Effaith ar y Gyllideb a Fforddiadwyedd

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Mae costeffeithiolrwydd yn ateb un cwestiwn — a yw hwn yn ddefnydd da o arian fesul person a driniwyd? — ac mae effaith ar y gyllideb yn ateb un gwahanol: a allwn dalu amdano ar draws pawb sy'n gymwys, allan o'r arian sydd gennym mewn gwirionedd, yn y blynyddoedd y daw'r bil yn ddyledus? Bydd cyfarwyddwr sy'n drysu'r ddau yn cymeradwyo rhywbeth na all y sefydliad ei ariannu, neu'n gwrthod rhywbeth y gallai fod wedi'i fforddio, ac mae'r naill gamgymeriad a'r llall yn costio gofal i gleifion. Mae'r ddau ddadansoddiad yn gyflenwol, nid yn gystadleuol, ac mae penderfyniad aeddfed yn defnyddio'r ddau (mae costeffeithiolrwydd ei hun yn perthyn i Bwnc 2.1 — Gwerthuso Economaidd, y mae'r pwnc hwn yn ei dybio yn hytrach nag yn ei ailadrodd).

Mae'r polion i'w gweld amlycaf pan fo technoleg gosteffeithiol iawn yn cyrraedd ar gyfer poblogaeth fawr. Yr achos modern clir yw dyfodiad triniaeth iachaol ar gyfer hepatitis C cronig: therapi a oedd, fesul claf, yn werth ardderchog — iachâd gwirioneddol yn lle degawdau o reoli clefyd yr afu — ac eto roedd ei gyfanswm cost, wedi'i luosi ar draws pob person heintiedig, yn fwy na'r hyn y gallai talwyr ei ryddhau mewn un flwyddyn. Ymatebodd systemau ledled y byd nid drwy anghytuno â'r gwerth ond drwy gyfyngu ar bwy y gellid ei drin yn gyntaf. Roedd y cyffur yn werth chweil ac yn anfforddiadwy ar yr un pryd, a'r paradocs hwnnw yw testun y pwnc hwn.

I arweinydd prysur, effaith ar y gyllideb yw lle mae economeg iechyd yn cwrdd â'r datganiad llif arian. Nid yw cyfarwyddwr cyllid yn gwario blynyddoedd bywyd a addaswyd yn ôl ansawdd; maent yn gwario cyllideb gapiedig, o fewn y flwyddyn, yn erbyn hawliadau cystadleuol gan bob gwasanaeth. Mae anwybyddu effaith ar y gyllideb yn troi gwerthusiad cadarn yn addewid heb ei ariannu — ymrwymiad sydd naill ai'n chwythu'r gyllideb, yn sbarduno cyrch brys ar wasanaethau eraill, neu'n methu'n dawel â chyrraedd y cleifion y'i cymeradwywyd ar eu cyfer. Mae ei gael yn iawn yn gadael i sefydliad ddweud ie yn fwriadol, cynllunio'r arian parod, a llwyfannu'r cyflwyniad fel bod yr addewid yn real.

Cysyniadau craidd

Mae dadansoddiad effaith ar y gyllideb (BIA) yn amcangyfrif canlyniadau ariannol mabwysiadu ymyriad newydd ar gyfer deiliad cyllideb penodol dros orwel byr, perthnasol i benderfyniad — fel arfer un i bum mlynedd. Nid cymhareb yw ei allbwn ond ffrwd o rifau: y newid disgwyliedig mewn gwariant cyfan, flwyddyn wrth flwyddyn, os cyflwynir yr ymyriad. Lle mae costeffeithiolrwydd yn cymharu cost a budd ymylol un claf arall, mae effaith ar y gyllideb yn cyfanredu ar draws y boblogaeth gymwys gyfan ac yn gofyn beth y daw gwariant y talwr. Mae'r ddau'n ateb i feistri gwahanol — y dadansoddiad costeffeithiolrwydd i werth triniaeth, y BIA i faint y siec — ac mae'r canllawiau arfer da'n eu trin fel cymdeithion ar wahân, gorfodol.

Mae'r gwahaniaeth yn gorffwys ar rifyddeg syml y mae penderfynwyr yn ei thanamcangyfrif yn rheolaidd. Gall blwyddyn bywyd a addaswyd yn ôl ansawdd a enillwyd ar gost gymedrol fesul claf dal drosi'n gyfanswm enfawr pan fo'r boblogaeth gymwys yn fawr. Dyfarniad fesul uned yw costeffeithiolrwydd; yr uned honno wedi'i lluosi â chyfaint yw fforddiadwyedd. Gall cyffur eistedd yn gyfforddus islaw trothwy cost fesul QALY talwr ac eto, ar raddfa poblogaeth, fynnu mwy o arian parod ym mlwyddyn un nag y gall y gyllideb gyfan ei ddwyn. Dyma'r gwahaniaeth rhwng fforddiadwyedd a gwerth, a dyna pam mae cymhareb costeffeithiolrwydd gynyddrannol ffafriol yn amod angenrheidiol ond nid digonol ar gyfer ariannu.

Y rheswm bod y cyfanswm yn brathu yw cost cyfle ar raddfa. Mewn cyllideb benodedig, rhaid i arian a ymrwymir i ymyriad newydd ar draws poblogaeth gyfan ddod o rywle — gwasanaethau a ohiriwyd, ehangiadau a ganslwyd, neu ofal a ddisodlwyd mewn mannau eraill. Mae cost cyfle un driniaeth gosteffeithiol yn fach ac yn aml yn ddamcaniaethol; mae cost cyfle ei mabwysiadu ar gyfer pawb sy'n gymwys, ar unwaith, yn goncrit ac yn ddigon mawr i'w theimlo ar draws y system. Effaith ar y gyllideb yw'r offeryn sy'n mesur maint y dadleoli hwnnw cyn iddo ddigwydd, yn hytrach na'i ddarganfod wedyn mewn gorwariant (mae'r mecanweithiau ar gyfer rhyddhau arian a phennu blaenoriaethau mewn ymateb yn perthyn i Bwnc 3.3 — Dogni).

Lle ariannol yw'r gofod sydd gan ddeiliad cyllideb mewn gwirionedd i amsugno gwariant newydd — y bwlch rhwng costau ymrwymedig ac arian sydd ar gael, ynghyd â beth bynnag y gellir ei ryddhau'n realistig o weithgarwch gwerth is. Mae'r lle bron bob amser yn llawer llai na'r gyllideb gyfan, oherwydd bod y rhan fwyaf ohoni eisoes wedi'i hawlio. Mae ymrwymiad newydd sy'n ffitio o fewn y lle'n fforddiadwy; mae un sy'n ei ragori'n gofyn naill ai arian newydd, datfuddsoddi, neu lwybr arafach at fabwysiadu llawn. Enwi'r lle'n onest yw'r hyn sy'n gwahanu penderfyniad y gellir ei ariannu oddi wrth ddymuniad.

Pan fo ymyriad gwerthfawr yn rhagori ar y lle sydd ar gael, yr ymateb disgybledig yw mabwysiadu fesul cam neu a reolir: ei gyflwyno mewn camau yn hytrach nag i gyd ar unwaith. Gall llwyfannu flaenoriaethu'r cleifion sy'n elwa fwyaf yn gyntaf, capio'r niferoedd a drinnir bob blwyddyn, lledaenu'r arian parod ar draws sawl cylch cyllideb, neu baru mabwysiadu â threfniant masnachol sy'n llyfnu amlygiad y talwr. Dyma lle mae effaith ar y gyllideb yn cysylltu ag offer masnachol Pwnc 2.4 — Fferylleconomeg, y mae ei gytundebau mynediad a reolir yn bodoli'n union i gysoni gwerth â fforddiadwyedd. Nid gwrthod ariannu yw mabwysiadu fesul cam; cynllun yw ariannu rhywbeth go iawn o fewn yr arian sy'n bodoli.

Mae dau syniad pellach yn fframio'r dadansoddiad. Yn gyntaf, y gorwel amser a disgowntio: gan fod BIA yn dymor byr ac yn ymwneud â llif arian, fe'i cyflwynir fel arfer mewn termau enwol, heb eu disgowntio fel y gall swyddogaeth gyllid ei chysoni â chyllidebau go iawn, yn wahanol i'r farn oes sy'n seiliedig ar ddisgowntio, gorwel hir, model costeffeithiolrwydd. Yn ail, y gost oedi: mae llwyfannu neu gyfyngu mabwysiadu i ffitio'r lle'n cario ei bris ei hun mewn iechyd a gollwyd gan gleifion sy'n aros, ac mae dadansoddiad gonest yn enwi'r gost honno yn hytrach na'i chuddio y tu ôl i'r llinell gyllideb. Mae asesiad technoleg iechyd sy'n adrodd gwerth heb fforddiadwyedd, neu fforddiadwyedd heb werth, wedi gwneud hanner y gwaith yn unig.

Arferion gorau

1. Rhedwch effaith ar y gyllideb a chostefeithiolrwydd fel dau ddadansoddiad ar wahân, a mynnwch y ddau. Maent yn ateb cwestiynau gwahanol ac ni ddylid eu cwympo'n un. Mae cost-fesul-QALY ffafriol yn dweud wrth dalwr bod yr ymyriad yn werth ei gael; mae dadansoddiad effaith ar y gyllideb yn dweud wrthynt a allant dalu amdano eleni a'r flwyddyn nesaf. Cyflwynwch hwy ochr yn ochr, a pheidiwch byth â gadael i achos gwerth cryf ddisodli achos fforddiadwyedd, neu i'r gwrthwyneb — gall ymyriad rhad, gwerth isel ar gyfer poblogaeth enfawr fod yn fwy o fygythiad i'r gyllideb nag un drud, gwerth uchel ar gyfer llond llaw o gleifion.

2. Maint y boblogaeth gymwys o enwadur go iawn y talwr, nid un y treial. Y gyrrwr unigol mwyaf o effaith ar y gyllideb yw faint o bobl a drinnir mewn gwirionedd, a dyma lle mae dadansoddiadau'n mynd fwyaf o'i le. Dechreuwch o boblogaeth gwmpasedig y talwr, cymhwyswch gyffredinrwydd ac nifer yr achosion newydd realistig, yna tynnwch y rhai heb eu diagnosio, â gwrtharwyddion, sydd eisoes wedi'u trin, neu a fydd yn gwrthod. Mae model sy'n tybio bod pob claf damcaniaethol gymwys yn cael ei drin ym mlwyddyn un yn gorddatgan y bil ac yn ysgogi "na" atblygol; mae un sy'n tybio mabwysiadu afrealistig o araf yn tanddatgan ac yn gosod gorwariant.

3. Modelwch y nifer sy'n manteisio fel cromlin dros amser, nid switsh. Mae ymyriadau newydd yn tryledu'n raddol — wedi'u cyfyngu gan gyfraddau diagnosis, hyder clinigwyr, capasiti a galw cleifion — felly mae effaith ar y gyllideb fel arfer yn codi ar draws y gorwel yn hytrach na glanio'n llawn ym mlwyddyn un. Adeiladwch lwybr mabwysiadu penodol ar gyfer pob blwyddyn, cyfiawnhewch ef o gyflwyniadau cymharol hanesyddol lle gallwch, a gwnewch ef yn newidyn pennawd. Mae siâp y gromlin yn aml yn bwysicach i fforddiadwyedd na'r pris uned, oherwydd ei fod yn penderfynu faint o'r cyfanswm bil sy'n disgyn yn y flwyddyn gyllideb dynnaf.

4. Cyfrwch yr hyn y mae'r ymyriad newydd yn ei ddisodli, nid dim ond yr hyn y mae'n ei ychwanegu. Ffigur net yw effaith ar y gyllideb: cost y llwybr newydd minws cost y gofal y mae'n ei ddisodli. Mae triniaeth sy'n osgoi derbyniadau i'r ysbyty, yn gwella cyflwr cronig, neu'n tynnu cyffur presennol o'r llwybr yn rhyddhau arian sy'n gwrthbwyso ei chost ei hun. Nodwch y gwrthbwysau hyn yn benodol a byddwch yn realistig am eu hamseriad — nid yw arbedion sy'n cyrraedd ym mlwyddyn pump yn gwneud dim i gyfyngiad arian parod blwyddyn un, ac mae arbedion arian parod (ward y gallwch ei chau mewn gwirionedd) yn wahanol i rai damcaniaethol (diwrnod gwely a ryddhawyd ond a staffir o hyd).

5. Datganwch y lle ariannol yn benodol, a chyllideb pwy ydyw. Mae dyfarniad fforddiadwyedd yn ddiystyr heb enwi'r gyllideb y caiff ei farnu yn ei herbyn a faint o le sydd ganddi. Nodwch y deiliad cyllideb penodol, y gorwel y mae'n rhaid iddo ddod o hyd i'r arian drosto, a'r lle realistig ar ôl ymrwymiadau presennol. Gall yr un ymyriad fod yn fforddiadwy i dalwr cenedlaethol ac yn andwyol i un ysbyty, felly atodwch y dadansoddiad bob amser at gyllideb a enwir a deiliad a enwir yn hytrach nag at "y system" yn haniaethol.

6. Profwch y casgliad fforddiadwyedd yn erbyn y nifer sy'n manteisio, pris a phoblogaeth, oherwydd mai'r rhain sy'n ei ysgwyd galetaf. Mae dadansoddiad effaith ar y gyllideb yn daflun a adeiladwyd ar gyfeintiau ansicr, felly rhaid profi ei gasgliad dan straen. Amrywiwch y boblogaeth gymwys, y gromlin mabwysiadu, y pris net ar ôl unrhyw ddisgownt cyfrinachol, a'r gwrthbwysau, ac adroddwch sut y mae'r gwariant blwyddyn wrth flwyddyn yn symud. Mae canlyniad sy'n aros yn fforddiadwy dim ond os yw mabwysiadu'n araf a phob gwrthbwys yn gwireddu ar amserlen yn sail fregus i ymrwymiad, ac mae penderfynwyr yn haeddu gweld y breuder hwnnw cyn iddynt lofnodi.

7. Pan fo gwerth yn rhagori ar y lle, cynlluniwch fabwysiadu fesul cam yn hytrach na throi'n ddiofyn at ie neu na. Mae dewis deuaidd rhwng ariannu llawn ar unwaith a gwrthod llwyr yn gwastraffu'r tir canol lle mae'r rhan fwyaf o benderfyniadau da'n byw. Os yw ymyriad yn gosteffeithiol ond yn anfforddiadwy ar unwaith, llwyfannwch ef: blaenoriaethwch yr is-grŵp angen uchaf, capiwch gyfeintiau blynyddol, neu ledaenwch y cyflwyno ar draws cylchoedd cyllideb fel bod yr arian parod yn cyfateb i'r lle. Gwnewch y meini prawf llwyfannu'n eglur ac yn amddiffynadwy'n glinigol, a chyhoeddwch y llwybr at fynediad llawnach, fel bod cyfyngu'n darllen fel cynllun a ariennir yn hytrach na gwadu cudd.

8. Enwch y gost oedi y mae mabwysiadu fesul cam yn ei gosod, a phwy sy'n ei dwyn. Nid yw llwyfannu neu gyfyngu mabwysiadu i ffitio cyllideb yn rhad ac am ddim — gall cleifion sy'n aros ddirywio, ac mae'r iechyd y maent yn ei golli yn gost real y cyfyngiad fforddiadwyedd. Mae dadansoddiad gonest yn meintioli neu o leiaf yn disgrifio'r iechyd a gollwyd hwnnw ac yn nodi pwy sy'n ei gario, oherwydd bod y grŵp a israddiwyd am resymau cyllidebol yn aml yr un â'r llais gwannaf. Mae paru pob penderfyniad mabwysiadu fesul cam â'i gost ddynol yn cadw'r cyfaddawd yn weladwy ac yn gwarchod rhag gwisgo dogni gofal iechyd fel pwyll (datblygir tegwch y broses honno ym Mhwnc 3.3 — Dogni).

9. Defnyddiwch fecanweithiau masnachol ac ariannol i gysoni gwerth â fforddiadwyedd. Pan fo'r rhwystr yn llif arian yn hytrach na gwerth, gall yr ateb fod yn fargen yn hytrach na gwrthodiad. Gall capiau cyfaint, cytundebau pris-cyfaint, taliad fesul cam, trefniadau ar sail canlyniadau a disgowntiau cyfrinachol ddod ag ymyriad gwerth uchel o fewn y lle heb ei wadu i gleifion. Mae'r cytundebau mynediad a reolir hyn yn destun Pwnc 2.4 — Fferylleconomeg; cyfraniad effaith ar y gyllideb yw meintioli'n union faint o lyfnhau sydd ei angen a thros ba orwel, fel bod y negodi'n targedu rhif go iawn.

10. Cysonwch y model effaith ar y gyllideb â chyfrifon gwirioneddol y talwr. Ni fydd BIA na ellir ei olrhain yn ôl i linellau cyllideb go iawn yn goroesi cyswllt â swyddogaeth gyllid. Cyflwynwch ef yn arian cyfred, blwyddyn brisiau a thermau enwol y talwr; alinio ei gategorïau cost â sut y mae'r sefydliad yn cofnodi gwariant mewn gwirionedd; a gwahanwch arbedion arian parod oddi wrth rai damcaniaethol. Y nod yw dogfen y gall cyfarwyddwr cyllid ei chodi'n syth i rownd gosod cyllideb, nid model academaidd y mae'n rhaid ei ailddeillio cyn y gall neb weithredu arno.

11. Dygwch ganlyniadau tegwch mabwysiadu a chyfyngu i'r wyneb. Mae penderfyniadau fforddiadwyedd yn ailddosbarthu gofal. Mae ariannu ymyriad costus ar gyfer un cyflwr yn disodli gwariant a allai fod wedi gwasanaethu grwpiau mwy difreintiedig mewn mannau eraill, tra bod cyfyngu ymyriad gwerthfawr i is-grŵp blaenoriaeth yn penderfynu pwy sy'n aros. Adroddwch pwy sy'n ennill a phwy sy'n cael ei israddio o dan bob opsiwn, fel bod y bwrdd yn gweld y patrwm dosbarthol yn hytrach na dim ond y llinell arian parod gyfanredol (a ddatblygir ym Mhwnc 3.4 — Tegwch).

12. Dilynwch safon arfer da gydnabyddedig fel bod y dadansoddiad yn gredadwy ac yn gymharadwy. Mae gan ddadansoddi effaith ar y gyllideb fethodoleg sefydledig — yn fwyaf amlwg canllawiau arfer da y Gymdeithas Ryngwladol dros Fferylleconomeg ac Ymchwil Canlyniadau (ISPOR) — sy'n cwmpasu fframio'r boblogaeth, y gorwel amser, trin gwrthbwysau, a chyflwyno canlyniadau. Mae dilyn safon a enwir yn gwneud y dadansoddiad yn archwiliadwy, yn gwrthsefyll chwarae, ac yn gymharadwy ar draws cyflwyniadau, sydd bwysicaf pan fo'r parti sy'n cyflenwi'r model hefyd yn elwa o ateb ffafriol.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Faint o bobl y byddwn yn eu trin mewn gwirionedd, ym mhob un o'r blynyddoedd nesaf, a pha mor hyderus ydym ni yn y rhif hwnnw? Y boblogaeth gymwys a'i chromlin mabwysiadu sy'n gyrru effaith ar y gyllideb yn fwy nag unrhyw fewnbwn arall, ac eto dyma'r rhifau meddalaf yn y dadansoddiad. Y tyndra yw bod gan y parti sy'n cynnig yr ymyriad gymhelliad i ddyfynnu angen clinigol mawr (i ddadlau pwysigrwydd) gan dybio mabwysiadu cymedrol (i gadw'r bil yn isel), a gall y ddwy dybiaeth hynny ddwyn gwrthddywediad yn dawel. Mae trafodaeth dda'n pennu'r enwadur go iawn — poblogaeth gwmpasedig, wedi'i diagnosio, cymwys, parod, ac yn gallu cael mynediad — ac yn adeiladu llwybr penodol blwyddyn wrth flwyddyn yn hytrach nag un ffigur. Dylai hefyd ofyn beth sy'n digwydd os yw mabwysiadu'n rhedeg yn gyflymach na'r tybiedig, oherwydd mai tryledu optimistaidd yw'r ffordd fwyaf cyffredin y mae ymrwymiad sy'n edrych yn fforddiadwy yn dod yn orwariant. Mae ateb gonest yn datgan yr amrediad cyfaint, yn enwi'r dystiolaeth y tu ôl i'r gromlin, ac yn nodi'r flwyddyn gyllideb y mae'r bil yn cyrraedd ei uchafbwynt ynddi.

2. Cyllideb pwy sy'n talu am hyn, dros ba orwel, a faint o le sydd gan y gyllideb honno mewn gwirionedd? Mae fforddiadwyedd bob amser yn gymharol â photyn penodol o arian a ddelir gan berson penodol, ac eto mae penderfyniadau'n aml yn cael eu trafod fel pe bai "y system" yn talu. Mae'r cwestiwn hwn yn gorfodi'r tîm i enwi'r deiliad cyllideb, y blynyddoedd y mae'n rhaid iddo ddod o hyd i'r arian drostynt, a'r lle gwirioneddol ar ôl ymrwymiadau presennol — sydd bron bob amser yn llawer llai na'r gyllideb bennawd. Y tyndra dyfnach yw y gall yr ymyriad fod yn fforddiadwy i dalwr cenedlaethol ond yn anablu i'r darparwr lleol y disgwylir iddo ei ddarparu, neu y gall yr arbedion gronni i gyllideb wahanol i'r un sy'n dwyn y gost. Mae ateb gonest yn nodi o ble y daw'r arian, yn gwahaniaethu rhwng rhyddhau arian parod ac arbedion damcaniaethol, ac yn onest ynghylch a yw ariannu hyn yn golygu arian newydd, datfuddsoddi, neu gyflwyniad arafach.

3. Os yw hyn yn werth da gwirioneddol ond na allwn ei fforddio i gyd ar unwaith, sut y dylem ei lwyfannu — a phwy sy'n aros? Anaml y mae'r penderfyniadau fforddiadwyedd mwyaf canlyniadol yn ie neu na; maent yn ymwneud â threfn a chyflymder. Mae'r cwestiwn hwn yn dwyn i'r wyneb y meini prawf ar gyfer penderfynu pwy a drinnir yn gyntaf pan na ellir trin pawb sy'n gymwys ar unwaith: yr angen clinigol mwyaf, y gallu mwyaf i elwa, neu'r gwrthbwys cost mwyaf. Y tyndra yw bod unrhyw reol llwyfannu'n rhoi mantais i rai cleifion dros eraill, a bod y grŵp a israddiwyd am resymau cyllidebol yn aml â'r lleiaf o bŵer i wrthwynebu, felly gall rheol a ddewiswyd er hwylustod gweinyddol ddod yn fethiant tegwch yn dawel. Mae trafodaeth dda hefyd yn pwyso'r gost oedi — yr iechyd a gollwyd gan y rhai sy'n aros — yn erbyn y rhyddhad cyllidebol y mae mabwysiadu fesul cam yn ei brynu. Mae ateb gonest yn gosod meini prawf llwyfannu penodol, amddiffynadwy'n glinigol, yn cyhoeddi'r llwybr at fynediad llawnach, ac yn enwi cost ddynol yr aros yn hytrach na gadael i'r llinell gyllideb siarad drosti.

4. Pa rai o'r arbedion yr ydym yn eu cyfrif sy'n arian parod go iawn y gallwn ei ryddhau eleni, a pha rai sy'n ddamcaniaethol yn unig? Ffigur net yw ffigur effaith ar y gyllideb, felly mae'r gwrthbwysau a honnwn yn penderfynu a yw'r ymyriad yn ymddangos yn fforddiadwy — ac eto gwrthbwysau yw lle mae meddwl dymunol yn ymlusgo i mewn. Y tyndra yw rhwng dau fath o arbediad y mae cyllid yn eu trin yn wahanol iawn: mae rhyddhad arian parod, megis ward y gallwch ei chau mewn gwirionedd neu gyffur y gallwch roi'r gorau i'w brynu, yn rhyddhau arian yn wirioneddol, tra bod arbediad damcaniaethol, megis diwrnod gwely a ryddhawyd ar ward sy'n aros ar agor ac wedi'i staffio, yn lleddfu pwysau heb ryddhau dimai. Mae yna hefyd fagl amseru, oherwydd nad yw arbedion sy'n cyrraedd ym mlwyddyn pump yn gwneud dim i gyfyngiad arian parod blwyddyn un hyd yn oed pan fônt yn real. Mae trafodaeth dda'n holi pob gwrthbwys a hawlir am ei gallu i droi'n arian parod a'i flwyddyn dyfodiad, ac yn gofyn a yw'r gyllideb sy'n dwyn y gost yr un a gaiff yr arbediad. Mae ateb gonest yn gwahanu arbedion arian parod oddi wrth rai damcaniaethol, yn cyfateb pob un i'r flwyddyn gyllideb sydd angen rhyddhad mewn gwirionedd, ac yn gwrthsefyll bancio derbyniadau a osgowyd yfory yn erbyn bil heddiw.

5. Pa fecanwaith masnachol neu ariannol a allai ddod â hyn o fewn ein lle heb ei wadu i gleifion? Pan fo'r rhwystr yn llif arian yn hytrach na gwerth, methiant dychymyg yw gwrthod, oherwydd gall bargen yn aml gysoni'r ddau. Mae'r cwestiwn hwn yn symud y tîm o ddyfarniad deuaidd i broblem ddylunio: gall cap cyfaint, cytundeb pris-cyfaint, taliad fesul cam, neu drefniant ar sail canlyniadau lyfnhau amlygiad y talwr tra'n dal i gyrraedd cleifion. Y tyndra yw bod yr offerynnau hyn yn symud risg a baich gweinyddol — mae disgownt cyfrinachol yn cuddio'r gwir bris ar gyfer cymariaethau yn y dyfodol, mae bargen ar sail canlyniadau'n mynnu data efallai nad yw'r system yn eu casglu'n dda, a gall cap cyfaint droi'n giw cudd. Mae trafodaeth dda'n meintioli'n union faint o lyfnhau sydd ei angen a thros ba orwel, fel bod y negodi'n targedu rhif go iawn yn hytrach na gobaith niwlog o ddisgownt. Mae ateb gonest yn enwi'r mecanwaith penodol, yn datgan beth y mae'n ei gostio i'w weinyddu a'i fonitro, ac yn cadarnhau ei fod yn dod â'r gwariant blwyddyn wrth flwyddyn o fewn lle gwirioneddol yn hytrach na dim ond ailenwi'r broblem (mae cynllun y trefniadau hyn yn perthyn i Bwnc 2.4 — Fferylleconomeg).

6. Pwy sy'n ennill a phwy sy'n cael ei ddisodli ar draws y gyllideb gyfan os dywedwn ie i hyn, ochr yn ochr â phopeth arall sy'n cystadlu am yr un arian? Ni chaiff fforddiadwyedd ei farnu byth ar un dechnoleg ar ei phen ei hun; fe'i barnir yn erbyn piblinell o hawliadau ar botyn penodedig, ac mae ariannu'r un hon yn ail-lunio'r hyn y mae pawb arall yn ei dderbyn. Mae'r cwestiwn hwn yn gorfodi golwg portffolio: gall nifer o ymyriadau fod yn gosteffeithiol bob un, ac eto gyda'i gilydd maent yn rhagori ar y lle, felly mae ie yma'n na ymhlyg rywle efallai nad yw'r bwrdd yn edrych arno. Mae'r tyndra'n ddosbarthol — mae'r arian i ariannu ymyriad costus ar gyfer un cyflwr yn cael ei ddisodli o wasanaethau a allai fod wedi gwasanaethu grwpiau mwy difreintiedig, tra bod ei gyfyngu i is-grŵp blaenoriaeth yn penderfynu pwy sy'n aros, a gall y ddau batrwm ledu anghydraddoldeb. Mae trafodaeth dda'n adrodd yr enillwyr a'r rhai a ddisodlwyd o dan bob opsiwn, nid dim ond y llinell arian parod gyfanredol, ac yn gwirio a yw'r dadleoli'n disgyn ar y rhai lleiaf abl i'w ddwyn. Mae ateb gonest yn gwneud y cyfaddawd cyllideb gyfan yn weladwy, yn enwi'r collwyr yn ogystal â'r enillwyr, ac yn derbyn bod tegwch y patrwm hwnnw'n benderfyniad i'w berchnogi yn hytrach na damwain y daenlen (a ddatblygir ym Mhwnc 3.4 — Tegwch a Phwnc 3.3 — Dogni).

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Cronfa Yswiriant Iechyd Genedlaethol Marisar, gwlad ffuglennol incwm canolig uwch yn Ne-ddwyrain Asia, yn penderfynu a ddylid cwmpasu meddyginiaeth chwistrelladwy wythnosol newydd ar gyfer gordewdra a'i gymhlethdodau metabolig. Mae'r dystiolaeth glinigol yn gryf, ac mae uned asesu technoleg iechyd y Gronfa eisoes wedi canfod y cyffur yn gosteffeithiol fesul claf yn ôl achos cyfeirio cost-fesul-QALY ei hun y Gronfa: mae'n cynhyrchu colli pwysau ystyrlon, parhaol ac yn lleihau digwyddiadau diabetes a chardiofasgwlaidd i lawr yr afon. Ar werth, yr ateb yw ie. Fodd bynnag, mae pwyllgor cyllid y bwrdd wedi gofyn cwestiwn gwahanol — beth sy'n digwydd i arian parod y Gronfa os yw'n dweud ie i bawb sy'n gymwys?

Mae dadansoddwyr y Gronfa'n adeiladu dadansoddiad effaith ar y gyllideb ar wahân i'r model costeffeithiolrwydd. Maent yn dechrau o'r boblogaeth gwmpasedig ac yn gweithio i lawr at enwadur a driniwyd yn realistig: y nifer fawr o aelodau â gordewdra, minws y rhai heb y cymhlethdodau metabolig sy'n diffinio cymhwysedd, minws y rhai heb eu diagnosio, minws y rhai na fyddant yn ceisio neu'n goddef triniaeth. Hyd yn oed ar ôl y gostyngiadau hyn mae'r grŵp cymwys yn fawr iawn, oherwydd bod gordewdra'n gyffredin — a dyma'r crux. Ar bris net y cyffur ar ôl y disgownt cyfrinachol a negodwyd eisoes, byddai trin y boblogaeth gymwys gyfan yn y flwyddyn gyntaf yn bwyta cyfran o gyllideb flynyddol y Gronfa ymhell y tu hwnt i unrhyw le credadwy, gan gorrachu'r symiau yn y rhan fwyaf o benderfyniadau cwmpas blaenorol. Ni newidiodd gwerth fesul claf erioed; y cyfaint sy'n torri'r gyllideb.

Mae'r dadansoddwyr yn modelu'r nifer sy'n manteisio fel cromlin yn hytrach na switsh, ac yn cyfrif gwrthbwysau'n onest. Osgoir rhai costau diabetes a chardiofasgwlaidd, ond mae'r rhan fwyaf o'r arbedion hynny'n cyrraedd flynyddoedd yn ddiweddarach ac ychydig sy'n arian parod yn y tymor agos, felly maent yn gwneud ychydig i leddfu cyfyngiad blwyddyn un. Mae dadansoddiad sensitifrwydd yn cadarnhau bod y casgliad fforddiadwyedd yn cael ei yrru'n llethol gan y boblogaeth gymwys a chyflymder mabwysiadu: hyd yn oed wrth haneru'r nifer a dybir sy'n manteisio yn y flwyddyn gyntaf mae'r gost net yn dal uwchlaw lle'r Gronfa. Mae hyn yn adlewyrchu'r patrwm a ddysgodd y byd o ddyfodiad therapi iachaol hepatitis C — triniaeth o werth diamheuol y gorfododd ei chost gyfanredol syml dalwyr ym mhobman i lwyfannu mynediad yn hytrach na thrin pawb ar unwaith.

Felly mae'r dadansoddwyr yn ail-fframio'r argymhelliad o "ariannu neu wrthod" i "sut i'w lwyfannu". Maent yn cynnig mabwysiadu a reolir: cwmpasu'r feddyginiaeth yn gyntaf ar gyfer aelodau â'r risg gardiofasgwlaidd uchaf, lle mae'r gallu i elwa a'r gwrthbwysau cost fwyaf, gyda chap cyfaint blynyddol penodol wedi'i osod i le'r Gronfa a llwybr cyhoeddedig i ehangu cymhwysedd wrth i gyllideb ganiatáu ac wrth i arbedion hirdymor wireddu. Maent yn ei baru â chytundeb pris-cyfaint a negodir o dan offer Pwnc 2.4 — Fferylleconomeg, fel bod pris uned yn gostwng wrth i gyfaint godi. Yn hollbwysig, maent yn enwi'r gost oedi — yr aelodau â gordewdra ond risg gardiofasgwlaidd is a fydd yn aros, a'r iechyd y gallent ei golli yn y cyfamser — ac yn nodi'r cwestiwn tegwch o bwy sy'n cael ei israddio, fel bod y bwrdd yn penderfynu'r drefn â llygaid agored (tegwch y broses ddogni honno yw cylch gwaith Pwnc 3.3 — Dogni). Mae'r Gronfa'n ariannu'r cyffur, ond fel rhaglen fesul cam, gapiedig, fforddiadwy yn hytrach nag ymrwymiad penagored na allai fod wedi'i anrhydeddu.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Fel arfer mae egin fusnes iechyd digidol neu biotechnoleg yn cyfarfod effaith ar y gyllideb fel yr ail rwystr ar ôl costeffeithiolrwydd, ac yn aml yr un y mae'n lleiaf parod ar ei gyfer. Mae sylfaenwyr yn reddfol yn dadlau gwerth fesul claf ac yn cael eu synnu pan fo talwr, wedi'i argyhoeddi o'r gwerth, yn dal i wrthod oherwydd bod y gost gyfanredol ar draws y boblogaeth gwmpasedig yn anfforddiadwy o fewn y flwyddyn. Y symudiad pragmatig yw adeiladu dadansoddiad effaith ar y gyllideb credadwy'n gynnar, ag enwadur a driniwyd yn realistig a chromlin mabwysiadu onest, a chyrraedd â chynnig fforddiadwyedd — cap cyfaint, lansiad fesul cam, cynnig pris-cyfaint — yn hytrach na stori werth yn unig. Mae egin fusnes sy'n helpu talwr i reoli'r arian parod, nid dim ond credu'r wyddoniaeth, yn llawer mwy tebygol o gael ei fabwysiadu.

Busnes bach

Mae darparwr bach sefydledig — practis grŵp, un clinig, labordy diagnosteg, neu gyflenwr dyfeisiau arbenigol — yn cyfarfod effaith ar y gyllideb o ochr y prynwr i'r ddesg, yn erbyn ei gyllideb benodedig ac yn bennaf ymrwymedig ei hun. Yn wahanol i egin fusnes sy'n mynd ar ôl penderfyniad talwr, mae ei broblem yn gyflwr cyson: a yw mabwysiadu cyffur, prawf neu ddarn newydd o offer yn ffitio'r lle cymedrol sy'n weddill ar ôl cyflogres, safle a chontractau presennol, ac a yw'r ad-daliad y mae'n ei dderbyn yn cwmpasu'r gwariant arian parod yn y flwyddyn mewn gwirionedd. Mae amseru'n brathu'n galetach ar y raddfa hon, oherwydd na all mantolen fach amsugno cost fawr ymlaen llaw wrth aros i arbedion i lawr yr afon neu ad-daliad araf ddal i fyny. Y symudiad disgybledig yw maint y gost flynyddol go iawn yn erbyn lle gwirioneddol, negodi telerau talu neu brisio ar sail cyfaint gyda'r cyflenwr, a llwyfannu mabwysiadu i gyd-fynd â llif arian yn hytrach nag ymrwymo i gyflwyno llawn ar unwaith. Mae practis sy'n trin fforddiadwyedd fel cwestiwn llif arian, nid gwerth yn unig, yn osgoi'r gorymrwymo a all suddo gweithrediad bach.

Menter

Mae darparwr, yswiriwr neu sefydliad talwr mawr yn rhedeg effaith ar y gyllideb fel rhan barhaol o'i benderfyniadau fformiwlari a buddsoddi, wedi'i integreiddio â chynllunio ariannol yn hytrach na'i gloi ymlaen. Mae'r cwestiynau ar raddfa portffolio: gall sawl technoleg cost uchel fod yn gosteffeithiol bob un, ac eto gyda'i gilydd maent yn rhagori ar y lle, gan orfodi penderfyniad trefnu ar draws y biblinell gyfan. Y ddisgyblaeth menter yw dull BIA cyson, golwg glir ar le ar draws cylchoedd cyllideb, a chyswllt penodol rhwng penderfyniadau mabwysiadu a lle y daw'r arian gwrthbwysol — gan gynnwys gwaith anoddach datfuddsoddi. Mae mentrau sy'n gwneud hyn yn dda yn trin fforddiadwyedd fel swyddogaeth gynllunio a lywodraethir, traws-flwyddyn, nid cyfres o siociau untro.

Llywodraeth

Mae gweinyddiaeth neu dalwr cenedlaethol yn cario effaith ar y gyllideb fel offeryn atebolrwydd cyllidol ar gyfer y boblogaeth gyfan, ac mae ei phenderfyniadau fforddiadwyedd yn agored yn wleidyddol mewn ffordd nad yw rhai cwmni. Pan fo technoleg werthfawr, effaith ar y gyllideb uchel yn cyrraedd, rhaid i lywodraeth gysoni dyletswyddau statudol i ariannu gofal effeithiol â chyllideb gyfyngedig, yn aml wedi'i chapio'n gyfreithiol, ac amddiffyn y mabwysiadu fesul cam sy'n deillio o hynny i gleifion, clinigwyr, diwydiant a'r trysorlys. Mae rhai systemau wedi gwneud hyn yn benodol: mae Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal Lloegr, er enghraifft, yn gweithredu prawf effaith ar y gyllideb sy'n sbarduno negodi masnachol pan fo cost flynyddol rhagamcanol technoleg i'r Gwasanaeth Iechyd Gwladol yn croesi lefel ddiffiniedig, yn union fel y rheolir fforddiadwyedd yn agored yn hytrach na thrwy fethiant ariannu tawel. Tasg llywodraeth yw gwneud y cyfaddawd fforddiadwyedd yn dryloyw ac yn deg yn weithdrefnol, oherwydd bod y dewis amgen — mandad heb ei ariannu — yn niweidio cleifion ac ymddiriedaeth gyhoeddus.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Trin costeffeithiolrwydd fel prawf o fforddiadwyedd. Cymeradwyo technoleg am fod ei chost-fesul-QALY yn ffafriol, heb ofyn beth yw'r cyfanswm costau ar draws y boblogaeth gymwys gyfan. Ateb: mynnwch ddadansoddiad effaith ar y gyllideb ar wahân ar gyfer pob penderfyniad ariannu sylweddol, a barnwch fforddiadwyedd yn erbyn lle a enwir.

• Chwyddo neu danddatgan y boblogaeth gymwys. Tybio bod pawb sy'n gymwys yn ddamcaniaethol yn cael eu trin ar unwaith ("na" atblygol), neu dybio mabwysiadu afrealistig o araf (gorwariant yn y dyfodol). Ateb: adeiladwch yr enwadur o boblogaeth gwmpasedig go iawn y talwr a modelwch gromlin mabwysiadu benodol, gyfiawnhaedig.

• Bancio arbedion nad ydynt byth yn dod yn arian parod. Gwrthbwyso'r gost ag arbedion i lawr yr afon sy'n cyrraedd flynyddoedd yn ddiweddarach neu sy'n rhyddhau adnodd heb ryddhau arian. Ateb: gwahanwch arbedion arian parod oddi wrth rai damcaniaethol, parchwch eu hamseru, a'u cyfateb i'r flwyddyn gyllideb sydd angen rhyddhad mewn gwirionedd.

• Anwybyddu cyllideb pwy sy'n talu. Dod i'r casgliad bod ymyriad yn fforddiadwy "i'r system" tra bod y gost yn disgyn ar gyllideb leol heb unrhyw le, neu fod yr arbedion yn cronni i botyn gwahanol. Ateb: atodwch y dadansoddiad at ddeiliad cyllideb a gorwel a enwir, a gwiriwch fod cost a gwrthbwys yn glanio yn yr un lle.

• Troi'n ddiofyn at ie neu na deuaidd. Trin ymyriad anfforddiadwy ond gwerthfawr fel gwrthodiad, gan wastraffu'r tir canol fesul cam. Ateb: cynlluniwch gynllun mabwysiadu a reolir — is-grŵp â blaenoriaeth, cap cyfaint, taliad fesul cam — gyda meini prawf cyhoeddedig a llwybr at fynediad ehangach.

• Cuddio'r gost oedi. Cyflwyno mabwysiadu fesul cam neu gyfyngu fel pwyll pur wrth aros yn dawel am yr iechyd a gollwyd gan y rhai sy'n aros. Ateb: enwch yr iechyd a gollwyd a phwy sy'n ei ddwyn, fel bod cyfyngu'n benderfyniad atebol yn hytrach na gwadu cudd.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Cynhyrchwch ddadansoddiad effaith ar y gyllideb ar wahân i'r dadansoddiad costeffeithiolrwydd, a mynnwch y ddau cyn penderfynu.
• Adeiladwch y boblogaeth gymwys o enwadur gwmpasedig y talwr, gan dynnu'r heb eu diagnosio, â gwrtharwyddion, sydd eisoes wedi'u trin, a'r rhai sy'n gwrthod.
• Modelwch y nifer sy'n manteisio fel cromlin benodol blwyddyn wrth flwyddyn, a'i gwneud yn newidyn pennawd a brofir dan straen.
• Adroddwch effaith net ar y gyllideb, gan gyfrif costau a ddisodlwyd a gwrthbwysau, a pharchwch amseriad unrhyw arbedion.
• Enwch y deiliad cyllideb penodol, y gorwel, a'r lle realistig y barnir y gwariant yn ei erbyn.
• Gwahanwch arbedion arian parod oddi wrth rai damcaniaethol, a gwiriwch fod cost a gwrthbwys yn disgyn ar yr un gyllideb.
• Profwch y casgliad fforddiadwyedd yn erbyn y nifer sy'n manteisio, pris net, poblogaeth a gwrthbwysau.
• Lle mae gwerth yn rhagori ar le, cynlluniwch gynllun mabwysiadu fesul cam â meini prawf llwyfannu penodol, amddiffynadwy'n glinigol a llwybr cyhoeddedig at fynediad ehangach.
• Enwch y gost oedi y mae mabwysiadu fesul cam yn ei gosod a nodwch pwy sy'n ei dwyn.
• Defnyddiwch fecanweithiau masnachol (capiau cyfaint, bargeinion pris-cyfaint neu ar sail canlyniadau) i ddod â gwerth o fewn lle, a meintiolwch faint o lyfnhau sydd ei angen.
• Cyflwynwch y dadansoddiad yn arian cyfred, blwyddyn brisiau a thermau enwol y talwr, wedi'i gysoni â llinellau cyllideb go iawn.
• Dilynwch safon arfer da gydnabyddedig (e.e. ISPOR) fel bod y dadansoddiad yn archwiliadwy ac yn gymharadwy.

Ffynonellau allweddol

• ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) — Principles of Good Practice for Budget Impact Analysis (adroddiadau Tasglu, Mauskopf et al. 2007 a Sullivan et al. 2014, a gyhoeddwyd yn Value in Health) — y cyfeirnod methodolegol safonol ar gyfer dadansoddi effaith ar y gyllideb.
• NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — y prawf effaith ar y gyllideb a dulliau gwerthuso technoleg iechyd, fel enghraifft genedlaethol o reoli fforddiadwyedd ochr yn ochr â gwerth — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
• WHO (World Health Organization) — cyhoeddiadau ariannu iechyd ac asesu technoleg iechyd ar fforddiadwyedd a phennu blaenoriaethau mewn systemau iechyd ledled y byd.
• Y Swyddfa Economeg Iechyd a chyrff HTA cenedlaethol (IQWiG yn yr Almaen, CADTH/CDA yng Nghanada, PBAC yn Awstralia, ICER yn yr Unol Daleithiau) — ymarfer ar reoli technolegau effaith ar y gyllideb uchel.
• Profiad gwrthfeirol gweithredu uniongyrchol hepatitis C cronig — wedi'i ddogfennu'n eang yn rhyngwladol fel yr achos canonaidd o iachâd costeffeithiol iawn y gorfododd ei effaith gyfanredol ar y gyllideb fynediad fesul cam.

Cyfeiriadau

1. Pharmacoeconomics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacoeconomics
2. Cost-effectiveness analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost-effectiveness_analysis
3. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
4. Opportunity cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Opportunity_cost
5. Discounting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Discounting
6. Cost of delay — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cost_of_delay
7. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
8. Hepatitis C — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hepatitis_C
9. Health care rationing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_rationing
10. ISPOR — Budget Impact Analysis good-practice Task Force reports (Value in Health) — International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research — https://www.ispor.org
11. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36), including the budget impact test — National Institute for Health and Care Excellence — https://www.nice.org.uk/process/pmg36