Tác động ngân sách và khả năng chi trả

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Hiệu quả về chi phí trả lời một câu hỏi — đây có phải cách dùng tiền tốt trên mỗi người được điều trị không? — còn tác động ngân sách trả lời một câu hỏi khác: chúng ta có thể chi trả cho nó trên mọi người đủ điều kiện, từ số tiền chúng ta thực sự nắm giữ, trong những năm hóa đơn đến hạn không? Một giám đốc nhầm hai thứ sẽ phê duyệt điều mà tổ chức không thể tài trợ, hoặc bác bỏ điều lẽ ra có thể chi trả, và cả hai sai lầm đều làm bệnh nhân mất chăm sóc. Hai phân tích bổ sung nhau, không phải đối thủ, và một quyết định trưởng thành dùng cả hai (bản thân hiệu quả về chi phí thuộc Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế, mà chủ đề này giả định chứ không lặp lại).

Rủi ro hiển hiện nhất khi một công nghệ rất hiệu quả về chi phí đến cho một dân số lớn. Trường hợp hiện đại rõ nhất là sự xuất hiện của phương pháp điều trị chữa khỏi viêm gan C mạn tính: một liệu pháp mà, trên từng bệnh nhân, có giá trị xuất sắc — một sự chữa khỏi thực sự thay thế hàng chục năm quản lý bệnh gan — nhưng tổng chi phí của nó, nhân trên mọi người nhiễm, vượt quá những gì các bên chi trả có thể giải phóng trong một năm. Các hệ thống trên toàn thế giới đáp lại không phải bằng cách tranh cãi giá trị mà bằng cách hạn chế ai được điều trị trước. Thuốc vừa đáng giá vừa không chi trả nổi cùng lúc, và nghịch lý đó là chủ đề của phần này.

Với một nhà lãnh đạo bận rộn, tác động ngân sách là nơi kinh tế học sức khỏe gặp báo cáo lưu chuyển tiền tệ. Một giám đốc tài chính không chi tiêu năm sống điều chỉnh theo chất lượng; họ chi một ngân sách bị giới hạn, trong năm, đối mặt các yêu cầu cạnh tranh từ mọi dịch vụ. Bỏ qua tác động ngân sách biến một đánh giá vững chắc thành một lời hứa không có nguồn — một cam kết hoặc làm vỡ ngân sách, kích hoạt một vụ cướp khẩn cấp các dịch vụ khác, hoặc lặng lẽ không đến được với những bệnh nhân mà nó được phê duyệt cho. Làm đúng cho phép tổ chức nói có một cách có chủ ý, hoạch định dòng tiền, và dàn giai đoạn triển khai để lời hứa là thật.

Các khái niệm cốt lõi

Phân tích tác động ngân sách (BIA) ước lượng hệ quả tài chính của việc áp dụng một can thiệp mới cho một người nắm ngân sách cụ thể trong một chân trời ngắn, liên quan đến quyết định — thường từ một đến năm năm. Đầu ra của nó không phải một tỷ số mà là một chuỗi con số: sự thay đổi kỳ vọng trong tổng chi tiêu, từng năm, nếu can thiệp được đưa vào. Trong khi hiệu quả về chi phí so sánh chi phí và lợi ích cận biên của thêm một bệnh nhân, tác động ngân sách tổng hợp trên toàn bộ dân số đủ điều kiện và hỏi khoản chi của bên chi trả trở thành bao nhiêu. Hai thứ trả lời cho hai chủ khác nhau — phân tích hiệu quả về chi phí trước giá trị của một phương pháp điều trị, BIA trước quy mô của tấm séc — và hướng dẫn thực hành tốt coi chúng là hai người đồng hành riêng biệt, bắt buộc.

Sự phân biệt dựa trên một phép số học đơn giản mà những người ra quyết định thường xuyên đánh giá thấp. Một năm sống điều chỉnh theo chất lượng thu được với chi phí khiêm tốn trên mỗi bệnh nhân vẫn có thể chuyển thành một tổng khổng lồ khi dân số đủ điều kiện lớn. Hiệu quả về chi phí là phán quyết trên từng đơn vị; khả năng chi trả là đơn vị đó nhân với khối lượng. Một loại thuốc có thể nằm thoải mái dưới ngưỡng chi phí trên mỗi QALY của bên chi trả mà vẫn, ở quy mô dân số, đòi hỏi nhiều tiền mặt trong năm đầu hơn toàn bộ ngân sách chịu nổi. Đây là sự phân biệt giữa khả năng chi trả và giá trị, và là lý do một tỷ số hiệu quả về chi phí gia tăng thuận lợi là điều kiện cần nhưng chưa đủ để tài trợ.

Lý do tổng số cắn mạnh là chi phí cơ hội ở quy mô lớn. Trong một ngân sách cố định, tiền cam kết cho một can thiệp mới trên cả một dân số phải đến từ đâu đó — các dịch vụ bị hoãn, các mở rộng bị hủy, hoặc chăm sóc bị đẩy ra ở nơi khác. Chi phí cơ hội của một phương pháp điều trị hiệu quả về chi phí đơn lẻ là nhỏ và thường chỉ mang tính danh nghĩa; chi phí cơ hội của việc áp dụng nó cho mọi người đủ điều kiện, cùng một lúc, là cụ thể và đủ lớn để cảm nhận được khắp hệ thống. Tác động ngân sách là công cụ định cỡ sự đẩy ra đó trước khi nó xảy ra, thay vì phát hiện nó sau đó trong một khoản chi vượt (các cơ chế giải phóng tiền và xác định ưu tiên đáp lại thuộc Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế).

Dư địa tài chính là không gian mà một người nắm ngân sách thực sự có để hấp thụ chi tiêu mới — khoảng cách giữa các chi phí đã cam kết và nguồn vốn sẵn có, cộng với bất cứ thứ gì có thể thực tế được giải phóng từ hoạt động giá trị thấp hơn. Dư địa hầu như luôn nhỏ hơn nhiều so với tổng ngân sách, vì phần lớn đã có chủ. Một cam kết mới nằm trong dư địa là chi trả được; một cam kết vượt quá nó đòi hỏi hoặc tiền mới, rút vốn, hoặc một con đường áp dụng đầy đủ chậm hơn. Gọi tên dư địa một cách trung thực là điều phân biệt một quyết định tài trợ được với một điều ước.

Khi một can thiệp có giá trị vượt quá dư địa sẵn có, phản ứng có kỷ luật là áp dụng theo giai đoạn hoặc có quản lý: đưa nó vào theo từng bước thay vì tất cả cùng lúc. Việc dàn giai đoạn có thể ưu tiên những bệnh nhân được lợi nhiều nhất trước, giới hạn số người được điều trị mỗi năm, dàn trải tiền mặt qua nhiều chu kỳ ngân sách, hoặc ghép việc áp dụng với một thỏa thuận thương mại làm mượt mức phơi nhiễm của bên chi trả. Đây là nơi tác động ngân sách kết nối với các công cụ thương mại của Chủ đề 2.4 — Kinh tế dược, mà các thỏa thuận tiếp cận có quản lý tồn tại chính xác để dung hòa giá trị với khả năng chi trả. Áp dụng theo giai đoạn không phải là từ chối tài trợ; đó là một kế hoạch tài trợ một thứ thực sự trong số tiền hiện có.

Hai ý tưởng nữa đóng khung phân tích. Thứ nhất, chân trời thời gian và chiết khấu: vì BIA mang tính ngắn hạn và về dòng tiền, nó thường được trình bày dưới dạng không chiết khấu, danh nghĩa để một chức năng tài chính có thể đối chiếu với ngân sách thực, khác với cái nhìn trọn đời dựa trên chiết khấu và chân trời dài của một mô hình hiệu quả về chi phí. Thứ hai, chi phí của sự trì hoãn: dàn giai đoạn hay hạn chế việc áp dụng cho vừa dư địa mang cái giá riêng bằng sức khỏe bị mất của những bệnh nhân phải chờ, và một phân tích trung thực gọi tên chi phí đó thay vì giấu nó sau dòng ngân sách. Một đánh giá công nghệ y tế báo cáo giá trị mà không có khả năng chi trả, hay khả năng chi trả mà không có giá trị, mới chỉ làm được nửa công việc.

Các thực hành tốt nhất

1. Chạy tác động ngân sách và hiệu quả về chi phí như hai phân tích riêng biệt, và đòi cả hai. Chúng trả lời những câu hỏi khác nhau và không được gộp thành một. Một chi phí trên mỗi QALY thuận lợi cho bên chi trả biết can thiệp đáng có; một phân tích tác động ngân sách cho họ biết họ có chi trả nổi trong năm nay và năm sau không. Hãy trình bày chúng cạnh nhau, và đừng bao giờ để một luận cứ giá trị mạnh thay thế cho luận cứ khả năng chi trả, hoặc ngược lại — một can thiệp rẻ, giá trị thấp cho một dân số khổng lồ có thể là mối đe dọa ngân sách lớn hơn một can thiệp đắt, giá trị cao cho một số ít bệnh nhân.

2. Định cỡ dân số đủ điều kiện từ mẫu số thực của bên chi trả, không phải của thử nghiệm. Yếu tố lớn nhất của tác động ngân sách là có bao nhiêu người thực sự sẽ được điều trị, và đây là nơi các phân tích sai nhiều nhất. Hãy bắt đầu từ dân số được bao phủ của bên chi trả, áp dụng tỷ lệ hiện mắc và mới mắc thực tế, rồi trừ những người chưa được chẩn đoán, chống chỉ định, đã được điều trị, hoặc sẽ từ chối. Một mô hình giả định mọi bệnh nhân đủ điều kiện về lý thuyết đều được điều trị trong năm đầu thổi phồng hóa đơn và kích thích một lời không theo phản xạ; một mô hình giả định mức tham gia chậm phi thực tế đánh giá thấp nó và gây ra một khoản chi vượt.

3. Mô hình hóa mức tham gia như một đường cong theo thời gian, không phải một công tắc. Các can thiệp mới lan tỏa dần — bị ràng buộc bởi tỷ lệ chẩn đoán, sự tự tin của thầy thuốc, năng lực và cầu của bệnh nhân — nên tác động ngân sách thường tăng dần qua chân trời thay vì rơi đầy đủ vào năm đầu. Hãy xây một quỹ đạo tham gia tường minh cho mỗi năm, biện minh nó từ các đợt triển khai lịch sử tương đương nơi có thể, và biến nó thành một biến tiêu đề. Hình dạng của đường cong thường quan trọng với khả năng chi trả hơn đơn giá, vì nó quyết định bao nhiêu phần hóa đơn rơi vào năm ngân sách eo hẹp nhất.

4. Đếm cái can thiệp mới đẩy ra, không chỉ cái nó thêm vào. Tác động ngân sách là một con số ròng: chi phí của lộ trình mới trừ chi phí của chăm sóc mà nó thay thế. Một phương pháp điều trị ngăn nhập viện, chữa khỏi bệnh mạn tính hoặc loại bỏ một loại thuốc hiện có khỏi lộ trình giải phóng tiền bù lại chi phí của chính nó. Hãy xác định các khoản bù trừ này một cách tường minh và thực tế về thời điểm của chúng — khoản tiết kiệm đến vào năm thứ năm không giúp gì cho ràng buộc tiền mặt năm đầu, và tiết kiệm có thể thu hồi thành tiền (một khoa bạn thực sự có thể đóng) khác với tiết kiệm danh nghĩa (một ngày giường được giải phóng nhưng vẫn có nhân viên).

5. Nêu tường minh dư địa tài chính, và ngân sách của ai. Một phán đoán về khả năng chi trả là vô nghĩa nếu không gọi tên ngân sách mà nó được đánh giá so với và ngân sách đó có bao nhiêu không gian. Hãy xác định người nắm ngân sách cụ thể, chân trời mà họ phải tìm tiền, và dư địa thực tế sau các cam kết hiện có. Cùng một can thiệp có thể chi trả được với một bên chi trả quốc gia và hủy hoại một bệnh viện đơn lẻ, nên luôn gắn phân tích với một ngân sách có tên và một người nắm giữ có tên thay vì với "hệ thống" một cách trừu tượng.

6. Kiểm nghiệm kết luận về khả năng chi trả theo mức tham gia, giá và dân số, vì những thứ này làm nó dịch chuyển mạnh nhất. Một phân tích tác động ngân sách là một dự phóng xây trên các khối lượng bất định, nên kết luận của nó phải được thử sức chịu đựng. Hãy thay đổi dân số đủ điều kiện, đường cong tham gia, giá ròng sau bất kỳ chiết khấu bảo mật nào, và các khoản bù trừ, và báo cáo chi tiêu từng năm dịch chuyển thế nào. Một kết quả chỉ chi trả nổi nếu mức tham gia chậm và mọi khoản bù trừ hiện thực hóa đúng hạn là cơ sở mong manh cho một cam kết, và những người ra quyết định xứng đáng thấy sự mong manh đó trước khi ký.

7. Khi giá trị vượt dư địa, hãy thiết kế một kế hoạch áp dụng theo giai đoạn thay vì mặc định có hay không. Một lựa chọn nhị phân giữa tài trợ đầy đủ ngay lập tức và từ chối thẳng lãng phí vùng giữa nơi hầu hết quyết định tốt sống. Nếu một can thiệp hiệu quả về chi phí nhưng không chi trả nổi cùng lúc, hãy dàn giai đoạn: ưu tiên nhóm con có nhu cầu cao nhất, giới hạn khối lượng hằng năm, hoặc dàn trải việc đưa vào qua các chu kỳ ngân sách để tiền mặt khớp với dư địa. Làm cho tiêu chí dàn giai đoạn tường minh và bảo vệ được về lâm sàng, và công bố lộ trình đến tiếp cận đầy đủ hơn, để sự hạn chế được đọc như một kế hoạch có nguồn chứ không phải một sự từ chối ngầm.

8. Gọi tên chi phí của sự trì hoãn mà việc dàn giai đoạn áp đặt, và ai gánh nó. Dàn giai đoạn hay hạn chế việc áp dụng cho vừa ngân sách không miễn phí — bệnh nhân phải chờ có thể xấu đi, và sức khỏe họ mất là chi phí thật của ràng buộc khả năng chi trả. Một phân tích trung thực định lượng hoặc ít nhất mô tả sức khỏe bị mất đó và xác định ai gánh nó, vì nhóm bị hạ ưu tiên vì lý do ngân sách thường là nhóm có tiếng nói yếu nhất. Ghép mỗi quyết định dàn giai đoạn với chi phí con người của nó giữ sự đánh đổi hiển hiện và bảo vệ trước việc khoác áo thận trọng cho phân bổ hạn chế chăm sóc sức khỏe (tính công bằng của quy trình đó được phát triển ở Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế).

9. Dùng các cơ chế thương mại và tài chính để dung hòa giá trị với khả năng chi trả. Khi trở ngại là dòng tiền chứ không phải giá trị, câu trả lời có thể là một thương vụ chứ không phải một sự từ chối. Giới hạn khối lượng, thỏa thuận giá–khối lượng, chi trả theo giai đoạn, các thỏa thuận dựa trên kết quả và chiết khấu bảo mật có thể đưa một can thiệp giá trị cao vào trong dư địa mà không từ chối nó với bệnh nhân. Các thỏa thuận tiếp cận có quản lý này là chủ đề của Chủ đề 2.4 — Kinh tế dược; đóng góp của tác động ngân sách là định lượng chính xác cần làm mượt bao nhiêu và qua chân trời nào, để cuộc thương lượng nhắm vào một con số thật.

10. Đối chiếu mô hình tác động ngân sách với sổ sách thực của bên chi trả. Một BIA không thể truy ngược về các dòng ngân sách thật sẽ không sống sót khi gặp chức năng tài chính. Hãy trình bày nó theo đơn vị tiền tệ, năm giá và điều kiện danh nghĩa của bên chi trả; căn chỉnh các hạng mục chi phí của nó với cách tổ chức thực sự ghi sổ chi tiêu; và tách tiết kiệm có thể thu hồi thành tiền khỏi tiết kiệm danh nghĩa. Mục tiêu là một tài liệu mà giám đốc tài chính có thể nhấc thẳng vào một vòng lập ngân sách, không phải một mô hình học thuật phải được suy ra lại trước khi ai đó có thể hành động.

11. Đánh dấu các hệ quả công bằng của cả việc áp dụng lẫn hạn chế. Các quyết định về khả năng chi trả tái phân phối chăm sóc. Tài trợ một can thiệp đắt cho một bệnh đẩy ra chi tiêu có thể đã phục vụ các nhóm thiệt thòi hơn ở nơi khác, trong khi hạn chế một can thiệp có giá trị cho một nhóm con ưu tiên quyết định ai phải chờ. Hãy báo cáo ai được lợi và ai bị hạ ưu tiên dưới mỗi phương án, để hội đồng thấy mô thức phân phối thay vì chỉ dòng tiền tổng hợp (được phát triển ở Chủ đề 3.4 — Công bằng).

12. Theo một chuẩn thực hành tốt đã được công nhận để phân tích đáng tin và so sánh được. Phân tích tác động ngân sách có phương pháp luận đã được xác lập — nổi bật nhất là hướng dẫn thực hành tốt của Hiệp hội Quốc tế về Kinh tế Dược và Nghiên cứu Kết quả (ISPOR) — bao gồm cách đặt khung dân số, chân trời thời gian, cách xử lý các khoản bù trừ và cách trình bày kết quả. Theo một chuẩn có tên làm cho phân tích kiểm toán được, chống được việc lách luật và so sánh được qua các hồ sơ, điều quan trọng nhất khi bên cung cấp mô hình cũng được lợi từ một đáp án thuận lợi.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Chúng ta thực sự sẽ điều trị bao nhiêu người, trong mỗi năm sắp tới, và chúng ta tự tin đến đâu vào con số đó? Dân số đủ điều kiện và đường cong tham gia của nó dẫn dắt tác động ngân sách hơn bất kỳ đầu vào nào khác, vậy mà chúng là những con số mềm nhất trong phân tích. Mâu thuẫn là bên đề xuất can thiệp có động cơ nêu nhu cầu lâm sàng lớn (để lập luận tầm quan trọng) trong khi giả định mức tham gia khiêm tốn (để giữ hóa đơn thấp), và hai giả định đó có thể lặng lẽ mâu thuẫn nhau. Một cuộc thảo luận tốt xác định mẫu số thực — dân số được bao phủ, được chẩn đoán, đủ điều kiện, sẵn lòng và có thể tiếp cận — và xây một quỹ đạo từng năm tường minh thay vì một con số đơn lẻ. Nó cũng nên hỏi điều gì xảy ra nếu mức tham gia chạy nhanh hơn giả định, vì sự lan tỏa lạc quan là cách phổ biến nhất khiến một cam kết trông chi trả được trở thành khoản chi vượt. Câu trả lời trung thực nêu dải khối lượng, gọi tên bằng chứng đằng sau đường cong, và xác định năm ngân sách mà hóa đơn đạt đỉnh.

2. Ngân sách của ai chi trả cho việc này, trong chân trời nào, và ngân sách đó thực sự có bao nhiêu chỗ? Khả năng chi trả luôn tương đối so với một quỹ tiền cụ thể do một người cụ thể nắm giữ, vậy mà các quyết định thường được tranh luận như thể "hệ thống" sẽ chi trả. Câu hỏi này buộc nhóm gọi tên người nắm ngân sách, những năm họ phải tìm tiền mặt, và dư địa thực sự sau các cam kết hiện có — hầu như luôn nhỏ hơn nhiều so với ngân sách tiêu đề. Mâu thuẫn sâu hơn là can thiệp có thể chi trả được với một bên chi trả quốc gia nhưng làm tê liệt nhà cung cấp địa phương được kỳ vọng thực hiện nó, hoặc khoản tiết kiệm có thể rơi vào một ngân sách khác với ngân sách gánh chi phí. Câu trả lời trung thực xác định tiền đến từ đâu, phân biệt giải phóng có thể thu hồi thành tiền với tiết kiệm danh nghĩa, và thẳng thắn về việc tài trợ cái này nghĩa là tiền mới, rút vốn, hay triển khai chậm hơn.

3. Nếu việc này thực sự là giá trị tốt nhưng chúng ta không thể chi trả tất cả cùng lúc, chúng ta nên dàn giai đoạn thế nào — và ai phải chờ? Những quyết định khả năng chi trả có hệ quả nhất hiếm khi là có hay không; chúng là về thứ tự và nhịp độ. Câu hỏi này làm nổi lên các tiêu chí để quyết định ai được điều trị trước khi không thể điều trị ngay mọi người đủ điều kiện: nhu cầu lâm sàng lớn nhất, năng lực hưởng lợi lớn nhất, hay bù trừ chi phí lớn nhất. Mâu thuẫn là bất kỳ quy tắc dàn giai đoạn nào cũng ưu ái một số bệnh nhân hơn những người khác, và nhóm bị hạ ưu tiên vì lý do ngân sách thường có ít quyền lực nhất để phản đối, nên một quy tắc chọn vì thuận tiện hành chính có thể lặng lẽ trở thành một thất bại về công bằng. Một cuộc thảo luận tốt cũng cân nhắc chi phí của sự trì hoãn — sức khỏe bị mất bởi những người phải chờ — với sự nhẹ gánh ngân sách mà dàn giai đoạn mua được. Câu trả lời trung thực đặt tiêu chí dàn giai đoạn tường minh, bảo vệ được về lâm sàng, công bố lộ trình đến tiếp cận đầy đủ hơn, và gọi tên chi phí con người của việc chờ thay vì để dòng ngân sách nói thay.

4. Những khoản tiết kiệm nào chúng ta đang đếm là tiền mặt thực chúng ta có thể giải phóng trong năm nay, và những khoản nào chỉ mang tính danh nghĩa? Một con số tác động ngân sách là một con số ròng, nên các khoản bù trừ chúng ta tuyên bố quyết định liệu can thiệp có trông chi trả được không — vậy mà các khoản bù trừ là nơi ước mơ len vào. Mâu thuẫn là giữa hai loại tiết kiệm mà tài chính đối xử rất khác nhau: một giải phóng có thể thu hồi thành tiền, như một khoa bạn thực sự có thể đóng hoặc một loại thuốc bạn có thể ngừng mua, thực sự giải phóng tiền, trong khi một khoản tiết kiệm danh nghĩa, như một ngày giường được giải phóng trên một khoa vẫn mở và có nhân viên, giảm áp lực mà không giải phóng một xu. Cũng có một cái bẫy về thời điểm, vì khoản tiết kiệm đến vào năm thứ năm không giúp gì cho ràng buộc tiền mặt năm đầu dù chúng là thật. Một cuộc thảo luận tốt chất vấn từng khoản bù trừ được tuyên bố về khả năng thu hồi thành tiền và năm đến của nó, và hỏi ngân sách gánh chi phí có phải cùng ngân sách nhận tiết kiệm không. Câu trả lời trung thực tách tiết kiệm có thể thu hồi thành tiền khỏi danh nghĩa, khớp mỗi khoản với năm ngân sách thực sự cần giảm gánh, và cưỡng lại việc ghi các ca nhập viện tránh được ngày mai vào hóa đơn hôm nay.

5. Cơ chế thương mại hay tài chính nào có thể đưa việc này vào trong dư địa của chúng ta mà không từ chối nó với bệnh nhân? Khi trở ngại là dòng tiền chứ không phải giá trị, từ chối là một thất bại về trí tưởng tượng, vì một thương vụ thường có thể dung hòa hai thứ. Câu hỏi này chuyển nhóm từ một phán quyết nhị phân sang một bài toán thiết kế: một giới hạn khối lượng, một thỏa thuận giá–khối lượng, chi trả theo giai đoạn, hay một thỏa thuận dựa trên kết quả mỗi thứ có thể làm mượt mức phơi nhiễm của bên chi trả trong khi vẫn đến được bệnh nhân. Mâu thuẫn là các công cụ này chuyển rủi ro và gánh nặng hành chính — một khoản chiết khấu bảo mật che giấu giá thật cho các so sánh tương lai, một thương vụ dựa trên kết quả đòi dữ liệu mà hệ thống có thể không thu thập tốt, và một giới hạn khối lượng có thể biến thành một hàng đợi ngầm. Một cuộc thảo luận tốt định lượng chính xác cần làm mượt bao nhiêu và qua chân trời nào, để cuộc thương lượng nhắm vào một con số thật thay vì hy vọng mơ hồ về chiết khấu. Câu trả lời trung thực gọi tên cơ chế cụ thể, nêu chi phí quản lý và giám sát nó, và xác nhận nó đưa chi tiêu từng năm vào trong dư địa thực thay vì chỉ đổi nhãn cho vấn đề (thiết kế các thỏa thuận này thuộc Chủ đề 2.4 — Kinh tế dược).

6. Ai được lợi và ai bị đẩy ra trên toàn bộ ngân sách nếu chúng ta nói có với việc này, bên cạnh mọi thứ khác cạnh tranh cùng số tiền? Khả năng chi trả không bao giờ được đánh giá cho một công nghệ riêng lẻ; nó được đánh giá so với cả một dòng các yêu cầu trên một quỹ cố định, và tài trợ cái này định hình lại điều mọi người khác nhận được. Câu hỏi này buộc một cái nhìn danh mục: nhiều can thiệp có thể mỗi cái hiệu quả về chi phí, nhưng cộng lại vượt quá dư địa, nên một lời có ở đây là một lời không ngầm ở nơi hội đồng có thể không nhìn. Mâu thuẫn mang tính phân phối — tiền để tài trợ một can thiệp đắt cho một bệnh bị đẩy từ các dịch vụ có thể đã phục vụ các nhóm thiệt thòi hơn, trong khi hạn chế nó cho một nhóm con ưu tiên quyết định ai phải chờ, và cả hai mô thức đều có thể làm rộng bất công bằng. Một cuộc thảo luận tốt báo cáo những người được lợi và những người bị đẩy ra dưới mỗi phương án, không chỉ dòng tiền tổng hợp, và kiểm tra xem sự đẩy ra có rơi vào những người ít có khả năng chịu nhất không. Câu trả lời trung thực làm cho đánh đổi toàn ngân sách hiện ra, gọi tên cả người thua lẫn người thắng, và chấp nhận rằng tính công bằng của mô thức đó là một quyết định cần được sở hữu chứ không phải một tai nạn của bảng tính (được phát triển ở Chủ đề 3.4 — Công bằng và Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế).

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Quỹ Bảo hiểm Y tế Quốc gia của Marisar, một quốc gia thu nhập trung bình–cao hư cấu ở Đông Nam Á, đang quyết định có chi trả cho một loại thuốc tiêm mới dùng một lần mỗi tuần cho bệnh béo phì và các biến chứng chuyển hóa của nó hay không. Bằng chứng lâm sàng mạnh, và đơn vị đánh giá công nghệ y tế của Quỹ đã thấy thuốc hiệu quả về chi phí trên từng bệnh nhân theo trường hợp tham chiếu chi phí trên mỗi QALY của chính Quỹ: nó tạo ra giảm cân có ý nghĩa, bền vững và giảm các biến cố đái tháo đường và tim mạch ở hạ nguồn. Về giá trị, câu trả lời là có. Ủy ban tài chính của hội đồng, tuy nhiên, đã hỏi một câu khác — điều gì xảy ra với tiền mặt của Quỹ nếu nói có với mọi người đủ điều kiện?

Các nhà phân tích của Quỹ xây một phân tích tác động ngân sách tách biệt với mô hình hiệu quả về chi phí. Họ bắt đầu từ dân số được bao phủ và làm việc xuống một mẫu số điều trị thực tế: số lượng lớn các thành viên béo phì, trừ những người không có biến chứng chuyển hóa xác định điều kiện, trừ những người chưa được chẩn đoán, trừ những người sẽ không tìm kiếm hay không chịu được điều trị. Ngay cả sau những khoản trừ này, nhóm đủ điều kiện vẫn rất lớn, vì béo phì phổ biến — và đây là mấu chốt. Ở giá ròng của thuốc sau khoản chiết khấu bảo mật đã thương lượng, điều trị toàn bộ dân số đủ điều kiện trong năm đầu sẽ tiêu tốn một phần ngân sách hằng năm của Quỹ vượt xa bất kỳ dư địa hợp lý nào, làm lu mờ các khoản liên quan đến hầu hết các quyết định bao phủ trước đây. Giá trị trên từng bệnh nhân không hề thay đổi; chính khối lượng phá vỡ ngân sách.

Các nhà phân tích mô hình hóa mức tham gia như một đường cong chứ không phải một công tắc, và đếm các khoản bù trừ một cách trung thực. Một số chi phí đái tháo đường và tim mạch được tránh, nhưng hầu hết các khoản tiết kiệm đó đến nhiều năm sau và ít khoản có thể thu hồi thành tiền trong ngắn hạn, nên chúng ít làm giảm ràng buộc năm đầu. Phân tích độ nhạy xác nhận kết luận về khả năng chi trả bị chi phối áp đảo bởi dân số đủ điều kiện và tốc độ tham gia: ngay cả giảm một nửa mức tham gia giả định năm đầu vẫn để chi phí ròng trên dư địa của Quỹ. Điều này phản chiếu mô thức mà thế giới đã học từ sự xuất hiện của liệu pháp chữa khỏi viêm gan C — một phương pháp điều trị có giá trị không thể chối cãi mà tổng chi phí khổng lồ buộc các bên chi trả khắp nơi phải dàn giai đoạn tiếp cận thay vì điều trị tất cả cùng lúc.

Vì vậy các nhà phân tích đặt lại khuyến nghị từ "tài trợ hay bác bỏ" thành "dàn giai đoạn thế nào". Họ đề xuất áp dụng có quản lý: trước hết chi trả thuốc cho các thành viên có nguy cơ tim mạch cao nhất, nơi năng lực hưởng lợi và các khoản bù trừ chi phí lớn nhất, với một giới hạn khối lượng hằng năm tường minh đặt theo dư địa của Quỹ và một lộ trình công bố để mở rộng điều kiện khi ngân sách cho phép và khi các khoản tiết kiệm dài hạn hiện thực hóa. Họ ghép điều này với một thỏa thuận giá–khối lượng thương lượng bằng các công cụ của Chủ đề 2.4 — Kinh tế dược, để đơn giá giảm khi khối lượng tăng. Quan trọng là, họ gọi tên chi phí của sự trì hoãn — các thành viên béo phì nhưng nguy cơ tim mạch thấp hơn sẽ phải chờ, và sức khỏe họ có thể mất trong thời gian đó — và đánh dấu câu hỏi công bằng về việc ai bị hạ ưu tiên, để hội đồng quyết định thứ tự với đôi mắt mở (tính công bằng của quy trình phân bổ hạn chế đó thuộc phạm vi của Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế). Quỹ tài trợ thuốc, nhưng như một chương trình theo giai đoạn, có giới hạn, chi trả được, thay vì một cam kết không giới hạn mà nó không thể thực hiện.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số hay công nghệ sinh học thường gặp tác động ngân sách như rào cản thứ hai sau hiệu quả về chi phí, và thường là rào cản mà nó chuẩn bị ít nhất. Những người sáng lập theo bản năng lập luận giá trị trên từng bệnh nhân và ngạc nhiên khi một bên chi trả, đã tin giá trị, vẫn từ chối vì chi phí tổng hợp trên dân số được bao phủ không chi trả nổi trong năm. Bước đi thực dụng là xây sớm một phân tích tác động ngân sách đáng tin, với mẫu số điều trị thực tế và đường cong tham gia trung thực, và đến với một đề xuất về khả năng chi trả — một giới hạn khối lượng, một đợt ra mắt theo giai đoạn, một chào giá–khối lượng — thay vì chỉ một câu chuyện giá trị. Một công ty khởi nghiệp giúp bên chi trả quản lý tiền mặt, không chỉ tin vào khoa học, có khả năng được áp dụng cao hơn nhiều.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập — một phòng khám nhóm, một phòng khám đơn lẻ, một phòng xét nghiệm chẩn đoán, hay một nhà cung cấp thiết bị ngách — gặp tác động ngân sách từ phía người mua của chiếc bàn, so với ngân sách cố định và phần lớn đã cam kết của chính mình. Khác với công ty khởi nghiệp theo đuổi quyết định của bên chi trả, vấn đề của nó là trạng thái bền vững: liệu áp dụng một loại thuốc, xét nghiệm hay thiết bị mới có vừa với dư địa khiêm tốn còn lại sau lương, mặt bằng và các hợp đồng hiện có không, và liệu khoản hoàn trả nó nhận có thực sự bù đủ khoản chi tiền mặt trong năm không. Thời điểm cắn mạnh hơn ở quy mô này, vì một bảng cân đối nhỏ không thể hấp thụ một khoản chi trả trước lớn trong khi chờ các khoản tiết kiệm hạ nguồn hay hoàn trả chậm bắt kịp. Bước đi có kỷ luật là định cỡ chi phí hằng năm thực so với dư địa thực, thương lượng điều kiện thanh toán hoặc giá theo khối lượng với nhà cung cấp, và dàn giai đoạn áp dụng khớp với dòng tiền thay vì cam kết triển khai đầy đủ ngay. Một cơ sở coi khả năng chi trả là câu hỏi về dòng tiền, không chỉ về giá trị, tránh được sự cam kết quá mức có thể nhấn chìm một hoạt động nhỏ.

Doanh nghiệp lớn

Một nhà cung cấp, công ty bảo hiểm hay tổ chức chi trả lớn vận hành tác động ngân sách như một phần thường trực của các quyết định danh mục thuốc và đầu tư, tích hợp với hoạch định tài chính thay vì gắn thêm vào. Các câu hỏi ở quy mô danh mục: nhiều công nghệ chi phí cao có thể mỗi cái hiệu quả về chi phí, nhưng cộng lại vượt quá dư địa, buộc một quyết định sắp xếp trình tự trên toàn bộ dòng sản phẩm. Kỷ luật của doanh nghiệp lớn là một phương pháp BIA nhất quán, một cái nhìn rõ về dư địa qua các chu kỳ ngân sách, và một liên kết tường minh giữa các quyết định áp dụng và nơi tiền bù đắp sẽ đến — gồm cả công việc khó hơn của rút vốn. Các doanh nghiệp lớn làm tốt điều này coi khả năng chi trả là một chức năng hoạch định liên năm, được quản trị, chứ không phải một chuỗi cú sốc đơn lẻ.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia mang tác động ngân sách như một công cụ của trách nhiệm tài khóa cho toàn bộ dân số, và các quyết định về khả năng chi trả của nó phơi bày về chính trị theo cách mà của một doanh nghiệp không. Khi một công nghệ có giá trị, tác động ngân sách cao xuất hiện, chính phủ phải dung hòa các nghĩa vụ theo luật định tài trợ chăm sóc hiệu quả với một ngân sách hữu hạn, thường bị giới hạn theo luật, và bảo vệ việc dàn giai đoạn kết quả trước bệnh nhân, thầy thuốc, ngành công nghiệp và kho bạc. Một số hệ thống đã làm điều này tường minh: Viện Quốc gia về Chất lượng Y tế và Chăm sóc của Anh, chẳng hạn, vận hành một phép thử tác động ngân sách kích hoạt thương lượng thương mại khi chi phí hằng năm dự phóng của một công nghệ đối với Dịch vụ Y tế Quốc gia vượt một mức xác định, chính xác để khả năng chi trả được quản lý công khai thay vì qua một thất bại tài trợ thầm lặng. Nhiệm vụ của chính phủ là làm cho sự đánh đổi về khả năng chi trả minh bạch và công bằng về thủ tục, vì phương án thay thế — một nhiệm vụ không có nguồn — làm tổn hại cả bệnh nhân lẫn niềm tin công chúng.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Coi hiệu quả về chi phí là bằng chứng của khả năng chi trả. Phê duyệt một công nghệ vì chi phí trên mỗi QALY thuận lợi, mà không hỏi tổng chi phí trên toàn bộ dân số đủ điều kiện là bao nhiêu. Cách khắc phục: đòi một phân tích tác động ngân sách riêng cho mọi quyết định tài trợ đáng kể, và đánh giá khả năng chi trả so với dư địa có tên.

• Thổi phồng hoặc hạ thấp dân số đủ điều kiện. Giả định mọi người đủ điều kiện về lý thuyết đều được điều trị cùng lúc (một lời không theo phản xạ), hoặc giả định mức tham gia chậm phi thực tế (một khoản chi vượt trong tương lai). Cách khắc phục: xây mẫu số từ dân số được bao phủ thực của bên chi trả và mô hình hóa một đường cong tham gia tường minh, có biện minh.

• Ghi các khoản tiết kiệm không bao giờ thành tiền mặt. Bù trừ chi phí bằng các khoản tiết kiệm hạ nguồn đến nhiều năm sau hoặc giải phóng một nguồn lực mà không giải phóng tiền. Cách khắc phục: tách tiết kiệm thu hồi thành tiền khỏi danh nghĩa, tôn trọng thời điểm của chúng, và khớp chúng với năm ngân sách thực sự cần giảm gánh.

• Bỏ qua ngân sách của ai chi trả. Kết luận một can thiệp chi trả được "với hệ thống" trong khi chi phí rơi vào một ngân sách địa phương không có dư địa, hoặc khoản tiết kiệm rơi vào quỹ khác. Cách khắc phục: gắn phân tích với một người nắm ngân sách có tên và chân trời, và kiểm tra chi phí và khoản bù trừ rơi vào cùng một nơi.

• Mặc định nhị phân có hay không. Coi một can thiệp có giá trị nhưng không chi trả nổi là một sự bác bỏ, lãng phí vùng giữa theo giai đoạn. Cách khắc phục: thiết kế một kế hoạch áp dụng có quản lý — nhóm con ưu tiên, giới hạn khối lượng, chi trả theo giai đoạn — với tiêu chí công bố và lộ trình đến tiếp cận rộng hơn.

• Giấu chi phí của sự trì hoãn. Trình bày việc dàn giai đoạn hay hạn chế như thận trọng thuần túy trong khi im lặng về sức khỏe bị mất bởi những người phải chờ. Cách khắc phục: gọi tên sức khỏe bị mất và ai gánh nó, để sự hạn chế là một quyết định có trách nhiệm giải trình chứ không phải một sự từ chối ngầm.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Lập một phân tích tác động ngân sách riêng khỏi phân tích hiệu quả về chi phí, và đòi cả hai trước khi quyết định.
• Xây dân số đủ điều kiện từ mẫu số được bao phủ của bên chi trả, trừ các bệnh nhân chưa được chẩn đoán, chống chỉ định, đã được điều trị và từ chối.
• Mô hình hóa mức tham gia như một đường cong tường minh từng năm, và biến nó thành một biến tiêu đề, được thử sức chịu đựng.
• Báo cáo tác động ngân sách ròng, đếm các chi phí bị đẩy ra và bù trừ, và tôn trọng thời điểm của mọi khoản tiết kiệm.
• Gọi tên người nắm ngân sách cụ thể, chân trời, và dư địa thực tế mà khoản chi được đánh giá so với.
• Tách tiết kiệm thu hồi thành tiền khỏi tiết kiệm danh nghĩa, và kiểm tra chi phí và bù trừ rơi vào cùng một ngân sách.
• Kiểm nghiệm kết luận về khả năng chi trả theo mức tham gia, giá ròng, dân số và bù trừ.
• Nơi giá trị vượt dư địa, thiết kế một kế hoạch áp dụng theo giai đoạn với tiêu chí dàn giai đoạn tường minh, bảo vệ được về lâm sàng và lộ trình công bố đến tiếp cận rộng hơn.
• Gọi tên chi phí của sự trì hoãn mà việc dàn giai đoạn áp đặt và xác định ai gánh nó.
• Dùng các cơ chế thương mại (giới hạn khối lượng, thỏa thuận giá–khối lượng hoặc dựa trên kết quả) để đưa giá trị vào trong dư địa, và định lượng cần làm mượt bao nhiêu.
• Trình bày phân tích theo đơn vị tiền tệ, năm giá và điều kiện danh nghĩa của bên chi trả, được đối chiếu với các dòng ngân sách thực.
• Theo một chuẩn thực hành tốt đã được công nhận (ví dụ ISPOR) để phân tích kiểm toán được và so sánh được.

Nguồn chính

• ISPOR (Hiệp hội Quốc tế về Kinh tế Dược và Nghiên cứu Kết quả) — Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis (các báo cáo của Nhóm công tác, Mauskopf et al. 2007 và Sullivan et al. 2014, đăng trên Value in Health) — tài liệu tham khảo phương pháp luận chuẩn cho phân tích tác động ngân sách.
• NICE (Viện Quốc gia về Chất lượng Y tế và Chăm sóc) — phép thử tác động ngân sách và các phương pháp đánh giá công nghệ y tế, như một ví dụ điển hình quốc gia về quản lý khả năng chi trả bên cạnh giá trị — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
• WHO (Tổ chức Y tế Thế giới) — các ấn phẩm về tài chính y tế và đánh giá công nghệ y tế về khả năng chi trả và xác định ưu tiên trong các hệ thống y tế trên toàn thế giới.
• Văn phòng Kinh tế Y tế và các cơ quan HTA quốc gia (IQWiG ở Đức, CADTH/CDA ở Canada, PBAC ở Úc, ICER ở Hoa Kỳ) — thực hành về quản lý các công nghệ tác động ngân sách cao.
• Kinh nghiệm về thuốc kháng virus tác động trực tiếp điều trị viêm gan C mạn tính — được ghi nhận rộng rãi trên quốc tế như trường hợp kinh điển của một phương pháp chữa khỏi rất hiệu quả về chi phí mà tác động ngân sách tổng hợp buộc phải dàn giai đoạn tiếp cận.

Tài liệu tham khảo

1. Pharmacoeconomics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacoeconomics
2. Cost-effectiveness analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-effectiveness_analysis
3. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
4. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
5. Discounting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Discounting
6. Cost of delay — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost_of_delay
7. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
8. Hepatitis C — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C
9. Health care rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_rationing
10. ISPOR — Budget Impact Analysis good-practice Task Force reports (Value in Health) — International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — https://www.ispor.org
11. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36), including the budget impact test — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36