Nhân lực y tế và thị trường lao động

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Bạn có thể xây một bệnh viện trong ba năm, mua một máy quét trong ba tháng, và cấp phép một loại thuốc trong một quyết định — nhưng một bác sĩ chuyên khoa mất một thập kỷ hoặc hơn để đào tạo, và một hệ thống y tế thiếu người không thể nhanh chóng dùng tiền thoát khỏi tình trạng thiếu hụt. Nhân viên thường chiếm phần lớn chi phí vận hành của một hệ thống y tế, và nhân lực là đầu vào mà mọi đầu vào khác phụ thuộc vào: một khoa không có y tá là một tòa nhà trống, và một lộ trình chẩn đoán không có bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là một hàng đợi. Với một giám đốc, nhân lực là nơi ngân sách, an toàn và tiếp cận gặp nhau.

Rủi ro đặc biệt sắc nét vì thị trường lao động y tế không phải một thị trường cạnh tranh giáo khoa. Việc gia nhập bị hạn chế có chủ ý bằng luật qua cấp phép hành nghề; một nhà tuyển dụng quốc gia duy nhất thường thống lĩnh việc tuyển dụng; đào tạo dài, tốn kém và thường được ngân sách công trợ cấp; và những người liên quan mang nghĩa vụ chăm sóc khiến các tín hiệu thị trường thông thường — bỏ đi nơi khác để được lương cao hơn — nặng nề về đạo đức và thực tiễn. Mỗi đặc điểm này bẻ cong tiền lương, việc làm và nỗ lực khỏi chuẩn cạnh tranh, và mỗi đặc điểm mở ra một đòn bẩy chính sách mà một nhà lãnh đạo có thể kéo hoặc lạm dụng.

Làm sai kinh tế học nhân lực và các chi phí là cụ thể và nghiêm trọng: các khoảng trống trực ca được lấp bằng nhân viên đại lý đắt đỏ, các sự cố an toàn khi cơ cấu kỹ năng bị kéo căng quá mỏng, kiệt sức đẩy các thầy thuốc giàu kinh nghiệm rời đi sớm, và các đường ống đào tạo giao sai chuyên khoa muộn một thập kỷ. Làm đúng và bạn mở khóa đòn bẩy đơn lẻ lớn nhất lên cả chi phí lẫn chất lượng. Chủ đề này coi nhân lực là một thị trường cần được hiểu và định hình, không chỉ là một biên chế cần lấp đầy. Cung ứng chung và sản xuất dịch vụ thuộc Chủ đề 1.4 — Cung ứng chăm sóc sức khỏe; sự di chuyển quốc tế của thầy thuốc thuộc Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại; chủ đề này sở hữu chính thị trường lao động.

Các khái niệm cốt lõi

Thị trường lao động y tế và cầu phái sinh. Kinh tế học lao động nghiên cứu cách tiền lương và việc làm được xác định bởi sự tương tác giữa người lao động cung cấp nỗ lực và người sử dụng lao động đòi hỏi nó. Cầu về nhân viên y tế là một cầu phái sinh — bệnh viện muốn y tá không phải vì chính họ mà vì chăm sóc họ tạo ra (phía cầu được phát triển ở Chủ đề 1.2 — Cầu về sức khỏe và chăm sóc sức khỏe). Cung phụ thuộc vào tiền lương, điều kiện làm việc, năng lực đào tạo và các cách dùng thay thế kỹ năng của một thầy thuốc. Lĩnh vực nhân lực y tế nghiên cứu việc hoạch định và kho nhân lực này.

Độc quyền mua và xác định tiền lương. Độc quyền mua là một thị trường có một người mua thống lĩnh duy nhất — ở đây là một nhà tuyển dụng lao động thống lĩnh duy nhất. Khi một tổ chức, như một dịch vụ y tế quốc gia, tuyển dụng phần lớn y tá của một nước, nó đối mặt với toàn bộ đường cung lao động dốc lên thay vì một mức lương hiện hành cạnh tranh, và có thể đặt lương thấp hơn mức mà một thị trường cạnh tranh sẽ tạo ra. Dấu hiệu của độc quyền mua là một vị trí trống dai dẳng mà nhà tuyển dụng không giải quyết bằng cách tăng lương, vì tăng lương của người được tuyển ở biên nghĩa là tăng cho mọi người. Độc quyền mua như một thất bại thị trường được liệt kê ở Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường; ở đây nó là thực tế xác định lương.

Vốn nhân lực và kinh tế học đào tạo. Một thầy thuốc hiện thân vốn nhân lực — một kho kỹ năng được xây bằng đầu tư tốn kém, mất thời gian (giáo dục, đào tạo, kinh nghiệm) mang lại lợi tức suốt một sự nghiệp. Vì đào tạo y khoa dài và một phần do ngân sách công tài trợ, các quyết định đào tạo là quyết định đầu tư với độ trễ dài: số suất mở hôm nay định ra cung chuyên khoa một thập kỷ sau, và sai lầm chậm được sửa. Cung bác sĩ và động lực thiếu hụt y tá đều xoay quanh độ trễ đường ống này.

Cấp phép và hạn chế gia nhập. Cấp phép hành nghề khiến việc hành nghề mà không có văn bằng được nhà nước công nhận là phạm pháp. Nó bảo vệ bệnh nhân khỏi những người hành nghề không đủ trình độ — một phản ứng thực sự với bất cân xứng thông tin của Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường — nhưng cũng hạn chế gia nhập, và bất kỳ rào cản gia nhập nào cũng có xu hướng nâng giá và thu nhập của những người bên trong. Các quy tắc phạm vi hành nghề xác định mỗi nghề được cấp phép được phép làm gì theo pháp luật; nơi chúng được vạch quyết định ai có thể thực hiện một nhiệm vụ một cách an toàn và hợp pháp.

Cơ cấu kỹ năng, phân công lao động và chuyển giao nhiệm vụ. Phân công lao động — chia một công việc thành các nhiệm vụ giao cho những người lao động có kỹ năng khác nhau — là trung tâm của sản xuất y tế cũng như bất kỳ ngành nào khác. Cơ cấu kỹ năng là sự cân bằng các loại nhân viên trong một nhóm; chuyển giao nhiệm vụ chuyển một nhiệm vụ từ một chuyên gia chi phí cao hơn, bị hạn chế hơn sang một người chi phí thấp hơn, được đào tạo phù hợp (ví dụ một y tá thực hành hay dược sĩ đảm nhận công việc từng dành cho bác sĩ). Làm tốt thì nâng năng suất và tiếp cận; làm tồi thì kéo căng an toàn hoặc chỉ đổi nhãn cho sự thiếu hụt.

Chênh lệch bù trừ. Chênh lệch bù trừ là khoản lương thêm mà một người lao động đòi để chấp nhận điều kiện tồi hơn — ca đêm, phơi nhiễm nguy hiểm, một vị trí nông thôn không được ưa chuộng. Nơi một hệ thống không thể hoặc không chịu trả chênh lệch, nó nhận sự thiếu hụt có thể dự đoán: các vị trí nông thôn trống, bảng trực ngoài giờ không có người, và các chuyên khoa khó tuyển.

Giữ chân, kiệt sức và biên nỗ lực. Kiệt sức nghề nghiệp — sự kiệt quệ và thoái lui khỏi công việc do căng thẳng nơi làm việc mãn tính — là một biến số kinh tế, không chỉ là biến số phúc lợi. Nó làm tăng thay thế nhân viên, nghỉ ốm và tỷ lệ sai sót, và làm giảm cung lao động hiệu dụng của những người còn lại. Giữ chân thường rẻ hơn tuyển dụng: thay một thầy thuốc giàu kinh nghiệm tốn chi phí đào tạo chìm, chi tiêu tuyển dụng, và năng suất mất đi của một vị trí trống và một người mới vào nghề.

Các thực hành tốt nhất

1. Mô hình hóa đường ống theo thập kỷ, không phải năm ngân sách. Độ trễ đào tạo có nghĩa là các quyết định tuyển sinh hôm nay định ra cung mười đến mười lăm năm sau, nên hãy hoạch định nhân lực theo thang thời gian của tài sản bạn đang xây. Hãy xây một mô hình kho–dòng — người mới vào, hao hụt ở mỗi giai đoạn, nghỉ hưu, di cư — và thử sức chịu đựng nó trước cầu nhân khẩu, thay vì phản ứng với danh sách vị trí trống năm nay. Những sai lầm nhân lực đắt nhất là sai lầm đường ống mắc từ một thập kỷ trước và không thể đảo ngược nhanh.

2. Chẩn đoán xem sự thiếu hụt là thật hay là một tín hiệu giá. Một vị trí trống dai dẳng ở mức lương cố định thường không phải là sự khan hiếm tuyệt đối về con người mà là mức lương hoặc điều kiện đặt dưới mức thanh toán thị trường — dấu vân tay của việc xác định lương theo độc quyền mua. Trước khi đặt hàng thêm suất đào tạo (một giải pháp mười năm), hãy hỏi vị trí đó có được lấp ở mức lương cao hơn, bảng trực tốt hơn hay điều kiện cải thiện không (một giải pháp nhanh hơn). Phân biệt thiếu hụt cung với vấn đề giá thay đổi đòn bẩy bạn kéo và tốc độ nó có tác dụng.

3. Dùng toàn bộ gói đãi ngộ, không chỉ lương tiêu đề, để lấp các vị trí khó. Các vai trò nông thôn, ngoài giờ và căng thẳng cao cần một chênh lệch bù trừ; nếu bạn không trả bằng tiền, bạn sẽ trả bằng vị trí trống. Lương hưu, nhà ở, tiếp cận đào tạo, thời gian được bảo vệ và bảng trực có thể dự đoán đều là đồng tiền, và các đòn bẩy phi lương có thể hiệu quả về chi phí hơn trên mỗi vị trí được lấp so với tăng lương đồng loạt. Hãy nhắm chênh lệch vào vị trí cụ thể khó lấp thay vì thổi phồng toàn bộ quỹ lương.

4. Đặt cơ cấu kỹ năng bằng cách khớp nhiệm vụ với chi phí thấp nhất an toàn. Áp dụng phân công lao động: xác định các nhiệm vụ mà một chuyên gia bị hạn chế hơn thực hiện mà một người được đào tạo, chi phí thấp hơn có thể làm an toàn, và chuyển chúng — với đào tạo, giám sát và bảo vệ pháp lý để làm cho nó an toàn. Điều này nâng năng suất và tiếp cận, nhưng chỉ được tính là tiết kiệm nếu thời gian cấp cao được giải phóng được điều chuyển sang công việc giá trị cao hơn, không bị mất. Chuyển giao nhiệm vụ chỉ pha loãng một nhóm để vá một khoảng trống đánh đổi một vấn đề nhân sự lấy một vấn đề an toàn.

5. Coi cấp phép là công cụ an toàn có giá, và giữ phạm vi hành nghề dựa trên bằng chứng. Cấp phép hành nghề bảo vệ bệnh nhân nhưng hạn chế gia nhập và nâng thu nhập của người bên trong; câu hỏi trung thực là liệu lợi ích an toàn của một hạn chế nhất định có biện minh cho cái giá của nó về tiếp cận và giá cả không. Hãy rà soát ranh giới phạm vi hành nghề theo bằng chứng, không phải lãnh thổ nghề nghiệp, và cảnh giác với những quy tắc được bảo vệ như an toàn nhưng vận hành như bảo vệ thu nhập. Nơi bằng chứng cho thấy một nhiệm vụ an toàn trong tay người khác, một quy tắc phạm vi lỗi thời là một công cụ phân bổ hạn chế trá hình.

6. Làm cho giữ chân thành một chiến lược có tính chi phí, vì nó rẻ hơn tuyển dụng. Thay thế một thầy thuốc giàu kinh nghiệm nghĩa là phải trả lại cho tuyển dụng, hướng dẫn nhập môn, và năng suất mất đi của một vị trí trống và một đường cong học tập, nên một đồng bảng dùng để giữ một thầy thuốc giỏi thường thắng một đồng bảng dùng để thay một người. Hãy tính chi phí thay thế nhân viên một cách tường minh, xác định nơi trong một sự nghiệp con người rời đi, và nhắm chi tiêu giữ chân — làm việc linh hoạt, thăng tiến nghề nghiệp, giảm khối lượng công việc — vào những điểm đó. Tỷ lệ giữ chân là một chỉ số tài chính cũng như một chỉ số tinh thần.

7. Coi kiệt sức là yếu tố dẫn dắt cung lao động hiệu dụng, không phải vấn đề mềm. Kiệt sức nghề nghiệp giảm giờ làm, năng suất và an toàn của nhân viên bạn đang có, và đẩy nhanh những lần rời đi mà bạn ít chịu nổi nhất. Kinh tế học ủng hộ dự phòng: thiết kế khối lượng công việc, tỷ lệ nhân sự đầy đủ, giảm gánh nặng hành chính và kiểm soát bảng trực là các can thiệp có lợi tức đo được trong năng lực sản xuất được giữ lại. Một lực lượng nhân sự chạy nóng vĩnh viễn trông hiệu quả trên bảng tính và lặng lẽ đang mất vốn.

8. Thiết kế các hợp đồng và trợ cấp đào tạo để căn chỉnh lợi tức tư và công — cẩn thận. Khi nhà nước trả tiền đào tạo một thầy thuốc, nó nắm một tài sản có thể bỏ đi; các thỏa thuận hoàn trả bằng dịch vụ ("ràng buộc"), trợ cấp học phí gắn với dịch vụ công hay nông thôn, và các chương trình xóa nợ vay cố thu hồi khoản đầu tư vốn nhân lực đó. Chúng có thể hiệu quả, nhưng ràng buộc nặng tay sinh ra bất mãn, trốn tránh và ra đi ngay khi ràng buộc hết hạn. Hãy đặt điều khoản như một sự trao đổi công bằng giữa trợ cấp và dịch vụ, và ghép chúng với những điều kiện mà con người sẽ thực sự ở lại.

9. Mở rộng năng lực đào tạo nơi nút thắt thực sự nằm. Thêm suất trường y không làm gì nếu ràng buộc thật là năng lực thực tập lâm sàng, nhân viên cấp cao giám sát, hay các vị trí đào tạo chuyên khoa ở hạ nguồn. Hãy tìm ràng buộc cứng trong đường ống — thường là số vị trí đào tạo, không phải số ứng viên — và đầu tư ở đó; mở cửa trước trong khi giữa ống bị tắc tạo ra những học viên thất vọng, không phải thêm bác sĩ cao cấp. Cung bác sĩ phản ứng với điểm hẹp nhất, không phải điểm rộng nhất.

10. Hoạch định toàn bộ thị trường lao động, không phải từng nghề một. Bác sĩ, y tá, dược sĩ, nhà trị liệu và nhân viên hỗ trợ là những thứ thay thế và bổ sung nhau; một quyết định mở rộng một nghề làm thay đổi cầu về các nghề khác. Hãy hoạch định hệ thống nhân lực y tế như một tổng thể tương tác, để một sự mở rộng vai trò mới (giả sử, trợ lý bác sĩ) được khớp với năng lực giám sát và quy tắc phạm vi nó cần, và không chỉ đơn giản tạo ra một nút thắt ở nơi khác. Hoạch định từng nghề riêng lẻ là cách các hệ thống đến chỗ có quá nhiều một kỹ năng và quá ít kỹ năng khác.

11. Kiềm chế phụ phí cho nhân viên đại lý và nhân viên thay thế bằng cách sửa nguyên nhân của nó. Phụ thuộc nặng vào nhân viên tạm thời với mức giá cao thường là triệu chứng — của các vị trí chính thức không được lấp, bảng trực kém, hay nén lương — không phải nguyên nhân, và khống chế giá đại lý mà không sửa đề nghị chính thức chỉ chuyển sự thiếu hụt đi nơi khác. Hãy đo chi phí thực của nhân sự tạm thời, gồm tác động của nó lên tính liên tục và tinh thần nhóm, và chuyển phụ phí sang các điều kiện chính thức sẽ làm vị trí vĩnh viễn hấp dẫn. Một hóa đơn đại lý lớn là một thông điệp về đề nghị vĩnh viễn của bạn.

12. Đưa tự động hóa vào kế hoạch nhân lực như sự tăng cường, và tính các chi phí chuyển đổi. Các công nghệ tự động hóa ghi chép, phân loại hay đọc hình ảnh thay đổi sản phẩm cận biên của lao động lâm sàng và có thể giải tỏa những nhiệm vụ gây kiệt sức (việc đánh giá các công cụ này thuộc Chủ đề 5.3 — Kinh tế trí tuệ nhân tạo trong y tế). Hãy coi chúng như cách giải phóng thời gian lâm sàng khan hiếm về phía công việc giá trị cao hơn thay vì thay thế biên chế, và lập ngân sách cho đào tạo và thiết kế lại quy trình mà việc hiện thực hóa bất kỳ khoản tiết kiệm nào đòi hỏi. Một hiệu quả không bao giờ được điều chuyển hoặc thêm công việc giám sát ẩn không phải một khoản tiết kiệm.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Vị trí trống dai dẳng của chúng ta là sự thiếu hụt con người, hay một mức giá mà chúng ta không muốn trả? Đây là ngã rẽ đầu tiên trong mọi quyết định nhân lực, và làm sai thì đắt. Nếu vị trí sẽ được lấp ở mức lương cao hơn, bảng trực tốt hơn hay điều kiện cải thiện, thì đó là vấn đề giá cả với cách sửa nhanh; nếu không gói thực tế nào lấp được nó, đó là sự thiếu hụt cung thực sự cần một phản ứng đào tạo mười năm. Mâu thuẫn là với tư cách một nhà tuyển dụng thống lĩnh bạn vừa có quyền giữ lương thấp vừa có nghĩa vụ giữ các vị trí được lấp đầy an toàn, và lựa chọn rẻ ngắn hạn (để lương thấp, bù bằng đại lý) có thể là lựa chọn đắt dài hạn. Các góc cụ thể: thực sự cần gì để lấp vị trí cụ thể này, và chúng ta đã bao giờ thử chưa? Chúng ta đang trả bao nhiêu phụ phí đại lý và rủi ro an toàn để giữ lương chính thức thấp? Câu trả lời trung thực gọi tên loại vấn đề bạn có, kèm bằng chứng, thay vì mặc định "chúng ta cần thêm suất đào tạo" vì điều đó hoãn chi phí cho người kế nhiệm.

2. Chúng ta có thể chuyển nhiệm vụ một cách an toàn sang cơ cấu kỹ năng khác ở đâu, và điều gì phải đúng để đó là một khoản tiết kiệm thật chứ không phải một bảng trực bị pha loãng? Chuyển giao nhiệm vụ là một trong số ít đòn bẩy có thể cải thiện đồng thời tiếp cận và chi phí, nhưng cũng là đòn bẩy dễ làm giả nhất — đổi nhãn một khoảng trống thành "mô hình chăm sóc mới" trong khi lặng lẽ giảm nhân sự an toàn. Phiên bản thật đòi hỏi đào tạo, giám sát, bảo vệ phạm vi pháp lý, và việc điều chuyển thời gian cấp cao được giải phóng sang công việc giá trị cao hơn; phiên bản giả chỉ dàn ít bàn tay có kỹ năng hơn trên cùng những bệnh nhân. Cuộc tranh luận trung thực cân nhắc một lợi ích năng suất thật với một rủi ro thật về an toàn và quan hệ nghề nghiệp, và đối mặt với các quy tắc phạm vi hành nghề có thể được bảo vệ như an toàn nhưng vận hành như lãnh thổ. Các góc cụ thể: nhiệm vụ cụ thể nào, nay ai làm, có thể giao ai làm thay, và bằng chứng về an toàn là gì? Thời gian được giải phóng sẽ đi đâu, và làm sao chúng ta biết khoản tiết kiệm là thật? Một câu trả lời tốt cụ thể về nhiệm vụ và biện pháp bảo vệ, không phải một khẩu hiệu về "làm việc ở đỉnh giấy phép".

3. Việc thay thế nhân viên thực sự tốn của chúng ta bao nhiêu, và chúng ta có đầu tư vào giữ chân nghiêm túc như vào tuyển dụng không? Các hệ thống đầu tư quá mức một cách đáng tin cậy vào việc lấp các vị trí và đầu tư thiếu vào việc giữ những người đã ở trong đó, một phần vì tuyển dụng là một dòng chi tiết hữu hình còn thay thế nhân viên là một dòng khuếch tán. Mâu thuẫn là chi tiêu giữ chân — làm việc linh hoạt, giảm khối lượng công việc, thăng tiến nghề nghiệp, phòng kiệt sức — cạnh tranh với ngân sách tuyến đầu dịch vụ và cho thấy lợi tức chậm và gián tiếp. Vậy mà thay một thầy thuốc giàu kinh nghiệm nghĩa là phải trả lại cho khoản đào tạo bạn đã tích lũy, cộng tuyển dụng và chi phí năng suất của một vị trí trống và một người mới. Các góc cụ thể: chúng ta có biết tỷ lệ thay thế nhân viên theo nhóm nhân viên và nơi trong sự nghiệp con người rời đi không? Chúng ta đã tính chi phí một lần ra đi của một người giàu kinh nghiệm từ đầu đến cuối chưa? Chúng ta sẽ chi bao nhiêu để ngăn nó, và đó có ít hơn chi phí thay thế không? Câu trả lời trung thực coi tỷ lệ giữ chân là một chỉ số tài chính với một luận chứng kinh doanh, không phải khát vọng phúc lợi gắn thêm cuối năm.

4. Chúng ta đang hoạch định nhân lực theo thang thời gian của tài sản chúng ta đang xây, hay phản ứng với danh sách vị trí trống năm nay? Một bác sĩ chuyên khoa mất một thập kỷ hoặc hơn để đào tạo, nên các quyết định tuyển sinh hôm nay định ra cung mười đến mười lăm năm sau, vậy mà việc hoạch định nhân lực thường xuyên bị chu kỳ ngân sách hằng năm và khoảng trống bảng trực hiện tại làm con tin. Mâu thuẫn là chân trời mà nhân lực phải được hoạch định dài hơn nhiều so với chân trời mà bất kỳ ai chịu trách nhiệm, nên cách sửa chậm, cấu trúc liên tục bị hoãn để ưu tiên miếng vá ngắn hạn hữu hình. Cũng dễ mở sai đầu của đường ống — mở rộng tuyển sinh ứng viên khi nút thắt thật là chỗ thực tập lâm sàng, người giám sát, hay vị trí đào tạo chuyên khoa ở hạ nguồn. Các góc cụ thể: chúng ta có một mô hình kho–dòng — người mới vào, hao hụt ở mỗi giai đoạn, nghỉ hưu, di cư — được thử sức chịu đựng trước cầu nhân khẩu, hay chỉ có một con số biên chế? Ràng buộc cứng nằm ở đâu trong đường ống của chúng ta, và chúng ta đang đầu tư ở đó hay ở điểm rộng nhất? Chúng ta có hoạch định các nghề như một tổng thể tương tác, để mở rộng một nghề được khớp với sự giám sát và phạm vi nó cần không? Câu trả lời trung thực cam kết với cái nhìn mười năm ngay cả khi phần thưởng đến sau khi ban lãnh đạo hiện tại đã đi.

5. Chúng ta đang lấp những vị trí không ai muốn — nông thôn, ngoài giờ, căng thẳng cao — thế nào, và chúng ta đang trả chênh lệch một cách trung thực hay bằng vị trí trống? Một số vị trí vốn khó lấp hơn, và kinh tế học nói thẳng: một công việc tồi hơn cần một chênh lệch bù trừ, và một hệ thống không chịu trả nó bằng tiền sẽ trả bằng bảng trực trống, phụ phí đại lý và rủi ro an toàn. Mâu thuẫn là một nhà tuyển dụng thống lĩnh với cấu trúc lương nén, do quốc gia đặt thường không thể hoặc không chịu nhắm phần thưởng thêm vào vị trí khó cụ thể, nên sự thiếu hụt tập trung đúng nơi chăm sóc đã mỏng nhất. Đồng tiền phi lương — nhà ở, thời gian đào tạo được bảo vệ, bảng trực dự đoán được, tiếp cận nghề nghiệp, lương hưu — có thể hiệu quả về chi phí hơn trên mỗi vị trí được lấp so với một mức tăng tiêu đề, nhưng nó cần thiết kế có chủ ý. Các góc cụ thể: những vị trí cụ thể nào thường xuyên khó lấp, và thực sự cần gì để lấp mỗi cái? Chúng ta đang nhắm chênh lệch vào các vị trí đó, hay thổi phồng cả quỹ lương mà vẫn không lấp được? Chúng ta hiện đang trả bao nhiêu, bằng đại lý và việc bù ca không an toàn, để tránh trả chênh lệch một cách công khai? Câu trả lời trung thực gọi tên giá thật của vị trí không được ưa chuộng thay vì giả vờ một mức lương đồng đều sẽ có người cho một công việc không đồng đều.

6. Hóa đơn đại lý và nhân viên thay thế của chúng ta là một vấn đề cần khống chế, hay một thông điệp về đề nghị vĩnh viễn của chúng ta? Phụ thuộc nặng vào nhân viên tạm thời với mức giá cao cảm thấy như căn bệnh, nên bản năng là khống chế giá — nhưng phụ phí thường là triệu chứng của các vị trí chính thức không được lấp, bảng trực kém, hay nén lương, và khống chế giá mà không sửa đề nghị chỉ chuyển sự thiếu hụt đi. Mâu thuẫn là dòng đại lý hữu hình về chính trị và gây bực tức, khiến việc tấn công nó trực tiếp hấp dẫn ngay cả khi số tiền sẽ làm được nhiều hơn nếu được chuyển sang các điều kiện chính thức làm vị trí vĩnh viễn hấp dẫn. Tự động hóa ghi chép, phân loại hay đọc hình ảnh nằm bên cạnh như một cách giải tỏa những nhiệm vụ khiến con người rời đi, nhưng chỉ nếu thời gian được giải phóng thực sự được điều chuyển thay vì lặng lẽ bị hấp thụ lại. Các góc cụ thể: nhân sự tạm thời thực sự tốn của chúng ta bao nhiêu, gồm cả tác động lên tính liên tục và tinh thần nhóm? Đề nghị chính thức phải như thế nào để các vị trí này được lấp, và đó có rẻ hơn phụ phí chúng ta đang trả không? Công nghệ có thể giải phóng thời gian lâm sàng khan hiếm ở đâu, và chúng ta đã lập ngân sách cho đào tạo và thiết kế lại quy trình để hiện thực hóa nó chưa? Câu trả lời trung thực coi một hóa đơn đại lý lớn là phản hồi về đề nghị vĩnh viễn, không phải một khoản chi cần ban hành luật để xóa đi.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Cộng hòa Maridia là một quốc gia thu nhập trung bình–cao có chăm sóc chủ yếu được cung ứng qua một Dịch vụ Y tế Quốc gia do thuế tài trợ tuyển dụng khoảng bốn trên năm y tá của đất nước — một độc quyền mua gần như giáo khoa trong thị trường lao động điều dưỡng. Bộ Y tế đối mặt với một vấn đề mạn tính: khoảng 12% vị trí điều dưỡng bệnh viện còn trống, các khoa thường xuyên chạy dưới mức nhân sự an toàn, và các khoảng trống được vá bằng y tá của các đại lý tư nhân với chi phí theo giờ gấp khoảng đôi chi phí chính thức. Một giám đốc nhân lực mới được bổ nhiệm được yêu cầu sửa các vị trí trống mà không vượt quá phong bì lương do bộ tài chính đặt.

Những đề xuất theo bản năng là mở hai trường điều dưỡng mới và khống chế giá đại lý. Giám đốc nhất quyết chẩn đoán vấn đề trước. Mô thức — nhiều ứng viên vào các khóa điều dưỡng, hao hụt đầu sự nghiệp cao, và các vị trí trống tồn tại ở mức lương hiện tại — chỉ về một mức lương và điều kiện đặt dưới mức thanh toán thị trường hơn là một sự thiếu hụt tuyệt đối về con người, đúng điều độc quyền mua dự đoán. Xây trường sẽ thêm cung sau ba đến bốn năm vào một thị trường đang chảy máu các y tá được đào tạo trong năm năm hành nghề đầu tiên. Khống chế giá đại lý mà không đổi đề nghị chính thức chỉ chuyển sự thiếu hụt đi nơi khác.

Giám đốc đặt hàng một bản tính chi phí từ góc nhìn đã thống nhất với bộ tài chính — góc nhìn hệ thống y tế (việc chọn góc nhìn được phát triển ở Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế). Chi phí đầy đủ của hiện trạng được làm cho hiện ra: phụ phí đại lý, chi phí tuyển dụng và hướng dẫn nhập môn để thay thế mỗi y tá ra đi, tổn thất năng suất của các vị trí trống và người mới, và các sự cố an toàn gắn với cơ cấu kỹ năng bị kéo căng. Đối chiếu với đó, ba can thiệp được mô hình hóa. Thứ nhất, một gói giữ chân có mục tiêu — một chênh lệch ngoài giờ khiêm tốn, bảng trực dự đoán được đảm bảo, và thăng tiến nghề nghiệp sau đăng ký có tài trợ — nhắm vào điểm hao hụt trong năm năm đầu. Thứ hai, một chương trình chuyển giao nhiệm vụ đào tạo y tá cấp cao thành y tá thực hành và chuyển các nhiệm vụ xác định từ bác sĩ cấp dưới sang họ, với giám sát và các quy tắc phạm vi hành nghề được sửa đổi, giải phóng thời gian điều dưỡng trên các khoa. Thứ ba, một sự mở rộng nhỏ hơn về năng lực thực tập lâm sàng, vì phân tích đường ống cho thấy chỗ thực tập, không phải ứng viên, là ràng buộc cứng.

Các con số ủng hộ giữ chân trước. Vì phụ phí đại lý và chi phí thay thế lớn đến vậy, mô hình hóa cho thấy gói giữ chân gần như tự hoàn vốn trong hai đến ba năm bằng cách thu hẹp mức thay thế nhân viên và sự phụ thuộc vào đại lý — dù nó làm tăng quỹ lương chính thức, đó chính xác là lý do một góc nhìn phong bì lương thuần túy đã chặn nó. Chương trình chuyển giao nhiệm vụ cải thiện tiếp cận và giảm khối lượng công việc của bác sĩ cấp dưới nhưng chỉ ghi nhận là khoản tiết kiệm nơi thời gian y tá cấp cao được giải phóng được điều chuyển sang chăm sóc trực tiếp thay vì bị hấp thụ. Việc mở rộng chỗ thực tập được giữ lại như cách sửa chậm, cấu trúc, được định cỡ theo nút thắt thật thay vì số trường tiêu đề. Phần khó chịu của phân tích được nêu tường minh: chênh lệch giữ chân, một khi đã trao, khó rút lại và sẽ lan tỏa qua cấu trúc lương, và bộ tài chính phải chấp nhận một quỹ lương chính thức cao hơn bây giờ để loại bỏ một hóa đơn đại lý và thay thế nhân viên lớn hơn về sau. Khuyến nghị của giám đốc gọi tên sự đánh đổi đó thay vì giấu nó — mức lương độc quyền mua rẻ trên dòng lương và đắt ở mọi nơi khác.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một công ty khởi nghiệp y tế số cung cấp, chẳng hạn, một dịch vụ theo dõi từ xa do y tá dẫn dắt sống hay chết nhờ một nhúm thầy thuốc khan hiếm và không thể trả giá vượt các nhà tuyển dụng lớn về lương cơ bản. Đòn bẩy của nó là chênh lệch phi lương: sự linh hoạt, tự chủ, mục đích, cổ phần, và thoát khỏi gánh nặng hành chính gây kiệt sức nghề nghiệp ở các thiết chế lớn. Nó có thể thiết kế các vai trò quanh phạm vi hành nghề mới và chuyển giao nhiệm vụ ngay từ đầu, không bị gánh nặng các ranh giới cũ, và mô hình nhân lực của nó thường chính là sản phẩm. Rủi ro là sự mỏng manh — sự ra đi của một thầy thuốc đơn lẻ có thể làm dừng dịch vụ — nên nó phải hoạch định giữ chân và bao phủ chéo với sự nghiêm túc không tương xứng với kích thước của nó.

Doanh nghiệp nhỏ

Một phòng khám bác sĩ gia đình hợp danh, phòng khám đơn lẻ hay viện dưỡng lão đã thành lập tuyển dụng một nhóm nhỏ, ổn định và cạnh tranh cho cùng những thầy thuốc khan hiếm với các láng giềng lớn hơn nhiều, nhưng không có thang lương, thị trường lao động nội bộ hay đường ống đào tạo của họ. Lợi thế của nó trái ngược với tính mới mẻ của công ty khởi nghiệp: một nơi làm việc đã biết với tính liên tục, gốc rễ địa phương và một bảng trực quản lý được, nơi danh tiếng nhà tuyển dụng tốt làm phần lớn việc tuyển dụng. Cơ cấu kỹ năng là đòn bẩy sắc nhất của nó — một sự pha trộn được cân nhắc tốt giữa người hành nghề, trợ lý và nhân viên hỗ trợ có thể giữ khả năng tồn tại mà một mô hình toàn bác sĩ không thể — nhưng với biên lợi nhuận mỏng nó cảm nhận sâu sắc mỗi ca thay thế và mỗi lần ra đi. Nhiệm vụ giữ chân của nó mang tính cá nhân và không kịch tính: giờ làm dự đoán được, phần chia công bằng của công việc ngoài giờ, và một lộ trình nghề nghiệp trong một cấu trúc nhỏ, vì nó không thể hấp thụ mức thay thế nhân viên mà một nhà tuyển dụng lớn coi là tiếng ồn nền.

Doanh nghiệp lớn

Một tập đoàn bệnh viện hay công ty bảo hiểm lớn thường là người mua độc quyền mua lao động tại địa phương và nắm quyền xác định lương thực sự, cùng trách nhiệm đi kèm. Quy mô của nó cho phép nó vận hành thị trường lao động nội bộ, bậc thang nghề nghiệp có cấu trúc và các đường ống đào tạo riêng, và cho phép nó đầu tư vào giữ chân và thiết kế lại cơ cấu kỹ năng ở quy mô hoàn vốn. Cùng quy mô đó làm nó chậm: cấu trúc lương lan tỏa qua hàng nghìn nhân viên, quan hệ nghề nghiệp được thể chế hóa, và một hóa đơn đại lý lớn có thể trở thành đặc điểm vĩnh viễn thay vì một tín hiệu. Nhiệm vụ trung tâm của nó là quản lý toàn bộ hệ thống nhân lực y tế tương tác thay vì chống các vị trí trống từng nghề một.

Chính phủ

Một bộ hay cơ quan chi trả quốc gia đặt chính các luật chơi của thị trường lao động: nó tài trợ và giới hạn suất đào tạo, xác định cấp phép và phạm vi hành nghề, và với tư cách nhà tuyển dụng thống lĩnh trong các hệ thống do thuế tài trợ, đặt mức lương định hình cả thị trường. Các quyết định của nó mang độ trễ dài nhất và hệ quả công bằng rộng nhất — nơi nó mở suất đào tạo và đặt chênh lệch nông thôn quyết định ai nhận chăm sóc một thập kỷ sau (công bằng được phát triển ở Chủ đề 3.4 — Công bằng). Nó phải cân bằng sức hấp dẫn tài khóa của việc kiềm chế lương độc quyền mua với chi phí an toàn và tiếp cận mà nó tạo ra, và nó sở hữu giao diện với tuyển dụng quốc tế và đạo đức của nó (Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại). Kỷ luật khó nhất của nó là cưỡng lại nền kinh tế giả của một dòng lương rẻ tái xuất hiện, lớn hơn, dưới dạng chi tiêu đại lý, thay thế nhân viên và chăm sóc không an toàn.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Coi vấn đề giá như vấn đề cung. Đặt hàng một thập kỷ đào tạo mới để sửa một vị trí trống sẽ được lấp với mức lương hay bảng trực tốt hơn. Cách khắc phục: chẩn đoán xem vị trí có được lấp ở mức giá cao hơn không trước khi xây đường ống.
• Lương rẻ, mọi thứ khác đắt. Giữ lương chính thức thấp và trả phần chênh bằng phụ phí đại lý, thay thế nhân viên và rủi ro an toàn. Cách khắc phục: tính chi phí hiện trạng đầy đủ, không chỉ dòng lương.
• Chuyển giao nhiệm vụ như sự pha loãng trá hình. Đổi nhãn một khoảng trống nhân sự thành "mô hình chăm sóc mới" trong khi cắt nhân sự an toàn. Cách khắc phục: đòi đào tạo, giám sát, bảo vệ phạm vi và bằng chứng về thời gian cấp cao được điều chuyển trước khi tính một khoản tiết kiệm.
• Quy tắc phạm vi hành nghề như lãnh thổ được bảo vệ. Bảo vệ các ranh giới như an toàn khi bằng chứng cho thấy một nhiệm vụ an toàn trong tay người khác. Cách khắc phục: rà soát phạm vi theo bằng chứng, và gọi tên việc bảo vệ thu nhập nơi nó đang vận hành.
• Mở sai đầu của đường ống. Mở rộng tuyển sinh ứng viên khi chỗ thực tập, người giám sát hay vị trí đào tạo là ràng buộc thật. Cách khắc phục: tìm và đầu tư vào nút thắt cứng.
• Chạy lực lượng nhân sự nóng vĩnh viễn. Ghi nhận hiệu quả bề ngoài bằng cách thiếu nhân sự, rồi mất nó vì kiệt sức, nghỉ vắng và ra đi. Cách khắc phục: coi nhân sự an toàn và khối lượng công việc là bảo toàn vốn, không phải dư thừa.
• Ràng buộc mà không gắn bó. Dựa vào hợp đồng hoàn trả bằng dịch vụ mang tính trừng phạt trong khi bỏ qua các điều kiện con người sẽ thực sự ở lại. Cách khắc phục: ghép các ràng buộc công bằng với một nơi làm việc đáng ở lại.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Xây một mô hình kho–dòng nhân lực trên chân trời 10 đến 15 năm, không phải năm ngân sách.
• Với mỗi vị trí trống dai dẳng, kiểm tra nó là thiếu hụt hay vấn đề giá trước khi cam kết đào tạo.
• Tính chi phí hiện trạng đầy đủ — phụ phí đại lý, thay thế nhân viên, tổn thất năng suất do vị trí trống, rủi ro an toàn — không chỉ dòng lương.
• Nhắm các chênh lệch bù trừ vào các vị trí khó lấp cụ thể, dùng cả đòn bẩy lương và phi lương.
• Rà soát ranh giới phạm vi hành nghề theo bằng chứng an toàn, và xác định những ranh giới bảo vệ thu nhập.
• Đòi đào tạo, giám sát, bảo vệ pháp lý và điều chuyển được đo trước khi ghi một khoản tiết kiệm chuyển giao nhiệm vụ.
• Đo thay thế nhân viên theo nhóm nhân viên và giai đoạn sự nghiệp, và tính chi phí ít nhất một lần ra đi từ đầu đến cuối.
• Tài trợ một luận chứng kinh doanh giữ chân nhắm vào điểm trong sự nghiệp nơi con người thực sự rời đi.
• Xác định ràng buộc cứng trong đường ống đào tạo và đầu tư ở đó, không phải ở điểm rộng nhất.
• Thiết kế bất kỳ ràng buộc đào tạo nào như sự trao đổi công bằng giữa trợ cấp và dịch vụ, ghép với các điều kiện con người sẽ ở lại.
• Coi tự động hóa là thời gian được giải phóng về phía công việc giá trị cao hơn, và lập ngân sách chi phí chuyển đổi của nó.

Nguồn chính

• Tổ chức Y tế Thế giới — Global Strategy on Human Resources for Health và Tài khoản Nhân lực Y tế Quốc gia, khung quốc tế thường trực cho hoạch định và dữ liệu nhân lực.
• OECD — Health at a Glance, cho dữ liệu so sánh về số lượng nhân lực y tế, thù lao và cơ cấu kỹ năng qua các nước.
• Tổ chức Y tế Thế giới — Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel, tài liệu tham chiếu về tuyển dụng có đạo đức (được áp dụng ở Chủ đề 4.2 — Y tế toàn cầu và thương mại).
• Economics Network — Health Economics for Teachers, các học phần chính sách y tế và hệ thống y tế bao gồm các chủ đề nhân lực và thị trường lao động.
• Văn liệu học thuật về độc quyền mua trong thị trường lao động y tế và về cung lao động của y tá và bác sĩ, trong các tạp chí như Journal of Health Economics và Health Economics.

Tài liệu tham khảo

1. Labour economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Labour_economics
2. Monopsony — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Monopsony
3. Occupational licensing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Occupational_licensing
4. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
5. Health human resources — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_human_resources
6. Division of labour — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Division_of_labour
7. Scope of practice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scope_of_practice
8. Occupational burnout — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Occupational_burnout
9. Physician supply — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Physician_supply
10. Medical education — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_education
11. Nurse practitioner — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nurse_practitioner
12. Compensating differential — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Compensating_differential
13. Global Strategy on Human Resources for Health: Workforce 2030 — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789241511131
14. WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/wha68.32
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/serials/health-at-a-glance_g1gh2ea9.html
16. Health Economics for Teachers — Economics Network — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers