Kinh tế học hành vi

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Gần như mọi mô hình trong cuốn sách này — cầu, bảo hiểm, xác định ưu tiên — đều dựa, ở đâu đó bên dưới, vào hình ảnh một người lựa chọn hợp lý biết sở thích của chính mình, cân nhắc chi phí với lợi ích, và hành động nhất quán theo thời gian. Hình ảnh đó là một hư cấu hữu ích. Trong y tế, nó cũng là một hư cấu nguy hiểm. Con người không lấy những đơn thuốc sẽ giữ họ sống; họ định bỏ thuốc lá vào tháng sau suốt một thập kỷ; họ bỏ tầm soát miễn phí và mua bảo hành mở rộng. Nếu chính sách của bạn giả định người lựa chọn trong sách giáo khoa, nó sẽ dự đoán quá cao mức tham gia dự phòng, định giá sai bảo hiểm, và lãng phí tiền cho các chiến dịch thông tin chỉ cung cấp thông tin cho những người vốn đã bị thuyết phục.

Rủi ro mang tính cụ thể. Một phần lớn gánh nặng bệnh tật trên thế giới do hành vi gây ra — thuốc lá, chế độ ăn, rượu bia, ít vận động và không tuân thủ điều trị — và hành vi chính xác là nơi mô hình hợp lý hoạt động kém nhất. Khi một bệnh nhân đái tháo đường ngừng dùng thuốc giá vài xu và ngăn các ca cắt cụt chi tốn hàng nghìn, không lý thuyết giá nào giải thích được điều đó, nhưng một chỉnh sửa nhỏ trong cách trình bày lựa chọn đôi khi sửa được nó. Kinh tế học hành vi là môn học nghiên cứu những độ lệch có hệ thống khỏi tính hợp lý này và, quan trọng, cách thiết kế quanh chúng.

Với một giám đốc, điều này quan trọng theo hai hướng. Thứ nhất, như một sự phê phán: nó cho bạn biết nơi các mô hình cầu và đánh giá chuẩn (xem Chủ đề 1.2 — Cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe) sẽ đánh lạc hướng bạn, để bạn chiết khấu các dự đoán của chúng một cách phù hợp. Thứ hai, như một bộ công cụ: nó cung cấp những đòn bẩy rẻ, thường rất hiệu quả về chi phí — mặc định, đặt khung, nhắc nhở, khuyến khích được thiết kế tốt — có thể làm dịch chuyển hành vi nơi kêu gọi suông và ngay cả giá cả đã thất bại. Cả hai đều mang một rìa đạo đức, vì thiết kế lựa chọn cho những người không hoàn toàn hợp lý là một dạng quyền lực, và chủ đề sở hữu việc thúc đẩy nhẹ (nudging) cũng phải sở hữu giới hạn của nó.

Các khái niệm cốt lõi

Kinh tế học hành vi. Kinh tế học hành vi là môn nghiên cứu cách các yếu tố tâm lý, nhận thức và xã hội định hình các quyết định kinh tế, và cách những quyết định đó lệch một cách có hệ thống khỏi các dự đoán của mô hình lựa chọn hợp lý. Nó không tuyên bố con người ngu ngốc; nó tuyên bố họ là con người — dùng những lối tắt tinh thần hoạt động tốt hầu hết thời gian và thất bại theo những cách có mô thức, có thể dự đoán. Trong y tế, những mô thức đó quan trọng rất nhiều vì các quyết định có rủi ro cao, hiếm khi xảy ra, nặng cảm xúc và được đưa ra dưới bất định.

Tính hợp lý có giới hạn. Ý tưởng nền tảng, từ Herbert Simon, là tính hợp lý có giới hạn: những người ra quyết định thực có sự chú ý, thông tin và năng lực tính toán hạn chế, nên thay vì tối ưu hóa họ chấp nhận mức đủ tốt — họ hài lòng với một phương án đủ tốt. Con người không đọc mọi điều khoản bảo hiểm hay so sánh mọi nhà cung cấp; họ chọn mặc định, cái quen thuộc, hoặc phương án chấp nhận được đầu tiên. Đây không phải một khiếm khuyết cần quở trách mà là một đặc điểm cố định của nhận thức con người mà thiết kế hệ thống phải thích ứng.

Quy tắc ngón tay cái và thiên kiến. Để đối phó với tính hợp lý có giới hạn, con người dùng quy tắc ngón tay cái (heuristics) — các quy tắc kinh nghiệm — tạo ra những sai lầm đáng tin, có hướng dự đoán được gọi là thiên kiến. Tính sẵn có khiến những rủi ro sống động (một vụ tai nạn máy bay, một tác dụng phụ hiếm của vắc-xin) lớn hơn những rủi ro phổ biến (bệnh tim); thiên kiến hiện trạng khiến bất cứ thứ gì đang được đặt cảm thấy đúng. Phần lớn lĩnh vực này là một danh mục các thiên kiến này và những tình huống kích hoạt chúng.

Ngại mất mát và đặt khung. Con người cân nhắc tổn thất nặng hơn lợi ích tương đương — ngại mất mát, một trụ cột trung tâm của lý thuyết triển vọng. Kết quả là cùng một sự kiện thay đổi hành vi tùy theo cách nó được trình bày: đây là đặt khung. "Chín trong mười bệnh nhân sống sót qua ca phẫu thuật này" và "một trong mười tử vong" giống hệt nhau về lô-gic và cách xa nhau cả thế giới về tâm lý. Các thông điệp tầm soát đặt khung như tránh một mất mát thường vượt các thông điệp đặt khung như giành một lợi ích.

Thiên kiến hiện tại và bất nhất theo thời gian. Con người đánh giá quá cao hiện tại so với tương lai một cách có hệ thống — thiên kiến hiện tại. Chi phí tức thì của phòng tập, mũi tiêm hay món salad được cảm nhận bây giờ; lợi ích thì xa và trừu tượng. Tệ hơn, sở thích bất nhất theo thời gian: kế hoạch bạn đặt cho tuần tới (tôi sẽ bỏ thuốc) bị đảo ngược khi tuần tới trở thành bây giờ. Đây là cơ chế hành vi đằng sau việc đầu tư thiếu mạn tính vào dự phòng mà nhà đầu tư hợp lý của mô hình Grossman không giải thích được, và là lý do các can thiệp dựa vào ý chí thường xuyên thất bại.

Mặc định và hiệu ứng mặc định. Do quán tính và thiên kiến hiện trạng, bất cứ điều gì xảy ra khi một người không làm gì — hiệu ứng mặc định — tạo ra ảnh hưởng to lớn. Ví dụ được trích dẫn nhiều nhất là hiến tạng: các nước có mặc định từ chối tham gia (đồng ý ngầm), như Áo, ghi nhận tỷ lệ đồng ý cao hơn hẳn so với các nước tương tự có mặc định chọn tham gia, như Đức, dù thái độ nền tương tự. Mặc định mạnh chính vì hầu hết mọi người chấp nhận chúng.

Kiến trúc lựa chọn và thúc đẩy nhẹ. Mọi môi trường trong đó con người đưa ra quyết định đều có một thiết kế, dù có ai thiết kế nó một cách có chủ ý hay không; người định hình nó là kiến trúc sư lựa chọn. Một cú thúc nhẹ (nudge) — thuật ngữ được Richard Thaler và Cass Sunstein phổ biến — là bất kỳ khía cạnh nào của kiến trúc đó làm thay đổi hành vi một cách có thể dự đoán mà không cấm các phương án hay thay đổi đáng kể động cơ kinh tế. Đặt trái cây ngang tầm mắt là thúc đẩy nhẹ; cấm sô-cô-la thì không. Đường ranh là một cú thúc nhẹ phải dễ dàng và rẻ để tránh.

Chủ nghĩa gia trưởng tự do. Lời biện minh của Thaler và Sunstein cho việc thúc đẩy nhẹ là chủ nghĩa gia trưởng tự do: vì một số kiến trúc lựa chọn là không thể tránh, nó cũng có thể được sắp xếp để giúp con người đạt điều chính họ nói họ muốn (gia trưởng), trong khi bảo tồn tự do của họ để chọn khác (tự do). Đây là trái tim triết học bị tranh cãi của lĩnh vực, và là nơi đạo đức của việc thúc đẩy nhẹ cư ngụ.

Các thực hành tốt nhất

1. Thiết kế mặc định trước, vì nó sẽ làm phần lớn công việc. Trong bất kỳ quy trình nào mà việc không làm gì là khả dĩ — đăng ký, đặt lịch hẹn, đơn thuốc lặp lại — hãy quyết định có chủ ý điều gì xảy ra khi người đó không làm gì, vì quán tính nghĩa là hầu hết sẽ đi con đường đó. Đặt mặc định là phương án phục vụ các mục tiêu đã nêu của chính người đó và y tế công cộng, trong khi để phương án thay thế thực sự dễ tiếp cận. Đăng ký hiến tạng, đăng ký tự động nhắc tầm soát kiểu lương hưu, và tiêm cúm từ chối-tham gia thay vì chọn-tham gia cho nhân viên đều khai thác đòn bẩy này một cách có đạo đức.

2. Đặt khung thông tin sức khỏe quanh mất mát và rủi ro cụ thể, gần. Vì mất mát lớn hơn lợi ích và hiện tại nặng hơn tương lai, hãy chuyển các lợi ích xa, trừu tượng thành thuật ngữ tức thì, hữu hình, đặt khung mất mát nơi bằng chứng ủng hộ. "Bỏ lỡ lần tầm soát này và bạn có nguy cơ phát hiện ung thư quá muộn" thường làm nhiều người hành động hơn "tầm soát giữ bạn khỏe mạnh." Hãy thử các cách đặt khung thay vì giả định; kích thước hiệu quả khiêm tốn và phụ thuộc bối cảnh, và cách đặt khung thao túng thay vì thông tin vượt qua một đường ranh đạo đức.

3. Tấn công thiên kiến hiện tại bằng sự tức thì, không phải thông tin. Khi rào cản là bất nhất theo thời gian — ý định có nhưng việc thực hiện thất bại — hãy thêm cấu trúc đưa tương lai về phía trước: nhắc nhở vào đúng khoảnh khắc hành động, cuộc hẹn được đặt sẵn thay vì được yêu cầu, phần thưởng nhỏ tức thì, và các thiết bị cam kết mà con người tự nguyện chọn tham gia. Một tin nhắn nhắc nhở đúng vào ngày lấy lại thuốc thắng một tờ rơi về hậu quả dài hạn, vì tờ rơi chống lại thiên kiến hiện tại còn lời nhắc nhở lách qua nó.

4. Giảm ma sát không thương tiếc cho hành vi bạn muốn, và thêm nó cho hành vi bạn không muốn. Mỗi biểu mẫu, cú nhấp hay hàng đợi thêm là một bộ lọc loại bỏ con người, kể cả những người bạn muốn giữ nhất. Hãy làm hành động lành mạnh hay được khuyến nghị thành con đường ít cản trở nhất — đặt lịch một bước, dịch vụ đặt chung chỗ, biểu mẫu điền sẵn — và, nơi phù hợp, làm hành động có hại khó hơn đôi chút, như đặt thuốc lá khuất tầm mắt. Ma sát là đòn bẩy đáng tin hơn động lực.

5. Dùng khuyến khích, nhưng thiết kế chúng cho cách con người thực sự phản ứng. Khuyến khích tài chính cho hành vi sức khỏe — cai thuốc lá, tham dự, tuân thủ — có thể hiệu quả, nhưng văn liệu hành vi cho thấy thiết kế quan trọng hơn số tiền. Phần thưởng nhỏ, thường xuyên, gần như chắc chắn thường thắng các phần thưởng lớn hơn, bị trì hoãn hay theo xác suất vì chúng chống lại thiên kiến hiện tại; các chương trình hợp đồng đặt cọc đặt tiền của chính người đó vào rủi ro khai thác sự ngại mất mát. Hãy trung thực rằng các hiệu quả thường khiêm tốn và có thể phai hoặc thậm chí phản tác dụng khi khuyến khích dừng, nên hãy hoạch định điều duy trì hành vi sau đó.

6. Đề phòng việc lấn át động lực nội tại. Trả tiền cho con người làm điều nhiều người vốn sẽ làm có thể biến một quyết định đạo đức hoặc sức khỏe thành một giao dịch thị trường và giảm động lực nền — một rủi ro được ghi chép tốt với hiến máu và một số chương trình hành vi lành mạnh. Trước khi gắn tiền vào một hành vi, hãy hỏi liệu dân cư đã có động lực nội tại chưa, và ưu tiên sự ghi nhận, phản hồi hay thay đổi ma sát nơi họ có. Khi bạn trả tiền, hãy quan sát tín hiệu nó gửi đi.

7. Phân đoạn theo thiên kiến, không chỉ theo nhân khẩu. Những người khác nhau không hành động vì những lý do hành vi khác nhau: người quên (sự chú ý), người định nhưng trì hoãn (thiên kiến hiện tại), người bị nản bởi sự phức tạp (tính hợp lý có giới hạn), người neo vào một mặc định. Chẩn đoán cơ chế nào chiếm ưu thế trong dân cư của bạn cho bạn biết đòn bẩy nào cần kéo — một lời nhắc, một thiết bị cam kết, một sự đơn giản hóa, hay một thay đổi mặc định — và tránh lãng phí khi áp dụng sai cái.

8. Đơn giản hóa lựa chọn; nhiều phương án hơn không phải phúc lợi nhiều hơn. Con người hợp lý có giới hạn đứng trước quá nhiều phương án thì trì hoãn, theo mặc định, hoặc chọn tệ — nghịch lý của lựa chọn thấy ở các thị trường bảo hiểm quá phức tạp và danh mục thuốc. Hãy chọn lọc một tập nhỏ, được sắp xếp tốt các phương án tốt, sắp xếp chúng để giúp thay vì để bán, và đặt trước các mặc định hợp lý. Ở những hệ thống nơi công dân chọn công ty bảo hiểm hay chương trình, hỗ trợ ra quyết định và mặc định thông minh cải thiện đo lường được các lựa chọn con người đưa ra.

9. Thí điểm, đo lường, và sẵn lòng không tìm thấy hiệu quả nào. Các cú thúc nhẹ rẻ để xây và dễ bán quá mức; những cái trung thực được kiểm nghiệm với một nhóm đối chứng, lý tưởng bằng ngẫu nhiên hóa, trước khi nhân rộng (xem Chủ đề 2.3 — Kinh tế lượng sức khỏe). Nhiều hiệu quả thúc đẩy nhẹ đã công bố nhỏ, đặc thù bối cảnh, hoặc không tái lập được, nên hãy coi mọi can thiệp là một giả thuyết. Một đơn vị hành vi không bao giờ báo cáo kết quả vô hiệu là đang tự chấm bài của mình.

10. Công bố ý định và bảo tồn lối thoát. Phép thử đạo đức mà Thaler và Sunstein đặt ra là minh bạch và dễ từ chối tham gia: một cú thúc nhẹ nên sống sót khi được mô tả công khai cho những người nó nhắm đến, và không bao giờ được bẫy họ. Hãy thông báo rằng có một mặc định và cách thay đổi nó; làm cho phương án thay thế cách một bước. Thao túng ngầm, mẫu thiết kế đen tối và các cú thúc nhẹ khó thoát không nằm trong bộ công cụ này — chúng là sự lạm dụng nó.

11. Coi mô hình lựa chọn hợp lý chuẩn là một đường cơ sở bị phê phán, không phải sự thật. Khi bạn thừa hưởng một dự báo cầu, một mô hình hiệu quả về chi phí hay một thiết kế bảo hiểm xây trên người lựa chọn hợp lý (xem Chủ đề 1.2 — Cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe và Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường), hãy hỏi tường minh nơi tính thực tế hành vi sẽ thay đổi đáp án. Mức tham gia dự phòng thường sẽ thấp hơn, chia sẻ chi phí sẽ làm nản chăm sóc có giá trị nhiều hơn mô hình hợp lý dự đoán, và các lựa chọn phức tạp sẽ được thực hiện tệ hơn giả định. Hãy điều chỉnh các đầu vào, và nói rằng bạn đã làm vậy.

12. Khớp công cụ với quy mô của vấn đề — thúc đẩy nhẹ không thay thế hành động cấu trúc. Một cú thúc nhẹ là con dao mổ, không phải đòn bẩy để dịch chuyển dân cư khỏi thuốc lá hay định hình lại môi trường thực phẩm; những việc đó cần thuế, quy định và cải tiến công thức (xem Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế). Hãy dùng thiết kế hành vi để bổ sung cho chính sách cấu trúc, không để nó thoát trách nhiệm, và cưỡng lại cám dỗ chính trị với tay tới một cú thúc nhẹ rẻ khi đáp án trung thực là một can thiệp khó hơn, đắt hơn.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Ở đâu trong hệ thống của chúng ta "không làm gì" lặng lẽ quyết định kết quả — và chúng ta đã chọn mặc định đó có chủ ý chưa? Mọi quy trình đăng ký, nhắc lại, đồng ý và gia hạn đều có một mặc định, và quán tính nghĩa là hầu hết mọi người chấp nhận nó, vậy mà ở hầu hết tổ chức không ai cố ý chọn nó là gì. Hãy vẽ bản đồ các điểm nơi một công dân hay bệnh nhân không làm gì và xem điều gì xảy ra với họ: họ được đăng ký nhắc tầm soát hay bị loại khỏi nó, được cho chia sẻ dữ liệu hay không, được mặc định thuốc hiệu quả về chi phí hay thuốc đắt? Cuộc thảo luận trung thực thừa nhận nơi mặc định hiện tại được thừa hưởng tình cờ thay vì được thiết kế, và hỏi liệu nó có phục vụ các mục tiêu của chính người đó không. Nó cũng gọi tên rào chắn đạo đức — rằng phương án thay thế phải vẫn dễ — để bạn đang đặt một mặc định hữu ích, không bẫy con người. Lợi ích là một mặc định được chọn tốt đơn lẻ thường vượt nhiều năm tờ rơi.

2. Khi chúng ta nói một hành vi sức khỏe là "lựa chọn cá nhân", chúng ta đang mô tả một lựa chọn tự do hay một thất bại có thể dự đoán mà ta đã từ chối thiết kế quanh nó? Thật dễ dàng khi quy việc không tuân thủ, bỏ lỡ cuộc hẹn hay ăn uống không lành mạnh cho lựa chọn cá nhân, vì nó giải phóng hệ thống khỏi trách nhiệm. Kinh tế học hành vi đặt lại khung nhiều điều trong số này thành sản phẩm có thể dự đoán của thiên kiến hiện tại, ma sát và kiến trúc lựa chọn mà chúng ta đã xây hoặc dung thứ. Mâu thuẫn thực sự là giữa tôn trọng tự chủ và thừa nhận rằng chúng ta định hình hành vi dù có chủ ý hay không. Một câu trả lời trung thực phân biệt các sở thích ổn định, có thông tin thực sự — mà chúng ta nên tôn trọng — với các thất bại bất nhất theo thời gian, do ma sát mà chính con người hối tiếc, mà chúng ta có thể giúp một cách có đạo đức. Nó cũng buộc câu hỏi công bằng: ma sát và sự phức tạp rơi nặng nhất lên người nghèo nhất và ốm nhất, nên để kiến trúc không được xem xét không trung lập.

3. Điều gì khiến chúng ta tự tin một cú thúc nhẹ hay khuyến khích thực sự có hiệu quả, và chúng ta có sẵn lòng phát hiện nó không hiệu quả không? Các cú thúc nhẹ thì rẻ, phổ biến và dễ nhận công, khiến chúng nguy hiểm dễ áp dụng dựa trên niềm tin. Hãy hỏi bằng chứng nào sẽ thuyết phục bạn: một thí điểm ngẫu nhiên với nhóm đối chứng thật, một kết quả đăng ký trước, một theo dõi sau khi khuyến khích dừng để kiểm tra hiệu quả không bốc hơi hay đảo ngược. Mâu thuẫn là đánh giá chặt chẽ thì chậm hơn và có nguy cơ làm xấu hổ một chương trình được ưa chuộng, trong khi hành động theo trực giác hành vi chưa kiểm nghiệm thì nhanh và làm hài lòng. Một câu trả lời trung thực cam kết đo so với phản thực và báo cáo kết quả vô hiệu, và tách các hành vi nơi một cú thúc nhẹ nhỏ có lẽ đủ với những hành vi cần chính sách cấu trúc thay vào đó. Nó cũng lập ngân sách cho việc rà soát đạo đức hỏi liệu can thiệp có sống sót khi được mô tả công khai cho những người nó nhắm đến.

4. Chúng ta đặt khung các thông điệp sức khỏe đã gửi thế nào — và chúng ta có thoải mái nếu bệnh nhân thấy lập luận đằng sau cách diễn đạt không? Mỗi thư nhắc lại, lời mời tầm soát và tờ rơi đồng ý đã đặt khung một lựa chọn, thường do tình cờ và thường tệ, mặc định lợi ích trừu tượng ("tầm soát giữ bạn khỏe mạnh") khi một thông điệp cụ thể, gần, đặt khung mất mát có thể làm nhiều người hành động hơn. Mâu thuẫn là các khung làm dịch chuyển hành vi nhiều nhất chính xác là những khung sát với thao túng nhất, nên cuộc thảo luận phải giữ cả hiệu quả và trung thực cùng nhau thay vì đánh đổi cái này lấy cái kia. Một câu trả lời nghiêm túc hỏi khung đó thông tin về một rủi ro thực hay chỉ khai thác nỗi sợ, và cam kết thử các khung thay vì giả định, vì kích thước hiệu quả khiêm tốn và phụ thuộc bối cảnh. Nó cũng đối mặt với câu hỏi độ tuổi đọc và ngôn ngữ, vì một khung đáp xuống với một chuyên gia tự tin có thể làm bối rối hay sợ hãi người khác. Phép thử trung thực là của Thaler và Sunstein: cách diễn đạt này có sống sót khi được giải thích công khai cho người nhận, cùng với bằng chứng vì sao chúng ta chọn nó không?

5. Khi nào một cú thúc nhẹ thực sự là công cụ đúng, và khi nào chúng ta với tay tới nó vì cách sửa thật khó hơn và đắt hơn? Thúc đẩy nhẹ thì rẻ, nhanh và làm hài lòng về chính trị, điều khiến chúng hấp dẫn chính xác khi vấn đề quá lớn cho chúng — dịch chuyển dân cư khỏi thuốc lá hay định hình lại môi trường thực phẩm cần thuế, quy định và cải tiến công thức, không phải một tờ rơi tốt hơn. Mâu thuẫn là giữa việc làm điều gì đó hữu hình ngay bây giờ và làm điều cấu trúc có tác dụng nhưng tốn vốn chính trị và tiền. Một câu trả lời trung thực định cỡ vấn đề trước khi chọn công cụ, coi thiết kế hành vi như một bổ sung cho chính sách cấu trúc thay vì một thứ thay thế, và gọi tên công khai khi một cú thúc nhẹ được dùng như tấm lá nho cho sự không hành động (xem Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế). Nó cũng hỏi ai được lợi khi lựa chọn rẻ hơn được chọn, vì "chúng tôi đã thúc nhẹ" có thể để một hệ thống tránh một cuộc chiến mà lẽ ra nó nên có. Góc công bằng cũng quan trọng: các đòn bẩy cấu trúc có xu hướng chạm đến mọi người, trong khi các cú thúc nhẹ có thể làm rộng khoảng cách nếu chúng hiệu quả nhất với người vốn có lợi thế.

6. Trước khi gắn tiền vào một hành vi, chúng ta đã kiểm tra rằng mình không trả tiền cho con người làm điều họ vẫn sẽ làm chưa? Khuyến khích tài chính cho việc tham dự, tuân thủ hay hành vi lành mạnh có thể hiệu quả, nhưng văn liệu hành vi cảnh báo rằng trả tiền cho một hành động làm từ động lực nội tại hay đạo đức có thể lấn át động lực đó và để bạn tệ hơn khi tiền dừng. Mâu thuẫn là khuyến khích dễ được cho phép và dễ đo, trong khi động lực mà chúng có thể bào mòn vô hình cho đến khi nó mất — như được ghi chép với hiến máu và một số chương trình hành vi lành mạnh. Một cuộc thảo luận thẳng thắn hỏi trước hết liệu dân cư mục tiêu đã có động lực chưa, ưu tiên phản hồi, ghi nhận hay thay đổi ma sát nơi họ có, và chỉ chuyển sang tiền mặt nơi rào cản thực sự mang tính vật chất. Nếu bạn trả tiền, các câu hỏi thiết kế theo sau: phần thưởng nhỏ, thường xuyên, gần như chắc chắn để chống thiên kiến hiện tại, một kế hoạch cho điều duy trì hành vi sau khi khuyến khích kết thúc, và sự trung thực rằng hiệu quả thường khiêm tốn và có thể phai hay đảo ngược. Nó cũng cân nhắc tín hiệu mà khoản chi trả gửi đi, vì đặt giá lên một hành động sức khỏe lặng lẽ đặt lại khung nó như một giao dịch.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Tình huống: một dịch vụ y tế quốc gia hư cấu ở một nước thu nhập trung bình Mỹ Latin, "Costa Verde", giải quyết việc tuân thủ kém thuốc tăng huyết áp và đái tháo đường.

Bộ Y tế Costa Verde có một đại dịch thầm lặng. Hệ thống công của nó cung cấp thuốc hạ huyết áp và đái tháo đường miễn phí ở quầy hiệu thuốc, vậy mà các cuộc kiểm toán cho thấy trong vòng một năm kể từ khi bắt đầu điều trị, một phần lớn bệnh nhân đã ngừng lấy thuốc lặp lại. Hệ quả lâm sàng — đột quỵ, nhồi máu cơ tim, cắt cụt chi và lọc thận — vừa là bi kịch con người vừa là bi kịch tài khóa, vì mỗi biến chứng có thể tránh được tốn cho hệ thống nhiều lần giá của viên thuốc. Cách đọc kinh tế chuẩn gây bối rối: thuốc miễn phí và lợi ích lớn, nên một bệnh nhân hợp lý lẽ ra phải tuân thủ. Nhóm hiểu biết hành vi mới thành lập của Bộ được yêu cầu giải thích khoảng cách và thiết kế một thứ rẻ hơn thêm phòng khám.

Nhóm bắt đầu bằng cách chẩn đoán cơ chế thay vì giả định một cái. Các cuộc phỏng vấn và dữ liệu hiệu thuốc lộ ra không phải một vấn đề mà vài vấn đề: nhiều bệnh nhân đơn giản quên ngày lấy lại thuốc (sự chú ý); nhiều người cảm thấy khỏe và không thấy lý do tức thì nào để tiếp tục dùng thuốc cho một tình trạng không triệu chứng, chiết khấu một cơn đột quỵ xa so với phiền toái nhỏ hằng ngày (thiên kiến hiện tại và bất nhất theo thời gian); một số thấy hàng đợi hằng tháng ở một hiệu thuốc xa là rào cản thực (ma sát); và một nhóm con chưa bao giờ định tiếp tục nhưng cảm thấy không thể nói với thầy thuốc (quyền tự quyết yếu và áp lực xã hội). Quan trọng là những điều này đòi hỏi các đòn bẩy khác nhau, nên một can thiệp thô đơn lẻ sẽ lãng phí tiền vào sai nhóm con.

Nhóm thiết kế một gói và, quan trọng, nhất quyết thử nó. Với người quên, một tin nhắn nhắc nhở tự động đúng ngày lấy lại thuốc, đặt khung quanh một rủi ro gần, cụ thể ("sự bảo vệ tháng tới của bạn đã sẵn sàng để lấy") thay vì rủi ro xa. Với người có thiên kiến hiện tại, chuyển từ cấp thuốc hằng tháng sang ba tháng một lần nơi an toàn về lâm sàng, cắt giảm số khoảnh khắc chi phí hiện tại nơi sự tuân thủ có thể lơi, cùng một mặc định cấp phép lặp lại tự động để tiếp tục không đòi hỏi hành động và dừng là bước có chủ ý. Với ma sát, các điểm lấy thuốc ở hiệu thuốc cộng đồng và nơi làm việc gần nhà hơn. Họ cố ý tránh một khuyến khích tiền mặt lớn, đánh giá dân cư một phần có động lực nội tại và rủi ro lấn át là thật, và chọn thay vào đó một yếu tố đặt khung mất mát nhỏ: bệnh nhân đăng ký chương trình tuân thủ mà lơi sẽ nhận một cuộc gọi theo dõi, khiến sự lơi là hữu hình.

Họ triển khai nó như một thí điểm ngẫu nhiên qua các huyện được ghép cặp, với một nhánh đối chứng thật, và cam kết trước đo tỷ lệ lấy thuốc, kết quả lâm sàng nơi khả thi, và chi phí trên mỗi bệnh nhân tuân thủ thêm (xem Chủ đề 2.3 — Kinh tế lượng sức khỏe). Nhà kinh tế y tế của Bộ tường minh về các đánh đổi và bất định: cấp thuốc ba tháng một lần làm tăng lãng phí nếu bệnh nhân dừng, thay đổi mặc định phải được ghép với từ chối rõ ràng để nó không thành bẫy, và văn liệu hành vi cảnh báo hiệu quả có thể khiêm tốn và có thể phai. Khuyến nghị vì vậy không phải "thúc đẩy nhẹ thay cho chăm sóc lâm sàng" mà là một lớp hành vi đã kiểm nghiệm, chi phí thấp nằm trên nó, chỉ nhân rộng nơi thí điểm cho thấy hiệu quả thực so với đối chứng — và ghép với cuộc trò chuyện cấu trúc khó hơn về quy định muối và môi trường thực phẩm mà không lời nhắc nào thay thế được (xem Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế).

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số — một ứng dụng tuân thủ, một công cụ theo dõi triệu chứng, một huấn luyện viên thay đổi hành vi — là kiến trúc lựa chọn làm bằng mã, và mỗi màn hình là một cú thúc nhẹ dù những người sáng lập có thừa nhận hay không. Sự nhanh nhẹn của nó cho phép thử A/B các cách đặt khung, mặc định và thời điểm nhắc nhở với tốc độ mà không bộ nào sánh được, đó là điểm mạnh thực sự để tìm điều có hiệu quả. Nguy cơ là cùng những công cụ cải thiện sức khỏe có thể trở thành mẫu thiết kế đen tối về tương tác phục vụ chỉ số giữ chân hơn các mục tiêu đã nêu của người dùng, và nhà đầu tư thưởng cho cái trước. Một công ty khởi nghiệp có trách nhiệm đặt mặc định theo lợi ích sức khỏe của người dùng, giữ từ chối cách một chạm, và cưỡng lại cám dỗ nhầm một hành vi nó có thể dịch chuyển với một hành vi đáng dịch chuyển.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ nhưng đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, một hiệu thuốc cộng đồng đơn lẻ, một viện dưỡng lão, một phòng khám chuyên khoa — đã định hình hành vi bệnh nhân qua kiến trúc hằng ngày của quầy lễ tân, thư nhắc lại và cách nhân viên đặt khung lời khuyên. Khác với công ty khởi nghiệp, nó không đuổi theo tăng trưởng hay thử A/B ở quy mô lớn; điểm mạnh của nó là mối quan hệ ổn định với một dân cư đã biết và vị thế để thực hiện một thay đổi mặc định nhỏ và giữ nó. Các đòn bẩy thực tế khiêm tốn nhưng đáng tin: chuyển cấp phép đơn thuốc lặp lại và nhắc hẹn sang từ chối-tham gia, định thời điểm nhắc nhở đúng khoảnh khắc hành động, đơn giản hóa một biểu mẫu khó hiểu, và đặt phương án lành mạnh vào con đường ít cản trở nhất. Nó hiếm khi có ngân sách đánh giá, nên nên vay mượn các thiết kế đã kiểm nghiệm từ các đơn vị hành vi quốc gia thay vì tự phát minh, và để ý rằng một khuyến khích nhỏ hay một lá thư nghiêm khắc không làm chua niềm tin vốn là tài sản chính của nó.

Doanh nghiệp lớn

Một nhà cung cấp hay công ty bảo hiểm lớn áp dụng thiết kế hành vi ở quy mô danh mục, nơi các hiệu quả nhỏ nhân qua hàng triệu thành viên trở thành đáng kể. Các công ty bảo hiểm dùng mặc định trong đăng ký chương trình, đặt khung trong truyền thông quyền lợi và khuyến khích trong các chương trình sức khỏe, và phải cân nhắc rủi ro uy tín và quy định của bất cứ điều gì trông như thao túng hoặc chuyển chi phí lên người thiếu cảnh giác. Một tập đoàn bệnh viện thiết kế lại việc đặt hẹn, hướng dẫn xuất viện và mặc định tiêm chủng cho nhân viên để giảm vắng mặt và tái nhập viện. Trách nhiệm giải trình ở đây là trước cơ quan quản lý, chuyên gia tính toán bảo hiểm và hội đồng quản trị, nên các can thiệp hành vi phải được đánh giá, kiểm toán được và bảo vệ được — và doanh nghiệp lớn phải cảnh giác rằng khuyến khích có thể lấn át động lực chuyên môn và nội tại của chính nhân viên lâm sàng.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia là kiến trúc sư lựa chọn lớn nhất, và các mặc định của nó — đồng ý hiến tạng, nhắc tầm soát, đăng ký tự động kiểu lương hưu, mặc định danh mục thuốc — định hình hành vi trên cả một dân cư, nên một lựa chọn thiết kế đơn lẻ mang hệ quả công bằng ở quy mô dân cư (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Chính phủ cũng có thể làm điều mà các doanh nghiệp không làm được: ghép các cú thúc nhẹ với các đòn bẩy cấu trúc của thuế, quy định và cải tiến công thức làm dịch chuyển cả dân cư (xem Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế). Trách nhiệm giải trình của nó mang tính dân chủ, nâng ngưỡng đạo đức: các cú thúc nhẹ do nhà nước triển khai phải minh bạch, được biện minh công khai và có thể thoát, vì công dân không dễ chuyển khỏi chính phủ của mình. Nhiều chính phủ nay vận hành các đơn vị hành vi chuyên trách, theo mô hình Nhóm Hiểu biết Hành vi của Vương quốc Anh, chính xác để đưa bằng chứng và đánh giá vào những lựa chọn này.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Giả định người lựa chọn hợp lý. Xây dự báo cầu, luận chứng dự phòng hay thiết kế bảo hiểm trên một người ra quyết định biết nhìn xa, nhất quán, rồi ngạc nhiên khi mức tham gia và tuân thủ gây thất vọng. Cách khắc phục: coi mô hình hợp lý là một đường cơ sở bị phê phán; điều chỉnh các dự đoán dự phòng và chia sẻ chi phí cho thiên kiến hiện tại và ma sát, và nói rằng bạn đã làm vậy.

• Thúc đẩy nhẹ như tấm lá nho. Với tay tới một can thiệp hành vi rẻ để được thấy là hành động, khi vấn đề cần thuế, quy định hay cải cách cấu trúc. Cách khắc phục: khớp công cụ với quy mô của vấn đề; dùng thúc đẩy nhẹ để bổ sung cho chính sách cấu trúc, không để bào chữa cho sự vắng mặt của nó.

• Sự tự tin chưa được đánh giá. Nhân rộng một cú thúc nhẹ hay khuyến khích vì nó hợp lý và được ưa chuộng, không có nhóm đối chứng và không sẵn lòng báo cáo kết quả vô hiệu. Cách khắc phục: thí điểm so với phản thực, đăng ký trước kết quả, theo dõi sau khi khuyến khích dừng, và công bố điều thất bại.

• Lấn át. Gắn tiền mặt vào một hành vi mà con người đang làm vì lý do nội tại hay đạo đức, và bào mòn động lực. Cách khắc phục: kiểm tra động lực nội tại hiện có trước; ưu tiên phản hồi, ghi nhận và thay đổi ma sát; khi bạn trả tiền, quan sát tín hiệu.

• Thao túng ngầm. Dùng mặc định ẩn, mẫu thiết kế đen tối hay kiến trúc khó thoát sẽ không sống sót khi được mô tả công khai. Cách khắc phục: áp dụng phép thử minh bạch và dễ thoát; thông báo mặc định và cách thay đổi nó; giữ phương án thay thế cách một bước.

• Một đòn bẩy cho mọi vấn đề. Gửi mọi người một lời nhắc khi có người quên, có người trì hoãn, và có người bị nản bởi sự phức tạp. Cách khắc phục: chẩn đoán cơ chế hành vi chiếm ưu thế trước khi chọn can thiệp.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Vẽ bản đồ mọi điểm nơi một bệnh nhân hay công dân không làm gì quyết định kết quả, và chọn từng mặc định một cách có chủ ý.
• Với mỗi vấn đề hành vi, chẩn đoán cơ chế chiếm ưu thế — sự chú ý, thiên kiến hiện tại, ma sát, sự phức tạp hay mặc định — trước khi chọn một đòn bẩy.
• Đặt khung thông điệp sức khỏe quanh rủi ro cụ thể, gần, đặt khung mất mát nơi bằng chứng ủng hộ, và thử khung.
• Giảm ma sát cho hành động được khuyến nghị; thêm ma sát cho hành động có hại nơi phù hợp.
• Thiết kế bất kỳ khuyến khích nào cho cách con người thực sự phản ứng (nhỏ, thường xuyên, tức thì, đặt khung mất mát) và hoạch định điều duy trì hành vi sau khi nó kết thúc.
• Kiểm tra động lực nội tại trước khi gắn tiền vào một hành vi, để tránh lấn át nó.
• Thí điểm mọi cú thúc nhẹ hay khuyến khích so với một nhóm đối chứng thật, đăng ký trước kết quả, và cam kết báo cáo kết quả vô hiệu.
• Áp dụng phép thử minh bạch và dễ thoát: thông báo mặc định, giữ phương án thay thế cách một bước, bác bỏ thao túng ngầm.
• Nơi bạn thừa hưởng một mô hình lựa chọn hợp lý, nêu nơi tính thực tế hành vi sẽ thay đổi đáp án và điều chỉnh đầu vào.
• Khớp công cụ với quy mô: dùng thúc đẩy nhẹ để bổ sung, không thay thế, chính sách cấu trúc như thuế và quy định.
• Đánh giá tác động công bằng, vì ma sát và sự phức tạp rơi nặng nhất lên người nghèo nhất và ốm nhất.

Nguồn chính

• Richard Thaler và Cass Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — phát biểu nền tảng về kiến trúc lựa chọn, mặc định và chủ nghĩa gia trưởng tự do.
• Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" (Tài liệu Làm việc 10881 của Cục Nghiên cứu Kinh tế Quốc gia, 2004) — khảo sát cách các phát hiện hành vi liên quan đến kinh tế học sức khỏe.
• Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" (Annual Review of Public Health, 2013) — một tổng quan phê phán về các ứng dụng và giới hạn trong ngành y tế.
• Công trình của Herbert Simon về tính hợp lý có giới hạn và của Daniel Kahneman và Amos Tversky về quy tắc ngón tay cái, thiên kiến và lý thuyết triển vọng — các nền tảng tâm lý.
• Nhóm Hiểu biết Hành vi của Vương quốc Anh và công trình của OECD về hiểu biết hành vi trong chính sách công — các ví dụ điển hình của việc thúc đẩy nhẹ được đánh giá.

Tài liệu tham khảo

1. Behavioral economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_economics
2. Bounded rationality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Bounded_rationality
3. Loss aversion — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Loss_aversion
4. Framing (social sciences) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framing_(social_sciences)
5. Present bias — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Present_bias
6. Default effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Default_effect
7. Choice architecture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Choice_architecture
8. Nudge theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_theory
9. Richard Thaler — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Richard_Thaler
10. Cass Sunstein — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cass_Sunstein
11. Libertarian paternalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Libertarian_paternalism
12. Behavioural Insights Team — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioural_Insights_Team
13. Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — Yale University Press / Penguin — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_(book)
14. Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" — National Bureau of Economic Research (Working Paper 10881) — https://www.nber.org/papers/w10881
15. Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" — Annual Review of Public Health — https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353