Y tế toàn cầu và thương mại

Vì sao điều này quan trọng trong kinh tế học sức khỏe

Mọi khung phân tích trong cuốn sách này — chi phí cơ hội, ngưỡng hiệu quả về chi phí, xác định ưu tiên — đều giả định một ngân sách có giới hạn và một dân cư có giới hạn. Y tế toàn cầu phá vỡ giả định đó. Một mầm bệnh nổi lên ở một nước trở thành một cú sốc tài khóa và tử vong ở mọi nước; một bằng sáng chế được thương lượng ở Geneva thay đổi điều một bộ y tế ở Nairobi hay Manila có thể chi trả; một y tá được đào tạo bằng tiền công ở Malawi có thể dành cả sự nghiệp ở Manchester. Đơn vị phân tích không còn là một hệ thống mà là giao thông giữa các hệ thống.

Với một giám đốc, ba rủi ro thực tế theo sau. Thứ nhất, tiền: một phần lớn chi tiêu y tế ở các nước nghèo nhất là từ bên ngoài, được dẫn qua các cơ quan như Quỹ Toàn cầu, Gavi và Ngân hàng Thế giới, và cách khoản tiền đó được định giá, gộp và rút dần định hình điều một chương trình quốc gia có thể lên kế hoạch. Thứ hai, luật chơi: các hiệp định thương mại, nhất là Hiệp định TRIPS về sở hữu trí tuệ, đặt giá thuốc mà một ngân sách phải mua. Thứ ba, ngoại tác: đại dịch, kháng kháng sinh và di cư của nhân viên y tế là những lan tỏa xuyên biên giới mà sự tối ưu hóa của riêng một nước không làm đúng được, vì nước đang tối ưu hóa không gánh toàn bộ chi phí hay gặt toàn bộ lợi ích.

Rủi ro về công bằng rất rõ rệt. Khoảng cách tuổi thọ giữa các nước giàu nhất và nghèo nhất được đo bằng nhiều thập kỷ, và phần lớn do các bệnh rẻ để phòng. Kinh tế học sức khỏe xứng đáng chỗ đứng ở đây bằng cách làm cho các đánh đổi tường minh — giữa tài trợ một chương trình bệnh dọc và xây dựng một hệ thống y tế, giữa bảo vệ động cơ đổi mới và mở rộng tiếp cận, giữa quyền tuyển dụng của một nước giàu và quyền giữ lực lượng lao động của một nước nghèo. Không điều nào có đáp án miễn phí, và giả vờ khác đi là thất bại mà chủ đề này tồn tại để ngăn.

Các khái niệm cốt lõi

Hàng hóa công toàn cầu cho y tế. Một hàng hóa công toàn cầu là không cạnh tranh và không loại trừ được qua biên giới quốc gia: dữ liệu giám sát bệnh, trình tự gen của một mầm bệnh mới, tri thức rằng một loại vắc-xin có tác dụng. Vì không nước nào có thể bị loại khỏi lợi ích và việc dùng của một nước không làm giảm của nước khác, mỗi nước có động cơ ăn không và đầu tư thiếu, nên những hàng hóa này bị cung ứng thiếu mạn tính nếu không có tài chính tập thể. Đây là sự mở rộng quốc tế của các vấn đề hàng hóa công và ngoại tác mà Chủ đề 1.3 — Thất bại thị trường phát triển ở cấp quốc gia; ở đây thiết chế còn thiếu là một chính phủ thế giới, nên việc cung ứng phụ thuộc vào hiệp ước, quỹ gộp và hợp tác tự nguyện.

Đại dịch như ngoại tác toàn cầu. Một đợt bùng phát áp chi phí — tử vong, phong tỏa, cú sốc chuỗi cung ứng — vượt xa nước xuất phát, nên lợi tức quốc gia tư nhân của sự chuẩn bị đánh giá thấp lợi tức toàn cầu. Một đại dịch vì vậy là một ngoại tác tiêu cực giáo khoa với một phương thuốc ngoại tác tích cực: giám sát, kiềm chế và tiêm chủng ở một nước bảo vệ mọi nước khác. Các Quy định Y tế Quốc tế và cơ chế tuyên bố tình trạng khẩn cấp y tế công cộng được quốc tế quan tâm là những nỗ lực nội hóa ngoại tác này qua các nghĩa vụ thông báo ràng buộc.

Kiến trúc tài chính toàn cầu. Hỗ trợ phát triển cho y tế chảy qua nhiều kênh: các ngân hàng đa phương như Ngân hàng Thế giới và Cơ chế Tài chính Toàn cầu của nó; các quỹ dọc đặc thù bệnh như Quỹ Toàn cầu; các cơ quan tập trung sản phẩm như Gavi, trợ cấp vắc-xin và định hình thị trường bằng các công cụ như cam kết thị trường trước; và viện trợ song phương. Mỗi kênh có một lý thuyết thay đổi — gộp rủi ro, sửa thất bại thị trường, mua ở quy mô lớn — và mỗi kênh áp đặt chi phí giao dịch, gánh nặng báo cáo, và nguy cơ làm méo các ưu tiên quốc gia về phía bệnh mà nhà tài trợ quan tâm.

Bao phủ y tế toàn dân và xác định ưu tiên ở LMIC. Bao phủ y tế toàn dân (UHC) — rằng mọi người nhận được các dịch vụ họ cần mà không gặp khó khăn tài chính — là mục tiêu tổ chức của chính sách y tế toàn cầu. Ở các nước thu nhập thấp và trung bình (LMIC), vấn đề xác định ưu tiên (Chủ đề 3.3 — Phân bổ hạn chế) sắc hơn: ngân sách bình quân đầu người nhỏ, chi trả từ tiền túi cao, dữ liệu mỏng, và chi phí cơ hội của một lựa chọn sai được đo bằng những cái chết có thể phòng. Kết quả thường được biểu thị bằng năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY) được tránh, và các chuẩn hiệu quả về chi phí thường được neo vào thu nhập bình quân đầu người của một nước hơn là một ngưỡng cố định kiểu NICE.

Thương mại và không gian chính sách y tế. Các hiệp định thương mại ràng buộc những đòn bẩy mà một bộ y tế có thể kéo. TRIPS bắt buộc các thành viên Tổ chức Thương mại Thế giới trao bằng sáng chế dược phẩm, nâng giá trên chi phí cận biên sản xuất; Tuyên bố Doha năm 2001 khẳng định TRIPS không nên ngăn các nước bảo vệ sức khỏe công cộng, và bảo tồn các linh hoạt như cấp phép bắt buộc và nhập khẩu song song. Tiếp cận thuốc ở LMIC phụ thuộc vào việc các linh hoạt này có được dùng hay không và dùng thế nào. Cơ chế định giá thuốc tự nó thuộc Chủ đề 2.4 — Kinh tế dược; câu hỏi TRIPS và tiếp cận là của chủ đề này.

Du lịch y tế. Du lịch y tế — bệnh nhân đi qua biên giới để điều trị, vì giá, tốc độ hay các thủ thuật không có ở nước mình — là thương mại dịch vụ y tế. Nó mang lại ngoại tệ và có thể trợ cấp chéo cho chăm sóc trong nước, nhưng cũng có thể kéo các thầy thuốc khan hiếm về một tầng tư nhân hướng xuất khẩu và tạo ra một hệ thống hai đường bên trong một nước.

Di cư của nhân viên y tế. Sự di chuyển quốc tế của các thầy thuốc, thường gọi là "chảy máu chất xám" y khoa hay, trung lập hơn, dòng nhân lực y tế, là một sự chuyển vốn nhân lực do công tài trợ từ các hệ thống nghèo hơn sang giàu hơn. Đó là một dạng chảy máu vốn nhân lực. Di cư có thể nâng phúc lợi của người di cư và tạo kiều hối, nhưng để nước nguồn thiếu những người lao động mà nó đã trả tiền đào tạo.

Các thực hành tốt nhất

1. Coi các mối đe dọa sức khỏe xuyên biên giới là ngoại tác và định giá chúng cho phù hợp. Một đại dịch, kháng thuốc, hay một dân cư chưa tiêm chủng ngay bên cạnh áp các chi phí mà tài khoản của chính bạn sẽ không cho thấy cho đến khi quá muộn. Hãy đưa sự lan tỏa toàn cầu vào luận chứng kinh doanh cho sự chuẩn bị và cho việc tài trợ sự chuẩn bị của người khác — lợi tức của việc kiềm chế một đợt bùng phát tại nguồn thường làm lu mờ lợi tức của việc bảo vệ biên giới của chính bạn sau đó. Đây là khoản chi mà bạn không thể biện minh từ góc nhìn thuần túy quốc gia, đó chính xác là lý do nó bị tài trợ thiếu mạn tính.

2. Gọi tên góc nhìn, và nói tiền của ai và cái chết của ai đang được đếm. Như trong bất kỳ đánh giá kinh tế nào (Chủ đề 2.1 — Đánh giá kinh tế), kết luận phụ thuộc vào lập trường — nhưng trong y tế toàn cầu các lập trường là những quốc gia có ngân sách chênh lệch rất lớn. Một loại vắc-xin không hiệu quả về chi phí ở ngưỡng nước giàu có thể tránh một gánh nặng khổng lồ ở chi phí nước nghèo. Hãy nêu bạn đang tối ưu hóa cho nhà tài trợ, chính phủ nhận, bệnh nhân hay thế giới, và đừng để một góc nhìn không nêu lén đưa vào một phán đoán giá trị.

3. Neo xác định ưu tiên ở LMIC vào chi phí cơ hội địa phương, không phải một ngưỡng nhập khẩu. Một con số chi phí trên mỗi DALY mượn từ một cơ quan nước thu nhập cao có thể xếp hạng sai nghiêm trọng các can thiệp nơi ràng buộc ngân sách thực chỉ bằng một phần nhỏ. Nơi một nước đã bắt đầu ước lượng chi phí cơ hội hệ thống y tế của chính mình, hãy dùng nó; nơi chưa, hãy tường minh rằng các quy tắc ngón tay cái dựa trên thu nhập là những chỗ giữ chỗ, và ưu tiên các can thiệp có bằng chứng khả thi địa phương mạnh, không chỉ tỷ số thuận lợi.

4. Dùng các quỹ đặc thù bệnh ("dọc") mà không làm rỗng hệ thống ("ngang"). Các quỹ dọc như Quỹ Toàn cầu và Gavi chuyển tiền nhanh chống lại những kẻ giết người xác định, nhưng có thể làm méo một hệ thống mong manh về phía bệnh được tài trợ và xa chăm sóc ban đầu, nhân lực và hệ thống thông tin. Hãy thương lượng để có các thành phần tăng cường hệ thống y tế mà các quỹ này ngày càng cung cấp, và theo dõi liệu tiền bên ngoài có đang thay thế nỗ lực trong nước thay vì bổ sung cho nó.

5. Hoạch định chuyển tiếp và đồng tài trợ từ ngày đầu. Tài chính bên ngoài không vĩnh viễn; khi thu nhập quốc gia tăng, các nước vượt ngưỡng đủ điều kiện và các nhà tài trợ rút lui. Hãy mô hình hóa vách đá tài khóa sớm — cả Gavi và Quỹ Toàn cầu đều đòi đồng tài trợ trong nước tăng dần và tốt nghiệp cuối cùng — để một chương trình xây trên tiền bên ngoài không bị bỏ lại khi nó thành công đủ để mất tài trợ.

6. Cảnh giác tính thay thế được và tính bổ sung. Viện trợ gắn mục đích có thể giải phóng một chính phủ nhận để chi tiền của chính mình ở nơi khác, nên "tác động" danh nghĩa của nhà tài trợ thổi phồng tác động thực. Hãy đòi phân tích phản thực trung thực: kết quả có xảy ra dù sao không? Hãy thiết kế đồng tài trợ và cơ chế dựa trên kết quả làm cho chi tiêu trong nước mang tính bổ sung thay vì thay thế, và báo cáo so với phản thực đó, không phải so với giải ngân gộp.

7. Dùng các linh hoạt TRIPS có chủ ý, và tính chi phí rủi ro trả đũa thương mại. Cấp phép bắt buộc, nhập khẩu song song và ngoại lệ nghiên cứu "Bolar" là các công cụ hợp pháp để mở rộng tiếp cận thuốc có bằng sáng chế, được Tuyên bố Doha khẳng định. Chúng không miễn phí: chúng mang rủi ro ngoại giao và trả đũa thương mại và có thể làm lạnh đầu tư tương lai. Hãy cân nhắc lợi ích sức khỏe với những chi phí đó một cách công khai, và phối hợp với các nước khác và cơ chế mua sắm gộp để tăng sức mạnh thương lượng và giảm phơi bày khi hành động một mình.

8. Tách câu hỏi đổi mới khỏi câu hỏi tiếp cận — rồi giải quyết cả hai. Giá cao được bằng sáng chế bảo hộ là cơ chế qua đó nghiên cứu và phát triển được tài trợ (Chủ đề 5.1 — Kinh tế đổi mới sáng tạo trong y tế); đơn giản bãi bỏ chúng sẽ làm yếu động cơ phát minh. Tốt hơn là ghép động cơ đổi mới mạnh với các công cụ tiếp cận có chủ ý — định giá phân tầng, cấp phép tự nguyện cho nhà sản xuất generic, quỹ gộp bằng sáng chế và cam kết thị trường trước — để phần thưởng cho phát minh không phải do những bệnh nhân nghèo nhất trả tại điểm cần.

9. Quản trị di cư của nhân viên y tế một cách có đạo đức, và đầu tư vào giữ chân. Các nước đến nên áp dụng nguyên tắc tuyển dụng có đạo đức và tránh chủ động rút ruột các nước nguồn ít chịu nổi sự mất mát nhất; các nước nguồn nên coi giữ chân — lương, điều kiện, lộ trình nghề nghiệp — là khoản đầu tư kinh tế, không phải lời kêu gọi đạo đức. Kiều hối và di cư trở về có thể bù đắp một phần mất mát, nhưng hiếm khi hoàn trả chi phí công đào tạo một thầy thuốc không bao giờ hành nghề ở nước nhà. Các thỏa thuận song phương chia sẻ chi phí đào tạo và quản lý dòng chảy trung thực hơn giả vờ rằng thị trường sẽ tự điều chỉnh.

10. Đọc hiệp định thương mại trước khi viết chính sách y tế. Các điều khoản về sở hữu trí tuệ, tự do hóa dịch vụ, bảo hộ đầu tư và thuế quan đối với hàng hóa y tế mỗi thứ có thể ràng buộc hoặc cho phép chính sách y tế. Hãy đưa các nhà kinh tế y tế vào đàm phán thương mại, không chỉ các quan chức thương mại, để "không gian chính sách" — chỗ để đánh thuế, điều tiết hay cấp phép vì lợi ích công — được bảo vệ trước khi bị ký bỏ.

11. Xây hàng hóa công toàn cầu qua tài chính gộp, vì không nước nào tài trợ chúng một mình. Mạng lưới giám sát, hệ gen mầm bệnh, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng mở và năng lực ứng phó dịch bệnh hoạt động là không loại trừ được và sẽ bị ngân sách quốc gia cung ứng thiếu. Hãy ủng hộ các công cụ đa phương gộp tài chính này, và đặt khung các đóng góp trong nước cho chúng như phí bảo hiểm chống rủi ro đuôi thảm khốc, không phải từ thiện.

12. Quản lý du lịch y tế để nó củng cố thay vì ăn mòn hệ thống trong nước. Dòng bệnh nhân xuyên biên giới có thể mang doanh thu và kỹ năng, nhưng cũng có thể chuyển hướng thầy thuốc vào một tầng xuất khẩu tư nhân và để hệ thống công thiếu hụt. Nơi một nước theo đuổi du lịch y tế như chính sách công nghiệp, hãy khoanh vùng nghĩa vụ dịch vụ công, đánh thuế tầng tư nhân để trợ cấp chéo cho chăm sóc công, và giám sát sự chảy máu chất xám nội bộ từ công sang tư mà cầu xuất khẩu tạo ra.

Các câu hỏi để thảo luận với nhóm của bạn

1. Khi các nhà tài trợ bên ngoài tài trợ cho một bệnh cụ thể, chúng ta bảo vệ các ưu tiên mà dân cư của chính ta sẽ chọn như thế nào? Các quỹ dọc đến với mục tiêu, thời hạn và báo cáo riêng, và việc một bộ y tế đi theo đồng tiền là hợp lý — nhưng bệnh mà nhà tài trợ quan tâm không phải lúc nào cũng là gánh nặng địa phương lớn nhất, và một chương trình tối ưu cho nhà tài trợ có thể bỏ đói chăm sóc ban đầu và nhân lực. Mâu thuẫn trung thực là giữa nhận tiền cứu sống người ngay bây giờ và bảo tồn quyền tự chủ để xây một hệ thống cân bằng. Các góc cụ thể: khoản tài trợ có gồm các thành phần tăng cường hệ thống y tế không, và chúng ta có đang dùng chúng không? Chúng ta có theo dõi liệu tiền bên ngoài mang tính bổ sung cho nỗ lực trong nước hay chỉ thay thế nó không? Điều gì xảy ra với bệnh nhân của chương trình bệnh khi khoản tài trợ kết thúc? Một câu trả lời tốt gọi tên các sự méo mó cụ thể mà tài trợ tạo ra, các biện pháp giảm nhẹ đã thương lượng vào khoản tài trợ, và một kế hoạch chuyển tiếp — thay vì hoặc từ chối tiền hữu ích hoặc chấp nhận nó không phê phán.

2. Nếu một loại thuốc cứu sống bị định giá ngoài tầm với, trong điều kiện nào chúng ta sẽ dùng cấp phép bắt buộc — và nó sẽ tốn của ta những gì ngoài thuốc? Cấp phép bắt buộc là hợp pháp và được Doha khẳng định, và với một nhu cầu y tế công cộng thực sự nó có thể cắt giá mạnh, nhưng đó là một hành động nghiêm trọng với hệ quả vượt ngoài tủ thuốc. Mâu thuẫn là giữa lợi ích sức khỏe tức thì, đo được và các chi phí khuếch tán, trễ: ma sát thương mại, rủi ro uy tín với nhà đầu tư, và lập luận rằng làm yếu bằng sáng chế hôm nay giảm số thuốc được phát minh ngày mai. Các góc cụ thể: khoảng cách giá có đủ lớn và nhu cầu có đủ cấp bách để biện minh nó không? Chúng ta đã cạn kiệt cấp phép tự nguyện, định giá phân tầng và mua sắm gộp trước chưa? Chúng ta có thể hành động cùng một liên minh các nước thay vì một mình không? Một câu trả lời trung thực đặt trước một ngưỡng cho khi nào công cụ được biện minh, định lượng rủi ro trả đũa và tín hiệu đầu tư thay vì vẫy tay bỏ qua, và coi giấy phép là một công cụ trong một chuỗi, không phải phương sách đầu tiên.

3. Chúng ta đang mất các thầy thuốc mà ta đã đào tạo sang các nước giàu hơn — đó là một mất mát cần quản lý, hay một dòng chảy để làm việc cùng? Cách đặt khung quyết định chính sách. Coi di cư thuần túy là ăn cắp vốn nhân lực và bạn với tay tới hạn chế và oán giận; coi nó thuần túy là lựa chọn thị trường lao động tự do và bạn bỏ qua chi phí công thực để đào tạo một lực lượng nhân sự rời đi. Mâu thuẫn là cả hai cách đặt khung đều chứa một phần sự thật: di cư nâng phúc lợi cá nhân và có thể gửi về kiều hối và kỹ năng, nhưng nó có thể để một huyện nông thôn không còn một bác sĩ nào. Các góc cụ thể: đào tạo một thầy thuốc thực sự tốn của ta bao nhiêu, và tỷ lệ nào rời đi? Các nước đến có đang tuyển dụng có đạo đức, hay chủ động rút ruột ta? Đầu tư vào lương, điều kiện và lộ trình nghề nghiệp có giữ chân nhiều người hơn bất kỳ hạn chế nào không? Một câu trả lời tốt vượt qua cách đặt khung đạo đức đến kinh tế học — chi phí đào tạo, độ co giãn giữ chân của lương và điều kiện, và điều khoản của bất kỳ thỏa thuận song phương nào — và quyết định tiền khan hiếm mua được nhiều năm-thầy-thuốc được giữ chân nhất ở đâu.

4. Chúng ta nên chi bao nhiêu để phòng vệ trước một mối đe dọa đến từ ngoài biên giới, khi lợi tức của khoản chi đó chủ yếu thuộc về người khác? Chuẩn bị đại dịch, kiềm chế kháng thuốc và hỗ trợ giám sát của một nước láng giềng là những ngoại tác xuyên biên giới kinh điển: nước trả tiền không nắm toàn bộ lợi ích, nên mọi ngân sách quốc gia đầu tư thiếu và hàng hóa công toàn cầu bị cung ứng thiếu mạn tính. Mâu thuẫn là giữa sự ngần ngại hợp lý của bộ tài chính khi tài trợ cho điều nó không thể đòi trọn, và rủi ro đuôi thảm khốc mà không biên giới nào ngăn được. Các góc cụ thể: chi phí kỳ vọng với ta của một đợt bùng phát mà ta đã không giúp kiềm chế tại nguồn là bao nhiêu, và nó so với chi phí đóng góp cho kiềm chế ở đó thế nào? Chúng ta có coi đóng góp cho giám sát gộp và năng lực ứng phó dịch bệnh là từ thiện, hay là phí bảo hiểm chống một cú sốc sẽ làm lu mờ chúng? Chúng ta có tốt hơn khi tài trợ sự chuẩn bị của một nước láng giềng so với củng cố biên giới của chính ta sau sự việc không? Một câu trả lời trung thực định giá sự lan tỏa một cách tường minh thay vì mặc định một góc nhìn thuần túy quốc gia, định cỡ rủi ro đuôi, và quyết định đóng góp của ta cho các công cụ đa phương như quản lý rủi ro, không phải sự hào phóng.

5. Nếu chúng ta theo đuổi du lịch y tế vì ngoại tệ nó mang lại, làm sao chúng ta ngăn nó ăn mòn hệ thống công mà nó được định giúp? Dòng bệnh nhân xuyên biên giới có thể kiếm ngoại tệ, giữ kỹ năng và trợ cấp chéo cho chăm sóc trong nước, nhưng chính tầng xuất khẩu đó có thể lặng lẽ kéo các thầy thuốc khan hiếm ra khỏi các khoa công và kéo dài hàng đợi của những công dân không trả nổi. Mâu thuẫn là giữa du lịch y tế như chính sách công nghiệp — việc làm, doanh thu, uy tín — và sự chảy máu chất xám nội bộ mà nó thả ra từ công sang tư. Các góc cụ thể: một cơ sở xuất khẩu sẽ hấp thụ bao nhiêu bác sĩ chuyên khoa, và điều đó làm gì với danh sách chờ công? Chúng ta có gắn nghĩa vụ dịch vụ công và một khoản thu đối với tầng tư vào thỏa thuận, hay chỉ hy vọng doanh thu chảy ngược về? Ai thực sự nắm ngoại tệ, và có chút nào đến được hệ thống công không? Một câu trả lời tốt mô hình hóa sự dịch chuyển nhân lực nội bộ thay vì chỉ lợi ích cán cân thanh toán, khoanh vùng năng lực công và trợ cấp chéo từ trước, và coi rủi ro hai đường là cái giá cần quản lý, không phải bỏ qua.

6. Khi thành công của chúng ta đưa ta vượt ngưỡng thu nhập của một nhà tài trợ và tiền bên ngoài bắt đầu giảm dần, làm sao chúng ta tránh xây một hệ thống sụp đổ ngay khoảnh khắc nó hiệu quả? Tài chính ưu đãi mang tính tạm thời theo thiết kế: khi thu nhập quốc gia tăng, các nước vượt đường đủ điều kiện, nghĩa vụ đồng tài trợ tăng dần, và các nhà tài trợ cuối cùng cho họ tốt nghiệp. Mâu thuẫn là giữa lực kéo mở rộng chương trình khi tiền bên ngoài đang chảy và vách đá tài khóa chờ vài năm sau, khi doanh thu trong nước phải tăng nhanh hơn mức có thể. Các góc cụ thể: chúng ta đã thực sự mô hình hóa đường dốc đồng tài trợ và ngày tốt nghiệp chưa, hay đang hoạch định như thể tiền là vĩnh viễn? Điều gì xảy ra với bệnh nhân của chương trình khi khoản tài trợ kết thúc? Chúng ta đang gửi khoản tiết kiệm hôm nay vào vách đá đó, hay chi cho các cam kết ta không duy trì được? Một câu trả lời trung thực coi số học chuyển tiếp là ràng buộc thiết kế hạng nhất, mô hình hóa đường dốc và vách đá từ ngày đầu, và ưu tiên các chương trình bền vững, tài trợ được trong nước hơn những chương trình chỉ cân đối khi các nhà tài trợ đang nhìn.

Trong thực tế: một ví dụ về kinh tế học sức khỏe

Cộng hòa Serawi là một quốc gia thu nhập trung bình–thấp hư cấu với 40 triệu dân. Bộ Y tế của nó vận hành với ngân sách bình quân đầu người nhỏ; khoảng một phần ba chi tiêu y tế là từ tiền túi và một phần đáng kể tiền chương trình là từ bên ngoài. Serawi vừa vượt ngưỡng thu nhập của Ngân hàng Thế giới mà tại đó nó bắt đầu "chuyển tiếp" khỏi hỗ trợ ưu đãi nhất của Gavi và Quỹ Toàn cầu, nghĩa là đồng tài trợ trong nước tăng và, trong vòng một thập kỷ, tốt nghiệp. Bộ trưởng tài chính muốn một kế hoạch không sụp đổ khi tiền bên ngoài giảm dần.

Ba quyết định cùng lúc rơi xuống bàn của đơn vị Đánh giá Công nghệ Y tế mới thành lập của Serawi. Thứ nhất, một nhà sản xuất đã chào một loại thuốc kháng virus tác động trực tiếp mới cho viêm gan C ở mức giá có bằng sáng chế mà chương trình không chi trả nổi ở quy mô lớn; một phiên bản generic tồn tại nhưng bị chặn bởi một bằng sáng chế quốc gia. Thứ hai, một tập đoàn bệnh viện có trụ sở ở vùng Vịnh đề xuất một "thành phố y tế" công–tư để thu hút khách du lịch y tế trong khu vực, hứa hẹn ngoại tệ và việc làm nhưng yêu cầu biệt phái các bác sĩ chuyên khoa từ bệnh viện giảng dạy công. Thứ ba, một nhà tài trợ chào một khoản tài trợ lớn, đặc thù bệnh cho một tình trạng không nằm trong ba nguyên nhân hàng đầu gây DALY của Serawi.

Đơn vị từ chối coi đây là ba hồ sơ riêng lẻ. Về thuốc kháng virus, nó ước lượng chi phí cơ hội địa phương của ngân sách chương trình thay vì nhập một ngưỡng của nước giàu, và thấy mức giá có bằng sáng chế sẽ đẩy ra nhiều sức khỏe ở nơi khác hơn nó mua được. Nó sắp xếp thứ tự các phương án: trước hết tìm giấy phép tự nguyện và giá phân tầng, rồi tham gia một nhóm mua sắm gộp khu vực để tăng sức thương lượng, và chỉ nếu các cách đó thất bại thì chuẩn bị một giấy phép bắt buộc theo các linh hoạt Doha — tính chi phí một cách tường minh các rủi ro ma sát thương mại và tín hiệu đầu tư, đặt chúng đối chiếu với số DALY mà bản generic sẽ tránh được. Về thành phố y tế, đơn vị mô hình hóa sự chảy máu chất xám nội bộ: biệt phái bác sĩ chuyên khoa sang một tầng xuất khẩu sẽ kéo dài danh sách chờ công, nên nó khuyến nghị chỉ phê duyệt với một nghĩa vụ dịch vụ công được khoanh vùng và một khoản thu đối với tầng tư để trợ cấp chéo cho chăm sóc công. Về khoản tài trợ của nhà tài trợ, nó áp dụng phép thử tính thay thế được — việc chấp nhận có đơn giản cho phép chính phủ chuyển tiền của chính mình khỏi bệnh được tài trợ không? — và thương lượng để có các thành phần tăng cường hệ thống y tế và một lịch chuyển tiếp trước khi chấp nhận.

Phần khó chịu là số học chuyển tiếp. Mô hình hóa đường dốc đồng tài trợ cho thấy một vách đá tài khóa bốn năm nữa: khi tiền bên ngoài rút đi, chi tiêu trong nước phải tăng nhanh hơn doanh thu dự phóng. Khuyến nghị của đơn vị không hào nhoáng — gửi các khoản tiết kiệm từ thuốc kháng virus generic và khoản thu tầng tư vào vách đá đó, thay vì mở rộng các chương trình không thể duy trì sau khi các nhà tài trợ rời đi. Bài học khái quát: ở một LMIC đối mặt chuyển tiếp, nguồn lực khan hiếm nhất không phải bất kỳ loại thuốc hay bác sĩ chuyên khoa đơn lẻ nào mà là dư địa tài khóa để giữ một hệ thống chạy sau khi sự chú ý của thế giới, và tiền của nó, đã đi tiếp.

Bốn góc nhìn theo khu vực

Công ty khởi nghiệp

Một dự án y tế toàn cầu nhỏ — một công ty khởi nghiệp chẩn đoán, một thí điểm khám từ xa, một doanh nghiệp xã hội bán thuốc được trợ cấp — sống hay chết nhờ các công cụ định hình thị trường mà nó không kiểm soát. Kinh tế học của nó xoay quanh việc một bên mua gộp hay một cam kết thị trường trước có bảo đảm khối lượng không, một quỹ gộp bằng sáng chế có trao cho nó giấy phép không, và đồng tài trợ của nhà tài trợ có sống sót qua sự chuyển tiếp của nước nhận không. Lợi thế của công ty khởi nghiệp là tốc độ và sự tập trung; sự phơi bày của nó là việc xoay hướng của một nhà tài trợ đơn lẻ, hay sự kết thúc của một chu kỳ tài trợ, có thể xóa thị trường của nó qua một đêm. Nó nên thiết kế cho vách đá chuyển tiếp ngay từ đầu và tránh các mô hình kinh doanh giả định tài chính ưu đãi vĩnh viễn.

Doanh nghiệp nhỏ

Một nhà cung cấp hay nhà cung ứng nhỏ nhưng đã thành lập — một phòng khám tư phục vụ bệnh nhân xuyên biên giới, một nhà phân phối dược phẩm gia đình, một nhà bán buôn thuốc generic khu vực — cạnh tranh bằng vận hành ổn định hơn là một thí điểm được tài trợ duy nhất. Sự phơi bày của nó trước các lực toàn cầu cụ thể và lặp lại: giá bằng sáng chế so với generic của thuốc nó tồn kho, các quy tắc thuế quan và đăng ký chi phối điều nó có thể nhập khẩu, và các hợp đồng mua sắm gộp mà nó có thể quá nhỏ để thắng một mình. Khác với công ty khởi nghiệp theo đuổi một thị trường để định hình, nó đã có một danh sách khách hàng và dòng tiền cần bảo vệ, nên rủi ro của nó là biên lợi nhuận bị ép bởi cú sốc giá và mất nhân viên có kỹ năng cho một tầng xuất khẩu trả lương cao hơn hoặc một nhà tuyển dụng ở nước ngoài. Nó nên tham gia mua sắm gộp và các hội nghề nghiệp để có quy mô thương lượng mà nó thiếu khi đơn độc, và theo dõi những thay đổi thương mại và cấp phép làm dịch chuyển chi phí đầu vào. Lợi thế của nó là hiểu biết địa phương và các quan hệ bền vững mà một dự án thoáng qua không sánh được.

Doanh nghiệp lớn

Một doanh nghiệp lớn — một nhà sản xuất đa quốc gia, một tổ chức phi chính phủ quốc tế, hay một tập đoàn bệnh viện vận hành các cơ sở du lịch y tế — là người đặt giá và người định hình không gian chính sách. Quyết định của nó về định giá phân tầng, cấp phép tự nguyện và tuyển dụng có đạo đức làm thay đổi đáng kể tiếp cận và dòng nhân lực qua cả các khu vực, và nó là đối tác khi một chính phủ cân nhắc cấp phép bắt buộc. Về uy tín và thương mại nó phải dung hòa lập luận thưởng đổi mới với lập luận tiếp cận, vì bị thấy định giá những người nghèo nhất ra khỏi một sản phẩm cứu sống là một rủi ro chiến lược cũng như đạo đức. Các doanh nghiệp lớn có quy mô để phân đoạn thị trường thường có thể mở rộng tiếp cận và bảo vệ doanh thu cùng lúc — nếu họ chọn.

Chính phủ

Một chính phủ mang trách nhiệm giải trình mà hai khu vực kia không có: nó bảo vệ không gian chính sách trong đàm phán thương mại, quyết định có dùng các linh hoạt TRIPS hay không, đặt chiến lược đồng tài trợ và chuyển tiếp, và quản trị di cư và du lịch y tế. Nó tối ưu cho dân cư của chính mình, nhưng các lựa chọn của nó tạo ra ngoại tác xuyên biên giới — một đợt bùng phát không được báo cáo, một giấy phép được cấp, một lực lượng nhân sự bị tuyển dụng — mà thế giới cảm nhận. Các bộ quốc gia cũng đóng góp cho hàng hóa công toàn cầu, từ giám sát đến quỹ gộp, mà không nước đơn lẻ nào tài trợ một mình. Nhiệm vụ khó nhất của chính phủ mang tính thời gian: duy trì một hệ thống qua vách đá tài khóa của sự chuyển tiếp nhà tài trợ trong khi bảo vệ, trong những căn phòng đầy quan chức thương mại, quyền hành động vì lợi ích sức khỏe ngay từ đầu.

Các kiểu thất bại thường gặp

• Nhập ngưỡng hiệu quả về chi phí của nước giàu vào nước nghèo. Một tỷ số trông thuận lợi ở chuẩn thu nhập cao có thể hủy hoại so với một ngân sách địa phương nhỏ. Cách khắc phục: neo vào chi phí cơ hội địa phương, hoặc nêu rõ rằng quy tắc ngón tay cái dựa trên thu nhập là những chỗ giữ chỗ.
• Đếm giải ngân của nhà tài trợ là tác động. Tiền gộp đã chuyển không phải là sức khỏe được tạo ra, nhất là khi viện trợ có thể thay thế được. Cách khắc phục: báo cáo so với một phản thực trung thực và thiết kế cho tính bổ sung.
• Để các quỹ dọc làm rỗng hệ thống. Đuổi theo tiền gắn bệnh có thể bỏ đói chăm sóc ban đầu, nhân lực và hệ thống dữ liệu. Cách khắc phục: thương lượng các thành phần tăng cường hệ thống y tế và giám sát sự thay thế trong nước.
• Bỏ qua vách đá chuyển tiếp. Các chương trình xây trên tài chính ưu đãi sụp đổ khi các nước tốt nghiệp. Cách khắc phục: mô hình hóa đường dốc đồng tài trợ và tốt nghiệp từ ngày đầu và gửi khoản tiết kiệm vào đó.
• Coi cấp phép bắt buộc là điều cấm kỵ hoặc phương sách đầu tiên. Cả hai thái cực đều sai — từ chối cân nhắc nó mất đòn bẩy, với tay tới nó trước mất ngoại giao. Cách khắc phục: đặt trước một ngưỡng và sắp xếp cấp phép tự nguyện và mua sắm gộp trước nó.
• Theo đuổi du lịch y tế mà không khoanh vùng chăm sóc công. Một tầng xuất khẩu có thể lặng lẽ rút thầy thuốc khỏi hệ thống công mà nó định trợ cấp. Cách khắc phục: gắn nghĩa vụ dịch vụ công và trợ cấp chéo vào thỏa thuận, và giám sát sự chảy máu chất xám nội bộ.
• Đạo đức hóa di cư của nhân viên y tế thay vì tính chi phí. Cả cách đặt khung "ăn cắp" lẫn "lựa chọn tự do" đều né số học. Cách khắc phục: đo chi phí đào tạo và độ co giãn giữ chân, và mua năm-thầy-thuốc được giữ chân nơi rẻ nhất.

Mô hình trưởng thành

Danh mục kiểm tra

• Nêu góc nhìn — nhà tài trợ, chính phủ nhận, bệnh nhân hay thế giới — trước bất kỳ luận chứng kinh doanh y tế toàn cầu nào.
• Neo xác định ưu tiên LMIC vào chi phí cơ hội địa phương, không phải ngưỡng nhập khẩu; ghi chú nơi một ngưỡng là chỗ giữ chỗ.
• Mô hình hóa tỷ lệ tiền bên ngoài, đường dốc đồng tài trợ và vách đá tốt nghiệp cho mọi chương trình được tài trợ từ bên ngoài.
• Áp dụng phép thử tính thay thế được và tính bổ sung cho tài trợ của nhà tài trợ trước khi tuyên bố tác động.
• Với một loại thuốc có bằng sáng chế không chi trả nổi, sắp xếp cấp phép tự nguyện, định giá phân tầng và mua sắm gộp trước cấp phép bắt buộc — và đặt trước ngưỡng cấp phép.
• Tính chi phí rủi ro trả đũa thương mại và tín hiệu đầu tư của việc dùng các linh hoạt TRIPS, không chỉ lợi ích sức khỏe.
• Đo chi phí công đào tạo thầy thuốc và tác động giữ chân của lương và điều kiện trước khi chọn một phản ứng với di cư.
• Khoanh vùng nghĩa vụ dịch vụ công và trợ cấp chéo vào bất kỳ sắp xếp du lịch y tế nào.
• Coi đại dịch và kháng thuốc là ngoại tác; đưa sự lan tỏa toàn cầu vào các luận chứng kinh doanh chuẩn bị.
• Đưa các nhà kinh tế y tế vào đàm phán thương mại để bảo vệ không gian chính sách trước khi nó bị ký bỏ.

Nguồn chính

• Tổ chức Y tế Thế giới — tài chính y tế, bao phủ y tế toàn dân và Bộ Quy tắc Thực hành Toàn cầu của WHO về Tuyển dụng Quốc tế Nhân viên Y tế.
• Ngân hàng Thế giới — tài chính y tế và Cơ chế Tài chính Toàn cầu; phân loại thu nhập chi phối sự chuyển tiếp của nhà tài trợ.
• Quỹ Toàn cầu Phòng chống AIDS, Lao và Sốt rét — các chính sách đồng tài trợ và chuyển tiếp.
• Gavi, Liên minh Vắc-xin — cam kết thị trường trước và các chính sách đồng tài trợ và tốt nghiệp của quốc gia.
• Tổ chức Thương mại Thế giới — Hiệp định TRIPS và Tuyên bố Doha 2001 về Hiệp định TRIPS và Sức khỏe Công cộng.
• Smith, Beaglehole, Woodward & Drager (chủ biên), Global Public Goods for Health (Oxford University Press); Smith, "Global public goods and health" (Bulletin of the World Health Organization, 2003).
• Bettcher, Yach & Guindon, "Global trade and health: key linkages and future challenges" (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

Tài liệu tham khảo

1. Global health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_health
2. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/The_Global_Fund_to_Fight_AIDS,_Tuberculosis_and_Malaria
3. Gavi — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Gavi
4. World Bank — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Bank
5. TRIPS Agreement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/TRIPS_Agreement
6. Global public good — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_public_good
7. Universal health coverage — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_coverage
8. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
9. Doha Declaration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Doha_Declaration
10. Compulsory license — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Compulsory_license
11. Medical tourism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism
12. Human capital flight — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital_flight
13. World Trade Organization — Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health (Doha, 2001) — https://www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/min01_e/mindecl_trips_e.htm
14. World Health Organization — WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel — https://www.who.int/publications/i/item/wha68.32
15. Smith R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N (eds.) — Global Public Goods for Health — Oxford University Press — https://global.oup.com/academic/product/global-public-goods-for-health-9780198527985