa, viwango vya bei, na jinsi kila nchi inavyohesabu. Sanifisha kwa umri na hitaji, badilisha kwa masharti ya uwezo wa kununua na utaje mwaka, na uangalie "kulazwa hospitalini" au "muuguzi" inamaanisha kitu kimoja katika mifumo yote miwili kabla ya kuhitimisha mmoja una ufanisi zaidi. Jedwali la ligi lisilorekebishwa ni chanzo cha makosa ya kujiamini.

11. Chukulia nguvu kazi kama kikwazo kinachofunga, si kigeu unachoweza kubadilisha haraka. Madaktari huchukua muongo kufundishwa na wanahama kimataifa, kwa hivyo mageuzi ya ufadhili au malipo yanayodhania wafanyakazi watatokea au kuhamishwa tu yatakwama. Iga athari za nguvu kazi za badiliko lolote la mfumo waziwazi, na ukumbuke kuwa muundo wa malipo unaunda mahali wafanyakazi wanapochagua kufanya kazi — ada-kwa-huduma inaweza kuwavuta kuelekea taratibu zenye faida na mbali na maeneo na utaalamu uliohudumiwa pungufu.

12. Panga uendelevu dhidi ya ukuaji wa kimuundo wa gharama, si pengo la mwaka huu tu. Idadi ya watu wanaozeeka, teknolojia mpya, na athari ya gharama ya Baumol (tazama Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko) vinasukuma matumizi ya afya juu kimuundo katika kila mfumo. Usanifu wa kudumu unahitaji msingi wa ufadhili unaokua na uchumi na mfumo wa malipo unaotuza thamani badala ya kiasi; mageuzi yanayopunguza tu bei za mwaka huu bila kubadilisha kichocheo yataona gharama ikijitokeza tena.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Njia yetu ya sasa ya malipo ya watoa huduma inatuza tabia gani kweli, na je, ndiyo tabia tunayoitaka? Kila utaratibu wa malipo unasukuma watoa huduma mahali fulani, na msukumo mara nyingi hauonekani hadi uutaje. Fuata mgonjwa wa kawaida kupitia mfumo wenu na uliza kila mtoa huduma anapata zaidi kwa kufanya nini — taratibu zaidi, wagonjwa waliosajiliwa zaidi, kulazwa zaidi kulikoandikwa kwa ugumu wa juu, au kukaa tu ndani ya bahasha isiyobadilika. Jibu la uaminifu kwa kawaida linafichua kutolingana: unaweza kusema unataka kinga na mwendelezo huku ukilipa kwa njia inayotuza shughuli, au kusema unataka ufikiaji huku ukilipa bajeti ya jumla inayotuza kuweka foleni ndefu. Mjadala mzuri unatambua sehemu moja au mbili ambapo kichocheo kinaelekeza wazi upande mbaya, na malipo yaliyochanganywa yangepaswa kutuza nini kusahihisha, badala ya kujifanya njia ya sasa haiegemei.

2. Familia katika mfumo wetu inapokabili ugonjwa mbaya, ghali, nini kinaiilinda kifedha — na ulinzi huo ni mwembamba zaidi wapi? Swali hili linahamisha mazungumzo kutoka gharama ya wastani hadi mgawanyo wa hatari, ambapo mifano ya ufadhili inafaulu au kushindwa. Tambua nani katika idadi yenu iliyofunikwa yuko wazi zaidi kwa matumizi ya janga au ya kuleta umaskini: wasio na bima, wenye bima pungufu, wanaokabili ada ambazo misamaha inazikosa, au wale ambao hali yao iko nje ya kifurushi cha faida. Mvutano ni kwamba kupanua ulinzi kunagharimu fedha na mtu lazima afadhili bwawa, kwa hivyo kila upanuzi wa bima pia ni uamuzi kuhusu nani anachangia. Jibu la uaminifu linataja makundi mahususi ambayo ulinzi wake ni mwembamba zaidi leo na mitambo — kikomo, msamaha, bwawa pana — ambayo ingefunga pengo, na kuwa wazi kwamba kulifunga kuna bei na mlipaji.

3. Tukiazima wazo la usanifu kutoka mfumo wa nchi nyingine, tungehitaji kurekebisha nini ili lifanye kazi hapa? Utalii wa sera unavutia na ni hatari: utaratibu unaofanya kazi katika muktadha mmoja unategemea taasisi, bei, na nguvu kazi ambazo huenda hazihamishiki. Chagua mfano halisi ambao timu yenu inauvutia — mifuko ya wagonjwa ya Ujerumani yenye usawazishaji wa hatari, ushuru wa hospitali wa msingi wa DRG, malipo kwa kichwa kwa huduma ya msingi — na ufanyie kazi unachodhania: data za kurekebisha hatari, uwezo wa uandishi wa msimbo wa kuendesha DRG kwa uaminifu, msingi wa huduma ya msingi wa kulipa kwa kichwa. Mvutano ni kati ya mvuto wa mfano uliothibitishwa na gharama ya jukwaa unaohitaji, ambayo mara nyingi haionekani kutoka nje. Jibu la uaminifu linatofautisha kanuni inayohamishika na jukwaa la mahali, na kusema wazi mfumo wenu unakosa nini na ungehitaji kujenga kabla wazo lililoazimwa liweze kufanya kazi.

4. Gharama zetu zinapokua kwa kasi kuliko uchumi unaozifadhili, fedha zitatoka wapi — na ni vyanzo vipi hatujavijaribu kwa uaminifu? Swali hili linalazimisha mazungumzo kutoka salio la mwaka huu hadi shinikizo la kimuundo linalokabili kila mfumo: kuzeeka, teknolojia mpya, matarajio yanayopanda, na athari ya gharama ya Baumol zote zinasukuma matumizi juu kwa masharti halisi. Pitia vyanzo vya nafasi ya kifedha kwa zamu — ukuaji, kupanga upya bajeti, kodi maalum au za afya, misaada ya nje pale inahusika, na faida za ufanisi — na uwe wazi kuhusu dari ya kila moja. Mvutano ni kwamba vyanzo rahisi kisiasa ni vyenye kikomo: huwezi kupanga upya kuelekea afya milele, ukuaji haujahakikishwa wala kushirikiwa kwa usawa, na akiba ya ufanisi ni polepole na inabishaniwa. Jibu la kudumu linakusanya vyanzo kadhaa badala ya kubeti moja, na kutaja ni vipi kati yake timu yenu imedhania kimya kimya vitakuwepo daima. Pia linapaswa kusema kinachotokea kwa ulinzi na usawa chanzo kilichodhaniwa kikishindwa, kwa sababu masalio katika kila mfumo ni malipo ya mfukoni, yasiyo endelevu zaidi na yenye maendeleo kidogo zaidi kuliko yote.

5. Mpaka kati ya haki ya umma na bima binafsi umechorwa wapi katika mfumo wetu leo, na unafanya nini kwa usawa? Mifumo mingi inaruhusu ngazi ya binafsi ikue pembezoni bila kuamua kamwe kwa makusudi inapaswa kuwa na jukumu gani, kwa hivyo kazi ya kwanza ni kuelezea tu mpaka kama ulivyo kweli. Anzisha kama bima binafsi katika mazingira yenu ni ya badala (inayochukua nafasi ya haki ya umma), ya ziada (inayofunika ada ambazo mfumo wa umma unaziacha), au ya nyongeza (inayonunua kasi, chaguo, au starehe), kwa sababu kila moja ina athari tofauti kwa bwawa la umma na kwa haki. Mvutano ni wa kweli na mara chache unasemwa: ngazi ya nyongeza inayoruhusu wanaoweza kulipa kuruka foleni inapunguza shinikizo kwa mfumo wa umma huku ikiimarisha ufikiaji wa ngazi mbili, kwa hivyo inasaidia na kudhuru wakati mmoja. Jibu la uaminifu linataja aina ipi inatawala katika mfumo wenu, nani anapata na nani anaachwa nyuma, na kama mpaka ni sera ya makusudi au ajali iliyokusanyika tu.

6. Tunapoambiwa kudhibiti gharama, je, tunaondoa huduma ya thamani ya chini au tunabana kila kitu kwa usawa — na tungejuaje tofauti? Kudhibiti gharama hakuepukiki, lakini njia inajalisha zaidi kuliko lengo, na kikomo butu mara nyingi ni uchumi wa uongo unaohamisha tu gharama nje ya macho. Fuatilia ni nini duru yenu ya mwisho ya akiba ilifanya kweli: kama iliondoa shughuli ya thamani ya chini kweli, au iligandisha viwango na kushikilia bajeti sawa kwa njia iliyorefusha kusubiri, kuinua malipo yasiyo rasmi, na kuhifadhi wagonjwa wagonjwa zaidi kwa baadaye. Mvutano ni kwamba kubana kila kitu kwa usawa ni rahisi kiutawala na kunaonekana kuwa na uamuzi, wakati kuondoa huduma ya thamani ya chini mahususi ni polepole, kunabishaniwa, na kunahitaji ushahidi kuhusu nini ni thamani ya chini kwanza. Jibu la uaminifu linatofautisha kugawa kwa thamani na kugawa kwa kuchakaa, linatazama mzigo wa mfukoni kama gharama ambayo huenda mnaihamishia kaya, na kukiri mahali mfumo kwa sasa unachukua njia rahisi (tazama Mada 3.3 — Mgao wa Huduma na Mada 2.5 — Athari ya Bajeti na Uwezo wa Kumudu).

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Jamhuri ya kubuni ya kipato cha juu ya Nordvik inaendesha huduma ya afya ya taifa inayofadhiliwa na kodi kwa mfano wa Beveridge: huduma haina malipo mahali pa matumizi, hospitali zinamilikiwa na umma, na kwa miongo miwili kila hospitali imelipwa kwa bajeti ya jumla — jumla isiyobadilika ya mwaka iliyojadiliwa na wizara ya afya. Matumizi ya jumla yamedhibitiwa vizuri, jambo ambalo wizara ya fedha inathamini. Lakini muda wa kusubiri upasuaji uliopangwa umekua kwa kasi, na uchunguzi wa umma umegundua kwamba hospitali, bila malipo ya pembezoni kwa kutibu mgonjwa mmoja zaidi, kimya zinasimamia mahitaji kwa kuruhusu foleni zirefuke. Waziri wa afya anauliza kama Nordvik inapaswa kuhamia ufadhili unaotegemea shughuli kwa kutumia makundi yanayohusiana na utambuzi, kama mifumo kadhaa jirani ilivyofanya.

Timu ya uchumi wa afya inaandaa chaguo kama mageuzi ya utaratibu wa malipo, ikishikilia mfano wa ufadhili bila kubadilika — Nordvik inabaki inafadhiliwa na kodi na ya mlipaji mmoja; ni jinsi fedha zinavyofikia hospitali tu inayobadilika. Chini ya ushuru wa DRG, kila hospitali ingelipwa bei ya kitaifa isiyobadilika kwa kila kesi, iliyorekebishwa kwa utambuzi na ugumu. Timu iko wazi kuhusu kile ambacho hii ingerekebisha na kile ingevunja. Kushindwa kuu kwa bajeti ya jumla ni kwamba inatuza kutofanya shughuli pembezoni, kwa hivyo ushuru wa DRG unapaswa kufupisha foleni kwa kufanya kila mgonjwa wa ziada alete mapato. Lakini DRG zina upotoshaji wake: hospitali zinapata faida kwa kulaza kesi zaidi, kwa kuziandikia msimbo wa ugumu wa juu kuliko ukweli wa kitabibu unavyostahili ("kuandika msimbo wa juu"), na kwa kupendelea mchanganyiko wa kesi wenye faida badala ya usio na faida. Gharama ya jumla, iliyodhibitiwa vizuri chini ya bajeti za jumla, inaweza kupanda kwa kasi.

Timu inaiga mchanganyiko badala ya kubadilisha kabisa. Sehemu kubwa ya mapato ya kila hospitali inabaki malipo ya msingi yasiyobadilika kwa utayari na gharama zisizoepukika zisizobadilika; malipo ya pembezoni ya DRG yanatuza shughuli ya ziada katika utaalamu ambapo foleni ni ndefu zaidi; na dari ya jumla inaweka kikomo kwa malipo ya jumla ya msingi wa shughuli ili bajeti ya taifa ibaki ndani ya mipaka. Kujilinda dhidi ya kuandika msimbo wa juu, wanaagiza ukaguzi huru wa uandishi wa msimbo na kiwango cha uandishi wa msimbo wa kitabibu kabla ushuru haujaanza kutumika, si baada. Kulinda ufikiaji kwa wagonjwa changamano, wasio na faida, wanaweka ushuru wa juu kwa makundi ya ugumu wa juu na kufuatilia kama hospitali yoyote inawaepuka kimya kimya.

Timu iko wazi kwa waziri kuhusu mivutano inayobaki. Malipo ya msingi wa shughuli hayatarefusha foleni yoyote lakini yanaweza kuvuta wafanyakazi na muda wa chumba cha upasuaji kuelekea taratibu za hiari zenye ushuru mzuri na mbali na huduma ya magonjwa sugu isiyovutia ambayo ushuru unaiwekea bei duni — athari ya nguvu kazi na mchanganyiko wa kesi ya kutazama. Mageuzi hayafanyi chochote kwa kiendeshi cha msingi cha mahitaji, kwa hivyo bila umakini kwa kinga na huduma ya msingi ushuru unalipa tu kuchakata ugonjwa zaidi. Na swali la usawa liko wazi: huduma ya haraka ya hiari inakaribishwa, lakini ikiwa ngazi ya binafsi inakua kando ya mfumo wa umma ulioboreshwa, Nordvik inahatarisha kuelekea ufikiaji wa ngazi mbili. Waziri anakubali mchanganyiko, jukwaa la ukaguzi, na mapitio ya kudumu ya mchanganyiko wa kesi na muda wa kusubiri kwa kikundi cha kipato — kukiri kwamba kubadilisha jinsi watoa huduma wanavyolipwa kunabadilisha tabia kwa njia ambazo lazima zitawaliwe, si kuzinduliwa tu. Mitambo ya kisheria ya kutekeleza ushuru ni ya Mada 3.2 — Sera ya Afya.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya afya ya kidijitali mara chache huweka sera ya ufadhili au malipo, lakini inaishi au kufa kwayo: mfano wake mzima wa kibiashara ni beti juu ya jinsi itakavyolipwa. Mradi wa ufuatiliaji wa mbali unaodhania ulipaji wa ada-kwa-huduma hautapata msimbo wa bili katika mfumo wa malipo kwa kichwa au bajeti ya jumla, wakati bidhaa ileile inaweza kustawi pale mtoa huduma wa malipo kwa kichwa ana njaa ya chochote kinachopunguza kulazwa ambako tayari anakufadhili. Waanzilishi wanapaswa kuweka ramani, kabla ya kujenga, mlipaji gani anabeba gharama ambayo bidhaa yao inapunguza na mlipaji gani anakamata akiba — hawa mara nyingi ni wahusika tofauti, na akiba inayoangukia kwa mtu asiye mnunuzi ni akiba ambayo hakuna atakayelipia. Hoja ya kuaminika inataja utaratibu wa malipo unaojiunga nao na kichocheo inachooanisha.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — ushirikiano wa madaktari wa jumla, zahanati moja binafsi, duka la dawa la jamii, au msambazaji mdogo wa uchunguzi — anachukua sheria za ufadhili na malipo za mfumo kama ukweli uliowekwa ambao lazima aendeshe biashara thabiti ndani yake, si beti anayoweka. Faida yake inaishi katika undani wa jinsi analipwa: ni vipengele gani ratiba ya ada inafunika, jinsi fomula ya malipo kwa kichwa inavyochukulia umri na ugonjwa wa orodha yake iliyosajiliwa, kama ushuru wa DRG unaweka bei ya mchanganyiko wake halisi wa kesi kwa haki, na jinsi mlipaji anavyolipa haraka. Tofauti na kampuni changa, haifuati soko jipya bali inalinda la kudumu, kwa hivyo hatari zake ni marekebisho ya ushuru yanayolipa kazi yake pungufu kimya, kanuni ya msamaha inayoiacha ikibeba mahitaji yasiyofadhiliwa, au badiliko katika mpaka wa umma-na-binafsi linalosogeza wagonjwa ndani au nje ya ufikiaji wake. Ushawishi wake kwa usanifu wa mfumo ni mdogo kila mmoja, ndiyo sababu watoa huduma kama hao hutenda kupitia vyama vya kitaaluma na mazungumzo ya mikataba badala ya peke yao. Nidhamu ya kivitendo ni kuelewa masharti yake mwenyewe ya malipo kwa usahihi na kuweka mchanganyiko wake wa kesi na gharama zikieleweka, ili aweze kuonyesha lini kanuni inafadhili pungufu huduma inayotarajiwa kuitoa.

Biashara kubwa

Kikundi kikubwa cha hospitali au bima hupitia usanifu wa mfumo kama uhalisia wake wa uendeshaji na uwanja wake wa vita wa kimkakati. Mtoa huduma anajadili mchanganyiko wa malipo ya msingi, ya shughuli, na ya ubora yanayoamua mapato na hatari yake; bima inasimamia bwawa, uhamisho wa usawazishaji wa hatari, na kanuni za kugawana gharama zinazounda uteuzi na matumizi. Katika kiwango cha biashara kubwa shirika ni kubwa vya kutosha kubadilisha tabia ya mfumo — hospitali kuu inaweza kujibu ushuru wa DRG kwa kuunda upya mchanganyiko wake wa kesi, bima inaweza kushindana kwa ufanisi au kimya kwa uteuzi wa hatari — kwa hivyo wadhibiti wanaitazama kwa karibu. Swali la kimkakati ni kama biashara kubwa inaboresha ndani ya motisha kwa uaminifu au inazicheza, kwa sababu walipaji na umma wanazidi kutofautisha.

Serikali

Serikali inabuni, inafadhili, na kusimamia mashine nzima, na inamiliki chaguzi ambazo hakuna mshiriki mmoja anayeweza kufanya: mfano wa ufadhili, upana wa bwawa, usanifu wa malipo, na mpaka wa umma-na-binafsi. Faida yake ya kulinganisha ni ufikiaji — inaweza kuamuru bima kwa wote, kusawazisha hatari kuvuka bima, kuweka ushuru wa kitaifa, na kuweka kikomo kwa mfiduo wa mfukoni — na nidhamu yake lazima ilingane na ufikiaji huo, kwa sababu kila kiwiko kina kushindwa kwa tabia ambako usimamizi pekee unakamata. Pia inabeba tatizo la uendelevu peke yake: ukuaji wa kimuundo wa gharama, idadi ya watu wanaozeeka, na nguvu kazi inayochukua muda kufunzwa ni vyake kupanga kwa miongo, si mizunguko ya bajeti. Usanifu na utekelezaji wa chaguzi hizi umeendelezwa katika Mada 3.2 — Sera ya Afya; hoja hapa ni kwamba umbo la mfumo ni, hatimaye, uamuzi wa kiserikali katika kila nchi duniani.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kuchanganya mfano wa ufadhili na utaratibu wa malipo. Kudhania kwamba kwenda "umma" au "binafsi" kunatatua jinsi watoa huduma wanavyolipwa, wakati viwili ni huru. Marekebisho: buni ufadhili na malipo tofauti, na utaje kiwiko gani mageuzi yanavuta kweli.

• Kuingiza mfano mzima wa kigeni kutatua tatizo moja. Kunakili mfumo wa nchi nyingine kwa jumla kwa sababu kipengele kimoja kinavutia. Marekebisho: toa kanuni inayohamishika na ujenge jukwaa la mahali linalohitaji, badala ya kupandikiza jukwaa kipofu.

• Kuchukulia njia ya malipo kama isiyoegemea. Kuamini utaratibu wowote mmoja unaweza kutuza tabia sahihi bila upotoshaji. Marekebisho: tarajia kushindwa kwa tabia kutoka kwa kila njia, changanya kwa makusudi, na uoanishe kila moja na ufuatiliaji unaokamata kushindwa kwake.

• Ushindani wa walipaji wengi bila usawazishaji wa hatari. Kuruhusu bima au mifuko shindani kupata faida kwa kuchagua wenye afya. Marekebisho: jenga marekebisho ya hatari kabla, si baada, ya kufungua mfumo kwa ushindani.

• Kuhukumu mifumo kwa gharama peke yake. Kutangaza mfumo wa bei nafuu una ufanisi zaidi huku ukipuuza kugawa, hitaji lisilotimizwa, na gharama iliyohamishiwa familia. Marekebisho: linganisha matokeo, ufikiaji, na ulinzi wa kifedha pamoja, na urekebishe kwa hitaji na bei kabla ya kuchukua somo.

• Kugawana gharama butu. Ada zinazozuia maskini na wagonjwa sugu kama zinavyozuia huduma ya thamani ya chini. Marekebisho: toa msamaha kwa kipato cha chini na vikundi vya magonjwa sugu na ulenge ada kwa matumizi ya hiari.

• Kupuuza nguvu kazi. Kuboresha malipo au ufadhili huku ukidhania wafanyakazi watatokea au kuhamishwa kwa mahitaji. Marekebisho: iga athari za nguvu kazi waziwazi na ukumbuke kuwa malipo yanaunda mahali madaktari wanapochagua kufanya kazi.

• Kufukuzia kudhibiti gharama huku ukipuuza thamani. Kuweka vikomo vya bajeti au kugandisha bei kote ili kufikia namba, jambo linalohamisha gharama kwa kaya na kuhifadhi wagonjwa wagonjwa zaidi badala ya kuokoa fedha. Marekebisho: dhibiti gharama kwa kuondoa huduma ya thamani ya chini, si kwa kubana kila kitu kwa usawa, na utazame mzigo wa mfukoni kama gharama ambayo huenda mnaitoa kwenye vitabu.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Taja mfano wako wa ufadhili na utaratibu wako wa malipo ya watoa huduma tofauti, na uthibitishe kila mmoja umechaguliwa kwa sifa zake.
• Kwa kila njia kuu ya malipo ya watoa huduma inayotumika, taja tabia inayotuza na ufuatiliaji unaokamata kushindwa kwake.
• Thibitisha malipo yamechanganywa pale upotoshaji wa njia moja ungetawala vinginevyo.
• Pima sehemu ya huduma iliyolipwa kabla na kuunganishwa, na ufuatilie matumizi ya afya ya janga na ya kuleta umaskini.
• Thibitisha mpangilio wowote wa walipaji shindani una usawazishaji wa hatari kwa umri, jinsia, na utambuzi.
• Angalia kugawana gharama kunatoa msamaha kwa maskini na wagonjwa sugu na kunalenga matumizi ya hiari.
• Taja kama bima binafsi ni ya badala, ya ziada, au ya nyongeza, na utaje athari yake kwa usawa.
• Linganisha mfumo wako na mingine kwa matokeo, ufikiaji, na ulinzi wa kifedha pamoja — ukirekebisha kwa hitaji na bei, si gharama peke yake.
• Iga athari za nguvu kazi na uendelevu za mageuzi yoyote ya ufadhili au malipo kabla ya kuyatekeleza.
• Tofautisha kanuni inayohamishika na jukwaa la mahali kabla ya kuazima usanifu wowote wa kigeni.

Vyanzo muhimu

• Shirika la Afya Duniani — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, na machapisho ya ufadhili wa afya ya WHO (kuunganisha, malipo ya awali, ununuzi wa kimkakati, bima ya afya kwa wote).
• Shirika la Afya Duniani — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, na mwongozo wa WHO juu ya nafasi ya kifedha, kukusanya mapato, na kuunganisha kwa afya.
• OECD — Health at a Glance — viashiria vya kulinganisha vya matumizi, matokeo, ufikiaji, na ulinzi wa kifedha kuvuka nchi.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (mhariri), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — uainishaji wa mifumo na malipo ya watoa huduma.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — moduli ya mifumo ya afya — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Marejeo

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
2. Universal health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_care
3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers