Uwezo wa Kimsingi

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Tathmini nyingi za kiuchumi za afya zinathamini matokeo kama afya, na afya kwa kiasi kikubwa kama kuishi kulikorekebishwa kwa vipimo vichache vya kiutendaji. Huo ni urahisishaji wenye nguvu, na unabeba mada kuu ya kitabu hiki (tazama Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi). Lakini ni urahisishaji, na katika baadhi ya huduma kitu kinachorahisishwa ni hasa kile huduma ipo kukilinda. Programu ya kuwarejeshea wazee wanyonge uwezo, hospisi, huduma ya wenzao ya afya ya akili, mpango wa mapumziko kwa walezi — hizi hazipo hasa katika biashara ya kuongeza kuishi au kuondoa dalili. Zipo katika biashara ya kuwaruhusu watu kubaki na udhibiti wa siku yao, kubaki wameshikamana na wengine, na kuhisi wametulia kuhusu baadaye.

Kipimo cha matokeo kisipoweza kuona mambo hayo, tathmini haiwezi kuyathamini, na huduma inayoyazalisha inaonekana dhaifu kwenye karatasi karibu na ile inayosogeza namba ya kitabibu. Wakurugenzi wanahisi hili kama kero ya kujirudia: uingiliaji ambao kila mtu anauamini unapata alama mbaya, na hakuna anayeweza kusema kwa nini kwa lugha ambayo mfadhili anaizungumza. Mbinu ya uwezo wa kimsingi inakupa lugha hiyo. Inaandaa upya swali kutoka "tulizalisha afya kiasi gani?" hadi "ni wigo gani wa mambo yenye thamani mtu huyu sasa anaweza kufanya, na je, tuliupanua?"

Hatari ni za kivitendo, si za kifalsafa. Makundi mazima ya matumizi — huduma ya kijamii, huduma ya kutuliza, afya ya umma, huduma kwa watu ambao hali zao hazitaimarika — yanathaminiwa pungufu kimfumo na vipimo vya matokeo vilivyojengwa kwa dawa ya kuponya. Ikiwa zana yako ya tathmini inatuza faida ya afya tu, utajiondoa kimya kwenye huduma inayozalisha ustawi badala ya tiba, na utafanya hivyo ukiamini kuwa una ukali. Kuelewa uwezo wa kimsingi ndiko kunakokuzuia hilo lisitokee kwa ajali. Mwelekeo wa usawa wa nani anapata nini — ugawaji wa haki wa faida hizi — ni somo la Mada 3.4 — Usawa; mada hii ni kuhusu tunachopima mwanzoni kabisa.

Dhana kuu

Mbinu ya uwezo wa kimsingi iliundwa na mwanauchumi na mwanafalsafa Amartya Sen, na kupanuliwa na mwanafalsafa Martha Nussbaum. Hatua yake kuu ni kuhamisha lengo la tathmini mbali na rasilimali (kile watu wanacho) na mbali na matumizi (jinsi wanavyohisi kuridhika) kuelekea uwezo wa kimsingi: uhuru halisi ambao mtu anao wa kufikia aina za maisha anazo sababu ya kuyathamini. Sen anatofautisha utendaji — mambo ambayo mtu ni na hufanya kweli, kama kulishwa, kuweza kutembea, kushiriki maisha ya jamii — na uwezo wa kimsingi, seti ya utendaji ambayo yako wazi kwake kweli. Watu wawili wanaofunga wana utendaji uleule; yule anayekufa njaa na yule anayefanya lishe-kupunguza uzito wana uwezo wa kimsingi tofauti sana. Mbinu hiyo ilielezwa kwa hadhira ya jumla katika Development as Freedom ya Sen, na inaunga mkono vipimo kama Faharasa ya Maendeleo ya Binadamu, inayothamini maendeleo kama uhuru wa kibinadamu uliopanuliwa badala ya kipato peke yake.

Ili kuona kwa nini hili linajalisha kwa uchumi wa afya, unahitaji tofauti kati ya welfarism na extra-welfarism. Uchumi wa ustawi katika umbo lake la kawaida ni welfarist: thamani ya kijamii imejengwa kabisa kutoka matumizi ya watu binafsi, kwa kawaida yakieleweka kama kutosheleza mapendeleo, katika utamaduni ulioshuka kutoka utilitarianism. Welfarist mkali anahesabu tu jinsi mapendeleo ya watu yanavyotoshelezwa, na hahesabu kingine chochote. Extra-welfarism, mfumo ambao tathmini nyingi za kisasa za teknolojia ya afya zinafanya kazi ndani yake, unavunja na hili kwa kukubali matokeo mengine zaidi ya matumizi — dhahiri afya yenyewe — na kwa kumruhusu mchambuzi, badala ya mtu binafsi tu, kuamua nini kinahesabika na jinsi kinavyopimwa uzito. Hakuna makala ya Wikipedia kuhusu extra-welfarism; taarifa ya msingi ni makala ya Brouwer, Culyer, van Exel na Rutten ya 2008 inayotofautisha hivi viwili, na hoja ya Coast, Smith na Lorgelly inayoandamana kwamba mbinu ya uwezo wa kimsingi inatoa extra-welfarism msingi imara zaidi wa kifalsafa.

Mwaka wa maisha uliorekebishwa kwa ubora (QALY) ni usemi wa vitendo wa extra-welfarism ya msingi wa afya. Unapima uzito wa miaka ya maisha kwa alama ya ubora wa maisha unaohusiana na afya, kwa kawaida inayopatikana kwa chombo kama EQ-5D, ambacho vipimo vyake vitano ni uwezo wa kutembea, kujitunza, shughuli za kawaida, maumivu au usumbufu, na wasiwasi au mfadhaiko. QALY ina nguvu kubwa: inalinganishwa kuvuka hali, ina mbinu tajiri ya kuthamini, na ni sarafu ya kuweka vipaumbele katika mifumo mingi. Lakini vipimo vyake ni utendaji wa afya, na haisemi chochote moja kwa moja kuhusu mshikamano, uhuru wa kujiamulia, usalama, au jukumu. QALY yenyewe na mitambo ya kuthamini kwake ni ya Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi; hapa tunavutiwa na kile inachoacha.

Vipimo vya ICECAP ndio jaribio kuu la kujaza pengo hilo kwa kupima uwezo wa kimsingi moja kwa moja. Vilivyotengenezwa na Joanna Coast na wenzake katika Vyuo Vikuu vya Birmingham na Bristol, ICECAP-O ("O" kwa wazee) inakamata sifa tano — mshikamano (upendo na urafiki), usalama (kufikiria baadaye bila wasiwasi), jukumu (kufanya mambo yanayokufanya uhisi kuthaminiwa), furaha (raha), na udhibiti (uhuru). ICECAP-A, toleo la watu wazima, inatumia utulivu, mshikamano, uhuru wa kujiamulia, mafanikio na furaha. Kila kipimo kinauliza si kama unafanya mambo haya bali kiwango ambacho unaweza, na kila kimoja kilithaminiwa kwa utafiti wa idadi ya jumla ili alama ziweze kuunganishwa kuwa faharasa. Hakuna makala ya Wikipedia kuhusu ICECAP; ihusishe na Coast na wenzake (tazama Marejeo). Uwanja mpana ambao vyombo hivi vinakaa ndani yake ni kipimo cha ustawi, ikijumuisha ustawi wa kibinafsi — jinsi watu wanavyokadiria maisha yao wenyewe — ambao ni utamaduni unaohusiana lakini tofauti unaouliza watu wanahisi vipi badala ya kile wanachoweza kufanya.

Kwa sababu QALY inawasilishwa kama kitengo cha kiufundi kisichoegemea, ni rahisi kukosa hukumu za thamani zilizojengwa ndani yake. Yenye matokeo makubwa zaidi ni kanuni kwamba QALY ni QALY ni QALY: mwaka wa afya uliopatikana unahesabika sawa bila kujali nani anaupokea — kijana au mzee, tajiri au maskini, aliye starehe tayari au mgonjwa mahututi. Uzito sawa unasikika kama haki, na ni msimamo unaotetewa, lakini si usioegemea. Ni hukumu ya thamani ya ugawaji inayoegemea kimya matumizi yanayoongeza afya juu ya nadharia pinzani — za usawa, prioritarian, za msingi wa hitaji — ambazo zingetoa uzito wa ziada kwa walio hali mbaya zaidi. Nadharia hizo pinzani, na uzito wa usawa unaozitekeleza, ni somo la Mada 3.4 — Usawa; hoja hapa ni kwamba kuchagua QALY ya kawaida, isiyo na uzito ni yenyewe chaguo miongoni mwao, si kutoroka kuchagua.

Hukumu ya pili iliyozikwa ni mapendeleo ya nani yanapaswa kuamua hali ya afya inastahili nini. Uzito wa ubora wa QALY kwa kawaida hupatikana kutoka umma kwa jumla — watu ambao wengi wao hawajawahi kuishi katika hali inayothaminiwa — kwa hoja kwamba raia wanaofadhili mfumo wanapaswa kuweka vipaumbele vyake. Wagonjwa wanaokuwa na hali hiyo kweli mara nyingi hukadiria hali ileile juu zaidi sana, kwa sababu watu wanazoea: wanarekebisha matarajio yao, wanaandaa upya kinachojalisha, na kupata tena sehemu kubwa ya ustawi wao, mfumo unaohusiana na kuzoea kwa raha na unajulikana katika maandiko ya matokeo kama response shift. Chanzo chochote unachokipa kipaumbele kinabeba maadili yanayobishaniwa. Maadili ya umma yanaweza kuakisi hofu isiyo na taarifa ya ulemavu usiojulikana; maadili ya wagonjwa yanaweza kimya kuoka ndani mazingira yasiyo ya haki ambayo watu wameshayazoea tu. Hakuna mtazamo kutoka mahali popote unaoyeyusha mvutano, kuna tu chaguo la kufanywa na kutetewa.

Extra-welfarism inanoa haya yote, kwa sababu inampa waziwazi mchambuzi — si mtu binafsi tu — mamlaka ya kuamua nini kinahesabika kuwa matokeo husika na lina umuhimu kiasi gani. Hiyo ni nguvu halisi juu ya kile mfumo wa afya utakachothamini na kisichothamini, na uhalali wake hauwezi kutoka kwa mitambo ya kiufundi, kwa sababu mitambo ndiyo hasa inayoweka ndani chaguo linalobishaniwa. Uhalali lazima utoke kwenye mchakato: hukumu za thamani zilizotajwa, zilizobishaniwa wazi, na zinazoweza kurekebishwa zinatetewa kwa njia ambayo hukumu zilezile zilizopitishwa kimya kama mbinu haziwezi. Ndiyo sababu majaribio ya uhalali wa kiutaratibu ya Mada 3.3 — Mgao wa Huduma — uwazi, umuhimu, kurekebishika, na utekelezaji, masharti ya "uwajibikaji kwa busara" — yanatumika vilevile kwa uchaguzi wa kipimo cha matokeo kama kwa uamuzi wowote wa kufadhili au kukataa matibabu.

Mazoea bora

1. Amua kama afya ni nafasi sahihi ya matokeo kabla ya kuchagua chombo. Kwa dawa mpya ya saratani, ubora wa maisha unaohusiana na afya labda ndio hadithi nzima, na QALY ni sarafu sahihi. Kwa kurejeshea uwezo, huduma ya kutuliza, au huduma ya kijamii, thamani iko kwa kiasi kikubwa nje ya afya, na kipimo cha afya kitaikosa kwa ujenzi. Uliza huduma hii ni ya nini; ikiwa jibu ni kwa kiasi kikubwa kuhusu uhuru wa kujiamulia, mshikamano, au usalama, kipimo cha uwezo wa kimsingi kinastahili kuwa ndani ya tathmini yako.

2. Taja mfumo wako wa kanuni kwa sauti. Iwe wewe ni welfarist, extra-welfarist wa msingi wa afya, au wa msingi wa uwezo si undani wa kiufundi — unaamua nini kinahesabika kuwa faida na hukumu ya nani inaamua. Utaje katika mpango wa tathmini pamoja na mtazamo na upeo wa muda, kwa sababu mhakiki hawezi kufasiri matokeo yako bila huo, na kwa sababu kuzika chaguo ndiyo njia ambayo hukumu za thamani zinazobishaniwa zinapita kama mbinu isiyoegemea.

3. Fikia ICECAP pale lengo la huduma ni uwezo wa kimsingi, si tiba. ICECAP-O na ICECAP-A ziliundwa hasa kwa uingiliaji ambao thamani yake ni pana kuliko afya, na kuna mkusanyiko unaokua wa matumizi katika huduma za wazee, huduma ya mwisho wa maisha, afya ya akili, na afya ya umma. Kuzitumia kunaashiria unachukulia malengo halisi ya huduma kwa uzito, na kunazalisha namba ambayo mfadhili anaweza kulinganisha kuvuka programu zenye lengo lilelile.

4. Usibadilishe kimya chombo kimoja na kingine kati ya vigezo vya kulinganisha. Ukipima uingiliaji wa huduma ya kijamii kwa uwezo wa kimsingi na matumizi mbadala ya fedha kwa QALY, huwezi kuviweka kwenye ukurasa mmoja kwa uaminifu. Ama pima vyote viwili katika nafasi ileile, au endesha uchambuzi mbili kando kwa kando na uwe wazi kuwa ulinganisho kuvuka hizo ni hukumu, si hesabu. Kuchanganya sarafu kisha kuzijumlisha ni mojawapo ya njia za haraka zaidi za kupotosha kamati.

5. Kusanya data za uwezo wa kimsingi kwa mtazamo wa mbele, kwa sababu huwezi kuzijenga upya baadaye. Tofauti na data za gharama, uwezo wa kimsingi hauwezi kutolewa kwenye mfumo wa kiutawala baada ya tukio; lazima uulizwe mtu wakati utafiti unaendelea. Jenga ICECAP au sawa nayo ndani ya ukusanyaji wa data tangu mwanzo, kwa msingi na ufuatiliaji, au utaachwa ukibishana kwa ubora kwa thamani ambayo ungeweza kuipima.

6. Pima uzito wa faharasa kwa thamani za idadi ya watu, na useme ni za nani. Nguvu ya kipimo kilichothaminiwa kama ICECAP ni kwamba alama zinaakisi mtazamo wa idadi ya jumla ya umuhimu wa kila sifa, si ubashiri wa mchambuzi. Tumia ushuru uliochapishwa kwa idadi inayofanana na mazingira yako pale upo, uwe wazi kwamba ushuru ni mahususi kwa mamlaka, na uashirie kama kikwazo unapoazima thamani kutoka nchi nyingine.

7. Chukulia mantiki ya "uwezo wa kutosha" kama chaguo, si ongezeko tu. Fikra ya uwezo wa kimsingi inaalika kanuni tofauti ya uamuzi: badala ya kuongeza faharasa kila mara, unaweza kujali kama watu wanafikia kizingiti cha uwezo wa kutosha — usalama wa kutosha, mshikamano wa kutosha — hasa karibu na mwisho wa maisha. Hii inaandaa upya baadhi ya tathmini kutoka "zaidi kiasi gani" hadi "je, tuliwavusha watu mstari", ambayo inaweza kujalisha zaidi kwa huduma ya kutuliza kuliko faida ndogo ya pembezoni.

8. Tumia ushahidi wa uwezo wa kimsingi kutetea huduma ambazo QALY inazithamini pungufu, si kuvimbisha kila hoja ya biashara. Matumizi ya uaminifu ya kipimo cha uwezo wa kimsingi ni kufichua thamani ambayo zana ya kawaida haiwezi kuona; matumizi yasiyo ya uaminifu ni kufikia chombo chochote kinachofanya programu yako ionekane bora. Pitisha kipimo kwa sababu kinafaa matokeo ambayo huduma inazalisha, kilichoamuliwa kabla ya kuona matokeo, si kwa sababu kinapendeza jibu unalotaka.

9. Weka ustawi wa kibinafsi tofauti na uwezo wa kimsingi, na ujue swali gani unauliza. Alama ya kuridhika inakuambia mtu anahisi vipi; alama ya uwezo wa kimsingi inakuambia yuko huru kufanya nini. Hizi zinaweza kusogea pande tofauti — mtu aliyezoea, mwenye kuridhika anaweza kuripoti ustawi wa juu kwa uwezo mdogo — ambayo ndiyo onyo la Sen kuhusu kutegemea kuridhika. Chagua kwa makusudi, na ukitumia vyote viwili, vifasiri kama majibu ya maswali tofauti.

10. Unganisha namba na maelezo. Kipimo cha uwezo wa kimsingi kilikua kwa sehemu kutoka utafiti wa ubora juu ya nini watu wanathamini kweli, na namba inashawishi zaidi inapokaa kando ya sababu nyuma yake. Oanisha faharasa ya ICECAP na uzi mfupi wa ubora unaoeleza kwa nini mshikamano au udhibiti ulibadilika, ili kamati ione ukubwa wa athari na maudhui yake ya kibinadamu.

11. Kuwa mwaminifu kuhusu sehemu changa. Kipimo cha uwezo wa kimsingi ni halisi na kinaweza kutumika lakini kichanga kuliko mbinu ya QALY: hakuna kizingiti kimoja kilichokubaliwa cha ufanisi wa gharama kwa faida ya uwezo wa kimsingi, ushuru wa kuvuka nchi ni wa hapa na pale, na kesi za rejea katika vyombo vingi vya HTA bado zinakaza QALY. Wasilisha ushahidi wa uwezo wa kimsingi kama nyongeza ya ukali inayojaza pengo linalojulikana, kiri kisichotulia bado, na utaaminika zaidi kuliko ukiuza kupita kiasi.

12. Fanya hukumu za thamani katika tathmini yako ziwe wazi, na uzimiliki. Kila tathmini ya kiuchumi inaweka ndani chaguzi za kimaadili zinazobishaniwa — kwamba QALY inahesabika sawa bila kujali nani anaipokea, kwamba maadili ya umma badala ya wagonjwa yanaweka uzito wa hali za afya, kwamba afya badala ya uwezo wa kimsingi ndiyo matokeo yanayojalisha kabisa. Usiziache zipite kama mbinu isiyoegemea. Taja hukumu zipi umefanya, maadili ya nani umetumia na kwa nini, na uchukulie kila moja kama msimamo ungeutetea hadharani, kwa sababu uhalali wake unakaa juu ya uwazi huo, si hesabu inayofuata.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Huduma hii inajaribu kubadilisha nini hasa katika maisha ya mtu, na je, kipimo chetu cha matokeo kinaweza kukiona? Hili ndilo swali ambalo fikra ya uwezo wa kimsingi ipo kulilazimisha, na timu nyingi hazijawahi kuuliza waziwazi kwa sababu kipimo cha matokeo kilirithiwa, hakikuchaguliwa. Pitia huduma inafanya nini kwa mtumiaji halisi — je, inarefusha maisha yake, inapunguza dalili, au inamruhusu abaki nyumbani kwake, aendelee kuona familia yake, ahisi ametulia kuhusu kufa? Jibu la uaminifu likiwa la aina ya pili, na kipimo chenu ni EQ-5D, mko kipofu kimfumo kwa athari yenu wenyewe. Mvutano ni kwamba kipimo cha afya kinalinganishwa, kinafahamika, na kinakubaliwa na mfadhili wenu, wakati kipimo cha uwezo wa kimsingi ni sahihi lakini kimeimarika kidogo. Mjadala wa uaminifu unataja vipimo mahususi vya thamani ambavyo kipimo chenu cha sasa hakiwezi kukamata, na kuamua kama upofu huo unavumilika kwa huduma hii mahususi au unaua tathmini ya haki.

2. Je, tuko tayari kuruhusu thamani isiyo ya afya ihesabike, na nani anaamua nini kinahesabika? Extra-welfarism na mbinu ya uwezo wa kimsingi zote zinakubali matokeo zaidi ya matumizi ya mtu binafsi, lakini zinampa mchambuzi — au utafiti wa idadi ya watu, au kamati — nguvu ya kusema nini kinajalisha. Huo ni uhamisho halisi wa mamlaka mbali na mapendeleo ya mgonjwa mwenyewe, na unastahili uchunguzi badala ya kunyanyua mabega. Jadilini shirika lenu liko wapi: je, ninyi ni waongeza afya wakali, kwa sababu hicho ndicho mamlaka yenu inachofadhili, au mnakubali uhuru wa kujiamulia na mshikamano ni malengo halali ya huduma hata yasipoongeza QALY? Mvutano wa kweli ni uwajibikaji — kutumia fedha za umma kwa "ustawi" kunaalika shtaka kwamba mnafadhili mema yasiyoeleweka bila nidhamu. Jibu la uaminifu linaweka matokeo yapi yasiyo ya afya mtahesabu, kwa ushahidi gani, na jinsi mtakavyozuia kategoria hiyo isiwe leseni ya kufadhili chochote.

3. Ni wapi tunaweza kuwa tunaondoa kimya uwekezaji kutoka huduma nzuri kwa sababu vipimo vyetu haviwezi kuipa alama? Hili linageuza hoja dhahania kuwa ukaguzi wa bajeti. Tazama jalada lenu kwa huduma ambazo kila mtu anaziheshimu kitabibu lakini daima zinapambana katika hoja ya biashara — huduma ya kutuliza, msaada wa walezi, huduma za mchana, kazi ya kupona afya ya akili — na uliza kama udhaifu uko kwenye huduma au kwenye rula. Hatari haina usawa: programu ya kuponya yenye hadithi safi ya QALY inashinda duru za ufadhili dhidi ya programu ya ustawi ambayo thamani yake ni halisi lakini haipimwi, mwaka baada ya mwaka, hadi ya pili ipotee. Kutaja wagombea hakustarehesha kwa sababu kunamaanisha kuweka vipaumbele kwenu kwa zamani huenda kulipendelewa na kipimo, si sifa. Jibu la uaminifu linazalisha orodha fupi ya huduma za kutathmini upya kwa lenzi ya uwezo wa kimsingi kabla ya duru inayofuata, na kutambua kwamba "hakuna ushahidi wa faida" na "faida ambayo ushahidi wetu hauwezi kugundua" si matokeo yale yale.

4. Maadili ya nani yanapaswa kuweka thamani ya hali ya afya au uwezo wa kimsingi — ya umma au ya wagonjwa? Kila kipimo kilichothaminiwa, QALY au ICECAP, kinakaa juu ya hukumu ya mtu kuhusu kila kipimo kinajalisha kiasi gani, na uchaguzi wa hukumu ya nani si dhahiri wala usioegemea. Umma kwa jumla, wanaofadhili mfumo, wanathamini hali ambazo wengi hawajaishi ndani yake na wanaweza kuogopa ulemavu usiojulikana kupita uwiano; wagonjwa wanaoishi hali kweli mara nyingi wanaikadiria juu zaidi sana kwa sababu wanazoea, mfumo unaojulikana kama response shift. Jadilini shirika lenu linapendelea chanzo gani na kwa nini, kwa sababu jibu kimya linaweka ndani maadili: maadili ya umma yanahatarisha kuweka bei ya hofu isiyo na taarifa, wakati maadili ya wagonjwa yanahatarisha kuoka ndani mazingira yasiyo ya haki ambayo watu wameyazoea tu. Hakuna mtazamo kutoka mahali popote unaoamua, kuna tu chaguo la kutajwa na kutetewa. Mvutano ni mkali zaidi kwa huduma za watu wenye ulemavu wa muda mrefu au ugonjwa wa mwisho, ambapo kuzoea ni kukubwa zaidi na pengo kati ya hizo thamani mbili ni pana zaidi. Jibu la uaminifu linataja maadili gani mnatumia, linakiri nini chaguo hilo linakandamiza, na linalichukulia kama msimamo mngeubishana hadharani badala ya chaguo-msingi la kiufundi.

5. Je, tunajaribu kuongeza uwezo wa kimsingi, au kuwafikisha watu kizingiti cha "kutosha"? Silika ya kawaida ya tathmini ni kuongeza — pointi nyingi zaidi za faharasa kwa kila pauni — lakini fikra ya uwezo wa kimsingi inaalika kanuni tofauti ya uamuzi iliyojengwa juu ya utoshelevu. Kwa baadhi ya huduma, hasa karibu na mwisho wa maisha, kinachojalisha ni kama mtu anafikia kizingiti cha usalama wa kutosha, mshikamano wa kutosha, udhibiti wa kutosha, si kama namba inapanda juu kadiri iwezekanavyo. Jadilini kama mantiki ya "uwezo wa kutosha wa kimsingi" inafaa huduma yoyote kati ya zenu, kwa sababu inaandaa upya swali kutoka "tulizalisha zaidi kiasi gani?" hadi "je, tuliwavusha watu mstari?" — na hivyo vinaweza kupanga programu tofauti sana. Mvutano ni kwamba utoshelevu ni mgumu zaidi kutekeleza na kutetea kwa kamati ya fedha kuliko uwiano safi wa kuongeza, na kuchagua kizingiti ni yenyewe hukumu ya thamani. Jibu la uaminifu linatambua utoshelevu ni fremu sahihi mahali gani, linataja kizingiti kiko wapi na kwa msingi gani, na kukubali huu ni uchaguzi wa kanuni, si wa kiufundi.

6. Tutawasilishaje ushahidi wa uwezo wa kimsingi kwa uaminifu kando ya QALY, ikizingatiwa hakuna kizingiti kilichokubaliwa kwake? Hili ni swali la kivitendo linaloamua kama kipimo cha uwezo wa kimsingi kinasaidia au kinapotosha kamati. Mbinu ya uwezo wa kimsingi ni halisi na inaweza kutumika lakini changa kuliko QALY: hakuna kizingiti kilichotulia cha ufanisi wa gharama kwa faida ya uwezo wa kimsingi, ushuru ni mahususi kwa mamlaka na wa hapa na pale, na kesi nyingi za rejea bado zinakaza QALY. Kishawishi ni kulazimisha kigawe cha pamoja ili namba ziweze kujumlishwa — na hiyo ndiyo hasa njia ya haraka zaidi ya kupotosha. Jadilini jinsi mtakavyoonyesha viwili kando kwa kando, kila kimoja na kutokuwa na uhakika wake, na kuiita ulinganisho wa kuvuka hukumu ya thamani kwa kamati badala ya hesabu mnayoweza kuwafanyia. Mvutano ni kwamba watoa maamuzi wanataka jibu moja lililopangwa, na uaminifu unawanyima. Jibu la uaminifu linajitolea kuripoti mwelekeo na ukubwa wa faida ya uwezo wa kimsingi, linataja kutokuwepo kwa kizingiti kama kikwazo, na kuweka uwezo wa kimsingi kama nyongeza ya ukali badala ya kuuuza kupita kiasi kama sarafu iliyotulia.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Wilaya ya Waitematā, chombo cha kubuni cha kupanga afya na huduma ya wazee nchini New Zealand, ina NZ$ milioni 4 za ufadhili wa muda mfupi na mapendekezo mawili yanayoshindana kwa wazee wanyonge wanaoishi nyumbani. La kwanza ni programu ya kuzuia kuanguka na nguvu-na-usawa yenye msingi thabiti wa ushahidi: inapunguza kuvunjika mifupa, na gharama yake kwa kila QALY, iliyoigwa kwa data za EQ-5D, inakuja vizuri ndani ya wigo ambao wilaya kwa kawaida inaufadhili. La pili ni huduma ya kurejeshea uwezo na urafiki — msaada mkali wa muda mfupi kusaidia watu kujifunza upya kazi za kila siku baada ya kukaa hospitalini, ukioanishwa na mawasiliano ya kijamii ya mara kwa mara — inayotetewa na madaktari na familia lakini yenye hadithi nyembamba ya QALY. Kwa tathmini ya kawaida, programu ya kuanguka inashinda kwa urahisi na huduma ya kurejeshea uwezo inawekwa alama "ushahidi usiotosha wa ufanisi wa gharama".

Mwanauchumi wa afya wa wilaya hana raha, kwa sababu huduma ya kurejeshea uwezo dhahiri inafanya kitu ambacho tathmini haiwezi kukiona. Anaagiza utafiti mdogo wa mbele unaoongeza ICECAP-O pamoja na EQ-5D wakati wa msingi na miezi mitatu kwa watumiaji wa huduma ya kurejeshea uwezo, na kuhoji sehemu ndogo kuhusu nini kilibadilika. EQ-5D inasogea kidogo tu — hawa ni watu wenye unyonge wa muda mrefu thabiti ambao afya yao haitaimarika. Lakini faharasa ya ICECAP-O inapanda kwa maana katika sifa tatu: udhibiti (watu wanapata tena uhuru wa kuvaa, kupika, na kutoka nje), mshikamano (uzi wa urafiki unapunguza upweke), na usalama (watumiaji wanaripoti kuhangaika kidogo kuhusu baadaye). Uzi wa ubora unaweka maudhui nyuma ya namba: mada moja ni kwamba watu wanaeleza "kupata maisha yangu tena", si "kupata nafuu".

Sasa kamati inakabili uamuzi mgumu zaidi, wa uaminifu zaidi. Haiwezi kuongeza tu faida za uwezo wa kimsingi za huduma ya kurejeshea uwezo kwenye QALY za programu ya kuanguka — zimepimwa kwa sarafu tofauti, na mwanauchumi anakataa kughushi kigawe cha pamoja. Badala yake anawasilisha viwili kando kwa kando: programu ya kuanguka kama gharama kwa kila QALY, huduma ya kurejeshea uwezo kama gharama kwa kila kitengo cha faida ya uwezo wa kimsingi, kila moja na kutokuwa na uhakika wake, na taarifa wazi kwamba kulinganisha kuvuka hizo ni hukumu ya thamani kwa kamati, si hesabu anayoweza kuwafanyia. Pia anabainisha kisichotulia — kwamba New Zealand haina kizingiti rasmi cha uwezo wa kimsingi, kwa hivyo matokeo ya ICECAP yanaonyesha mwelekeo na ukubwa wa thamani, si kufaulu/kushindwa dhidi ya mstari.

Kamati inaamua kufadhili programu ya kuanguka kikamilifu na majaribio madogo ya huduma ya kurejeshea uwezo, kukiwa na kipimo endelevu cha ICECAP-O kujenga msingi wa ushahidi wa mahali. Uchambuzi wa uwezo wa kimsingi haukupindua mpangilio wa vipaumbele, na haukukusudiwa. Ulichofanya ni kuizuia huduma ya kurejeshea uwezo isirekodiwe kama isiyo na thamani kwa sababu wilaya ilikuwa na rula isiyoweza kuipima — na kuipa huduma namba ya haki, inayosomeka kwa mfadhili ya kuhukumiwa kwayo wakati ujao. Huo ndio mchango wa kweli wa kipimo cha uwezo wa kimsingi: si mapinduzi katika jibu, bali upanuzi wa uaminifu wa kile swali linaruhusiwa kuona.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kampuni changa ya afya ya kidijitali au ya huduma ya kijamii inayojenga, tuseme, bidhaa ya kupunguza upweke au kujitegemea katika dawa ina sababu thabiti ya kufikia kipimo cha uwezo wa kimsingi mapema: pendekezo lake lote la thamani linaweza kuwa uhuru wa kujiamulia na muunganisho, ambavyo kipimo cha afya kitavipa alama sifuri. Kupitisha ICECAP-A au ICECAP-O katika majaribio kunaruhusu kampuni changa kuonyesha athari yake halisi kwa wanunuzi na wawekezaji wa athari badala ya kujitahidi kuonyesha faida ya afya ambayo haikubuniwa kuizalisha. Hatari ni uaminifu — kipimo kipya kutoka kwa muuzaji asiyejulikana kinaalika mashaka — kwa hivyo kampuni changa inapaswa kutumia chombo kilichochapishwa, kilichothibitishwa kama kilivyobuniwa, si dodoso lake la ustawi, na kuwa wazi kuwa ushahidi wa uwezo wa kimsingi unakamilisha badala ya kuchukua nafasi ya ushahidi wa afya ambao mnunuzi bado anaweza kudai.

Biashara ndogo

Mtoa huduma mdogo aliyeimarika — nyumba ya utunzaji ya familia, hospisi moja, mazoezi ya jamii ya kurejeshea uwezo, msambazaji wa niche wa huduma za msaada wa nyumbani — tayari anajua kutokana na uzoefu wa kila siku kuwa thamani yake iko katika uhuru wa kujiamulia, mshikamano, na usalama, si faida ya afya. Tofauti na kampuni changa, haifuati wawekezaji au kuthibitisha bidhaa mpya; inatetea huduma thabiti kwa wanunuzi wanaofanya upya mkataba wake, na inaweza kuongeza kipimo kilichothibitishwa cha uwezo wa kimsingi kwenye mapitio ya kawaida bila kubeti biashara juu yake. Kikwazo cha kivitendo ni uwezo: mwendeshaji mdogo mara chache ana mchambuzi wa ndani, kwa hivyo anapaswa kupitisha ICECAP-O au ICECAP-A kama ilivyochapishwa, aikusanye wakati wa kuingia na mapitio, na kutegemea ushuru uliopo badala ya kujenga chochote cha kipekee. Faida ni namba ya kuaminika, inayosomeka kwa mfadhili inayoonyesha huduma yake ya muda mrefu inalinda nini kweli, ikigeuza sifa ya kimya kuwa ushahidi wakati wa kufanya upya mkataba. Kikomo cha uaminifu ni kwamba sampuli ndogo na kutokuwa na kundi la udhibiti kunamaanisha data zinaonyesha mwelekeo na maudhui, si athari ya mwisho, ambayo mtoa huduma anapaswa kusema wazi badala ya kuuza kupita kiasi.

Biashara kubwa

Mtoa huduma mkubwa au bima — shirika la huduma jumuishi, mwendeshaji wa kitaifa wa huduma ya wazee, mpango wa afya — ana ukubwa wa kuingiza kipimo cha uwezo wa kimsingi kuvuka mstari wa huduma na kuzalisha data zinazojirudia, zinazolinganishwa zinazozifanya zifae kwa maamuzi. Zawadi ni mtazamo wa jalada: kuweza kuona ni ipi kati ya huduma nyingi zinazoelekezwa kwa ustawi zinazopanua uwezo wa kimsingi kweli na ipi inahisi tu inastahili. Kikwazo ni msingi uliosakinishwa wa uripoti unaokazia QALY na mikataba iliyoandikwa kwa masharti ya gharama-kwa-QALY; kuanzisha sarafu ya pili kunaibua maswali halisi ya jinsi ya kuipatanisha mbili katika ngazi ya bodi. Hatua ya biashara kubwa ni kuendesha uwezo wa kimsingi pamoja na, si badala ya, kipimo cha sasa, na kuwa na nidhamu kuhusu huduma zipi zinastahili chombo cha ziada badala ya kukiweka kila mahali.

Serikali

Wizara, mlipaji wa kitaifa, au chombo cha HTA kinaweka kesi ya rejea inayoamua vipimo vipi "vinahesabika", na hivyo kina nguvu kubwa zaidi na wajibu mkubwa zaidi hapa. Baadhi ya vyombo vimeanza kukiri matokeo mapana kwa huduma ya kijamii na mazingira ya mwisho wa maisha, lakini QALY inabaki nanga ya kesi nyingi za rejea, kwa sababu nzuri za ulinganifu na uwajibikaji. Kazi ya serikali ni kuamua, kwa uwazi, uwezo wa kimsingi unakubalika wapi na unapimwaje dhidi ya faida ya afya — kwa sababu kutumia fedha za umma kwa matokeo zaidi ya afya kunadai kanuni wazi, inayotetewa, si busara ya kesi kwa kesi. Msimamo wa uaminifu ni kuweka QALY kama uti wa mgongo kwa huduma ya kuponya huku ukifungua njia ya ukali, iliyofafanuliwa vizuri kwa ushahidi wa uwezo wa kimsingi katika huduma ambapo afya ni dhahiri nafasi isiyo sahihi ya matokeo.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kupima ustawi kwa chombo cha afya. Kutumia EQ-5D kutathmini huduma ambayo kusudi lake ni uhuru wa kujiamulia au mshikamano, kisha kuhitimisha huduma "haifanyi kazi". Marekebisho: chagua nafasi ya matokeo kutoka malengo ya huduma, na uongeze kipimo cha uwezo wa kimsingi au ustawi pale afya si hoja.
• Kununua chombo kwa jibu linalopendeza. Kufikia ICECAP inapofaa hoja yako ya biashara na EQ-5D inapofaa, iliyochaguliwa baada ya kuona matokeo. Marekebisho: bainisha kipimo mapema katika mpango wa tathmini kwa msingi wa ulinganifu, kabla ya data yoyote kuonekana.
• Kujumlisha namba zisizolinganishwa. Kuchanganya QALY na faida za uwezo wa kimsingi kuwa jumla moja kana kwamba zinashiriki kigawe. Marekebisho: pima vigezo vyote viwili vya kulinganisha katika nafasi ileile, au wasilisha uchambuzi mbili kando kwa kando na uite ulinganisho wa kuvuka hukumu.
• Kuchukulia uwezo wa kimsingi kama leseni ya kufadhili chochote. Kuacha "ustawi" kuwa sababu isiyoweza kukanushwa bila nidhamu. Marekebisho: hitaji kipimo kilichothibitishwa, kilichothaminiwa na idadi ya watu na fasili ya faida iliyotajwa mapema, ili kategoria ibaki inawajibika.
• Kuchanganya kuridhika na uwezo wa kimsingi. Kusoma alama ya juu ya ustawi wa kibinafsi kama ushahidi wa uhuru uliopanuliwa, kupuuza kuzoea. Marekebisho: weka dhana mbili tofauti na ufasiri kila moja kama jibu la swali lake.
• Kuuza kupita kiasi ukomavu. Kuwasilisha matokeo ya uwezo wa kimsingi kana kwamba kizingiti kilichotulia cha ufanisi wa gharama kipo. Marekebisho: ripoti mwelekeo na ukubwa, taja kutokuwepo kwa kizingiti kilichokubaliwa, na uweke ushahidi kama nyongeza ya ukali.
• Kupitisha hukumu za thamani kama mbinu isiyoegemea. Kuwasilisha uzito sawa wa QALY, au uchaguzi wa maadili ya umma badala ya wagonjwa, kama chaguo-msingi la kiufundi badala ya msimamo wa kimaadili ulivyo. Marekebisho: taja kila hukumu ya thamani iliyoingizwa, sema maadili ya nani umetumia, na utetee chaguo hadharani badala ya kuiachia mbinu iamue kimya.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Uliza huduma ni ya nini na uchague nafasi ya matokeo kabla ya kuchagua chombo.
• Taja mfumo wa kanuni (welfarist / extra-welfarist wa afya / wa uwezo wa kimsingi) katika mpango wa tathmini.
• Tumia kipimo kilichothibitishwa cha uwezo wa kimsingi (ICECAP-A au ICECAP-O) pale thamani iko zaidi ya afya.
• Bainisha kipimo mapema kwa msingi wa ulinganifu, kabla ya kuona matokeo yoyote.
• Kusanya data za uwezo wa kimsingi kwa mtazamo wa mbele wakati wa msingi na ufuatiliaji, si kwa mtazamo wa nyuma.
• Tumia ushuru uliothaminiwa na idadi ya watu na utaje idadi ya watu ya nani inawakilisha.
• Weka QALY na faida za uwezo wa kimsingi kwenye safu tofauti; usijumlishe kuvuka sarafu.
• Tofautisha ustawi wa kibinafsi (watu wanahisi vipi) na uwezo wa kimsingi (wanachoweza kufanya).
• Oanisha faharasa na maelezo mafupi ya ubora kwa nini ilisogea.
• Sema wazi hakuna kizingiti kilichotulia cha uwezo wa kimsingi; ripoti mwelekeo na ukubwa.
• Rejelea mbinu za matokeo ya afya (Mada 2.1) na usawa wa ugawaji (Mada 3.4).

Vyanzo muhimu

• Mbinu ya uwezo wa kimsingi ya Sen — Amartya Sen, Development as Freedom (1999); upanuzi wa Martha Nussbaum wa uwezo wa kimsingi wa kati.
• Welfarism dhidi ya extra-welfarism — Brouwer, Culyer, van Exel & Rutten, "Welfarism vs. extra-welfarism", Journal of Health Economics (2008); Coast, Smith & Lorgelly, "Welfarism, extra-welfarism and capability", Social Science & Medicine (2008).
• Vipimo vya ICECAP — Joanna Coast na wenzake, Chuo Kikuu cha Birmingham / Chuo Kikuu cha Bristol: ICECAP-O (wazee) na ICECAP-A (watu wazima); nyaraka za kipimo na tafiti za kuthamini.
• Hukumu za thamani katika QALY — Erik Nord, Cost-Value Analysis in Health Care (1999), juu ya maudhui ya kimaadili ya uzito sawa wa QALY na mjadala wa muda mrefu wa "QALY ni QALY ni QALY".
• Maadili ya nani — ya umma au ya wagonjwa — Ubel, Loewenstein & Jepson, "Whose quality of life?", Quality of Life Research (2003); Sprangers & Schwartz juu ya response shift, Social Science & Medicine (1999).
• Economics Network — Health Economics (moduli ya uwezo wa kimsingi) — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Ustawi na ubora wa maisha unaohusiana na afya — nyaraka za EQ-5D za EuroQol Group; maandiko mapana ya kipimo cha ustawi wa kibinafsi kama utamaduni tofauti.

Marejeo

1. Capability approach — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capability_approach
2. Amartya Sen — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Amartya_Sen
3. Martha Nussbaum — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Martha_Nussbaum
4. Development as Freedom — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Development_as_Freedom
5. Human Development Index — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_Development_Index
6. Welfare economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Welfare_economics
7. Utilitarianism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilitarianism
8. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
9. EQ-5D — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EQ-5D
10. Well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Well-being
11. Subjective well-being — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Subjective_well-being
12. Brouwer, W.B.F., Culyer, A.J., van Exel, N.J.A. & Rutten, F.F.H. — "Welfarism vs. extra-welfarism" — Journal of Health Economics, 27(2), 325–338 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.07.003
13. Coast, J., Smith, R.D. & Lorgelly, P. — "Welfarism, extra-welfarism and capability: the spread of ideas in health economics" — Social Science & Medicine, 67(7), 1190–1198 (2008) — https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.027
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Hedonic treadmill — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hedonic_treadmill
16. Nord, E. — Cost-Value Analysis in Health Care: Making Sense out of QALYs — Cambridge University Press (1999)
17. Ubel, P.A., Loewenstein, G. & Jepson, C. — "Whose quality of life? A commentary exploring discrepancies between health state evaluations of patients and the general public" — Quality of Life Research, 12(6), 599–607 (2003) — https://doi.org/10.1023/A:1025119931010
18. Sprangers, M.A.G. & Schwartz, C.E. — "Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model" — Social Science & Medicine, 48(11), 1507–1515 (1999) — https://doi.org/10.1016/S0277-9536(99)00045-3