Kinh tế sức khỏe tâm thần

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Rối loạn tâm thần chiếm một phần lớn và đang tăng của gánh nặng bệnh tật không tử vong của thế giới. Chúng thường bắt đầu sớm trong đời, kéo dài hàng chục năm, và đánh mạnh nhất vào chính những năm con người đang làm việc, nuôi con và xây dựng các kỹ năng mà xã hội phụ thuộc. Thời điểm đó là lý do bệnh tâm thần là một vấn đề kinh tế chứ không chỉ lâm sàng: chi phí của nó rơi lên nhà tuyển dụng, gia đình và nền kinh tế rộng hơn cũng nhiều như lên ngân sách y tế, và một phần rất lớn tổn thất không bao giờ chạm đến phòng khám. Một giám đốc chỉ nghĩ về sức khỏe tâm thần như một dòng trong ngân sách điều trị đang nhìn vào có lẽ một phần ba bức tranh.

Môn học có một khó khăn đặc thù ở đây. Bộ máy chuẩn của kinh tế học sức khỏe — năm sống điều chỉnh theo chất lượng, bảng câu hỏi dựa trên sở thích tổng quát, lập luận chi phí trên mỗi năm sống được cứu — được xây quanh các bệnh nơi bạn kéo dài sự sống còn hay phục hồi chức năng thể chất. Bệnh tâm thần hiếm khi giết nhanh và hiếm khi hiện ra như mất khả năng vận động, nên bộ máy đọc thiếu độ nặng của nó và định giá thấp việc điều trị nó một cách có hệ thống. Khi cây thước của bạn không đo được thứ đó, thứ đó thua mọi vòng tài trợ nó bước vào, lặng lẽ và lặp đi lặp lại.

Ba sự thật làm điều này cấp bách với bất kỳ ai phân bổ nguồn lực. Thứ nhất, các dịch vụ sức khỏe tâm thần được tài trợ thiếu mạn tính so với gánh nặng chúng mang, ở hầu như mọi hệ thống đã đo — khoảng cách giữa nhu cầu và chi tiêu rộng hơn ở đây so với bất kỳ nhóm bệnh tương đương nào. Thứ hai, hầu hết những người mắc rối loạn tâm thần không nhận điều trị nào, và ở các nước thu nhập thấp và trung bình đa số không được điều trị là áp đảo. Thứ ba, phần lớn lợi tức từ điều trị bệnh tâm thần hiện ra bên ngoài khu vực y tế, như con người ở lại làm việc và tránh xa các hệ thống tư pháp và phúc lợi, nghĩa là bên trả tiền hiếm khi là bên được lợi. Làm sai kinh tế học sức khỏe tâm thần và bạn không chỉ định giá sai một dịch vụ; bạn củng cố một sự phân phối của sự bỏ rơi.

Các khái niệm cốt lõi

Sức khỏe tâm thần không đơn giản là sự vắng mặt của bệnh mà là một trạng thái trong đó một người có thể đối phó với những căng thẳng bình thường, làm việc hiệu quả và đóng góp cho cộng đồng — điều đã báo hiệu vì sao kinh tế học của nó vươn vượt ngoài phòng khám. Rối loạn tâm thần trải từ các bệnh phổ biến như rối loạn trầm cảm nặng và rối loạn lo âu, ảnh hưởng một số rất lớn người ở độ nặng cá nhân vừa phải, đến các bệnh nặng như tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực, hiếm hơn nhưng gây tàn tật mãnh liệt và tốn kém. Hình dạng kinh tế của hai nhóm khác nhau: các rối loạn phổ biến chi phối tổng tổn thất năng suất vì quá nhiều người mắc chúng, trong khi các rối loạn nặng chi phối chi phí dịch vụ trên mỗi người.

Vấn đề đặc thù đầu tiên là đo lường kết quả. Các thước đo dựa trên sở thích tổng quát như EQ-5D, làm nền cho năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY) ở nhiều hệ thống đánh giá công nghệ y tế, mô tả sức khỏe chủ yếu qua các chiều thể chất — vận động, tự chăm sóc, hoạt động thường ngày, đau — với một mục duy nhất cho lo âu hay trầm cảm. Với một người có tàn tật hoàn toàn mang tính tâm lý, cấu trúc đó có ít chỗ để ghi nhận thay đổi, và các nghiên cứu liên tục thấy các thước đo như vậy kém nhạy với cải thiện sức khỏe tâm thần hơn các công cụ đặc thù cho bệnh. Các nhà phân tích đáp lại bằng các thước đo đặc thù sức khỏe tâm thần — ví dụ ReQoL và họ Recovering Quality of Life được phát triển cho mục đích này, hay các thang lâm sàng như PHQ-9 cho trầm cảm — và đôi khi bằng các thước đo phúc lợi hay năng lực thực hiện rộng hơn. Đo lường năng lực thực hiện và phúc lợi là địa hạt của Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện (bao gồm các công cụ ICECAP và cuộc tranh luận chủ nghĩa phúc lợi/ngoại phúc lợi); chủ đề này chỉ đánh dấu rằng sức khỏe tâm thần là một trong những trường hợp mạnh nhất để nhìn vượt ngoài QALY chuẩn, và cơ chế chung của QALY thuộc Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế.

Khái niệm thứ hai là sức nặng của chi phí gián tiếp. Bệnh tâm thần làm tổn hại vốn nhân lực — năng lực tích lũy để làm việc và kiếm tiền của một người — và nó làm vậy qua hai kênh mà một thử nghiệm lâm sàng hiếm khi đo. Vắng mặt là thời gian mất đi khi con người quá ốm để đi làm. Có mặt mà suy giảm là tổn thất âm thầm hơn của việc có mặt nhưng bị suy giảm — tập trung kém, làm việc chậm, mắc lỗi — và trong bệnh tâm thần tổn thất do có mặt mà suy giảm nhìn chung là cái lớn hơn trong hai, chính vì các bệnh này làm suy thoái các chức năng nhận thức và cảm xúc mà công việc phụ thuộc trong khi để cơ thể vẫn có thể đến. Vì các chi phí này rơi lên nhà tuyển dụng và nền kinh tế rộng hơn chứ không phải hệ thống y tế, một đánh giá theo góc nhìn hệ thống y tế không thể thấy chúng, và một đánh giá theo góc nhìn xã hội về điều trị sức khỏe tâm thần thường trông thuận lợi hơn nhiều so với một đánh giá hẹp.

Khái niệm thứ ba là bình đẳng về sự coi trọng: nguyên tắc rằng sức khỏe tâm thần nên được coi trọng, cấp nguồn lực và đối xử ngang bằng với sức khỏe thể chất. Thực tế là thiếu nguồn lực mạn tính so với gánh nặng — được biểu đạt trong luật dưới dạng các yêu cầu bình đẳng sức khỏe tâm thần ở một số khu vực pháp lý, và như một khát vọng chính sách ở nhiều nơi khác. Làm nền cho nó là bằng chứng gánh nặng bệnh tật, thường được biểu thị bằng năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY), cho thấy các rối loạn tâm thần mang một phần tổng gánh nặng lớn hơn nhiều so với phần của chúng trong chi tiêu y tế của hầu hết các nước.

Khái niệm thứ tư là khoảng trống điều trị: tỷ lệ những người mắc một rối loạn không nhận điều trị, hoặc không nhận điều trị đầy đủ. Nó lớn ở mọi nơi và khổng lồ ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi lĩnh vực sức khỏe tâm thần toàn cầu đã lớn lên để giải quyết nó. Chương trình Hành động Khoảng trống Sức khỏe Tâm thần (mhGAP) của Tổ chức Y tế Thế giới đáp lại bằng cách trang bị cho nhân viên chăm sóc ban đầu không chuyên để cung cấp chăm sóc sức khỏe tâm thần — một dạng chia sẻ nhiệm vụ kéo dãn năng lực chuyên khoa khan hiếm. Các phản ứng tương phản gồm chương trình Tăng cường Tiếp cận Liệu pháp Tâm lý của Anh, nay là NHS Talking Therapies, đã xây một lực lượng nhân sự được đào tạo lớn để cung cấp điều trị tâm lý dựa trên bằng chứng ở quy mô lớn, một phần được biện minh bằng lập luận kinh tế rằng điều trị trầm cảm và lo âu tự hoàn vốn qua việc phục hồi việc làm.

Khái niệm cuối là cái bóng dài của phi thể chế hóa — sự chuyển dịch thế kỷ hai mươi từ các trại tâm thần sang các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng. Nơi tài trợ cộng đồng được hứa đi theo bệnh nhân, nó hiệu quả; nơi không, chi phí bị chuyển sang gia đình, vô gia cư và nhà tù thay vì được tiết kiệm, một câu chuyện cảnh báo về chuyển chi phí vẫn định hình các cuộc tranh luận hôm nay.

Các thực hành tốt nhất

1. Lấy góc nhìn xã hội cho sức khỏe tâm thần, và làm cho chi phí gián tiếp tường minh. Hơn ở hầu như bất kỳ lĩnh vực nào khác, một cái nhìn chỉ hệ thống y tế về bệnh tâm thần bỏ sót phần lớn câu chuyện kinh tế, vì các chi phí lớn nhất là mất năng suất và chăm sóc không chính thức rơi ngoài ngân sách y tế. Hãy chạy phân tích từ góc nhìn xã hội, hoặc ít nhất trình bày kết quả hệ thống y tế và xã hội cạnh nhau, để người ra quyết định thấy rằng điều trị có vẻ đắt với bên chi trả có thể tiết kiệm chi phí mạnh cho nền kinh tế. Hãy nêu rõ chi phí của ai bạn đang đếm, vì góc nhìn — không phải điều trị — thường quyết định đáp án.

2. Đo việc có mặt mà suy giảm, không chỉ vắng mặt. Nếu bạn chỉ đếm số ngày nghỉ làm, bạn sẽ nắm nửa nhỏ hơn của tổn thất năng suất và bỏ sót sự suy giảm của những người có mặt nhưng ốm. Hãy dùng một công cụ đã thẩm định nắm cả vắng mặt lẫn có mặt mà suy giảm, và minh bạch về phương pháp dùng để định giá thời gian, vì các ước lượng có mặt mà suy giảm nhạy với cách bạn đo sản lượng giảm. Đừng bao giờ cho rằng một người ngồi ở bàn làm việc là một người đang làm việc hết công suất.

3. Chọn một thước đo kết quả thực sự phát hiện được thay đổi sức khỏe tâm thần. Đừng mặc định dùng thước đo dựa trên sở thích tổng quát rồi kết luận một dịch vụ "không cho thấy lợi ích" khi công cụ quá cùn để ghi nhận nó. Hãy ghép hoặc thay thước đo tổng quát bằng một kết quả đặc thù cho bệnh hoặc đặc thù sức khỏe tâm thần, và nơi giá trị của dịch vụ là phục hồi, tự chủ hay tham gia xã hội thay vì giảm triệu chứng, hãy cân nhắc một thước đo năng lực thực hiện hoặc phúc lợi (xem Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện). Hãy quyết định không gian kết quả từ điều dịch vụ đang cố thay đổi, trước khi chọn công cụ.

4. Vẽ bản đồ chi phí toàn chính phủ trước khi tuyên bố một khoản tiết kiệm. Bệnh tâm thần không được điều trị tạo ra chi phí trong phúc lợi, nhà ở, tư pháp hình sự, giáo dục và dịch vụ trẻ em, và điều trị hiệu quả có thể giảm chúng. Nơi có thể, hãy định lượng các tác động liên ngành này, vì chúng thường lớn hơn chi phí chăm sóc sức khỏe và là lập luận mạnh nhất cho đầu tư. Nhưng hãy trung thực về ngân sách nào thu khoản tiết kiệm: một bên chi trả y tế đầu tư để giảm chi phí hệ thống tư pháp cần một cơ chế để được hoàn trả, nếu không luận chứng kinh doanh sẽ không sống sót khi gặp giám đốc tài chính.

5. Coi dự phòng và can thiệp sớm là một khoản đầu tư có độ trễ, và mô hình hóa độ trễ một cách trung thực. Hầu hết rối loạn tâm thần xuất hiện ở tuổi vị thành niên và đầu tuổi trưởng thành, và can thiệp sớm — trong các dịch vụ can thiệp sớm loạn thần, chương trình học đường, hay sức khỏe tâm thần quanh sinh — có thể thay đổi quỹ đạo cả đời. Nhưng lợi tức đến nhiều năm sau khoản chi, nên các công cụ lợi tức đầu tư chân trời ngắn chuẩn đánh giá thấp chúng rất nhiều. Hãy dùng chân trời thời gian đủ dài để nắm lợi ích hạ nguồn, áp dụng chiết khấu một cách minh bạch, và đánh dấu rằng luận cứ cho dự phòng là thật nhưng dồn về sau.

6. Thiết kế cho khoảng trống điều trị, không chỉ cho người được điều trị. Một tỷ số hiệu quả về chi phí trên mỗi bệnh nhân được điều trị là không liên quan nếu dịch vụ hầu như không tiếp cận được ai. Ở bối cảnh thiếu chuyên khoa nặng, câu hỏi liên quan đến quyết định là độ bao phủ: làm sao mở rộng chăm sóc đầy đủ cho đa số không được điều trị, thường qua chia sẻ nhiệm vụ cho phép nhân viên không chuyên được đào tạo cung cấp chăm sóc theo phác đồ dưới sự giám sát, như trong cách tiếp cận mhGAP của WHO. Hãy đánh giá mô hình cung ứng và tầm với của nó, không chỉ hiệu lực của điều trị trong điều kiện lý tưởng.

7. Dùng bằng chứng gánh nặng bệnh tật để phơi bày chênh lệch tài trợ, và hành động theo nó. Hãy so sánh phần chi tiêu của hệ thống bạn cho sức khỏe tâm thần với phần của bệnh tâm thần trong gánh nặng DALY; sự không khớp thường rõ rệt và là lõi thực nghiệm của lập luận bình đẳng. Hãy trình bày chênh lệch một cách thẳng thắn cho những người đặt ngân sách, và ghép nó với một kế hoạch có tính chi phí, khả thi để thu hẹp nó — một thống kê gánh nặng không có lộ trình thực hiện không thuyết phục ai chuyển tiền.

8. Đề phòng chuyển chi phí khoác áo tiết kiệm. Đóng giường, rút ngắn thời gian nhập viện hay chuyển chăm sóc vào cộng đồng chỉ tiết kiệm tiền nếu nhu cầu bị đẩy ra thực sự được đáp ứng ở nơi khác; nếu không chi phí tái xuất hiện dưới dạng đến cấp cứu khủng hoảng, căng thẳng gia đình, vô gia cư hay bị bỏ tù. Đây là bài học bền vững của phi thể chế hóa. Trước khi ghi một khoản tiết kiệm từ chăm sóc tại cơ sở giảm đi, hãy xác minh rằng năng lực cộng đồng để hấp thụ nhu cầu tồn tại và được tài trợ, và theo dõi bệnh nhân bị đẩy ra thực sự đi đâu.

9. Tính chi phí chăm sóc không chính thức và chăm sóc gia đình, vì nó đang làm phần lớn công việc. Một phần lớn chăm sóc cho người mắc bệnh tâm thần nặng do gia đình cung cấp không được trả công, và bỏ qua nó khiến các dịch vụ chuyển chăm sóc sang người thân trông rẻ hơn thực tế. Hãy định giá thời gian của người chăm sóc bằng một phương pháp đã nêu, bảo vệ được, và tính tác động của bệnh tật và việc chăm sóc lên sức khỏe tâm thần của chính người chăm sóc, vốn tự nó là một chi phí đáng kể và thường vô hình.

10. Tích hợp kinh tế học sức khỏe tâm thần và thể chất thay vì tách thành các silo. Bệnh tâm thần và thể chất đồng mắc sâu sắc: trầm cảm làm tệ hơn kết quả và nâng chi phí của đái tháo đường và bệnh tim, và bệnh thể chất mạn tính nâng nguy cơ trầm cảm. Đánh giá các mô hình chăm sóc hợp tác điều trị cả hai cùng nhau thường làm lộ khoản tiết kiệm ở phía thể chất mà một phân tích chỉ sức khỏe tâm thần sẽ bỏ sót. Hãy tìm sự tương tác, và ghi nhận chi phí sức khỏe thể chất được tránh khi bệnh tâm thần được điều trị.

11. Đưa kinh tế học về tự tử và khủng hoảng vào một cách thận trọng và tôn trọng. Tự tử là một nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người trẻ và mang tổn thất kinh tế đo lường được, và các can thiệp phòng ngừa tự tử có thể hiệu quả về chi phí. Nơi bạn định giá một cái chết được tránh, hãy dùng cùng các quy ước mà hệ thống bạn áp dụng ở nơi khác và tránh các con số giật gân hay suy đoán; hãy mô tả tác động một cách định tính thay vì bịa ra một con số bạn không bảo vệ được. Hãy xử lý bằng chứng này với sự nghiêm túc mà nó đòi hỏi.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Chúng ta đang đánh giá chăm sóc sức khỏe tâm thần có đáng tài trợ không từ góc nhìn của ai — và chúng ta có trung thực rằng đáp án thay đổi theo lập trường không? Sức khỏe tâm thần là trường hợp rõ nhất trong cuốn sách này nơi góc nhìn quyết định phán quyết: một phương pháp điều trị có vẻ cận biên với một bên chi trả y tế có thể tiết kiệm chi phí mạnh cho xã hội khi mất việc làm, chăm sóc không chính thức và phúc lợi được tính. Mâu thuẫn mang tính thể chế — tổ chức của bạn thường chịu trách nhiệm về một ngân sách, và lợi ích từ điều trị sức khỏe tâm thần rò vào những ngân sách bạn không kiểm soát, nên một luận cứ "xã hội" có thể cảm thấy như lập luận chi tiền của bạn vì lợi ích của người khác. Hãy thảo luận các đánh giá của bạn hiện dùng góc nhìn nào theo mặc định, và liệu mặc định đó có lặng lẽ thiên lệch chống lại sức khỏe tâm thần không. Một cuộc trò chuyện trung thực gọi tên các chi phí cụ thể bạn đang bỏ qua khi lấy cái nhìn hẹp, và hỏi liệu một phân tích xã hội, được trình bày bên cạnh góc nhìn bên chi trả, có thay đổi quyết định nào bạn đưa ra gần đây không. Nó cũng nên đối mặt với câu hỏi khó hơn là liệu một khoản tiết kiệm liên ngành có thể được nắm bắt hay không, hay nó vẫn là một lợi ích không ai trả tiền cho bạn.

2. Các thước đo kết quả của chúng ta có cho phép các dịch vụ sức khỏe tâm thần cho thấy điều chúng thực sự đạt được, hay chúng ta đang chấm điểm chúng bằng một cây thước hỏng? Hầu hết bộ công cụ đánh giá được xây cho các bệnh rút ngắn sự sống hay làm suy giảm cơ thể, và chúng phát hiện thiếu những cải thiện mà một dịch vụ sức khỏe tâm thần tạo ra — phục hồi, chức năng, tham gia, hy vọng. Nếu trường hợp tham chiếu của bạn bắt buộc một thước đo dựa trên sở thích tổng quát, bạn có thể đang ghi nhận một cách có hệ thống các dịch vụ hiệu quả là không hiệu quả rồi rút vốn chúng vì "thiếu bằng chứng". Hãy thảo luận nơi điều này đã xảy ra trong danh mục của bạn, và liệu điểm yếu nằm ở các dịch vụ hay ở công cụ. Mâu thuẫn thực sự là thước đo tổng quát so sánh được qua mọi bệnh và được nhà tài trợ của bạn tin cậy, trong khi một thước đo đặc thù sức khỏe tâm thần hay phúc lợi khớp tốt hơn nhưng nằm ngoài trường hợp tham chiếu. Một câu trả lời trung thực xác định dịch vụ sức khỏe tâm thần nào của bạn có khả năng nhất bị đọc thiếu, và quyết định có đặt hàng một phép đo công bằng hơn trước vòng tài trợ tiếp theo thay vì sau.

3. Chúng ta có nghiêm túc về việc khép khoảng trống điều trị, hay chỉ về việc cải thiện chăm sóc cho thiểu số đã ở trong hệ thống? Hầu hết những người mắc rối loạn tâm thần không nhận điều trị đầy đủ, và mọi cải thiện cận biên bạn thực hiện cho các dịch vụ chuyên khoa có thể chỉ chạm đến phần nhỏ những người đã có tiếp cận. Câu hỏi khó chịu là liệu các ưu tiên đầu tư của bạn được đặt bởi nhóm được điều trị hữu hình, hoạt ngôn hay bởi nhóm không được điều trị lớn hơn, thầm lặng hơn — và hai nhóm thường chỉ về chi tiêu khác nhau. Hãy thảo luận sự đánh đổi giữa làm sâu chăm sóc cho bệnh nhân hiện tại và mở rộng bao phủ qua chia sẻ nhiệm vụ chăm sóc ban đầu, công cụ số hay nhân viên cộng đồng, có thể đem lại nhiều sức khỏe hơn trên mỗi đơn vị chi nhưng cảm thấy ít giống chăm sóc chuyên khoa "đúng nghĩa". Mâu thuẫn là giữa chất lượng và tầm với, và giữa những bệnh nhân bạn thấy được và những người bạn không. Một câu trả lời trung thực đặt một tham vọng bao phủ tường minh, không chỉ một tham vọng chất lượng, và thẳng thắn về ai hiện bị bỏ ngoài — theo địa lý, thu nhập, ngôn ngữ và bệnh.

4. Chúng ta có đang đo tổn thất năng suất mà bệnh tâm thần thực sự gây ra, hay chỉ phần dễ đếm? Số ngày nghỉ làm thì đơn giản để ghi, nhưng trong bệnh tâm thần tổn thất lớn hơn là có mặt mà suy giảm — con người có mặt nhưng bị suy giảm, tập trung kém và làm việc chậm — và nếu bạn chỉ đếm vắng mặt bạn nắm nửa nhỏ hơn và đánh giá thấp luận cứ cho điều trị. Mâu thuẫn là có mặt mà suy giảm thực sự khó đo hơn và việc định giá nó bị tranh cãi, nên con số tiện lợi và con số trung thực phân kỳ, và con số tiện lợi khiến sức khỏe tâm thần trông rẻ hơn để bỏ mặc. Hãy thảo luận các đánh giá của bạn dùng công cụ nào và liệu chúng có nắm sự có mặt suy giảm không, hay lặng lẽ cho rằng một người ở bàn làm việc đang làm việc hết công suất. Cũng hãy cân nhắc rằng lợi ích năng suất từ điều trị rơi lên nhà tuyển dụng và cơ sở thuế thay vì ngân sách của chính bạn, điều có thể khiến cả bài tập cảm thấy như đo lợi ích của người khác. Một câu trả lời trung thực cam kết một công cụ đã thẩm định nắm cả vắng mặt lẫn có mặt mà suy giảm, nêu công khai phương pháp định giá, và rõ ràng luận chứng kinh doanh nhạy đến đâu với lựa chọn đó. Nó cũng hỏi liệu tổ chức của bạn có sẵn lòng hành động theo một lập luận năng suất mà nó đo được nhưng không thu về được không.

5. Các phương pháp thẩm định của chúng ta có công bằng với dự phòng và can thiệp sớm, hay phạt sự chờ đợi dài cho khoản hoàn vốn? Hầu hết rối loạn tâm thần xuất hiện ở tuổi vị thành niên và đầu tuổi trưởng thành, và can thiệp sớm — qua chăm sóc quanh sinh, chương trình học đường, hay can thiệp sớm loạn thần — có thể uốn một quỹ đạo cả đời, nhưng lợi tức đến nhiều năm hay nhiều thập kỷ sau khoản chi. Các công cụ lợi tức đầu tư chân trời ngắn chuẩn và chiết khấu nặng đánh giá thấp lợi ích dồn về sau đó rất nhiều, nên chính những can thiệp có giá trị trọn đời lớn nhất có thể trông yếu nhất trong một luận chứng kinh doanh ba năm. Mâu thuẫn là có thật chứ không chỉ kỹ thuật: tiền chi cho dự phòng hôm nay cạnh tranh với nhu cầu hữu hình, khẩn cấp về điều trị ngay bây giờ, và những người hưởng lợi từ dự phòng thường chưa thể nhận diện. Hãy thảo luận chân trời thẩm định của bạn có đủ dài để thấy lợi ích hạ nguồn không, tỷ lệ chiết khấu của bạn đối xử thế nào với lợi ích rơi vào một thế hệ sau, và liệu chu kỳ ngân sách ngắn có đang lặng lẽ giết những khoản đầu tư dài hạn mạnh nhất của bạn. Một câu trả lời trung thực kéo dài chân trời thời gian một cách có chủ ý, áp dụng và hiển thị chiết khấu một cách minh bạch thay vì giấu nó, và nêu thẳng rằng luận cứ dự phòng là thật nhưng kiên nhẫn — rồi quyết định liệu tổ chức có thể giữ vững tinh thần cho một khoản hoàn vốn vượt quá nhiệm kỳ của ban lãnh đạo hiện tại không.

6. Chi tiêu của chúng ta cho sức khỏe tâm thần có mối liên hệ trung thực nào với gánh nặng nó mang không — và nếu không, chúng ta sẽ thực sự làm gì về điều đó? Ở hầu như mọi hệ thống đã đo, bệnh tâm thần chiếm một phần gánh nặng năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật lớn hơn nhiều phần của nó trong ngân sách y tế, và "bình đẳng về sự coi trọng" thì dễ khẳng định về nguyên tắc và lặng lẽ phớt lờ trong phân bổ. Mâu thuẫn là khép khoảng cách nghĩa là chuyển tiền từ nơi đã cảm thấy căng thẳng, và một thống kê bình đẳng trần trụi không thuyết phục ai hành động nếu không kèm một kế hoạch có tính chi phí, khả thi. Hãy thảo luận chi tiêu sức khỏe tâm thần của hệ thống bạn nằm ở đâu so với phần gánh nặng của nó, và liệu năng lực cộng đồng và chăm sóc ban đầu có tồn tại để hấp thụ nhu cầu thay vì chỉ chuyển chi phí sang gia đình, dịch vụ khủng hoảng và nhà tù hay không — bài học bền vững của phi thể chế hóa. Hãy thẳng thắn liệu các "khoản tiết kiệm" trước đây từ việc đóng giường hay rút ngắn thời gian nhập viện là thật hay chỉ bị chuyển sang các ngân sách bạn không thấy. Một câu trả lời trung thực ghép so sánh gánh nặng–chi tiêu với một lộ trình cụ thể để thu hẹp nó, xác minh rằng bất kỳ khoản tiết kiệm được tuyên bố nào là nhu cầu được đáp ứng chứ không phải nhu cầu bị chuyển, và gọi tên sự đánh đổi bằng lời giản dị: bạn sẽ chi ít hơn cho điều gì để tài trợ bình đẳng, và ai sẽ nhận ra.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Selangor Utara — một cơ quan y tế bang hư cấu ở Malaysia — đang quyết định cách chi một khoản mở rộng khiêm tốn trong ngân sách sức khỏe tâm thần. Trầm cảm và lo âu phổ biến khắp bang, nhưng các bác sĩ tâm thần tập trung ở hai thành phố lớn nhất, còn các huyện nông thôn gần như không có; ước lượng của chính cơ quan là đại đa số người mắc rối loạn tâm thần phổ biến không nhận điều trị. Hai phương án trên bàn. Phương án thứ nhất làm sâu dịch vụ chuyên khoa hiện có bằng cách tài trợ thêm bác sĩ tâm thần và nhà tâm lý lâm sàng ở các bệnh viện đô thị. Phương án thứ hai đào tạo y tá chăm sóc ban đầu và bác sĩ y khoa trên tất cả các huyện để sàng lọc và quản lý trầm cảm và lo âu theo một phác đồ có cấu trúc với sự giám sát của chuyên khoa — một mô hình chia sẻ nhiệm vụ theo tinh thần Chương trình Hành động Khoảng trống Sức khỏe Tâm thần của WHO — và thêm một lộ trình chăm sóc bậc thang với theo dõi qua điện thoại.

Nhà kinh tế y tế của cơ quan đặt khung lựa chọn quanh độ bao phủ cũng như hiệu quả về chi phí. Phương án làm sâu chuyên khoa cải thiện chăm sóc cho những người đã có thể đến một bệnh viện thành phố, nhưng mô hình hóa của bà cho thấy nó hầu như không làm dịch chuyển khoảng trống điều trị: đa số nông thôn không được điều trị vẫn không được điều trị. Phương án chia sẻ nhiệm vụ tiếp cận nhiều người hơn hẳn trên mỗi đơn vị chi, dù mỗi đợt chăm sóc kém chuyên sâu và kết quả trên mỗi bệnh nhân thấp hơn đôi chút so với điều trị chuyên khoa. Đo chỉ như chi phí trên mỗi bệnh nhân được điều trị đến khi hồi phục trong một phòng khám, phương án chuyên khoa trông cạnh tranh; đo như số ngày không trầm cảm thu được trên toàn dân số bang, phương án chia sẻ nhiệm vụ dẫn đầu rõ rệt vì nó tiếp cận nhiều người hơn hẳn.

Bà cưỡng lại hai cám dỗ. Bà không đánh giá chương trình chỉ trên một thước đo dựa trên sở thích tổng quát, vì thí điểm của chính bang cho thấy nó phát hiện thiếu cải thiện; bà dùng một thang trầm cảm đã thẩm định làm kết quả chính và báo cáo một ước lượng chất lượng cuộc sống được ánh xạ bên cạnh, được gắn nhãn rõ. Và bà lấy cả góc nhìn xã hội lẫn góc nhìn hệ thống y tế. Một liên đoàn nhà tuyển dụng địa phương đã chia sẻ dữ liệu ẩn danh gợi ý tổn thất năng suất nặng từ trầm cảm không được điều trị, bị chi phối bởi có mặt mà suy giảm hơn là vắng mặt. Đưa năng suất được phục hồi vào — được định giá bằng một phương pháp đã nêu, thận trọng — phương án chia sẻ nhiệm vụ chuyển từ "chi trả được" sang "phần lớn tự tài trợ cho nền kinh tế trong vài năm", dù phần lớn lợi tức đó rơi vào nhà tuyển dụng và cơ sở thuế, không phải ngân sách của chính cơ quan y tế.

Điểm phân phối đó là nơi quyết định trở nên trung thực. Giám đốc tài chính nhận xét, đúng đắn, rằng một khoản tiết kiệm cho nhà tuyển dụng không làm đầy lại ngân sách y tế, nên luận cứ xã hội không thể chi tiêu. Nhà kinh tế trình bày cả hai cái nhìn mà không gộp chúng: chi phí hệ thống y tế mà cơ quan thực sự phải tài trợ, và lợi tức xã hội rộng hơn biện minh cho việc xin kho bạc bang. Bà cũng đánh dấu rủi ro chuyển chi phí — rằng một chương trình sàng lọc xác định nhu cầu mà nó sau đó không thể điều trị sẽ chỉ biến đau khổ từ vô hình thành hữu hình mà không làm dịu nó — và vì vậy gắn việc triển khai với một bảo đảm giám sát và cung ứng vững chắc, không chỉ sàng lọc.

Cơ quan tài trợ mô hình chia sẻ nhiệm vụ, triển khai theo giai đoạn từng huyện, với thang trầm cảm và tỷ lệ bao phủ làm các chỉ số tiêu đề thay vì chi phí trên mỗi QALY, và mang phân tích xã hội đến kho bạc bang làm cơ sở cho một đóng góp liên chính phủ. Dịch vụ chuyên khoa nhận một mức tăng nhỏ hơn tập trung vào giám sát lực lượng chăm sóc ban đầu mới và xử lý các ca nặng mà phác đồ chuyển lên. Kinh tế học không tự đưa ra quyết định, nhưng nó đặt lại câu hỏi từ "dịch vụ nào hiệu quả về chi phí hơn trên mỗi bệnh nhân" thành "làm sao chúng ta mua được nhiều sức khỏe tâm thần nhất, và bao phủ rộng nhất, cho một dân cư mà phần lớn hiện không nhận gì" — và cách đặt lại khung đó đã thay đổi đáp án.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp sức khỏe tâm thần số — một ứng dụng trị liệu, một công cụ theo dõi triệu chứng, một nền tảng hỗ trợ đồng đẳng — thường chào hàng bằng tầm với và chi phí: lời hứa thu hẹp khoảng trống điều trị một cách rẻ bằng cách cung cấp hỗ trợ mà không cần một thầy thuốc cho mỗi người dùng. Đó là điểm mạnh thực sự, nhưng ngưỡng bằng chứng là nơi các dự án này sống hay chết, vì sự tham gia thường sụp đổ ngoài thử nghiệm và các thước đo tổng quát có thể không nắm được lợi ích thật. Một công ty khởi nghiệp đáng tin đo kết quả bằng một công cụ đặc thù sức khỏe tâm thần đã thẩm định, báo cáo trung thực tỷ lệ duy trì trong thế giới thực thay vì hiệu lực trong điều kiện thử nghiệm, và thẳng thắn về mức độ nặng nào nó an toàn và không an toàn. Lập luận kinh tế mạnh nhất của nó là năng suất: một người mua là nhà tuyển dụng hay công ty bảo hiểm sẽ phản ứng với một luận cứ giảm có mặt mà suy giảm bảo vệ được nhiều hơn nhiều so với một tuyên bố phúc lợi mềm (xem Chủ đề 5.2 — Kinh tế sức khỏe số cho bức tranh rộng hơn về chuẩn bằng chứng).

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một phòng khám tâm lý nhóm, một phòng tư vấn cộng đồng đơn lẻ, một nhà cung cấp hỗ trợ nhân viên khiêm tốn — cạnh tranh không bằng tính mới mà bằng một danh tiếng ổn định và một cơ sở chuyển tuyến mà nó không chịu nổi việc làm tổn hại. Vấn đề kinh tế của nó không phải canh bạc sống còn của công ty khởi nghiệp cũng không phải kế toán silo của doanh nghiệp lớn, mà là dòng tiền dưới các điều khoản của bên chi trả mà nó không đặt: giới hạn số buổi, mức hoàn trả và yêu cầu báo cáo rơi nặng lên một doanh nghiệp không có nhóm phân tích. Một cơ sở như vậy nên đo kết quả bằng một công cụ đặc thù sức khỏe tâm thần đã thẩm định dù sao đi nữa, vì một hồ sơ hồi phục bảo vệ được là sự bảo vệ tốt nhất của nó khi gia hạn hợp đồng và là câu trả lời khi một bên đặt hàng chất vấn giá trị. Nó biết khoảng trống điều trị của chính mình một cách thân thiết — những người địa phương nó phải từ chối vì thiếu năng lực hoặc khả năng chi trả — và nước đi trung thực của nó là rõ ràng mức độ nặng nào nó có thể giữ an toàn và mức nào nó phải chuyển tiếp, thay vì kéo vượt giới hạn an toàn để lấp đầy lịch hẹn. Lời chào hàng đáng tin nhất của nó với một người mua là nhà tuyển dụng hay công ty bảo hiểm là tiếp cận đáng tin cậy và tính liên tục cho một dân cư xác định, được định giá bền vững, không phải lời hứa về quy mô mà nó không thể thực hiện.

Doanh nghiệp lớn

Một nhà tuyển dụng, công ty bảo hiểm hay nhà cung cấp tích hợp lớn thấy sức khỏe tâm thần từ cả hai phía: như một bên chi trả cho điều trị và như một tổ chức có lực lượng lao động của chính mình mất năng suất vì nó. Điều này trao cho doanh nghiệp lớn một động cơ bất thường để lấy cái nhìn xã hội, vì các chi phí "gián tiếp" mà một bên chi trả y tế ngoại hóa, với nhà tuyển dụng, là quỹ lương và tình trạng vắng mặt của chính nó. Nước đi của doanh nghiệp lớn là vận hành sức khỏe tâm thần như một khoản đầu tư liên kết — dự phòng nơi làm việc, tiếp cận điều trị nhanh, và chăm sóc hợp tác cho nhân viên có bệnh thể chất đồng mắc — và đo lợi tức bằng năng suất được giữ lại, không chỉ chi phí yêu cầu bồi thường. Trở ngại là kế toán silo, nơi ngân sách phúc lợi y tế và tổn thất năng suất nằm trên các sổ cái khác nhau và không ai sở hữu toàn bộ; doanh nghiệp lớn trưởng thành đưa chúng lại với nhau để luận chứng kinh doanh có thể được nhìn thấy.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia nắm trực tiếp câu hỏi bình đẳng, vì nó đặt các ngân sách trong đó sức khỏe tâm thần bị tài trợ thiếu so với gánh nặng và xác định trường hợp tham chiếu quyết định cách đo kết quả sức khỏe tâm thần. Nhiệm vụ của chính phủ là căn chỉnh chi tiêu gần hơn với gánh nặng DALY, tài trợ năng lực cộng đồng và chăm sóc ban đầu làm cho phi thể chế hóa và chia sẻ nhiệm vụ hiệu quả thay vì chỉ chuyển chi phí, và xây dựng các cơ chế liên ngành cho phép một khoản đầu tư y tế được hoàn trả từ các khoản tiết kiệm tư pháp hay phúc lợi mà nó tạo ra. Nó cũng mang trách nhiệm khoảng trống điều trị mà không nhà cung cấp đơn lẻ nào mang được, quyết định các tham vọng bao phủ cho cả dân cư, gồm cả người nông thôn, nghèo và bị gạt ra rìa, những người xa chăm sóc nhất. Lập trường trung thực của chính phủ coi sức khỏe tâm thần là khoản đầu tư vào vốn nhân lực và tham gia xã hội, tài trợ nó tương xứng, và tự ràng buộc mình vào một mục tiêu bao phủ, không chỉ một mục tiêu chất lượng.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Đánh giá sức khỏe tâm thần chỉ trên góc nhìn hệ thống y tế. Chỉ đếm chi phí điều trị và bỏ qua chi phí năng suất và chăm sóc không chính thức lớn hơn, khiến điều trị hiệu quả trông không chi trả nổi. Cách khắc phục: dùng góc nhìn xã hội, hoặc trình bày nó bên cạnh góc nhìn bên chi trả, và làm cho chi phí gián tiếp tường minh.
• Đo bằng công cụ cùn. Dùng thước đo dựa trên sở thích tổng quát không phát hiện được cải thiện tâm lý, rồi ghi nhận một dịch vụ hiệu quả là không hiệu quả. Cách khắc phục: dùng kết quả đặc thù cho bệnh hoặc đặc thù sức khỏe tâm thần, và cân nhắc các thước đo năng lực thực hiện hay phúc lợi (Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện).
• Đếm vắng mặt, bỏ sót có mặt mà suy giảm. Chỉ nắm số ngày nghỉ làm và do đó khai thiếu tổn thất năng suất, vốn trong bệnh tâm thần bị chi phối bởi sự có mặt suy giảm. Cách khắc phục: dùng công cụ đo cả hai, và định giá thời gian một cách minh bạch.
• Ghi chuyển chi phí là tiết kiệm. Đóng giường hoặc rút ngắn thời gian nhập viện và ghi một khoản tiết kiệm trong khi nhu cầu tái xuất hiện trong chăm sóc khủng hoảng, gia đình hay nhà tù. Cách khắc phục: xác minh và tài trợ năng lực cộng đồng hấp thụ nhu cầu trước khi tuyên bố khoản tiết kiệm; theo dõi bệnh nhân đi đâu.
• Đánh giá dự phòng chân trời ngắn. Áp dụng công cụ lợi tức đầu tư chuẩn cho các chương trình can thiệp sớm hay dự phòng có lợi ích đến nhiều năm sau, và do đó đánh giá thấp chúng. Cách khắc phục: kéo dài chân trời thời gian, chiết khấu minh bạch, và đánh dấu độ trễ.
• Tối ưu hóa cho thiểu số được điều trị. Cải thiện chăm sóc chuyên khoa cho số ít đã ở trong hệ thống trong khi đa số không được điều trị vẫn không được điều trị. Cách khắc phục: đặt tham vọng bao phủ tường minh và đánh giá tầm với, không chỉ hiệu quả về chi phí trên mỗi bệnh nhân.
• Bỏ qua đồng mắc. Đánh giá sức khỏe tâm thần riêng lẻ và bỏ sót chi phí sức khỏe thể chất mà điều trị nó tránh được. Cách khắc phục: đánh giá các mô hình chăm sóc hợp tác và ghi nhận chi phí sức khỏe thể chất được tránh.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Nêu góc nhìn tường minh và trình bày một cái nhìn xã hội, hoặc bên chi trả và xã hội cạnh nhau.
• Đo cả vắng mặt và có mặt mà suy giảm, và định giá thời gian bằng một phương pháp đã nêu.
• Chọn một thước đo kết quả có thể phát hiện thay đổi sức khỏe tâm thần; đừng chỉ dựa vào một thước đo tổng quát cùn.
• Cân nhắc một thước đo năng lực thực hiện hoặc phúc lợi nơi phục hồi và tham gia là mục tiêu (Chủ đề 3.5 — Năng lực thực hiện).
• Vẽ bản đồ chi phí liên ngành (phúc lợi, tư pháp, nhà ở, giáo dục) và xác định ai thu bất kỳ khoản tiết kiệm nào.
• Dùng chân trời thời gian đủ dài cho các luận chứng dự phòng và can thiệp sớm; chiết khấu minh bạch.
• Đặt khung quyết định quanh bao phủ và khoảng trống điều trị, không chỉ hiệu quả về chi phí trên mỗi bệnh nhân.
• Xác minh và tài trợ năng lực cộng đồng trước khi ghi bất kỳ khoản tiết kiệm nào từ chăm sóc tại cơ sở giảm đi.
• Tính chi phí chăm sóc không chính thức và gia đình, gồm tác động lên sức khỏe tâm thần của chính người chăm sóc.
• So sánh phần chi tiêu của sức khỏe tâm thần với phần gánh nặng DALY của nó, và ghép khoảng cách với một kế hoạch có tính chi phí.
• Tìm đồng mắc và ghi nhận chi phí sức khỏe thể chất được tránh nhờ điều trị bệnh tâm thần.
• Xử lý bằng chứng về tự tử và khủng hoảng một cách nghiêm túc; mô tả tác động định tính thay vì bịa số liệu.

Nguồn chính

• Chương trình Hành động Khoảng trống Sức khỏe Tâm thần của WHO (mhGAP) — hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới về mở rộng chăm sóc cho các rối loạn tâm thần, thần kinh và sử dụng chất qua nhà cung cấp không chuyên.
• WHO — tài chính sức khỏe tâm thần, atlas và dữ liệu gánh nặng — Atlas Sức khỏe Tâm thần của WHO và bằng chứng gánh nặng bệnh tật về sự không khớp giữa tài trợ và gánh nặng và khoảng trống điều trị.
• NHS Talking Therapies / Tăng cường Tiếp cận Liệu pháp Tâm lý (Anh) — một chương trình quy mô lớn một phần được biện minh bằng kinh tế học của việc phục hồi việc làm; các đánh giá liên quan và luận cứ kinh tế do Trường Kinh tế Luân Đôn (Layard và các đồng nghiệp) nêu.
• Viện Đo lường và Đánh giá Sức khỏe — Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu — các ước lượng DALY cho rối loạn tâm thần dùng trong các lập luận bình đẳng.
• OECD — sức khỏe tâm thần và việc làm; Health at a Glance — bằng chứng quốc tế về chi phí năng suất và việc làm của sức khỏe tâm thần kém.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Tài liệu tham khảo

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers