Kinh tế sức khỏe số

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Các hệ thống y tế trên khắp thế giới đang được chào mời một làn sóng công cụ số: ứng dụng kiểm tra triệu chứng, khám qua video, thiết bị đeo truyền liên tục các chỉ số sinh tồn, theo dõi từ xa cho các bệnh mạn tính, và các nền tảng hứa đưa chăm sóc ra khỏi bệnh viện và vào tận nhà. Lời hứa hấp dẫn vì chi phí cận biên để phục vụ thêm một người dùng phần mềm gần như bằng không, nên người ta nói số hóa mở rộng được nơi phòng khám không làm được. Nét đặc thù kinh tế đó — chi phí cố định cao, chi phí cận biên gần bằng không — là có thật, nhưng chỉ là nửa cuốn sổ cái, và một giám đốc hành động theo lời hứa mà thiếu bằng chứng là đang tiêu tiền công bằng niềm tin.

Rủi ro là cụ thể. Một dịch vụ khám từ xa thay thế cho chăm sóc trực tiếp có thể giải phóng thời gian của thầy thuốc và cắt việc đi lại, hoặc nó có thể thêm một cuộc gọi video lên trên cùng lần khám trực tiếp và làm tăng tổng chi phí trong khi trông như tiến bộ. Một chương trình theo dõi từ xa có thể phát hiện sớm sự xấu đi và tránh nhập viện, hoặc nó có thể sinh ra một dòng thác cảnh báo làm ngập nhân viên mà chẳng thay đổi gì. Khác biệt giữa các kết cục này không phải công nghệ; mà là liệu công cụ có được đánh giá trung thực, mua sắm theo một chuẩn, và thiết kế cho toàn dân thay vì thiểu số tự tin, có kết nối vốn áp dụng đầu tiên.

Hai đặc điểm khiến kinh tế học này đủ đặc thù để có chủ đề riêng. Thứ nhất, dự phòng số chia sẻ vấn đề độ trễ dài vốn phá vỡ các công cụ lợi tức đầu tư chuẩn: lợi ích của việc theo dõi huyết áp hay hỗ trợ thay đổi hành vi có thể không hiện ra thành biến cố được tránh trong nhiều năm, nên một công cụ thực sự hiệu quả về chi phí qua một thập kỷ trông như chi phí thuần túy trong ngân sách một năm (bộ máy đánh giá cho điều này thuộc Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế). Thứ hai, công cụ số phân phối lại khả năng tiếp cận — thường xa khỏi người lớn tuổi, nghèo hơn, ở nông thôn và ít thành thạo số — nên một công cụ hiệu quả ở mức trung bình có thể nới rộng bất bình đẳng, biến một lợi ích hiệu quả thành tổn thất công bằng mà con số trung bình không bao giờ cho thấy.

Các khái niệm cốt lõi

Sức khỏe số là thuật ngữ bao trùm cho việc dùng công nghệ thông tin và truyền thông để hỗ trợ sức khỏe và chăm sóc. Bên dưới nó là những nhãn chồng lấn cần giữ cho rõ. eHealth là thuật ngữ rộng, cũ hơn cho các dịch vụ và hồ sơ y tế điện tử; mHealth thu hẹp vào thiết bị di động — điện thoại thông minh, máy tính bảng, cùng các ứng dụng và tin nhắn chạy trên đó. Y tế từ xa (telehealth) bao gồm việc cung cấp chăm sóc và thông tin sức khỏe từ xa, còn telemedicine thường dành riêng cho các dịch vụ lâm sàng từ xa, như một buổi khám video với bác sĩ. Theo dõi bệnh nhân từ xa dùng các thiết bị — máy đo huyết áp, cảm biến đường huyết, máy đo oxy xung, thiết bị đeo — để thu thập dữ liệu sinh lý bên ngoài môi trường lâm sàng và chuyển nó đến một nhóm chăm sóc. Liệu pháp số là các sản phẩm phần mềm cung cấp một can thiệp dựa trên bằng chứng để điều trị hay quản lý một tình trạng, đặt chính phần mềm là phương pháp điều trị thay vì một kênh cho nó.

Điểm kinh tế thống nhất chúng là cấu trúc chi phí của phần mềm: phần lớn tiền được chi một lần, để xây dựng và thẩm định sản phẩm, sau đó mỗi người dùng thêm tốn rất ít để phục vụ. Đó là lý do công cụ số được chào như lời giải cho sự khan hiếm — và vì sao lời chào có thể gây hiểu lầm. Chi phí cận biên gần bằng không là thuộc tính của phần mềm, không phải của chăm sóc xung quanh nó; thầy thuốc đọc dữ liệu theo dõi, bộ phận hỗ trợ đặt lại mật khẩu, và chuyến thăm tại nhà cho bệnh nhân có thiết bị hỏng đều là chi phí cận biên không biến mất.

Chuẩn bằng chứng cho sức khỏe số tồn tại vì đánh giá công nghệ y tế thông thường (xem Chủ đề 2.4 — Kinh tế dược và Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế) được xây cho thuốc và thiết bị cố định khi ra mắt, trong khi phần mềm cập nhật liên tục và thường ra thị trường với bằng chứng mỏng. Một số cơ quan đã viết các khung để phân cấp bằng chứng một công cụ số phải cho thấy tương ứng với chức năng tuyên bố và rủi ro tài chính. Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chất lượng Chăm sóc (NICE) của Anh công bố một Khung Chuẩn Bằng chứng cho công nghệ sức khỏe số, phân tầng bằng chứng kỳ vọng theo khả năng gây hại và bản chất của tuyên bố của công cụ. Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) bổ sung bằng Tiêu chí Đánh giá Công nghệ Số (DTAC), bao gồm an toàn lâm sàng, bảo vệ dữ liệu, an ninh kỹ thuật, khả năng tương tác và tính khả dụng. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã ban hành một phân loại các can thiệp sức khỏe số và các khuyến nghị hướng dẫn về những can thiệp nào được bằng chứng ủng hộ, trao cho các hệ thống thu nhập thấp và trung bình một điểm tham chiếu không gắn với bên chi trả của một nước nào.

Dữ liệu như một tài sản kinh tế là ý tưởng đặc thù thứ hai. Dữ liệu mà một công cụ số tạo ra có giá trị vượt ngoài đợt chăm sóc tức thì — cho sức khỏe dân cư, nghiên cứu, hoạch định dịch vụ, và, về thương mại, cho nhà cung cấp. Giá trị đó là có thật nhưng khó định giá, và nó đặt ra các câu hỏi về sở hữu, đồng ý và chia sẻ lợi ích mà mua sắm thông thường bỏ qua. Quản trị dữ liệu — các quy tắc về ai được nắm giữ, sử dụng và sinh lời từ dữ liệu sức khỏe — vì vậy là một câu hỏi kinh tế, không chỉ pháp lý, bởi các điều khoản mà bạn để nhà cung cấp giữ dữ liệu dân cư của bạn có thể đáng giá hơn mức giá trên hóa đơn. Dữ liệu cũng thúc đẩy hiệu ứng mạng: một nền tảng tốt hơn khi càng nhiều người dùng có thể làm một nhà cung cấp bám rễ, tạo ra sự khóa chặt làm tăng chi phí dài hạn dù giá ban đầu thấp.

Loại trừ số là đối ứng về công bằng. Khoảng cách số — tiếp cận không đồng đều với thiết bị, kết nối và kỹ năng số để dùng chúng — trùng khít với gradient xã hội của sức khỏe, nên những người ít khả năng dùng công cụ số nhất thường là những người có nhu cầu lớn nhất. Khi một hệ thống chuyển dịch vụ sang mặc định số và coi người bị loại trừ như sai số làm tròn, nó biến một bất lợi tư thành một bất lợi công, và chi phí cơ hội rơi vào những người vốn đã được phục vụ tệ nhất (bộ máy công bằng được phát triển ở Chủ đề 3.4 — Công bằng).

Các thực hành tốt nhất

1. Nêu công cụ thay thế cái gì trước khi đếm nó tốn bao nhiêu. Một công cụ số mang tính thay thế, bổ sung, hoặc hỗ trợ, và kinh tế học xoay hoàn toàn quanh việc nó là loại nào. Một buổi khám video thay thế một lần đến phòng khám có thể tiết kiệm tiền; một buổi theo sau là cùng lần khám trực tiếp thì thêm chi phí trong khi tạo cảm giác tiến bộ. Hãy xác định phản thực — điều gì sẽ xảy ra với bệnh nhân này nếu không có công cụ — và xây đánh giá quanh sự khác biệt, không phải hoạt động số đứng riêng.

2. Khớp bằng chứng đòi hỏi với chức năng và rủi ro của công cụ, không phải với độ mới của nó. Một ứng dụng sức khỏe chung cung cấp thông tin phổ thông cần ít bằng chứng hơn nhiều so với một liệu pháp số hướng dẫn điều trị hay một thiết bị theo dõi kích hoạt hành động lâm sàng. Hãy dùng một khung phân tầng — Khung Chuẩn Bằng chứng của NICE cho công nghệ sức khỏe số, Tiêu chí Đánh giá Công nghệ Số của NHS, hay phân loại và các khuyến nghị hướng dẫn của WHO như điểm tham chiếu quốc tế — để đặt ngưỡng theo khả năng gây hại và độ mạnh của tuyên bố. Đòi một thử nghiệm ngẫu nhiên cho một công cụ thông tin rủi ro thấp là lãng phí tiền; chấp nhận lời chứng thực cho một công cụ thay đổi điều trị thì đặt tính mạng vào rủi ro.

3. Tính chi phí toàn bộ lộ trình, kể cả công việc con người mà phần mềm tạo ra. Chi phí cận biên gần bằng không là thuộc tính của mã, không phải của chăm sóc. Theo dõi từ xa sinh ra các cảnh báo ai đó phải phân loại; ứng dụng sinh ra tin nhắn thầy thuốc phải trả lời; mọi triển khai cần tiếp nhận, hỗ trợ, và phương án dự phòng khi thiết bị hỏng. Hãy đếm các chi phí hạ nguồn này, vì một công cụ chuyển công việc thay vì loại bỏ nó có thể làm tăng tổng chi phí hệ thống trong khi cắt dòng chi tiết bạn đang theo dõi.

4. Mô hình hóa độ trễ dài một cách tường minh, và đừng để ngân sách một năm phán xét một lợi ích mười năm. Dự phòng và theo dõi số thường hoàn vốn chậm: cơn đột quỵ được tránh, ca nhập viện được ngăn, sự tiến triển bị làm chậm có thể còn nhiều năm nữa. Các công cụ lợi tức đầu tư chuẩn xây cho hoàn vốn nhanh sẽ chấm một công cụ thực sự hiệu quả về chi phí là chi phí thuần túy, đúng như chúng chấm sai sa sút trí tuệ và dự phòng tim mạch. Hãy dùng chân trời thời gian đủ dài để nắm lợi ích, chiết khấu thích hợp, và nói rõ rằng bên chi trả gánh chi phí có thể không phải bên thu khoản tiết kiệm (phương pháp nằm ở Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế).

5. Đánh giá trên dân cư bạn thực sự sẽ phục vụ, không phải những người áp dụng sớm. Các thí điểm tuyển người sẵn lòng, có kết nối và tự tin về số, nên kết quả thí điểm tâng bốc công cụ và đánh giá thấp chi phí tiếp cận mọi người khác. Hãy phân tầng kết quả theo tuổi, thu nhập, ngôn ngữ, khuyết tật và kết nối, và lên kế hoạch cho lộ trình phi số ngay từ đầu. Nếu công cụ chỉ hiệu quả với những người vốn đã khá, nó là một lợi ích hiệu quả nới rộng bất bình đẳng.

6. Coi quyền dữ liệu là một phần của giá. Khi một nhà cung cấp giữ, tái sử dụng hay bán lại dữ liệu mà dân cư của bạn tạo ra, họ đang khai thác giá trị không bao giờ hiện trên hóa đơn. Hãy thương lượng sở hữu, mục đích sử dụng được phép, đồng ý và chia sẻ lợi ích như các điều khoản thương mại, và định giá thương vụ cho phù hợp. Quản trị dữ liệu là một đòn bẩy kinh tế: trao đi dữ liệu dọc theo thời gian của một dân cư có thể tốn nhiều hơn hẳn, theo thời gian, so với phí giấy phép bạn tiết kiệm.

7. Đề phòng sự khóa chặt và đòi khả năng tương tác. Một nền tảng trở nên giá trị hơn khi càng nhiều thầy thuốc và bệnh nhân tham gia có thể làm một nhà cung cấp bám rễ, và chi phí chuyển đổi sau đó cho phép nhà cung cấp đó tăng giá hoặc để chất lượng trượt. Hãy đòi chuẩn mở và khả năng di chuyển dữ liệu để công cụ có thể được thay thế, và cân chi phí dài hạn của sự phụ thuộc với sự tiện lợi ngắn hạn của một nhà cung cấp tích hợp duy nhất.

8. Lập ngân sách cho hòa nhập số như một dòng chi tiết, không phải một hy vọng. Tiếp cận các nhóm bị loại trừ tốn tiền — thiết bị, gói dữ liệu, hỗ trợ số có trợ giúp, nội dung được dịch, thời gian nhân viên — và nếu không được tài trợ nó sẽ không xảy ra. Hãy quyết định liệu lộ trình số bổ sung hay thay thế lộ trình truyền thống, và nếu thay thế, hãy tài trợ các biện pháp hòa nhập giữ dịch vụ phổ cập. Một kế hoạch hòa nhập không được tài trợ là một quyết định loại trừ.

9. Coi chừng nghĩa địa ứng dụng: lên kế hoạch cho sự suy giảm bằng chứng và bỏ rơi. Phần mềm thay đổi, mức tương tác giảm sút, và bằng chứng tạo ra trên một phiên bản có thể không còn đúng cho phiên bản sau. Hãy xây đánh giá lại được kích hoạt bởi các cập nhật lớn, theo dõi việc sử dụng thực tế thay vì tin các thử nghiệm ra mắt, và đặt tiêu chí tường minh để ngừng sử dụng các công cụ thôi mang lại giá trị. Một công cụ hiệu quả trong thử nghiệm mà bị bỏ qua trong thực tế là tiêu tiền vô ích.

10. Giữ ranh giới với trí tuệ nhân tạo cho rõ ràng. Nhiều công cụ số nay nhúng học máy, và kinh tế học của các thuật toán học liên tục, mờ đục — thẩm định phải lặp lại, thiên lệch thuật toán như một chi phí công bằng, trả tiền cho một mô hình thay đổi sau khi mua — khác đủ để cần xử lý riêng (xem Chủ đề 5.3 — Kinh tế trí tuệ nhân tạo trong y tế). Hãy đánh giá công cụ số nói chung theo các thực hành ở đây; nơi một tuyên bố dựa trên thuật toán thích nghi, hãy áp dụng sự soi xét bổ sung mà chủ đề đó đặt ra.

11. Phân biệt lợi ích tiếp cận với lợi ích sức khỏe. Y tế từ xa cải thiện đáng tin cậy sự tiện lợi và tiếp cận, và điều đó có giá trị thực, nhưng tiếp cận không đồng nghĩa với kết cục. Một chương trình có thể làm tăng số cuộc khám và sự hài lòng của bệnh nhân trong khi kết quả lâm sàng không đổi. Hãy rõ bạn đang mua cái nào, định giá sự tiện lợi một cách trung thực thay vì lén đưa nó vào như một tác dụng sức khỏe, và đòi các tuyên bố kết cục phải có bằng chứng kết cục.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Công cụ này chính xác thay thế cái gì, và chúng ta có chắc chi phí cũ thực sự mất đi không? Câu hỏi này phơi bày lỗi phổ biến nhất của luận chứng kinh doanh số: đếm lợi ích của công cụ mới trong khi lặng lẽ giữ lộ trình cũ chạy. Hãy lần theo một bệnh nhân thực qua cả hành trình hiện tại và đề xuất và hỏi, ở mỗi bước, liệu bước số loại bỏ công việc hay chỉ thêm vào — buổi khám video có kết thúc đợt chăm sóc, hay nó đi trước cùng lần khám trực tiếp? Hãy xem kỹ liệu các suất khám, giường bệnh hay vị trí nhân viên có thực sự được giải phóng, hay khoản tiết kiệm chỉ trên danh nghĩa vì năng lực giải phóng ngay lập tức bị cầu khác lấp đầy. Câu trả lời trung thực phân biệt khoản tiết kiệm giải phóng tiền mặt với năng lực chỉ được điều chuyển, và gọi tên ai thực sự thu khoản tiết kiệm, vì ngân sách gánh chi phí của công cụ thường không phải ngân sách thu lợi ích. Nếu nhóm không chỉ ra được một chi phí cụ thể biến mất, luận chứng dựa trên tiếp cận và tiện lợi, những thứ đáng có nhưng nên được lập luận theo điều kiện riêng của chúng.

2. Ai trong dân cư của chúng ta không thể hoặc không chịu dùng cái này, và điều gì xảy ra với họ? Công cụ số phân phối lại tiếp cận, thường theo cùng gradient với bệnh tật, nên câu hỏi này quyết định một đề xuất là lợi ích hiệu quả hay một tổn thất công bằng khoác áo lợi ích hiệu quả. Hãy lập bản đồ dân cư theo tuổi, thu nhập, ngôn ngữ mẹ đẻ, khuyết tật, kỹ năng số và kết nối, ước lượng bao nhiêu người rơi vào phía sai của mỗi ranh giới — rồi hỏi cụ thể lộ trình của họ thành gì nếu dịch vụ chuyển sang mặc định số. Mâu thuẫn là có thật và về tài chính: phục vụ đúng người bị loại trừ tốn tiền làm xói mòn khoản tiết kiệm hiệu quả mà lộ trình số hứa hẹn, nên luôn có áp lực coi họ là một ngoại lệ nhỏ. Một câu trả lời trung thực chống lại điều đó, tài trợ tường minh lộ trình phi số hoặc hỗ trợ hòa nhập, và nói thẳng liệu công cụ số bổ sung hay thay thế dịch vụ cũ, vì thay thế mà không hòa nhập là một quyết định nới rộng bất bình đẳng. Nó cũng gọi tên việc giám sát sẽ cho bạn biết, sau khi ra mắt, khoảng cách đang thu hẹp hay tăng.

3. Khi nào lợi ích thực sự đến, và quy trình ngân sách của chúng ta có thể chờ lâu vậy không? Nhiều công cụ số — đặc biệt trong dự phòng và theo dõi bệnh mạn tính — hoàn vốn qua nhiều năm, và lập ngân sách chuẩn thưởng cho điều hiện ra trong năm nay, nên một công cụ thực sự đáng giá có thể thất bại vì lệch thang thời gian chứ không vì công trạng. Hãy hỏi lợi ích tuyên bố hiện thực hóa trong chân trời nào, bằng chứng chắc đến đâu ở chân trời đó, và công cụ trông thế nào theo cái nhìn một năm, ba năm và mười năm. Hãy gọi tên sự chia cắt giữa chi phí và lợi ích qua các bên chi trả và thời gian: ngân sách cộng đồng tài trợ thiết bị theo dõi có thể không phải ngân sách cấp cứu tránh được ca nhập viện ba năm sau. Câu trả lời trung thực chọn một chân trời thời gian đủ dài để công bằng với một công cụ tác dụng chậm, thừa nhận chiết khấu và bất định tăng theo khoảng cách, và thẳng thắn rằng một công cụ lợi tức đầu tư chân trời ngắn sẽ chấm sai nó. Nó cũng quyết định từ trước những tín hiệu trung gian nào sẽ biện minh cho việc tiếp tục tài trợ một thứ mà lợi ích cuối cùng chưa hiện ra.

4. Công cụ này thực sự cần bằng chứng gì để xứng với tuyên bố của nó, và nhà cung cấp đã đạt ngưỡng đó chưa? Mua sắm số thất bại ở cả hai thái cực: đòi một thử nghiệm ngẫu nhiên cho một ứng dụng thông tin vô hại thì lãng phí tiền và trì hoãn một công cụ hữu ích, còn chấp nhận thống kê tương tác bóng bẩy cho một sản phẩm thay đổi điều trị thì đặt bệnh nhân vào rủi ro. Hãy định vị công cụ trên một khung phân tầng — Khung Chuẩn Bằng chứng của NICE, Tiêu chí Đánh giá Công nghệ Số của NHS, hay phân loại của WHO — theo điều nó tuyên bố làm và tác hại nó có thể gây nếu sai, rồi hỏi bằng chứng được đưa ra khớp với tầng đó hay một tầng thấp hơn. Hãy chất vấn bằng chứng thực sự làm từ gì: kết cục hay chỉ mức sử dụng, rút từ dân cư bạn sẽ phục vụ hay từ một thí điểm tự chọn, tạo ra trên phiên bản hiện tại hay một phiên bản trước? Câu trả lời trung thực gọi tên khoảng cách giữa tầng công cụ nằm và tầng bằng chứng của nó hỗ trợ, và quyết định từ chối, đặt hàng nghiên cứu còn thiếu, hay mua theo một đánh giá có quản lý với tiêu chí thành công đã thỏa thuận. Nó cũng chống lại cách đặt khung của nhà cung cấp rằng sự mới lạ hay đà tiến có thể thay cho bằng chứng, và đòi tuyên bố cấp điều trị phải có bằng chứng cấp điều trị.

5. Ai sẽ sở hữu và kiểm soát dữ liệu công cụ này tạo ra, và rời đi sẽ tốn chúng ta bao nhiêu? Giá trên hóa đơn thường là con số ít quan trọng nhất trong một thương vụ số, vì nhà cung cấp có thể đang có được thứ giá trị hơn — một hồ sơ dọc theo thời gian về sức khỏe dân cư của bạn mà nó có thể tái sử dụng, bán lại, hoặc dùng để bám rễ. Hãy hỏi tường minh ai sở hữu dữ liệu, những mục đích sử dụng thứ cấp nào được phép, đồng ý và chia sẻ lợi ích có được đề cập không, và bạn có thể xuất hồ sơ và đổi nhà cung cấp mà không mất chúng không. Hãy dò hiệu ứng mạng và định dạng độc quyền tạo ra sự khóa chặt: một nền tảng ngày càng giá trị và vướng víu khi mức áp dụng tăng có thể lặng lẽ biến một mức giá vào cửa rẻ thành sự phụ thuộc đắt đỏ, cho phép nhà cung cấp tăng phí hay để chất lượng trôi một khi bạn không thể rời đi. Câu trả lời trung thực coi quyền dữ liệu, khả năng tương tác và khả năng di chuyển là các điều khoản thương mại có định giá được thương lượng từ đầu, không phải lời lẽ pháp lý chuẩn phát hiện lúc gia hạn, và thẳng thắn rằng trao đi dữ liệu của một dân cư có thể tốn nhiều hơn hẳn theo thời gian so với phí giấy phép tiết kiệm được. Nó cũng gọi tên ai trong tổ chức của bạn chịu trách nhiệm bảo vệ các điều khoản đó trước một đối tác quyết liệt.

6. Kế hoạch của chúng ta là gì khi phần mềm thay đổi, mức tương tác phai nhạt, hoặc công cụ phải nghỉ hưu? Khác với một loại thuốc cố định khi cấp phép, phần mềm cập nhật liên tục, người dùng trôi đi, và bằng chứng tạo ra trên phiên bản năm ngoái có thể không còn đúng cho năm nay — nên một công cụ tỏa sáng trong thử nghiệm có thể lặng lẽ thôi mang lại giá trị trong khi vẫn hút ngân sách. Hãy hỏi điều gì sẽ kích hoạt đánh giá lại, việc sử dụng và kết cục thực tế sẽ được theo dõi thế nào thay vì giả định, và tiêu chí tường minh nào sẽ cho bạn biết một công cụ đã vào nghĩa địa ứng dụng và nên ngừng sử dụng. Hãy gọi tên cái bẫy chi phí chìm một cách trung thực: sau một đợt triển khai tốn kém và đào tạo lại nhân viên, áp lực là tiếp tục trả tiền cho một công cụ không ai dùng thay vì thừa nhận khoản đầu tư đã mắc kẹt. Câu trả lời trung thực xây đánh giá lại khi có cập nhật lớn và quy tắc ngừng sử dụng vào hợp đồng từ đầu, tài trợ việc giám sát sẽ lộ ra sự suy giảm, và coi việc nghỉ hưu là một sự kiện bình thường, có kế hoạch thay vì một thất bại cần che giấu. Nó cũng hỏi ai đang theo dõi, vì một công cụ không có chủ sau khi vận hành sẽ suy giảm mà không ai quan sát.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Văn phòng y tế tỉnh Nusa Timur — một tỉnh đảo hư cấu ở một nước thu nhập trung bình, với một thủ phủ ven biển đông đúc và các đảo nông thôn rải rác chỉ đến được bằng phà — đang quyết định có tài trợ một chương trình theo dõi từ xa và y tế từ xa cho tăng huyết áp hay không. Khoảng một phần ba người lớn có huyết áp cao, phần lớn chưa được chẩn đoán hoặc kiểm soát kém, và đột quỵ cùng bệnh tim là nguyên nhân hàng đầu của tử vong sớm. Đề xuất, từ một công ty công nghệ y tế khu vực, ghép một máy đo huyết áp kết nối giá rẻ với một ứng dụng điện thoại thông minh và một nhóm điều dưỡng trung tâm xem các chỉ số và điều chỉnh thuốc từ xa. Lời chào hàng của nhà cung cấp nêu một lợi tức đầu tư ấn tượng và chi phí gần bằng không cho mỗi bệnh nhân thêm.

Nhà kinh tế của văn phòng, bà Halim, bắt đầu bằng việc xác định phản thực và góc nhìn. Chăm sóc hiện tại đòi một lần đến phòng khám mà nhiều người dân đảo bỏ vì tiền phà và mất công việc; phương án thực tế thay cho chương trình là tiếp tục kiểm soát kém, không phải đi khám hoàn hảo. Lấy góc nhìn hệ thống y tế trong chân trời mười năm — chọn có chủ ý, vì kiểm soát tăng huyết áp ngăn các biến cố còn nhiều năm nữa — bà dựng lại luận chứng. Con số lợi tức đầu tư một năm của nhà cung cấp sụp xuống gần như không, đúng như vấn đề độ trễ dài dự đoán: trong một năm ngân sách chương trình gần như chi phí thuần túy, và chỉ qua một thập kỷ các cơn đột quỵ và ca nhập viện được tránh thì nó mới hiệu quả về chi phí. Bà nêu điều này tường minh với giám đốc tài chính, vì ngân sách cộng đồng sẽ tài trợ các máy đo không phải ngân sách bệnh viện sẽ thu các ca nhập viện được tránh.

Tiếp theo bà tính chi phí toàn bộ lộ trình thay vì phần mềm. Máy đo và ứng dụng rẻ, nhưng nhóm điều dưỡng trung tâm, bộ phận hỗ trợ, hậu cần thuốc và hỗ trợ tại nhà cho bệnh nhân có thiết bị hỏng thì không — và chi phí cận biên gần bằng không mà nhà cung cấp nêu hóa ra chỉ mô tả mã. Bà rồi áp dụng một lăng kính bằng chứng rút từ Khung Chuẩn Bằng chứng của NICE và các khuyến nghị hướng dẫn của WHO: vì công cụ kích hoạt thay đổi thuốc, nó nằm ở một tầng rủi ro cao đòi bằng chứng kết cục thực, và nhà cung cấp đưa ra thống kê tương tác và một thí điểm nhỏ không đối chứng thay vào. Hơn nữa, thí điểm tuyển cư dân thủ phủ sở hữu điện thoại thông minh — chính nhóm ít đại diện nhất cho người dân đảo nông thôn mà chương trình định tiếp cận.

Điểm cuối đó đặt lại khung quyết định. Phân tầng dân cư, bà Halim thấy người dân đảo kiểm soát kém nhất là những người ít có điện thoại phù hợp, kết nối ổn định, hoặc đọc thoải mái ngôn ngữ của ứng dụng nhất. Một đợt triển khai mặc định số sẽ cải thiện kiểm soát ở dân cư thủ phủ vốn đã thuận lợi và để gradient nông thôn nguyên vẹn hoặc rộng hơn — một lợi ích hiệu quả làm xấu công bằng (xem Chủ đề 3.4 — Công bằng). Bà cũng đọc điều khoản quyền dữ liệu: nhà cung cấp sẽ giữ và có thể thương mại hóa dữ liệu huyết áp dọc theo thời gian của tỉnh, giá trị mà hóa đơn không đề cập.

Văn phòng không bác bỏ chương trình; nó chỉ định lại. Nó tài trợ một đánh giá có đối chứng với các thước đo kết cục trong chân trời thực tế; đòi khả năng tương tác và quyền sở hữu dữ liệu của tỉnh làm điều kiện mua sắm; tài trợ lộ trình số có trợ giúp — nhân viên y tế cộng đồng đo chỉ số cho những người không có điện thoại — như một dòng chi tiết tường minh thay vì một hy vọng; và thỏa thuận các tín hiệu trung gian (kiểm soát huyết áp đo được ở mười hai và hai mươi bốn tháng) sẽ biện minh cho việc tiếp tục tài trợ trước khi các cơn đột quỵ được tránh hiện ra. Kết quả chậm hơn và kém bóng bẩy hơn slide của nhà cung cấp, nhưng là một quyết định tỉnh có thể bảo vệ khi lợi ích còn cách nhiều năm.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp sức khỏe số sống hay chết nhờ bằng chứng mà nó hiếm khi đủ khả năng tạo ra: nhà đầu tư thưởng cho tăng trưởng người dùng và tương tác, vốn rẻ để chứng minh, trong khi các bên chi trả đòi kết cục lâm sàng, vốn chậm và đắt. Cám dỗ là bán tiếp cận và sự hài lòng như thể đó là lợi ích sức khỏe, và ra mắt trên một thí điểm mỏng của những người áp dụng sớm nhiệt tình. Bước đi có kỷ luật là xác định tầng bằng chứng thấp nhất vẫn ủng hộ tuyên bố dự định — dùng một khung như của NICE — và xây bằng chứng tương xứng vào sản phẩm từ đầu, coi một đánh giá đáng tin là tài sản tiếp cận thị trường chứ không phải chi phí tuân thủ. Một công ty khởi nghiệp cũng đưa ra điều khoản dữ liệu công bằng và khả năng tương tác, thay vì đặt cược vào sự khóa chặt, thì dễ được một bên chi trả công thận trọng mua hơn.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một nhóm bác sĩ gia đình, một phòng khám đơn lẻ, một viện dưỡng lão, hay một nhà cung cấp thiết bị ngách — mua công cụ số thay vì xây, và ràng buộc của nó là biên lợi nhuận mỏng và không có năng lực đánh giá nội bộ, không phải cuộc đua tăng trưởng thúc đẩy một công ty khởi nghiệp. Nó không thể tự đặt hàng thử nghiệm, nên phải dựa vào các khung được công nhận và các đánh giá chung — Tiêu chí Đánh giá Công nghệ Số của NHS, một xếp hạng bằng chứng của NICE, một thẩm định của nhóm mua chung — để tránh trả tiền cho những công cụ mà công việc hạ nguồn nó sẽ gánh bằng thời gian của chính nhân viên. Rủi ro thật của nó là chi phí lộ trình mà nhà cung cấp đẩy ra ngoài: nhóm lễ tân xử lý thắc mắc về ứng dụng, điều dưỡng phân loại cảnh báo, phương án dự phòng khi thiết bị bệnh nhân hỏng đều rơi vào một bảng lương nhỏ không có dư địa. Doanh nghiệp nhỏ thận trọng đòi khả năng tương tác với các hệ thống nó đang chạy, tránh sự khóa chặt độc quyền mà nó không đủ khả năng gỡ, và chọn công cụ ổn định, có hỗ trợ hơn sự mới lạ, vì một đợt triển khai thất bại đã trả tiền là tổn thất nó khó hấp thụ.

Doanh nghiệp lớn

Một nhà cung cấp hay công ty bảo hiểm lớn mua công cụ số như một phần của danh mục và gánh các chi phí tích hợp, mua sắm và hòa nhập mà công ty khởi nghiệp đẩy ra ngoài. Rủi ro của nó là sự khóa chặt — một nền tảng mà hiệu ứng mạng và sự nắm dữ liệu khiến rời đi tốn kém — và đầu tư mắc kẹt khi một công cụ bị bỏ rơi sau một đợt triển khai tốn kém. Lợi thế của doanh nghiệp lớn là khả năng đòi bằng chứng thế giới thực ở quy mô lớn, đòi chuẩn mở và khả năng di chuyển, và thương lượng điều khoản quản trị dữ liệu từ vị thế mạnh. Trách nhiệm giải trình của nó là chứng minh rằng một đội công cụ số cải thiện kết cục trên toàn bộ dân cư được bao phủ, không chỉ trong số các thành viên tự tin về số áp dụng đầu tiên.

Chính phủ

Một bộ hay bên chi trả quốc gia chịu trách nhiệm về công bằng và tiền công cho mọi người, nên mối quan tâm trung tâm của nó là mặc định số không trở thành mặc định loại trừ. Chính phủ đặt các chuẩn bằng chứng mà các tác nhân khác làm việc theo — khung của NICE, Tiêu chí Đánh giá Công nghệ Số của NHS và phân loại của WHO đều là công cụ loại này — và có thể bắt buộc khả năng tương tác, chủ quyền dữ liệu và tài trợ hòa nhập làm điều kiện áp dụng quốc gia. Nó cũng gánh vấn đề độ trễ dài nặng nhất, vì nó tài trợ dự phòng mà lợi ích đến ngoài chu kỳ bầu cử và ngân sách. Nhiệm vụ của nó là xây các quy trình thẩm định và lập ngân sách có thể nói có với một công cụ tác dụng chậm, phủ toàn dân trong khi bảo vệ người bị loại trừ và ngân sách công.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Đếm hoạt động số là lợi ích sức khỏe. Nhiều cuộc khám, lượt đăng nhập hay lượt tải ứng dụng hơn là đầu vào, không phải kết cục. Cách khắc phục: xác định và đo kết cục lâm sàng hay kinh tế, và đòi tiếp cận và tiện lợi theo giá trị trung thực của riêng chúng.
• Công cụ bổ sung bị bán như thay thế. Một cuộc gọi video thêm lên trên, thay vì thay cho, lần khám phòng khám làm tăng chi phí trong khi trông hiệu quả. Cách khắc phục: cố định phản thực và xác minh chi phí được thay thế thực sự biến mất.
• ROI một năm cho một lợi ích mười năm. Công cụ chân trời ngắn chấm sai dự phòng và theo dõi là chi phí thuần túy. Cách khắc phục: dùng chân trời đủ dài để nắm lợi ích và gọi tên sự chia cắt giữa các bên chi trả, qua thời gian (xem Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế).
• Thí điểm trên người sẵn lòng. Kết quả từ những người áp dụng sớm tự tin về số làm lợi ích bị phóng đại và che giấu chi phí tiếp cận phổ cập. Cách khắc phục: phân tầng theo nhu cầu và kết nối, và tài trợ lộ trình phi số.
• Trao đi dữ liệu. Chấp nhận phí giấy phép thấp trong khi nhà cung cấp giữ và thương mại hóa dữ liệu dân cư. Cách khắc phục: coi quyền dữ liệu và quản trị là các điều khoản thương mại có định giá.
• Mua sự khóa chặt với giá rẻ. Mức giá vào cửa thấp với định dạng độc quyền trở nên đắt khi bạn không thể rời đi. Cách khắc phục: đòi chuẩn mở và khả năng di chuyển dữ liệu từ đầu.
• Bỏ qua sự suy giảm bằng chứng. Tin bằng chứng thời kỳ ra mắt cho một sản phẩm đã thay đổi. Cách khắc phục: đánh giá lại khi có cập nhật lớn và theo dõi việc sử dụng thực tế, với tiêu chí ngừng sử dụng.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Phản thực được xác định và chi phí được thay thế được cho thấy thực sự biến mất.
• Bằng chứng đòi hỏi được khớp với chức năng và rủi ro của công cụ bằng một khung được công nhận.
• Toàn bộ lộ trình được tính chi phí, kể cả công việc con người mà công cụ tạo ra.
• Chân trời thời gian đủ dài để nắm một lợi ích đến chậm, với chiết khấu được nêu.
• Kết quả được phân tầng theo tuổi, thu nhập, ngôn ngữ, khuyết tật và kết nối.
• Một lộ trình phi số hoặc hỗ trợ số có trợ giúp được tài trợ như một dòng chi tiết tường minh.
• Sở hữu dữ liệu, mục đích sử dụng được phép, đồng ý và chia sẻ lợi ích được thương lượng và định giá.
• Khả năng tương tác và khả năng di chuyển dữ liệu là điều kiện mua sắm, không phải suy nghĩ sau.
• Các kích hoạt đánh giá lại và ngừng sử dụng được đặt cho các phiên bản tương lai.
• Lợi ích tiếp cận và tiện lợi được định giá trung thực và không bị đếm là kết cục sức khỏe.
• Mọi sự dựa vào một thuật toán thích nghi được đánh dấu để chịu sự soi xét bổ sung của Chủ đề 5.3 — Kinh tế trí tuệ nhân tạo trong y tế.

Nguồn chính

• Khung Chuẩn Bằng chứng của NICE cho công nghệ sức khỏe số — khung phân tầng hàng đầu đặt kỳ vọng bằng chứng theo chức năng và rủi ro tài chính.
• Tiêu chí Đánh giá Công nghệ Số của NHS (DTAC) — tiêu chí về an toàn lâm sàng, bảo vệ dữ liệu, an ninh, khả năng tương tác và tính khả dụng cho công cụ sức khỏe số ở Anh.
• Tổ chức Y tế Thế giới — Classification of Digital Health Interventions và các khuyến nghị hướng dẫn của WHO về can thiệp số để tăng cường hệ thống y tế — một tham chiếu áp dụng quốc tế cho các hệ thống thu nhập thấp và trung bình.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — công cụ thực hành minh họa vấn đề độ trễ dài trong phân tích lợi tức đầu tư dự phòng.
• Wikipedia — Health economics và các mục sức khỏe số liệt kê ở phần Tài liệu tham khảo — cho tổng quan khái niệm.

Tài liệu tham khảo

1. Digital health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_health
2. eHealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/EHealth
3. mHealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/MHealth
4. Telehealth — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Telehealth
5. Remote patient monitoring — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Remote_patient_monitoring
6. Digital therapeutics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_therapeutics
7. Wearable technology — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Wearable_technology
8. Data governance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Data_governance
9. Network effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Network_effect
10. Digital divide — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_divide
11. Digital literacy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Digital_literacy
12. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
13. Evidence Standards Framework for digital health technologies — National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — https://www.nice.org.uk/corporate/ecd7
14. Digital Technology Assessment Criteria (DTAC) — NHS England — https://transform.england.nhs.uk/key-tools-and-info/digital-technology-assessment-criteria-dtac/
15. Classification of Digital Health Interventions v1.0 — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789241550505
16. WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240020924
17. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams