卫生系统

为何这在卫生经济学中至关重要

无论政治制度如何,每个国家都必须回答同样的三个问题:资金从何而来、如何统筹、又如何到达提供医疗服务的人手中。这些答案绝非技术性的旁注。它们决定了谁被覆盖、谁被暴露在风险之外;决定了一场重病是让一个家庭破产,还是仅仅令其担忧;也决定了医院的激励是多做、少做,还是做正确的事。对于管理者而言,筹资模式与支付机制是整个卫生经济学领域中影响最广的两根杠杆——比任何药物、路径或规程都更广——因为它们设定了其他一切决策运行于其中的激励结构。

这里牵涉的是规模巨大的公共资金,以及与之相伴的信任。卫生支出是任何国家预算中最大的项目之一,其中大部分是"他人的钱"——纳税人的、缴费者的、保费缴纳者的钱——由专业人员花在陌生人身上。资金如何筹集,决定了负担的累进程度如何;如何统筹,决定了谁能免于疾病这场"抽奖"的风险;提供者如何被支付,决定了系统奖励的是数量、克制,还是结果。设计一旦出错,你可能每年花得更多,买到的健康却更少,而最贫穷的人往往在最糟糕的时刻承担最重的负担。

本主题的写法本质上是比较性的。没有哪个国家的安排是默认标准,而具有启发性的对比恰恰横跨不同收入水平:税收筹资的国民医疗服务体系、由相互竞争的疾病基金构成的社会保险体系、私人保险市场,以及家庭仍需在诊所门口现金支付的低收入环境。重点不是评出优胜者,而是让这些权衡变得清晰可辨,以便你能够解读自己所在系统的激励结构,并有意识地加以改革。落实这些设计的政策过程与监管属于主题3.2——卫生政策;在任何预算约束下"说不"的规范属于主题3.3——配给。

核心概念

卫生系统是以促进、恢复或维持健康为首要目的的全部组织、人员与资源的集合。世界卫生组织将其职能概括为筹资、生成资源(人力、设施、知识)、提供服务与治理管理——并描述了人们在其中扮演的四种角色:为其提供资金的缴费者、对其负有问责的公民、为其工作的提供者,以及使用它的消费者。绝大多数系统分析都可以归结为两项设计选择——资金如何筹集与统筹,以及提供者如何被支付——它们叠加在全民健康覆盖这一目标之上:让每个需要医疗的人都能获得覆盖,并配有财务保护,使就医不至于造成经济困境。

筹资模式通常按照一个简单的类型学来划分,一般以其创始者命名。贝弗里奇模式——得名于1942年塑造了英国国民医疗服务体系(NHS)的《贝弗里奇报告》——以一般税收为医疗筹资,通常通过公有提供者提供服务,使用时免费;它是单一支付者体系的典型代表。俾斯麦模式——得名于奥托·冯·俾斯麦19世纪80年代的德国改革——通过强制性的社会医疗保险筹资医疗,通常是缴纳到非营利疾病基金中的工资性缴款,再由这些基金向公立与私立提供者混合支付。德国的体系至今仍是典范。私人保险模式通过向相互竞争的保险公司缴纳保费来筹资医疗,是美国劳动年龄人口中的主导模式。而自费模式与其说是一种"模式",不如说是模式的缺席:在统筹机制薄弱的地方,人们在就医时以现金支付,这描述了许多低收入国家中相当大比例的卫生支出。

这些都是理想类型,现实中每个体系都是混合体。真正具有经济意义的,是预付与统筹的程度。一个统筹型体系——无论资金池是由税收还是缴费构成——都能将疾病成本分摊到健康人群与患病人群之间,也分摊到一个人自己一生的不同阶段,这正是自费体系所无法提供的保护。统筹机制也正是主题1.3——市场失灵中所述失灵现象发威之处:自愿性资金池会因逆向选择而瓦解,这正是依赖竞争性保险公司的体系要采用风险均衡(风险调整)的原因——将资金转移给那些吸纳了更多病重成员的保险公司,从而使竞争聚焦于效率而非风险筛选。

第二项设计选择是提供者支付方式,在这里,支付机制本身就是信号。按服务项目付费按每一项活动付费,因而奖励数量——这会招致主题1.3——市场失灵中所述的供方诱导需求。按人头付费在每个周期内按每位注册人口支付固定金额,与活动量无关,这奖励预防与克制,却也招致供给不足与风险筛选。诊断相关组(DRG)根据患者的诊断与复杂程度,按病例支付固定价格——这是一种前瞻性的、基于活动量的支付形式,奖励每次住院的效率,但可能招致"高编码"(即夸大编码复杂度)与住院量增加。总额预算在一个周期内给予提供者固定总额,这能严格控制总成本,却也钝化了收治更多病人或缩短排队的任何激励。没有哪种支付方式是中性的;每一种都会把行为推向某个方向,成熟的体系会有意识地将它们混合搭配,以相互抵消各自的扭曲。

叠加在筹资与支付之上的是公私混合问题:谁拥有提供者、谁承担财务风险,以及私人保险是叠加于公共权益之上,还是取而代之。当私人保险购买的是公共体系同样提供的服务,只是更快或更好时,便会出现双轨制体系,任何诚实的比较都必须说明其公平后果。

在所有这些设计之下,都潜伏着一种压力:**卫生支出往往比为其提供资金的经济体增长得更快。**人口老龄化需要更多、更长期的照护;新技术拓展了医学的能力边界,却很少让其变得更便宜;随着生活水平提高,公众期望不断攀升;而卫生服务是劳动密集型且难以自动化的行业,因而遭受鲍莫尔成本效应之苦——即便可衡量的生产率无法提升,工资水平也必须跟上整体经济,于是医疗的相对价格随时间推移而上升(见主题1.3——市场失灵)。这是一个结构性的财政可持续性挑战,税收筹资、社会保险与私人体系概莫能外,并非一轮削减开支就能解决的临时性超支。

经济学家将政府应对这种压力的空间称为卫生领域的财政空间——即在不危及公共财政可持续性的前提下提高卫生支出的能力。世界卫生组织识别出若干来源,每一种都有其上限。经济增长几乎会自动带来收入增长,但这既不能保证,也不会均等分配。将预算重新向卫生领域倾斜,会与教育、国防和债务偿还相竞争,也无法无限重复。专项用于卫生的收入来源——工资性缴款,或对烟草、酒精、含糖饮料征税——既能筹集资金,在健康税的情形下还能同时改善健康,但相对于整个卫生预算而言,其收益有限。对外援助在最贫困的地区至关重要,却波动不定,并且随着国家日渐富裕而逐渐萎缩。效率提升——以更少的钱买到同样的健康——是真实存在的,但过程缓慢且政治上充满争议。没有哪一个来源是充分的;可持续的筹资需要多种来源共同支撑。

这一空间如何被填补,同时塑造着可持续性与公平性,这正是为何筹资与统筹绝不仅仅是会计选择。以广泛的一般税收为基础,往往是最具累进性的,并且在一个人的整个工作生涯与退休生活中最为稳定;按工资征收的社会保险缴款统筹效果良好,但会随着人口老龄化与正规就业萎缩而变窄,导致每位受益人对应的缴费者减少;而自费支付——每个体系中的"剩余项"——既是最不可持续的,也是最具累退性的,因为它恰恰在病人最无力负担的时刻,向他们收取最多的费用。将筹资结构向预付、统筹的收入转移,是全民健康覆盖议程的一条主线(见主题3.4——公平与主题4.2——全球卫生与贸易),这既是一种可持续性战略,同样也是一种公平战略。

面对这种压力,各体系纷纷寻求成本控制——但生硬的封顶可能是一种虚假的节约。冻结价格、维持预算不变或延迟采纳新技术,虽然控制了本年度的支出,却可能悄悄地将成本转嫁给家庭(通过更长的等待时间与非正式收费)、为日后积累下病情更重、花费更高的病人,或是拒之门外一项本可自我回本的技术。更为审慎的做法是通过剔除低价值医疗来控制成本,而不是对一切都同等挤压——这正是按价值配给与按损耗配给之间的区别(见主题3.3——配给与主题2.5——预算影响与可负担性)。可持续的筹资,归根结底是要以每一单位支出买到更多健康,而不仅仅是少花钱。

最佳实践

1. **将两项决策——如何筹资与如何支付提供者——分开处理,各自依其本身的优劣来设计。**这是两根常被混淆的独立杠杆。一个税收筹资的体系可以采用DRG支付;一个社会保险体系可以采用按人头付费;一家私人保险公司也可以与某个提供者集团实行总额预算。明确你正在拉动的是哪一根杠杆,能防止你在只需要借鉴某国模式的一部分时,却整体照搬了它的全部制度。

2. **依据统筹与预付程度,而非标签本身,来评判一种筹资模式。**具有经济决定性的特征,是总支出中有多大比例是预付并统筹的,而非在需要时当场自付,因为这才是提供财务保护的关键所在。一个用户收费高昂的"公立"体系,与一个具有广泛强制统筹的"私营"体系,可能提供相似程度的保护;标签的重要性,远不及被预付的医疗份额与资金池覆盖广度来得重要。

3. **依据你想要的行为来选择支付机制,再对其扭曲效应加以制衡。**在你希望增加供给不足服务的领域采用按服务项目付费;在你希望连续性与预防的领域采用按人头付费;在你希望提升每例住院效率的领域采用DRG;在你必须封顶总成本的领域采用总额预算。由于每种机制都有其特有的失灵方式,应为其配上能捕捉该失灵的监测手段——针对按服务项目付费进行活动量审计,针对按人头付费检查转诊不足,针对DRG进行编码审计,针对总额预算监测等待时间与可及性。

4. **混合使用支付方式,而非寻求某种"完美"方式。**最稳健的体系会将稳定的基础支付、边际性的活动信号与质量成分层层叠加——例如,对注册人口按人头付费,对特定优先活动按服务项目收费,再辅以适度的按绩效付费成分。之所以采用混合方式,正是因为没有任何单一机制能够把激励调对;应根据你最担心的扭曲,来调整各成分的比例。

5. **在任何存在多个相互竞争的保险公司或基金的体系中,建立风险均衡机制。**当不止一个支付方争夺参保者时,追求利润最大化的做法就是吸引健康人群、甩掉患病人群。风险均衡——按年龄、性别与诊断进行调整,将资金转移给吸纳了更多患病参保者的支付方——正是将竞争从风险筛选引导向效率与服务的关键。德国与荷兰的体系都依赖于此;若没有风险均衡,多支付方设计将沦为"挑选"而非"服务"。

6. **明确地防范灾难性与致贫性支出。**检验一个筹资体系的标准,不是平均支出水平,而是当一个家庭遭遇重病时会发生什么。为自付费用设定上限,豁免贫困人群与慢性病患者的收费,并将灾难性卫生支出的发生率作为一项核心指标加以监测。在依赖自费支付的体系中,即便只为最贫困人群增加一层薄薄的统筹预付,往往也能以更低的单位成本换来更多的保护,胜过在顶层做出的任何改变。

7. **设计成本分摊机制,使其能遏制低价值医疗,而不遏制穷人与病人。**用户收费能抑制需求,但兰德健康保险实验表明,它会同等程度地抑制有效与无效的医疗,而对最贫困者打击最重(见主题1.3——市场失灵)。如果你采用成本分摊,应豁免低收入群体与慢性病群体,将收费瞄准真正可自由选择的使用,并使收费水平远低于人们会因此放弃必要医疗的临界点。

8. **将公私边界作为一项有意识的选择,并说明其公平影响。**判断私人保险是替代性的(取代公共权益)、补充性的(覆盖收费部分),还是附加性的(购买速度或舒适度),因为三者对公共体系与公平性的影响各不相同。让有支付能力者插队的附加层级虽能缓解公共体系压力,却也固化了双轨制的可及性;应明确说出这一权衡,而不是任其自行形成。

9. **在结果、可及性与财务保护三方面综合比较不同体系——切勿仅凭成本论断。**支出较低的体系,可能是配给更为严苛、将成本转嫁给家庭,或治疗不足;支出较高的体系,可能是在购买速度与选择权。应同时使用多个维度——人口健康结果、等待时间与未满足需求、自付负担与行政开支——并将它们作为一个整体来解读。诸如经合组织《一览医疗健康》之类的国际数据集,存在的目的正是支持这种多维度的比较。

10. **在从任何跨国比较中得出结论之前,先对其进行调整。**支出与结果的表面数字,混杂了人口结构、疾病负担、价格水平以及各国统计口径的差异。应按年龄与需求进行标准化,以购买力平价换算并注明年份,并核实"住院"或"护士"在两个体系中是否指同一件事,然后才能下结论说某一体系更有效率。未经调整的排行榜,是滋生自信错误的温床。

11. **将卫生人力视为约束条件,而非可以迅速调节的变量。**临床人员的培养需要十年之久,且具有国际流动性,因此任何假设人员会自行出现或重新部署的筹资或支付改革都将陷入停滞。应明确对任何体系变革的人力影响进行建模,并牢记支付设计会影响人员选择工作地点的去向——按服务项目付费可能把人员吸引向利润丰厚的手术项目,而拉离服务不足的地区与专科。

12. **为应对结构性成本增长做长远规划,而不仅仅是应付本年度的赤字。**人口老龄化、新技术与鲍莫尔成本效应(见主题1.3——市场失灵)在每个体系中都在结构性地推高卫生支出。稳健的设计需要一个能随经济增长的筹资基础,以及一个奖励价值而非数量的支付体系;仅削减本年度价格而不改变激励结构的改革,终将看到成本卷土重来。

与团队讨论的问题

1. **我们目前的提供者支付方式,实际上正在奖励什么行为?这是我们想要的行为吗?**每一种支付机制都会把提供者推向某个方向,而这种推动往往在被点明之前是不可见的。追踪一位典型病人在你的体系中的就医路径,并追问每位提供者通过做什么能多赚钱——更多手术、更多注册病人、编码复杂度更高的更多住院,还是仅仅守在固定的预算包内。诚实的答案通常会揭示出一种错位:你或许口口声声想要预防与连续性,支付方式却在奖励活动量;或者你口口声声想要可及性,支付的却是奖励排队延长的总额预算。一场好的讨论,应找出激励最明显指向错误方向的一两个环节,并追问混合支付需要奖励什么才能纠正它,而不是假装当前的方式是中性的。

2. **当我们体系中的一个家庭面临严重且昂贵的疾病时,是什么在保护他们的财务?这种保护在哪里最为薄弱?**这个问题将讨论从平均成本转向风险分布,而这正是筹资模式成败的关键所在。识别你所覆盖的人群中,谁最容易暴露于灾难性或致贫性支出:无保险者、保险不足者、面临豁免政策未能覆盖的收费者,或是病情落在福利包之外的人。其中的张力在于,扩大保护需要花钱,总得有人为这个资金池买单,因此每一次覆盖范围的扩大,同时也是一次关于谁来出资的决策。诚实的答案会指出当下保护最薄弱的具体人群,以及能弥合这一缺口的机制——上限、豁免,还是更广泛的资金池——并坦率承认弥合缺口是有代价的,且需要有人来承担。

3. 如果我们借鉴另一个国家体系的某项设计理念,要让它在这里奏效,我们需要做哪些调整?"政策旅游"极具诱惑力,也十分危险:在一种情境下奏效的机制,依赖于制度、价格与人力条件,而这些未必能够移植。选取一个你的团队所欣赏的真实例子——德国风险均衡的疾病基金、基于DRG的医院价格体系、初级保健按人头付费——逐一梳理它所预设的前提条件:进行风险调整所需的数据、诚实运行DRG所需的编码能力、实施按人头付费所需的初级保健基础。其张力在于,一个被验证有效的模式极具吸引力,而其所需的支撑体系的代价,却往往从外部看不见。诚实的答案会区分哪些原则是可迁移的、哪些是本地的支撑结构,并坦率说明你的体系目前缺少什么,在借来的理念能够运转之前必须先搭建什么。

4. **随着我们的成本增长快于为其提供资金的经济体,资金将从何而来?哪些来源是我们尚未认真检验过的?**这个问题迫使讨论从本年度的收支平衡,转向每个体系都面临的结构性压力:人口老龄化、新技术、不断上升的期望,以及鲍莫尔成本效应,都在实际意义上推高支出。依次梳理财政空间的各个来源——增长、预算的重新优先排序、专项或健康相关税收、必要时的对外援助,以及效率提升——并坦率说明每一种的上限所在。其张力在于,政治上容易的来源是有限的:你不能无限期地向卫生领域重新倾斜预算,增长既非必然亦非均等分配,效率节约也是缓慢且充满争议的。稳健的答案会综合多种来源,而不是押注于单一来源,并指出团队中哪些人在不知不觉中假设了某个来源会永远存在。它还应说明,如果所假设的来源落空,保护与公平将会怎样,因为每个体系中的剩余项都是自费支付——这是最不可持续、也最具累退性的一种方式。

5. **在我们的体系中,公共权益与私人保险之间的边界目前划在哪里?它对公平造成了什么影响?**大多数体系都任由私人层级在边缘悄然生长,却从未有意识地决定它应扮演何种角色,因此第一项任务就是如实描述这条边界的现状。判断你所在环境中的私人保险是替代性的(取代公共权益)、补充性的(覆盖公共体系未覆盖的收费),还是附加性的(购买速度、选择权或舒适度),因为三者对公共资金池与公平性的影响各不相同。这种张力是真实存在却鲜少被言明的:一个让有支付能力者插队的附加层级,一方面缓解了公共体系的压力,另一方面又固化了双轨制的可及性,可谓利弊兼具。诚实的答案会指出你的体系中哪种类型占主导地位、谁获益、谁被落下,以及这条边界究竟是一项有意识的政策,还是一个任其自然积累而成的意外。

6. **当被要求控制成本时,我们究竟是剔除低价值医疗,还是对一切都同等挤压?我们又该如何分辨二者的区别?**成本控制不可避免,但方法比目标更重要,生硬的封顶往往是一种虚假的节约,只是把成本移出了视线之外。回顾你上一轮节约措施实际做了什么:是切实剔除了低价值的活动,还是冻结了价格、维持预算不变,以致延长了等待时间、提高了非正式收费,并为日后积累下病情更重的病人。其张力在于,对一切同等挤压在行政上更容易实施,看起来也更果断,而专门剔除低价值医疗则缓慢、充满争议,还需要先弄清楚"什么是低价值"这一证据基础。诚实的答案会区分按价值配给与按损耗配给,将自付负担视为你可能只是在转嫁而非真正节省的成本来加以监测,并承认体系目前在哪些方面走了容易的路(见主题3.3——配给与主题2.5——预算影响与可负担性)。

实践中的卫生经济学示例

虚构的高收入国家诺德维克共和国实行税收筹资的国民医疗服务体系,采用贝弗里奇模式:医疗在使用时免费,医院为公有,二十年来每家医院都通过总额预算——与卫生部协商确定的固定年度金额——获得支付。总支出得到了良好控制,这一点为财政部所看重。但择期手术的等待时间一直在稳步增长,一项公共调查发现,由于医院在多收治一名病人时没有任何边际回报,它们便悄悄地通过放任排队延长来管理需求。卫生部长询问,诺德维克是否应像若干邻国那样,转向使用诊断相关组的按活动量付费模式。

卫生经济学团队将这一选择定性为一项支付机制改革,而保持筹资模式不变——诺德维克仍将保持税收筹资的单一支付者体制;发生变化的仅仅是资金到达医院的方式。在DRG定价下,每家医院将按照病例的诊断与复杂程度,获得一笔全国统一的固定价格。团队清楚地说明了这将修复什么、又会破坏什么。总额预算的核心缺陷在于它在边际上奖励"不作为",因此DRG定价理应通过让每多收治一名病人都带来收入,来缩短排队。但DRG本身也带有其扭曲效应:医院可以通过收治更多病例、以高于临床事实的复杂程度编码("高编码"),以及偏向盈利性病例组合、回避亏损性病例组合来获利。原本在总额预算下控制得当的总成本,可能因此大幅上升。

团队所建模的是一种混合方案,而非全盘转换。每家医院收入中的很大一部分,仍保留为覆盖备勤与不可避免的固定成本的基础固定支付;一项边际性的DRG支付,则在排队最长的专科领域奖励额外的活动量;而一个总量上限,则封顶了基于活动量的支付总额,以确保国家预算维持在可控范围内。为防范高编码行为,他们在定价生效之前——而非之后——就委托开展独立的编码审计,并制定临床编码标准。为保护复杂、亏损病例的可及性,他们为高复杂度组别设定更高的定价,并监测是否有医院在悄悄回避这些病例。

团队向部长坦诚说明了尚存的各种张力。基于活动量的支付虽不会延长任何排队,却可能将人员与手术室时间吸引向定价优厚的择期手术,而拉离那些定价偏低、缺乏"光彩"的慢性病照护——这是一种需要关注的人力与病例组合效应。这项改革本身并未触及需求背后的根本驱动因素,因此若不同时关注预防与初级保健,该定价机制不过是花钱去处理更多的疾病。而公平问题也被明确提出:更快的择期医疗固然受欢迎,但如果一个私人层级与改革后的公共体系并行增长,诺德维克便有滑向双轨制可及性的风险。部长接受了这一混合方案、审计支撑机制,以及按收入分组对病例组合与等待时间进行的常设审查——这也是一种承认:改变提供者的支付方式会以必须加以治理、而非仅仅启动了事的方式改变行为。制定该定价机制的立法机制属于主题3.2——卫生政策。

四种部门视角

初创企业

数字健康初创企业很少能左右筹资或支付政策,但其生死却系于此:它的整个商业模式,本质上就是一场关于自己将如何被支付的赌注。一家假设按服务项目付费报销的远程监测企业,会发现在按人头付费或总额预算的体系中根本没有相应的计费代码;而同样的产品,却可能在一个渴求任何能减少其已经承担费用的住院量手段的按人头付费提供者那里蓬勃发展。创始人在开始构建产品之前,就应厘清:自己产品所降低的成本由哪个支付方承担,而节省下来的资金又由哪个支付方获取——这两者往往并非同一主体,一项流向非买方的节省,是不会有人愿意为之付费的节省。有说服力的推介,会明确指出自己所接入的支付机制,以及自己所对齐的激励方向。

小型企业

一家规模不大但已站稳脚跟的提供者——全科医生合伙诊所、一家私人诊所、社区药房,或一家小型诊断供应商——将体系的筹资与支付规则视为既定事实,是自己必须在其中稳健经营的约束条件,而非正在下的一场赌注。它的利润存在于支付细节之中:收费表覆盖哪些项目、按人头付费公式如何处理其注册名单的年龄与病情结构、DRG定价是否公允地反映了其实际病例组合,以及支付方结算是否及时。与初创企业不同,它追求的不是开拓新市场,而是守护一份稳定的生意,因此其风险在于:一次悄然压低其工作报酬的定价修订、一项让它承担未获资助需求的豁免规则,或是公私边界的一次移动,把病人推出或推入其服务范围。这类提供者个体对系统设计的影响甚微,这正是为何它们要通过行业协会与合同谈判来发挥作用,而非单打独斗。实际的纪律在于精确理解自身的支付条款,并保持病例组合与成本的清晰可查,以便在某项规则未能为其应提供的医疗提供充分资助时,能够拿出证据说明。

大型企业

一家大型医院集团或保险公司,将体系的设计体验为其运营现实与战略角力场。提供者需要就决定其收入与风险的基础、活动量与质量支付的组合进行谈判;保险公司则需要管理资金池、风险均衡转移支付,以及塑造筛选与使用行为的成本分摊规则。在企业规模上,该组织已足够庞大,能够影响体系的整体行为——一家占主导地位的医院可以通过重塑其病例组合来应对DRG定价,一家保险公司可以在效率上展开竞争,也可以悄悄地在风险筛选上展开竞争——因此监管者会对其密切关注。战略性的问题在于,该企业究竟是在诚实地在激励结构内部进行优化,还是在钻空子,因为支付方与公众正日益能够分辨二者的区别。

政府

政府设计、资助并管理着整台机器,并拥有任何单一参与者都无法独自做出的选择权:筹资模式、资金池的广度、支付架构,以及公私边界。它的比较优势在于覆盖面——它可以要求全民覆盖、在保险公司之间均衡风险、制定全国统一价格、为自付支出设定上限——而它的纪律水准也必须与这种覆盖面相匹配,因为每一根杠杆都有其特有的失灵方式,唯有治理管理才能加以捕捉。它还独自承担着可持续性问题:结构性成本增长、人口老龄化,以及培养周期漫长的人力资源,都是它必须以数十年而非预算周期为尺度来规划的事项。这些选择的设计与落实,在主题3.2——卫生政策中展开;此处要点在于,体系的形态,归根结底是地球上每一个国家的政府决策。

常见失误模式

• **将筹资模式与支付机制混为一谈。**误以为选择"公立"或"私营"就已经决定了提供者如何被支付,而实际上二者是相互独立的。修正方法:分别设计筹资与支付,并明确一项改革实际拉动的是哪一根杠杆。

• **为解决一个问题而整体照搬某种外国模式。**仅仅因为某国体系的一项特征具有吸引力,就将其整个体系全盘复制。修正方法:提炼出可迁移的原则,并搭建其所需的本地支撑体系,而不是盲目移植整套支撑结构。

• **将某种支付方式视为中性的。**误以为任何单一机制都能在不产生扭曲的情况下奖励正确的行为。修正方法:预料到每种方式都会有其特有的失灵方式,有意识地进行混合,并为每一种方式配上能捕捉其失灵的监测手段。

• **在缺乏风险均衡的情况下开放多支付方竞争。**任由相互竞争的保险公司或基金通过筛选健康人群来获利。修正方法:在向竞争开放体系之前,而非之后,先建立风险调整机制。

• **仅凭成本评判体系优劣。**宣称成本更低的体系更有效率,却忽视了配给、未满足需求以及转嫁给家庭的成本。修正方法:将结果、可及性与财务保护结合起来比较,并在得出结论之前先按需求与价格进行调整。

• **粗放的成本分摊。**收费对穷人与慢性病患者的抑制程度,与对低价值医疗的抑制程度相当。修正方法:豁免低收入群体与慢性病群体,并将收费瞄准可自由选择的使用。

• **忽视卫生人力。**在改革支付或筹资方式时,假设人员会按需自行出现或重新部署。修正方法:明确对人力影响进行建模,并牢记支付方式会影响临床人员选择工作地点的去向。

• **一味追求成本控制而忽视价值。**为达到某个数字而全面封顶预算或冻结价格,结果只是把成本转嫁给家庭,并为日后积累下病情更重的病人,而非真正省钱。修正方法:通过剔除低价值医疗来控制成本,而非对一切同等挤压,并将自付负担视为你可能只是账面之外转移了的成本来加以监测。

成熟度模型

检查清单

• 分别陈述你的筹资模式与提供者支付机制,并确认二者各自依其本身优劣而选定。
• 对于每一种正在使用的主要提供者支付方式,说明它所奖励的行为,以及能捕捉其特有失灵方式的监测手段。
• 确认在单一方式的扭曲效应可能占据主导之处,支付方式已实现混合。
• 测量预付并统筹的医疗份额,并跟踪灾难性与致贫性卫生支出。
• 确认任何多支付方竞争安排都已具备基于年龄、性别与诊断的风险均衡机制。
• 核实成本分摊机制是否豁免了穷人与慢性病患者,并瞄准可自由选择的使用。
• 说明私人保险是替代性的、补充性的,还是附加性的,并指出其公平影响。
• 将你的体系与其他体系在结果、可及性与财务保护三方面综合比较——经需求与价格调整,而非仅凭成本。
• 在实施任何筹资或支付改革之前,先对其人力与可持续性影响进行建模。
• 在借鉴任何外国设计之前,先区分可迁移的原则与本地的支撑结构。

主要来源

• World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, and WHO health financing publications (pooling, prepayment, strategic purchasing, universal health coverage).
• World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, and WHO guidance on fiscal space, revenue raising, and pooling for health.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on spending, outcomes, access, and financial protection across countries.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ed.), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — system typologies and provider payment.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — health systems module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

参考文献

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
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3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers