Uchumi wa Afya wa Ubunifu

Kwa nini hili ni muhimu katika uchumi wa afya

Karibu kila faida katika uchumi wa afya ambayo mkurugenzi anaisherehekea — chanjo inayomwaga wodi, kipimo kinachogundua ugonjwa mapema, dawa inayogeuza hali ya kuua kuwa inayosimamiwa — ilianza kama beti ya hatari, yenye hasara ya mtu ambaye hakujua ingefanya kazi. Uchumi wa beti hiyo, si uchumi wa bidhaa iliyokamilika tu, unaamua magonjwa gani yanavutia utafiti na yapi yanaachwa bila kuguswa. Hali ya kawaida miongoni mwa watu wasioweza kulipa inavutia uwekezaji mdogo wa binafsi bila kujali mateso makubwa kiasi gani; uboreshaji wa pembezoni kwa soko tajiri unavutia mwingi. Ukijali afya inapoboreka na inapokwama, lazima ujali motisha zinazoelekeza utafiti muda mrefu kabla bidhaa yoyote kufika kwenye orodha ya dawa.

Hatari ni fedha za umma pande zote mbili. Serikali zinafadhili sehemu kubwa ya sayansi ya msingi ambayo makampuni binafsi baadaye yanajenga juu yake, kisha walipaji wa umma wananunua bidhaa zinazotokana kwa bei zilizowekwa juu kwa sehemu kutuza hatari ya awali. Mfumo unaolipa mara mbili — mara moja kuunda maarifa na tena kuyafikia — unapaswa angalau kuelewa unanunua nini na kwa nini. Kukosea motisha ni ghali kwa njia ambayo kamwe haionekani kama kipengele cha mstari: dawa ambayo haikuendelezwa kamwe, zana iliyopitishwa muongo kuchelewa, fedha zilizomwagwa katika bidhaa ya pembezoni ya "mimi-pia" kwa sababu ndipo tuzo ilipoelekeza.

Mada hii inamiliki uchumi wa utafiti na maendeleo, mitambo inayoulipia — hataza, zawadi, ahadi za soko la mapema — jinsi teknolojia mpya inavyoenea ikishakuwepo, na nidhamu inayoibuka ya kutathmini thamani mapema, kabla ya ushahidi kukamilika. Kwa makusudi haibishani tena jinsi dawa iliyozinduliwa inavyopangiwa bei na kulipiwa, ambayo ni ya Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa, wala maswali ya ufikiaji wa dunia na mikataba ya mali ya kiakili yanayomilikiwa na Mada 4.2 — Afya ya Dunia na Biashara. Somo lake ni hatua kabla ya hizo: kwa nini ubunifu unatoa pungufu, na jinsi jamii zinavyoweza kulipia kurekebisha hilo bila kulipa zaidi ya rekebisho linastahili.

Dhana kuu

Utafiti na maendeleo (R&D) ni uzalishaji wa maarifa mapya na tafsiri yake kuwa bidhaa na michakato inayoweza kutumika. Unaendesha wigo kutoka utafiti wa msingi — sayansi inayoendeshwa na udadisi bila matumizi mahususi akilini — kupitia utafiti uliotumika hadi maendeleo, majaribio, na kupanua. Tatizo la kiuchumi ni kwamba ncha mbili zinatenda tofauti sana. Sayansi ya msingi ni polepole, haina uhakika, na inazalisha maarifa ambayo yeyote anaweza kutumia yakishakuwepo; maendeleo ni ghali, karibu na soko, na rahisi zaidi kujiwekea.

Ugumu wa msingi ni kwamba maarifa ni karibu bidhaa ya umma kwa maana ya kiuchumi: hayashindaniwi (kutumia wazo langu hakukuzuii kulitumia) na ni magumu kuwazuia wengine (muundo wa molekuli ukishajulikana, kunakili ni nafuu). Hii ni uso wa ubunifu wa kushindwa kwa soko kulikoorodheshwa katika Mada 1.3 — Kushindwa kwa Soko. Kampuni isiyoweza kukamata thamani ya inachogundua itawekeza pungufu, kwa sababu sehemu kubwa ya faida — athari ya nje chanya — inamwagikia waigaji, wagonjwa, na watafiti wa baadaye. Bila msaada, soko linazalisha pungufu kimfumo utafiti wenye thamani ya kijamii. Kila utaratibu wa motisha katika mada hii ni jibu kwa ukweli huo mmoja.

Fremu ya mwanauchumi kwa mchakato mzima ni uharibifu wa ubunifu, neno la Joseph Schumpeter kwa jinsi ubunifu unavyobadilisha kila wakati bidhaa na mbinu zilizoimarika kwa bora zaidi — na kuwahamisha waliopo waliotegemea njia ya zamani. Huduma ya afya inalipitia hili bila usawa: baadhi ya uvumbuzi unabadilisha huduma ghali na kuokoa fedha, wakati mwingi unaongeza gharama kwa kufanya zaidi, bora zaidi, kwa watu zaidi. "Mbunifu" na "wa kuokoa gharama" si visawe, na kuvichanganya ni kosa linalojirudia.

Motisha za kuvumbua zinagawanyika katika familia mbili. Mitambo ya kusukuma inalipia pembejeo kabla ya kujua kama utafiti utafaulu — ruzuku, ruzuku za kodi, mikopo ya kodi, maabara zinazofadhiliwa na umma. Zinapunguza gharama na hatari ya kujaribu, na zinafaa sayansi ya mapema, isiyo na uhakika, lakini zinalipa iwe chochote cha manufaa kinatokea au la. Mitambo ya kuvuta inalipia matokeo, ikituza mafanikio baada ya tukio — ahadi ya soko. Chombo cha kitabuni cha kuvuta ni hataza: ukiritimba wa muda unaomruhusu mvumbuzi kutoza juu ya gharama na kurejesha uwekezaji. Hataza zinatatua tatizo la kukamata faida lakini zinaunda jipya — wakati wa muda wa hataza, bei iko juu ya gharama ya pembezoni, kwa hivyo baadhi ya watu ambao wangefaidika wanabaki bila. Hii ndiyo maridhiano makuu ya sera ya ubunifu: ufanisi wa mabadiliko ya kutuza uvumbuzi dhidi ya ufanisi wa tuli wa ufikiaji wa bei nafuu kwa kile kilichopo tayari.

Kwa sababu hataza zinanunua motisha kwa bei ya ufikiaji, wanauchumi wamesoma mbadala kwa muda mrefu. Shindano la zawadi la kuchochea linalipa tuzo isiyobadilika kwa kufikia lengo lililofafanuliwa na, katika umbo lake safi, linaweka maarifa yanayotokana katika uwanja wa umma — likitenganisha tuzo na bei ya bidhaa. Ahadi ya soko la mapema (AMC) ni utaratibu wa kuvuta uliobuniwa kwa afya: ahadi ya lazima ya wafadhili ya kutoa ruzuku ya ununuzi wa bidhaa ambayo bado haipo, kwa bei na ubora uliokubaliwa mapema, ikiwa kampuni itaiendeleza. Wazo lilitengenezwa kwa umaarufu na mwanauchumi Michael Kremer na wenzake kuvuta R&D ya binafsi kuelekea magonjwa ya nchi maskini, ambapo soko linalotarajiwa ni dogo mno na lisilo na uhakika kuhalalisha uwekezaji. Jaribio la kwanza la kiwango kikubwa lililenga chanjo ya pneumococcal conjugate inayofaa aina zinazotawala katika nchi za kipato cha chini, iliyofadhiliwa na wafadhili na kutolewa kupitia Gavi, Muungano wa Chanjo. Vyombo vinavyohusiana ni pamoja na uteuzi wa dawa yatima ambao mamlaka nyingi hutumia kutuza utafiti wa magonjwa adimu, na vocha za mapitio ya kipaumbele zinazotuza wasanidi kwa mapitio ya haraka ya udhibiti ya bidhaa ya baadaye.

Kuunda teknolojia ni nusu ya hadithi; nusu nyingine ni usambaaji wa uvumbuzi — jinsi, na kwa haraka kiasi gani, maendeleo yaliyothibitishwa yanawafikia wagonjwa wanaoweza kufaidika kweli. Kupitishwa kwa kawaida kunafuata mkunjo wa umbo la S, kutoka wapitishaji wachache wa mapema kupitia wengi hadi wa mwisho, na katika huduma ya afya mkunjo mara nyingi ni polepole na usio sawa: ushahidi mzuri haujisambazi wenyewe. Gharama ya kiuchumi ya usambaaji wa polepole — miaka ya ugonjwa unaoweza kuepukika wakati zana iliyothibitishwa inakaa bila kutumika — inaweza kushindana na gharama ya uvumbuzi ulioshindwa unaopata umakini zaidi.

Hatimaye, kwa sababu mifumo ya afya inazidi kutaka kuunda ubunifu badala ya kuitikia bidhaa zilizokamilika tu, inatumia tathmini ya teknolojia ya afya (HTA) ya mapema au ya kuangalia mbele: kutumia zana za kuthamini za Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi kwa teknolojia zilizo bado katika maendeleo. Mawazo mawili yanafanya kazi nyingi. Uchambuzi wa nafasi ya juu unauliza, kabla ya fedha nyingi kutumika, teknolojia mpya ingehitaji kufikia nini na kugharimu kiasi gani ili kustahili kupitishwa kabisa — njia ya bei nafuu ya kuua miradi isiyo na matumaini mapema. Na mfumo wa thamani ya taarifa unachukulia ushahidi wenyewe kama kitu chenye bei na malipo: unakadiria kiasi gani uamuzi ungeboreka ikiwa kutokuwa na uhakika kungepunguzwa, ukimwambia mfadhili kama inastahili kulipia jaribio jingine au ni bora kuamua sasa. Mantiki inayohusiana ya chaguo — kuweka uamuzi ghali wazi hadi kutokuwa na uhakika kutatuliwe — inaunga mkono mipangilio kama bima pamoja na uendelezaji wa ushahidi, ambapo mlipaji anafadhili teknolojia ya kuahidi kwa masharti wakati ushahidi unakomaa.

Sehemu inayokua ya ubunifu si bidhaa moja bali jozi. Dawa ya usahihi — pia huitwa dawa ya tabaka au ya kibinafsi — inatumia taarifa za kibiolojia, mara nyingi za jenomu, kulenga tiba kwa kikundi kidogo cha wagonjwa wanaoweza kufaidika badala ya kutibu mgonjwa wa wastani. Hii kwa kawaida inaoanisha matibabu na kipimo cha mwenza (kipimo kinachotambua nani apokee dawa), na viwili ni teknolojia tegemezi: hakuna kinachotoa thamani yake peke yake, na ufanisi wa gharama wa dawa unategemea kabisa usahihi wa kipimo kinachochagua kwa ajili yake. Kutathmini kando — kuendesha dawa kupitia njia ya kawaida ya bidhaa ya Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa huku ukichukulia kipimo kama kipengele kidogo — kunaeleza vibaya thamani ya zote mbili, kwa sababu faida ya afya inamilikiwa na jozi, si nusu yoyote.

Kutenga tabaka pia kunabadilisha uchumi wa soko lenyewe. Kukata ugonjwa katika vikundi vidogo vilivyofafanuliwa na alama za kibiolojia kunageuza soko moja kubwa kuwa mengi madogo, kila moja na mienendo kama ya dawa yatima inayoakisi tatizo la dawa yatima lililojadiliwa hapo juu (na lililoendelezwa katika Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa): ushahidi mwembamba wa majaribio kwa sababu kila kikundi kidogo ni kidogo na polepole kusajili, nguvu dhaifu ya kitakwimu, na bei za juu za kila mgonjwa zinazohalalishwa na idadi ndogo ya wanaostahili. Mantiki ileile inayofanya tiba lengwa ivutie — kukazia faida kwa wanaofaidika zaidi na kuwaacha wengine — wakati huohuo inamomonyoa msingi wa ushahidi na kusukuma bei juu, kwa hivyo usahihi unaweza kununua matibabu yaliyolengwa vizuri zaidi kwa gharama ya uthibitisho dhaifu zaidi na bei kama za dawa yatima.

Taarifa za jenomu zina tabia isiyo ya kawaida ya kiuchumi inayokata upande mwingine. Mfuatano uliozalishwa mara moja ni mali ya kudumu, inayoweza kutumika tena: inaweza kuchambuliwa upya maarifa yanapokua, kutumika tena kuvuka hali zisizohusiana, na kujulisha maamuzi mengi kuvuka maisha kutoka gharama moja ya awali. Hilo linafanya jenomiki kuwa kwa sehemu bidhaa ya umma ya dunia — isiyoshindaniwa na yenye thamani zaidi sana ya mgonjwa na mfumo uliolipia kuiunda, kwa hivyo thamani yake kamili inakadiriwa pungufu kimfumo na tathmini yoyote inayohesabu uamuzi wa karibu tu (vipimo vya kuvuka mipaka na usawa vya maarifa ya jenomu yaliyoshirikiwa ni vya Mada 4.2 — Afya ya Dunia na Biashara). Uimara huu unaongeza ugumu mkuu wa kuthamini wa kipimo chochote cha uchunguzi: kipimo hakitoi afya moja kwa moja; thamani yake si ya moja kwa moja, ikitiririka kabisa kupitia maamuzi ya matibabu inayobadilisha. Tathmini ya mtindo wa dawa, inayothamini bidhaa kwa afya inayotoa, inashughulikia hili vibaya — uandaaji wa thamani ya taarifa hapo juu, na mbinu za tathmini za Mada 2.1 — Tathmini ya Kiuchumi, zinafaa kwa asili zaidi, kwa sababu kipimo kimsingi ni ununuzi wa taarifa ambao malipo yake ni chaguo bora zaidi la chini.

Mazoea bora

1. Amua kama unanunua pembejeo au matokeo kabla ya kuchagua chombo. Ufadhili wa kusukuma (ruzuku, mikopo ya kodi, maabara za umma) unapunguza gharama ya kujaribu na unafaa sayansi ya mapema, ya kutokuwa na uhakika mkubwa ambapo hakuna anayeweza kubainisha lengo bado; ufadhili wa kuvuta (hataza, zawadi, ahadi za soko la mapema) unatuza matokeo na unafaa matatizo ambapo lengo linaweza kufafanuliwa lakini soko linakosekana au lina hatari mno. Programu nyingi halisi zinachanganya yote mawili, lakini kuchanganya kwa ajali kunapoteza fedha — fadhili sayansi huwezi kubainisha, na tuza matokeo unayoweza.

2. Taja kushindwa kwa soko ambako motisha inakusudiwa kusahihisha. "Tunapaswa kuunga mkono ubunifu" si sababu. Je, tatizo ni kwamba maarifa yanamwagikia waigaji hivyo hakuna anayewekeza (kushindwa kwa kukamata faida kunakorekebishwa na hataza au upekee)? Kwamba soko linalolipa ni dogo mno hata hitaji liwe kubwa kiasi gani (kushindwa kwa mahitaji kunakorekebishwa na ahadi ya soko la mapema au zawadi)? Au kwamba bidhaa iliyothibitishwa haipitishwi (kushindwa kwa usambaaji kunakorekebishwa na ununuzi na utekelezaji, si utafiti zaidi)? Chombo sahihi kinafuata kutoka utambuzi.

3. Chukulia makubaliano ya hataza kama maridhiano, si zawadi. Hataza inanunua motisha ya kuvumbua kwa kuvumilia bei za juu ya gharama na ufikiaji uliozuiwa kwa kipindi. Makubaliano hayo yanastahili kupigwa pale uvumbuzi usingejitokeza vinginevyo, na mkataba mbaya unapotuza badiliko la pembezoni au kuzuia bidhaa watu wanayohitaji haraka. Linganisha nguvu na urefu wa upekee na ukubwa wa uvumbuzi, na ukumbuke kwamba maswali ya ufikiaji wakati wa muda wa hataza ni gharama halisi, si malalamiko — mitambo ya bei na ulipaji ni ya Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa.

4. Pendelea mitambo ya kuvuta inayotuza matokeo unayotaka kweli, yaliyofafanuliwa mapema. Ahadi ya soko la mapema au zawadi inafanya kazi tu ikiwa lengo — ugonjwa, ufanisi, bei, ubora, kiasi — limebainishwa kwa ukali wa kutosha ili kampuni iweze kulenga na mfadhili aweze kuthibitisha kufaulu. Malengo yasiyo wazi yanatuza kitu kisicho sahihi; malengo yaliyowekwa juu mno hayavutii waingiaji; malengo yaliyowekwa chini mno yanalipa kupita kiasi kwa kile ambacho kingetokea hata hivyo. Nidhamu ya kuandika vipimo ndiyo sehemu kubwa ya kazi.

5. Tumia ahadi za soko la mapema pale hitaji ni kubwa lakini ishara ya soko haipo. Bidhaa inapookoa maisha katika idadi ya watu isiyoweza kulipa — chanjo za magonjwa yaliyokazia nchi za kipato cha chini ni kielelezo — ahadi ya kuaminika, ya lazima ya kutoa ruzuku ya ununuzi kwa bei iliyowekwa inaweza kutengeneza mahitaji yanayokosekana na kuvuta R&D ya binafsi kuyaelekea. Ahadi ya pneumococcal iliyoongozwa na Kremer ilionyesha utaratibu unaweza kuharakisha ugavi wa bidhaa iliyorekebishwa; pia ilionyesha undani wa usanifu — nani anahakikisha fedha, bei inashuka vipi, ubora unahakikishwa vipi — unaamua kama inafanya kazi (kipimo cha ufikiaji wa dunia kimeendelezwa katika Mada 4.2 — Afya ya Dunia na Biashara).

6. Fanya HTA ya mapema, ya kuangalia mbele kuua miradi isiyo na matumaini kwa bei nafuu na kuongoza ile ya kuahidi. Kutumia tathmini ya kiuchumi wakati teknolojia bado katika maendeleo — uchambuzi wa nafasi ya juu kupata bei ya juu zaidi na faida ya chini zaidi ambayo inaweza kuifanya ifae — kunagharimu kidogo na kuzuia fedha nyingi kutumika kuendeleza vitu ambavyo kamwe visingeweza kuwa na ufanisi wa gharama. Ikifanywa vizuri, HTA ya mapema pia inamwambia msanidi ushahidi gani mlipaji atadai, ili jaribio la msingi lijibu swali la ulipaji badala ya la udhibiti tu.

7. Panga bei ya ushahidi, si bidhaa tu. Mfumo wa thamani ya taarifa unauliza uamuzi ungekuwa bora kiasi gani ikiwa kutokuwa na uhakika mahususi kungetatuliwa, na kulinganisha na gharama ya kutatua. Wakati mwingine jibu ni kuagiza utafiti mwingine; mara nyingi ni kwamba utafiti zaidi ungegharimu zaidi ya uamuzi ulioboreshwa unastahili, na unapaswa kuamua sasa. Kwa njia yoyote, kuchukulia ushahidi kama mali inayoweza kununuliwa kunazuia "tunahitaji data zaidi" ya silika na kupitisha kwa ujasiri bila uthibitisho wa kutosha.

8. Weka maamuzi ghali wazi kutokuwa na uhakika kunapokuwa juu na kunatatulika. Kwa teknolojia ghali, ngumu kurudisha nyuma ambayo thamani yake haijulikani kweli, mpangilio wa masharti — bima pamoja na uendelezaji wa ushahidi, makubaliano ya ufikiaji yanayosimamiwa ya muda mfupi, utolewaji wa awamu — unahifadhi chaguo la kupanua au kutoka ushahidi unapokomaa. Hii ni fikra ya chaguo halisi: unalipa kidogo kuepuka kujitolea kikamilifu kwa beti usiyoweza kuhukumu bado, mradi makubaliano yana masharti halisi ya kutoka na tarehe, si ruzuku isiyo na mwisho.

9. Tenga bajeti kwa usambaaji kwa makusudi kama kwa ugunduzi. Uvumbuzi uliothibitishwa ambao hakuna anayeupitisha hautoi afya, na kupitishwa si kiotomatiki: madaktari, ununuzi, mafunzo, njia, na malipo yote lazima visonge. Tambua wapitishaji wa mapema, ondoa vikwazo vya kivitendo ambavyo wengi wanakabili, na ufadhili utekelezaji kama shughuli tofauti — kuenea kwa polepole kwa maendeleo yaliyothibitishwa ni mojawapo ya hasara kubwa, tulivu zaidi katika kila mfumo wa afya.

10. Usidhani ubunifu unaokoa fedha. Uvumbuzi mwingi wenye thamani unaongeza matumizi jumla kwa kufanya zaidi kwa watu zaidi, hata kila kitengo kikiwa na ufanisi wa gharama. Tofautisha uvumbuzi unaobadilisha unaohamisha huduma ghali zaidi na unaoongeza unaoipanua, na uwe mwaminifu kwa mkurugenzi wako wa fedha ni upi unapitisha. Kuita maendeleo yanayoongeza gharama "akiba" kwa sababu yana ufanisi kwa kila mgonjwa ni mkanganyiko wa kawaida na ghali.

11. Unda motisha kwa magonjwa ambayo soko linapuuza, na uhesabu gharama nzima. Pale mapato ya binafsi ni ya chini lakini ya kijamii ni ya juu — magonjwa adimu, hali za umaskini, viuavijasumu ambavyo thamani yake iko katika kushikiliwa hifadhi — vyombo vilivyolengwa (uteuzi wa yatima, zawadi, malipo ya "kuvuta" ya mtindo wa usajili) vinaweza kuelekeza utafiti upya. Lakini kila kimoja kinabeba kushindwa kwake: upekee unaochezwa, zawadi zinazokosea lengo, ruzuku zinazokamatwa na makampuni ambayo yangetenda hata hivyo. Pima gharama ya utaratibu na hatari ya kucheza dhidi ya utafiti unaochochea kweli, si utafiti unaoitwa jina lake.

12. Tathmini tiba na kipimo chake cha mwenza kama uamuzi mmoja tegemezi. Matibabu yanapopewa leseni na, au kwa vitendo yamefungwa na, kipimo kinachochagua nani anapokea, dawa na kipimo cha mwenza vinaunda teknolojia moja tegemezi ambayo thamani yake haiwezi kugawanywa safi kati yao. Tathmini jozi iliyounganishwa pamoja — usahihi wa kipimo, athari ya matibabu katika kundi lenye matokeo chanya ya kipimo, na matokeo kwa wagonjwa ambao kipimo kinawaingiza au kuwatoa — kama swali moja, si tathmini mbili za mfululizo. Bei ya kipimo chenyewe kwa kawaida ni ndogo kando ya tiba inayoidhibiti, hata hivyo kipimo kilicho sahihi kidogo zaidi au kidogo kinaweza kubadilisha ufanisi wa gharama wa jozi kwa kasi, kwa hivyo jenga tathmini kuzunguka jozi tangu mwanzo na ukumbuke kwamba taarifa za jenomu zilizozalishwa kwa uamuzi mmoja zinaweza kushikilia thamani inayoweza kutumika tena zaidi yake.

Maswali ya kujadili na timu yako

1. Ni matatizo gani ya afya yanayojalisha kwa idadi yetu ya watu ambayo kwa sasa yanapuuzwa na utafiti kwa sababu soko linalolipia suluhisho ni dogo mno au maskini mno? Swali hili linalazimisha umakini kutoka uvumbuzi unaofika hadi ule ambao hautafika kamwe. Tafuta hali ambapo mateso ni makubwa lakini soko linalolipa ni jembamba — magonjwa adimu, hali zilizokazia watu wasioweza kulipa, au bidhaa kama viuavijasumu vipya ambavyo thamani yake ya kijamii iko katika kujizuia badala ya kiasi. Mjadala wa uaminifu unataja mapengo mawili au matatu kama hayo katika mazingira yenu wenyewe na kuuliza kama kiwiko chochote kinachopatikana kwenu — zawadi, ununuzi uliohakikishwa, ushirikiano na mfadhili au programu ya nchi ya kipato cha chini na cha kati — kinaweza kubadilisha hesabu kwa uwezekano. Tofautisha matatizo yasiyofanyiwa utafiti kweli na yale ambapo sayansi nzuri ipo lakini hakuna kilichopitishwa, kwa sababu tiba ni tofauti kabisa. Jibu linaloishia na mgombea halisi wa utaratibu wa kuvuta, na kukiri kwa uwazi kitakachogharimu, lina thamani zaidi ya utafiti wa kile kilicho tayari kwenye bomba.

2. Teknolojia ya kuahidi lakini isiyothibitishwa inapofika, tunaamuaje kati ya kupitisha sasa, kukataa, na kulipia kujifunza zaidi? Hili ni swali la thamani ya taarifa lililofanywa thabiti, na mashirika mengi yanalijibu kwa silika badala ya uchambuzi. Mvutano ni wa kweli: pitisha mapema mno na unaweza kumwaga fedha kwenye kitu kisichofanya kazi au kinachofilisi bajeti; subiri uhakika na wagonjwa wanapoteza miaka ya faida ambayo kamwe haikuji. Njia ya kati — bima ya masharti wakati ushahidi unakomaa — ina nguvu lakini tu ikiwa mpangilio una masharti halisi ya kutoka na tarehe, si ruzuku isiyo na mwisho inayokuwa ya kudumu kwa ujinga wa kusonga. Jibu la uaminifu linaeleza nani katika shirika lenu anaruhusiwa kusema "tutafadhili hili wakati linasomwa tu," ushahidi wa ziada ungekusanywa vipi hasa, na matokeo gani yangewafanya mwache. Pia linapaswa kukabili uhalisia wa kisiasa kwamba kuondoa teknolojia wagonjwa wameanza kuipokea ni ngumu zaidi sana kuliko kutoanza kamwe.

3. Je, motisha zetu za ubunifu zinatuza faida za afya tunazotaka, au bidhaa zilizo rahisi zaidi kupata faida kutoka kwazo tu? Swali hili linahoji mwelekeo wa motisha, si ukubwa wake. Hataza, vipindi vya upekee, na kanuni za ulipaji zinatuza chochote zinachoelekeza, na bila kuchunguzwa zinaelekea kupendelea maboresho ya pembezoni kwa masoko tajiri juu ya faida kubwa zaidi kwa yaliyopuuzwa, na teknolojia za kuongeza juu ya mabadiliko yasiyovutia yanayookoa fedha. Uliza kama vitu ambavyo mfumo wenu unatuza kwa wingi zaidi ni vile vinavyoboresha afya zaidi, na wapi viwili vimetengana. Jibu la uaminifu kwa kawaida linafichua angalau mahali pamoja ambapo tuzo na faida ya afya zimetengana — bidhaa ya "mimi-pia" inayojaza orodha ya dawa, maendeleo yaliyothibitishwa, yanayosambaa polepole ambayo hakuna analipwa kueneza, hali iliyopuuzwa ambayo hakuna utaratibu unaogusa. Kinachojalisha ni kutaja pengo moja kama hilo na kiwiko kimoja unachoweza kuvuta, badala ya kuhitimisha kwamba motisha ni "kazi ya soko" tu.

4. Wapi katika mfumo wetu maendeleo yaliyothibitishwa yanashindwa kuwafikia wagonjwa wanaoweza kufaidika, na nani analipwa kurekebisha hilo kweli? Hili linahamisha umakini kutoka kuvumbua teknolojia hadi kuieneza, nusu ya uchumi wa ubunifu inayovutia fedha kidogo zaidi na madhara yanayoweza kuepukika mengi zaidi. Usambaaji si wa kiotomatiki: zana yenye ufanisi kweli inaweza kukaa bila kutumika kwa miaka huku madaktari, ununuzi, mafunzo, njia, na malipo vyote vikishindwa kusonga pamoja, na gharama ya ucheleweshaji huo — ugonjwa unaoweza kuepukika wakati jibu linalofanya kazi lipo — inaweza kushindana na gharama ya kushindwa kunakopata vichwa vya habari. Mjadala wa uaminifu unatambua maendeleo moja au mawili yaliyothibitishwa katika mazingira yenu yanayosambaa polepole, na kuuliza kama kikwazo ni ushahidi, mazoea, fedha, au ukweli rahisi kwamba utekelezaji si kazi ya mtu yeyote. Unapaswa kutenganisha pengo la kweli la maarifa na pengo la kupitishwa, kwa sababu kuagiza utafiti zaidi wakati kushindwa ni kupitishwa kunapoteza fedha na muda. Jibu zuri linataja nani anamiliki usambaaji kama shughuli tofauti, iliyofadhiliwa — wapitishaji wa mapema wametambuliwa na muda-hadi-kupitishwa unapimwa — badala ya kudhani ushahidi mzuri utajieneza wenyewe.

5. Tiba inapokuja imefungwa na kipimo kinachochagua nani anapokea, je, tunatathmini jozi kama uamuzi mmoja au miwili? Dawa ya usahihi inazidi kuoanisha matibabu na kipimo cha mwenza, na viwili ni tegemezi: hakuna kinachotoa thamani yake peke yake, na ufanisi wa gharama wa dawa unategemea kabisa jinsi kipimo kinachagua kwa usahihi wagonjwa wanaofaidika. Mvutano ni kwamba mitambo yetu ya tathmini kwa kawaida imejengwa kuthamini bidhaa moja moja — kuendesha dawa kupitia njia ya kawaida huku ukichukulia kipimo kama kipengele kidogo — jambo linaeleza vibaya thamani ya zote mbili, kwa sababu faida ya afya inamilikiwa na jozi. Jibu la uaminifu linakabili ukweli kadhaa usiostarehesha mara moja: kipimo kilicho sahihi kidogo zaidi au kidogo kinaweza kubadilisha ufanisi wa gharama wa jozi kwa kasi; kukata ugonjwa katika vikundi vidogo vilivyofafanuliwa na alama za kibiolojia kunaunda ushahidi mwembamba, kama wa dawa yatima na bei za juu za kila mgonjwa; na matokeo ya jenomu yaliyozalishwa mara moja yanaweza kushikilia thamani inayoweza kutumika tena zaidi sana ya uamuzi wa karibu. Uliza kama mchakato wenu wa sasa hata unaweza kuwakilisha teknolojia tegemezi, au kama ungetathmini nusu kando kimya. Jibu tayari kwa warsha linaashiria uamuzi mmoja uliounganishwa wa dawa-na-kipimo mnaokabili na jinsi mngetathmini hivi viwili pamoja (mitambo ya bei ni ya Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa).

6. Je, tunafadhili kipande kilekile cha utafiti mara mbili — kutoa ruzuku kwa pembejeo kisha kulipa ziada kwa matokeo — na je, tungegundua hata? Mitambo ya kusukuma (ruzuku, mikopo ya kodi, maabara za umma) inapunguza gharama ya kujaribu; mitambo ya kuvuta (hataza, upekee, ununuzi uliohakikishwa) inatuza matokeo. Programu nyingi halisi zinachanganya viwili, lakini kuchanganya kwa ajali kunamaanisha kulipia hatari ileile kutoka ncha zote mbili: kufadhili sayansi ya kampuni kisha kutuza bidhaa yake kana kwamba kampuni ilibeba beti nzima. Mjadala wa uaminifu unauliza, kwa teknolojia thabiti ambayo shirika lenu linaunga mkono, kila pauni inanunua hatua ipi kweli, na kama mfuko wa umma unalipa kuunda maarifa na tena kuyafikia bila mtu yeyote kuamua hilo kwa makusudi. Pia unapaswa kukabili kujidanganya kunakohusiana kwa kuita maendeleo yanayoongeza gharama "akiba" kwa sababu yana ufanisi kwa kila mgonjwa, wakati kwa kweli yanapanua matumizi kwa kufanya zaidi kwa watu zaidi. Jibu zuri linatofautisha kuchanganya kwa makusudi na malipo mara mbili ya ajali, na kumpa kazi ya fedha akaunti ya uaminifu ya kile kinachofadhiliwa na kitakachogharimu.

Kwa vitendo: mfano wa uchumi wa afya

Ufalme wa kubuni wa kipato cha juu wa Norlant, mfumo wa mlipaji mmoja unaofadhiliwa na kodi, unakabili tatizo la mpaka linalojulikana: usugu unamomonyoa viuavijasumu vyake vya mstari wa mwisho, na hakuna mtengenezaji atakayeendeleza vipya. Uchumi ni mkali na ni kushindwa kwa kitabuni kwa mali ya pamoja. Kiuavijasumu kipya kweli kingewekwa hifadhi, kutumiwa kwa kiasi kidogo iwezekanavyo kuhifadhi ufanisi wake — kwa hivyo kadiri kinavyokuwa na thamani zaidi kwa jamii, ndivyo kinavyouza kidogo, na hoja ya biashara inazidi kuwa mbaya. Ununuzi wa kawaida wa Norlant, unaolipa kwa kila pakiti iliyotolewa, unaadhibu kikamilifu bidhaa inayoihitaji zaidi. Wizara ya Afya inaitisha timu ya uchumi wa ubunifu kubuni marekebisho.

Timu iko wazi kwamba huu ni kushindwa kwa mahitaji, si kwa sayansi, kwa hivyo utaratibu wa kuvuta unahitajika badala ya ruzuku nyingine ya utafiti. Wanabuni malipo ya "usajili" yanayotenganisha kile mtengenezaji anachopata na pakiti ngapi zinatumika: Ufalme utalipa jumla ya kila mwaka isiyobadilika kwa ufikiaji uliohakikishwa wa kiuavijasumu kipya kinachostahili, kilichokokotolewa kutoka thamani inayokadiriwa ambayo dawa inatoa kwa mfumo wa afya — thamani yake kama bima dhidi ya mlipuko sugu — badala ya kiasi. Hii inaakisi mantiki ya ahadi ya soko la mapema iliyogeuzwa kuelekea tatizo la hifadhi ya ndani, na inakopa kutoka majaribio ya mtindo wa usajili ya halisi ambayo walipaji wa kipato cha juu wameyajaribu. Tuzo sasa inaelekeza kwenye upatikanaji na usimamizi, mambo mawili ambayo Ufalme unataka kweli.

Kabla ya kujitolea, timu inaendesha HTA ya kuangalia mbele. Uchambuzi wa nafasi ya juu unauliza swali butu: Norlant ingeweza kulipa kwa busara kiwango cha juu zaidi kipi kwa mwaka kwa kiuavijasumu cha hifadhi kabla usajili haujagharimu zaidi ya maambukizi sugu ungezuia? Wanajenga makadirio kutoka mzigo wa maambukizi sugu, uwezekano na gharama ya milipuko, na thamani ya kuweka dawa inayofanya kazi hifadhini, na yanawapa dari ya kujadiliana nayo badala ya namba mtengenezaji anawakabidhi. Hatua ya thamani ya taarifa kisha inauliza kama kusaini sasa au kufadhili data za ulimwengu halisi zaidi kwanza; kwa sababu kuchelewa kunamaanisha mfiduo endelevu wa maambukizi yasiyotibika, uchambuzi unapendelea kutenda, lakini kwa mapitio yaliyojengwa ndani.

Usanifu ni wa masharti kwa makusudi. Usajili unaendesha kwa muda uliowekwa wenye wajibu wa usimamizi uliofafanuliwa — dawa lazima ihifadhiwe, isisukumwe — na hitaji la uendelezaji wa ushahidi ili mifumo ya usugu na thamani halisi vifuatiliwe na malipo yaweze kurekebishwa kwenye mapitio. Timu iko wazi kuhusu hatari zinazobaki ambazo haziwezi kuzibuni: makadirio ya thamani hayana uhakika, malipo yasiyobadilika yanaweza kulipa kupita kiasi ikiwa usugu unabadilika polepole au kulipa pungufu ikiwa unaharakisha, na mpango wa soko dogo huenda usiwe wa kutosha peke yake kuvuta R&D ya dunia — unafanya kazi vyema zaidi kama mmoja wa nchi kadhaa zinazofanya vivyo hivyo. Somo ambalo Wizara inachukua ni lile kuu la mada: soko linatoa pungufu hasa ubunifu jamii inaouhitaji zaidi, marekebisho ni kutengeneza mahitaji yanayokosekana kwa makusudi, na marekebisho lazima yapimwe kwa ushahidi na kuwekwa wazi kwa marekebisho. Bei ya kawaida ya dawa ambazo tayari sokoni ni nidhamu tofauti, inayoshughulikiwa katika Mada 2.4 — Uchumi wa Dawa.

Mitazamo minne ya sekta

Kampuni changa

Kwa kampuni changa ya ubunifu wa afya, mitambo hii ni tofauti kati ya wazo linaloweza kufadhiliwa na lililotelekezwa. Waanzilishi wanaishi kwenye mpaka wa kusukuma–kuvuta: ruzuku, mikopo ya kodi, na ufadhili wa utafiti wa umma vinaweka taa zikiwaka kabla ya mapato, wakati tuzo ya mwisho — hataza, upekee, au ahadi iliyofafanuliwa ya ununuzi — ndiyo hasa wawekezaji wanabeti. Nidhamu ya mapema yenye thamani zaidi ni HTA ya kuangalia mbele: kuelewa, kabla ya jaribio la msingi kubuniwa, mlipaji angehitaji kuona nini kununua bidhaa, ili mtaji adimu uthibitishe hoja ya ulipaji na si ya udhibiti tu. Kampuni changa inayoboresha kwa idhini na kupuuza ushahidi mlipaji anaohitaji inaweza kushinda leseni na bado isiwe na kitu chochote ambacho mtu yeyote atafadhili.

Biashara ndogo

Mvumbuzi mdogo aliyeimarika — muuzaji maalum wa uchunguzi, zahanati moja, au mtengenezaji wa vifaa na mstari thabiti wa bidhaa — anakutana na uchumi wa ubunifu hasa kama tatizo la usambaaji na kupitishwa badala ya la kuchangisha fedha. Wasiwasi wake ni jinsi ya kufanya uboreshaji uliothibitishwa upitishwe badala ya jinsi ya kufadhili ndoto kubwa: kupitia ununuzi, kuzalisha ushahidi wa wastani wa ulimwengu halisi ambao mlipaji mwangalifu anataka, na kupitishwa kabla mshindani mkubwa hajajaza nafasi. Kwa mtaji mdogo na bila hamu ya beti ya muongo, kampuni kama hiyo inapendelea uvumbuzi wa nyongeza, wa kubadilisha unaolipa haraka na kutoshea njia zilizopo, na iko wazi sana hataza inayoitegemea inapoisha au kanuni ya ulipaji inapobadilika. Nidhamu yake yenye manufaa zaidi ni kuthibitisha, kwa bei nafuu na kwa kuaminika, kwamba bidhaa yake ama inahamisha mbadala ghali zaidi au inaboresha kwa kupimika matokeo ambayo mnunuzi tayari anathamini.

Biashara kubwa

Mtengenezaji mkubwa au shirika la watoa huduma linapitia uchumi wa ubunifu kama usimamizi wa jalada. Kampuni inagawa R&D kuvuka miradi kwa mapato yaliyorekebishwa kwa hatari yanayotarajiwa, ndiyo sababu hali zenye masoko hafifu au maskini zinapuuzwa — motisha inaelekeza mahali pengine, si kwa sababu mtu yeyote ni mkatili bali kwa sababu hivyo ndivyo namba zinavyosema. Biashara kubwa pia ndio watumiaji wakuu na waundaji wa mkunjo wa usambaaji: mtoa huduma mkubwa anaamua maendeleo yaliyothibitishwa yanaenea kwa kasi gani kupitia njia zake, na mkakati wa bei na ushahidi wa mtengenezaji mkubwa unaamua nani anaweza kuyapitisha. Katika kiwango hiki kishawishi kinachojirudia ni kutetea mapato kwa bidhaa zilizopo — kurefusha upekee, kupendelea kazi ya nyongeza ya "mimi-pia" — badala ya kufadhili maendeleo hatarishi, makubwa zaidi, na walipaji wanazidi kutazama tofauti.

Serikali

Serikali ndiyo mhusika anayeweza kusahihisha kushindwa kwa soko kwa ubunifu kwenye chanzo chake, na inakaa pande zote mbili za daftari: inafadhili sehemu kubwa ya sayansi ya msingi kisha kulipia bidhaa ambazo sayansi hiyo inawezesha. Sanduku lake la zana ndilo pana zaidi — ufadhili wa utafiti, sheria ya hataza na upekee, zawadi, ahadi za soko la mapema, motisha za magonjwa yatima, na mitambo ya HTA inayoamua nini cha kununua — na ndivyo ilivyo wajibu wake wa kuelekeza ubunifu kuelekea thamani ya kijamii badala ya mapato ya binafsi tu. Serikali inaweza kuitisha mahitaji ambayo hakuna kampuni au nchi moja inaweza, iwe kwa kuhakikishia soko chanjo ya ugonjwa uliopuuzwa au kwa kuunganisha ununuzi kuvuka mataifa. Nidhamu yake lazima ilingane na ufikiaji wake: kila motisha inayounda inaweza kuchezwa au kukamatwa, na utaratibu unaolipia utafiti ambao ungetokea hata hivyo ni fedha za umma zilizotumika bure.

Njia za kawaida za kushindwa

• Kuchanganya ubunifu na akiba. Kuchukulia kila maendeleo yenye ufanisi wa gharama kama upunguzaji wa bajeti, wakati uvumbuzi mwingi wenye thamani unaongeza gharama kwa kufanya zaidi kwa watu zaidi. Marekebisho: tenganisha uvumbuzi wa kubadilisha na wa kuongeza na ueleze athari ya bajeti kwa uaminifu.

• Kufadhili utafiti zaidi wakati kushindwa ni usambaaji. Kuagiza utafiti mwingine wakati maendeleo yaliyothibitishwa yanakaa bila kupitishwa kwa ukosefu wa mafunzo, ununuzi, au malipo. Marekebisho: tambua kama pengo ni maarifa au kupitishwa, na ufadhili utekelezaji kama shughuli tofauti.

• Malengo yasiyo wazi ya kuvuta. Kuzindua zawadi au ahadi ya soko la mapema bila kubainisha ugonjwa, ufanisi, bei, ubora, na kiasi kwa ukali wa kutosha kulenga au kuthibitisha. Marekebisho: wekeza katika vipimo; tuzo isiyofafanuliwa vizuri inanunua kitu kisicho sahihi.

• Kupitisha kwa ushahidi mwembamba bila kutoka. Kufadhili teknolojia ya kuahidi lakini isiyothibitishwa "kwa muda" na kuiacha ikawa ya kudumu kwa ujinga wa kusonga. Marekebisho: jenga tarehe halisi za mapitio na masharti ya kuacha katika kila mpangilio wa masharti.

• Kutuza ya pembezoni juu ya yenye maana. Miundo ya motisha inayopendelea bidhaa za "mimi-pia" za nyongeza na kurefusha upekee juu ya faida kubwa, hatarishi zaidi na magonjwa yaliyopuuzwa. Marekebisho: chunguza tuzo zenu zinaelekeza nini kweli, na utumie vyombo vilivyolengwa pale soko linapotosha.

• Kupuuza gharama ya ufikiaji ya upekee. Kuchukulia bei ya juu na ufikiaji uliozuiwa wakati wa muda wa hataza kama tatizo la mtu mwingine. Marekebisho: hesabu hasara za ufikiaji tuli kama gharama halisi ya makubaliano ya ubunifu, na ulinganishe upekee na ukubwa wa maendeleo.

• Kusukuma na kuvuta kufanya kazi dhidi ya kila mmoja. Kutoa ruzuku kwa pembejeo za kampuni kisha pia kulipa ziada kwa matokeo yake, kutuza utafiti uleule mara mbili. Marekebisho: amua kwa makusudi hatua gani unafadhili na uepuke kulipa hatari ileile kutoka ncha zote mbili.

• Kutathmini kipimo cha mwenza kando na dawa yake. Kutathmini kipimo cha uteuzi kwa gharama na usahihi wake peke yake, au tiba kana kwamba kila mgonjwa anastahili, wakati viwili ni tegemezi na vina maana pamoja tu. Marekebisho: tathmini dawa na kipimo kama teknolojia moja tegemezi, ukithamini kipimo kupitia maamuzi ya matibabu kinachobadilisha.

Kielelezo cha ukomavu

Orodha ya ukaguzi

• Kwa tatizo lililo mbele yako, taja kushindwa mahususi — kukamata faida, mahitaji yanayokosekana, au usambaaji wa polepole — kabla ya kuchagua motisha.
• Amua kwa makusudi kama unafadhili pembejeo (kusukuma) au unatuza matokeo (kuvuta), na uepuke kulipia utafiti uleule mara mbili.
• Kwa zawadi yoyote au ahadi ya soko la mapema, bainisha ugonjwa, ufanisi, bei, ubora, na kiasi kwa ukali wa kutosha kulenga na kuthibitisha.
• Endesha uchambuzi wa nafasi ya juu kwa teknolojia mgombea mapema, kupata bei ya juu zaidi na faida ya chini zaidi ambayo inaweza kuifanya ifae.
• Tumia hoja ya thamani ya taarifa kabla ya kuagiza ushahidi zaidi — je, uamuzi ulioboreshwa unastahili gharama ya utafiti?
• Kwa upitishaji wowote wa masharti, jenga tarehe halisi ya mapitio na masharti ya kuacha, si ruzuku isiyo na mwisho.
• Taja kama uvumbuzi unabadilisha au unaongeza gharama zilizopo, na umpe kazi ya fedha athari ya uaminifu ya bajeti.
• Fadhili usambaaji na utekelezaji wa maendeleo yaliyothibitishwa kama shughuli tofauti, na upime muda-hadi-kupitishwa.
• Tambua angalau hitaji moja lililopuuzwa na soko katika idadi yako ya watu na kiwiko kimoja kinachoweza kuelekeza utafiti upya kuelekea hilo.
• Hesabu gharama ya ufikiaji ya upekee wowote unaoutegemea, na ulinganishe nguvu zake na ukubwa wa maendeleo.

Vyanzo muhimu

• Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — hoja ya msingi ya ahadi za soko la mapema.
• Center for Global Development, Making Markets for Vaccines (ripoti ya kikundi kazi cha ahadi ya soko la mapema) — mchoro wa usanifu nyuma ya AMC ya pneumococcal.
• Gavi, Muungano wa Chanjo — ahadi ya soko la mapema ya pneumococcal — nyaraka za programu juu ya AMC ya kwanza ya kiwango kikubwa.
• Everett Rogers, Diffusion of Innovations — mfumo wa kawaida wa jinsi teknolojia zinavyoenea kupitia idadi ya watu.
• Mwongozo wa mazoezi mazuri wa ISPOR juu ya tathmini ya teknolojia ya afya na tathmini ya thamani ya mapema / ya kuangalia mbele.
• Vyombo vya kitaifa vya HTA kama mifano ya ufikiaji unaosimamiwa na mipango ya bima pamoja na uendelezaji wa ushahidi — mf. NICE (Uingereza), CDA-AMC (Kanada), PBAC (Australia), IQWiG (Ujerumani).
• Idara ya Afya ya Serikali ya Australia — miongozo ya kuandaa ripoti za tathmini kwa teknolojia tegemezi na mseto (PBAC/MSAC) — mfumo unaoongoza wa kutathmini dawa na kipimo chake cha mwenza pamoja.
• EGAPP (Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention), US Centers for Disease Control and Prevention — mfumo wa ushahidi wa kutathmini vipimo vya jenomu.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Marejeo

1. Research and development — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Research_and_development
2. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
3. Creative destruction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Creative_destruction
4. Patent — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patent
5. Inducement prize contest — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Inducement_prize_contest
6. Advance market commitments — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Advance_market_commitments
7. Michael Kremer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Kremer
8. Pneumococcal conjugate vaccine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumococcal_conjugate_vaccine
9. Orphan drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
10. Diffusion of innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_of_innovations
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Value of information — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_information
13. Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — Princeton University Press, 2004.
14. Everett M. Rogers, Diffusion of Innovations — Free Press.
15. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies — Australian Government Department of Health (PBAC/MSAC).
17. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) — US Centers for Disease Control and Prevention.