Cyflwyniad i Economeg Iechyd

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae arian, staff ac amser yn gyfyngedig. Mae'r galw am iechyd a gofal yn ddiderfyn i bob pwrpas. Felly mae'n rhaid gwneud dewisiadau. Mae pob dewis yn ariannu rhai cleifion heb ariannu eraill. Mae economeg iechyd yn bodoli i wneud dewisiadau'n weladwy, yn gymharadwy ac yn amddiffynadwy.

Mae'r polion yn uchel. Mae gwariant ar iechyd ymhlith y llinellau mwyaf yn y rhan fwyaf o gyllidebau cenedlaethol, a ariennir drwy drethiant, yswiriant cymdeithasol gorfodol, premiymau preifat, neu boced y teulu ei hun. Materion o fywyd, anabledd ac urddas yw'r penderfyniadau y mae'n eu llywodraethu. Yn aml, mae'r penderfyniadau hynny'n disgyn yn anghyfartal ar draws y cyfoethog a'r tlawd.

Pan wneir penderfyniad yn wael — ariannu therapi ymylol tra bod therapi costeffeithiol yn mynd heb gyllid — nid yw'r golled yn haniaethol. Fe'i mesurir mewn marwolaethau y gellid bod wedi'u hosgoi a dioddefaint ymhlith y bobl a wthiwyd o'r neilltu, er na welir eu henwau byth.

I gyfarwyddwr, mae economeg iechyd yn ymwneud â chyfrifoldeb. Mae'n rhoi iaith gyffredin i chi ar gyfer trafod gwerth gyda chlinigwyr, swyddogion cyllid, rheoleiddwyr a'r cyhoedd.

Cysyniadau craidd

Prinder yw'r axiom cychwynnol. Mae prinder yn golygu bod adnoddau — arian, clinigwyr, gwelyau, oriau theatr lawdriniaeth, amser y claf ei hun — yn annigonol i fodloni'r holl ddymuniadau a allai hawlio rhan ohonynt. Nid yr un peth yw prinder a thlodi; mae hyd yn oed y systemau iechyd cyfoethocaf yn brin o adnoddau, gan fod ffin yr hyn y gallai meddygaeth ei wneud bob amser ar y blaen i'r hyn y gall unrhyw gyllideb ei wneud.

Cost cyfle yw'r cysyniad sy'n dilyn yn uniongyrchol. Cost cyfle penderfyniad yw gwerth y dewis amgen gorau y mae'n ei ddisodli. Mae gwario cyllideb benodedig ar gyffur canser newydd yn costio nid yn unig arian ond yr iechyd y byddai'r un arian wedi'i gynhyrchu mewn mannau eraill — y llawdriniaethau amnewid clun, y sesiynau iechyd meddwl, neu'r ymweliadau cyn geni a gollwyd. Mewn system iechyd â chyllideb benodedig, cost cyfle yw gwir bris popeth, ac mae llawer o economeg iechyd yn beirianwaith i'w amcangyfrif.

Effeithlonrwydd yw gwneud y mwyaf o les gyda'r adnoddau a roddwyd — ond mae dau syniad gwahanol yn cuddio y tu ôl i'r gair. Mae effeithlonrwydd economaidd yn ymrannu'n effeithlonrwydd technegol (cynhyrchu allbwn penodol gyda'r mewnbynnau lleiaf, neu'r allbwn mwyaf o fewnbynnau penodol) ac effeithlonrwydd dyrannol (cynhyrchu'r cymysgedd o allbynnau sy'n esgor ar y gwerth mwyaf i gymdeithas). Gall ysbyty fod yn effeithlon yn dechnegol — yn gweithio'n gywrain ac yn gwastraffu dim — ac eto'n anghywir o ran dyraniad, gan ddarparu'r gwasanaethau anghywir yn ardderchog. Mae'r ddau'n bwysig, ac nid ydynt yn gyfnewidiol.

Dadansoddi ymylol yw'r ffordd y mae economegwyr yn gwneud y dyfarniadau hyn mewn gwirionedd. Nid yw ymyloliaeth yn gofyn "a yw'r gwasanaeth hwn yn werth chweil?" ond "a yw'r uned nesaf ohono'n werth mwy na'r un adnoddau wedi'u gwario mewn mannau eraill?" Anaml y mae'r cwestiwn cywir yn un o bopeth neu ddim. Y cwestiwn yw a ddylid sgrinio yn 50 oed neu'n 55, a yw'r degfed apwyntiad dilynol yn ychwanegu cymaint â'r cyntaf, ac a yw un pwynt canran arall o sylw brechu'n cyfiawnhau ei gost gynyddol. Ceir gwerth ar yr ymyl, ac mae cyfartaleddau'n camarwain yn rheolaidd. Pan fydd cyllidebau'n newid, yr offeryn cywir yn aml yw cyllidebu rhaglenni a dadansoddi ymylol — cymharu'r hyn y mae punt ychwanegol yn ei brynu ar draws defnyddiau cystadleuol.

Pam mae gofal iechyd yn wahanol o safbwynt economaidd. Maes ar wahân yw economeg iechyd, yn hytrach na chornel o ficro-economeg gyffredin, am fod gofal iechyd yn torri tybiaethau marchnad werslyfr mewn ffyrdd systematig. Dangosodd Kenneth Arrow fod ansicrwydd treiddiol a gwybodaeth anghyfartal yn gwneud i farchnadoedd meddygol ymddwyn yn wahanol i farchnadoedd ar gyfer nwyddau cyffredin. Daw pedwar nodwedd i'r amlwg dro ar ôl tro: mae'r galw'n ansicr ac yn aml yn frys; mae cleifion yn gwybod llawer llai na'u clinigwyr, gan greu anghymesuredd gwybodaeth a pherthynas asiantaeth lle mae'r gwerthwr yn cynghori'r prynwr; fel arfer trydydd partïon sy'n talu, sy'n pylu'r signalau pris; ac mae gan iechyd ganlyniadau i eraill — mae brechu yn amddiffyn y rhai heb eu brechu, mae ymwrthedd gwrthficrobaidd yn niweidio cleifion y dyfodol — felly mae dewisiadau preifat yn cael effeithiau cyhoeddus.

"Diagram plymwaith" Williams. Y map unigol mwyaf defnyddiol o economeg iechyd yw'r diagram sgematig a luniwyd gan yr economegydd Prydeinig Alan Williams. Fe'i gelwir yn ddiagram plymwaith am ei fod yn dangos sut y mae pynciau'r maes yn bwydo i'w gilydd fel pibellau cysylltiedig. Mae'n rhannu'r ddisgyblaeth yn wyth blwch rhyng-gysylltiedig:

• A — Beth sy'n pennu iechyd? Y dylanwadau ehangach — incwm, addysg, amgylchedd, ymddygiad — a dim ond un ohonynt yw gofal iechyd, ac nid y mwyaf yn aml.
• B — Beth yw iechyd, a beth yw ei werth? Diffinio a phrisio canlyniadau iechyd, gan gynnwys mesurau megis y flwyddyn bywyd a addaswyd yn ôl ansawdd (QALY) a'r flwyddyn bywyd a addaswyd yn ôl anabledd (DALY).
• C — Y galw am ofal iechyd. Sut y mae'r angen am iechyd yn trosi'n alw am wasanaethau, a gyfryngir gan brisiau, yswiriant ac asiantaeth.
• D — Cyflenwad gofal iechyd. Sut y cynhyrchir gwasanaethau — costau, gweithlu, technoleg a strwythur diwydiannol y ddarpariaeth.
• E — Gwerthuso micro-economaidd ar lefel triniaeth. Cymharu cost a budd ymyriadau penodol; cartref dadansoddi costeffeithiolrwydd.
• F — Ecwilibriwm y farchnad. Sut y mae galw a chyflenwad yn rhyngweithio drwy brisiau, aros a dogni pan fo marchnad gonfensiynol yn clirio'n amherffaith neu ddim o gwbl.
• G — Gwerthuso ar lefel y system gyfan. Barnu systemau cyfan ar effeithlonrwydd a thegwch, a chymharu gwledydd.
• H — Cynllunio, cyllidebu a monitro. Yr offerynnau — cyllidebau, dulliau talu, rheoleiddio, pennu blaenoriaethau — sy'n llywio'r system.

Y diagram yw sgerbwd y llyfr. Mae blychau A–C yn cyfateb i Ran 1 (Sylfeini); mae blychau B ac E yn cyfateb i Ran 2 (Gwerthuso a Thystiolaeth, yn enwedig Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd); mae blychau F–H yn cyfateb i Ran 3 (Systemau, Polisi a Blaenoriaethau). Pryd bynnag y teimlwch ar goll mewn dadl economeg iechyd, gofynnwch ym mha flwch yr ydych yn sefyll.

Hanes a sefydliadau'r ddisgyblaeth. Ymffurfiodd economeg iechyd yn y 1960au a'r 1970au. Darparodd Arrow y ddamcaniaeth; fframiodd yr economegydd Americanaidd Selma Mushkin iechyd fel buddsoddiad mewn cyfalaf dynol; ffurfiolodd Michael Grossman y syniad hwnnw yn ei fodel o 1972 o iechyd fel stoc cyfalaf parhaol (a ddatblygir ym Mhwnc 1.2 — Y Galw am Iechyd a Gofal Iechyd); ac adeiladodd ffigurau megis Anthony Culyer ac Alan Williams y traddodiad cymhwysol, gwerthusol — yr hyn a elwir yn "extra-welfarism" — sy'n sail i lawer o'r arfer heddiw. Mae gan y maes ei gyfnodolion ei hun bellach, ei ddulliau ei hun, ac yn hollbwysig, ei sefydliadau ei hun. Mae cyrff asesu technoleg iechyd (HTA) yn cymhwyso economeg iechyd at benderfyniadau ad-dalu go iawn ledled y byd: Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal (NICE) Lloegr, Sefydliad Ansawdd ac Effeithlonrwydd mewn Gofal Iechyd (IQWiG) yr Almaen, asiantaeth cyffuriau Canada, a Phwyllgor Cynghori ar Fuddion Fferyllol Awstralia yn eu plith. Mae cyrff byd-eang megis Sefydliad Iechyd y Byd (WHO) a Banc y Byd yn cario'r un dulliau i leoliadau incwm isel a chanolig, ac mae cynlluniau cwmpas cenedlaethol megis Ayushman Bharat India yn dangos y maes ar waith ar raddfa enfawr.

Arferion gorau

1. Dechreuwch o brinder, nid o angen. Mae angen yn ddiderfyn ac, ar ei ben ei hun, yn ganllaw gwael i weithredu, oherwydd bod popeth y gallai system iechyd ei wneud yn diwallu rhyw angen. Dechreuwch yn lle hynny drwy enwi'r adnodd penodedig — y gyllideb hon, y gweithlu hwn, y flwyddyn hon — a derbyniwch fod ariannu un peth yn golygu peidio ag ariannu peth arall. Nid yw cynllun nad yw'n dweud beth y mae'n ei ddisodli yn gynllun eto.

2. Gwnewch y gost cyfle yn eglur ym mhob cynnig. Ar gyfer unrhyw wariant, nodwch yr hyn y byddai'r un adnoddau'n ei gyflawni fel arall, mewn termau iechyd lle bynnag y bo modd. Nid "gwneud dim" yw'r cymharydd ond y dewis amgen gorau a ddisodlir. Mae'r ddisgyblaeth unigol hon yn atal y gwall mwyaf cyffredin wrth wneud penderfyniadau iechyd: barnu ymyriad yn erbyn sero yn hytrach nag yn erbyn yr hawliadau cystadleuol eraill ar y gyllideb.

3. Dadleuwch ar yr ymyl. Gwrthwynebwch fframio o bopeth neu ddim. Gofynnwch a yw'r uned nesaf — y rownd sgrinio nesaf, y gwely staffedig nesaf, y pwynt canran nesaf o sylw — yn werth ei chost, a chydnabyddwch fod yr ateb yn newid wrth i chi gynyddu'r raddfa. Mae meddwl ymylol yn troi ymladdfeydd "ariannu neu beidio" na ellir eu hennill yn benderfyniadau "faint" hylaw.

4. Gwahanwch y ddau effeithlonrwydd cyn honni'r naill na'r llall. Byddwch yn eglur a ydych yn haeru effeithlonrwydd technegol (mae'r gwasanaeth hwn yn cael ei redeg yn gywrain) neu effeithlonrwydd dyrannol (dyma'r gwasanaeth cywir i'w redeg). Mae eu cymysgu'n caniatáu i raglen a reolir yn hardd osgoi'r cwestiwn anoddach a ddylai fodoli ar y raddfa honno o gwbl.

5. Lleolwch bob cwestiwn ar y diagram plymwaith. Cyn comisiynu dadansoddiad, nodwch ym mha un o wyth blwch Williams yr ydych — penderfynyddion, prisio, galw, cyflenwad, gwerthuso ar lefel triniaeth, ecwilibriwm, gwerthuso system, neu gynllunio. Mae cymysgu blychau yn ffynhonnell gyffredin o friffiau dryslyd, lle atebir problem galw ag astudiaeth cyflenwad.

6. Enwch y system iechyd pan fo honiad yn benodol i system. Mae arferion, prisiau a throthwyon yn amrywio ar draws systemau a ariennir gan drethi, yswiriant cymdeithasol, yswiriant preifat a thaliadau o'r boced. Nodwch i ba system y mae honiad yn perthyn — "yn Lloegr, mae NICE…", "o dan yswiriant cymdeithasol yr Almaen…" — yn hytrach na chyflwyno trefniant un wlad fel un cyffredinol. Mae'r economeg yn teithio; nid yw'r sefydliadau'n gwneud (gweler Pwnc 3.1 — Systemau Iechyd).

7. Gwahaniaethwch rhwng iechyd a gofal iechyd. Mae blwch A o'r diagram plymwaith yn atgof parhaol bod y rhan fwyaf o'r hyn sy'n pennu iechyd y tu allan i'r clinig — incwm, tai, addysg, amgylchedd, ymddygiad. Trinwch ofal iechyd fel un mewnbwn i iechyd ymhlith sawl un, a byddwch yn wyliadwrus o gynigion sy'n tybio bod yn rhaid prynu pob budd iechyd drwy wasanaethau.

8. Ffafriwch dystiolaeth uwchlaw huodledd, a meintiolwch lle gallwch yn onest. Amddiffyniad yw economeg iechyd rhag penderfyniadau a setlir gan hyder a hynafedd. Gofynnwch am yr amcangyfrif, y cymharydd a'r ansicrwydd; lle na ellir cael rhif, disgrifiwch y patrwm yn ansoddol yn hytrach na dyfeisio manylder. Mae amrediad tryloyw yn well nag amcangyfrif pwynt ffug.

9. Prisiwch ganlyniadau mewn unedau cymesur, yna parchwch eu terfynau. Mae mesurau megis y QALY a'r DALY yn caniatáu cymharu ymyriadau gwahanol iawn ar un raddfa, a dyna sy'n gwneud pennu blaenoriaethau'n bosibl. Defnyddiwch hwy — a chofiwch eu bod yn cywasgu dyfarniadau moesegol y bydd rhai rhanddeiliaid yn eu gwrthod (gweler Pwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd a Phwnc 3.5 — Galluoedd).

10. Trinwch degwch fel amcan o'r radd flaenaf, nid fel ôl-ystyriaeth. Mae effeithlonrwydd yn dweud wrthych sut i gael y mwyaf o iechyd; nid yw'n dweud wrthych iechyd pwy, na pha mor deg y'i rhennir. Nodwch y nod dosbarthol ochr yn ochr â'r nod effeithlonrwydd, a dygwch y cyfaddawd rhyngddynt i'r wyneb yn hytrach na'i guddio (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch).

11. Defnyddiwch economeg iechyd i strwythuro anghytundeb, nid i'w ddiweddu. Anaml y mae'r dulliau'n cynhyrchu un ateb diamheuol; eu gwerth yw gwneud tybiaethau, cymharyddion a dyfarniadau gwerth yn weladwy fel y gall pobl resymol ddadlau am y pethau cywir. Mae model y mae ei dybiaethau wedi'u dinoethi a'u herio wedi gwneud ei waith hyd yn oed pan fo'r penderfyniad yn dal yn anodd.

12. Cyfeiriwch at y pwnc arbenigol yn hytrach na hanner-ddysgu dull. Mae'r cyflwyniad hwn yn rhoi'r eirfa i chi; mae'r dyfnder i'w gael mewn mannau eraill. Pan fo penderfyniad yn dibynnu ar sut i adeiladu model, arfarnu honiad econometrig, neu brisio cyffur, ewch at y pwnc sy'n berchen arno yn hytrach na byrfyfyrio'r dull o egwyddorion cyntaf.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Pan fyddwn yn ariannu rhywbeth newydd eleni, beth yn benodol y byddwn yn rhoi'r gorau i'w wneud — ac a allwn ei enwi? Mae'r cwestiwn hwn yn gorfodi cost cyfle o fod yn slogan i fod yn ymarfer. Gall y rhan fwyaf o sefydliadau restru'r hyn y maent am ei ychwanegu; ychydig sy'n gallu dweud beth y byddant yn ei ddisodli, a dyna pam y mae cyllidebau'n ymlusgo a'r gwasanaethau presennol a archwilir leiaf yn goroesi drwy syrthni. Mae'r ateb gonest yn nodi cymharydd go iawn o fewn eich cyllideb eich hun, nid "arbediad effeithlonrwydd" rhethregol na wireddir byth. Gwyliwch am yr osgoi dadlennol o ariannu gweithgarwch newydd o dwf tybiedig yn y dyfodol neu o danwariant untro. Gall tîm aeddfed bwyntio at y datfuddsoddi sy'n talu am bob buddsoddiad, a gall egluro pam yr oedd y gweithgarwch a ddisodlwyd yn werth llai ar yr ymyl. Os na all neb ateb, nid ydych yn gwneud economeg iechyd eto — rydych yn gwneud cyllidebu dymuniadol.

2. Ydym ni'n mynd ar ôl effeithlonrwydd technegol pan fo'n gwir broblem yn un ddyrannol — rhedeg y pethau anghywir yn dda? Mae sefydliadau o dan bwysau ariannol yn troi'n ddiofyn at dorri costau: tocio gwastraff, gwasgu costau uned, gwneud yr un gwasanaethau'n rhatach. Effeithlonrwydd technegol yw hynny, ac mae iddo lawr. Y wobr anoddach ac yn aml fwy yw un ddyrannol — symud adnoddau o weithgarwch gwerth isel i weithgarwch gwerth uchel, a all olygu rhoi'r gorau i bethau sy'n cael eu rhedeg yn berffaith dda. Gall y cwestiwn hwn fod yn anghyfforddus oherwydd ei fod yn herio gwasanaethau â hyrwyddwyr mewnol cryf a hanes hir. Mae trafodaeth onest yn enwi o leiaf un gweithgarwch y mae'r sefydliad yn ei wneud yn effeithlon ond na ddylai efallai ei wneud o gwbl, ac yn gofyn a yw'r rhaglen arbed yn amddiffyn gwartheg sanctaidd yn dawel wrth dorri cyhyr mewn mannau eraill.

3. Iechyd pwy yr ydym yn ei optimeiddio, a phwy sy'n cael eu gwthio o'r neilltu nad ydym byth yn eu gweld? Mae gan bob penderfyniad a ariennir golledwyr anweledig — y cleifion y disodlwyd eu gofal gan yr arian a wariwyd mewn mannau eraill. Gan eu bod yn ystadegol yn hytrach na'u hadnabod, nid ydynt yn rhoi unrhyw bwysau gwleidyddol, tra bod buddiolwyr rhaglen newydd yn weladwy, yn ddiolchgar ac yn aml yn drefnus. Mae'r anghymesuredd hwn yn gogwyddo penderfyniadau'n systematig tuag at y gweladwy ac i ffwrdd o'r costeffeithiol. Mae'r cwestiwn yn gofyn i'r tîm resymu'n benodol am y rhai a wthiwyd o'r neilltu, a phenderfynu a oes unrhyw nod dosbarthol — ffafrio'r rhai mwyaf anghenus, rhanbarth difreintiedig, cyflwr a esgeuluswyd — yn cyfiawnhau gwyro oddi wrth effeithlonrwydd pur. Mae ateb gonest yn datgan y rhesymeg effeithlonrwydd a'r rhesymeg tegwch, ac yn cyfaddef lle maent yn tynnu ar wahân, yn hytrach na honni bod y ddau bob amser yn cyd-daro.

4. Pa rai o'n dadleuon mwyaf sydd mewn gwirionedd yn gwestiynau "faint" yr ydym yn dal i'w hymladd fel "ie neu na"? Mae penderfyniadau iechyd yn arferol yn cael eu fframio fel popeth-neu-ddim — ariannu'r gwasanaeth neu ei sgrapio, sgrinio'r boblogaeth neu beidio — pan fo'r cwestiwn go iawn bron bob amser yn un ymylol: faint, i bwy, ac hyd at ba bwynt. Mae'r fframio hwnnw'n bwysig oherwydd ceir gwerth ar yr ymyl, ac anaml y mae degfed uned gweithgarwch yn cyflawni'r hyn a wnaeth y gyntaf; gall rhaglen sy'n werth ei rhedeg ar raddfa gymedrol fod yn wastraffus pan gaiff ei gwthio i sylw cyffredinol. Y tyndra yw bod fframiau popeth-neu-ddim yn gyfleus yn wleidyddol — maent yn casglu cefnogwyr ac yn symleiddio'r bleidlais — tra bod fframiau ymylol yn gorfodi'r bargeinio anoddach, mwy gonest dros ddos, trothwy a sylw. Mae onglau pendant yn cynnwys enwi'r newidyn penderfynu penodol (oed sgrinio, nifer y gwelyau staffedig, canran y sylw) a gofyn ble y mae'r uned nesaf yn peidio ag ennill ei chost. Mae ateb gonest yn trosi o leiaf un o anghydfodau "ariannu neu beidio" sownd y tîm yn gwestiwn hylaw am y maint cywir, ac yn cyfaddef bod yr ateb yn symud wrth i chi gynyddu'r raddfa. Lle mae'r rhesymu ymylol yn brathu, yr offeryn cywir yn aml yw cyllidebu rhaglenni a dadansoddi ymylol — cymharu'r hyn y mae punt ychwanegol yn ei brynu ar draws defnyddiau cystadleuol (gweler Pwnc 3.3 — Dogni).

5. Ydym ni'n estyn am wasanaeth clinigol pan fo'r budd iechyd a ddymunwn yn cael ei wneud yn bennaf y tu allan i'r clinig? Mae blwch A o ddiagram plymwaith Williams yn rhybudd parhaol bod y rhan fwyaf o'r hyn sy'n pennu iechyd — incwm, tai, addysg, amgylchedd, ymddygiad — y tu hwnt i gyrraedd gofal iechyd, ac eto mae sefydliadau'n ymateb yn atblygol i bob problem iechyd â gwasanaeth newydd. Mae'r tyndra'n real: ariennir systemau iechyd, rhoddir staff iddynt, a'u dwyn i gyfrif am weithgarwch clinigol, felly gall ymyriad sy'n seiliedig ar benderfynyddion fod yn fwy costeffeithiol a dal i syrthio drwy'r craciau am nad oes neb yn berchen arno neu am fod ei fanteision yn cyrraedd flynyddoedd yn ddiweddarach a'r tu allan i'r gyllideb iechyd. Mae'r cwestiwn hwn yn gofyn i'r tîm brofi a yw gwariant clinigol arfaethedig yn wirioneddol y pryniant gorau, neu a fyddai llwybr anghlinigol — neu bartner y tu allan i'r system iechyd — yn cynhyrchu mwy o iechyd fesul punt. Mae onglau pendant yn cynnwys gwahanu "iechyd" oddi wrth "ofal iechyd" yn yr amcan, a gwirio a yw offer safonol adenillion ar fuddsoddiad blwyddyn yn tanamcangyfrif budd atal sy'n llosgi'n araf. Mae ateb gonest yn enwi o leiaf un ymyriad ymgeisiol nad yw'n wasanaeth, ac yn wynebu'r bwlch atebolrwydd sy'n gwneud opsiynau o'r fath yn hawdd eu hanwybyddu (gweler Pwnc 1.5 — Penderfynyddion Iechyd).

6. Pan fyddwn yn anghytuno, beth sy'n setlo'r mater yma — y dystiolaeth, neu'r llais mwyaf hynafol a hyderus yn yr ystafell? Mae economeg iechyd yn bodoli'n rhannol fel amddiffyniad rhag penderfyniadau a wneir gan hynafedd a haeriad, ac eto o dan bwysau amser mae'r rhan fwyaf o sefydliadau'n troi'n ddiofyn at yn union hynny, gan adael i'r eiriolwr uchaf neu fwyaf eminent ennill y dydd. Y tyndra yw bod mynnu'r amcangyfrif, y cymharydd a'r ansicrwydd yn arafach a gall deimlo fel sarhad i gydweithwyr profiadol sy'n "jest yn gwybod" — tra bod huodledd heb ei wirio yn ariannu'r pethau anghywir yn ddibynadwy. Mae'r cwestiwn hwn yn gofyn i'r tîm archwilio ei ddiwylliant penderfynu ei hun: a yw tybiaethau a chymharyddion yn cael eu dinoethi i'w herio, neu eu haeru a'u pasio drwodd? Mae onglau pendant yn cynnwys gofyn, ar gyfer penderfyniad diweddar, a allai unrhyw un nodi'r cymharydd a'r amrediad o amgylch yr amcangyfrif, ac a allai dadansoddwr iau herio honiad cyfarwyddwr yn ddiogel. Mae ateb gonest yn cyfaddef lle mae'r sefydliad wedi bod yn setlo dadleuon drwy hyder yn hytrach na thystiolaeth, ac yn derbyn bod amrediad tryloyw yn well nag amcangyfrif pwynt ffug hyd yn oed pan fo'n llai boddhaol yn rhethregol. Nid y nod yw rhoi diwedd ar anghytundeb ond ei strwythuro o amgylch tybiaethau y gellir eu herio, fel bod pobl resymol yn dadlau am y pethau cywir.

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Gweinyddiaeth Iechyd Solmara — gwlad incwm canolig ffuglennol o tua 30 miliwn o bobl, sy'n ariannu iechyd o gymysgedd o drethiant cyffredinol a chynllun yswiriant cymdeithasol cynyddol — yn wynebu gwasgfa gyfarwydd. Mae ei chyllideb wedi codi, ond mae'r gofynion wedi codi'n gyflymach: poblogaeth sy'n heneiddio, baich cynyddol o ddiabetes a chlefyd y galon, a dosbarth newydd o feddyginiaethau a gymeradwywyd yn ddiweddar ond sy'n ddrud, y mae eu gweithgynhyrchwyr yn lobïo'n galed am gwmpas ar eu cyfer. Mae'r gweinidog eisiau "y gwerth gorau am iechyd y genedl", ac yn gofyn i uned ddadansoddeg fach ddod â threfn i'r cynigion cystadleuol.

Mae'r uned yn gwrthsefyll y demtasiwn i werthuso pob cynnig ar wahân yn erbyn "gwneud dim", a fyddai'n gwneud i bron bob cynnig ymddangos yn werth chweil. Yn hytrach, mae'n gosod y cyfyngiad: cyllideb ychwanegol ddiffiniedig ar gyfer y flwyddyn i ddod, y mae'n ei thrin fel yr adnodd prin y mae'n rhaid i gost cyfle pob cynnig ei churo. Y cwestiwn fframio yw nid "a yw'r cyffur hwn yn effeithiol?" ond "a yw uned ychwanegol o wariant yma'n cynhyrchu mwy o iechyd na'r un uned wedi'i gwario ar y dewis amgen nesaf gorau?" — dadansoddi ymylol wedi'i gymhwyso at gyllideb go iawn.

I gadw'r ddadl yn gydlynol, mae'r uned yn mapio pob cynnig ar ddiagram plymwaith Williams. Mae'r meddyginiaethau newydd drud yn gwestiwn gwerthuso ar lefel triniaeth (blwch E) ac yn cael eu hanfon i ddadansoddiad costeffeithiolrwydd yn erbyn therapïau presennol, wedi'i fynegi fel cost fesul QALY. Mae cynnig cystadleuol i ehangu sgrinio gorbwysedd yn y gymuned yn eistedd yn rhannol ym mlwch A — mae'n ymyriad penderfynydd iechyd y mae ei fuddion yn cronni'n araf ac yn rhannol y tu allan i'r system iechyd — ac mae'r uned yn nodi y bydd offer safonol adenillion ar fuddsoddiad blwyddyn yn ei danamcangyfrif, oherwydd bod y strociau a osgowyd yn digwydd flynyddoedd yn ddiweddarach. Cwestiwn cynllunio blwch H yw trydydd cynnig, i ailnegodi sut y telir ysbytai, nid cwestiwn triniaeth o gwbl, ac fe'i hanfonir at dîm gwahanol.

Mae'r dadansoddiad yn anghyfforddus yn union fel y dylai fod. Mae'r meddyginiaethau newydd yn cyflwyno budd go iawn ond ar gost fesul QALY sawl gwaith yn uwch na'r rhaglen gorbwysedd; byddai eu hariannu'n llawn yn disodli digon o weithgarwch gofal sylfaenol i gynhyrchu colled net o iechyd ar draws y boblogaeth, er bod pob claf a drinnir yn elwa'n weladwy. Mae'r rhaglen sgrinio'n fwy costeffeithiol ond wedi'i chrynhoi mewn ardaloedd cyfoethocach â chlinigau gwell, gan godi pryder tegwch nad yw'r ffigurau effeithlonrwydd yn ei ddal. Nid yw'r uned yn esgus bod y model yn setlo'r mater. Mae'n cyflwyno dewis penodol i'r gweinidog: y dyraniad effeithlon, y dyraniad tecach, a chost cyfle symud rhyngddynt — gan enwi, hyd eithaf ei gallu, y cleifion anweledig y mae pob opsiwn yn eu gwthio o'r neilltu. Y tryloywder hwnnw, nid un ateb "cywir", yw economeg iechyd wrth ei gwaith.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Mae egin fusnes iechyd digidol yn teimlo prinder fel rhedfa yn hytrach na chyllideb, ac mae ei gyfyngiad rhwymol yn aml yn dystiolaeth yn hytrach nag arian. Ei demtasiwn yw dadlau gwerth yn erbyn "gwneud dim" — y status quo y mae'r cynnyrch yn ei ddisodli — pan fydd y penderfynwr sy'n bwysig, talwr neu system iechyd, yn ei farnu yn erbyn y dewis amgen presennol gorau a'i gost cyfle. Y cam disgybledig yw nodi, yn gynnar ac yn onest, ym mha flwch o'r diagram plymwaith y mae'r cynnyrch yn eistedd a pha ganlyniad y mae'n ei wella mewn termau cymesur, fel pan ddaw gwerthusiad difrifol (gweler Pwnc 5.2 — Economeg Iechyd Digidol) na chaiff y sylfaenwyr eu synnu gan gwestiynau y gallent fod wedi'u gofyn iddynt eu hunain.

Busnes bach

Mae darparwr bach ond sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, un clinig, cartref gofal, neu gyflenwr bach — yn byw economeg prinder o agos, ond fel gweithredwr cyflwr cyson sy'n gwario ei arian ei hun yn hytrach nag egin fusnes yn llosgi rhedfa buddsoddwyr. Mae ei gyllideb yn benodedig ac yn gymedrol, felly mae pob penderfyniad i ychwanegu gwasanaeth, sesiwn neu aelod o staff yn disodli defnydd arall o'r un arian yn weladwy, gan wneud cost cyfle yn goncrit yn hytrach nag yn ddamcaniaethol. Y demtasiwn yma yw barnu pob pryniant yn erbyn gwneud dim a rhesymu o'r gost gyfartalog, pan fo'r cwestiwn gonest yn un ymylol: a yw'r sesiwn glinig nesaf, y darn nesaf o offer, y claf nesaf a gofrestrir yn ennill mwy na'i hawliadau cystadleuol ar bwrs bach? Gan fod darparwr o'r fath fel arfer yn gweithredu o fewn rheolau system fwy — tariff cenedlaethol, contract comisiynydd, atodlen ffioedd yswiriwr — ei ddisgyblaeth nodedig yw lleoli ei benderfyniadau ar y diagram plymwaith a derbyn y system iechyd na all bennu ei phrisiau a'i throthwyon ei hun (gweler Pwnc 3.1 — Systemau Iechyd). Mae ei gyfrifoldeb yn uniongyrchol ac yn bersonol: i'w gleifion neu ei breswylwyr ei hun, ac i'r partneriaid neu'r perchenogion y mae'r un gyllideb hefyd yn ariannu eu hincwm.

Menter

Mae gan grŵp ysbytai mawr, yswiriwr neu rwydwaith darparwyr y raddfa i fod yn effeithlon yn dechnegol a'r syrthni i fod yn anghywir o ran dyraniad. Mae ei bortffolio'n ymestyn dros ddwsinau o wasanaethau â hyrwyddwyr sefydledig, a'i waith economeg iechyd go iawn yw ailddyrannu mewnol — symud adnoddau o weithgarwch gwerth isel i weithgarwch gwerth uchel, sy'n golygu datfuddsoddi yn ogystal â buddsoddi. Cyllidebu rhaglenni a dadansoddi ymylol yw'r offeryn naturiol ar y raddfa hon. Mae'r cyfrifoldeb i fwrdd ac i aelodau neu gleifion, a'r ddisgyblaeth yw cymhwyso'r un prawf ymylol ar draws hawliadau mewnol cystadleuol yn hytrach nag ariannu'r uchaf ei gloch.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn cario'r cyfrifoldeb ehangaf — i drethdalwyr, dinasyddion a'r rhai a wthiwyd o'r neilltu — a'r rhesymau cryfaf dros wneud ei resymu'n eglur ac yn gyfreithlon. Mae'n gosod rheolau'r gêm: cyllidebau, dulliau talu, penderfyniadau cwmpas, a'r sefydliadau HTA sy'n cymhwyso economeg iechyd ar raddfa genedlaethol (NICE, IQWiG, a'u cymheiriaid). Ei faich nodedig yw tegwch: ni fydd effeithlonrwydd ar ei ben ei hun yn ateb iechyd pwy i'w ffafrio, a rhaid i lywodraeth amddiffyn ei dewisiadau dosbarthol yn gyhoeddus (gweler Pwnc 3.2 — Polisi Iechyd a Phwnc 3.4 — Tegwch). Ei risg nodedig yw bod buddiolwyr gweladwy'n gweiddi'n uwch na cholledwyr anweledig, gan ogwyddo penderfyniadau oddi wrth gosteffeithiolrwydd.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Barnu yn erbyn "dim" yn lle'r dewis amgen go iawn. Mae gwerthuso cynnig yn erbyn llinell sylfaen o wneud dim yn gwneud i bron unrhyw beth ymddangos yn werth chweil. Ateb: nodwch y dewis amgen gorau a ddisodlir bob amser fel y cymharydd.
• Drysu iechyd â gofal iechyd. Mae tybio bod yn rhaid prynu pob budd iechyd drwy wasanaethau clinigol yn anwybyddu blwch A o'r diagram plymwaith. Ateb: ystyriwch benderfynyddion — incwm, amgylchedd, ymddygiad — fel ymyriadau ymgeisiol ochr yn ochr â gwasanaethau.
• Fframio popeth-neu-ddim. Dadlau a ddylid ariannu rhaglen gyfan pan fo'r cwestiwn byw yn ymwneud â faint ohoni. Ateb: ail-fframiwch ar yr ymyl — yr uned nesaf, nid y cyfan.
• Camgymryd effeithlonrwydd technegol am effeithlonrwydd dyrannol. Torri costau uned gan adael y cymysgedd gwasanaethau anghywir heb ei gyffwrdd. Ateb: gofynnwch ar wahân a ddylai'r gweithgarwch fodoli ar y raddfa honno, nid yn unig a yw'n cael ei redeg yn gywrain.
• Trin rheolau un wlad fel rhai cyffredinol. Mewnforio trothwy, pris neu drefniant sefydliadol heb enwi ei system. Ateb: nodwch y system y mae honiad yn perthyn iddi ac addaswch yr egwyddor, nid y rhif.
• Manylder ffug. Dyfeisio amcangyfrifon pwynt i swnio'n awdurdodol pan fo'r dystiolaeth ond yn cynnal amrediad. Ateb: disgrifiwch y patrwm yn ansoddol a dangoswch yr ansicrwydd yn onest.
• Anwybyddu'r colledwyr anweledig. Cyfrif buddiolwyr gweladwy penderfyniad a byth y rhai a wthiwyd o'r neilltu. Ateb: rhesymwch yn benodol am gost cyfle mewn termau iechyd, ac am degwch.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Mae'r adnodd prin (cyllideb, gweithlu, amser) ar gyfer y penderfyniad hwn wedi'i enwi ac yn benodedig.
• Mae pob cynnig yn datgan beth y mae'n ei ddisodli — ei gost cyfle — mewn termau iechyd lle bo modd.
• Mae'r cwestiwn wedi'i fframio ar yr ymyl (yr uned nesaf), nid popeth-neu-ddim.
• Mae effeithlonrwydd technegol a dyrannol wedi'u gwahaniaethu, ac mae'r un cywir yn cael sylw.
• Mae pob cwestiwn wedi'i leoli ar flwch o ddiagram plymwaith Williams cyn comisiynu dadansoddiad.
• Mae honiadau penodol i system yn enwi'r system iechyd y maent yn perthyn iddi.
• Mynegir canlyniadau mewn unedau cymesur (e.e. QALYs/DALYs) lle bo'n briodol, gan gydnabod y terfynau.
• Datgenir nodau dosbarthol ochr yn ochr â nodau effeithlonrwydd, a gwneir unrhyw gyfaddawd yn eglur.
• Mae ffigurau'n real ac yn wiriadwy, neu'n cael eu disgrifio'n ansoddol; dim manylder dyfeisiedig.
• Mae'r penderfyniad yn cyfeirio cwestiynau trwm o ran dulliau at y pwnc neu'r arbenigwr sy'n berchen arnynt.

Ffynonellau allweddol

• Arrow, K. J. (1963), "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — y papur sefydlu sy'n egluro pam mae marchnadoedd meddygol yn wahanol i farchnadoedd cyffredin.
• Williams, A. — y "diagram plymwaith" — y map canonaidd o economeg iechyd fel wyth pwnc rhyng-gysylltiedig; wedi'i atgynhyrchu'n eang mewn gwerslyfrau a deunydd addysgu.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — cwricwlwm addysgu prifysgol y mae strwythur ei fodiwlau'n adlewyrchu map y maes hwn.
• Wikipedia — Health economics — trosolwg wedi'i gyfeirnodi'n dda o'r ddisgyblaeth, ei hanes a'i his-feysydd.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — enghraifft genedlaethol o economeg iechyd sy'n wynebu ymarferwyr.
• Gwerslyfrau: Morris, Devlin, Parkin & Spencer, Economic Analysis in Health Care; Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care; Wonderling, Gruen & Black, Introduction to Health Economics.
• World Health Organization — cyhoeddiadau ariannu iechyd a systemau iechyd ar gyfer arfer byd-eang.

Cyfeiriadau

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Scarcity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Scarcity
3. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
4. Economic efficiency — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economic_efficiency
5. Marginalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginalism
6. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
7. Alan Williams (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Alan_Williams_(economist)
8. Selma Mushkin — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Selma_Mushkin
9. Anthony Culyer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anthony_Culyer
10. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
13. World Health Organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Health_Organization
14. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care — Kenneth J. Arrow, American Economic Review (1963) — https://www.aeaweb.org/aer/top20/53.5.941-973.pdf
15. Health Economics for Teachers — Economics Network — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Health economics: a guide for public health teams — GOV.UK — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams