Bảo hiểm và bảo vệ rủi ro

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Bảo hiểm là cơ chế biến canh bạc không thể chịu nổi của bệnh tật thành một chi phí được chia sẻ, quản lý được. Không có nó, một chẩn đoán nghiêm trọng vừa là thảm họa y khoa vừa là thảm họa tài chính, và các gia đình tự phân bổ hạn chế chăm sóc của mình theo những gì họ tìm được trong túi vào ngày hôm đó. Có nó, chi phí của người ốm được dàn trải qua người khỏe và qua những năm khỏe hơn của chính một người, để việc sử dụng chăm sóc không phụ thuộc vào việc có chi trả nổi vào lúc tồi tệ nhất hay không. Dù phương tiện là một quyền lợi do thuế tài trợ, một quỹ bảo hiểm xã hội hay một hợp đồng tư nhân, mọi hệ thống trên thế giới đều làm nghề bảo hiểm rủi ro sức khỏe — và chất lượng thiết kế của bảo hiểm đó quyết định ai được bảo vệ và tiền được chi tốt đến đâu.

Với một giám đốc, thiết kế bao phủ là nơi các lựa chọn tài chính trừu tượng trở nên cụ thể và có hệ quả. Gói quyền lợi quyết định cái gì được bao phủ và bệnh nhân phải tự trả từ túi mình cái gì. Cấu trúc chia sẻ chi phí quyết định ai bị ngăn cản khỏi chăm sóc và liệu sự ngăn cản rơi vào lãng phí hay vào nhu cầu. Các quy tắc chăm sóc có quản lý quyết định liệu công ty bảo hiểm dẫn dắt chăm sóc về giá trị hay đơn giản về từ chối. Đây không phải chi tiết định phí bảo hiểm; chúng là các đòn bẩy quyết định liệu bao phủ có thực hiện lời hứa hay thất bại với những người nó định bảo vệ, và chúng được ai đó chọn — có chủ ý hoặc theo mặc định.

Chủ đề này coi các thất bại của bảo hiểm là đã cho. Thị trường bảo hiểm chịu lựa chọn nghịch và rủi ro đạo đức — các lý do nhóm tự nguyện tan rã và các lý do người được bảo hiểm cùng nhà cung cấp của họ dùng nhiều chăm sóc hơn mức họ sẽ dùng — và các thất bại đó được chẩn đoán ở Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường; chủ đề này không suy ra lại chúng. Nó cũng không dạy lại các phân loại tài chính Beveridge và Bismarck, thuộc Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế, hay lập luận cho bao phủ toàn dân như mục tiêu công bằng, thuộc Chủ đề 3.4 — Công bằng và Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại. Câu hỏi duy nhất của nó hẹp hơn và thực tế hơn: cho rằng bảo hiểm vừa cần thiết vừa không hoàn hảo, bạn thiết kế nó tốt thế nào?

Các khái niệm cốt lõi

Bảo hiểm y tế là một hợp đồng gộp rủi ro tài chính của bệnh tật qua một nhóm để các cá nhân trả một khoản dự đoán được, đều đặn — phí bảo hiểm hay đóng góp — để đổi lấy việc một phần hoặc toàn bộ chi phí chăm sóc của họ được chi trả khi họ đổ bệnh. Động cơ nằm bên dưới là nhóm rủi ro: một nhóm đủ lớn và đủ đa dạng để đa số khỏe mạnh trong bất kỳ kỳ nào chi trả cho thiểu số ốm, và tổng chi phí dự đoán được theo tính toán bảo hiểm của nhóm có thể được tài trợ bằng các đóng góp dự đoán được. Một nhóm quá nhỏ, hoặc lệch về phía người ốm, không thể làm được trò này — đó là lý do thiết kế nhóm nằm dưới mọi quyết định khác trong chủ đề này.

Gói quyền lợi là định nghĩa về những gì bảo hiểm thực sự bao phủ: dịch vụ, thuốc và nhà cung cấp nào được đưa vào, theo điều kiện nào và với giới hạn nào. Đó là tài liệu thiết kế có hệ quả nhất mà một công ty bảo hiểm hay chương trình tạo ra, vì nó vạch đường ranh giữa những gì nhóm chi trả và những gì cá nhân tự gánh một mình. Một gói hào phóng bảo vệ nhiều hơn nhưng tốn hơn và phải được tài trợ; một gói hẹp rẻ hơn nhưng để con người phơi bày trước chính những chi phí mà bảo hiểm tồn tại để bao phủ. Định nghĩa nó tốt là một bài tập xác định ưu tiên tường minh, dựa vào các phương pháp đánh giá của Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế và các kỷ luật phân bổ hạn chế của Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế.

Chia sẻ chi phí là họ các cơ chế mà một người được bảo hiểm trả một phần chi phí chăm sóc họ sử dụng, và nó có những hình thức riêng biệt hành xử khác nhau. Đồng chi trả là một khoản cố định cho mỗi dịch vụ — một khoản phí đặt trước cho mỗi đơn thuốc hay lượt khám. Mức khấu trừ là một khoản mà người được bảo hiểm phải trả đủ mỗi năm trước khi công ty bảo hiểm trả bất cứ thứ gì. Đồng bảo hiểm là một tỷ lệ phần trăm của mỗi hóa đơn mà người được bảo hiểm trả, nên mức phơi nhiễm của họ tăng theo chi phí của chăm sóc. Vì những khoản này có thể tích lũy thành các khoản tiền hủy hoại, một chương trình được thiết kế tốt khống chế chúng bằng một mức tự trả tối đa — một mức trần mà vượt quá đó công ty bảo hiểm trả tất cả — để những bệnh nhân ốm nhất, người dùng nhiều chăm sóc nhất, không phải là những người phơi bày nhất. Không có mức trần như vậy, chia sẻ chi phí lặng lẽ biến bảo hiểm trở lại thành chi trả từ tiền túi mà nó được dùng để thay thế, chính xác cho những người cần bảo vệ nhất.

Chăm sóc có quản lý là tập hợp các kỹ thuật qua đó một công ty bảo hiểm chủ động ảnh hưởng đến chăm sóc mà thành viên của nó nhận, thay vì bị động trả bất cứ hóa đơn nào đến. Nó nổi lên rõ nhất ở Hoa Kỳ, dưới dạng tổ chức duy trì sức khỏe (HMO), kết hợp bảo hiểm và cung ứng và dẫn thành viên đến một mạng lưới nhà cung cấp xác định, và tổ chức nhà cung cấp ưu tiên (PPO), đem lại nhiều lựa chọn hơn với chi phí cao hơn. Các công cụ của nó gồm mạng lưới nhà cung cấp, gác cổng qua chăm sóc ban đầu, quản lý sử dụng — rà soát liệu chăm sóc được yêu cầu có phù hợp không — và phê duyệt trước, đòi sự chấp thuận trước khi một số dịch vụ đắt tiền được cung cấp. Chăm sóc có quản lý là phản ứng thiết kế trực tiếp với rủi ro đạo đức và cầu do nhà cung cấp tạo ra, và mâu thuẫn trung tâm của nó là chính những công cụ kiềm chế chăm sóc giá trị thấp, nếu đẩy quá xa, có thể trở thành chướng ngại với chăm sóc mà bệnh nhân thực sự cần.

Cách phí bảo hiểm được đặt tự nó là một lựa chọn thiết kế với hệ quả phân phối lớn. Định phí cộng đồng tính cho mọi người trong một nhóm cùng một mức phí bất kể rủi ro sức khỏe cá nhân, để người khỏe trợ cấp cho người ốm và bao phủ vẫn chi trả được cho những người có khả năng cần nhất. Định phí theo kinh nghiệm đặt phí theo lịch sử yêu cầu bồi thường và hồ sơ rủi ro của cá nhân hay nhóm, để người ốm trả nhiều hơn — chính xác về mặt tính toán bảo hiểm nhưng làm suy yếu mục đích bảo vệ của bảo hiểm với chính những người nó nên che chở. Hầu hết các hệ thống theo đuổi bao phủ toàn dân hạn chế hoặc cấm định phí theo kinh nghiệm và dựa vào định phí cộng đồng, rồi giải quyết vấn đề nó tạo ra — rằng các công ty bảo hiểm nay có động cơ tránh người nộp đơn ốm — bằng công cụ tiếp theo.

Công cụ đó là cân bằng rủi ro, còn gọi là điều chỉnh rủi ro: một cơ chế chuyển quỹ giữa các công ty bảo hiểm hay quỹ để những bên đăng ký thành viên ốm hơn, tốn kém hơn được bồi hoàn, và những bên đăng ký thành viên khỏe đóng góp. Được dùng như một công cụ thiết kế — nghĩa mà chủ đề này sở hữu — cân bằng rủi ro là thứ làm cho định phí cộng đồng và cạnh tranh cùng tồn tại. Nó loại bỏ lợi nhuận từ việc chọn rủi ro tốt, để các công ty bảo hiểm cạnh tranh về hiệu quả và chất lượng dịch vụ thay vì tránh người ốm. Các hệ thống quỹ ốm đau cạnh tranh của Hà Lan và Đức phụ thuộc vào nó, và độ tinh vi của nó — điều chỉnh không chỉ theo tuổi và giới mà theo các bệnh mạn tính được chẩn đoán và chi phí trước đó — phần lớn quyết định liệu sự cạnh tranh nó cho phép là lành mạnh hay ăn mòn. Một sự tinh chỉnh liên quan, thiết kế bảo hiểm dựa trên giá trị, điều chỉnh chia sẻ chi phí theo giá trị lâm sàng của từng dịch vụ thay vì giá của nó, giảm hoặc bỏ phí cho chăm sóc giá trị cao như thuốc duy trì cho bệnh mạn tính trong khi giữ chúng cho chăm sóc giá trị thấp.

Các thực hành tốt nhất

1. Thiết kế gói quyền lợi một cách tường minh, như xác định ưu tiên, không phải phần dư tính toán bảo hiểm. Danh sách những gì được bao phủ là một loạt phán đoán giá trị về chăm sóc nào nhóm sẽ chi trả, và nó xứng đáng được thực hiện công khai bằng đánh giá kinh tế và một quy trình minh bạch, không để tích lũy qua tai nạn lịch sử và vận động hành lang. Hãy quyết định gói gồm những gì dựa trên hiệu quả lâm sàng và hiệu quả về chi phí, nêu tiêu chí, và xem xét lại chúng khi bằng chứng thay đổi (xem Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế và Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế). Một gói được lắp ráp không có tiêu chí tường minh sẽ bao phủ người có tiếng nói tốt và bỏ sót người không có tiếng nói, và không ai nói được vì sao.

2. Khống chế mức phơi nhiễm tự trả trước khi đặt bất kỳ tham số chia sẻ chi phí nào khác. Mục đích đầu tiên của bảo hiểm là bảo vệ trước chi phí thảm khốc, nên mức tự trả tối đa là yếu tố thiết kế bảo đảm sản phẩm vẫn thực sự bảo hiểm. Hãy đặt mức trần hằng năm ở mức một hộ gia đình trong dân cư của bạn thực sự hấp thụ nổi, và chỉ sau đó mới quyết định đồng chi trả, mức khấu trừ và đồng bảo hiểm lấp đầy không gian bên dưới như thế nào. Chia sẻ chi phí không có mức trần vững làm các thành viên ốm nhất — những người vượt mọi ngưỡng — phơi bày lại trước đúng cảnh khánh kiệt mà chương trình được xây để ngăn.

3. Nhắm chia sẻ chi phí vào chăm sóc giá trị thấp và che chắn người nghèo và người mắc bệnh mạn tính. Bằng chứng từ Thí nghiệm bảo hiểm y tế RAND (xem Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường) là chia sẻ chi phí đồng loạt làm giảm cả chăm sóc hiệu quả và không hiệu quả, và người nghèo nhất và ốm nhất cắt giảm nhiều nhất và bị hại. Vì vậy một mức khấu trừ đồng loạt là công cụ thô làm nản sai người; thiết kế bảo hiểm dựa trên giá trị là lựa chọn thay thế sắc hơn, giảm hoặc bỏ phí cho chăm sóc được biết là giá trị cao — thuốc duy trì, khám thai, quản lý bệnh mạn tính — trong khi giữ chúng cho việc sử dụng thực sự tùy ý. Hãy miễn giảm tường minh cho nhóm thu nhập thấp và bệnh mạn tính thay vì tin một ngưỡng duy nhất sẽ phân loại họ.

4. Chọn định phí cộng đồng và làm nó khả thi bằng cân bằng rủi ro, không phải bằng ước mơ. Nếu bạn muốn bao phủ chi trả được cho những người có khả năng cần nhất, hãy cấm hoặc hạn chế chặt định phí theo kinh nghiệm để người ốm không bị định giá ra ngoài. Nhưng riêng định phí cộng đồng trao cho bất kỳ công ty bảo hiểm cạnh tranh nào một động cơ mạnh để tránh người nộp đơn ốm, nên hãy ghép nó với cân bằng rủi ro bồi hoàn cho các công ty bảo hiểm rủi ro họ mang. Áp dụng cái này mà không có cái kia thất bại có thể dự đoán: định phí cộng đồng không có điều chỉnh rủi ro mời gọi chọn lọc ngầm, và điều chỉnh rủi ro không có định phí cộng đồng giải quyết một vấn đề bạn đã chọn không tạo ra.

5. Đầu tư vào độ tinh vi của công thức điều chỉnh rủi ro, vì một công thức thô tệ hơn là trung thực. Cân bằng rủi ro chỉ điều chỉnh theo tuổi và giới để lại biến thiên chi phí lớn, dự đoán được không được giải thích, nghĩa là các công ty bảo hiểm vẫn có thể có lợi nhuận bằng cách chọn người khỏe trong mỗi dải tuổi. Một công thức đưa vào các bệnh mạn tính được chẩn đoán, mức sử dụng trước đó và lịch sử dược khép phần lớn khoảng trống đó và dịch chuyển cạnh tranh về phía hiệu quả. Hà Lan và Đức tinh chỉnh công thức của họ qua nhiều năm chính xác vì các phiên bản thô sơ ban đầu để quá nhiều chỗ cho chọn lọc; hãy coi công thức là một công cụ sống, được kiểm toán và cập nhật, không phải hằng số cố định.

6. Dùng các công cụ chăm sóc có quản lý tương xứng với giá trị chúng bảo vệ, và đo ma sát của chúng. Mạng lưới nhà cung cấp, gác cổng, quản lý sử dụng và phê duyệt trước là những phản ứng chính đáng với rủi ro đạo đức và cầu bị kích thích, nhưng mỗi cái đặt một chi phí — gánh nặng hành chính, trì hoãn, và rủi ro từ chối chăm sóc phù hợp. Hãy dành các công cụ nặng hơn như phê duyệt trước cho các dịch vụ nơi bằng chứng về sử dụng quá mức hay chi phí cao biện minh cho ma sát, và theo dõi các hệ quả hạ nguồn: tỷ lệ từ chối rồi bị lật ngược, trì hoãn điều trị cần thiết, và chi phí hành chính nhà cung cấp gánh. Một chế độ phê duyệt trước chặn chăm sóc tốt nhiều như chăm sóc xấu không phải đang quản lý chăm sóc; nó đang phân bổ hạn chế bằng phiền toái.

7. Căn chỉnh chi trả nhà cung cấp với bao phủ bạn đang cố cung cấp. Thiết kế bảo hiểm và chi trả nhà cung cấp là hai nửa của cùng một hệ thống động cơ, và sự không khớp làm thất bại cả hai. Trả theo dịch vụ cho các nhà cung cấp trong mạng lưới trong khi yêu cầu họ tiết chế khối lượng đặt chi trả của bạn chống lại mục tiêu bao phủ; trả theo đầu người hoặc một sắp xếp tổ chức chăm sóc có trách nhiệm giải trình, trao cho một nhóm nhà cung cấp một ngân sách và lợi ích trong kết quả, căn chỉnh chúng nhưng đưa vào rủi ro cung ứng thiếu của riêng nó. Hãy quyết định cơ chế chi trả (được phát triển ở Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế) như một phần của thiết kế bao phủ, không tách biệt, và đối trọng sự méo mó nào bạn chọn.

8. Giữ nhóm rộng và ổn định, vì mọi lựa chọn thiết kế ở trên đều giả định điều đó. Chia sẻ chi phí, định phí cộng đồng và cân bằng rủi ro đều tiền giả định một nhóm đủ lớn và đa dạng để dàn trải rủi ro; một nhóm phân mảnh hay trôi về phía ốm làm yếu mọi đòn bẩy khác. Đăng ký rộng hoặc tự động, một nhóm quốc gia duy nhất hoặc các nhóm cạnh tranh được cân bằng tốt, và giới hạn các sản phẩm chọn lọc ngược giữ cho nhóm lành mạnh. Nơi rủi ro tập trung — một chương trình nhỏ đối mặt một vài thành viên chi phí rất cao — tái bảo hiểm, qua đó chương trình tự bảo hiểm trước các yêu cầu bồi thường cá nhân cực đoan, ổn định tài chính mà không thu hẹp bao phủ.

9. Viết các quy tắc bằng ngôn ngữ thành viên có thể hành động theo, và làm cho kháng nghị thực sự. Bao phủ mà thành viên không hiểu là bao phủ họ không thể dùng; biểu quyền lợi mờ đục, loại trừ bất ngờ và quy trình phê duyệt trước khó xuyên thủng biến sự bảo vệ danh nghĩa thành phơi bày thực tế. Hãy nêu rõ cái gì được bao phủ, bệnh nhân sẽ trả gì, và phải làm gì khi một yêu cầu bị từ chối, và cấp nguồn lực cho một quy trình kháng nghị thực sự lật ngược các quyết định sai. Bộ máy thẩm định rủi ro và tính toán bảo hiểm đằng sau một hợp đồng là việc của công ty bảo hiểm; hệ quả của nó tại điểm chăm sóc là của thành viên, và thiết kế phải phục vụ thành viên.

10. Đặt nền toàn bộ thiết kế trên thực tế tính toán bảo hiểm và xem xét lại nó theo chu kỳ. Mọi lựa chọn — bề rộng gói, mức chia sẻ chi phí, mức trần tự trả, công thức điều chỉnh rủi ro — có một cái giá mà khoa học tính toán bảo hiểm có thể ước lượng, và một thiết kế bỏ qua các con số sẽ làm phá sản nhóm hoặc bảo vệ thiếu cho thành viên. Hãy mô hình hóa chi phí của gói so với cơ sở đóng góp trước khi cam kết, thử sức chịu đựng nó trước một dân số già đi hay ốm đi, và đặt một đợt rà soát thường trực điều chỉnh các tham số khi chi phí và bằng chứng dịch chuyển. Thiết kế bảo hiểm không bao giờ hoàn tất; nó là một hệ thống cần được lái.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Khi một thành viên của chúng ta đối mặt một căn bệnh dài, đắt tiền, chính xác họ có thể phải tự trả bao nhiêu từ túi mình trong một năm — và đó có phải con số một hộ gia đình ở đây sống sót được không? Câu hỏi này kiểm tra liệu bao phủ của bạn có thực sự bảo hiểm không, vì lời hứa của bảo hiểm bị phá vỡ chính xác với những người dùng nhiều chăm sóc nhất. Hãy lần theo một bệnh nhân chi phí cao thực tế — một chẩn đoán ung thư, một ca sinh non, một bệnh mạn tính cần thuốc suốt đời — qua mọi khoản đồng chi trả, mức khấu trừ và đồng bảo hiểm mà chương trình của bạn áp dụng, và tìm tổng trước khi bất kỳ mức trần tự trả nào có tác dụng. Mâu thuẫn là mức trần thấp hơn tốn nhóm nhiều hơn và phải được tài trợ bằng đóng góp cao hơn từ mọi người, nên bảo vệ số ít có cái giá do số đông trả. Câu trả lời trung thực tạo ra một con số trường hợp xấu nhất cụ thể, so sánh nó với những gì các hộ gia đình trong dân cư của bạn thực sự hấp thụ nổi, và nêu thẳng liệu khoảng cách có chấp nhận được không và ai trả để khép nó. Nếu không ai trong nhóm đưa ra được con số đó, đó tự nó là phát hiện.

2. Chia sẻ chi phí của chúng ta đang ngăn cản chăm sóc mà chúng ta muốn người ta dùng ở đâu? Chia sẻ chi phí nhằm làm dịu chăm sóc giá trị thấp, nhưng các khoản phí đồng loạt làm dịu chăm sóc giá trị cao hiệu quả không kém, và những người cắt giảm nhiều nhất là người nghèo và người mắc bệnh mạn tính. Hãy xem các khoản đồng chi trả và mức khấu trừ của bạn rơi vào đâu trên các dịch vụ có bằng chứng mạnh về lợi ích — thuốc duy trì, chăm sóc thai sản, theo dõi sau một biến cố nặng — và hỏi liệu khoản phí đang tiết kiệm tiền bây giờ với cái giá là bệnh tật có thể tránh được về sau. Mâu thuẫn là có thật: bỏ phí cho chăm sóc giá trị cao làm tăng chi tiêu ngắn hạn và có thể tăng việc sử dụng, và khoản tiết kiệm từ các biến chứng tránh được thì bị hoãn và bất định. Câu trả lời trung thực xác định hai hay ba dịch vụ cụ thể nơi thiết kế bảo hiểm dựa trên giá trị sẽ giảm hoặc bỏ phí, chấp nhận rằng điều này tốn tiền ngay từ đầu, và cam kết đo liệu tác hại hạ nguồn có thực sự giảm.

3. Nếu một công ty bảo hiểm cạnh tranh trong hệ thống của chúng ta muốn có lợi nhuận bằng cách thu hút người khỏe và tránh người ốm, họ có thể làm điều đó dễ dàng đến đâu theo các quy tắc hiện hành? Câu hỏi này làm lộ liệu định phí cộng đồng và cân bằng rủi ro có đang làm việc của chúng hay để cửa mở cho chọn lọc. Hãy đi qua các nước đi cụ thể một công ty bảo hiểm tìm lợi nhuận có thể thực hiện: thiết kế một gói quyền lợi hấp dẫn người trẻ và khỏe, đặt dịch vụ xa các khu phố nghèo, tiếp thị chọn lọc, hoặc khai thác một công thức điều chỉnh rủi ro quá thô để nắm chi phí thực của bệnh mạn tính. Mâu thuẫn là các công cụ để đóng những khoảng trống này — một công thức điều chỉnh rủi ro phong phú hơn, gói chuẩn hóa, quy tắc đăng ký — thêm chi phí hành chính và ràng buộc sự cạnh tranh mà chúng nhằm làm cho công bằng. Câu trả lời trung thực gọi tên các cơ hội chọn lọc cụ thể mà quy tắc của bạn hiện để mở, ước lượng bao nhiêu tiền đang nằm trên bàn cho việc khai thác chúng, và quyết định khoảng trống nào đáng chi phí để đóng.

4. Chúng ta có thể nói, trên hồ sơ, vì sao mỗi dịch vụ chính nằm trong hay ngoài gói quyền lợi của chúng ta — và lập luận đó có sống sót nếu được công bố không? Câu hỏi này kiểm tra liệu bao phủ của bạn là sản phẩm của xác định ưu tiên tường minh hay của tai nạn lịch sử và vận động hành lang. Hãy lấy ba hay bốn trường hợp bao gồm và loại trừ có hệ quả — một loại thuốc ung thư chi phí cao, một điều trị hiếm muộn, một loại hỗ trợ sức khỏe tâm thần, một ca ranh giới thẩm mỹ — và thử nêu các tiêu chí đặt mỗi cái vào chỗ của nó. Mâu thuẫn là tiêu chí tường minh phơi bày chương trình trước thách thức từ mọi nhóm thua cuộc, trong khi một gói đơn giản tích lũy không thu hút sự soi xét đó chính vì không ai chỉ được vào quyết định. Câu trả lời trung thực thừa nhận phần nào của gói hiện không ai biện minh được, cam kết đặt nền việc bao gồm và loại trừ trên đánh giá kinh tế và một quy trình minh bạch (xem Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế và Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế), và chấp nhận rằng các quyết định bảo vệ được là các quyết định có thể bị tranh cãi. Nếu lập luận sẽ làm bạn xấu hổ trước công chúng, đó là phát hiện.

5. Với mỗi kiểm soát chăm sóc có quản lý chúng ta vận hành, chúng ta có biết nó chặn bao nhiêu chăm sóc tốt cùng với chăm sóc xấu không? Phê duyệt trước, rà soát sử dụng, gác cổng và mạng lưới hẹp là những câu trả lời chính đáng cho rủi ro đạo đức, nhưng mỗi cái đặt trì hoãn, gánh nặng hành chính và rủi ro từ chối chăm sóc phù hợp. Hãy chọn kiểm soát nặng nhất của bạn và tìm các con số làm lộ hiệu quả thật của nó: tỷ lệ từ chối rồi bị lật ngược, thời gian bệnh nhân chờ một quyết định, số giờ của nhà cung cấp bị tiêu tốn, và bất kỳ bằng chứng nào về điều trị cần thiết bị bỏ lỡ. Mâu thuẫn là làm mềm một kiểm soát để giảm ma sát này có thể dự đoán được sẽ để một số chăm sóc giá trị thấp và lãng phí lọt trở lại, nên khoản tiết kiệm và tác hại dịch chuyển cùng nhau. Câu trả lời trung thực phân biệt các kiểm soát nhắm vào sử dụng quá mức có bằng chứng với những kiểm soát chỉ bóp nghẹt chi tiêu một cách bừa bãi, và loại bỏ hoặc nhắm lại bất kỳ kiểm soát nào chặn chăm sóc tốt nhiều như xấu. Một kiểm soát mà bạn chưa bao giờ đo ma sát của nó là phân bổ hạn chế bằng phiền toái trên mọi phương diện trừ tên gọi.

6. Nhóm của chúng ta phơi bày đến đâu trước nguy cơ phân mảnh hoặc trôi về phía ốm, và điều gì xảy ra với tài chính của chương trình nếu điều đó xảy ra? Mọi lựa chọn thiết kế khác trong chủ đề này — chia sẻ chi phí, định phí cộng đồng, cân bằng rủi ro — đều giả định một nhóm đủ rộng và đa dạng để dàn trải rủi ro, nên sự ổn định của nhóm là nền tảng mà phần còn lại đứng trên. Hãy xem ai có thể rời đi, ai có thể bị sản phẩm gọn hơn của đối thủ hớt đi, và một chuỗi vài yêu cầu bồi thường thảm khốc sẽ làm gì với một chương trình cỡ của bạn. Mâu thuẫn là các biện pháp giữ nhóm lành mạnh — đăng ký rộng hoặc tự động, giới hạn các sản phẩm chọn lọc ngược, một nhóm duy nhất hoặc được cân bằng tốt — ràng buộc lựa chọn và cạnh tranh, và tái bảo hiểm chống các yêu cầu cực đoan tốn một khoản phí tái bảo hiểm ăn vào quỹ cho chăm sóc. Câu trả lời trung thực gọi tên các mối đe dọa cụ thể với bề rộng của nhóm, mô hình hóa tài chính dưới một nhóm thành viên già đi hoặc ốm đi, và nêu liệu tái bảo hiểm và quy tắc đăng ký có sẵn trước khi áp lực đến chứ không phải sau. Một nhóm chỉ trông ổn định vì chưa bị thử thách thì không ổn định.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Quốc gia thu nhập trung bình hư cấu Solraya đang thiết lập một chương trình bảo hiểm y tế quốc gia để thay thế một mớ chắp vá trong đó lao động khu vực chính thức có bảo hiểm của nhà tuyển dụng còn mọi người khác trả tiền mặt ở cửa phòng khám. Chương trình sẽ được tài trợ bởi hỗn hợp đóng góp từ lương và thuế chung, với một nhóm quốc gia duy nhất, và sẽ ký hợp đồng với cả nhà cung cấp công lẫn tư. Nhóm thiết kế phải đưa ra ba quyết định sẽ định nghĩa chương trình trong một thế hệ: gói quyền lợi bao phủ gì, chia sẻ chi phí được cấu trúc thế nào, và nhà cung cấp được trả và dẫn dắt ra sao. Bộ tài chính muốn chương trình chi trả được; bộ y tế muốn nó thực sự bảo vệ con người; hai mục tiêu gặp nhau trong thiết kế.

Nhóm bắt đầu bằng gói quyền lợi và coi nó là xác định ưu tiên tường minh thay vì danh sách điều ước. Làm việc với năng lực đánh giá công nghệ y tế non trẻ của đất nước, họ định nghĩa một gói xây quanh các dịch vụ thiết yếu hiệu quả về chi phí — chăm sóc ban đầu, sức khỏe bà mẹ và trẻ em, quản lý các bệnh mạn tính chính, và một tập dịch vụ bệnh viện xác định — và họ công bố các tiêu chí theo đó dịch vụ được đưa vào hay loại ra, để các quyết định có thể được bảo vệ và sửa đổi. Họ cưỡng lại áp lực hứa hẹn mọi thứ, biết rằng một gói không có kinh phí là lời hứa giả sẽ bị phân bổ hạn chế ngầm qua hàng đợi và hết hàng. Những gì gói bỏ ra được nêu công khai, với một lộ trình thêm dịch vụ khi cơ sở đóng góp lớn lên.

Chia sẻ chi phí là nơi nhóm dành sự cẩn thận nhiều nhất, vì dân cư của Solraya gồm nhiều hộ gia đình mà một khoản phí khiêm tốn là rào cản thực. Họ bác bỏ mức khấu trừ đồng loạt: mô hình hóa dựa trên logic của bằng chứng RAND cho họ biết nó sẽ làm nản người nghèo khỏi chăm sóc hiệu quả. Thay vào đó họ đặt các khoản đồng chi trả cố định thấp cho các lượt khám ngoại trú tùy ý, miễn hoàn toàn cho các hộ nghèo nhất và người mắc bệnh mạn tính, và bỏ hẳn phí cho các dịch vụ giá trị cao như chăm sóc thai sản và thuốc duy trì cho đái tháo đường và tăng huyết áp — một thiết kế bảo hiểm dựa trên giá trị thu nhỏ. Quan trọng là, họ khống chế tổng chi trả tự trả hằng năm ở một phần thu nhập hộ gia đình điển hình, để không gia đình được bảo hiểm nào bị phá sản bởi một căn bệnh thảm khốc. Bộ tài chính chùn bước trước chi phí của mức trần; nhóm cho thấy rằng không có nó, chương trình thất bại mục đích cốt lõi với chính những người nó cần tiếp cận nhất, và tái bảo hiểm chống số ít yêu cầu cực đoan giữ tài chính của nhóm ổn định ở mức giá quản lý được.

Vì Solraya sẽ ký hợp đồng với nhà cung cấp tư song song với công, nhóm đối mặt cùng lúc với chọn lọc và chi trả. Phí bảo hiểm được định theo cộng đồng — mọi người đóng góp theo khả năng, không phải rủi ro sức khỏe — và để ngăn các công ty bảo hiểm hay nhóm nhà cung cấp có hợp đồng lặng lẽ tránh người ốm, họ xây một khoản chuyển cân bằng rủi ro điều chỉnh theo tuổi, giới và một tập khởi đầu các bệnh mạn tính được chẩn đoán, với kế hoạch tường minh làm phong phú công thức khi dữ liệu tích lũy. Nhà cung cấp được trả theo hỗn hợp: trả theo đầu người cho một dân số chăm sóc ban đầu đăng ký để thưởng tính liên tục và dự phòng, chi trả theo ca cho các lần nhập viện để thưởng hiệu quả, và một thành phần chất lượng khiêm tốn. Nhóm thẳng thắn với cả hai bộ về những căng thẳng còn lại. Trả theo đầu người có nguy cơ thiếu chuyển tuyến, nên họ sẽ giám sát nó; công thức điều chỉnh rủi ro còn thô khi ra mắt và sẽ để lại một số động cơ chọn lọc cho đến khi nó trưởng thành; và gói sẽ cần mở rộng có kỷ luật, minh bạch khi doanh thu tăng thay vì các bổ sung ad hoc dưới áp lực chính trị. Thiết kế không hoàn hảo, và nhóm nói như vậy — đức tính của nó là mọi khiếm khuyết được gọi tên, đo lường và nhận là của mình, thay vì bị phát hiện về sau như một vụ bê bối.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp bảo hiểm y tế hay dự án "insurtech" thường bước vào với một sản phẩm hẹp, xác định rõ — một hợp đồng bổ sung, một chương trình vi bảo hiểm cho lao động phi chính thức, hay một giao diện số quản lý yêu cầu bồi thường và phê duyệt trước gọn gàng hơn các bên đương nhiệm. Cơ hội của nó là sự nhanh nhẹn trong thiết kế: nó có thể xây chia sẻ chi phí dựa trên giá trị hay quy trình kháng nghị bóng bẩy từ đầu, không bị các quy tắc cũ ràng buộc. Nguy cơ của nó là nhóm mỏng: một nhóm thành viên nhỏ hay tự chọn rất dễ tổn thương trước lựa chọn nghịch và một nhúm yêu cầu bồi thường thảm khốc, nên tái bảo hiểm và một chiến lược đăng ký đáng tin là sống còn, không phải tùy chọn. Những người sáng lập nên trung thực về thất bại nào mà mô hình của mình lặng lẽ dựa vào — một sản phẩm trông rẻ vì chỉ thu hút người khỏe không phải đổi mới, mà là một nhóm đang chờ tan rã.

Doanh nghiệp nhỏ

Một trung gian bảo hiểm nhỏ nhưng đã thành lập — một môi giới đặt bao phủ nhóm cho các nhà tuyển dụng địa phương, một quỹ tương hỗ hay cộng đồng có số thành viên ổn định, hay một phòng khám vận hành một kế hoạch trả trước khiêm tốn cho bệnh nhân — sống với các lựa chọn thiết kế thay vì phát minh ra chúng, và lợi thế của nó là hiểu biết về những thành viên nó đã có. Nó không thể dàn rủi ro qua hàng triệu người, nên sự ổn định của nó phụ thuộc vào tái bảo hiểm chống các yêu cầu cực đoan và vào việc từ chối các sản phẩm sẽ để các thành viên khỏe nhất trôi về đối thủ gọn hơn. Công việc thực tế của nó là quản lý có kỷ luật một bao phủ mà phần lớn nó không thiết kế: giữ biểu quyền lợi rõ ràng, miễn cho những thành viên thực sự không chịu nổi một khoản phí, và làm cho kháng nghị thực sự với một dân cư mà nó gọi tên được. Khác với công ty khởi nghiệp, nó không đuổi theo tăng trưởng hay một mô hình mới mà bảo vệ một hoạt động đang vận hành, nên rủi ro của nó là xói mòn và tự mãn hơn là tan rã — nhóm mỏng dần một cách lặng lẽ khi người trẻ và khỏe tìm được một mái nhà rẻ hơn ở nơi khác.

Doanh nghiệp lớn

Một công ty bảo hiểm lớn hay bên chi trả–nhà cung cấp tích hợp sống bên trong những lựa chọn thiết kế này như thực tế vận hành cốt lõi và chiến trường cạnh tranh của mình. Nó vận hành các nhóm rủi ro thực, đặt gói quyền lợi và chia sẻ chi phí ở quy mô lớn, và vận hành bộ máy chăm sóc có quản lý — mạng lưới, quản lý sử dụng, phê duyệt trước — mà việc hiệu chỉnh quyết định cả chi phí lẫn danh tiếng của nó. Ở quy mô này tổ chức đủ lớn để các lựa chọn thiết kế của nó định hình hành vi của nhà cung cấp và thành viên trên cả một thị trường, và cơ quan quản lý quan sát liệu nó cạnh tranh về hiệu quả và chất lượng hay lặng lẽ về chọn lọc rủi ro. Câu hỏi chiến lược là các công cụ chăm sóc có quản lý của nó đang bảo vệ giá trị hay chỉ từ chối chăm sóc để bảo vệ biên lợi nhuận, vì thành viên, nhà cung cấp và cơ quan quản lý ngày càng phân biệt được và cái giá của sai lầm là niềm tin.

Chính phủ

Chính phủ thiết kế kiến trúc bao phủ mà không người tham gia đơn lẻ nào có thể đặt: nhóm là quốc gia hay phân mảnh, định phí có dựa trên cộng đồng không, cân bằng rủi ro có tồn tại không và tốt đến đâu, và gói quyền lợi tối thiểu bắt buộc phải chứa gì. Lợi thế so sánh của nó là tầm với — nó có thể bắt buộc đăng ký rộng, cấm định phí theo kinh nghiệm, chuẩn hóa gói để hạn chế chọn lọc, và khống chế mức phơi nhiễm tự trả trên cả một dân cư — và kỷ luật của nó phải khớp với tầm với đó, vì mỗi quy tắc nó đặt ra có một thất bại đặc trưng mà chỉ sự quản lý mới bắt được. Nó cũng mang ván cờ dài: giữ gói quyền lợi chi trả được trước tăng trưởng chi phí cấu trúc, duy trì công thức điều chỉnh rủi ro như một công cụ trung thực, và bảo vệ bề rộng của nhóm trước các sản phẩm được thiết kế để làm nó phân mảnh. Các mục tiêu rộng hơn của bao phủ toàn dân và bảo vệ tài chính như vấn đề công bằng thuộc Chủ đề 3.4 — Công bằng và Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại; điều cần nói ở đây là bộ máy để thực hiện chúng là một thiết kế mà chính phủ sở hữu.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Chia sẻ chi phí không có mức trần tự trả. Đồng chi trả, mức khấu trừ và đồng bảo hiểm tích lũy không có mức trần làm các thành viên ốm nhất phơi bày lại trước chi phí thảm khốc. Cách khắc phục: đặt mức tự trả tối đa trước, ở mức các hộ gia đình hấp thụ nổi, và thiết kế mọi thứ khác bên dưới nó.

• Chia sẻ chi phí đồng loạt làm nản nhu cầu nhiều như lãng phí. Một mức khấu trừ duy nhất hay đồng chi trả đồng đều làm dịu chăm sóc giá trị cao và thấp như nhau và đánh nặng nhất vào người nghèo và người mắc bệnh mạn tính. Cách khắc phục: dùng thiết kế bảo hiểm dựa trên giá trị, miễn cho nhóm thu nhập thấp và bệnh mạn tính, và nhắm phí vào việc sử dụng thực sự tùy ý.

• Định phí cộng đồng không có cân bằng rủi ro. Đòi hỏi mức phí bằng nhau trong khi để các công ty bảo hiểm cạnh tranh trao cho họ động cơ mạnh để tránh người ốm. Cách khắc phục: xây một khoản chuyển điều chỉnh rủi ro, và tiếp tục làm phong phú công thức để chọn lọc vẫn không sinh lợi.

• Gói quyền lợi được lắp ráp ngẫu nhiên. Bao phủ tích lũy qua lịch sử và vận động hành lang thay vì tiêu chí tường minh bao phủ người có tiếng nói tốt và bỏ sót người không có tiếng nói. Cách khắc phục: định nghĩa và công bố tiêu chí bao gồm dựa trên đánh giá kinh tế, và xem xét lại chúng theo chu kỳ.

• Chăm sóc có quản lý phân bổ hạn chế bằng phiền toái. Phê duyệt trước và rà soát sử dụng được hiệu chỉnh để chặn chăm sóc nói chung, thay vì chăm sóc giá trị thấp cụ thể, từ chối điều trị tốt và gánh nặng cho nhà cung cấp. Cách khắc phục: dành các công cụ nặng cho dịch vụ có bằng chứng thực về sử dụng quá mức, và đo tỷ lệ từ chối rồi bị lật ngược và trì hoãn.

• Một nhóm quá nhỏ hoặc quá lệch để vận hành. Các nhóm phân mảnh hay tự chọn không thể dàn rủi ro và bị làm mất ổn định bởi một vài yêu cầu bồi thường lớn. Cách khắc phục: mở rộng hoặc tự động hóa đăng ký, gộp nhóm quốc gia hoặc cân bằng qua các nhóm, và dùng tái bảo hiểm chống các yêu cầu cực đoan.

• Bảo hiểm và chi trả được thiết kế trong những căn phòng riêng. Trả cho nhà cung cấp để làm nhiều hơn trong khi yêu cầu bao phủ kiềm chế sử dụng đặt hai nửa của hệ thống động cơ chống lại nhau. Cách khắc phục: thiết kế chi trả nhà cung cấp và bao phủ cùng nhau, và đối trọng sự méo mó mỗi cái đưa vào.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Nêu các tiêu chí theo đó gói quyền lợi của bạn bao gồm và loại trừ dịch vụ, và xác nhận chúng được đặt nền trên đánh giá kinh tế và được công bố.
• Đặt mức tự trả tối đa trước, ở mức các hộ gia đình trong dân cư của bạn hấp thụ nổi, và thiết kế mọi chia sẻ chi phí khác bên dưới nó.
• Xác nhận chia sẻ chi phí nhắm vào chăm sóc giá trị thấp, miễn cho người nghèo và người mắc bệnh mạn tính, và bỏ phí trên các dịch vụ giá trị cao đã xác định.
• Xác nhận phí bảo hiểm được định theo cộng đồng (hoặc nêu vì sao dùng định phí theo kinh nghiệm) và cân bằng rủi ro làm cho định phí cộng đồng khả thi.
• Kiểm tra công thức điều chỉnh rủi ro của bạn nắm các bệnh mạn tính, không chỉ tuổi và giới, và nó được kiểm toán và cập nhật.
• Với mỗi công cụ chăm sóc có quản lý đang dùng, xác nhận nó nhắm vào sử dụng quá mức có bằng chứng và đo ma sát cùng tỷ lệ từ chối sai của nó.
• Xác nhận chi trả nhà cung cấp được thiết kế cùng với bao phủ, và gọi tên sự méo mó mỗi cái đưa vào và cách nó được đối trọng.
• Xác nhận nhóm rộng và ổn định, với tái bảo hiểm chống các yêu cầu cá nhân cực đoan.
• Xác nhận thành viên có thể hiểu cái gì được bao phủ, họ sẽ trả gì, và cách kháng nghị một sự từ chối, và kháng nghị thực sự lật ngược các quyết định sai.
• Mô hình hóa toàn bộ thiết kế so với cơ sở đóng góp, thử sức chịu đựng nó trước một dân số già đi hay ốm đi, và đặt một đợt rà soát thường trực.

Nguồn chính

• Tổ chức Y tế Thế giới — các ấn phẩm về tài chính y tế về gộp, trả trước, mua sắm chiến lược và thiết kế gói quyền lợi cho bao phủ y tế toàn dân.
• OECD — Health at a Glance — các chỉ số so sánh về bao phủ, chia sẻ chi phí và gánh nặng tự trả qua các nước.
• Thí nghiệm bảo hiểm y tế RAND — bằng chứng ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt về cách chia sẻ chi phí ảnh hưởng đến sử dụng và sức khỏe, nền tảng cho thiết kế chia sẻ chi phí.
• ISPOR — hướng dẫn thực hành tốt về đánh giá giá trị liên quan đến thiết kế gói quyền lợi và bảo hiểm dựa trên giá trị.
• Ellis, van de Ven và các đồng nghiệp — văn liệu điều chỉnh rủi ro và cân bằng rủi ro làm nền cho các hệ thống công ty bảo hiểm cạnh tranh ở Hà Lan và Đức.
• Fendrick & Chernew — khung thiết kế bảo hiểm dựa trên giá trị.

Tài liệu tham khảo

1. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
2. Risk pool — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_pool
3. Copayment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Copayment
4. Deductible — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deductible
5. Coinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coinsurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
8. Health maintenance organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization
9. Preferred provider organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preferred_provider_organization
10. Utilization management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management
11. Prior authorization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prior_authorization
12. Community rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Community_rating
13. Experience rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Experience_rating
14. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
15. Value-based insurance design — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_insurance_design
16. Accountable care organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Accountable_care_organization
17. Reinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Reinsurance
18. Underwriting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Underwriting
19. Actuarial science — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Actuarial_science
20. World Health Organization — Health financing for universal coverage — https://www.who.int/health-topics/health-financing
21. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/