配给

为什么这对卫生经济学很重要

无论一个医疗系统多么富裕,都无法为每一位可能受益的人提供每一项可能有帮助的干预措施。需求实际上是无限扩张的——它随着人口老龄化、新技术和不断上升的期望而增长——而预算、人员、床位和临床工时却是有限的。配给是经济学家用来描述在相互竞争的诉求之间分配稀缺资源的术语,而在卫生领域,它并非一种应被设法消除的反常现象,而是一种需要妥善管理的永久状态。

这里的利害关系异常高,因为通行的"货币"不是金钱,而是健康,有时甚至是生命。资助一种昂贵的新抗癌药物的决定,无论是否有人明说,实际上就是不资助其他事项的决定——更多的社区护士、一项精神卫生服务、一次产科翻新。那种被挤出的收益是看不见的:它没有名字,没有患者维权团体,也上不了头条新闻。配给这门学问,很大程度上就是让这种看不见的损失变得可见,并对其进行诚实权衡的学问。

配给也是经济学与合法性交汇之处。当公共支付方对一位具名患者说"不"时,它花费的不仅是金钱,还有公众的信任。如果过程出了差错——不透明、不一致、容易被最响亮的声音所左右——那么即便决定本身是正确的,也会失去其权威性。本主题讨论的是社会用以说"不"的机制,以及如何以一种即便是败诉一方的理性之人也能接受为公平的方式说出这个"不"。

核心概念

稀缺性使配给不可避免。 由于资源有限而欲望无限,一些诉求必然得不到满足。配给不过是决定满足哪些诉求的机制——市场价格、排队、规则或抽签。经济学家的贡献在于坚持将损失计算在内,而不是一厢情愿地将其忽略,并坚持机制应经过深思熟虑地选择,而非因循偶然继承而来。

机会成本才是衡量配给代价的真正尺度。 在系统层面,资助一项干预措施的成本并非其标价,而是同一笔资金若用于次优用途本可产生的健康收益。当固定预算资助了一项高成本、低价值的服务时,损失便落在系统中其他地方那些护理被挤占、却未被识别出来的患者身上。这种系统层面的机会成本是优先事项设定在道德与分析上的核心;用以估算它的评估方法——质量调整生命年、增量成本效果比和阈值——属于主题2.1《经济评价》的范畴,本主题借用而不重复这些内容。

显性配给与隐性配给的区别在于谁来决策、谁能看见。 显性配给公开设定规则与标准:一份公布的福利清单、一项技术评估决定、一条资格门槛。隐性配给则将选择隐藏在临床自由裁量权、等待时间和行政摩擦之中——没有人宣布某项治疗不可获得;它只是从未被恰当地提供,或者提供得太迟。显性配给具有问责性,但政治代价高昂,因为败诉者是可见的,能够抗议。隐性配给在政治上更为舒适,却是随意、不一致且容易滋生不公的。20世纪90年代初的俄勒冈健康计划是完全显性配给的典范尝试:这个美国州对数百种病症—治疗组合按优先级排序,并划定了一条资助界线,既展示了将清单公之于众的吸引力,也暴露了其中的政治难度。

配给机制因系统类型而异。 医疗服务可以通过等候名单来配给(延迟分配非紧急护理,常见于英国国民保健服务等税收资助型系统),通过费用分摊来配给(共付额和免赔额按价格配给,常见于社会保险和商业保险系统),通过界定的福利清单(明确列出所涵盖的内容),通过卫生技术评估(HTA)来把关新技术的价值准入,以及通过临床优先排序(按需求或预期获益进行分诊)。大多数系统会同时使用多种机制。一个系统的筹资方式决定了它会诉诸哪些机制(参见主题3.1《卫生系统》)。

程序公正可以替代对结果的共识。 人们对何为公平分配存在深刻分歧,没有任何公式能够化解这些分歧。哲学家诺曼·丹尼尔斯与精神科医生詹姆斯·萨宾提出,合法性因此取决于决策是如何做出的——他们称这一框架为"合理性问责制"。它设定了四个条件:公开性(决定及其理由是公开的)、相关性(理由基于公正之人认可为相关的依据)、可修正性(存在申诉与修正的机制)以及可执行性(前三者受到规范约束)。这是将程序正义应用于诊所与财政。

撤资是配给中被忽视的另一半。 优先事项设定通常被框定为选择增加什么,但固定预算意味着增加一项就需要从另一项释放资源。撤资是指有意识地撤回或削减那些价值与成本不相称的干预措施,从而将资金释放用于更高价值的用途。它在政治上比投资更为艰难——拿走某样东西会制造出可识别的失利者——但一个只增不减的系统终将使自己的优先事项难以为继。诸如项目预算与边际分析之类的工具,正是为了让撤资变得系统化,而非一连串危机应对。

分配正义设定了配给必须满足的条件。 社会应当如何分享一种稀缺物品——平均分配、按需分配、按获益能力分配,还是向最弱势者倾斜——这是一个分配正义问题,经济学能为其提供信息,却无法为其定论。配给规则无论是否承认,都编码了一种分配理论。正式的公平概念及其度量属于主题3.4《公平》;此处要点在于,每一条优先排序规则都对公平持有立场,并应当能够为之辩护。

最佳实践

1. 承认自己已经在配给,并让它成为一种自觉的选择。 第一原则是诚实:排队、限制性处方目录和耗尽的预算都是配给,无论是否有人使用这个词。否认会把配给推入地下,使其变得隐性、不一致且不受问责。为其命名,才能有意识地选择机制,并在公开场合为之辩护。

2. 在决定能够经得起公众审视之处,优先选择显性配给。 显性规则——公布的标准、福利清单、评估决定——具有一致性、可审计性,并且可以被修正,而临床医生个人的自由裁量权做不到这一点。代价是政治曝光:可见的失利者会抗议,领导者必须坚持立场。将隐性机制留给那些真正无法被任何规则预见的、纯属个人的临床判断,而不是作为你不愿承认的选择的藏身之处。

3. 将流程建立在合理性问责制之上。 公布决定及其背后的理由;确保这些理由是公正之人会认可为相关的;提供真正的申诉与修正途径;并对整个流程加以规范以保持其诚信。当人们无法就正确答案达成一致时,一个他们认可为公平的流程才是赋予合法性的关键。这是优先事项设定文献中最具普适性的单一经验,在税收资助型、保险型和低收入系统中同样适用。

4. 让每一项资金决定的机会成本都变得可见。 对每一个拟议的"是",都要追问它挤占了什么、由谁承担损失。一份只列出新干预措施益处的决策备忘录,隐藏了分析的另一半;要求将反事实情形——别处被放弃的健康——与之并列呈现。这将配给从"拒绝一名患者"重新定义为"在患者之间做出选择",而这才是它的本质。

5. 让每一项投资决定都配有相应的撤资机制。 在固定预算下,只说"是"而不说相应的"不",只是延迟了清算的到来。维持一套常设流程,用以识别价值低的医疗服务——证据薄弱、有更好替代方案或成本效果不佳的干预措施——并释放其资源。项目预算与边际分析、"不予开展"清单以及基于价值的审查,能把撤资从年度危机变成日常事务。

6. 将等待管理为一种配给工具,而不仅仅是一个需要缩短的队列。 在通过延迟来配给医疗服务之处,队列的设计本身就是一项具有公平后果的政策选择。应按临床需求和预期获益而非先到先得来排定优先次序,公布等待时间数据,并留意队列如何悄悄地不利于不那么主动发声、信息不那么灵通的人群。若只是一味投入资金以缩短等待时间,却没有一条关于谁先等待的规则,即便平均数字有所改善,公平性也可能恶化。

7. 将价值判断与技术估算分开,并对两者都保持明确。 分析师能够估算成本、收益和成本效果;他们无法决定应赋予病情严重程度、患者年龄或疾病罕见程度多大的权重。将技术评估(主题2.1《经济评价》)与叠加于其上的社会价值判断区分开来,并公开陈述后者,使其能够被辩论,而不是被暗中夹带。

8. 针对"救援规则"与可识别受害者偏差进行设计上的防范。 系统总是会在处于紧迫危险中的可见的、具名的个人身上过度支出,而在那些数量更多、以统计形式存在、看不见的人群身上支出不足。一个良好的流程应预见到这种拉力,并为因某项高调资助决定而被挤占护理的、未被识别的患者坚守底线。在会议室中直接点明这种权衡——"这笔钱本是这个地区的糖尿病服务经费"——是一种切实可行的制衡手段。

9. 提前而非在个案的紧张时刻设定决策规则。 在有争议的个案出现之前就商定标准,能保护决策本身与决策者,使其不被倡导活动、媒体压力或最响亮的声音所裹挟。在压力下为某一位患者临时制定的规则,会成为扭曲后续上百个案例的先例。公布标准,一贯地加以适用,并通过同一套透明的申诉流程来处理例外情况。

10. 让公众参与规则本身的制定,而不仅仅是接受结果。 公民和患者能够切实地影响配给的原则——何为需求、如何权衡严重程度、是否应向最弱势者倾斜——即便他们无法出席每一次具体决策。协商式方法(公民陪审团、结构化咨询)既能建立更好的规则,也能建立持久的合法性。参与不能替代决策本身;但它能让最终的"不"更容易被接受。

11. 审计一致性与偏移。 一套配给框架会悄然退化:例外情况不断累积,阈值逐渐侵蚀,相似的案例在不同地区或不同临床医生之间开始得到不同的答案。定期审查决定的一致性,留意无端的地域差异("邮编彩票"模式),并将发现反馈到规则之中。合法性有赖于同案同判。

12. 保护流程不受短期政治救援的干扰。 一个良好的配给系统最常见的失灵方式,是为绕开它而设立的专项基金或部长级特批,往往是为了某个受欢迎的病症或药物。这类特例听起来富有同情心,实则具有腐蚀性:它们奖励的是游说而非证据,并悄悄地将资源从无人代言者手中转移给有人代言者。即便这样做不受欢迎,也要守护流程的诚信。

需要与团队讨论的问题

1. 我们系统中哪些地方在进行隐性配给,如果将这些选择公开,我们能为之辩护吗? 每个组织都在某处进行配给——在等候名单中、在应用不一致的限制性标准中、在因临床医生而异的转诊门槛中,或在那些名义上可获得、实际上却难以触及的服务中。诚实的做法是揭示这些隐藏的选择,并追问每一项在被写下并公之于众后是否还能站得住脚。有些会是难以被规范化的合理临床判断;另一些则会是仅仅因为无人需要为之负责才得以延续的随意或不公平模式。一个诚实的答案会区分这两者,指出在当前的隐性安排下究竟是谁在承受损失,并决定哪些选择应当被公开,即便代价是政治曝光。目标不是消除自由裁量权,而是不再用它来做掩护。

2. 我们说"不"的机制是什么,它是否经得起合理性问责制的检验? 组织很容易建立批准新支出的流程,却往往没有相应的流程来拒绝或撤回支出。问一问:你的拒绝决定是否连同理由一并公布,这些理由是否是一个理性的反对者会认可为相关的,是否存在真正的申诉途径,以及谁在守护整个流程。一个有用的压力测试是回顾最近一次有争议的决定:你能否向败诉的患者展示理由、标准和申诉路径,并期望他们即便仍不认同,也承认这是公平的?一个诚实的答案会承认流程目前在哪些方面仍是临时的、易被操纵的或不透明的,并承诺在下一个高调案例到来之前,而不是在其发生过程中,弥补这些缺口。

3. 当我们资助新事物时,我们愿意停止做什么,又由谁来决定? 固定预算意味着每一个"是"在别处都对应一个"不",但大多数组织在规划投资时远比规划撤资来得审慎。问一问:你的投资方案是否被要求说明它挤占了什么,你是否维护一份可随时更新的低价值医疗清单以供削减,以及是否有人将撤资视为一项常设职责,而非应急事项。这里存在真实的张力:撤资会制造出可识别的失利者——一项服务、一个团队、一个患者群体——而被释放资源的受益者则是分散且无名的。一个诚实的答案会抵制那种寄希望于未来节省而资助新事物的诱惑,转而为每一项重大投资配上一个具体的、有人负责的关于"让位给谁"的决定。

4. 当我们通过等待来配给时,究竟是谁在等待,而这是我们有意为之的设计吗? 队列是一种配给机制,但它往往是一种无人承认自己在设计的机制——医疗服务按延迟来分配,而延迟的落点并不均匀。问一问:你的等候名单是按临床需求和预期获益排序,还是仅仅按到达顺序排序;你是否公布等待时间数据;你是否知道等待时间如何因贫困程度、语言、健康素养或与服务机构的距离而不同。令人不安的发现通常是,队列在悄悄地偏袒那些主动发声、信息灵通、人脉广泛的人,他们比其他人更快地升级、重新转诊、找到门路。仅仅投入资金以缩短平均等待时间,可能对这种不公平毫无触动,甚至使其加剧,因为同样的人捕获了这种改善。一个诚实的答案会将队列的设计——优先排序规则、透明度、升级路径——视为一项有意识的公平选择,而非运营上的事后考虑(参见主题3.4《公平》)。

5. 我们如何为那些我们看不见的患者坚守底线? 系统总是会在处于紧迫危险中的可见的、具名的个人身上过度支出——这正是"救援规则"在起作用——而在那些数量更多、以统计形式存在、无声地承受损失的人群身上支出不足。问一问:在你们最近一次高调的资助决定中,是否有人在会议室里为那些护理被挤占的、未被识别的患者发声,你们的流程是否给了他们任何立足之地。这里的张力在于,可识别的受害者有名字、有面孔、有家庭,往往还有一场声势浩大的运动,而被挤占的人则一无所有——但他们同样真实,而且通常人数更多。一个良好的流程会预见到这种拉力,并建立一种有意识的制衡:点明这笔钱原本会资助的具体服务,在情绪化的个案出现之前就商定标准,并拒绝让一个生动的故事为后续上百个无声的案例改写规则。一个诚实的答案会承认,对可见者的同情在哪些地方已悄悄地将资源从无人代言者手中转移出去,并承诺建立一种既能抵御这种拉力、又不假装没有人性牵引的自律。

6. 我们是让公众参与塑造了配给的原则,还是仅仅告知了他们结果? 公民能够切实地帮助决定何为需求、严重程度应获得多大额外权重,以及是否应向最弱势者倾斜——这些是任何公式都无法解决的价值判断——即便他们无法出席每一次具体决策。问一问:你是否曾就这些原则召集过真正的协商,通过公民陪审团或结构化咨询,还是你的公众参与仅限于在决定做出之后加以解释。这一区别很重要,因为参与规则的制定能建立持久的合法性,而仅仅参与结果的呈现则会给人一种咨询表演的观感,并在一个艰难的"不"落地时侵蚀信任。这里存在真实的张力:协商是缓慢的,可能被有组织的利益集团所操纵,也不能免除你决策的责任。一个诚实的答案会清楚说明配给中哪些部分是技术性的(属于分析师),哪些是价值判断(属于公众),以及你目前的安排是否真的让公民在第二部分中拥有发言权。

实践中的卫生经济学案例

虚构的中等收入国家索拉维亚正在扩大其国家医疗保险计划,朝着全民医保迈进,必须决定其福利清单将保障哪些服务。预算是真实且具有约束力的:卫生部获得了一笔固定的人均预算包,而每一项被纳入清单的服务,都是该国承诺为其全体参保人群持续资助的服务。卫生部长希望纳入一种新获批但价格昂贵的慢性自身免疫性疾病生物制剂疗法,该疗法得到了一个组织严密的患者协会的支持,并在全国媒体上获得了同情性的报道。

索拉维亚新成立的优先事项设定委员会将这一请求纳入其正式流程,而非部长的私人信箱。技术团队运用主题2.1《经济评价》的方法估算了该疗法的每质量调整生命年成本,发现其数倍于该国的暂定成本效果阈值——该阈值的设定参照了卫生预算的一个单位在系统其他地方已能购买到什么。至关重要的是,委员会坚持以具体的方式陈述机会成本:为符合条件的人群资助该生物制剂,所消耗的资源大致相当于将该计划的初级保健孕产妇和儿童健康服务扩展到两个服务不足的农村省份。

委员会有意识地践行合理性问责制。它公布了评估结果、阈值和挤占分析;召开了一场公开会议,让患者协会、临床医生和农村卫生倡导者各自陈述理由;并记录了其推理过程。它拒绝按当前价格将该生物制剂纳入保障清单,但做了三件事使这个"不"具有合法性:与制造商就一种可将该疗法价格纳入可承受范围的管理准入价格展开谈判;建立一条透明的个案申诉途径以应对特殊临床情形;并承诺在新证据或更低价格出现时重新审查。

随后,委员会在撤资方面形成闭环。在审查现有清单时,它识别出一种针对同一病症的、使用广泛但证据薄弱的老旧注射类治疗,以及一项对结局影响甚微的常规影像检查,并逐步削减两者——释放出的资源部分资助了农村初级保健的扩展。这一决定在患者协会中不受欢迎,也让部长处境尴尬,但它之所以能在议会的审视中站稳脚跟,正是因为整个流程是公开的,理由是相关的,权衡取舍被明确点明,并且存在重新审视的途径。索拉维亚并未逃脱配给;它只是以一种其公民能够认可为公平的方式完成了配给。

四种部门视角

初创企业

一家数字医疗初创企业很少将自己视为在进行配给,然而它的定价、资格规则和功能门槛,实际上在用户之间分配着一种稀缺产品。如果它向公共支付方销售,就会以把关者的身份遇上配给:其扩张之路要经过福利清单、处方目录和卫生技术评估,因此它必须构建价值证据,让支付方能够说"是",而不必挤占更有价值的事项。务实的做法是从一开始就针对支付方的机会成本检验来设计产品——不仅证明产品有效,还要证明相较于它将挤占的其他方案,它是固定预算更好的使用方式。那些将优先事项设定视为遥远监管障碍而非核心设计约束的早期企业,往往会打造出没有哪个理性支付方能够资助的东西。

小型企业

一家规模较小但已站稳脚跟的医疗服务提供者——一家全科诊所合伙企业、一家单点诊所、一家养老院,或一家利基设备供应商——每天都在固定合同或封顶预算内进行配给,但依靠的是既定常规,而非初创企业式的临场应变。它的分配选择是具体而本地化的:哪些患者能获得稀缺的预约时段,有限的药品或设备预算如何花费,等候名单优先服务谁。由于同一批临床医生和管理者反复做出这些决定,风险不在于混乱,而在于悄然形成、从未被审视的惯例——从未被写下来、未经一致性检验、也未被核查其不利影响对象的非正式规则。务实的做法是让常设规则变得明确且可辩护:公布预约的优先排序标准,为转诊门槛提供透明依据,并在破例时记录理由。与大型企业不同,它没有委员会或分析团队,因此其合法性来自其患者能够理解、其员工能够每次一致执行的简单一致做法。

大型企业

一家大型医院集团、一体化医疗服务提供者或保险公司,通过容量决策、网络设计、事前授权和处方目录管理持续进行配给。在这一规模下,风险在于配给虽真实存在却分散无形——散布于成千上万个本地运营选择之中,没有统一、可辩护的框架,各地也不一致。企业层面的任务是将隐性变为显性:标准化的优先排序标准、透明的等候名单管理、有纪律的撤资方案,以及针对侵蚀公平并招致监管关注的地域差异所做的审计。若保险公司通过费用分摊来按价格配给,就必须警惕共付额对低收入成员造成的公平损害,因为价格配给对支付能力最弱者打击最重(参见主题3.4《公平》)。

政府

一个部委或国家支付方要在强烈的政治与公众监督下为整个人口进行配给,在这里,程序公正不是锦上添花之物,而是行动合法性的来源。政府拥有硬性架构——福利清单、卫生技术评估机构、阈值、申诉机制——必须保护它不被那些为迎合一个又一个受欢迎事业而设立的专项基金和部长级特批所瓦解。它的相对优势在于通过程序获得合法性:召集公众协商、公布理由、在整个系统中保持一致规则的能力。政府还承担着其他任何一方都不愿承担的撤资重担,因为只有它才能大规模撤回资金,并在公众面前为此负责。

常见失败模式

• 否认配给的存在。 坚持"我们不进行配给"会将分配推入排队和自由裁量的领域,使其变得随意而隐蔽。对策: 为你已在进行的配给命名,并有意识地选择机制。

• 默认进行隐性配给。 将分配交由不受监督的临床自由裁量权和行政摩擦来完成,会产生不一致和"邮编彩票"现象。对策: 将可辩护的决定明确化,公布标准,并审计差异。

• 只计算"是"的收益。 批准新支出而不说明其挤占了什么,隐藏了机会成本以及承受这一成本的患者。对策: 要求每一项重大资金决定都附有挤占分析。

• 只投资不撤资。 以未来节省为承诺不断增加服务,却从不撤回低价值医疗,会悄悄地使你所声称坚持的优先事项破产。对策: 将投资与一项有人负责的具体撤资配对。

• 被"救援规则"所裹挟。 在处于危险中的可见的、可识别的患者身上过度支出,而更庞大的统计人群却无声地承受损失。对策: 在会议室中点明那些被挤占、未被识别的患者,并在个案出现之前就设定规则。

• 专项基金与特批。 为受欢迎的疾病或药物设立特例,奖励的是游说而非证据,并耗尽了无人代言者的资源。对策: 让所有诉求都经由同一条透明流程,并捍卫其完整性。

• 流程表演。 公布一套框架,而真正的决定却在别处非正式地做出,这比根本没有框架更快地摧毁信任。对策: 确保公布的流程就是实际执行的流程,具备真正的申诉与修正机制。

成熟度模型

检查清单

• 我们已指明系统中哪些地方的医疗服务受到配给,以及通过何种机制。
• 重大分配决定是以公布标准的方式明确做出的。
• 我们的流程满足合理性问责制:公开的理由、相关的依据、申诉途径和可执行性。
• 每一项重大资金决定都陈述其机会成本以及谁承受被挤占的损失。
• 每一项投资都配有一项具体的、有人负责的撤资。
• 等候名单按需求和获益排序,予以公布,并核查其公平影响。
• 技术估算与叠加于其上的社会价值判断分开呈现,并一并陈述。
• 决策标准在有争议的个案出现之前就已商定。
• 公众已参与塑造配给的原则,而不仅仅是接受其结果。
• 我们审计决定的一致性与地域差异,并将发现反馈到规则之中。
• 流程受到保护,不受专项基金和临时特批的干扰。

主要来源

• Daniels, N. & Sabin, J. — Setting Limits Fairly: Can We Learn to Share Medical Resources? — 合理性问责制的奠基性论述。
• Coulter, A. & Ham, C. (eds.) — The Global Challenge of Health Care Rationing — 各系统优先事项设定的比较性考察。
• Ubel, P. — Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing — 关于说"不"的心理学与伦理学。
• Ham, C. — "Health care rationing" — BMJ (1995) — 对显性与隐性配给的简明框定。
• Oregon Health Plan — 福利清单优先排序方面显性配给的典范实验。
• NICE methods guidance — 英格兰国家卫生与临床卓越研究院 — 显性、可申诉的基于卫生技术评估的优先事项设定的常设范例(https://www.nice.org.uk/process/pmg36)。
• World Health Organization — 卫生筹资与全民健康覆盖福利清单相关出版物 — 面向全球(包括中低收入环境)的优先事项设定指南。

参考文献

1. Rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Rationing
2. Health care rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_rationing
3. Scarcity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scarcity
4. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
5. Waiting list — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Waiting_list
6. Cost sharing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost_sharing
7. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
8. Oregon Health Plan — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Oregon_Health_Plan
9. Procedural justice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procedural_justice
10. Norman Daniels — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Norman_Daniels
11. Distributive justice — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Distributive_justice
12. Programme budgeting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Programme_budgeting
13. Rule of Rescue — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Rule_of_Rescue
14. Daniels, N. & Sabin, J. — Setting Limits Fairly: Can We Learn to Share Medical Resources? — Oxford University Press.
15. Coulter, A. & Ham, C. (eds.) — The Global Challenge of Health Care Rationing — Open University Press.
16. NICE health technology evaluations: the manual (PMG36) — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
17. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams