战略性购买与购买规划

为什么这对卫生经济学很重要

某个主体掌握着人群的卫生资金,并将其支付给服务提供者。这个主体——一个国家保险基金、一个部委、一个区域购买当局、一家私人保险公司——是主动还是被动地花这笔钱,是决定卫生预算能买到什么的最大因素之一。一个被动的购买方只是随着理赔单据的到来偿付账单,将照护的数量、构成和质量视为既定不变。一个战略性购买方则事先决定购买哪些服务,选择最有可能带来价值的服务提供者,撰写能够奖励正确行为的合同,并核实自己确实得到了所付出的东西。同样一笔预算,以第二种方式花出去,能明显买到更多的健康。

其利害关系涉及规模极其庞大的公共资金,而其杠杆作用异常直接。购买正是一个卫生系统的抽象优先事项转化为具体交易的地方:一份福利清单变成一系列合同,一项慢性病战略变成资助社区诊所而非增设医院床位的决定。购买做得好,稀缺资金就会流向有效、公平、运营良好的服务;做得不好,资金就会跟随惯性、服务提供者的方便,或者最响亮的游说声音,而人群真正需要的服务却得不到资助。在大多数系统中,购买还受到法定职责的约束——确保物有所值、公平透明地采购、避免利益冲突——因此这门学问既承载着经济分量,也承载着法律分量。

购买决策实质上是隐藏的公平决策。购买方选择委托什么、把合同放在哪里,决定了哪些人群得到良好服务、哪些人群服务不足。一个只购买容易计数、容易计费的东西的购买方,将系统性地少买预防、精神健康,以及价值真实却难以量化的复杂患者照护。本主题讨论的是支付方如何购买;更广泛的系统如何被构建——筹资模式和付款机制本身——属于主题3.1《卫生系统》的内容,本主题将其作为前提假设并加以交叉参照,而不再重复。

核心概念

从世界卫生组织(WHO)卫生筹资工作中提炼出的组织性区分,是被动购买与战略性(或主动)购买之间的区分。世界卫生组织将战略性购买界定为对三个相互关联的问题的深思熟虑、以证据为基础的回答:购买哪些干预措施和服务、向谁购买,以及如何购买——包括如何向服务提供者付款、以何种价格付款。一个被动的购买方对这三个问题都不做主动回答;它只是为已经提供的任何服务买单。一个战略性购买方则将这三者都视为需要以人群利益为出发点做出的选择。

购买规划是战略性购买的实践表达,在诸如英格兰国家卫生服务体系(NHS)这类税收资助系统中发展得最为成熟。它通常被描述为一个循环:评估人群的卫生需求;规划和排定满足这些需求的服务优先次序;采购和签约服务提供者;以及监测和审查所交付的内容,并将结果反馈到下一轮循环之中。这个循环之所以重要,是因为做得好的购买是持续性的,而非一次性的招标:需求会变化,服务提供者的表现会变化,合同必须依据证据加以调整。

战略性购买以购买方-服务提供方分离为前提——即掌握资金并购买照护的机构,与提供照护的机构在结构上相分离。英格兰于1991年通过其NHS内部市场建立了这种分离,此后又多次重组购买方一侧,从卫生当局到临床购买规划小组(CCG),再到2022年起的整合照护委员会(ICB)。正是这种分离,使购买成为一门独立的学问;没有它,资金与服务提供便融为一体,也就没有一个独立于服务提供方之外、能够运用判断力的购买者。

购买是委托-代理问题的一个实例。购买方(委托人)希望为其人群带来健康结果;服务提供者(代理人)比购买方所能观察到的更了解临床实践、成本以及自身的努力程度。合同理论提供了在这种信息不对称下撰写协议的工具——其核心教训是,合同不可避免地是不完备的:没有任何文件能够详尽列举每一种情形,因此你能够测量和执行的内容,决定了你实际得到的东西。主要的合同形式在双方之间分配风险:总额合同为一项宽泛界定的服务支付固定金额(购买方以较低成本承担需求风险,但对活动量的激励很弱);成本-数量合同按单位付费,直至一个上限;按病例成本合同为每位患者付费(服务提供者几乎不承担需求风险,但购买方的成本会随活动量上升而上升)。合同内部所嵌入的付款机制——按人头付费、按服务项目付费、诊断相关组(DRG)——是主题3.1《卫生系统》所讨论的问题;本主题讨论的是如何选择并治理承载这一机制的合同。

有若干工具能让购买方更具选择性地购买。选择性签约将网络限定在满足质量、数量或价格标准的服务提供者范围内,而非向任何愿意提供服务的机构付费;它是美国管理式医疗的引擎。基于价值的购买——与更广泛的基于价值的医疗理念密切相关——将付款与可测量的质量和结果挂钩,而非仅仅与数量挂钩。基于结果的合同更进一步,使部分或全部付款取决于所取得的结果;社会效益债券是这一理念的一种筹资形式,由投资者承担结果未达标的风险。而自制还是外购的决策则追问,购买方是应当从外部服务提供者那里委托购买一项服务——一种外包形式——还是应当自行内部提供,或是通过整合照护将各服务提供者编织在一起,使一个单一的问责实体来管理一条照护路径。

最后,购买依靠两门辅助学科来运作。采购——以及其受监管的公共形式公共采购——是公平透明地竞争性选择和授予合同的过程。而卫生技术评估(HTA)则提供了关于什么值得购买的证据,以成本效果和预算影响分析来回答"购买什么"这一问题。

最佳实践

1. 进行战略性购买:先决定购买什么,再决定向谁购买。 首要的纪律,是从为任何送来的东西付费,转变为事先明确规定你的人群所需要的服务以及你所期望的价值。每一轮购买都应从人群的卫生需求以及已知能够满足这些需求的干预措施出发,而非从去年合同的顺延出发。一个说不清一份合同应当产生何种健康结果的购买方,无论其招标过程多么具有竞争性,都算不上是在进行战略性购买。

2. 运行整个购买规划循环,而不仅仅是采购这一步骤。 评估、规划、采购和监测是一个循环;将购买规划视为"办一次招标"的组织,只做了那光鲜的中间环节,而忽视了两端。采购之前的需求评估决定了你是否买到了正确的东西,而随后的监测决定了你是否持续买到它。应为评估和审查阶段配置人员时间和分析能力,而不仅仅是为合同授予配置。

3. 将购买锚定在真正的需求评估之上,而非服务提供的现有格局之上。 购买什么应当来自人群的流行病学状况和未满足的需求——并针对贫困程度和人口结构加以调整——而非来自现有服务提供者的历史布局。以供给为导向的购买,会固化过去的照护模式,并系统性地少买那些没有既得利益游说群体的服务——预防、精神健康、社区照护。应利用常规数据、卫生技术评估证据和临床意见,构建一幅独立于谁目前持有合同的需求图景。

4. 选择与需求不确定性相匹配、并使风险落在恰当一方的合同形式。 总额合同管理成本低,能保护购买方的预算,但对活动量的激励很弱,并可能掩盖供给不足;按病例成本合同强化了治疗的激励,却使购买方暴露于数量风险之中;成本-数量合同则介于两者之间。应审慎地决定谁应承担需求风险——即更有能力管理或吸收这种风险的一方——并据此选择合同形式,而非默认采用行政上熟悉的形式。请记住合同是不完备的:应将任何合同形式与能够捕捉其特有作弊行为的监测机制相配套。

5. 使合同内部的付款机制与你想要的行为相匹配。 按人头付费奖励预防和连续性,但容易招致供给不足;按服务项目付费奖励活动量,但容易招致过度供给;诸如DRG之类的按病例付费奖励吞吐量,但容易招致编码上浮。这些机制本身及其扭曲效应在主题3.1《卫生系统》中展开论述;购买方的任务是选择能推动服务提供者朝向你所购买的结果前进的机制,并在单一机制会造成扭曲之处混合使用多种机制。

6. 在质量或数量能够证明其合理性之处使用选择性签约——并权衡其可及性代价。 将网络缩小到经认证的、量大的或性价比更高的服务提供者,能够真正提高质量并降低价格,这正是管理式医疗和集中化专科购买规划所依赖的原理。但选择性是有公平代价的:更窄的网络可能意味着农村或弱势患者路途更远、就医更难。应在数量-结果关系强、且出行负担可以承受的地方集中服务,并明确说明谁承担了这一可及性代价。

7. 明确做出自制还是外购的决策,并防范空心化。 是自行提供一项服务、将其外包,还是围绕一条路径整合服务提供者,这是一项关于能力、交易成本和控制权的战略选择,而非默认选项。外包能够带来专业技能和灵活性,但反复外包会侵蚀购买方自身的知识,直至其再也无法明确说明或判断自己购买的是什么,从而被其承包商所俘获。无论你决定将什么外购,都要保留足够的内部专业知识,以维持一个明智客户的身份。

8. 只在结果可测量、可归因且及时的情况下设计基于结果的合同。 在结果被清晰界定、能够合理地归因于服务提供者的努力、并能在合同期内被观察到的情况下,按结果付费是一种强有力的手段。而在结果分散、受到服务提供者控制范围之外因素的干扰,或者要等多年之后才显现——如许多预防措施的情形——基于结果的付款会招致对容易病例的挑拣和对指标的操纵。应将其保留给界定清晰的问题,并将适度的结果性付款要素与一份稳定的基础付款相结合,而不是把整份合同押在单一指标上。

9. 在签约之后管理合同;授予只是开始,而非结束。 价值的实现或流失发生在合同履行期间,而不是在招标之时。应建立绩效监测、约定的数据流转、定期审查会议,以及针对表现不佳的既定补救措施,并切实运用它们。一个把合同归档、直到续约时才再次翻看的购买方,已经在一个听起来颇具战略性的名义下,退回了被动购买的老路。

10. 警惕服务提供方的市场力量和集中度。 在许多地区,单一一家医院或服务提供者集团实际上是唯一的选择,这就把"购买"变成了被动接受价格。应关注集中度,抵制会使你失去可信替代选择的并购,并运用现有工具——与可比服务提供者进行基准对比、重新招标的威慑力、与其他支付方开展联合购买——来约束占主导地位的服务提供者。德国的系统展现了一种制衡机制:疾病基金集体与服务提供者协会谈判,统筹起任何单一基金都无法单独施展的购买力。

11. 使交易成本与所涉价值成比例。 购买并非没有成本:招标、签约、监测和诉讼都会消耗资源,而针对一项规模小或风险低的服务采用一套繁复的竞争性流程,其成本可能高于其节约。应使采购的强度与合同的规模和风险相匹配——对稳定、低价值的服务采取轻触式处理;对规模大、可竞争、高风险的服务实行充分竞争和丰富的监测。多个国家的内部市场经验表明,交易成本可能悄悄地吞噬掉竞争本应带来的效率收益。

12. 建立战略所假设的购买能力。 明智的购买需要能够解读人群数据的分析人员、能够明确质量要求的临床医生、能够让服务提供者负起责任的合同管理人员,以及能够合法开展采购的法律技能。许多购买方采用了战略性购买的语言,却没有实践它所需的人力,一旦面临压力就退回被动偿付的老路。应有意识地投资于数据、分析能力和熟练的购买规划人员,因为这门学问的成效取决于运作它的人。

需要与团队讨论的问题

1. 我们究竟是在购买人群所需要的健康,还是在为我们的服务提供者已经产生的活动量买单? 这个问题检验的是你的购买规划在实质上是战略性的还是被动的,而不仅仅是名义上如此。追溯一份主要合同的源头:它是始于对人群需求的评估,还是始于去年的合同经通胀调整后的顺延?诚实的答案通常是混合的——部分服务确实是依据需求委托的,而另一些服务之所以持续存在,只是因为某个既有服务提供者在提供它们,而没有人重新审视过这一决定的合理性。张力在于,将资金转向服务不足的需求,意味着要把它从一个现有的服务提供者及其患者那里转移走,这在政治上和操作上都很困难。一场好的讨论会指出一两项你出于惯性而非需求而购买的服务,以及重新导向这笔资金需要做些什么。

2. 在哪些方面我们应该自制而非外购,通过外包我们会悄悄失去哪些能力? 自制还是外购看起来像是一个采购问题,实则是一个关于你的组织必须能够自己做什么的战略问题。选取一项目前由内部提供、可以外包的服务,以及一项目前外包、可以收回的服务,梳理每种选项各自的交易成本、专业技能和放弃的控制权。真正的张力在于购买一项服务的短期效率,与失去明确规定、判断,或今后重新提供该服务能力的长期风险之间——即从明智客户缓慢滑向被俘获客户的过程。一个诚实的答案会区分那些市场真正具有竞争性、可逆转的服务,与那些外包会使你依赖一个你再也无法替代的服务提供者的服务,并无论如何都保留足够的内部知识,以保持一个可信买家的身份。

3. 我们是否拥有成为明智购买方所需的信息和市场力量,还是我们只是一个占主导地位的服务提供者面前的价格接受者? 战略性购买假定存在服务提供者的真实选择,以及足够的信息来评判它们;而在医疗领域的很大一部分,这两者都不成立。针对你最大的几份合同,问一问存在多少可信的替代服务提供者,你关于质量和成本的数据究竟有多可靠。令人不安的答案往往是,单一一家医院或集团实际上是无法回避的,而且你对其表现的了解远不及它对自身的了解——这正是委托-代理问题的全力体现。张力在于,建立制衡力量(联合购买、基准对比、可信的重新招标)和获取更好的信息,两者都需要花钱,并会激怒你所依赖的服务提供者。一场坦诚的讨论会指出你的购买在哪些方面最强、哪些方面最弱,以及哪一项改进——更好的结果数据、一项联合购买安排、一个真正的第二服务提供者——最能将天平转向你这一边。

4. 我们运行的是整个购买规划循环,还是把大量精力倾注在招标上,而忽视了之前的评估和之后的管理? 购买规划是一个循环——评估、规划、采购、监测——但采购这一步骤是可见的、受截止日期驱动的,因此往往吸收了大部分分析和法律方面的努力,而两端却资源不足。选取最近的一份合同,诚实地问一问,塑造它的需求评估以及随后的绩效管理各投入了多少人员时间,相较于竞争过程本身而言如何。张力在于,评估和监测没有硬性截止日期,也没有那种紧迫感,因此当团队捉襟见肘时,它们是最容易被推迟的工作,然而恰恰是它们决定了你是否买到了正确的东西、并持续买到它。一个诚实的答案通常会承认至少有一个阶段做得很粗糙或根本没做,并会指出需要什么能力——分析人员、数据流转、审查会议——才能闭合这个循环,而不仅仅是把招标办好。

5. 我们在哪些地方为结果付费,这些结果真的可测量、可归因、及时吗——还是我们正在招致作弊? 基于结果和基于价值的签约听起来无疑是好事,但它们只有在结果被清晰界定、能够合理地归因于服务提供者的努力、并能在合同期内被观察到的情况下才有效。选取任何一份含有绩效或结果要素的合同,审视每一项指标:服务提供者能否通过挑选更容易的患者、采用不同的编码方式,或将精力从未被测量的照护转向已被测量的照护,来改善这个数字?张力在于,最重要的结果——预防疾病、妥善管理复杂患者——往往最难以归因,显现得也最慢,因此那些容易据以付费的指标,很少是你最想购买的东西。一场坦诚的讨论会区分那些结果性付款确实物有所值的合同,与那些只是装饰性、甚至在积极造成扭曲的合同,并确认在任何结果要素之下都有一份稳定的基础付款,而非整份合同押在单一指标上。

6. 当我们为质量或价格进行选择性签约时,谁承担了可及性代价,我们是否已经把这一点说出来? 将网络缩小到经认证的、量大的或性价比更高的服务提供者,确实能够提高质量、降低价格,但选择性总是带有分配性的代价:总有人要走更远的路、等更久的时间,或失去一项本地服务。找出一项你已经或正在考虑集中提供的服务,追问哪些人群——农村居民、老年人、贫困人群、没有交通工具的人——承担了以质量提升为代价换来的可及性负担。张力在于,支持集中化的数量-结果论证,与支持本地可及性的公平论证,二者都是合理的,却常常指向相反的方向,而失利的一方通常比那些因集中化而面临关闭的既有服务提供者组织化程度更低。一个诚实的答案会明确指出这一权衡,为那些原本会被搁置的人群设定一个明确的可及性底线,并把"谁承担可及性代价"当作一项需要公开做出的决定,而非日后才被发现的副作用。

实践中的卫生经济学案例

索拉拉是一个虚构的中等收入国家,通过一个国家保险基金——索拉拉健康保险机构——来资助医疗服务,该机构多年来一直被动地向服务提供者付款:任何经认证的诊所或医院都可以就已提供的服务提交理赔,机构按照全国统一的收费标准予以偿付。针对慢性肾病(CKD)的肾透析支出增长速度远远超过预算,原因是大量小型私营透析中心按次收费、数量激增。一项审计发现,各中心之间的质量差异巨大,若干中心为必要性存疑的透析次数收费,而导致患者最终走向透析的糖尿病和高血压等基础病症管理不善。该机构董事会要求其卫生经济学团队,从被动支付透析理赔转向战略性购买肾脏照护。

团队通过购买规划循环重新界定了这一问题。需求评估显示,CKD集中出现在糖尿病和高血压控制不佳的患者身上,早期发现和管理能够延缓病情进展,而透析能力分布不均——在首都供过于求,在农村省份却极为稀缺。被动的按次偿付恰恰奖励了错误的行为:在容易计费的地方建设透析椅,治疗终末期疾病而非预防它。人群真正需要的是一条路径——发现、上游管理,以及在真正需要透析之处提供高质量的透析——而不仅仅是更多的透析次数。

团队设计了一项分为三部分的战略性购买方案。第一,针对透析的选择性签约:该机构将不再向任何经认证的中心付费,而只与符合既定临床标准、最低数量要求和结果报告要求的中心签约,在提高质量的同时适度集中服务提供,并设定一个农村可及性底线,以确保选择性不会使偏远地区的患者被抛弃。第二,一种经过审慎选择的合同形式——对每一家经认证的中心采用设有上限的成本-数量合同,以一项打包费率涵盖患者的透析和常规监测,而非按孤立的透析次数付费,从而消除了夸大透析次数的激励。第三,一个基于结果的要素,规模适度、界定审慎:将一小部分付款与可测量、可归因的指标挂钩——血管通路感染率,以及CKD管理达到指南目标的患者比例——而付款的主体部分保持稳定,使服务提供者既不会围绕单一指标作弊,也不会回避复杂患者。

团队向董事会坦诚说明了其中的张力。选择性签约将关闭一些低容量的私营中心,即便这些中心质量欠佳,这一决定在当地也存在争议。打包费率将需求风险转移到服务提供者身上,除非价格具有可信度,否则他们会加以抵制,因此该机构必须投资于其目前尚未充分掌握的成本核算数据。而最深层的问题——在上游预防CKD——无法仅靠更好地购买透析来解决;它需要该机构在初级保健层面委托糖尿病和高血压管理服务,这是一项独立且周期更长的购买,其收益要在多年之后才会显现,而且难以归因。团队还提出了一项自制还是外购的判断:与其将整条肾脏照护路径外包给单一一家大型运营商——这将使该机构依赖于一个服务提供者——不如将路径设计和监测保留在内部,而对服务提供本身进行竞争性购买。董事会接受了这一重新设计,更关键的是,资助了一支购买规划团队来主动管理这些合同——这体现了对战略性购买是一项常设能力、而非一次性招标的认可。团队所援引的现实世界参照,是泰国的国家卫生保障办公室(NHSO),该机构为一项全国覆盖计划进行战略性购买,并在价格和纳入范围上进行强硬谈判,展示了一个主动的国家购买方所能实现的成效。

四种部门视角

初创企业

一家卫生技术或临床初创企业通常处于购买关系的卖方一侧,其生存取决于理解其买方是如何购买的。一家提供例如CKD风险分层工具的企业,必须了解购买方购买的依据是否是它能够影响的结果,是否存在针对一项新服务的合同载体和预算科目,以及谁能够捕获它所创造的节约。而小型购买规划机构——一个初创的健康计划、一个新的区域购买方——面临相反的挑战:它们必须在没有成熟支付方那种数据、市场力量或合同管理人员的情况下进行战略性购买,并容易因为行政上更简单而倾向于被动偿付。对两者而言,这门学问都在于明确说明所交换的价值,并对治理这种交换的薄弱能力保持现实态度。

小型企业

一家规模较小但已站稳脚跟的服务提供者——一家全科诊所合伙企业、一家单点透析诊所、一家理疗诊所、一家小众设备供应商——是从接收端而非撰写端来面对战略性购买的,它是合同的持有者,而非制定者。与初创企业不同,它并非在追逐第一笔交易或下一轮融资;它拥有一份稳定的业务、一个已知的成本基础,以及需要维护的声誉,因此它关心的是自己被购买的条款:一份总额合同是否会让它承担未获资助的需求,一项打包费率是否依据真实成本定价,以及它能否达到选择性签约所要求的数量、认证和报告门槛。它的议价能力有限——它无法像大型集团那样退出市场,失去一份合同就可能危及生存——因此它以质量、响应速度和本地知识而非规模来竞争,并且当购买方将业务量导向更大的服务提供者时,它会直接感受到集中化的公平代价。对一家小型既有服务提供者而言,这门学问在于足够了解自己的成本以谈判出一个可信的价格,保持自己的认证和结果数据井然有序以在标准收紧时得以存续,并在联合投标或共享后台能力能够让它竞争到自己无法单独赢得的业务时,与同行展开合作。

大型企业

一家大型保险公司、医院集团或整合照护组织,以一种使其成为市场塑造者的规模进行购买。它运营着正规的采购职能,谈判网络合同,运行基于价值和选择性的签约安排,并拥有对其人群进行细分和详细监测服务提供者的分析能力。在这一规模上,该组织确实能够塑造服务提供者的行为——将业务量引导给首选服务提供者、施加质量标准、通过打包和按人头付费合同分担风险——但它也因其市场力量以及其选择性是否不公平地限制了可及性而招致监管审查。对一个大型企业购买方而言,战略性问题在于,它究竟是在利用自身的规模为其人群购买价值,还是仅仅在攫取价格,以及它的合同管理是真实的还是名义上的。

政府

无论是通过一个国家保险基金、一个部委,还是区域购买规划机构,政府都是典型的战略性购买方,而且它是在私营买方所不面对的法定采购法律和公共问责制下进行购买的。它的相对优势在于覆盖范围和制衡力量:诸如泰国NHSO或德国疾病基金协会这样的国家购买方,能够在整个系统范围内谈判价格、界定福利清单、施加质量条件,统筹起足以压制集中化服务提供者的购买力。它的纪律必须与这种覆盖范围相匹配——透明的采购、利益冲突管理,以及足够的内部能力,以保持一个明智客户而非被俘获客户的身份。世界卫生组织的战略性购买议程正是直接针对各国政府和国家基金,敦促它们从被动偿付转向主动的、以证据为基础的购买,将其作为实现全民健康覆盖的一条路径。

常见失败模式

• 披着战略外衣的被动购买。 采用购买规划的语言,但在实质上仍然为服务提供者交付的任何东西买单。对策: 每一次购买都从人群需求出发,并检查每一份主要合同能否说清它所购买的结果。

• 只有采购、没有循环其余部分。 开展一次竞争性招标,却跳过了之前的需求评估和之后的合同管理。对策: 像重视授予环节一样,审慎地为评估和监测阶段配置资源。

• 一签了之的签约方式。 授予一份合同后,直到续约时才再次翻看,使表现不佳的情况多年无人问津。对策: 建立监测、数据流转、审查会议和补救措施,并切实运用它们。

• 在结果无法测量或归因之处采用基于结果的签约。 为分散、受干扰或显现缓慢的结果付费,招致挑拣病例和操纵指标的行为。对策: 将结果性付款保留给界定清晰、可归因、及时的结果,并保持基础付款的稳定。

• 使弱势群体被抛弃的选择性。 出于质量或价格考虑缩小服务提供者网络,却未计入农村和贫困人群所承担的可及性代价。对策: 只在数量-结果论证有力之处集中服务,并设定明确的可及性底线。

• 明智客户的空心化。 外包过多,使购买方再也无法明确规定或判断自己购买的是什么,进而被其承包商所俘获。对策: 保留足够的内部临床、分析和签约专业知识,以维持一个可信买家的身份。

• 忽视服务提供者的市场力量。 在单一主导服务提供者使支付方沦为价格接受者的情况下,仍假装存在真实的选择余地。对策: 进行基准对比、联合购买,并维持一个可信的替代选择或重新招标的威慑力。

• 吞噬收益的交易成本。 对规模太小或太稳定、不足以证明其合理性的服务,采用繁复的竞争和监测。对策: 使采购的强度与合同的价值和风险相匹配。

成熟度模型

检查清单

• 说明每一份主要合同满足了哪项人群需求、旨在购买什么结果。
• 运行完整的购买规划循环——评估、规划、采购、监测——并为评估和监测阶段配置资源,而不仅仅是为授予环节配置。
• 将你购买的内容建立在独立于现有服务提供者布局的需求评估之上。
• 审慎选择每种合同形式(总额、成本-数量、按病例成本),决定谁应承担需求风险。
• 使合同内部的付款机制与你想要的行为相匹配(交叉参照主题3.1《卫生系统》)。
• 在进行选择性签约之处,为农村和弱势人群设定明确的可及性底线。
• 明确做出每一项自制还是外购的决策,并确认你保留了足够的内部专业知识以维持一个明智客户的身份。
• 只在结果可测量、可归因且及时的情况下使用基于结果的付款,并将其置于一份稳定的基础付款之上。
• 在每一份合同中都纳入绩效监测、数据流转、审查会议和补救措施——并切实运用它们。
• 评估你最大合同中服务提供者的市场力量,并维持一个可信的替代选择、基准对比或联合购买的制衡机制。
• 使采购和监测的强度与每份合同的价值和风险相匹配。
• 确认你拥有该战略所假设的分析人员、临床医生和合同管理人员。

主要来源

• World Health Organization — 卫生筹资与战略性购买指导文件(为实现全民健康覆盖从被动购买转向战略性购买)。
• The King's Fund与NHS England — 购买规划循环以及英格兰临床购买规划小组和整合照护委员会的经验。
• OECD — 《Health at a Glance》与《Better Ways to Pay for Health Care》— 关于服务提供者付款和购买的比较证据。
• Robert Robinson与Josep Figueras(编),欧洲卫生系统与政策观察站 — 《Purchasing to Improve Health Systems Performance》。
• 泰国国家卫生保障办公室(NHSO)— 中等收入环境下战略性购买的广泛引用的国家范例。
• Economics Network,《Health Economics for Teachers》— 卫生系统与政策模块 — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

参考文献

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers