Mua sắm chiến lược và đặt hàng dịch vụ

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Có một bên nắm tiền y tế của dân cư và chi trả cho các nhà cung cấp. Việc bên đó — một quỹ bảo hiểm quốc gia, một bộ, một cơ quan mua sắm khu vực, một công ty bảo hiểm tư nhân — chi tiền chủ động hay bị động là một trong những yếu tố quyết định lớn nhất về một ngân sách y tế mua được gì. Một bên mua bị động hoàn trả yêu cầu thanh toán và quyết toán hóa đơn khi chúng đến, coi khối lượng, cơ cấu và chất lượng chăm sóc là đã cho. Một bên mua chiến lược quyết định trước dịch vụ nào cần mua, chọn các nhà cung cấp có khả năng nhất đem lại giá trị, viết các hợp đồng thưởng đúng hành vi, và kiểm tra xem mình có nhận được điều mình đã trả không. Cùng một ngân sách, chi theo cách thứ hai, mua được nhiều sức khỏe hơn một cách có thể chứng minh.

Rủi ro là tiền công ở quy mô rất lớn, và đòn bẩy trực tiếp một cách bất thường. Mua sắm là điểm mà các ưu tiên trừu tượng của một hệ thống y tế trở thành các giao dịch cụ thể: một gói quyền lợi trở thành một tập hợp đồng, một chiến lược cho bệnh mạn tính trở thành một quyết định tài trợ các phòng khám cộng đồng thay vì thêm giường bệnh viện. Làm đúng mua sắm và quỹ khan hiếm chảy về các dịch vụ hiệu quả, công bằng, vận hành tốt; làm sai và tiền đi theo thói quen, sự tiện lợi của nhà cung cấp, hay nhóm vận động ồn ào nhất, trong khi các dịch vụ mà dân cư thực sự cần không được tài trợ. Ở hầu hết các hệ thống mua sắm cũng bị ràng buộc bởi các nghĩa vụ theo luật định — bảo đảm giá trị đồng tiền, mua sắm công bằng và minh bạch, tránh xung đột lợi ích — nên môn học mang sức nặng pháp lý cũng như kinh tế.

Các quyết định mua sắm là các quyết định công bằng trá hình. Điều một bên mua chọn đặt hàng, và nơi nó đặt các hợp đồng, quyết định những dân cư nào được phục vụ tốt và những dân cư nào bị phục vụ thiếu. Một bên mua chỉ mua cái dễ đếm và dễ lập hóa đơn sẽ mua thiếu một cách có hệ thống dự phòng, sức khỏe tâm thần và chăm sóc cho bệnh nhân phức tạp, những thứ có giá trị thực nhưng khuếch tán. Chủ đề này là về cách một bên chi trả mua sắm; cách hệ thống rộng hơn được cấu trúc — các mô hình tài chính và chính các cơ chế chi trả — thuộc Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế, mà chủ đề này giả định và tham chiếu chéo thay vì lặp lại.

Các khái niệm cốt lõi

Sự phân biệt tổ chức, rút ra từ công trình tài chính y tế của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), là giữa mua sắm bị động và chiến lược (hay chủ động). WHO đặt khung mua sắm chiến lược như câu trả lời có chủ ý, dựa trên bằng chứng cho ba câu hỏi liên kết: mua gì trong các can thiệp và dịch vụ, mua từ ai, và mua thế nào — gồm cách nhà cung cấp được trả và với giá nào. Một bên mua bị động không trả lời câu nào trong số này một cách chủ động; nó trả tiền cho bất cứ thứ gì được cung cấp. Một bên mua chiến lược coi cả ba là lựa chọn cần được thực hiện vì lợi ích của dân cư.

Đặt hàng dịch vụ là biểu hiện thực tiễn của mua sắm chiến lược, phát triển nhất ở các hệ thống do thuế tài trợ như Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) của Anh. Nó thường được mô tả như một chu trình: đánh giá nhu cầu sức khỏe của một dân cư; lập kế hoạch và ưu tiên các dịch vụ đáp ứng chúng; mua sắm và ký hợp đồng với nhà cung cấp; và giám sát và xem xét điều được cung cấp, đưa kết quả trở lại vòng tiếp theo. Chu trình quan trọng vì mua sắm làm tốt là liên tục, không phải một cuộc đấu thầu một lần: nhu cầu thay đổi, nhà cung cấp thực hiện, và hợp đồng phải được điều chỉnh theo bằng chứng.

Mua sắm chiến lược tiền giả định một sự tách bên mua–bên cung cấp — một sự tách biệt cấu trúc giữa cơ quan nắm tiền và mua chăm sóc với các cơ quan cung ứng nó. Anh tạo ra sự tách như vậy năm 1991 qua thị trường nội bộ NHS, và từ đó đã tái cơ cấu phía bên mua nhiều lần, từ các cơ quan y tế đến Nhóm Đặt hàng Lâm sàng (CCG) và, từ 2022, đến Hội đồng Chăm sóc Tích hợp (ICB). Sự tách chính là điều khiến mua sắm trở thành một môn học riêng; không có nó, tiền và cung ứng bị hợp nhất và không có một bên mua giữ khoảng cách để thực hiện phán đoán.

Mua sắm là một trường hợp của vấn đề người chủ–người đại diện. Bên mua (người chủ) muốn kết quả sức khỏe cho dân cư của mình; nhà cung cấp (người đại diện) biết về thực hành lâm sàng, chi phí và nỗ lực của chính mình nhiều hơn bên mua có thể quan sát. Lý thuyết hợp đồng cung cấp công cụ để viết thỏa thuận dưới sự bất cân xứng đó — và bài học trung tâm của nó là các hợp đồng tất yếu không đầy đủ: không văn bản nào có thể quy định mọi tình huống bất ngờ, nên cái bạn có thể đo và thực thi định hình cái bạn thực sự nhận được. Các dạng hợp đồng chính trao đổi rủi ro giữa các bên: một hợp đồng khối trả một khoản cố định cho một dịch vụ được định nghĩa rộng (bên mua gánh rủi ro cầu một cách rẻ nhưng thưởng yếu cho hoạt động); một hợp đồng chi phí và khối lượng trả theo từng đơn vị đến một mức trần; và một hợp đồng chi phí theo ca trả cho từng bệnh nhân (nhà cung cấp gánh ít rủi ro cầu nhưng chi phí của bên mua tăng theo hoạt động). Cơ chế chi trả nào nằm bên trong hợp đồng — trả theo đầu người, trả theo dịch vụ, nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) — là câu hỏi của Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế; chủ đề này là về việc chọn và quản trị hợp đồng mang nó.

Một số công cụ cho phép bên mua mua chọn lọc hơn. Ký hợp đồng chọn lọc thu hẹp mạng lưới về các nhà cung cấp đáp ứng chuẩn chất lượng, khối lượng hoặc giá thay vì trả cho bất kỳ nhà cung cấp sẵn lòng nào; đó là động cơ của chăm sóc có quản lý của Mỹ. Mua sắm dựa trên giá trị — gắn chặt với ý tưởng rộng hơn về chăm sóc sức khỏe dựa trên giá trị — gắn chi trả với chất lượng và kết quả được đo thay vì chỉ khối lượng. Hợp đồng dựa trên kết quả đi xa hơn, làm một phần hoặc toàn bộ khoản chi trả phụ thuộc vào kết quả đạt được; một trái phiếu tác động xã hội là một lớp vỏ tài chính cho ý tưởng này, với nhà đầu tư gánh rủi ro kết quả không đạt. Và quyết định tự làm hay mua hỏi liệu bên mua nên đặt hàng một dịch vụ từ nhà cung cấp bên ngoài — một dạng thuê ngoài — hay tự cung cấp, hay đan các nhà cung cấp lại qua chăm sóc tích hợp để một thực thể có trách nhiệm giải trình duy nhất quản lý một lộ trình.

Cuối cùng, mua sắm chạy trên hai kỷ luật hỗ trợ. Mua sắm (procurement) — và dạng công được điều tiết của nó, mua sắm công — là quy trình lựa chọn cạnh tranh và trao hợp đồng một cách công bằng và minh bạch. Và đánh giá công nghệ y tế (HTA) cung cấp bằng chứng về điều đáng mua, cấp dữ liệu cho câu hỏi "mua gì" bằng phân tích hiệu quả về chi phí và tác động ngân sách.

Các thực hành tốt nhất

1. Mua sắm một cách chiến lược: quyết định bạn đang mua gì trước khi quyết định mua từ ai. Kỷ luật đầu tiên là chuyển từ trả tiền cho bất cứ thứ gì đến sang quy định trước các dịch vụ dân cư của bạn cần và giá trị bạn kỳ vọng. Hãy bắt đầu mỗi vòng mua sắm từ nhu cầu sức khỏe của dân cư và các can thiệp được biết là đáp ứng chúng, không phải từ các hợp đồng năm ngoái được chuyển tiếp. Một bên mua không thể nói một hợp đồng nhằm tạo ra kết quả sức khỏe nào thì không mua sắm chiến lược, dù cuộc đấu thầu của nó cạnh tranh đến đâu.

2. Chạy toàn bộ chu trình đặt hàng dịch vụ, không chỉ bước mua sắm. Đánh giá, lập kế hoạch, mua sắm và giám sát là một vòng; các tổ chức coi đặt hàng dịch vụ là "chạy một cuộc đấu thầu" làm bước giữa hào nhoáng và bỏ quên hai đầu. Đánh giá nhu cầu đi trước mua sắm quyết định bạn có mua đúng thứ không, và giám sát theo sau quyết định bạn có tiếp tục mua nó không. Hãy dành thời gian nhân viên và năng lực phân tích cho các giai đoạn đánh giá và xem xét, không chỉ cho việc trao hợp đồng.

3. Neo mua sắm vào một đánh giá nhu cầu thực sự, không phải vào nguồn cung của nhà cung cấp. Điều được mua nên theo từ dịch tễ học và nhu cầu chưa được đáp ứng của dân cư, được điều chỉnh theo mức thiếu thốn và nhân khẩu, thay vì từ dấu chân lịch sử của các nhà cung cấp hiện có. Mua sắm do nguồn cung dẫn dắt củng cố mô thức chăm sóc của ngày hôm qua và mua thiếu một cách có hệ thống các dịch vụ — dự phòng, sức khỏe tâm thần, chăm sóc cộng đồng — không có nhóm vận động đương nhiệm. Hãy dùng dữ liệu thường quy, bằng chứng HTA và ý kiến lâm sàng để xây một bức tranh nhu cầu độc lập với ai đang nắm các hợp đồng.

4. Chọn dạng hợp đồng khớp với bất định về cầu và nơi rủi ro nên nằm. Hợp đồng khối rẻ để quản lý và che chắn ngân sách của bên mua nhưng thưởng yếu cho hoạt động và có thể giấu cung ứng thiếu; hợp đồng chi phí theo ca làm sắc động cơ điều trị nhưng phơi bày bên mua trước rủi ro khối lượng; hợp đồng chi phí và khối lượng nằm giữa. Hãy quyết định có chủ ý ai nên gánh rủi ro cầu — bên có khả năng quản lý hoặc hấp thụ nó tốt hơn — và chọn dạng cho phù hợp, thay vì mặc định theo thứ quen thuộc về hành chính. Hãy nhớ hợp đồng không đầy đủ: ghép bất kỳ dạng nào với giám sát bắt được kiểu lách luật đặc trưng của nó.

5. Khớp cơ chế chi trả bên trong hợp đồng với hành vi bạn muốn. Trả theo đầu người thưởng cho dự phòng và tính liên tục nhưng mời gọi cung ứng thiếu; trả theo dịch vụ thưởng cho hoạt động nhưng mời gọi cung ứng thừa; chi trả theo ca như DRG thưởng cho thông lượng nhưng mời gọi mã hóa nâng. Bản thân các cơ chế và sự méo mó của chúng được phát triển ở Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế; nhiệm vụ mua sắm là chọn cơ chế đẩy nhà cung cấp về phía kết quả bạn đang mua và pha trộn các cơ chế nơi một cơ chế đơn lẻ sẽ gây méo mó.

6. Dùng ký hợp đồng chọn lọc nơi chất lượng hoặc khối lượng biện minh cho nó — và cân nhắc chi phí tiếp cận. Thu hẹp mạng lưới về các nhà cung cấp được kiểm định, khối lượng cao hơn hoặc giá trị tốt hơn có thể nâng chất lượng và hạ giá, đó là lý do chăm sóc có quản lý và đặt hàng chuyên khoa tập trung dựa vào nó. Nhưng tính chọn lọc có cái giá công bằng: một mạng lưới hẹp hơn có thể nghĩa là hành trình dài hơn và tiếp cận giảm cho bệnh nhân nông thôn hay thiệt thòi. Hãy tập trung dịch vụ nơi quan hệ khối lượng–kết quả mạnh và gánh nặng đi lại chịu được, và rõ ràng ai gánh chi phí tiếp cận.

7. Đưa ra quyết định tự làm hay mua một cách tường minh, và bảo vệ chống lại sự rỗng ruột. Cung cấp một dịch vụ tại chỗ, thuê ngoài hay tích hợp các nhà cung cấp quanh một lộ trình là một lựa chọn chiến lược về năng lực, chi phí giao dịch và kiểm soát — không phải mặc định. Thuê ngoài có thể mang kỹ năng chuyên môn và sự linh hoạt, nhưng thuê ngoài lặp lại có thể bào mòn kiến thức của chính bên mua đến lúc nó không còn quy định hay đánh giá được thứ nó mua, để nó bị các nhà thầu nắm bắt. Hãy giữ đủ chuyên môn nội bộ để vẫn là một khách hàng thông minh, bất kể bạn quyết định mua gì từ bên ngoài.

8. Thiết kế hợp đồng dựa trên kết quả chỉ nơi kết quả đo được, quy kết được và kịp thời. Trả tiền cho kết quả mạnh mẽ nơi kết quả được định nghĩa rõ, có khả năng do nỗ lực của nhà cung cấp gây ra, và quan sát được trong thời hạn hợp đồng. Nơi kết quả khuếch tán, bị nhiễu bởi các yếu tố ngoài tầm kiểm soát của nhà cung cấp, hoặc chỉ xuất hiện sau nhiều năm — như phần lớn dự phòng — chi trả dựa trên kết quả mời gọi chọn lọc ca dễ và lách chỉ số. Hãy dành nó cho các vấn đề được xác định rõ, và kết hợp một yếu tố kết quả khiêm tốn với một khoản chi trả cơ sở ổn định thay vì đặt cược cả hợp đồng vào một chỉ số duy nhất.

9. Quản lý hợp đồng sau khi ký; trao thầu là khởi đầu, không phải kết thúc. Giá trị được hiện thực hóa hoặc mất đi trong hợp đồng, không phải tại đấu thầu. Hãy xây dựng giám sát hiệu suất, dòng dữ liệu đã thống nhất, các cuộc họp xem xét định kỳ và biện pháp khắc phục xác định cho hiệu suất kém, và dùng chúng. Một bên mua cất hợp đồng đi và chỉ xem lại khi gia hạn đã quay lại mua sắm bị động dưới một cái tên nghe có vẻ chiến lược.

10. Đề phòng quyền lực thị trường và sự tập trung của nhà cung cấp. Ở nhiều khu vực một bệnh viện hay nhóm nhà cung cấp duy nhất thực tế là lựa chọn duy nhất, biến "mua sắm" thành chấp nhận giá. Hãy theo dõi sự tập trung, chống lại các vụ sáp nhập sẽ để bạn không còn lựa chọn thay thế đáng tin, và dùng các công cụ bạn có — so chuẩn với các nhà cung cấp tương đương, đe dọa đấu thầu lại, mua sắm hợp tác với các bên chi trả khác — để giữ một nhà cung cấp thống lĩnh trung thực. Hệ thống của Đức minh họa đối trọng: các quỹ ốm đau thương lượng tập thể với hiệp hội nhà cung cấp, gộp sức mua mà không quỹ đơn lẻ nào có thể thực hiện một mình.

11. Giữ chi phí giao dịch tương xứng với giá trị đang bàn. Mua sắm không miễn phí: đấu thầu, ký hợp đồng, giám sát và kiện tụng đều tiêu tốn nguồn lực, và một quy trình cạnh tranh công phu cho một dịch vụ nhỏ hoặc ít rủi ro có thể tốn nhiều hơn nó tiết kiệm. Hãy khớp cường độ mua sắm với quy mô và rủi ro của hợp đồng — nhẹ nhàng cho dịch vụ ổn định, giá trị thấp; cạnh tranh đầy đủ và giám sát phong phú cho dịch vụ lớn, có thể tranh đoạt, rủi ro cao. Kinh nghiệm thị trường nội bộ ở nhiều nước là chi phí giao dịch có thể lặng lẽ nuốt các lợi ích hiệu quả mà cạnh tranh được định cung cấp.

12. Xây dựng năng lực mua sắm mà chiến lược giả định. Mua sắm thông minh cần các nhà phân tích đọc được dữ liệu dân cư, các thầy thuốc quy định được chất lượng, các nhà quản lý hợp đồng bắt nhà cung cấp chịu trách nhiệm, và kỹ năng pháp lý để mua sắm hợp pháp. Nhiều bên mua áp dụng ngôn ngữ của mua sắm chiến lược mà không có lực lượng nhân sự để thực hành nó, và quay lại hoàn trả bị động dưới áp lực. Hãy đầu tư có chủ ý vào dữ liệu, phân tích và những người đặt hàng có kỹ năng, vì môn học chỉ tốt bằng những người điều hành nó.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Chúng ta có thực sự đang mua sức khỏe mà dân cư của chúng ta cần, hay đang trả tiền cho hoạt động mà các nhà cung cấp của chúng ta đã tạo ra? Câu hỏi này kiểm tra liệu đặt hàng dịch vụ của bạn mang tính chiến lược hay bị động về thực chất chứ không chỉ về tên. Hãy lần theo một hợp đồng lớn về nguồn gốc của nó: nó bắt đầu từ đánh giá nhu cầu dân cư hay từ hợp đồng năm ngoái được nâng theo lạm phát? Câu trả lời trung thực thường lẫn lộn — một số dịch vụ thực sự được đặt hàng theo nhu cầu, trong khi số khác tồn tại vì một nhà cung cấp đương nhiệm cung cấp và không ai xem xét lại luận cứ. Mâu thuẫn là chuyển tiền về các nhu cầu chưa được phục vụ đầy đủ nghĩa là chuyển nó khỏi một nhà cung cấp hiện có và bệnh nhân của nó, điều khó về chính trị và vận hành. Một cuộc thảo luận tốt gọi tên một hoặc hai dịch vụ bạn đang mua theo thói quen chứ không theo nhu cầu, và cần gì để chuyển hướng số tiền đó.

2. Chúng ta nên tự làm so với mua ở đâu, và năng lực nào chúng ta sẽ lặng lẽ mất khi thuê ngoài? Tự làm hay mua trông như một câu hỏi mua sắm nhưng thực ra là câu hỏi chiến lược về điều tổ chức của bạn phải tự làm được. Hãy chọn một dịch vụ hiện được cung cấp tại chỗ có thể thuê ngoài, và một dịch vụ hiện thuê ngoài có thể đưa về, và đi qua chi phí giao dịch, kỹ năng chuyên môn và sự kiểm soát mà mỗi phương án từ bỏ. Mâu thuẫn thực sự là giữa hiệu quả ngắn hạn của việc mua một dịch vụ và rủi ro dài hạn của việc mất chuyên môn để quy định, đánh giá hay bao giờ cung cấp lại nó — sự trượt chậm từ khách hàng thông minh thành khách hàng bị nắm bắt. Một câu trả lời trung thực phân biệt các dịch vụ nơi thị trường thực sự cạnh tranh và đảo ngược được với những dịch vụ nơi thuê ngoài sẽ để bạn phụ thuộc vào một nhà cung cấp mà bạn không còn thay thế được, và giữ đủ kiến thức nội bộ để vẫn là một người mua đáng tin theo cả hai cách.

3. Chúng ta có thông tin và quyền lực thị trường để là một bên mua thông minh, hay là kẻ chấp nhận giá trước một nhà cung cấp thống lĩnh? Mua sắm chiến lược giả định một lựa chọn thực sự giữa các nhà cung cấp và đủ thông tin để đánh giá họ; ở phần lớn chăm sóc sức khỏe cả hai đều không đúng. Hãy hỏi, với các hợp đồng lớn nhất của bạn, có bao nhiêu nhà cung cấp thay thế đáng tin và dữ liệu của bạn về chất lượng và chi phí thực sự tốt đến đâu. Câu trả lời khó chịu thường là một bệnh viện hay nhóm duy nhất thực tế là không thể tránh và bạn biết về hiệu suất của nó ít hơn nhiều so với nó biết về chính mình — vấn đề người chủ–người đại diện ở cường độ đầy đủ. Mâu thuẫn là xây dựng quyền lực đối trọng (mua sắm hợp tác, so chuẩn, đấu thầu lại đáng tin) và thông tin tốt hơn đều tốn tiền và khiêu khích các nhà cung cấp mà bạn phụ thuộc. Một cuộc thảo luận thẳng thắn xác định nơi mua sắm của bạn mạnh nhất và yếu nhất, và một cải thiện nào — dữ liệu kết quả tốt hơn, một thỏa thuận mua sắm hợp tác, một nhà cung cấp thứ hai thực sự — sẽ dịch chuyển cán cân về phía bạn nhiều nhất.

4. Chúng ta có chạy toàn bộ chu trình đặt hàng dịch vụ, hay dồn sự chú ý vào đấu thầu và bỏ bê đánh giá trước và quản lý sau? Đặt hàng dịch vụ là một vòng — đánh giá, lập kế hoạch, mua sắm, giám sát — nhưng bước mua sắm là bước hữu hình, bị thời hạn thúc đẩy, nên nó có xu hướng hấp thụ nỗ lực phân tích và pháp lý trong khi hai đầu bị cấp thiếu nguồn lực. Hãy chọn một hợp đồng gần đây và hỏi trung thực bao nhiêu thời gian nhân viên dành cho đánh giá nhu cầu định hình nó và quản lý hiệu suất theo sau, so với bản thân cuộc cạnh tranh. Mâu thuẫn là đánh giá và giám sát không có thời hạn cứng và không có adrenaline, nên chúng là công việc dễ hoãn nhất khi nhóm bị căng, vậy mà chúng chính xác là thứ quyết định bạn có mua đúng thứ và tiếp tục nhận được nó không. Một câu trả lời trung thực thường thừa nhận ít nhất một giai đoạn được làm mỏng hoặc không làm, và gọi tên năng lực nào — nhà phân tích, dòng dữ liệu, cuộc họp xem xét — cần để khép vòng thay vì chỉ chạy tốt các cuộc đấu thầu.

5. Chúng ta đang trả tiền cho kết quả ở đâu, và những kết quả đó có thực sự đo được, quy kết được và kịp thời — hay chúng ta đang mời gọi lách luật? Hợp đồng dựa trên kết quả và dựa trên giá trị nghe có vẻ tốt không nghi ngờ, nhưng chúng chỉ hiệu quả nơi kết quả được định nghĩa rõ, có khả năng do nỗ lực của nhà cung cấp gây ra, và quan sát được trong thời hạn hợp đồng. Hãy lấy bất kỳ hợp đồng nào có yếu tố hiệu suất hay kết quả và chất vấn từng chỉ số: nhà cung cấp có thể cải thiện con số bằng cách chọn bệnh nhân dễ hơn, mã hóa khác đi, hay chuyển nỗ lực từ chăm sóc không đo sang chăm sóc được đo không? Mâu thuẫn là những kết quả quan trọng nhất — ngăn bệnh, quản lý tốt bệnh nhân phức tạp — thường là khó quy kết nhất và xuất hiện chậm nhất, nên các chỉ số dễ trả tiền hiếm khi là những cái bạn muốn mua nhất. Một cuộc thảo luận thẳng thắn phân biệt các hợp đồng nơi chi trả theo kết quả thực sự xứng đáng với những hợp đồng nơi nó chỉ mang tính trang trí hoặc đang gây méo mó, và xác nhận rằng một khoản chi trả cơ sở ổn định nằm bên dưới bất kỳ yếu tố kết quả nào thay vì cả hợp đồng dựa vào một chỉ số duy nhất.

6. Khi chúng ta ký hợp đồng chọn lọc về chất lượng hay giá, ai gánh chi phí tiếp cận, và chúng ta đã nói điều đó thành tiếng chưa? Thu hẹp mạng lưới về các nhà cung cấp được kiểm định, khối lượng cao hơn hay giá trị tốt hơn có thể thực sự nâng chất lượng và hạ giá, nhưng tính chọn lọc luôn có một rìa phân phối: có người đi xa hơn, chờ lâu hơn, hoặc mất một dịch vụ địa phương. Hãy xác định một dịch vụ nơi bạn đã tập trung cung ứng, hoặc đang cân nhắc điều đó, và hỏi dân cư nào — nông thôn, già, thiếu thốn, không có phương tiện đi lại — mang gánh nặng tiếp cận mà lợi ích chất lượng được mua bằng. Mâu thuẫn là luận cứ khối lượng–kết quả cho tập trung và luận cứ công bằng cho tiếp cận địa phương đều chính đáng và thường chỉ về hướng ngược nhau, và người thua thường ít có tổ chức hơn những bên đương nhiệm mà sự đóng cửa của họ sự tập trung hàm ý. Một câu trả lời trung thực gọi tên sự đánh đổi một cách tường minh, đặt một mức sàn tiếp cận cho những dân cư nếu không sẽ bị bỏ rơi, và coi "ai trả chi phí tiếp cận" là một quyết định được đưa ra công khai thay vì một tác dụng phụ được phát hiện về sau.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Quốc gia thu nhập trung bình hư cấu Solara tài trợ chăm sóc sức khỏe qua một quỹ bảo hiểm quốc gia, Cơ quan Bảo hiểm Y tế Solara, vốn nhiều năm nay chi trả nhà cung cấp một cách bị động: bất kỳ phòng khám hay bệnh viện được kiểm định nào cũng nộp yêu cầu thanh toán cho các dịch vụ đã cung cấp, và cơ quan hoàn trả họ theo biểu phí quốc gia. Chi tiêu cho lọc thận nhân tạo cho bệnh thận mạn tính (CKD) đã tăng nhanh hơn nhiều so với ngân sách, do sự sinh sôi của các trung tâm lọc thận tư nhân nhỏ lập hóa đơn theo từng buổi. Một cuộc kiểm toán thấy biến thiên rộng về chất lượng giữa các trung tâm, một số trung tâm lập hóa đơn cho các buổi có tính cần thiết đáng ngờ, và quản lý kém đái tháo đường và tăng huyết áp nền vốn đẩy bệnh nhân vào lọc thận ngay từ đầu. Hội đồng của cơ quan yêu cầu nhóm kinh tế y tế của mình chuyển từ chi trả bị động các yêu cầu lọc thận sang mua sắm chiến lược chăm sóc thận.

Nhóm đặt lại khung vấn đề qua chu trình đặt hàng dịch vụ. Đánh giá nhu cầu cho thấy CKD tập trung ở các bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp kiểm soát kém, rằng phát hiện sớm và quản lý có thể làm chậm tiến triển, và rằng năng lực lọc thận được phân bố không đều — thừa ở thủ đô, khan hiếm ở các tỉnh nông thôn. Hoàn trả theo buổi một cách bị động đã thưởng đúng những điều sai: xây ghế lọc thận nơi bệnh nhân dễ lập hóa đơn, và điều trị bệnh giai đoạn cuối thay vì ngăn ngừa nó. Điều dân cư cần là một lộ trình — phát hiện, quản lý thượng nguồn, và lọc thận chất lượng cao nơi lọc thận thực sự cần thiết — không chỉ đơn giản là thêm buổi.

Nhóm thiết kế một đợt mua sắm chiến lược gồm ba phần. Thứ nhất, ký hợp đồng chọn lọc cho lọc thận: thay vì trả cho bất kỳ trung tâm được kiểm định nào, cơ quan sẽ chỉ ký hợp đồng với các trung tâm đáp ứng chuẩn lâm sàng xác định, khối lượng tối thiểu và báo cáo kết quả, tập trung cung ứng đủ để nâng chất lượng trong khi đặt một mức sàn tiếp cận nông thôn để tính chọn lọc không bỏ rơi bệnh nhân vùng xa. Thứ hai, một dạng hợp đồng được chọn có chủ ý — hợp đồng chi phí và khối lượng có trần cho mỗi trung tâm được kiểm định, với biểu giá gói bao gồm lọc thận và theo dõi thường quy của bệnh nhân thay vì trả cho từng buổi riêng lẻ, để động cơ thổi phồng số buổi biến mất. Thứ ba, một yếu tố dựa trên kết quả, khiêm tốn và được giới hạn cẩn thận: một phần nhỏ chi trả gắn với các chỉ số đo được, quy kết được — tỷ lệ nhiễm trùng đường vào mạch máu và tỷ lệ bệnh nhân có CKD được quản lý đạt mục tiêu hướng dẫn — với phần lớn chi trả ổn định, để nhà cung cấp không lách một chỉ số duy nhất hay né tránh bệnh nhân phức tạp.

Nhóm thẳng thắn với hội đồng về các căng thẳng. Ký hợp đồng chọn lọc sẽ đóng một số trung tâm tư nhân khối lượng thấp, điều gây tranh cãi ở địa phương ngay cả khi chất lượng kém. Biểu giá gói chuyển rủi ro cầu sang nhà cung cấp, những người sẽ kháng cự trừ khi giá đáng tin, nên cơ quan phải đầu tư vào dữ liệu chi phí mà nó chưa nắm đầy đủ. Và vấn đề sâu nhất — ngăn CKD ở thượng nguồn — không thể giải quyết bằng mua lọc thận tốt hơn; nó cần cơ quan đặt hàng quản lý đái tháo đường và tăng huyết áp ở chăm sóc ban đầu, một đợt mua sắm riêng, dài hơn, với lợi ích đến nhiều năm sau và khó quy kết. Nhóm cũng khuyến nghị một phán đoán tự làm hay mua: thay vì thuê ngoài toàn bộ lộ trình thận cho một nhà vận hành lớn duy nhất, điều sẽ để cơ quan phụ thuộc vào một nhà cung cấp, nó giữ thiết kế lộ trình và giám sát tại chỗ và mua cung ứng một cách cạnh tranh. Hội đồng chấp nhận thiết kế lại và, quan trọng, tài trợ một nhóm đặt hàng dịch vụ để quản lý các hợp đồng một cách chủ động — một sự thừa nhận rằng mua sắm chiến lược là một năng lực thường trực, không phải một cuộc đấu thầu một lần. Cơ quan An ninh Y tế Quốc gia (NHSO) của Thái Lan, vốn mua sắm chiến lược cho một chương trình bao phủ quốc gia và thương lượng mạnh về giá và danh mục, là điểm tham chiếu thực tế mà nhóm trích dẫn cho điều một bên mua quốc gia chủ động có thể đạt được.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp công nghệ y tế hay lâm sàng thường ở phía bán của quan hệ mua sắm, và sự sống còn của nó phụ thuộc vào việc hiểu bên mua của mình mua sắm thế nào. Một dự án cung cấp, chẳng hạn, một công cụ phân tầng rủi ro CKD phải biết bên mua có mua theo những kết quả mà nó có thể ảnh hưởng không, có phương tiện hợp đồng và dòng ngân sách cho một dịch vụ mới không, và ai thu khoản tiết kiệm nó tạo ra. Các chức năng đặt hàng dịch vụ nhỏ — một quỹ bảo hiểm sức khỏe non trẻ, một bên mua khu vực mới — đối mặt thách thức ngược lại: họ phải mua sắm chiến lược mà không có dữ liệu, quyền lực thị trường hay nhân viên quản lý hợp đồng mà một bên chi trả trưởng thành coi là hiển nhiên, và bị cám dỗ hoàn trả bị động vì nó đơn giản hơn về hành chính. Kỷ luật cho cả hai là cụ thể về giá trị được trao đổi và thực tế về năng lực mỏng sẵn có để quản trị nó.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp nhỏ nhưng đã thành lập — một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, một phòng khám lọc thận một địa điểm, một cơ sở vật lý trị liệu, một nhà cung cấp thiết bị ngách — gặp mua sắm chiến lược từ phía nhận, là người nắm một hợp đồng chứ không phải người viết nó. Khác với công ty khởi nghiệp, nó không đuổi theo thương vụ đầu tiên hay vòng gọi vốn tiếp theo; nó có một khối lượng công việc ổn định, một cơ sở chi phí đã biết và một danh tiếng cần bảo vệ, nên mối quan tâm của nó là các điều khoản mà theo đó nó được mua: liệu một hợp đồng khối có để nó gánh cầu không có kinh phí không, liệu một biểu giá gói có được định giá so với chi phí thực không, và liệu nó có đáp ứng được các ngưỡng khối lượng, kiểm định và báo cáo mà ký hợp đồng chọn lọc áp đặt không. Quyền thương lượng của nó khiêm tốn — nó không thể rút lui như một tập đoàn lớn, và mất một hợp đồng duy nhất có thể là sống còn — nên nó cạnh tranh bằng chất lượng, sự đáp ứng và hiểu biết địa phương thay vì quy mô, và nó cảm nhận trực tiếp rìa công bằng của sự tập trung khi một bên mua dẫn khối lượng đến các nhà cung cấp lớn hơn. Kỷ luật cho một nhà cung cấp nhỏ đã thành lập là biết chi phí của chính mình đủ rõ để thương lượng một mức giá đáng tin, giữ dữ liệu kiểm định và kết quả của mình đâu vào đấy để sống sót khi chuẩn siết lại, và hợp tác với đồng nghiệp nơi đấu thầu chung hay năng lực hậu cần chung cho phép nó cạnh tranh cho công việc mà nó không thể thắng một mình.

Doanh nghiệp lớn

Một công ty bảo hiểm, tập đoàn bệnh viện hay tổ chức chăm sóc tích hợp lớn mua sắm ở quy mô khiến nó trở thành người tạo thị trường. Nó vận hành các chức năng mua sắm chính thức, thương lượng hợp đồng mạng lưới, vận hành các sắp xếp dựa trên giá trị và ký hợp đồng chọn lọc, và có phân tích để phân đoạn dân cư và giám sát nhà cung cấp chi tiết. Ở quy mô này tổ chức có thể thực sự định hình hành vi nhà cung cấp — dẫn khối lượng đến nhà cung cấp ưu tiên, áp đặt chuẩn chất lượng, chia sẻ rủi ro qua hợp đồng gói và trả theo đầu người — nhưng cũng thu hút sự soi xét của cơ quan quản lý về quyền lực thị trường và về việc tính chọn lọc của nó có hạn chế tiếp cận một cách bất công không. Câu hỏi chiến lược cho một bên mua doanh nghiệp lớn là nó đang dùng quy mô của mình để mua giá trị cho dân cư hay chỉ để vắt giá, và việc quản lý hợp đồng của nó là thật hay chỉ trên danh nghĩa.

Chính phủ

Chính phủ là bên mua chiến lược nguyên mẫu, dù qua một quỹ bảo hiểm quốc gia, một bộ hay các cơ quan đặt hàng khu vực, và nó mua sắm dưới luật mua sắm theo luật định và trách nhiệm giải trình công mà các bên mua tư không đối mặt. Lợi thế so sánh của nó là tầm với và quyền lực đối trọng: một bên mua quốc gia như NHSO của Thái Lan hay một hiệp hội quỹ ốm đau của Đức có thể thương lượng giá, xác định gói quyền lợi và áp đặt điều kiện chất lượng qua cả một hệ thống, gộp sức mua để đối mặt các nhà cung cấp tập trung. Kỷ luật của nó phải khớp với tầm với đó — mua sắm minh bạch, quản lý xung đột lợi ích, và đủ năng lực nội bộ để vẫn là một khách hàng thông minh chứ không phải bị nắm bắt. Chương trình nghị sự mua sắm chiến lược của WHO nhắm thẳng vào các chính phủ và quỹ quốc gia, thúc giục họ chuyển từ hoàn trả bị động sang mua sắm chủ động, dựa trên bằng chứng như một con đường đến bao phủ y tế toàn dân.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Mua sắm bị động khoác áo chiến lược. Áp dụng ngôn ngữ đặt hàng dịch vụ trong khi, về thực chất, hoàn trả bất cứ điều gì nhà cung cấp cung cấp. Cách khắc phục: bắt đầu mỗi lần mua từ nhu cầu dân cư, và kiểm tra rằng mỗi hợp đồng lớn có thể gọi tên kết quả nó mua.

• Mua sắm mà không có phần còn lại của chu trình. Chạy một cuộc đấu thầu cạnh tranh nhưng bỏ qua đánh giá nhu cầu trước và quản lý hợp đồng sau. Cách khắc phục: cấp nguồn lực cho các giai đoạn đánh giá và giám sát có chủ ý như việc trao thầu.

• Ký hợp đồng rồi quên. Trao một hợp đồng và chỉ xem lại khi gia hạn, để hiệu suất kém không được nhận ra trong nhiều năm. Cách khắc phục: xây giám sát, dòng dữ liệu, cuộc họp xem xét và biện pháp khắc phục, và dùng chúng.

• Hợp đồng dựa trên kết quả nơi kết quả không đo được hay quy kết được. Trả tiền cho kết quả khuếch tán, bị nhiễu hay chậm xuất hiện, mời gọi chọn lọc ca dễ và lách chỉ số. Cách khắc phục: dành chi trả theo kết quả cho các kết quả được xác định rõ, quy kết được, kịp thời, và giữ khoản chi trả cơ sở ổn định.

• Tính chọn lọc bỏ rơi người thiệt thòi. Thu hẹp mạng lưới nhà cung cấp vì chất lượng hay giá mà không tính chi phí tiếp cận với dân cư nông thôn và thiếu thốn. Cách khắc phục: chỉ tập trung dịch vụ nơi luận cứ khối lượng–kết quả mạnh, và đặt một mức sàn tiếp cận tường minh.

• Làm rỗng khách hàng thông minh. Thuê ngoài nhiều đến mức bên mua không còn quy định hay đánh giá được thứ nó mua, và bị các nhà thầu nắm bắt. Cách khắc phục: giữ đủ chuyên môn lâm sàng, phân tích và hợp đồng nội bộ để vẫn là người mua đáng tin.

• Phớt lờ quyền lực thị trường của nhà cung cấp. Mua sắm như thể có lựa chọn thực khi một nhà cung cấp thống lĩnh khiến bên chi trả thành kẻ chấp nhận giá. Cách khắc phục: so chuẩn, mua sắm hợp tác, và giữ một lựa chọn thay thế đáng tin hay đe dọa đấu thầu lại.

• Chi phí giao dịch nuốt lợi ích. Cạnh tranh và giám sát công phu cho các dịch vụ quá nhỏ hay ổn định để xứng đáng. Cách khắc phục: khớp cường độ mua sắm với giá trị và rủi ro của hợp đồng.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Với mỗi hợp đồng lớn, nêu nó đáp ứng nhu cầu dân cư nào và nó định mua kết quả gì.
• Chạy toàn bộ chu trình đặt hàng dịch vụ — đánh giá, lập kế hoạch, mua sắm, giám sát — và cấp nguồn lực cho các giai đoạn đánh giá và giám sát, không chỉ việc trao thầu.
• Dựa điều bạn mua trên một đánh giá nhu cầu độc lập với dấu chân nhà cung cấp hiện tại.
• Chọn từng dạng hợp đồng (khối, chi phí và khối lượng, chi phí theo ca) một cách có chủ ý, quyết định ai nên gánh rủi ro cầu.
• Khớp cơ chế chi trả bên trong hợp đồng với hành vi bạn muốn (tham chiếu chéo Chủ đề 3.1 — Hệ thống y tế).
• Nơi bạn ký hợp đồng chọn lọc, đặt một mức sàn tiếp cận tường minh cho dân cư nông thôn và thiệt thòi.
• Đưa ra mọi quyết định tự làm hay mua một cách tường minh, và xác nhận bạn giữ đủ chuyên môn nội bộ để vẫn là khách hàng thông minh.
• Chỉ dùng chi trả theo kết quả nơi kết quả đo được, quy kết được và kịp thời, trên một khoản chi trả cơ sở ổn định.
• Đưa giám sát hiệu suất, dòng dữ liệu, cuộc họp xem xét và biện pháp khắc phục vào mọi hợp đồng — và dùng chúng.
• Đánh giá quyền lực thị trường của nhà cung cấp ở các hợp đồng lớn nhất của bạn và duy trì một lựa chọn thay thế đáng tin, so chuẩn, hoặc đối trọng mua sắm hợp tác.
• Khớp cường độ mua sắm và giám sát với giá trị và rủi ro của từng hợp đồng.
• Xác nhận bạn có các nhà phân tích, thầy thuốc và nhà quản lý hợp đồng mà chiến lược giả định.

Nguồn chính

• Tổ chức Y tế Thế giới — hướng dẫn tài chính y tế và mua sắm chiến lược (chuyển từ mua sắm bị động sang chiến lược cho bao phủ y tế toàn dân).
• The King's Fund và NHS England — chu trình đặt hàng dịch vụ và kinh nghiệm của Nhóm Đặt hàng Lâm sàng và Hội đồng Chăm sóc Tích hợp ở Anh.
• OECD — Health at a Glance và Better Ways to Pay for Health Care — bằng chứng so sánh về chi trả nhà cung cấp và mua sắm.
• Robert Robinson & Josep Figueras (chủ biên), Đài quan sát Châu Âu về Hệ thống và Chính sách Y tế — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Cơ quan An ninh Y tế Quốc gia (NHSO) của Thái Lan — một ví dụ điển hình quốc gia được trích dẫn rộng rãi về mua sắm chiến lược trong bối cảnh thu nhập trung bình.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — các học phần hệ thống và chính sách y tế — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Tài liệu tham khảo

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers