Thất bại thị trường

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Một thị trường cạnh tranh, nếu để yên, được cho là phân bổ nguồn lực một cách hiệu quả: giá cả mang thông tin, người mua và người bán biết họ đang trao đổi gì, và không ai ngoài giao dịch bị hại hay được lợi. Chăm sóc sức khỏe vi phạm từng giả định này một cách có hệ thống, không phải thỉnh thoảng. Bệnh tật bất định và thường thảm khốc; bệnh nhân không thể đánh giá chăm sóc mình mua; người khuyên điều trị thường được lợi từ nó; việc tiêm chủng của một người bảo vệ hàng xóm của họ; và phần lớn hóa đơn do bên thứ ba chi trả. Kết quả không phải là một thị trường kém hiệu quả đôi chút mà là một thị trường mà nếu không can thiệp sẽ để người bệnh không có bảo hiểm, người nghèo không được điều trị, và giá cả tách rời khỏi giá trị.

Đây là nền tảng tư tưởng mà phần còn lại của kinh tế học sức khỏe được xây dựng trên đó. Khi Kenneth Arrow công bố phân tích năm 1963 về chăm sóc y tế, ông không đưa ra một lập luận chính trị ủng hộ hay phản đối cung ứng công; ông chỉ ra rằng những cách cụ thể mà chăm sóc sức khỏe lệch khỏi lý tưởng cạnh tranh là có thể dự đoán được, và rằng các thiết chế bao quanh y học — cấp phép hành nghề, bệnh viện phi lợi nhuận, bảo hiểm, đạo đức dựa trên niềm tin — có thể được đọc như những phản ứng trước các độ lệch ấy. Với một giám đốc, điều này quan trọng vì nó đặt lại khung cho sự can thiệp. Quy định, trợ cấp và cung ứng công không phải là sự áp đặt mang tính ý thức hệ lên một thị trường vốn tự điều chỉnh; chúng là những nỗ lực sửa các thất bại mà thị trường không thể tự sửa.

Chẩn đoán đúng là điều tiết kiệm tiền và sinh mạng. Một bên chi trả coi cung ứng quá mức là vấn đề giá cả trong khi thực ra là vấn đề ủy quyền sẽ cứ cắt phí trong khi khối lượng leo thang. Một chính phủ bắt buộc có bảo hiểm mà không xử lý lựa chọn nghịch sẽ chứng kiến nhóm tự nguyện của mình sụp đổ. Các thất bại tương tác với nhau, và phương thuốc sai cho thất bại này có thể làm sâu thêm thất bại khác. Chủ đề này liệt kê các thất bại và cơ chế của chúng; các phản ứng chính sách và quy định đối với chúng là chủ đề của Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế, và cách các hệ thống được tài trợ để kiềm chế chúng là chủ đề của Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế.

Các khái niệm cốt lõi

Thất bại thị trường là bất kỳ tình huống nào trong đó một thị trường, nếu để tự nó, phân bổ nguồn lực kém hiệu quả — tạo ra quá nhiều thứ này, quá ít thứ khác, hoặc loại trừ những người đáng được phục vụ. Chăm sóc sức khỏe là trường hợp điển hình trong sách giáo khoa, và bài báo của Arrow là chẩn đoán sáng lập; ngành kinh tế học sức khỏe lớn lên từ đó (bản đồ rộng hơn được vẽ ở Chủ đề 1.1 — Nhập môn kinh tế học sức khỏe).

Nguồn thất bại đầu tiên là sự bất định. Cầu về chăm sóc không đều và không thể đoán trước — bạn không thể lên kế hoạch năm nào mình sẽ cần phẫu thuật — và cả tỷ lệ mắc bệnh lẫn hiệu quả điều trị đều bất định. Sự bất định này tạo ra cầu về bảo hiểm (phía cầu là Chủ đề 1.2 — Cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe), và đến lượt mình bảo hiểm đưa vào một loạt thất bại mới mà chủ đề này phụ trách.

Nguồn thứ hai là bất cân xứng thông tin: hai phía của một giao dịch y tế hiếm khi biết cùng những điều. Bệnh nhân khó đánh giá liệu một lần chụp chiếu được khuyến nghị có cần thiết không, ca phẫu thuật có tốt không, hay loại thuốc có phải lựa chọn tốt nhất không. Thầy thuốc biết nhiều hơn hẳn. Khoảng cách này biến quan hệ lâm sàng thành một vấn đề người chủ–người đại diện: bệnh nhân (người chủ) giao quyết định cho thầy thuốc (người đại diện), tin rằng người đại diện hành động vì lợi ích của bệnh nhân thay vì của mình. Khi ủy quyền không hoàn hảo và người đại diện đồng thời là người bán, cánh cửa mở ra cho cầu do nhà cung cấp tạo ra — chăm sóc sinh ra từ lợi ích của nhà cung cấp chứ không phải nhu cầu của bệnh nhân.

Bảo hiểm, phản ứng tự nhiên trước sự bất định, đẻ ra hai thất bại của riêng nó. Lựa chọn nghịch nảy sinh vì cá nhân biết về rủi ro sức khỏe của mình nhiều hơn công ty bảo hiểm; những ai kỳ vọng sẽ yêu cầu bồi thường là những người hăm hở mua nhất, làm tăng phí bảo hiểm, đẩy người khỏe ra ngoài, rồi lại làm tăng phí — "vòng xoáy tử vong" có thể làm tan rã hoàn toàn một thị trường tự nguyện. Rủi ro đạo đức là sự thay đổi hành vi khi đã có bảo hiểm: vì người khác trả tiền tại thời điểm sử dụng, bệnh nhân và nhà cung cấp tiêu dùng và cung ứng nhiều chăm sóc hơn mức họ sẽ làm nếu đối mặt với giá đầy đủ. Thí nghiệm bảo hiểm y tế RAND — một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn thực hiện ở Hoa Kỳ trong thập niên 1970 và 1980 — vẫn là bằng chứng mang tính bước ngoặt cho thấy chia sẻ chi phí làm giảm lượng chăm sóc được sử dụng, phần lớn không gây hại đo lường được cho sức khỏe trung bình, dù có gây hại cho người nghèo nhất và bệnh nặng nhất.

Họ thất bại thứ ba liên quan đến tác động lan tỏa. Ngoại tác là chi phí hay lợi ích rơi vào người ngoài giao dịch. Tiêm chủng là ngoại tác tích cực kinh điển: được miễn dịch bảo vệ người khác bằng cách giảm lây truyền, nên các cá nhân chỉ hành động theo lợi ích tư sẽ tiêm chủng thiếu so với mức tối ưu xã hội. Một số hàng hóa y tế là hàng hóa công theo nghĩa kinh tế chặt chẽ — không cạnh tranh và không loại trừ được — như giám sát dịch bệnh, quy định không khí sạch và tri thức do nghiên cứu tạo ra. Và một số nguồn lực là tài sản chung mà thị trường làm cạn kiệt: kháng kháng sinh là bi kịch tài sản chung quay chậm, trong đó việc dùng hợp lý của từng người kê đơn bào mòn một nguồn lực chung — hiệu lực liên tục của kháng sinh — với tất cả mọi người.

Cuối cùng, thị trường chăm sóc sức khỏe dễ bị tập trung và chịu áp lực chi phí. Bệnh viện thường hành xử như độc quyền địa phương; các dịch vụ chuyên sâu có thể là độc quyền tự nhiên khi một nhà cung cấp hiệu quả nhưng không bị cạnh tranh ràng buộc. Và hiệu ứng Baumol — căn bệnh chi phí — giải thích vì sao các dịch vụ thâm dụng lao động như y tế và giáo dục ngày càng đắt hơn một cách cấu trúc theo thời gian: tiền lương phải theo kịp nền kinh tế rộng hơn ngay cả khi khó đạt được tăng năng suất, nên giá tương đối của chăm sóc tăng ngay cả khi không ai làm sai điều gì.

Các thực hành tốt nhất

1. Chẩn đoán thất bại cụ thể trước khi với tay tới phương thuốc. "Thị trường không hoạt động" không phải là một phân tích. Hãy hỏi bạn đang đối mặt thất bại nào — thông tin bất cân xứng, lựa chọn nghịch, rủi ro đạo đức, ngoại tác hay độc quyền — vì mỗi loại có cách chữa khác nhau, và phương thuốc sai có thể làm vấn đề sâu thêm. Một bên chi trả cắt phí để kiểm soát chi tiêu đã đọc nhầm cầu do nhà cung cấp tạo ra thành vấn đề giá; khối lượng sẽ chỉ tăng để bảo vệ thu nhập.

2. Coi ủy quyền là mối quan hệ trung tâm, và thiết kế để bảo vệ nó. Vì bệnh nhân giao quyết định cho thầy thuốc, tính toàn vẹn của quan hệ ủy quyền ấy quyết định chăm sóc phục vụ nhu cầu hay thu nhập. Hãy tách, ở nơi có thể, người khuyến nghị chăm sóc khỏi người được lợi từ việc cung cấp nó; dùng ý kiến thứ hai, hướng dẫn chuyển tuyến và hỗ trợ quyết định lâm sàng như các biện pháp bảo vệ cấu trúc thay vì những lời kêu gọi cư xử tốt.

3. Quan sát cách chi trả định hình động cơ của người đại diện. Trả theo dịch vụ thưởng cho khối lượng và mời gọi cầu bị kích thích; trả theo đầu người thưởng cho sự tiết chế và mời gọi cung ứng thiếu. Không có phương thức chi trả trung lập — mỗi cách đều đẩy người đại diện đi đâu đó — nên hãy chọn sự méo mó mà bạn giám sát tốt nhất và đối trọng nó bằng đo lường chất lượng. Chi trả hỗn hợp tồn tại chính vì không cơ chế đơn lẻ nào giải quyết đúng ủy quyền (thiết kế chi trả được phát triển ở Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế).

4. Giả định có lựa chọn nghịch trong mọi nhóm bảo hiểm tự nguyện, và định giá hoặc gộp nhóm để chống lại nó. Nếu việc đăng ký là tùy ý và người mua biết rủi ro của chính mình, người khỏe sẽ rời đi và nhóm sẽ trượt về phía bệnh tật và đắt đỏ. Định phí cộng đồng, bảo đảm phát hành, cân bằng rủi ro giữa các công ty bảo hiểm, và — mạnh nhất — đăng ký bắt buộc hoặc tự động rộng rãi là những đòn bẩy giữ cho một nhóm khả thi; áp dụng một mà không có các đòn bẩy còn lại thường thất bại.

5. Hãy chờ đợi rủi ro đạo đức, nhưng phân biệt hai loại của nó trước khi đánh thuế nó. Một số việc sử dụng bị kích thích thực sự lãng phí; một số là chăm sóc có giá trị mà người ta sẽ bỏ nếu phải trả giá đầy đủ. Chia sẻ chi phí làm giảm cả hai, và bằng chứng RAND cho thấy bệnh nhân cắt giảm chăm sóc hiệu quả lẫn không hiệu quả như nhau, trong đó người nghèo nhất và bệnh nặng nhất cắt nhiều nhất. Hãy thiết kế chia sẻ chi phí sao cho nó đánh vào chăm sóc giá trị thấp và miễn cho người mắc bệnh mạn tính và người nghèo, thay vì áp mức khấu trừ đồng loạt làm nản lòng sai đối tượng.

6. Điều chỉnh ngoại tác ở biên nơi hành vi thực sự thay đổi. Với ngoại tác tích cực như tiêm chủng, trợ cấp, cung ứng miễn phí, mặc định và bắt buộc nâng mức tham gia về phía tối ưu xã hội; để mặc cho lựa chọn tư nhân đảm bảo cung ứng thiếu. Với ngoại tác tiêu cực và vấn đề tài sản chung, đòn bẩy là làm cho chi phí chung hiện ra với người ra quyết định — quy tắc quản lý, phản hồi về kê đơn, và giá phản ánh thiệt hại gây ra.

7. Coi kháng kháng sinh là tài sản chung mà các thị trường thông thường sẽ làm cạn kiệt. Không người kê đơn, bệnh nhân hay nhà sản xuất nào gánh toàn bộ chi phí của kháng thuốc, nên tất cả đều đầu tư thiếu vào việc giữ gìn hiệu lực và dùng quá mức các thuốc hiện có. Các chương trình quản lý hạn chế việc sử dụng hiện tại; thất bại khó hơn là thị trường sẽ không tài trợ cho kháng sinh mới có giá trị nằm ở việc được giữ dự trữ, đó là lý do các khuyến khích "kéo" trả tiền cho sự sẵn có thay vì khối lượng đang được thử nghiệm (thiết kế chính sách thuộc Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế).

8. Gọi tên độc quyền và điều tiết mức giá mà cạnh tranh không thể kéo xuống. Nơi một bệnh viện phục vụ cả vùng hoặc một nhà sản xuất nắm bằng sáng chế, không có đối thủ để kỷ luật giá hay chất lượng, và việc gia nhập thường bị chặn bởi quy mô, cấp phép hoặc sở hữu trí tuệ. Xem xét sáp nhập, điều tiết biểu giá, định giá tham chiếu và đánh giá công nghệ y tế thay thế cho cạnh tranh vắng mặt; giả vờ rằng một thị trường tập trung là cạnh tranh là sai lầm chính sách lặp lại.

9. Đọc chi phí tăng qua lăng kính Baumol trước khi đổ lỗi cho sự kém hiệu quả. Khi giá tương đối của chăm sóc tăng hết thập niên này sang thập niên khác, một phần nguyên nhân là cấu trúc: chăm sóc thâm dụng lao động, và tiền lương theo sát một nền kinh tế có năng suất tăng nhanh hơn năng suất chăm sóc sức khỏe có thể đạt được. Điều này có nghĩa là một phần tăng chi phí không phải lãng phí hay quản lý yếu, và các mục tiêu kiểm soát chi phí giả định khác đi sẽ làm nản lòng các dịch vụ tốt mà vẫn trật.

10. Dùng biện pháp thông tin trước khi can thiệp nặng hơn, nhưng đừng đánh giá quá cao chúng. Báo cáo chất lượng, minh bạch giá, kiểm định và hướng dẫn độc lập làm giảm bất cân xứng và có thể thay đổi hành vi. Nhưng thông tin chỉ có ích nơi người dùng có thể hành động theo nó; một bệnh nhân hoảng sợ tại điểm chăm sóc không thể đi so sánh, nên minh bạch bổ sung cho quy định chứ không thay thế nó.

11. Khớp chi phí của phương thuốc với quy mô của thất bại. Mọi can thiệp đều có thất bại riêng — nắm bắt quy định, gánh nặng hành chính, động cơ bị cùn đi, lách luật ngoài ý muốn. Một phương thuốc tốn hơn thất bại nó sửa là lỗ ròng, nên hãy cân nhắc thất bại của chính phủ so với thất bại của thị trường thay vì cho rằng can thiệp là miễn phí (sự đánh đổi này là cốt lõi của Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế).

12. Chờ đợi các thất bại tương tác, và sắp xếp trình tự các cách khắc phục. Bắt buộc có bảo hiểm mà không cân bằng rủi ro, hay minh bạch mà không có năng lực chuyển đổi, có thể làm trầm trọng chính vấn đề bạn định giải quyết. Hãy vẽ bản đồ các thất bại cùng nhau, sửa thất bại mở khóa các thất bại khác trước, và giám sát sự méo mó mới mà mỗi phương thuốc đưa vào.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Ở đâu trong hệ thống của chúng ta người khuyến nghị chăm sóc cũng được lợi từ việc cung cấp nó, và điều gì bảo vệ bệnh nhân ở đó? Câu hỏi này phơi bày cầu do nhà cung cấp tạo ra, thất bại ít được xem xét nhất ở hầu hết các tổ chức vì nó liên lụy các thầy thuốc đáng kính chứ không phải những kẻ xấu hiển nhiên. Hãy tìm những chỗ chuyển tuyến, chẩn đoán và cung cấp nằm trong cùng một dòng thu nhập — một phòng chẩn đoán hình ảnh mà bác sĩ chuyển tuyến sở hữu một phần, một chỉ tiêu phẫu thuật gắn với tiền thưởng, một dịch vụ được trả theo thủ thuật. Câu trả lời trung thực không phải là đồng nghiệp tham nhũng; mà là cấu trúc, chứ không phải đức hạnh, mới là thứ nên bảo vệ bệnh nhân, và dựa vào đạo đức nghề nghiệp một mình là một lựa chọn thiết kế với tỷ lệ thất bại có thể dự đoán. Hãy phân biệt cầu bạn có thể biện minh về mặt lâm sàng với cầu bám thu nhập nhà cung cấp quá sát để là ngẫu nhiên. Một cuộc thảo luận tốt kết thúc bằng hai hoặc ba chỗ cụ thể nơi bạn sẽ tách lời khuyên khỏi việc bán, hoặc thêm một kiểm tra độc lập, và một sự thừa nhận trung thực về chỗ dữ liệu hiện tại của bạn không phân biệt được nhu cầu với kích thích.

2. Nếu ngày mai việc đăng ký bao phủ của chúng ta trở thành tự nguyện, ai sẽ rời đi đầu tiên, và bao lâu thì nhóm sụp đổ? Lựa chọn nghịch dễ thấy nhất khi coi nó như một thí nghiệm tư duy về việc ai rút lui. Những người rời một nhóm tự nguyện là người khỏe, người trẻ và người tự tin, vì họ đang trợ cấp cho mọi người khác và biết điều đó; những người ở lại là những người kỳ vọng sẽ yêu cầu bồi thường. Hãy lần theo động thái đó qua chính các con số của bạn: phân khúc nào đang trợ cấp chéo cho phân khúc nào, và biên mỏng đến đâu trước khi phí tăng kích hoạt đợt rời đi tiếp theo. Mâu thuẫn là mọi thứ bảo vệ nhóm — bắt buộc, đăng ký tự động, phí cộng đồng, cân bằng rủi ro — đều hạn chế lựa chọn cá nhân hoặc tái phân phối chi phí, nên luôn có người phản đối. Câu trả lời trung thực gọi tên các cơ chế cụ thể đang giữ nhóm của bạn hôm nay và mỗi cơ chế mong manh thế nào, thay vì cho rằng tình đoàn kết tự duy trì.

3. Khoản chi phí tăng nào của chúng ta là kém hiệu quả thực sự, và khoản nào là bệnh chi phí cấu trúc mà ta không thể quản lý cho biến mất? Câu hỏi này buộc một sự tách biệt khó chịu mà các cuộc trò chuyện ngân sách thường làm mờ. Một phần tăng chi phí là lãng phí — xét nghiệm trùng lặp, nhập viện có thể tránh, mức giá không ai thương lượng — và là đối tượng chính đáng của các chương trình hiệu quả. Nhưng hiệu ứng Baumol có nghĩa là một phần chi phí tăng của chăm sóc sức khỏe mang tính cấu trúc: một dịch vụ thâm dụng lao động trong một nền kinh tế có tiền lương cứ tăng sẽ trở nên đắt tương đối hơn ngay cả khi được vận hành tốt. Nhầm lẫn hai điều này tốn kém theo cả hai hướng — bạn hoặc đuổi theo những khoản tiết kiệm không có và làm kiệt sức nhân viên, hoặc bào chữa cho lãng phí là không thể tránh. Câu trả lời trung thực thử tách rõ ràng, chấp nhận rằng một phần mức tăng không phải thất bại cần sửa mà là một sự thật cần tài trợ, và thay đổi điều bạn hứa với giám đốc tài chính cho phù hợp.

4. Chia sẻ chi phí của chúng ta ngăn cản chăm sóc mà ta muốn người ta dùng ở đâu, và chỉ làm dịu lãng phí ở đâu? Rủi ro đạo đức là lý do chia sẻ chi phí tồn tại, nhưng bằng chứng RAND thật khó chịu: bệnh nhân cắt giảm chăm sóc hiệu quả lẫn không hiệu quả như nhau, và người nghèo nhất cùng bệnh nặng nhất cắt nhiều nhất. Vậy câu hỏi thật không phải có nên thu phí tại điểm sử dụng hay không mà là khoản phí rơi vào đâu. Hãy lần các khoản đồng chi trả và khấu trừ của bạn qua những bệnh nhân cụ thể chúng chạm đến — liệu một khoản phí đồng loạt có đè lên người bệnh đái tháo đường lấy đơn thuốc duy trì nặng như đè lên người yêu cầu một lần chụp tùy ý không? Mâu thuẫn là một khoản phí đủ chính xác để chỉ đánh vào chăm sóc giá trị thấp thì khó về hành chính hơn một mức khấu trừ thô coi mọi lần sử dụng như nhau. Câu trả lời trung thực xác định ít nhất một chỗ nơi chia sẻ chi phí hiện tại đang làm nản sai đối tượng, và chấp nhận rằng miễn giảm cho người mắc bệnh mạn tính và người nghèo tốn một khoản doanh thu bạn đã trông cậy.

5. Với các ngoại tác và nguồn lực chung mà quyết định của chúng ta chạm đến, ai gánh một chi phí mà họ không hề đăng ký? Ngoại tác và vấn đề tài sản chung là những thất bại mà tổ chức nhận ra sau cùng, vì thiệt hại rơi ngoài giao dịch và ngoài bảng cân đối. Hãy hỏi dịch vụ của bạn tạo ra lợi ích hay chi phí cho những người không phải bệnh nhân ở đâu — một chương trình tiêm chủng bảo vệ cả cộng đồng, hay một mô thức kê đơn kháng sinh bào mòn hiệu lực chung của thuốc với mọi người. Sự thật khó xử là các quyết định hợp lý cá nhân — thêm một liều kháng sinh cho chắc, bỏ một mũi tiêm vốn chủ yếu bảo vệ người khác — cộng lại thành một kết quả tệ hơn mà không tác nhân nào định. Hãy phân biệt các ngoại tác tích cực bạn nên trợ cấp hoặc đặt mặc định với tài sản chung bạn nên hạn chế và quản lý. Câu trả lời trung thực gọi tên một ngoại tác bạn hiện để cho lựa chọn tư nhân và hỏi liệu một khoản trợ cấp, một mặc định hay một quy tắc quản lý có đưa hành vi về phía cộng đồng thực sự cần không.

6. Chúng ta là mối duy nhất ở đâu, và có gì kỷ luật giá và chất lượng của chúng ta khi cạnh tranh không thể làm được? Sự tập trung dễ bị bỏ sót từ bên trong, vì một nhà cung cấp thống lĩnh hiếm khi cảm thấy thống lĩnh trong mắt nhân viên của mình. Hãy hỏi trung thực nơi bệnh nhân không có lựa chọn thay thế thực tế — bệnh viện duy nhất của một vùng, nhà cung cấp duy nhất của một dịch vụ chuyên sâu, người nắm bằng sáng chế không có thứ thay thế — vì đó là nơi kỷ luật thị trường vắng mặt và giá cùng chất lượng trôi không kiểm soát. Mâu thuẫn là quy mô thường mang lại hiệu quả thực, nên mục tiêu không phải chia tách mọi sự tập trung mà là thay thế bằng một kiểm soát có chủ ý cho cạnh tranh không thể tồn tại. Câu trả lời trung thực gọi tên chỗ bạn nắm quyền lực thị trường, từ chối điều hư cấu dễ chịu rằng bạn chỉ đơn giản cạnh tranh tốt, và xác định cái gì — quy định, minh bạch, một chuẩn tham chiếu bên ngoài, hay một bên mua có răng — thực sự ràng buộc bạn hôm nay.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Bộ Y tế của Cộng hòa Maravia hư cấu, một nước thu nhập trung bình, muốn mở rộng bao phủ y tế. Một nửa dân số được đăng ký qua chương trình tài trợ bằng quỹ lương dành cho lao động khu vực chính thức; nửa còn lại — thương nhân phi chính thức, nông dân, người tự kinh doanh — không có bao phủ. Một nhóm cải cách đề xuất một sản phẩm bảo hiểm tự nguyện: lao động phi chính thức có thể mua với mức phí cố định hằng năm, kèm gói quyền lợi hào phóng tương đương chương trình chính thức. Bộ tài chính thích vì việc tham gia là tùy ý và chi phí ngân sách trông có kiểm soát. Một nhà kinh tế trong nhóm yêu cầu cả nhóm nghĩ xem ai thực sự sẽ đăng ký.

Câu trả lời là một vòng xoáy tử vong điển hình. Với mức phí cố định, những người mua rõ ràng hợp lý là những người đã bệnh hoặc kỳ vọng sẽ bệnh — thương nhân đái tháo đường, nông dân đang mang thai, gia đình có bệnh mạn tính. Lao động trẻ khỏe, đối mặt mức phí vượt quá yêu cầu bồi thường kỳ vọng của mình, đứng ngoài. Nhóm đăng ký vì vậy bệnh hơn dân số, yêu cầu bồi thường vượt phí, và các chuyên gia định phí khuyến nghị tăng phí. Mức tăng đẩy tầng khỏe nhất kế tiếp ra ngoài, và vòng lặp lặp lại. Nhóm mô hình hóa ba đợt đăng ký và thấy phí tăng gấp đôi trong bốn năm trong khi số đăng ký giảm — sản phẩm tự nguyện tự ăn thịt mình qua lựa chọn nghịch.

Nhóm cũng chỉ ra một thất bại thứ hai ẩn trong thiết kế quyền lợi. Chương trình trả cho các phòng khám tham gia theo dịch vụ mà không có gác cổng chuyển tuyến, và các phòng khám ở huyện thí điểm do chính các bác sĩ làm việc ở đó làm chủ tư nhân. Ở một thí điểm tương đương nơi khác, khối lượng chẩn đoán hình ảnh và tiểu phẫu đã vượt xa nhu cầu lâm sàng — cầu do nhà cung cấp tạo ra, quan hệ ủy quyền bẻ cong về phía thu nhập của nhà cung cấp. Một chương trình tự nguyện với nhóm rủi ro bệnh và chi trả thưởng khối lượng sẽ kết hợp điều tồi tệ nhất của lựa chọn nghịch và cầu bị kích thích: yêu cầu bồi thường cao trên mỗi thành viên và dịch vụ cao trên mỗi yêu cầu.

Thiết kế lại tấn công cả hai thất bại cùng lúc. Việc đăng ký chuyển từ tự nguyện sang tự động cho bất kỳ ai đăng ký giấy phép kinh doanh hay trợ cấp nông nghiệp, với phí được trợ cấp theo thang trượt từ thuế chung để người khỏe không thể tự chọn ra ngoài và người nghèo không bị định giá ra khỏi hệ thống — mở rộng nhóm là câu trả lời bền vững duy nhất cho lựa chọn nghịch. Chi trả chuyển sang mô hình hỗn hợp: nền theo đầu người để loại bỏ động cơ khối lượng, một thành phần nhỏ gắn với chất lượng, và hướng dẫn chuyển tuyến cùng chẩn đoán hình ảnh độc lập để bảo vệ ủy quyền. Nhóm thẳng thắn về phần còn lại: trả theo đầu người giờ có nguy cơ cung ứng thiếu, nên họ thêm giám sát chuyển tuyến thiếu. Bài học Bộ rút ra là bài học của Arrow — các thất bại mang tính cấu trúc, chúng tương tác, và thiết kế phải đáp lại chúng cùng nhau thay vì từng cái một. Bộ máy quy định và lập pháp để ban hành điều này nằm ở Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số thường gặp thất bại thị trường dưới dạng thông tin bất cân xứng mà nó hứa sẽ giảm — một công cụ kiểm tra triệu chứng, một công cụ so sánh giá, một bảng chất lượng. Cơ hội là có thật nhưng hẹp: thông tin chỉ có ích nơi người dùng có thể hành động theo nó, và một bệnh nhân giữa khủng hoảng không thể đi so sánh. Những người sáng lập cũng nên để ý mô hình kinh doanh của mình lặng lẽ dựa vào thất bại nào; một dịch vụ khám từ xa được trả theo lượt tư vấn đối mặt với cùng cám dỗ cầu bị kích thích như bất kỳ nhà cung cấp trả theo dịch vụ nào, và nhà đầu tư cùng cơ quan quản lý rồi sẽ hỏi. Lời chào hàng đáng tin sửa một thất bại mà không tạo ra thất bại mới.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, một phòng khám một địa điểm, một hiệu thuốc cộng đồng, một viện dưỡng lão — sống ở phía sai của quan hệ ủy quyền mỗi ngày, và sự liêm chính của nó là tài sản chính của cơ sở. Khác với công ty khởi nghiệp chạy theo tăng trưởng, một doanh nghiệp như vậy là người chấp nhận giá, đối mặt với các bên chi trả đặt phí và quy tắc mà nó không thể viết lại, nên không gian xoay xở của nó nằm ở cách nó hành xử, không phải ở thứ nó có thể xây. Cám dỗ thường trực là cám dỗ cầu bị kích thích: một dòng thu nhập trả theo dịch vụ lặng lẽ thưởng cho xét nghiệm thêm hay lượt khám lặp lại, và một chủ sở hữu kiêm điều hành nhỏ cảm nhận lực kéo đó trực tiếp trong sổ sách hằng tháng. Câu trả lời bền vững là làm cho sự đáng tin hiện ra — chuyển tuyến minh bạch, khuyến nghị trung thực, sự tiết chế mà bệnh nhân và bên đặt hàng nhìn thấy được — vì trong thị trường địa phương, uy tín là hình thức tín hiệu chất lượng duy nhất mà một nhà cung cấp nhỏ thực sự có thể sở hữu.

Doanh nghiệp lớn

Một công ty bảo hiểm hay tập đoàn bệnh viện lớn sống bên trong những thất bại này như thực tế vận hành cốt lõi của mình. Một công ty bảo hiểm quản lý lựa chọn nghịch qua gộp nhóm rủi ro, quy tắc thẩm định và cân bằng rủi ro, và quản lý rủi ro đạo đức qua chia sẻ chi phí và phê duyệt trước — mỗi đòn bẩy đều có phản ứng ngược riêng. Một hệ thống bệnh viện đã lớn đến mức thống trị khu vực là một độc quyền dù có dùng từ đó hay không, và sẽ chịu sự soi xét sáp nhập và điều tiết giá tương ứng. Ở quy mô doanh nghiệp lớn, câu hỏi ít là liệu các thất bại có tồn tại không mà là liệu tổ chức đang khai thác hay quản trị chúng, vì cơ quan quản lý và công chúng ngày càng phân biệt được.

Chính phủ

Chính phủ là tác nhân cuối cùng cho những thất bại mà không người tham gia thị trường nào sửa được — ngoại tác, hàng hóa công, tài sản chung, và sự tan rã của các nhóm tự nguyện. Bộ công cụ của nó rộng nhất: bắt buộc và trợ cấp cho tiêm chủng, quản lý và khuyến khích kéo cho kháng sinh, luật cạnh tranh và điều tiết biểu giá cho độc quyền, gộp nhóm bắt buộc cho bảo hiểm. Kỷ luật của nó cũng phải rộng nhất, vì mỗi can thiệp có nguy cơ thất bại riêng — bị nắm bắt, lách luật, tổn thất vô ích — và một phương thuốc đắt hơn căn bệnh vẫn là một tổn thất. Thiết kế các can thiệp này là chủ đề của Chủ đề 3.2 — Chính sách y tế; điều cần nói ở đây là chính các thất bại làm cho vai trò của chính phủ trong y tế không thể tránh ở mọi hệ thống trên trái đất.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Chẩn đoán sai thất bại. Coi cung ứng quá mức là vấn đề giá khi đó là vấn đề ủy quyền, hoặc coi một nhóm đang tan rã là vấn đề tiếp thị khi đó là lựa chọn nghịch. Cách khắc phục: gọi tên thất bại cụ thể trước khi chọn phương thuốc, dùng danh mục trong chủ đề này.

• Giả định tình đoàn kết tự duy trì. Xây một nhóm tự nguyện và mong người khỏe ở lại vì thiện chí. Cách khắc phục: gộp nhóm rộng qua bắt buộc hoặc đăng ký tự động, và cân bằng rủi ro giữa các công ty bảo hiểm.

• Áp dụng chia sẻ chi phí thô bạo. Một mức khấu trừ đồng loạt làm nản người nghèo và người mắc bệnh mạn tính ngang với việc làm nản lãng phí. Cách khắc phục: nhắm chia sẻ chi phí vào chăm sóc giá trị thấp và miễn cho những người mà bằng chứng RAND cho thấy bị hại bởi nó.

• Để ngoại tác cho lựa chọn tư nhân. Mong tiêm chủng hay quản lý kháng sinh tối ưu từ các cá nhân chỉ gánh chi phí và lợi ích tư của mình. Cách khắc phục: trợ cấp, đặt mặc định hoặc bắt buộc ngoại tác tích cực; làm cho chi phí chung của ngoại tác tiêu cực hiện ra với người ra quyết định.

• Giả vờ độc quyền là cạnh tranh. Áp dụng lời lẽ thị trường cho một vùng có một bệnh viện hay một loại thuốc có một người nắm bằng sáng chế. Cách khắc phục: điều tiết giá và chất lượng và soi xét sáp nhập nơi cạnh tranh không thể tồn tại.

• Đổ lỗi chi phí tăng kiểu Baumol cho nhân viên. Đặt các mục tiêu hiệu quả coi bệnh chi phí cấu trúc là quản lý yếu. Cách khắc phục: tách lãng phí thực sự khỏi mức tăng cấu trúc, và tài trợ phần sau một cách trung thực.

• Bỏ qua hiệu ứng tương tác. Sửa một thất bại và làm tệ thêm thất bại khác — bắt buộc bao phủ mà không cân bằng rủi ro, hoặc minh bạch mà không có năng lực chuyển đổi. Cách khắc phục: vẽ bản đồ các thất bại cùng nhau và sắp xếp trình tự các phương thuốc, giám sát từng sự méo mó mới.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Với vấn đề trước mắt, gọi tên thất bại thị trường cụ thể — thông tin bất cân xứng, lựa chọn nghịch, rủi ro đạo đức, ngoại tác, tài sản chung hay độc quyền — trước khi chọn phương thuốc.
• Xác định nơi người khuyến nghị chăm sóc cũng được lợi từ nó, và nêu điều gì bảo vệ bệnh nhân ở đó về mặt cấu trúc.
• Kiểm tra mọi nhóm bảo hiểm tự nguyện về lựa chọn nghịch: ai sẽ rời đi đầu tiên, và điều gì giữ nhóm lại với nhau.
• Xác nhận chia sẻ chi phí đánh vào chăm sóc giá trị thấp và miễn cho người nghèo và người mắc bệnh mạn tính.
• Với mỗi ngoại tác tích cực chính (ví dụ tiêm chủng), xác nhận có trợ cấp, mặc định hoặc bắt buộc đang đẩy mức tham gia về phía tối ưu xã hội.
• Coi kháng kháng sinh là tài sản chung: kiểm tra rằng cả việc quản lý các thuốc hiện tại lẫn khuyến khích cho thuốc dự trữ đều được giải quyết.
• Gọi tên mọi độc quyền một cách tường minh và xác nhận giá cùng chất lượng được điều tiết nơi cạnh tranh không thể tồn tại.
• Tách chi phí tăng cấu trúc (Baumol) khỏi kém hiệu quả thực sự trong các kế hoạch chi phí của bạn.
• Cân nhắc rủi ro thất bại của chính mỗi can thiệp so với thất bại thị trường mà nó sửa.
• Vẽ bản đồ cách các thất bại tương tác và sắp xếp trình tự phương thuốc để sửa cái này không làm tệ cái khác.

Nguồn chính

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — chẩn đoán sáng lập về thất bại thị trường chăm sóc sức khỏe.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — thất bại thị trường và luận cứ can thiệp vào tài chính chăm sóc sức khỏe.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — bằng chứng hiện đại về rủi ro đạo đức và lựa chọn.
• Thí nghiệm bảo hiểm y tế RAND — bằng chứng ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt về chia sẻ chi phí và rủi ro đạo đức.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — học phần thất bại thị trường — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• Các ấn phẩm về tài chính y tế của Tổ chức Y tế Thế giới — gộp nhóm, trả trước và thiết kế bao phủ chống lại lựa chọn nghịch và thất bại chi trả trực tiếp từ tiền túi.

Tài liệu tham khảo

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics