Kinh tế chất lượng và an toàn

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Mọi tác hại có thể tránh được đều có giá, và hệ thống y tế trả hai lần: một lần bằng nỗi đau của bệnh nhân, và một lần nữa bằng những ngày giường thêm, thủ thuật lặp lại, kiện tụng và mất niềm tin theo sau. Khi một bệnh nhân phẫu thuật mắc nhiễm trùng huyết, hệ thống không tiết kiệm tiền — nó chi nhiều hơn hẳn so với chi phí để ngăn nhiễm trùng. Kinh tế chất lượng và an toàn là môn học làm cho những chi phí này hiện ra, để các nhà lãnh đạo thôi coi an toàn là trung tâm chi phí cạnh tranh với năng suất và bắt đầu coi nó là nguồn giải phóng năng lực.

Điều này quan trọng vì nguồn lực bị lãng phí do chất lượng kém là khổng lồ và phần lớn ẩn giấu. Các nhà phân tích phân biệt chi phí của chất lượng kém — làm lại, lãng phí, điều trị quá mức và thất bại — với chi phí của việc làm đúng ngay lần đầu, và ở hầu hết hệ thống cái trước là một phần đáng kể của tổng chi tiêu. Tổ chức Y tế Thế giới coi chăm sóc không an toàn là nguồn hàng đầu của tử vong và tàn tật có thể tránh được trên toàn thế giới, ở quy mô sánh với các gánh nặng bệnh tật lớn, và phần lớn có thể ngăn bằng các thực hành đã biết, chi phí thấp.

Rủi ro cũng mang tính đạo đức và chính trị. Tiền công mua chăm sóc trên cơ sở hiểu rằng chăm sóc sẽ không gây hại; một nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe hay một ca phẫu thuật sai vị trí là sự vi phạm niềm tin đó cũng như một dòng ngân sách. Vì chất lượng khó quan sát và dễ lách, cách một bên chi trả chọn đo và thưởng nó — qua trả theo hiệu suất, mua sắm dựa trên giá trị, hay phạt các biến cố không bao giờ được phép — định hình hành vi lâm sàng theo hướng tốt hoặc xấu. Đặt sai động cơ và bạn mua vẻ ngoài của chất lượng; đặt đúng và bạn mua chính nó.

Các khái niệm cốt lõi

Chất lượng và các chiều của nó. Chất lượng chăm sóc sức khỏe có nhiều chiều: chăm sóc an toàn, hiệu quả, lấy bệnh nhân làm trung tâm, kịp thời, hiệu suất và công bằng là cách viết tắt được dùng rộng rãi. Không con số đơn lẻ nào nắm được nó, đó là lý do đo lường bị tranh cãi và vì sao một bên chi trả phải tường minh về chiều nào mà một chỉ số nhất định đang đại diện.

Bộ ba Donabedian. Khung nền tảng để đo chất lượng là mô hình Donabedian, phân biệt cấu trúc (nguồn lực vật chất và tổ chức — nhân sự, thiết bị, kiểm định), quy trình (điều thực sự được làm với bệnh nhân — liệu kháng sinh có được cho đúng giờ) và kết quả (điều xảy ra với sức khỏe — tử vong, nhiễm trùng, chức năng). Cấu trúc dễ đo nhưng liên hệ yếu với kết quả; kết quả là điều chúng ta quan tâm nhưng chậm, nhiễu và bị nhiễu bởi cơ cấu ca bệnh; các thước đo quy trình nằm giữa, có thể hành động và nhanh nhưng chỉ tốt bằng bằng chứng liên kết chúng với kết quả. Hầu hết các chương trình đo lường trộn cả ba.

Tác hại, sai sót và biến cố bất lợi. Biến cố bất lợi là một tổn thương do quản lý y khoa gây ra thay vì bệnh nền; khi nó do một sai lầm, đó là sai sót y khoa, và tác hại do chính chăm sóc gây ra là bệnh do thầy thuốc. Không phải mọi biến cố bất lợi đều có thể ngăn và không phải mọi sai sót đều đến bệnh nhân, nhưng tập con có thể ngăn, gây hại là nơi kinh tế học tập trung. Một biến cố không bao giờ được phép là một sự cố an toàn nghiêm trọng, phần lớn có thể ngăn — phẫu thuật sai vị trí, để quên dụng cụ — lẽ ra không bao giờ xảy ra nếu các biện pháp bảo vệ xác định được tuân thủ, và nhiều bên chi trả từ chối trả tiền cho.

Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Nhiễm trùng bệnh viện — nhiễm trong khi chăm sóc chứ không có sẵn khi nhập viện — là tác hại nguyên mẫu, đo được, tốn kém và một phần ngăn được. Nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền trung tâm, nhiễm trùng tiểu liên quan đến ống thông và nhiễm trùng vị trí phẫu thuật mỗi loại mang một chi phí vượt mức đã được nghiên cứu kỹ về ngày giường và điều trị, khiến chúng là bãi thử tự nhiên cho luận cứ kinh doanh về an toàn.

Chi phí của chất lượng kém và luận cứ kinh doanh về an toàn. Luận cứ kinh doanh về an toàn hỏi liệu một khoản đầu tư vào dự phòng có tự hoàn vốn bằng các chi phí thất bại được tránh không. Nó thực sự khó chịu, vì bên tài trợ dự phòng không phải lúc nào cũng là bên gặt khoản tiết kiệm, và vì một nhiễm trùng được ngăn là một không-biến-cố vô hình mà không dòng ngân sách nào ca ngợi. Xác lập luận cứ đòi hỏi biết chi phí quy kết của tác hại, hiệu quả của can thiệp, và — quan trọng — mỗi thứ rơi vào ngân sách của ai.

Trả tiền cho chất lượng. Trả theo hiệu suất (P4P) gắn một phần chi trả nhà cung cấp với chất lượng hay an toàn được đo. Mua sắm dựa trên giá trị là bước chuyển rộng hơn để mua kết quả và chất lượng thay vì chỉ hoạt động. Cả hai nằm trên cơ chế chi trả nền (trả theo đầu người, trả theo dịch vụ, nhóm chẩn đoán liên quan), thuộc Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế; ở đây mối quan tâm là lớp phủ chất lượng và các tác động hành vi của nó.

Định luật Goodhart và lách luật. Mối nguy trung tâm của việc trả tiền cho chất lượng được đo là định luật Goodhart: khi một thước đo trở thành mục tiêu, nó không còn là thước đo tốt. Nhà cung cấp tối ưu hóa chỉ số thay vì mục tiêu nền — dạy theo thước đo, mã hóa nâng, hay né bệnh nhân ốm nhất — nên một chương trình có thể nâng điểm trong khi để chất lượng thực không đổi hoặc tệ hơn.

Phân tích nguyên nhân gốc. Sau một sự cố nghiêm trọng, phân tích nguyên nhân gốc là cuộc điều tra có cấu trúc nhìn vượt qua cá nhân đến các thất bại hệ thống — danh mục kiểm tra thiếu, ca trực thiếu người, nhãn khó hiểu. Giá trị kinh tế của nó là sửa một nguyên nhân hệ thống ngăn một loại tác hại tương lai, không chỉ một lần lặp lại.

Các thực hành tốt nhất

1. Tính chi phí tác hại trước khi tranh luận về cách sửa. Bạn không thể lập luận kinh doanh cho an toàn nếu không có chi phí quy kết — số ngày giường thêm, điều trị, tái nhập viện và kiện tụng do một tác hại cụ thể gây ra, vượt trên chi phí của cùng bệnh nhân đó khi không có nó. Hãy dùng dữ liệu địa phương nơi có thể và các nghiên cứu chi phí quy kết đã công bố nơi không, và tường minh chi phí nào thu hồi được thành tiền và chi phí nào chỉ giải phóng một giường cho bệnh nhân khác. Một nhiễm trùng được ngăn chỉ giải phóng năng lực, mà không cắt chi tiêu, vẫn có giá trị — nhưng hãy nói thế một cách trung thực thay vì tuyên bố khoản tiết kiệm không bao giờ xuất hiện trong sổ cái.

2. Gọi tên ngân sách của ai mà tác hại và cách sửa rơi vào. Luận cứ kinh doanh sụp đổ khi khoa phải tài trợ dự phòng không phải ngân sách gánh chi phí của tác hại. Một khoản đầu tư an toàn hoàn vốn ở cấp toàn hệ thống có thể trông như chi phí thuần túy với một quản lý khoa mà khoản tiết kiệm rò sang công ty bảo hiểm hay nhà cung cấp tiếp theo trong lộ trình. Hãy xác định sự chia cắt sớm, và thiết kế dòng tài trợ — một quỹ an toàn gộp, một thỏa thuận chia sẻ tiết kiệm — để nhà đầu tư không bị thiệt hơn khi làm điều đúng.

3. Neo đo lường vào bộ ba Donabedian và pha trộn ba thứ một cách có chủ ý. Đừng dựa vào các thước đo cấu trúc chỉ vì chúng tiện, cũng đừng đòi riêng kết quả vì chúng chậm và bị nhiễu. Hãy ghép một số ít thước đo kết quả giá trị cao với các thước đo quy trình được biết là dẫn dắt chúng, và dùng thước đo cấu trúc chỉ như các điều kiện hỗ trợ. Mỗi thước đo quy trình bạn thưởng nên có bằng chứng đáng tin liên kết nó với một kết quả mà bệnh nhân quan tâm — nếu không bạn đang trả tiền cho sự tuân thủ, không phải sức khỏe.

4. Ưu tiên ngăn ngừa tác hại hơn phát hiện và trả tiền cho nó sau. Biến cố bất lợi rẻ nhất là biến cố không bao giờ xảy ra, và các khoản đầu tư an toàn có lợi tức cao nhất thường là các thực hành rẻ, chuẩn hóa — vệ sinh tay, danh mục kiểm tra khi đặt đường truyền, thời gian dừng kiểm tra trong phẫu thuật, ngưỡng nhân sự an toàn — hơn là công nghệ đắt tiền. Hãy tài trợ việc cung cấp đáng tin các thực hành an toàn đã biết trước khi mua thiết bị theo dõi mới. Độ tin cậy, không phải tính mới, là thứ biến một thực hành dựa trên bằng chứng thành một tác hại được tránh.

5. Dùng hình phạt cho biến cố không bao giờ được phép một cách tiết kiệm và chính xác. Từ chối trả tiền cho một biến cố thực sự không bao giờ được xảy ra — để quên dụng cụ, phẫu thuật sai vị trí — gửi tín hiệu rõ ràng và khớp với kỳ vọng công chúng. Nhưng hình phạt chỉ hiệu quả khi biến cố thực sự có thể ngăn, được định nghĩa rõ ràng và được phát hiện đáng tin; áp dụng cho các tác hại chỉ có thể tránh một phần, chúng phạt cơ cấu ca bệnh và vận rủi, thúc đẩy báo cáo thiếu, và ăn mòn văn hóa báo cáo sự cố trung thực mà an toàn phụ thuộc. Hãy dành các hình phạt cứng cho danh sách nhỏ, bảo vệ được.

6. Thiết kế trả theo hiệu suất để chống lách luật ngay từ đầu. Hãy giả định nhà cung cấp sẽ tối ưu hóa bất cứ thứ gì bạn đo, và thử sức chịu đựng từng chỉ số trước định luật Goodhart trước khi ra mắt. Hãy cảnh giác với ba méo mó kinh điển: dạy theo thước đo (nỗ lực chuyển từ chăm sóc không đo sang được đo), mã hóa nâng (ghi bệnh nhân ốm hơn hoặc đánh dấu ô mà không làm việc), và chọn lọc ngược hoặc chọn bệnh nhân (tránh bệnh nhân phức tạp, rủi ro cao đe dọa điểm số). Hãy dùng các thước đo theo rổ thay vì chỉ số đơn lẻ, kiểm toán một mẫu hồ sơ nền, và luân chuyển hay loại bỏ các thước đo đã bão hòa.

7. Điều chỉnh theo cơ cấu ca bệnh, nếu không bạn sẽ phạt những người điều trị bệnh nhân ốm nhất. So sánh kết quả thô thưởng cho nhà cung cấp chọn bệnh nhân dễ và phạt người nhận ca khó nhất. Hãy điều chỉnh rủi ro cho các phần thưởng và hình phạt dựa trên kết quả để một bệnh viện phục vụ dân cư thiếu thốn, đa bệnh không bị hạ điểm vì cơ cấu ca bệnh của nó — nếu không chương trình tạo ra động cơ tránh chính những bệnh nhân đó, làm tệ hơn công bằng (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Hãy công bố phương pháp điều chỉnh; một mô hình mờ đục phá hủy niềm tin mà chương trình cần.

8. Bảo vệ văn hóa báo cáo như một tài sản kinh tế. Học từ tác hại đòi hỏi nhân viên báo cáo suýt xảy ra và sai sót mà không sợ hãi, vì những sự cố bạn không bao giờ nghe là những cái bạn không thể ngăn. Các chương trình động cơ phạt tác hại được báo cáo có thể đè nén chính dữ liệu dẫn dắt cải thiện, nên hãy tách hệ thống học hỏi khỏi hệ thống chi trả, và coi số sự cố báo cáo tăng trong một đợt thúc đẩy an toàn là dấu hiệu của niềm tin, không phải suy giảm. Một phân tích nguyên nhân gốc không đổ lỗi sửa hệ thống ngăn cả một loại chi phí tương lai.

9. Định cỡ động cơ để thay đổi hành vi mà không làm méo nó. Các khoản chi trả theo hiệu suất quá nhỏ để nhận thấy không thay đổi gì; quá lớn thì cám dỗ lách luật và làm bất ổn tài chính nhà cung cấp khi một chỉ số đơn lẻ dao động. Bằng chứng về P4P lẫn lộn — hiệu quả thường khiêm tốn, đôi khi ngắn hạn, và thỉnh thoảng nghịch lý — nên hãy coi bất kỳ chương trình nào là một giả thuyết cần đánh giá, không phải công cụ đã định. Hãy bắt đầu khiêm tốn, đánh giá chặt chẽ (xem Chủ đề 2.3 — Kinh tế lượng sức khỏe), và sẵn lòng dừng.

10. Đánh giá chương trình chất lượng như bất kỳ can thiệp nào. Một chương trình trả theo hiệu suất hay mua sắm dựa trên giá trị tự nó là một khoản đầu tư y tế có chi phí — đo lường, báo cáo, quản lý, và thời gian lâm sàng bị chuyển hướng cho nó — và nên vượt cùng ngưỡng như chăm sóc mà nó điều chỉnh. Hãy xây một phản thực vào, quan sát các tác động ngoài ý muốn lên chăm sóc không được đo, và tính gánh nặng hành chính là chi phí thực. Nếu chương trình không chứng minh được nó mua nhiều sức khỏe hơn cùng số tiền chi trực tiếp cho chăm sóc, hãy cho nó nghỉ.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Tác hại nào tốn của chúng ta nhiều nhất, và chúng ta có thực sự biết chi phí quy kết của chúng hay đang đoán? Hầu hết tổ chức có thể gọi tên các sự cố gây chú ý nhưng không thể nói một tác hại có thể tránh thực sự tốn bao nhiêu, vì khoản vượt bị chôn qua ngày giường, tái nhập viện và kiện tụng nằm trên các ngân sách khác nhau. Điểm khởi đầu trung thực là chọn hai hoặc ba tác hại khối lượng cao — nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe, ngã, loét tì đè — và lắp ráp chi phí địa phương thực, phân biệt tiền bạn sẽ giải phóng với năng lực bạn sẽ giải phóng. Hãy chờ đợi bài tập khó hơn nghe có vẻ và các con số bị tranh cãi; sự khó khăn đó tự nó là phát hiện. Một câu trả lời tốt gọi tên dữ liệu bạn chưa có và cam kết khép khoảng trống, thay vì với tay tới con số từ nghiên cứu nước khác rồi coi nó như của mình.

2. Nếu chúng ta trả tiền cho một thước đo chất lượng, con người sẽ lách nó thế nào — và chúng ta có chịu đựng được không? Mọi thước đo bạn gắn tiền vào đều sẽ bị tối ưu hóa, và câu hỏi không phải việc lách có xảy ra không mà là hình thức nào bạn chịu đựng được. Hãy đi qua từng chỉ số ứng viên và hỏi ai bị thiệt nếu một nhà cung cấp đuổi theo điểm số: bệnh nhân ốm nhất có bị tránh không, chăm sóc không đo có bị bỏ bê không, hồ sơ có bị mã hóa nâng không, báo cáo trung thực có bị đè nén không? Một cuộc thảo luận trung thực thừa nhận rằng một chút méo mó là cái giá của bất kỳ động cơ nào và quyết định có chủ ý nơi chấp nhận nó, nơi phòng vệ bằng kiểm toán và điều chỉnh rủi ro, và nơi rủi ro lách nặng đến mức thước đo không nên mang tiền chút nào. Thất bại là một nhóm tin chỉ số của chính mình không thể bị lách.

3. Khoản đầu tư an toàn của chúng ta được biện minh bởi luận cứ giá trị, hay chỉ bởi luận cứ giá trị ở cấp hệ thống mà không ngân sách địa phương nào sẽ tài trợ? Các khoản đầu tư an toàn thường hoàn vốn cho cả hệ thống trong khi để khoa phải tài trợ chúng thiệt tiền, vì khoản tiết kiệm rơi vào một ngân sách khác hoặc một tổ chức khác. Nhóm cần thẳng thắn liệu một khoản đầu tư đề xuất có sống sót ở cấp người nắm ngân sách phải nói có không, và nếu không, cơ chế nào — một quỹ gộp, tiết kiệm chia sẻ, một sự bắt buộc từ bên chi trả — có thể làm cho luận cứ trọn vẹn. Đây là nơi kinh tế học an toàn gặp thực tế tổ chức: một can thiệp thực sự tiết kiệm chi phí vẫn có thể không xảy ra vì không ai được lợi lại là người trả. Một câu trả lời nghiêm túc lần theo tiền, không chỉ sức khỏe.

4. Với các kết quả chúng ta quan tâm, chúng ta có đang đo các quy trình thực sự dẫn dắt chúng, hay chỉ các con số dễ thu thập? Bộ ba Donabedian cám dỗ mọi tổ chức về góc tiện lợi của nó: thước đo cấu trúc vì kiểm định đã đếm chúng, hoặc thước đo kết quả vì chúng nghe như thứ quan trọng, khi khoảng giữa có thể hành động — các thước đo quy trình được biết là làm dịch chuyển kết quả — mới là nơi cải thiện sống. Cuộc thảo luận nên lấy hai hay ba kết quả tổ chức bị đánh giá theo và hỏi, với mỗi cái, các quy trình đang được theo dõi có bằng chứng đáng tin liên kết chúng với kết quả đó không, hay chỉ là các đại diện của sự tiện lợi. Nó cũng nên đối mặt với sai lầm ngược lại: thưởng cho các kết quả hiếm trên từng khoa, nơi các con số quá nhiễu để lái theo và một quý tốt hay xấu phần lớn là may rủi. Một câu trả lời trung thực phân biệt nhúm thước đo đáng gắn hậu quả với tập lớn hơn đáng theo dõi nhưng không thưởng, và thừa nhận chỗ liên kết bằng chứng được giả định chứ không phải được biết.

5. Tác hại nào của chúng ta thực sự là "biến cố không bao giờ được phép", và nơi nào một hình phạt cứng sẽ gây hại nhiều hơn lợi? Sức hấp dẫn của việc không chi trả cho biến cố không bao giờ được phép là sự rõ ràng đạo đức, nhưng công cụ chỉ hiệu quả nơi biến cố thực sự có thể ngăn, được định nghĩa rõ ràng và được phát hiện đáng tin — và hầu hết tác hại trượt ít nhất một trong các phép thử đó. Nhóm nên phân loại các sự cố nghiêm trọng của mình thành tập nhỏ đáp ứng cả ba điều kiện và tập lớn hơn chỉ có thể tránh một phần, nơi một hình phạt sẽ phạt cơ cấu ca bệnh và may rủi, thúc đẩy trò chơi quy kết, và làm lạnh việc báo cáo mà tổ chức phụ thuộc. Điều này khó chịu vì nó có nghĩa là thừa nhận một số tác hại không thể bị phạt cho biến mất mà không gây thiệt hại phụ. Một câu trả lời tốt gọi tên danh sách hình phạt bảo vệ được một cách tường minh và chọn một công cụ nhẹ nhàng hơn — một rổ điều chỉnh rủi ro, một động cơ chia sẻ tiết kiệm — cho mọi thứ ngoài nó.

6. Làm sao chúng ta biết chương trình chất lượng của mình đang mua sức khỏe chứ không chỉ mua điểm số? Mọi chương trình trả theo hiệu suất hay mua sắm dựa trên giá trị tự nó là một can thiệp với chi phí thực — đo lường, báo cáo, quản lý, và thời gian lâm sàng bị chuyển hướng vào đó — vậy mà các chương trình thường xuyên được ra mắt mà không có phản thực hay quy tắc dừng, rồi chạy vô thời hạn dựa trên niềm tin. Nhóm nên hỏi bằng chứng nào sẽ thuyết phục họ chương trình đang hiệu quả, bằng chứng nào sẽ thuyết phục họ chương trình đang thất bại hoặc làm méo chăm sóc không được đo, và liệu một trong hai loại bằng chứng có thực sự đang được thu thập không. Nên thẳng thắn rằng câu trả lời trung thực có thể là "hiện chúng tôi không thể biết", điều tự nó là lý do để xây đánh giá vào trước khi mở rộng. Một phản hồi nghiêm túc cam kết một so sánh xác định trước, quan sát các tác động lên chăm sóc mà không ai đang đo, và sẵn lòng cho nghỉ một chương trình không chứng minh được nó xứng đáng chỗ đứng.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Tập đoàn Bệnh viện Larkmoor là một mạng lưới phi lợi nhuận hư cấu gồm bốn bệnh viện cấp tính ở Cộng hòa Ostheim thu nhập cao, được tài trợ bằng bảo hiểm xã hội, chủ yếu được trả theo nhóm chẩn đoán liên quan bởi các quỹ ốm đau cạnh tranh. Giám đốc chất lượng mới của nó được yêu cầu biện minh một chương trình toàn tập đoàn đề xuất nhằm cắt giảm nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI) — một nhiễm trùng bệnh viện nghiêm trọng — sau một cụm ca trong hồi sức tích cực. Chương trình đề xuất không hào nhoáng: một danh mục kiểm tra đặt đường truyền chuẩn hóa, một xe dụng cụ đặt đường truyền đầy đủ, đào tạo nhân viên, rà soát hằng ngày sự cần thiết của đường truyền, và một y tá kiểm soát nhiễm khuẩn để duy trì nó. Chi phí hằng năm của nó khiêm tốn và chủ yếu là thời gian nhân viên.

Giám đốc bắt đầu bằng việc tính chi phí tác hại. Thay vì nhập một con số tiêu đề, nhóm lắp ráp dữ liệu Ostheim: mỗi CLABSI thêm một chuỗi ngày giường hồi sức tích cực và khoa thường được ghi chép rõ, kháng sinh và chẩn đoán thêm, và nguy cơ tử vong tăng. Dưới hệ thống nhóm chẩn đoán liên quan, quỹ ốm đau trả một khoản cố định cho lần nhập viện bất kể nhiễm trùng, nên ngày giường vượt mức phần lớn là chi phí cho bệnh viện, không phải bên chi trả — điều, bất thường, có nghĩa là luận cứ kinh doanh mạnh chính vì nhà cung cấp gánh tác hại. Nhóm tách tiết kiệm thu hồi thành tiền (nhân viên đại lý, thuốc) khỏi năng lực được giải phóng (giường hồi sức tích cực nay có thể nhận các ca nhập viện được tài trợ khác), và cẩn thận không đếm trùng.

Kinh tế học thuận lợi: chi phí chương trình là một phần nhỏ của chi phí thất bại được tránh ngay cả theo các giả định thận trọng về số nhiễm trùng nó ngăn, và phân tích độ nhạy một chiều cho thấy luận cứ vẫn giữ vững ngay cả khi hiệu quả chỉ bằng một nửa ước lượng đã công bố. Nhưng giám đốc cưỡng lại ba cám dỗ. Bà không hứa với giám đốc tài chính một khoản tiết kiệm tiền mặt nơi lợi ích thực chất là năng lực hồi sức tích cực được giải phóng, vì một khoản tiết kiệm không bao giờ xuất hiện trong sổ cái sẽ làm mất uy tín luận cứ an toàn tiếp theo. Bà cấu trúc việc đo lường theo mô hình Donabedian để theo dõi quy trình (tuân thủ danh mục kiểm tra, số ngày đường truyền) cùng với kết quả (tỷ lệ nhiễm trùng trên 1.000 ngày đường truyền), biết rằng kết quả quá hiếm trên một khoa đơn lẻ để dịch chuyển nhanh. Và bà giữ việc báo cáo sự cố tách khỏi bất kỳ cuộc trò chuyện hiệu suất nào, để mức tăng các lo ngại đường truyền được báo cáo trong đợt thúc đẩy được đọc là cảnh giác, không phải thất bại.

Một thành viên hội đồng đề xuất đi xa hơn: trừ ngân sách của một khoa cho mỗi CLABSI, coi nó là biến cố không bao giờ được phép. Giám đốc khuyên không nên. CLABSI phần lớn có thể ngăn nhưng không hoàn toàn; một hình phạt cứng sẽ rơi một phần lên cơ cấu ca bệnh và may rủi, sẽ cám dỗ nhân viên quy kết nhiễm trùng cho lúc nhập viện thay vì đường truyền, và sẽ đầu độc văn hóa báo cáo mà chương trình phụ thuộc. Bên chi trả của Ostheim, bà lưu ý, đang riêng thí điểm một điều chỉnh mua sắm dựa trên giá trị khiêm tốn thưởng cho tỷ lệ nhiễm trùng thấp đã điều chỉnh rủi ro qua một rổ thước đo — một công cụ nhẹ nhàng hơn, khó lách hơn hình phạt biến cố đơn lẻ. Hội đồng tài trợ chương trình như một khoản đầu tư hệ thống, với cam kết đánh giá nó so với xu hướng trước chương trình sau mười tám tháng thay vì tuyên bố chiến thắng ở quý tốt đầu tiên.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số bán phần mềm giám sát nhiễm trùng hay theo dõi an toàn sống hay chết nhờ sức mạnh của luận cứ kinh doanh về an toàn, vì người mua của nó là một bệnh viện hỏi "cái này sẽ ngăn tác hại nào, và chi phí tránh được có lớn hơn phí bản quyền của bạn không?" Công ty khởi nghiệp trung thực định lượng tác hại được tránh theo thuật ngữ chi phí của chính người mua và phân biệt tiền mặt với năng lực, thay vì trích dẫn một nghiên cứu chi phí quy kết ngoại quốc như thể nó chuyển được. Nguy cơ của nó là bán sự phát hiện khi khoảng trống thật của người mua là hành động đáng tin theo điều đã biết — một bảng điều khiển hiển thị nhiều cảnh báo hơn mà không thay đổi hành vi thêm chi phí, không thêm an toàn. Bằng chứng ban đầu mỏng, nên các thí điểm đáng tin có phản thực thắng các tuyên bố nghe ấn tượng.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ nhưng đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, một phòng khám một địa điểm, một viện dưỡng lão, hay một nhà cung cấp thiết bị chuyên khoa — gánh tác hại và tài trợ dự phòng trong cùng một ngân sách khiêm tốn, điều làm sắc luận cứ kinh doanh nhưng để ít dư địa hấp thụ một quý tồi. Khác với công ty khởi nghiệp đuổi theo tăng trưởng trên bằng chứng mỏng, nó chạy một dịch vụ ổn định và chủ yếu cần nhúng một nhúm thực hành an toàn đã biết — vệ sinh tay, đối chiếu thuốc, kiểm tra loét tì đè — một cách đáng tin hơn là phát minh bất cứ điều gì mới. Ràng buộc của nó là năng lực và quy mô: nó không thể điều chỉnh rủi ro kết quả của mình qua các địa điểm, và một sự cố nghiêm trọng đơn lẻ có thể áp đảo các con số nhỏ của nó, nên so sánh thô với các đồng nghiệp lớn hơn là bất công và gây lạc hướng nội bộ. Nó thường bước vào các chương trình trả theo hiệu suất và biến cố không bao giờ được phép như một kẻ chấp nhận giá, nên nó nên tập trung vào số ít quy trình nó có thể cung cấp nhất quán và dựa vào các chuẩn so sánh bên ngoài và học hỏi chung thay vì xây bộ máy đo lường mà nó không chi trả nổi.

Doanh nghiệp lớn

Một tập đoàn bệnh viện hay công ty bảo hiểm lớn có quy mô để xây dữ liệu chi phí quy kết, chạy các so sánh điều chỉnh rủi ro qua các địa điểm, và vận hành một chương trình trả theo hiệu suất hay mua sắm dựa trên giá trị nghiêm túc — và quy mô để gây thiệt hại thật nếu đặt sai động cơ. Thách thức trung tâm của nó là vấn đề ngân sách bị chia cắt ngay trong bốn bức tường của chính mình: khoa tài trợ dự phòng, chức năng tài chính đếm tiết kiệm, và lộ trình thừa hưởng năng lực được giải phóng là những trách nhiệm giải trình khác nhau, nên nó phải thiết kế các dòng tài trợ nội bộ thưởng cho nhà đầu tư. Ở quy mô doanh nghiệp lớn, định luật Goodhart cắn mạnh nhất, vì một chỉ số toàn tập đoàn gắn với tiền sẽ bị tối ưu hóa qua hàng chục địa điểm; thước đo theo rổ, kiểm toán và điều chỉnh cơ cấu ca bệnh là không thể thương lượng.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia đặt luật chơi cho mọi người — danh sách biến cố không bao giờ được phép, công thức mua sắm dựa trên giá trị, các hình phạt cho nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe — và các lựa chọn của nó lan tỏa toàn hệ thống. Chương trình Medicare của Hoa Kỳ, chẳng hạn, phạt các bệnh viện trong phần tư hiệu suất tệ nhất về tình trạng mắc phải ở bệnh viện và điều chỉnh chi trả qua mua sắm dựa trên giá trị; Anh đã dùng các chương trình Đặt hàng vì Chất lượng và Đổi mới (CQUIN) và một danh sách quốc gia các biến cố không bao giờ được phép với việc không chi trả. Rủi ro riêng của chính phủ là một động cơ quốc gia, dù thiện chí, là công cụ thô áp dụng cho các nhà cung cấp không đồng nhất, nên nó phải điều chỉnh rủi ro để bảo vệ những người phục vụ dân cư ốm nhất và thiếu thốn (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng), đánh giá chặt chẽ, và sẵn lòng cho nghỉ các chương trình mua điểm số thay vì sức khỏe.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Coi an toàn là chi phí thuần túy. Đặt khung dự phòng như chi tiêu cạnh tranh với năng suất, bỏ qua rằng tác hại tiêu tốn nhiều nguồn lực hơn dự phòng. Cách khắc phục: xây và công bố luận cứ chi phí quy kết để an toàn được thấy như năng lực được giải phóng.

• Tuyên bố khoản tiết kiệm tiền mặt không bao giờ thành hiện thực. Hứa tiền với giám đốc tài chính khi lợi ích thực là năng lực được giải phóng, rồi mất uy tín khi sổ cái không đổi. Cách khắc phục: tách tường minh lợi ích thu hồi thành tiền khỏi lợi ích giải phóng năng lực.

• Trả tiền cho một chỉ số duy nhất. Gắn tiền vào một chỉ số, vốn bị tối ưu hóa với cái giá của mọi thứ không đo. Cách khắc phục: dùng rổ thước đo, kiểm toán hồ sơ nền, và loại bỏ các chỉ số đã bão hòa.

• Bỏ qua cơ cấu ca bệnh. Thưởng hay phạt kết quả thô, phạt các nhà cung cấp điều trị bệnh nhân ốm nhất và thưởng việc chọn bệnh nhân. Cách khắc phục: điều chỉnh rủi ro một cách minh bạch trước khi tiền đổi chủ.

• Phạt báo cáo trung thực. Trừ ngân sách cho tác hại được báo cáo, đè nén dữ liệu sự cố mà cải thiện phụ thuộc. Cách khắc phục: ngăn cách hệ thống học hỏi khỏi hệ thống chi trả.

• Nhầm tuân thủ quy trình với chất lượng. Thưởng một thước đo quy trình không có liên kết đã chứng minh với kết quả, mua việc đánh dấu ô thay vì sức khỏe. Cách khắc phục: đòi bằng chứng liên kết mỗi quy trình được thưởng với một kết quả mà bệnh nhân coi trọng.

• Ra mắt một chương trình bạn không bao giờ đánh giá. Chạy trả theo hiệu suất vô thời hạn mà không có phản thực, không thể nói nó có mua sức khỏe không. Cách khắc phục: coi mọi chương trình là một giả thuyết với đánh giá nhúng sẵn và một quy tắc dừng.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Chi phí quy kết địa phương được ước lượng cho hai hoặc ba tác hại có thể tránh khối lượng cao nhất của bạn, với lợi ích thu hồi thành tiền và giải phóng năng lực được phân biệt.
• Ngân sách tài trợ từng dự phòng và ngân sách gánh từng tác hại được xác định, và mọi sự chia cắt được giải quyết bằng một cơ chế tài trợ.
• Mọi thước đo quy trình được thưởng đều có bằng chứng liên kết nó với một kết quả mà bệnh nhân quan tâm.
• Mỗi chỉ số mang tiền được thử sức chịu đựng trước lách luật (dạy theo thước đo, mã hóa nâng, chọn bệnh nhân) trước khi ra mắt.
• Các phần thưởng và hình phạt dựa trên kết quả được điều chỉnh rủi ro theo cơ cấu ca bệnh, với phương pháp được công bố.
• Hình phạt biến cố không bao giờ được phép giới hạn ở các biến cố thực sự có thể ngăn, được định nghĩa rõ ràng, được phát hiện đáng tin.
• Hệ thống báo cáo sự cố và học hỏi được ngăn cách khỏi hệ thống chi trả.
• Mỗi chương trình chất lượng hay trả theo hiệu suất được ra mắt với phản thực, kế hoạch đánh giá và quy tắc dừng.
• Chi phí hành chính và thời gian lâm sàng của chương trình đo lường được tính là chi phí thực.

Nguồn chính

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — khung cấu trúc–quy trình–kết quả làm nền cho đo lường chất lượng.
• Tổ chức Y tế Thế giới — an toàn người bệnh và Kế hoạch Hành động An toàn Người bệnh Toàn cầu — cách đặt khung quốc tế về tác hại có thể tránh như một gánh nặng lớn, phần lớn có thể ngăn.
• Viện Y học — To Err Is Human và Crossing the Quality Chasm — các báo cáo thiết lập cái nhìn hệ thống về sai sót và sáu chiều của chất lượng.
• Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid Hoa Kỳ — Mua sắm Dựa trên Giá trị Bệnh viện và Chương trình Giảm Tình trạng Mắc phải ở Bệnh viện — các ví dụ điển hình quốc gia về trả và phạt cho chất lượng và an toàn.
• NHS England — Chính sách và khung Biến cố Không bao giờ được phép, và Đặt hàng vì Chất lượng và Đổi mới (CQUIN) — các ví dụ điển hình của Anh về việc không chi trả cho biến cố không bao giờ được phép và chi trả gắn với chất lượng.
• OECD — Health at a Glance và công trình về kinh tế học an toàn người bệnh — bằng chứng quốc tế về chi phí của chất lượng kém và tác hại có thể tránh.

Tài liệu tham khảo

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis