长期照护与社会照护经济学

为什么这对卫生经济学很重要

几乎所有地方的人口都在老龄化,而伴随年龄增长而来的是依赖性——需要有人帮助洗漱、穿衣、进食、行动和料理家务。这就是长期照护(LTC):为那些因年龄、残障、体弱或慢性病而功能能力下降的人提供的、往往长达数年的支持。与经过治疗和解决的急性疾病不同,依赖性是一种需要被持续维持的状态,其成本在漫长的尾部中悄然累积。随着老年人口比例上升、出生率下降,抚养比发生变化,谁来为照护买单——以及谁来提供照护——成为本世纪最具决定性的财政问题之一。

其利害关系巨大而具体。长期照护成本高昂,对个人而言其成本是灾难性且不可预测的,然而本应统筹这种风险的私人保险市场,几乎在每一个曾经尝试过的地方都以失败告终。这方面涉及的公共资金增长迅速,分布于不止一个预算之中,并在各预算之间被争夺。而大多数照护根本不是被买卖的:它是由配偶、女儿和儿子无偿给予的,其代价体现在他们自身的收入、健康和养老金上,却极少出现在任何账目之中。一个忽视这种隐形经济的卫生经济学家,会大幅误测一个老龄化社会的真实成本。

对管理者而言,长期照护正是"卫生系统"这一整洁边界瓦解之处。医院里做出的决定,落到了照护预算头上;削减居家支持,填满了医院的病房;一位家庭照护者的崩溃,变成了一次急诊入院。本主题为你提供筹资模型、无偿照护的赋值方法,以及你必须管理的边界与整合问题——因为在一个老龄化的世界里,处理不好长期照护,既是财政上的失败,也是人道上的失败。

核心概念

社会照护是一个在英国及其他地方通用的统称,指日常生活方面的个人和实务支持——与医疗治疗有所区别,尽管二者时常交叉重叠。需求通常通过日常生活活动(ADL)——洗浴、穿衣、如厕、转移、控便和进食——的受限程度来衡量,以及诸如购物、做饭、理财和服药之类的工具性日常生活活动(IADL)。一个人所具有的ADL和IADL受限项目的数量,是资格认定和成本核算的标准通货:它对依赖程度分级,决定支持方案的构成,并预测成本。

照护沿着一系列不同的场所和强度谱系提供。一端是居家照护——由付薪工作者或家庭成员在其自己家中提供支持。中间是庇护性住房、辅助性住房和日间服务。另一端是住宿照护和护理院照护,将住宿和全天候支持结合在一起。失智症值得特别一提:它是高强度、长期长期照护需求的单一最大驱动因素,兼具认知依赖和身体依赖,而且由于所需照护中很大一部分是监护性质而非临床性质,其成本沉重地落在家庭身上。

长期照护最具决定性的经济特征,是它是一种庞大的、不确定的、相关性很强的财务风险,而市场对其投保能力很差。原则上,长期照护保险应当让人们能够统筹分摊需要多年昂贵照护的风险。而实际上,私营市场规模稀薄,在许多国家几乎已经崩溃。其原因正是保险的经典失灵(见主题1.3《市场失灵》):逆向选择——预期自己将需要照护的人最热衷于购买保险,从而推高保费并将健康人群挤出市场;道德风险——投保者会使用更多照护;以及长期不确定性,因为保险方必须对数十年后的未来照护成本、寿命、医学进步和利率做出猜测,并将这种不确定性计入人们无力负担的保费之中。再加上短视和否认心理——人们低估了自己未来的体弱程度——需求在供需两端都很疲弱。这种市场失灵并非偶然;它正是几乎所有地方国家介入其中的原因。

由于私人保险失灵,各社会通过若干宽泛模式之一来资助长期照护,而给这些系统命名很重要,因为它们对成本的分配方式截然不同。第一种是社会长期照护保险,一种社会保险形式,由强制性缴费为每一个达到依赖门槛的人资助一项确定的给付。德国于1995年引入了法定长期照护保险(Pflegeversicherung),将其作为社会保险的一个独立支柱,按评估的照护等级支付分级给付,并有意允许受益人选择现金给付,自行安排照护。日本于2000年引入了自己的强制性长期照护保险,由40岁及以上人群的缴费加上税收资助,通过本地照护管理来管理给付。两者都将风险社会化,同时通过共付来分摊成本。

第二种模式是经济状况审查、税收资助的安全网供给,以英格兰为例:国家只在一个人的资产和收入低于既定门槛之后才为社会照护买单;高于门槛的人则完全自费。这将公共资金集中于最贫困的人群,却使其他所有人都暴露于可能无上限的私人成本之下——即"灾难性成本"问题——并在经济状况审查周围造成一道陡峭的悬崖。第三种模式,在大部分中低收入国家占主导地位,是对家庭的隐性依赖:几乎没有正式的长期照护筹资,依赖性几乎完全由无偿的亲属吸收,而这些亲属绝大多数是女性。大多数系统实际上都是这三者的混合体。

这就指向了这一领域中最庞大、也最不为人所见的部分:非正式照护,即由家人和朋友提供的无偿支持。作为配偶或成年子女的照护者,通常承担着真实的经济成本——收入损失、养老金缴费减少、职业中断,以及身心健康状况恶化——这些都不会出现在任何卫生系统的账目之中。为这种照护工作赋值,对于诚实的分析至关重要,而这方面有两种标准方法。机会成本法按照照护者所放弃的东西——通常是其放弃的工资——来为其时间赋值,从而捕捉照护者本人及更广泛经济体所承受的损失。替代成本法(或称代理商品法)按照从市场上购买同样时长的付薪照护工作者服务所需的成本来为其赋值。这两种方法可能产生显著分歧,而这一选择可能左右一项社会视角评价的结果,因此必须明确加以说明(见主题2.1《经济评价》)。

还有两个概念完善了这幅图景。卫生-社会照护边界是卫生预算所支付内容与社会照护或福利预算所支付内容之间的行政界线——而患者和病情并不理会这条界线。由于同一个人的需求横跨这条界线,每一方预算都有动机将某项需求界定为对方的责任,从而产生成本转嫁:一项决定为一方预算节省了钱,却将成本转加到另一方身上,对整个系统而言没有净收益,往往还是净损失。整合是试图通过统筹预算、统一评估标准、围绕个人而非围绕这条边界来组织服务,以克服这一问题的努力。长期照护中的一般公平问题——谁应得到补贴,以及要求家庭付费是否公平——属于主题3.4《公平》的内容;针对老年人的能力与福祉测量,包括ICECAP-O工具,属于主题3.5《能力》的内容;精神疾病的特有经济学属于主题3.9《精神健康经济学》的内容。

最佳实践

1. 对照护的整个历程进行成本核算,而非将其视为一次性事件。 依赖性是一种需要维持数月乃至数年的状态,因此一次性的快照式成本会严重低估真实负担。应对预期的需求持续时间、照护强度逐步升级的可能进程,以及高成本病例的长尾进行建模,最好采用马尔可夫式模型(见主题2.2《建模》)。一份基于单一年度成本编制的商业方案,会为你实际所承担的责任错误定价。

2. 明确计入非正式照护,并说明所用的赋值方法。 无偿的家庭照护往往是该系统中最大的单一投入,若将其记为零,会使社会视角分析变得毫无意义。应事先决定你使用的是机会成本法(照护者放弃的收入)还是替代成本法(同等付薪工时的市场价格),因为二者可能存在实质差异,并可能颠覆结果。应显著地说明所用方法,在敏感性分析中检验另一种方法,绝不能仅仅因为没有开具发票,就让无偿照护凭空消失。

3. 审慎选择筹资模式,并说明每种模式各自分配了什么。 社会长期照护保险、经济状况审查的安全网,以及依赖家庭,并非同一事物的技术性变体;它们分别将风险分配给缴费者、个人和家庭。应明确说明你正在将哪种风险社会化、又将哪种风险留给家庭承担,以及由此产生的公平与性别后果(见主题3.4《公平》)。在没有相应筹资基础的情况下照搬他国机制——例如一个经济状况审查制度却渴望实现全民覆盖的效果——会产生可预见的缺口。

4. 不要指望私人长期照护保险市场能拯救你。 私人长期照护保险市场几乎普遍稀薄,这是逆向选择、长期不确定性和消费者短视的结构性结果,而非一个靠更好产品就能解决的营销问题。如果你依赖它来填补一项资金缺口,应将低参保率和高保费作为基准情形来建模。如果国家希望私人保障发挥作用,就应设计使其可行的风险共担机制和公共兜底安排,而不是假定市场会自我纠正。

5. 在设计资格门槛时,牢记其悬崖效应。 无论资格取决于经济状况审查、以ADL受限程度衡量的依赖等级,还是两者兼有,这条边界都会在其两侧制造出尖锐的激励和棘手的个案。一个陡峭的资产门槛可能惩罚储蓄行为,并在处于门槛两侧的两个相似的人之间造成严重的不公平。应考虑设置渐变缓冲、终身成本上限,以及缓和悬崖效应的豁免条款,并核算任何门槛都会引发的行为反应——资产转移、评估作弊等。

6. 在边界处遏制成本转嫁,而不仅仅是在各自预算内部处理。 由于卫生-社会照护这条界线是行政性的,双方都可以通过将某项需求重新归类为对方的责任来省钱,而这对当事人没有任何好处,往往还会导致更差的结果。应同时追踪成本在两个预算中的落点,并将仅仅是把成本转移到边界另一侧的"节约"视为一种失败,而非成功。那个经典的模式——因没有可用的照护方案而导致的医院延迟出院——正是一个只从单一预算视角永远无法诊断出来的边界失灵。

7. 将支持照护者的投资视为经济基础设施,而非福利支出。 家庭照护者是整个系统的承重结构;一旦照护者健康崩溃或退出劳动力市场,国家通常要承担一笔大得多的账单。喘息服务、照护者津贴、培训和弹性工作支持,最好被评估为保护非正式照护供给的投资,其收益一侧应计入所避免的正式照护成本和健康成本。对照护者自身收入损失和健康恶化进行成本核算,能够使这种支持的回报变得可见。

8. 优先考虑复能与预防,但要正视其长期滞后性。 居家改造、跌倒预防、康复和复能,能够延迟或减少依赖性,且往往具有成本效益。但其成果——一次没有发生的照护入住——要在支出多年之后才显现,而且落在不同的预算之中,因此标准的短期投资回报工具会低估其价值,而问责也被分割开来。应使用长时间跨度,对所避免的下游照护成本进行建模,并使支付方预算与受益方预算保持一致,否则这项投资将长期被排挤在外。

9. 使用为老年人和依赖人群量身定制的测量工具来衡量结果。 对于大多数长期照护而言,目标并非延长生命或治愈疾病,而是维持尊严、掌控感和日常生活质量,而标准的质量调整生命年对此的捕捉能力很差。应使用专门针对社会照护和基于能力的测量工具——针对老年人的能力和福祉工具,如ICECAP-O,在主题3.5《能力》中展开论述——使"美好的一天"和独立性也能计入评价之中。仅仅测量健康结果,将系统性地低估真正有效的照护。

10. 围绕个人进行整合,并相应地统筹预算。 分散的评估、记录和资金,迫使依赖人群及其照护者穿梭于服务于各机构、而非服务于他们自己的种种缝隙之间。协调或统筹卫生和社会照护预算、共用一套评估标准,并围绕个人组织服务,能够减少成本转嫁和重复工作——但整合本身也有其交易成本,并且很少能迅速省钱,因此应承诺带来更好的协调与结果,而非立竿见影的节约。应诚实地对其加以评价,因为关于整合能否带来现金节约的证据是好坏参半的。

11. 将付薪照护人力规划为一项刚性约束。 长期照护是劳动密集型的,往往薪酬偏低,并且随着需求上升、其他行业争夺同样的人力而日益短缺(见主题3.6《卫生人力与劳动力市场》)。工资、移民政策、培训和人员流失并非次要问题;它们决定了无论出价多高,实际上能够提供多少正式照护的上限。一份假定照护工作者供给具有无限弹性的筹资计划,会先在劳动力市场上失败,而不是先在预算上失败。

12. 预判人口结构和家庭结构的变化,而非只看今天的数字。 出生率下降、生育年龄推迟、女性劳动参与率提高,以及地理分散化,都在缩小未来家庭照护者的供给,即便依赖人群的数量正在上升。应将抚养比与非正式照护的可得性一并加以预测,因为一份悄悄假定女儿们会继续按历史水平提供无偿照护的计划,规划的是一个正在消失的世界。

需要与团队讨论的问题

1. 长期照护是谁的责任——个人、家庭,还是集体——我们的筹资模式是否与我们愿意公开辩护的答案相匹配? 每一个长期照护系统都编码了对此问题的一个答案,通常并未明说:经济状况审查意味着个人支付直到陷入贫困,社会保险意味着缴费者共担风险,而沉默则意味着家庭吸收这一切。通过检验一些棘手的案例来揭示团队的真实立场——一位终身租房者与一位房主、一个独生子女与一个大家庭、一位为照护而辞职的女性与一位没有辞职的女性——并追问你愿意让谁来买单。区分你的预算目前实际所做的与你愿意公开辩护的立场,因为二者往往并不相同。要明确说明其中的性别后果,因为"家庭"绝大多数情况下意味着女性。一个诚实的答案会坚持一项原则,接受这一原则会使谁处于不利地位,并检查资金的实际流向是否真的符合该原则的含义。

2. 一旦计入无偿的家庭照护,我们所规划的照护的真实成本是多少? 大多数长期照护商业方案悄悄地将非正式照护的价值记为零,这美化了任何将工作转嫁给家庭的方案,而惩罚了任何为照护付费的方案。做一个具体的比较:一个依靠大量家庭投入让人留在家中的方案,与一次住宿安置方案相比,分别按无偿照护为零、按机会成本、按替代成本进行成本核算。留意排序如何随之改变,并讨论你的决策应采取哪种视角——卫生系统、更广泛的公共部门,还是整个社会。一个诚实的答案会说明所采用的视角,说明对无偿照护所用的赋值方法,并且不会仅仅因为没有开具发票,就把照护者所放弃的工作和健康视为免费的。

3. 成本转嫁正在卫生-社会照护边界的哪些地方发生,我们是否正在为其提供激励? 当卫生和社会照护各自持有独立预算时,双方都可以通过将成本或责任推到边界另一侧来改善自身处境,而绩效体系往往恰恰奖励这种做法。绘制一段常见的历程——一位体弱的老年人入院、接受治疗,却因等待照护方案而滞留——追踪成本和延误实际落在每一方预算中的哪个位置。追问最近某一方的任何"节约",是否只是以更大的成本重新出现在另一方身上,或者变成了对当事人及其照护者更差的结果。考虑统筹预算、联合评估或共同问责是否会改变这些激励,并诚实地承认整合需要付出努力,而且很少能迅速省钱。一个诚实的答案会同时衡量两个预算,不再把一次转移称为节约。

4. 我们对预防和复能的评估时间跨度,是否长到足以看见回报,支付成本的预算是否也是受益的预算? 居家改造、跌倒预防和复能能够延迟或避免依赖性,但其回报——一次从未发生的照护入住——要在多年之后才显现,而且通常落在不同于支出方的预算之中。因此,短期投资回报工具会低估其价值,而问责也无人承担,这使得这些项目在资金紧张时总是首当其冲被削减。审视你的商业方案实际采用的时间跨度,以及承担成本的预算是否就是收获所避免的下游照护成本的那一方。讨论所建模的下游节约是真实且可兑现的,还是仅仅是名义上的,以及你将如何在长达十年的时间里、跨越组织边界地对其加以问责。一个诚实的答案会坚持采用长时间跨度,明确对所避免的照护进行建模,并且要么使支付方和受益方预算保持一致,要么明确指出这种分割是该项投资所面临的一项风险。

5. 我们是否已将付薪照护人力规划为一项刚性约束,还是假定人手会自动出现? 长期照护是劳动密集型的,而且往往薪酬偏低,而每一份筹资计划都隐含地假定,随着需求上升、其他行业争夺同样的人力,劳动力市场依然能够提供充足的照护工作者供给(见主题3.6《卫生人力与劳动力市场》)。一项计划在纸面上可能资金充足,却仍然会因为按现有工资水平招不到足够的人手来提供服务而失败。审视你的计划对薪酬、招聘、人员流失、培训以及对移民的任何依赖做出了什么假设,并针对一个紧俏的劳动力市场而非一个具有无限弹性的市场进行压力测试。追问填补空缺所需的加薪成本由谁承担,以及资金是否会随之到位。一个诚实的答案会把人力视为交付能力的硬性上限,为这一上限所隐含的工资和人员流失编列预算,而不是悄悄假定照护无论出价多高都能得到提供。

6. 我们衡量的是依赖人群真正在意的事情,还是仅仅我们的工具恰好能够捕捉到的健康结果? 对于大多数长期照护而言,目标并非治愈或延长生命,而是维持尊严、掌控感和良好的日常生活,而标准的质量调整生命年对此的测量能力很差,甚至可能完全遗漏。如果你的评价只计算健康收益,你将系统性地低估真正有效的照护,并过度奖励那些恰好能撼动某项临床指标的干预措施。讨论一下你的购买行为实际奖励了哪些结果,以及针对老年人的能力和福祉工具——例如在主题3.5《能力》中展开论述的ICECAP-O——以及照护者的结果,是否应纳入评价之中。将照护者自身的福祉视为一项独立的结果,而不仅仅是一项需要维持的投入。一个诚实的答案会说明其所使用的结果测量方式,承认该测量方式看不见什么,并在仅靠健康结果会造成误导时,加入社会照护和能力测量。

实践中的卫生经济学案例

维拉诺瓦是一个虚构的中等收入国家,正在设计其首个国家长期照护计划。该国人口老龄化的速度快于收入增长的速度,城市化迁移把成年子女从农村省份年迈的父母身边拉走,而女性——传统上的照护者——正以不断增长的数量进入有薪工作。如今,几乎所有依赖需求都由家庭吸收,只有一个规模稀薄的私营护理院部门服务于富裕人群,几乎没有可言的社会照护筹资。卫生部和社会福利部被要求在一个固定的中期预算包内提出一项筹资模式建议。

团队提出了三个方案。方案A是一个经济状况审查的安全网:国家只为几乎没有资产的人支付照护费用,其他所有人自费。它对国库而言成本低廉,但使广大中产阶层暴露于灾难性成本之下,不提供任何风险统筹,而且——由于私人长期照护保险市场几乎不存在,而且从其他国家的证据来看不太可能大规模出现——使大多数家庭没有办法为这一风险投保。方案B是一个仿照德国和日本模式的社会长期照护保险计划:强制性缴费为任何跨越依赖门槛的人资助一项分级的、确定的给付,配有共付和现金给付选项,使家庭能够就他们已经提供的部分照护获得报酬。方案C是强化版现状:为家庭照护者提供适度补贴和喘息服务,不设普遍性权益。

分析人员坚持采用社会视角,因为真正的问题在于谁承担成本,而不仅仅是国库的账目。他们以日常生活活动受限程度来衡量依赖性,并对每个队列跨年份的轨迹进行建模,而非仅看单一事件。关键的是,他们明确为非正式照护赋值。按照机会成本法,女性劳动参与率的上升意味着照护者放弃的收入——以及照护者退出工作时国家损失的税收——在预测期内急剧攀升。这重新界定了方案A:它对国库而言看起来最便宜,仅仅是因为它掩盖了一笔落在家庭和更广泛经济体身上、且不断增长的巨大成本。

方案B前期需要更多公共资金,但建模显示,它做到了其他方案未能做到的三件事。它统筹了一种市场无法应对的灾难性、不可保的风险;它向家庭照护者提供现金给付,在一定程度上使该国日益需要的非正式照护供给正规化并加以保护;并且,通过资助居家照护和复能,它减少了本可避免的住院使用——这是一项只有社会视角才能揭示的跨边界收益。团队诚实地指出了其中的风险:付薪照护人力几乎不存在,必须从头建立,工资和培训成本将会上升,而在一个存在庞大非正规部门的经济体中,缴费基数是狭窄的。他们建议采用一项分阶段推进的社会保险计划,配以明确的照护者现金给付和相应的人力计划,并且拒绝把"降低家庭照护"这一"节约"记为免费——因为一旦得到妥善赋值,它从来都不是免费的。

四种部门视角

初创企业

这一领域中的数字健康或照护初创企业,通常会切入系统留下的缝隙:照护者支持应用、远程监测和跌倒检测、照护协调平台,或是撮合居家照护工作者与家庭的市场平台。它的经济状况取决于究竟谁会真正付费——依赖人群本人、家庭、保险方,还是公共购买方——而这个买方往往并非用户本人。初创企业能够提供的最有力证据,是一项可信的、长期的、关于延迟依赖或避免住院的主张,并按受益的预算加以赋值;最棘手的问题在于,能够省钱的那一方付费方,很少就是真正购买服务的那一方付费方。初创企业应当针对这样一个现实进行设计:其大部分价值多年后才归于第三方,并建立起能够证明这一点的数据。

小型企业

一家规模较小、已站稳脚跟的服务提供者——一家独立护理院、一家家族经营的居家照护机构、一家全科诊所合伙企业,或一家规模不大的设备供应商——依靠微薄的利润生存,而这利润在很大程度上由公共购买方愿意支付的费用所决定。与追逐投资者资金实现增长的初创企业不同,它靠稳定的入住率或服务工时以及历经多年建立起来的本地声誉生存,因此其核心风险是购买方的费用冻结、一次糟糕的检查评估,以及失去几名难以轻易替代的关键照护工作者。人力是日常的制约因素:在一个紧俏的本地劳动力市场中招聘、支付和留住员工,往往决定了这家企业是否还能接受下一名安置对象。它对筹资模式或卫生-社会照护边界几乎没有影响力,主要是承受其后果,因此它的经济能力体现在对自身服务的细致成本核算和为可持续费率进行诚实的谈判上,而非重塑其周围的系统。

大型企业

一家大型照护服务提供者、医院集团或保险公司,将长期照护管理为一个由长期限、相关性强的风险以及利润微薄、劳动密集型服务所组成的组合。它面临的核心挑战是人力——在一个紧俏的市场中招聘、支付和留住照护人员——以及边界问题,因为一家横跨卫生和社会照护两个领域的服务提供者,既可以利用成本转嫁,也可以捕获跨界整合所带来的收益。一家眼见私人长期照护保险市场失败的保险公司深知,若没有公共兜底或强制授权,为数十年不确定的照护风险定价几乎是不可能的。在企业这一规模上,制胜之道通常是围绕需求的整个历程来组织,而非只盯着有利可图的那一段,并把照护者支持和人力稳定性视为核心运营,而非管理费用。

政府

一个部委或国家支付方掌握着筹资模式、资格门槛以及边界本身,因此掌握着本主题中最重大的选择。它必须决定如何分配一种不可保的风险——通过社会保险、经济状况审查的安全网,还是继续依赖家庭——同时明白每一种选择都会带来鲜明的公平和性别后果(见主题3.4《公平》)。它还掌控着整合的杠杆:统筹预算、联合评估和一致的问责机制,能够缓解成本转嫁,尽管这从来都不是没有代价的。政府承担着一个老龄化社会的财政尾部风险,以及任何门槛设置所带来的政治压力,因此它的任务是使成本的分配明确而可辩护,而不是任其默认落在最无力抗拒的人身上——通常是无偿劳动的女性。

常见失败模式

• 将非正式照护的价值记为零。 把无偿的家庭照护排除在账目之外,会使那些把工作转嫁给家庭的方案显得便宜。对策: 用机会成本法或替代成本法明确计入其价值,并检验两种方法。
• 将依赖性作为一次性事件核算成本。 单一年度的快照会低估一项持续数年的责任。对策: 在一个长时间跨度内,对整个历程和高成本长尾进行建模。
• 把成本转嫁称为节约。 将成本移到卫生-社会照护边界的另一侧,在一本账上看起来像是提高了效率,在另一本账上却是净损失。对策: 同时衡量两个预算,只奖励净收益。
• 押注于私人长期照护保险。 假定一个健康的私营市场会填补缺口,忽视了近乎普遍的市场失灵。对策: 将低参保率和高保费作为基准情形来建模,并设计一个公共角色。
• 对预防采用短期投资回报视角。 依据明年的数字来评判复能和跌倒预防,掩盖了多年后才在另一个预算中显现的价值。对策: 使用长时间跨度,并使支付方和受益方预算保持一致。
• 门槛的悬崖效应。 一道严苛的经济状况或依赖程度测试,会在其两侧造成严重的不公平和作弊行为。对策: 使用渐变缓冲、上限和豁免条款,并对行为反应进行成本核算。
• 假定照护人力供给无限。 当照护工资和人员流失被视为次要问题时,筹资计划会在劳动力市场上失败。对策: 将付薪人力与资金一并规划为一项刚性约束。
• 将整合包装为立竿见影的节约。 承诺统筹预算能迅速带来现金,会使整合注定被判定为失败。对策: 承诺带来更好的协调与结果,并诚实地加以评价。

成熟度模型

检查清单

• 成本核算涵盖依赖性的整个历程,而非单一事件,并采用长时间跨度。
• 明确计入非正式照护,说明所用的赋值方法(机会成本法或替代成本法),并检验另一种方法。
• 在解读结果之前,已确定并说明所采用的视角(卫生系统、更广泛的公共部门,或社会整体)。
• 审慎选择筹资模式,并明确说明它对个人、家庭和缴费者各自分配了什么。
• 任何对私人长期照护保险的依赖,均以低参保率和高保费作为基准情形建模。
• 资格门槛的设计已考虑悬崖效应、渐变缓冲、上限和行为反应。
• 成本在卫生和社会照护两个预算中均被追踪,任何跨边界的转移都不被记为节约。
• 照护者支持被评估为一项投资,收益一侧计入所避免的正式照护成本和健康成本。
• 预防和复能的评判采用长时间跨度,受益方预算与支付方预算保持一致。
• 结果测量包含适合老年人和依赖人群的社会照护及能力测量工具,而非仅有健康结果。
• 付薪照护人力被规划为交付能力的一项刚性约束。
• 人口结构和家庭结构的变化被预测,而非假定其维持历史水平。

主要来源

• World Health Organization — 关于老龄化、健康老龄化和长期照护系统的报告。
• 经济合作与发展组织(OECD)— Health at a Glance 及其专门的长期照护研究(例如《需要帮助?长期照护的提供与支付》)。
• 德国法定长期照护保险(Pflegeversicherung)与日本长期照护保险制度,作为社会保险模式的范例。
• 英格兰的社会照护经济状况审查框架及历次关于照护筹资的独立审查报告,作为经济状况审查模式的范例。
• 关于非正式照护赋值(机会成本法和替代成本法)以及私人长期照护保险市场失灵的学术文献。
• ICECAP-O及成人社会照护结果测量工具,用于老年人的能力和福祉测量(见主题3.5《能力》)。

参考文献

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
2. Long-term care insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care_insurance
3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
9. Social insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_insurance
10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
13. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance_19991312.html
14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing