Cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Nếu bạn điều hành một dịch vụ, một bên chi trả hay một bộ, hầu như mọi dự báo của bạn đều dựa trên một lý thuyết ngầm về cầu. Năm tới sẽ có bao nhiêu ca thay khớp háng? Một khoản đồng chi trả nhỏ sẽ ngăn những lượt khám vô bổ hay chặn mất người thực sự bệnh? Một chiến dịch giáo dục sức khỏe sẽ thay đổi hành vi, hay chỉ cung cấp thông tin cho những người vốn đã định hành động? Mỗi câu hỏi này đều là câu hỏi về cầu, và hiểu sai lý thuyết thì tốn kém cả về tiền lẫn sinh mạng.

Cái bẫy là coi chăm sóc sức khỏe như bất kỳ hàng tiêu dùng nào khác, nơi muốn có nhiều hơn và dùng nhiều hơn là cùng một hành vi được lựa chọn tự do. Sức khỏe thì khác. Điều con người cuối cùng coi trọng là sức khỏe của họ — khả năng làm việc, tận hưởng cuộc sống, chăm sóc người khác — và chăm sóc sức khỏe chỉ là một trong nhiều đầu vào tạo ra nó, bên cạnh chế độ ăn, nhà ở, vận động và không khí sạch. Vì vậy cầu về chăm sóc được phái sinh từ một cầu sâu hơn về chính sức khỏe. Bỏ qua sự phân biệt này, bạn sẽ đầu tư quá mức vào điều trị, đầu tư thiếu vào những yếu tố khác tạo ra sức khỏe, và đọc sai mọi tín hiệu mà dữ liệu sử dụng dịch vụ gửi cho bạn.

Cầu cũng hành xử kỳ lạ vì người chọn chăm sóc hiếm khi là người biết điều gì cần thiết. Bệnh nhân giao phán đoán cho thầy thuốc, tạo ra một quan hệ ủy quyền mà lý thuyết cầu chuẩn — với người tiêu dùng có chủ quyền, được thông tin đầy đủ — hoàn toàn không chứa đựng. Và vì bệnh tật bất định và đắt đỏ, con người không chỉ cầu chăm sóc mà còn cầu bảo hiểm chống lại nhu cầu chăm sóc, điều làm thay đổi mức giá họ đối mặt tại thời điểm sử dụng. Những đặc điểm này không phải những điều tò mò học thuật. Chúng quyết định liệu chính sách đồng chi trả của bạn có công bằng không, kế hoạch năng lực của bạn có đáng tin không, và ngân sách dự phòng của bạn có bảo vệ được không.

Các khái niệm cốt lõi

Sức khỏe như một kho vốn. Ý tưởng nền tảng, do nhà kinh tế học Michael Grossman nêu năm 1972, là sức khỏe là một hàng hóa vốn bền — một kho mà mỗi người thừa hưởng từ lúc sinh ra, hao mòn theo thời gian (nhanh hơn theo tuổi), và có thể được làm mới bằng đầu tư. Điều này coi sức khỏe là một dạng vốn nhân lực: giống như giáo dục hay kỹ năng, nó mang lại lợi tức qua nhiều năm chứ không bị tiêu dùng hết ngay một lần. Bạn sinh ra với một lượng vốn sức khỏe ban đầu; nó hao mòn; bạn bổ sung nó bằng cách đầu tư thời gian và hàng hóa — gồm cả chăm sóc sức khỏe — vào quá trình sản xuất sức khỏe của chính mình.

Bản chất kép của sức khỏe: tiêu dùng và đầu tư. Trong mô hình của Grossman, sức khỏe được muốn vì hai lý do cùng lúc. Nó là một hàng hóa tiêu dùng — khỏe mạnh khiến ta cảm thấy tốt và được coi trọng trực tiếp. Nó cũng là một hàng hóa đầu tư — sức khỏe quyết định lượng thời gian khỏe mạnh dành cho công việc và mọi thứ khác, nên đầu tư vào nó mang lại lợi tức tương lai về thu nhập và hoạt động. Tính hai mặt này giải thích vì sao cầu về sức khỏe tăng theo tiền lương (thời gian khỏe mạnh đáng giá hơn với người thu nhập cao) và vì sao nó không đơn thuần là lòng từ thiện hay sự dễ chịu mà là một khoản đầu tư hợp lý vào năng lực sản xuất của chính mình.

Cầu phái sinh về chăm sóc sức khỏe. Vì chăm sóc sức khỏe là một đầu vào để tạo ra sức khỏe chứ không phải đối tượng mong muốn tự thân, cầu về nó là một cầu phái sinh — phái sinh từ cầu về sức khỏe. Không ai thích nội soi đại tràng; họ chịu đựng nó vì sức khỏe mà nó bảo vệ. Đây là cách đặt lại vấn đề quan trọng nhất của chủ đề này: các số liệu sử dụng dịch vụ của bạn đo một phương tiện, không phải một mục đích, và hai nhóm dân cư có nhu cầu sức khỏe giống hệt nhau có thể tạo ra cầu về chăm sóc rất khác nhau tùy theo các đầu vào khác sẵn có với họ.

Sức khỏe tối ưu giảm theo tuổi. Một dự đoán đáng chú ý của mô hình là kho sức khỏe tối ưu giảm xuống trong suốt vòng đời, ngay cả khi số tiền người ta chi cho chăm sóc sức khỏe tăng lên. Khi hao mòn tăng tốc theo tuổi, việc duy trì sức khỏe ở mức cao ngày càng tốn kém, nên người hợp lý để kho này giảm xuống — nhưng phải chi nhiều hơn mỗi năm chỉ để làm chậm sự suy giảm. Điều này hòa giải nhận xét đời thường rằng người già vừa chi nhiều nhất cho chăm sóc vừa là những người kém khỏe nhất.

Độ co giãn của cầu về chăm sóc. Việc sử dụng chăm sóc sức khỏe phản ứng với giá cả và thu nhập đến mức nào? Độ co giãn của cầu theo giá đo phần trăm thay đổi của lượng sử dụng ứng với phần trăm thay đổi của giá mà người dùng đối mặt; độ co giãn của cầu theo thu nhập đo mức phản ứng với thu nhập. Theo thực nghiệm, cầu về hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tương đối không co giãn theo giá ở cấp cá nhân — người ta không giảm một nửa việc chăm sóc cơn đau tim khi giá tăng gấp đôi — nhưng không phải bằng không, và việc chia sẻ chi phí làm giảm đo lường được việc sử dụng các dịch vụ tùy ý và dự phòng. Ở cấp toàn quốc gia, chi tiêu y tế có xu hướng tăng xấp xỉ cùng nhịp hoặc nhanh hơn thu nhập, đó là lý do các nước giàu chi nhiều hơn theo tỷ lệ.

Quan hệ ủy quyền và vai trò kép của thầy thuốc. Vì bệnh nhân không thể tự đánh giá đầy đủ mình cần chăm sóc gì, họ giao quyết định cho thầy thuốc, tạo ra một vấn đề người chủ–người đại diện: bệnh nhân (người chủ) dựa vào bác sĩ (người đại diện) để chọn vì lợi ích của bệnh nhân. Một "người đại diện hoàn hảo" sẽ khuyến nghị đúng điều mà một bệnh nhân được thông tin đầy đủ sẽ chọn. Trên thực tế, người đại diện có lợi ích và động cơ riêng, và cùng mối quan hệ làm cho y học hiện đại khả thi cũng mở cửa cho cầu do bên cung tạo ra — một thất bại thị trường thuộc Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường, nên ở đây chúng ta chỉ gọi tên nó như mặt tối của quan hệ ủy quyền.

Sở thích thời gian và thời điểm đầu tư sức khỏe. Các khoản đầu tư sức khỏe sinh lời trong tương lai, nên mức một người chiết khấu tương lai nặng đến đâu — sở thích thời gian của họ — định hình việc họ đầu tư hôm nay bao nhiêu. Những người chiết khấu tương lai dốc sẽ đầu tư thiếu vào dự phòng, điều giúp giải thích vì sao lời khuyên suông hiếm khi thay đổi được việc hút thuốc hay chế độ ăn, và vì sao các cách tiếp cận hành vi (xem Chủ đề 4.1 — Kinh tế học hành vi) quan trọng đối với cầu.

Cầu về bảo hiểm. Bệnh tật bất định và chi phí của nó có thể thảm khốc, nên những người ngại rủi ro cầu bảo hiểm y tế — đổi một khoản phí nhỏ chắc chắn lấy sự bảo vệ trước một tổn thất lớn bất định. Đây là một cầu hợp lý về bảo vệ tài chính tự thân, và nó tồn tại ở mọi hệ thống, dù được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân, quỹ bảo hiểm xã hội hay một dịch vụ quốc gia do thuế tài trợ vốn ngầm bảo hiểm cho toàn dân. Bảo hiểm hạ thấp mức giá mà bệnh nhân đối mặt tại thời điểm sử dụng, làm tăng lượng chăm sóc được cầu; những méo mó mà điều này tạo ra — rủi ro đạo đức, lựa chọn nghịch — thuộc Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường. Ở đây chúng ta chỉ xác lập vì sao cầu về bảo hiểm tồn tại.

Các thực hành tốt nhất

1. Phân biệt cầu về sức khỏe với cầu về chăm sóc trong mọi kế hoạch. Trước khi dự báo hoạt động, hãy hỏi hoạt động đó nhằm tạo ra kết quả sức khỏe nào và còn gì khác tạo ra kết quả ấy. Cầu về chăm sóc tăng có thể báo hiệu sức khỏe suy giảm, kỳ vọng tăng, tiếp cận tốt hơn hoặc bên cung đẩy cầu — mỗi trường hợp hàm ý một cách ứng phó khác. Coi hai thứ là một dẫn bạn đến xây năng lực bệnh viện trong khi con đường rẻ hơn tới cùng một kết quả sức khỏe nằm ở nhà ở, dự phòng hay chăm sóc ban đầu.

2. Dùng lăng kính Grossman để biện minh cho dự phòng bằng lập luận đầu tư, không phải bằng tình cảm. Hãy đặt dự phòng như đầu tư vào một kho vốn đang hao mòn mang lại lợi tức bằng thời gian khỏe mạnh, làm việc hiệu quả. Điều này cho các giám đốc tài chính và kho bạc một ngôn ngữ mà họ tôn trọng và bảo vệ ngân sách dự phòng trước những vụ "cướp" thường niên để tài trợ cho áp lực cấp tính. Hãy trung thực rằng lợi tức thường tích lũy qua chân trời dài và vào các ngân sách khác, đó chính là lý do chúng bị tài trợ thiếu.

3. Ước lượng độ co giãn theo giá mà dân cư của bạn thực sự đối mặt trước khi đặt khoản đồng chi trả. Một khoản phí người dùng trông nhỏ với nhà hoạch định chính sách có thể là rào cản thật với bệnh nhân thu nhập thấp, và phản ứng khác nhau rõ rệt theo dịch vụ và theo nhóm. Bằng chứng nhất quán cho thấy chia sẻ chi phí làm giảm việc sử dụng cả chăm sóc giá trị thấp lẫn giá trị cao, và người nghèo cùng người mắc bệnh mạn tính cắt giảm nhiều nhất. Hãy mô hình hóa ai bị ngăn cản, không chỉ thu được bao nhiêu doanh thu (xem Chủ đề 2.3 — Kinh tế lượng sức khỏe để biết các độ co giãn như vậy được ước lượng thế nào).

4. Bảo vệ chăm sóc cần thiết khỏi rào cản giá cả trong khi cho phép tùy nghi ở nơi khác. Nếu có dùng chia sẻ chi phí, hãy cấu trúc sao cho các dịch vụ thiết yếu và hiệu quả về chi phí chịu ít hoặc không phí, dành tác dụng ngăn cản cho việc sử dụng thực sự tùy ý. Những khoản phí đồng loạt thô bạo triệt tiêu đúng chăm sóc dự phòng và ban đầu mà việc giảm chúng về sau tốn kém hơn trong chăm sóc cấp tính. Miễn giảm cho người nghèo, trẻ em và các bệnh mạn tính không phải là hào phóng mà là quản lý cầu hiệu quả.

5. Thiết kế quan hệ ủy quyền một cách có chủ ý; đừng để mặc cho ngẫu nhiên. Vì bệnh nhân giao phán đoán, các động cơ và thông tin bạn trao cho thầy thuốc định hình cầu một cách trực tiếp. Công cụ hỗ trợ quyết định, công cụ cùng ra quyết định, lộ trình xin ý kiến thứ hai và hướng dẫn lâm sàng đều củng cố quan hệ ủy quyền để chăm sóc được khuyến nghị bám sát điều một bệnh nhân được thông tin đầy đủ mong muốn. Phương thức chi trả cũng quan trọng: trả theo dịch vụ thưởng cho khối lượng, trả theo đầu người thưởng cho sự tiết chế, và mỗi cách kéo lời khuyên của người đại diện về một hướng khác nhau (xem Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế).

6. Đọc dữ liệu sử dụng như một tín hiệu được lọc qua tiếp cận và quan hệ ủy quyền, không phải nhu cầu thuần túy. Sử dụng cao có thể phản ánh tiếp cận tốt, dân số già hoặc ảnh hưởng của bên cung; sử dụng thấp có thể phản ánh tính nhẫn nại, khoảng cách, chi phí hoặc nhu cầu chưa được đáp ứng. Đừng bao giờ suy ra nhóm dân cư sử dụng thấp là khỏe mạnh, hay nhóm sử dụng cao là được phục vụ thừa, nếu chưa tách nhu cầu khỏi các lực biến nhu cầu thành cầu được ghi nhận.

7. Phân đoạn cầu theo các đầu vào khác của sức khỏe, không chỉ theo chẩn đoán. Hai bệnh nhân cùng một bệnh có thể có cầu về chăm sóc rất khác nhau tùy thu nhập, giáo dục, thời gian và điều kiện sống — các đầu vào bổ trợ trong quá trình sản xuất sức khỏe. Nhắm vào các đầu vào xã hội và hành vi có thể giảm cầu về chăm sóc tốn kém hiệu quả hơn việc mở rộng chính chăm sóc đó, và thường cải thiện công bằng (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng).

8. Coi tăng trưởng thu nhập là động lực cấu trúc của cầu tương lai. Vì chi tiêu y tế có xu hướng tăng theo thu nhập quốc dân, một nền kinh tế đang tăng trưởng sẽ làm tăng cầu về chăm sóc ngay cả khi nhu cầu sức khỏe không đổi. Hãy đưa tác động thu nhập này vào kế hoạch năng lực và nhân lực dài hạn một cách tường minh thay vì để bị bất ngờ, và phân biệt nó với các tác động của già hóa và công nghệ mà nó thường bị nhầm lẫn.

9. Nhận ra rằng bảo hiểm làm thay đổi tín hiệu giá, rồi lên kế hoạch cho điều đó. Mỗi khi bao phủ mở rộng — một quyền lợi mới, một chương trình bảo hiểm xã hội mở rộng, một khoản trợ cấp — giá tại thời điểm sử dụng giảm và cầu tăng. Điều này được kỳ vọng và thường đáng mong muốn, nhưng phải được lập ngân sách và quy mô của nó được ước lượng trước. Hãy mô hình hóa phản ứng của cầu với bao phủ cẩn thận như mô hình hóa chính bao phủ.

10. Khớp mô hình cầu với quyết định; đừng khớp quá mức. Với dự báo năng lực ngắn hạn, một mô hình sử dụng theo tuổi–giới đơn giản có thể đủ; với một luận chứng kinh doanh về dự phòng hay cải cách đồng chi trả, bạn cần bộ máy đầy đủ hơn gồm cầu phái sinh, độ co giãn và sở thích thời gian. Hãy chọn mô hình nhẹ nhất nắm bắt được các lực thực sự sẽ làm thay đổi câu trả lời của bạn, và nêu giả định của nó để người khác có thể chất vấn.

11. Lường trước những sai lệch hành vi so với nhà đầu tư hợp lý. Nhà đầu tư của Grossman biết nhìn xa và nhất quán; con người thật chiết khấu tương lai dốc, trì hoãn và đánh giá sai rủi ro. Khi dự phòng phụ thuộc vào hành vi bền vững, hãy chờ đợi mô hình chuẩn dự đoán quá cao mức tham gia và kết hợp nó với hiểu biết hành vi và, nơi bằng chứng ủng hộ, các khuyến khích được thiết kế tốt (xem Chủ đề 4.1 — Kinh tế học hành vi).

12. Giữ cầu về bảo hiểm tách biệt khỏi các tác dụng phụ của nó trong phân tích. Cầu về bảo vệ tài chính là thật và cải thiện phúc lợi; rủi ro đạo đức và lựa chọn nghịch mà nó có thể sinh ra là những vấn đề riêng với những cách khắc phục riêng. Gộp chúng lại dẫn hoặc tới việc từ chối bảo vệ cần thiết cho mọi người hoặc bỏ qua các méo mó có thật — hãy giữ cả hai sự thật cùng lúc và chuyển các méo mó sang Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Chúng ta đang quản lý cầu về chăm sóc hay cầu về sức khỏe — và có phân biệt được hai thứ trong dữ liệu của chính mình không? Hầu hết các tổ chức đo hoạt động: cuộc hẹn, nhập viện, đơn thuốc. Hầu như không ai nói được bao nhiêu phần của một thay đổi trong hoạt động đó phản ánh sức khỏe thay đổi, tiếp cận thay đổi, kỳ vọng thay đổi hay bên cung đẩy cầu. Hãy bắt đầu bằng việc gọi tên một đợt tăng hay giảm cầu gần đây và buộc nhóm đề xuất các cách giải thích cạnh tranh trước khi chọn một. Câu trả lời trung thực thừa nhận chỗ bạn chưa thể tách nhu cầu khỏi các lực định hình cầu được ghi nhận, và cam kết với dữ liệu hay nghiên cứu cho phép bạn làm được điều đó. Lợi ích là bạn thôi xây năng lực để đáp ứng cầu mà một đầu vào rẻ hơn của sức khỏe lẽ ra đã ngăn được, và thôi cắt những dịch vụ mà mức sử dụng thấp báo hiệu một rào cản chứ không phải thiếu nhu cầu.

2. Nếu ngày mai chúng ta áp dụng hoặc thay đổi một khoản phí người dùng, chính xác ai sẽ ngừng đến — và chúng ta có vui khi họ ngừng không? Đồng chi trả hấp dẫn về chính trị vì nó tăng doanh thu và được cho là ngăn lãng phí, nhưng bằng chứng cho thấy nó ngăn cả chăm sóc có giá trị lẫn giá trị thấp như nhau, và người nghèo cùng người mắc bệnh mạn tính phản ứng mạnh nhất. Cuộc thảo luận trung thực gọi tên các nhóm và dịch vụ cụ thể bị ảnh hưởng trong dân cư của bạn, không phải một con số trung bình. Hãy hỏi liệu chăm sóc bị ngăn cản có phải là chăm sóc bạn muốn ngăn không, và một lượt khám dự phòng bị triệt tiêu có thể tạo ra những chi phí hạ nguồn nào. Câu trả lời tốt phân biệt ngăn việc dùng thừa thực sự với dựng rào cản trước chăm sóc cần thiết, và thiết kế miễn giảm cho phù hợp — hoặc kết luận rằng khoản phí không đáng với cái giá công bằng của nó.

3. Quan hệ ủy quyền của chúng ta vận hành tốt đến đâu, và mô hình chi trả của chúng ta khiến thầy thuốc phục vụ lợi ích của ai? Bệnh nhân tin tưởng thầy thuốc chọn thay mình, và các động cơ xung quanh thầy thuốc lặng lẽ định hình điều gì được khuyến nghị. Hãy hỏi phương thức chi trả của bạn thưởng cho điều gì — khối lượng dưới trả theo dịch vụ, sự tiết chế dưới trả theo đầu người, tuân thủ lộ trình dưới trả gộp — và chỗ nào điều đó kéo lời khuyên lệch khỏi điều một bệnh nhân được thông tin đầy đủ sẽ chọn. Hãy tìm những dấu hiệu lộ rõ của ủy quyền yếu: biến thiên không giải thích được giữa các thầy thuốc, chăm sóc mà bệnh nhân sẽ từ chối nếu được thông tin đầy đủ, hay ngần ngại đề nghị theo dõi chờ đợi. Câu trả lời trung thực chấp nhận rằng không mô hình chi trả nào tạo ra một người đại diện hoàn hảo, và hỏi sự kết hợp nào giữa hướng dẫn, công cụ hỗ trợ quyết định và khuyến khích giữ chăm sóc được khuyến nghị gần nhất với lựa chọn có thông tin.

4. Chúng ta bảo vệ ngân sách dự phòng như một khoản đầu tư vào vốn sức khỏe, hay như một việc thiện là thứ đầu tiên bị cắt? Dự phòng sinh lời trong tương lai, thường vào một ngân sách khác với ngân sách tài trợ cho nó, và đó chính là lý do nó thua khi áp lực cấp tính ập đến. Lăng kính Grossman đặt lại vấn đề: dự phòng là đầu tư vào một kho vốn sức khỏe đang hao mòn mang lại lợi tức bằng thời gian khỏe mạnh, làm việc hiệu quả, và ngôn ngữ đó là thứ các giám đốc tài chính và kho bạc tôn trọng. Cuộc thảo luận trung thực thừa nhận chân trời dài và lợi tức một phần rơi vào nơi khác, thay vì thổi phồng một khoản tiết kiệm tiền mặt nhanh sẽ không thành hiện thực. Hãy gọi tên một chương trình dự phòng bạn tài trợ và hỏi luận chứng của nó được viết bằng ngôn ngữ của lợi tức đầu tư hay của tình cảm. Câu trả lời tốt cam kết định lượng lợi tức vốn sức khỏe khi bằng chứng cho phép và thẳng thắn khi không — và cưỡng lại phản xạ cướp ngân sách dự phòng ngay khi một khoa cấp cứu chịu áp lực. Lợi ích là một luận cứ bảo vệ được, sống sót qua vòng ngân sách tới thay vì bị hy sinh cho nó.

5. Khi mở rộng bao phủ hoặc thêm một quyền lợi, chúng ta mô hình hóa cầu mà nó sẽ giải phóng trước khi cam kết — hay phát hiện ra hóa đơn sau đó? Mỗi lần mở rộng bao phủ, quyền lợi mới hay trợ cấp đều hạ giá mà bệnh nhân đối mặt tại điểm sử dụng, và giá thấp hơn làm tăng lượng chăm sóc được cầu; điều này được kỳ vọng, thường đáng mong muốn, và thường không được lập ngân sách. Mâu thuẫn là mở rộng bảo vệ tài chính tự thân cải thiện phúc lợi, nhưng cầu phát sinh có thể áp đảo năng lực và làm vỡ ngân sách nếu quy mô của nó không được ước lượng trước. Một cuộc thảo luận trung thực tách hai câu hỏi — sự bảo vệ có đáng cung cấp không, và chúng ta có chi trả nổi phản ứng cầu mà nó kích hoạt không — và không để sự hào hứng với câu trả lời đầu quyết định câu thứ hai. Với một thay đổi bao phủ bạn đang cân nhắc, hãy hỏi ai mới đối mặt mức giá bằng không hoặc gần bằng không và việc họ sử dụng dịch vụ đó co giãn đến đâu. Câu trả lời tốt mô hình hóa phản ứng cầu cẩn thận như mô hình hóa chính bao phủ, phân biệt chăm sóc bạn muốn mở khóa với chăm sóc chỉ đơn thuần được làm miễn phí, và lên kế hoạch năng lực cùng tiền để đáp ứng thay vì bị bất ngờ.

6. Chúng ta đang lên kế hoạch cầu xoay quanh nhà đầu tư biết nhìn xa của Grossman, hay xoay quanh những con người thiếu kiên nhẫn, có nguồn lực không đồng đều mà chúng ta thực sự phục vụ? Mô hình chuẩn giả định một nhà đầu tư hợp lý, nhất quán cân nhắc sức khỏe tương lai với chi phí hiện tại; con người thật chiết khấu tương lai dốc, trì hoãn, và khác nhau rất nhiều về thu nhập, thời gian và giáo dục mà họ có thể đem vào việc tạo ra sức khỏe của chính mình. Khi một kế hoạch dựa vào hành vi bền vững — bỏ thuốc lá, tuân thủ dùng thuốc, đi tầm soát — mô hình hợp lý sẽ dự đoán quá cao mức tham gia, và lời khuyên suông sẽ gây thất vọng. Cuộc thảo luận cũng nên hỏi liệu cầu có đang được phân đoạn theo các đầu vào khác của sức khỏe, không chỉ theo chẩn đoán: hai bệnh nhân cùng một bệnh có thể tạo ra cầu rất khác nhau tùy hoàn cảnh, và nhắm vào các đầu vào xã hội và hành vi thường cắt giảm chăm sóc tốn kém hiệu quả hơn việc mở rộng nó (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Câu trả lời trung thực gọi tên chỗ các dự báo của bạn giả định dân cư có tầm nhìn xa hơn thực tế, kết hợp mô hình chuẩn với hiểu biết hành vi và, nơi bằng chứng ủng hộ, các khuyến khích được thiết kế tốt (xem Chủ đề 4.1 — Kinh tế học hành vi), và chấp nhận rằng cải thiện công bằng và giảm cầu có thể là cùng một nước đi.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Tình huống: một tỉnh hư cấu ở một nước thu nhập trung bình có chương trình bảo hiểm y tế xã hội quốc gia, mô phỏng kiểu mở rộng bao phủ thấy ở Đông Nam Á.

Văn phòng y tế tỉnh Sumberjaya — một vùng tăng trưởng nhanh của một nước thu nhập trung bình mà quỹ bảo hiểm y tế xã hội quốc gia nay đã bao phủ phần lớn dân số — đối mặt với một câu đố. Lượt khám ngoại trú tại các bệnh viện huyện đã tăng 30% trong ba năm, phòng chờ chật cứng, và các thầy thuốc đòi hai khối ngoại trú mới. Cách đọc hiển nhiên là nhu cầu sức khỏe đã tăng vọt và năng lực phải theo kịp. Nhà kinh tế y tế của tỉnh được yêu cầu kiểm chứng điều đó trước khi kho bạc cam kết vốn.

Bà bắt đầu bằng sự phân biệt cầu phái sinh. Việc lượt khám tăng là sự tăng cầu về chăm sóc; liệu nó do cầu về sức khỏe tăng hay do một điều gì khác? Có ba ứng viên. Thứ nhất, phạm vi bao phủ của chương trình bảo hiểm được mở rộng hai năm trước và khoản đồng chi trả cho lượt khám ngoại trú bệnh viện đã bị bãi bỏ — một thay đổi giá mà lý thuyết dự đoán sẽ làm tăng lượng cầu. Thứ hai, thu nhập trong tỉnh tăng nhanh, và chi tiêu y tế có xu hướng tăng theo thu nhập. Thứ ba, các mô thức chuyển tuyến cho thấy một số thầy thuốc, được trả một phần theo hoạt động, có thể đang kéo bệnh nhân vào ngoại trú bệnh viện trong khi các trạm y tế tuyến đầu có thể xử lý được.

Để cân nhắc, bà xem tăng trưởng nằm ở đâu. Cấp cứu và nội trú — đầu không co giãn theo giá, do nhu cầu dẫn dắt — chỉ tăng khiêm tốn. Đợt tăng vọt tập trung ở các lượt khám ngoại trú tùy ý cho các bệnh nhẹ, tự khỏi, đúng nơi việc bãi bỏ đồng chi trả tác động mạnh nhất và quan hệ ủy quyền lỏng lẻo nhất. Bà ước lượng, một cách thận trọng, rằng một phần lớn lượt khám tăng thêm phản ánh việc giảm giá và hành vi chuyển tuyến chứ không phải nhu cầu sức khỏe mới, và lưu ý rằng bà không thể tách hết tác động thu nhập nếu không có thêm dữ liệu (một nhiệm vụ bà chuyển cho một nghiên cứu kinh tế lượng đúng nghĩa — xem Chủ đề 2.3 — Kinh tế lượng sức khỏe).

Kinh tế học giờ đặt lại khung cho quyết định. Hai khối ngoại trú mới sẽ đáp ứng cầu nhưng coi một phương tiện là mục đích, khóa chặt vốn để phục vụ những lượt khám mà một cơ chế gác cổng chăm sóc ban đầu mạnh hơn và một khoản đồng chi trả nhỏ, có miễn giảm tốt, cho việc sử dụng ngoại trú bệnh viện không có chuyển tuyến có thể ngăn được — trong khi bảo vệ chăm sóc không co giãn, thực sự cần thiết, vốn không bao giờ được phép đối mặt với rào cản. Bà mô hình hóa ba phương án: xây dựng; áp dụng quản lý phía cầu có miễn giảm công bằng; hoặc đầu tư vốn vào chăm sóc ban đầu và dự phòng cộng đồng, coi sức khỏe là vốn cần được duy trì ở thượng nguồn. Bà nói rõ các đánh đổi: gác cổng có nguy cơ ngăn cản một số nhu cầu thật và không được ưa chuộng; xây dựng đơn giản nhất nhưng tốn kém nhất và có thể kích thêm cầu. Khuyến nghị là củng cố chăm sóc ban đầu và chuyển tuyến trước, giữ vốn dự trữ và đo lại — cưỡng lại phản xạ xây năng lực cho một cầu mà nguồn gốc bà chưa hiểu hết.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số — chẳng hạn một ứng dụng khám từ xa hay kiểm tra triệu chứng — sống hay chết nhờ hiểu cầu phái sinh. Người dùng của nó không muốn ứng dụng; họ muốn sức khỏe, và sẽ bỏ nó ngay khi nó không tạo ra điều đó rẻ hơn về thời gian và tiền bạc so với các lựa chọn khác. Một công ty khởi nghiệp nên phân đoạn cầu chặt chẽ, nhắm vào những đầu vào của sức khỏe mà nó thực sự cải thiện được (tiếp cận, phân loại, tuân thủ), và phải hết sức trung thực rằng hạ giá hiệu dụng của một lượt tư vấn sẽ làm tăng cầu, kể cả từ "những người khỏe mà lo lắng". Khẩu vị rủi ro của nó cho phép thử nghiệm cầu ở quy mô nhỏ, nhưng nó phải cưỡng lại việc bán khối lượng như thể khối lượng là mục tiêu.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, một phòng khám đơn lẻ hay một hiệu thuốc cộng đồng đã phục vụ cùng những bệnh nhân trong nhiều năm — đọc cầu từ hiểu biết sát về bệnh nhân hơn là từ thử nghiệm. Danh sách bệnh nhân của họ phần lớn đã biết, nên những câu hỏi thực tế là bao nhiêu phần của cầu hằng ngày phản ánh nhu cầu thật so với thói quen, lo âu hay rào cản tiếp cận mà họ có thể gỡ bớt, và chỗ nào một khoản phí nhỏ hay thời gian chờ dài hơn lặng lẽ ngăn cản chính những bệnh nhân cần được khám nhất. Khác với công ty khởi nghiệp, họ không thể xoay trục rời bỏ cầu không sinh lời; trách nhiệm giải trình của họ là trước một cộng đồng ổn định và thường trước một hợp đồng hay chế độ trả theo đầu người thưởng cho việc giữ người khỏe mạnh hơn là quay vòng lượt khám. Họ quản lý cầu bằng những đòn bẩy mình thực sự kiểm soát — phân loại, chăm sóc liên tục, hướng dẫn đến dự phòng và hỗ trợ xã hội — và sống với mâu thuẫn rằng thời gian dành để dẫn dắt cầu về thượng nguồn là thời gian không được tính tiền hôm nay.

Doanh nghiệp lớn

Một nhà cung cấp hay công ty bảo hiểm lớn nghĩ về cầu ở quy mô danh mục, nơi độ co giãn, tác động thu nhập và quan hệ ủy quyền trở thành các biến hoạch định. Một công ty bảo hiểm thiết kế cấu trúc quyền lợi và chia sẻ chi phí biết rằng chúng sẽ làm dịch chuyển cầu, và phải cân bằng giữa bảo vệ tài chính và phản ứng cầu mà bao phủ gây ra. Một tập đoàn bệnh viện đọc dữ liệu sử dụng của chính mình qua lăng kính tiếp cận và ảnh hưởng của bên cung, theo dõi biến thiên không chính đáng giữa các thầy thuốc như dấu hiệu của ủy quyền yếu, và căn chỉnh chi trả để chăm sóc được khuyến nghị bám sát lựa chọn có thông tin của bệnh nhân. Trách nhiệm giải trình ở đây là trước khả năng thanh toán và trước cơ quan quản lý, nên các mô hình cầu phải bảo vệ được và kiểm toán được.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia quản lý cầu của cả một dân cư và mang các nghĩa vụ về công bằng và tiền công đi kèm với nó. Nó đặt mức giá công dân đối mặt tại điểm sử dụng — qua bao phủ, miễn giảm và bất kỳ khoản đồng chi trả nào — và do đó định hình cầu trên toàn phân phối thu nhập, nên mọi đòn bẩy phía cầu cũng là một đòn bẩy công bằng (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Nó phải lên kế hoạch cho sự gia tăng cấu trúc của cầu mà tăng trưởng thu nhập và già hóa mang lại, đầu tư vào những đầu vào của sức khỏe ngoài chăm sóc sức khỏe vốn giảm cầu về chăm sóc tốn kém, và thiết kế quan hệ ủy quyền trên toàn hệ thống qua hướng dẫn, phương thức chi trả và chính sách nhân lực. Chân trời của nó dài và trách nhiệm giải trình mang tính dân chủ, nên nó phải biện minh các lựa chọn phía cầu một cách công khai và trung thực.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Coi sử dụng dịch vụ là nhu cầu. Đọc dữ liệu hoạt động như thước đo trực tiếp của nhu cầu sức khỏe, bỏ qua tiếp cận, giá, kỳ vọng và ảnh hưởng của bên cung. Cách khắc phục: luôn phân rã cầu được ghi nhận thành nhu cầu và các lực biến nhu cầu thành sử dụng trước khi hành động.

• Xây năng lực cho cầu bị kích thích. Đáp ứng một đợt tăng cầu bằng gạch đá và nhân sự mà không hỏi liệu một thay đổi giá, tăng trưởng thu nhập hay hành vi chuyển tuyến đã tạo ra nó. Cách khắc phục: chẩn đoán động lực trước; giữ vốn dự trữ trong khi thử các phương án phía cầu rẻ hơn.

• Chia sẻ chi phí thô bạo. Áp dụng phí người dùng đồng loạt triệt tiêu chăm sóc dự phòng và ban đầu rẻ tiền và đánh nặng nhất vào người nghèo và người mắc bệnh mạn tính. Cách khắc phục: bảo vệ chăm sóc thiết yếu và hiệu quả về chi phí, miễn giảm cho các nhóm dễ tổn thương, và chỉ dành tác dụng ngăn cản cho việc sử dụng thực sự tùy ý.

• Giả định nhà đầu tư hợp lý biết nhìn xa. Kỳ vọng con người đầu tư vào sức khỏe tương lai của mình như mô hình Grossman dự đoán, rồi ngạc nhiên khi mức tham gia dự phòng gây thất vọng. Cách khắc phục: kết hợp mô hình chuẩn với hiểu biết hành vi và các khuyến khích dựa trên bằng chứng khi cần hành vi bền vững.

• Phớt lờ quan hệ ủy quyền. Để các động cơ chi trả và thiết kế thông tin lâm sàng cho ngẫu nhiên, rồi băn khoăn về biến thiên không chính đáng. Cách khắc phục: quản lý ủy quyền có chủ ý bằng hướng dẫn, công cụ hỗ trợ quyết định, ý kiến thứ hai và phương thức chi trả được chọn theo hành vi mà chúng thưởng.

• Gộp cầu về bảo hiểm với các méo mó của nó. Hoặc từ chối bảo vệ tài chính cần thiết vì sợ rủi ro đạo đức, hoặc bỏ qua các méo mó có thật vì bảo hiểm cải thiện phúc lợi. Cách khắc phục: giữ cả hai sự thật tách biệt và chuyển các méo mó sang Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Với mọi dự báo cầu, nêu rõ nó đo cầu về chăm sóc hay cầu về sức khỏe, và gọi tên các động lực.
• Phân rã mọi thay đổi cầu thành nhu cầu, tiếp cận, giá, thu nhập và ảnh hưởng của bên cung trước khi ứng phó.
• Trước khi đặt hoặc thay đổi phí người dùng, ước lượng ai bị ngăn cản, theo dịch vụ và theo nhóm thu nhập.
• Bảo vệ chăm sóc thiết yếu và hiệu quả về chi phí khỏi rào cản giá; miễn giảm cho người nghèo, trẻ em và các bệnh mạn tính.
• Đặt khung dự phòng tường minh như đầu tư vào một kho vốn sức khỏe đang hao mòn, với chân trời thời gian trung thực.
• Chọn phương thức chi trả và công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng một cách có chủ ý, theo hành vi ủy quyền mà chúng thưởng.
• Giám sát biến thiên không chính đáng giữa các thầy thuốc như tín hiệu về sức khỏe của quan hệ ủy quyền.
• Đưa mức tăng cầu do thu nhập vào kế hoạch năng lực và nhân lực dài hạn, tách biệt khỏi già hóa và công nghệ.
• Mô hình hóa phản ứng của cầu trước khi mở rộng bất kỳ bao phủ hay quyền lợi nào.
• Nơi dự phòng cần hành vi bền vững, kết hợp mô hình chuẩn với hiểu biết hành vi và các khuyến khích dựa trên bằng chứng.

Nguồn chính

• Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — phát biểu nền tảng về sức khỏe như vốn nhân lực và tính hai mặt tiêu dùng–đầu tư.
• Adam Wagstaff, "The demand for health: an empirical reformulation of the Grossman model" (Health Economics, 1993) — sự cải tổ thực nghiệm làm rõ cách kiểm định mô hình tốt nhất.
• "Sơ đồ đường ống" kinh tế học sức khỏe của Alan Williams — xác định vị trí cầu về chăm sóc sức khỏe trong bản đồ rộng hơn của ngành (xem Chủ đề 1.1 — Nhập môn kinh tế học sức khỏe).
• Economics Network, Health Economics for Teachers — học liệu giảng dạy về cầu, độ co giãn và quan hệ ủy quyền.
• OECD, Health at a Glance, và các ấn phẩm về tài chính y tế của WHO — cho bằng chứng xuyên quốc gia về việc chi tiêu tăng theo thu nhập ra sao và về chia sẻ chi phí.

Tài liệu tham khảo

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Michael Grossman (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Grossman_(economist)
3. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
4. Derived demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Derived_demand
5. Price elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_elasticity_of_demand
6. Income elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Income_elasticity_of_demand
7. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
8. Time preference — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_preference
9. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
10. Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — National Bureau of Economic Research / Columbia University Press — https://www.nber.org/books-and-chapters/demand-health-theoretical-and-empirical-investigation
11. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
12. Health financing — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/health-financing