Systemau Iechyd

Pam mae hyn yn bwysig mewn economeg iechyd

Rhaid i bob gwlad, beth bynnag fo'i gwleidyddiaeth, ateb yr un tri chwestiwn: o ble mae'r arian yn dod, sut y caiff ei gronni, a sut y mae'n cyrraedd y bobl sy'n darparu gofal. Nid troednodiadau technegol yw'r atebion. Maent yn penderfynu pwy sy'n cael ei gwmpasu a phwy sy'n cael ei adael yn agored, a yw salwch difrifol yn fethdalu teulu neu'n unig yn eu poeni, ac a yw cymhelliad ysbyty yw gwneud mwy, gwneud llai, neu wneud y peth iawn. I gyfarwyddwr, y model ariannu a'r mecanwaith talu yw'r ddau ysgogiad â'r cyrhaeddiad ehangaf yn holl economeg iechyd — ehangach nag unrhyw gyffur, llwybr neu brotocol — oherwydd eu bod yn gosod y cymhellion y mae pob penderfyniad arall yn rhedeg oddi mewn iddynt.

Arian cyhoeddus ar raddfa enfawr a'r ymddiriedaeth sy'n mynd gydag ef yw'r polion. Mae gwariant ar iechyd yn un o'r llinellau mwyaf mewn unrhyw gyllideb genedlaethol, ac arian pobl eraill yw llawer ohono — trethdalwyr, cyfrannwyr, talwyr premiwm — a wariir gan weithwyr proffesiynol ar ddieithriaid. Mae sut y codir yr arian hwnnw'n penderfynu pa mor flaengar yw'r baich; mae sut y caiff ei gronni'n penderfynu pwy sy'n cael ei amddiffyn rhag loteri salwch; mae sut y telir darparwyr yn penderfynu a yw'r system yn gwobrwyo cyfaint, ataliaeth neu ganlyniadau. Os cewch y dyluniad yn anghywir, gallwch wario mwy bob blwyddyn a phrynu llai o iechyd, tra bod y tlotaf yn talu fwyaf ar yr adeg waethaf.

Cymharol yw'r pwnc hwn yn ôl ei adeiladwaith. Nid trefniant unrhyw wlad yw'r rhagosodiad, ac mae'r cyferbyniadau addysgiadol yn rhedeg ar draws lefelau incwm: gwasanaeth cenedlaethol a ariennir gan drethi, system yswiriant cymdeithasol o gronfeydd salwch cystadleuol, marchnad yswiriant preifat, a lleoliad incwm isel lle mae teuluoedd yn dal i dalu arian parod wrth ddrws y clinig. Y pwynt yw nid coroni enillydd ond gwneud y cyfaddawdau'n ddarllenadwy, fel y gallwch ddarllen cymhellion eich system eich hun a'u diwygio'n fwriadol. Mae'r broses bolisi a'r rheoleiddio sy'n deddfu'r dyluniadau hyn yn perthyn i Bwnc 3.2 — Polisi Iechyd; mae disgyblaethau dweud na o fewn unrhyw gyllideb yn perthyn i Bwnc 3.3 — Dogni.

Cysyniadau craidd

System iechyd yw'r set gyfan o sefydliadau, pobl ac adnoddau y mae eu prif ddiben yw hyrwyddo, adfer neu gynnal iechyd. Mae Sefydliad Iechyd y Byd yn fframio ei swyddogaethau fel ariannu, cynhyrchu adnoddau (gweithlu, cyfleusterau, gwybodaeth), darparu gwasanaethau, a goruchwylio — ac yn disgrifio pobl fel rhai sy'n chwarae pedair rôl ynddi: cyfranwyr sy'n ei hariannu, dinasyddion y mae'n atebol iddynt, darparwyr sy'n ei staffio, a defnyddwyr sy'n ei defnyddio. Mae'r rhan fwyaf o ddadansoddi systemau'n crebachu i ddau ddewis dylunio — sut y codir ac y cronnir arian, a sut y telir darparwyr — wedi'u haenu ar ben nod gofal iechyd cyffredinol: cwmpas i bawb sydd angen gofal, â diogelwch ariannol fel nad yw ei ddefnyddio'n achosi caledi.

Caiff modelau ariannu eu didoli'n gonfensiynol i deipoleg fach, a enwir fel arfer ar ôl eu hawduron. Mae model Beveridge — ar ôl Adroddiad Beveridge 1942 a lywiodd Wasanaeth Iechyd Gwladol (GIG) y Deyrnas Unedig — yn ariannu gofal o drethiant cyffredinol ac fel arfer yn ei ddarparu drwy ddarparwyr cyhoeddus, yn rhad ac am ddim ar y pwynt defnydd; dyma arch-deip system talwr unigol. Mae model Bismarck — ar ôl diwygiadau Almaenig Otto von Bismarck yn y 1880au — yn ariannu gofal drwy yswiriant iechyd cymdeithasol gorfodol, fel arfer cyfraniadau cyflogres a delir i gronfeydd salwch dielw sy'n talu cymysgedd o ddarparwyr cyhoeddus a phreifat. System yr Almaen yw'r enghraifft o hyd. Mae'r model yswiriant preifat yn ariannu gofal drwy bremiymau a delir i yswirwyr cystadleuol, y dull amlycaf ar gyfer y boblogaeth oedran gwaith yn yr Unol Daleithiau. A'r model taliadau o'r boced yw nid yn gymaint model ag absenoldeb un: lle mae cronni'n denau, mae pobl yn talu arian parod ar y pwynt gofal, sy'n disgrifio cyfran fawr o wariant mewn llawer o wledydd incwm isel.

Mathau delfrydol yw'r rhain, ac mae pob system go iawn yn gymysgedd. Yr hyn sy'n bwysig yn economaidd yw graddau rhagdalu a chronni. Mae system gronedig — pa un a lenwir y gronfa gan drethi neu gyfraniadau — yn lledaenu cost salwch ar draws yr iach a'r sâl ac ar draws oes person ei hun, sef yn union yr amddiffyniad na all system taliadau o'r boced ei gynnig. Cronni hefyd yw lle mae methiannau Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad yn brathu: mae cronfa wirfoddol yn datod drwy ddethol gwrthnysig, a dyna pam mae systemau sy'n dibynnu ar yswirwyr cystadleuol yn defnyddio cydraddoli risg (addasu risg) i drosglwyddo arian tuag at yswirwyr sy'n cofrestru aelodau salach, fel bod cystadleuaeth yn ymwneud ag effeithlonrwydd yn hytrach na dethol risg.

Yr ail ddewis dylunio yw taliad darparwyr, a'r mecanwaith yw'r neges yma. Mae ffi am wasanaeth yn talu am bob eitem o weithgarwch ac felly'n gwobrwyo cyfaint — mae'n gwahodd galw a gymhellir gan y cyflenwr Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad. Mae capiteiddio yn talu swm penodol fesul person cofrestredig fesul cyfnod waeth beth fo'r gweithgarwch, sy'n gwobrwyo atal ac ataliaeth ond yn gwahodd tanddarparu a dethol risg. Mae grwpiau cysylltiedig â diagnosis (DRGs) yn talu pris penodol fesul achos yn ôl diagnosis a chymhlethdod y claf — ffurf ar daliad rhagolygol, ar sail gweithgarwch sy'n gwobrwyo effeithlonrwydd fesul derbyniad ond a all wahodd "codio i fyny" a mwy o dderbyniadau. Mae cyllideb gyfun yn rhoi cyfanswm penodol i ddarparwr am gyfnod, sy'n rheoli cost gyfanredol yn dynn ond yn pylu unrhyw gymhelliad i drin mwy o gleifion neu fyrhau ciwiau. Nid oes dull talu niwtral; mae pob un yn gwthio ymddygiad i rywle, ac mae systemau aeddfed yn eu cymysgu'n fwriadol i wrthbwyso'r ystumiadau.

Wedi'i haenu dros ariannu a thaliad mae'r cymysgedd cyhoeddus–preifat: pwy sy'n berchen ar y darparwyr, pwy sy'n dwyn y risg ariannol, ac a yw cwmpas preifat yn eistedd ar ben hawl gyhoeddus neu yn ei lle. Lle mae yswiriant preifat yn prynu mynediad cyflymach neu well at wasanaethau y mae'r system gyhoeddus hefyd yn eu darparu, mae system dwy haen yn dod i'r amlwg, â chanlyniadau i degwch y mae'n rhaid i unrhyw gymhariaeth onest eu datgan.

Mae pwysau'n eistedd o dan bob un o'r dyluniadau hyn: mae gwariant ar iechyd yn tueddu i dyfu'n gyflymach na'r economi sy'n ei ariannu. Mae poblogaethau sy'n heneiddio angen mwy o ofal a hirach; mae technoleg newydd yn ehangu'r hyn y gall meddygaeth ei wneud tra anaml yn ei wneud yn rhatach; mae disgwyliadau cyhoeddus yn cloi i fyny wrth i safonau byw godi; ac mae iechyd, gan ei fod yn llafur-ddwys ac yn anodd ei awtomeiddio, yn dioddef effaith costau Baumol — rhaid i gyflogau olrhain yr economi ehangach hyd yn oed lle na all cynhyrchiant a fesurir wneud, felly mae pris cymharol gofal yn drifftio i fyny dros amser (gweler Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad). Her cynaliadwyedd cyllidol strwythurol yw hon sy'n wynebu systemau a ariennir gan drethi, yswiriant cymdeithasol a phreifat fel ei gilydd, nid gorwariant dros dro y bydd un rownd o doriadau yn ei setlo.

Mae economegwyr yn fframio'r ystafell sydd gan lywodraeth i gwrdd â'r pwysau hwnnw fel lle cyllidol ar gyfer iechyd — y gallu i godi gwariant ar iechyd heb beryglu cynaliadwyedd y cyllid cyhoeddus. Mae Sefydliad Iechyd y Byd yn nodi llond llaw o ffynonellau, pob un â nenfwd. Mae twf economaidd yn codi refeniw bron yn awtomatig, ond nid yw wedi'i warantu na'i rannu'n gyfartal. Mae ailflaenoriaethu'r gyllideb tuag at iechyd yn cystadlu ag addysg, amddiffyn a gwasanaethu dyled, ac ni ellir ei ailadrodd am byth. Gall refeniw penodol i iechyd wedi'i glustnodi — cyfraniadau cyflogres, neu drethi ar dybaco, alcohol a diodydd llawn siwgr — godi arian ac, yn achos trethi iechyd, wella iechyd ar yr un pryd, ond mae'r cynnyrch yn gymedrol yn erbyn cyllideb iechyd gyfan. Mae cymorth allanol yn hanfodol yn y lleoliadau tlotaf ond yn gyfnewidiol, ac mae'n crebachu wrth i wledydd ddod yn gyfoethocach. Mae enillion effeithlonrwydd — prynu'r un iechyd am lai — yn real ond yn araf ac yn cael eu herio'n wleidyddol. Nid oes unrhyw ffynhonnell unigol yn ddigonol; mae ariannu parhaol yn cydosod sawl un.

Mae sut y llenwir y lle hwnnw'n llunio cynaliadwyedd a thegwch gyda'i gilydd, a dyna pam nad dewisiadau cyfrifyddol yn unig yw codi refeniw a chronni. Mae sylfaen o drethiant cyffredinol eang yn tueddu i fod y mwyaf blaengar a'r mwyaf sefydlog ar draws bywyd gwaith a phensiwn person; mae cyfraniadau yswiriant cymdeithasol a godir ar gyflogau'n cronni'n dda ond yn culhau wrth i boblogaethau heneiddio a chyflogaeth ffurfiol grebachu, gan adael llai o gyfranwyr i bob buddiolwr; a thaliad o'r boced, y gweddill ym mhob system, yw'r lleiaf cynaliadwy a'r mwyaf atchweliadol, oherwydd ei fod yn codi'r mwyaf ar y sâl ar yr adeg y gallant leiaf ei fforddio. Symud y cymysgedd tuag at refeniw wedi'i ragdalu, wedi'i gronni yw llinell gyson agenda cwmpas iechyd cyffredinol (gweler Pwnc 3.4 — Tegwch a Phwnc 4.2 — Iechyd Byd-eang a Masnach), ac mae cymaint yn strategaeth ar gyfer cynaliadwyedd ag ar gyfer tegwch.

Wrth wynebu'r pwysau hwn, mae systemau'n estyn am gyfyngu costau — ond gall cap di-fin fod yn economi ffug. Mae rhewi tariffau, dal cyllidebau'n wastad, neu oedi mabwysiadu yn rheoli gwariant eleni wrth symud cost yn dawel ar aelwydydd drwy aros hirach a thaliadau anffurfiol, gan gronni cleifion salach a drutach ar gyfer yn ddiweddarach, neu rwystro technoleg a fyddai wedi talu amdani ei hun. Y dewis amgen disgybledig yw cyfyngu cost drwy ddileu gofal gwerth isel yn hytrach na gwasgu popeth yr un fath — y gwahaniaeth rhwng dogni ar sail gwerth a dogni drwy dreulio (gweler Pwnc 3.3 — Dogni a Phwnc 2.5 — Effaith ar y Gyllideb a Fforddiadwyedd). Prynu mwy o iechyd fesul uned a wariwyd yw ariannu cynaliadwy yn y pen draw, nid gwario llai yn syml.

Arferion gorau

1. Gwahanwch y ddau benderfyniad — sut y codwch arian a sut y talwch ddarparwyr — a chynlluniwch bob un ar ei rinweddau ei hun. Mae'r rhain yn ysgogiadau annibynnol a ddrysir yn aml. Gall system a ariennir gan drethi dalu drwy DRGs; gall system yswiriant cymdeithasol ddefnyddio capiteiddio; gall yswiriwr preifat redeg cyllideb gyfun gyda grŵp darparwyr. Mae enwi pa ysgogiad yr ydych yn ei dynnu yn eich atal rhag mewnforio model cyfan gwlad arall pan nad oeddech angen ond un o'i rannau.

2. Barnwch fodel ariannu yn ôl cronni a rhagdalu, nid yn ôl ei label. Y nodwedd economaidd ddyfarnol yw faint o gyfanswm gwariant a ragdelir ac a gronnir yn hytrach na'i dalu o'r boced ar y pwynt angen, oherwydd dyna sy'n cyflawni diogelwch ariannol. Gall system "gyhoeddus" â thaliadau defnyddwyr uchel a system "breifat" â chronni gorfodol eang amddiffyn pobl yn yr un modd; mae'r label yn llai pwysig na'r gyfran o ofal a ragdelir a lled y gronfa.

3. Dewiswch y mecanwaith talu i gyd-fynd â'r ymddygiad yr ydych ei eisiau, yna gwrthbwyswch ei ystumiad. Ffi am wasanaeth lle rydych eisiau mwy o wasanaeth sy'n cael ei gyflenwi'n annigonol; capiteiddio lle rydych eisiau parhad ac atal; DRGs lle rydych eisiau effeithlonrwydd ysbyty fesul achos; cyllidebau cyfun lle mae'n rhaid i chi gapio cost gyfanredol. Gan fod gan bob mecanwaith fethiant nodweddiadol, pariwch ef â'r monitro sy'n dal y methiant hwnnw — archwiliadau gweithgarwch yn erbyn ffi am wasanaeth, gwiriadau tan-atgyfeirio yn erbyn capiteiddio, archwiliadau codio yn erbyn DRGs, mesurau amser aros a mynediad yn erbyn cyllidebau cyfun.

4. Cymysgwch ddulliau talu yn hytrach na chwilio am un perffaith. Mae'r systemau cryfaf yn haenu taliad sylfaenol sefydlog â signal gweithgarwch ymylol a chydran ansawdd — er enghraifft capiteiddio ar gyfer poblogaeth gofrestredig, ffi am weithgareddau blaenoriaeth penodol, ac elfen cyflog-am-berfformiad gymedrol. Mae'r cymysgedd yn bodoli'n union am nad oes yr un mecanwaith unigol yn cael y cymhelliad yn iawn; tiwniwch y cyfrannau i'r ystumiad yr ydych yn ei ofni fwyaf.

5. Adeiladwch gydraddoli risg i mewn i unrhyw system o yswirwyr neu gronfeydd cystadleuol. Lle mae mwy nag un talwr yn cofrestru aelodau, y symudiad sy'n gwneud y mwyaf o elw yw denu'r iach a thaflu'r sâl. Cydraddoli risg — trosglwyddo arian tuag at dalwyr â chofrestreion salach, wedi'i addasu ar gyfer oed, rhyw a diagnosis — yw'r hyn sy'n ailgyfeirio cystadleuaeth o ddethol risg tuag at effeithlonrwydd a gwasanaeth. Mae systemau'r Almaen a'r Iseldiroedd yn dibynnu arno; bydd dyluniad aml-dalwr hebddo yn dethol yn hytrach na gwasanaethu.

6. Amddiffynnwch yn benodol rhag gwariant trychinebus ac sy'n arwain at dlodi. Prawf system ariannu yw nid gwariant cyfartalog ond yr hyn sy'n digwydd i deulu a darawyd gan salwch difrifol. Capiwch gostau o'r boced, eithriwch y tlawd a'r cleifion cronig o daliadau, a gwyliwch nifer yr achosion o wariant iechyd trychinebus fel metrig pennawd. Mewn systemau sy'n pwyso ar daliad o'r boced, mae ymestyn hyd yn oed haen denau o ragdaliad cronedig ar gyfer y tlotaf yn aml yn prynu mwy o amddiffyniad fesul uned nag unrhyw newid ar y brig.

7. Cynlluniwch rannu costau i atal gofal gwerth isel heb atal y tlawd a'r sâl. Mae taliadau defnyddwyr yn dampio galw, ond dangosodd Arbrawf Yswiriant Iechyd RAND eu bod yn dampio gofal effeithiol ac aneffeithiol fel ei gilydd, gan daro'r tlotaf galetaf (gweler Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad). Os ydych yn defnyddio rhannu costau, eithriwch grwpiau incwm isel a chlefyd cronig, anelwch daliadau at ddefnydd gwirioneddol ddewisol, a'u cadw ymhell islaw'r lefel y mae pobl yn hepgor gofal angenrheidiol arni.

8. Gwnewch y ffin gyhoeddus–preifat yn ddewis bwriadol, a datganwch ei heffaith tegwch. Penderfynwch a yw cwmpas preifat yn amnewidiol (yn disodli hawl gyhoeddus), yn gyflenwol (yn cwmpasu taliadau), neu'n atodol (yn prynu cyflymder neu gysur), oherwydd bod gan bob un effaith wahanol ar y system gyhoeddus ac ar degwch. Mae haen atodol sy'n gadael i'r rhai sy'n gallu talu neidio'r ciw yn lleddfu pwysau ond yn gwreiddio mynediad dwy haen; enwch y cyfaddawd yn hytrach na gadael iddo ddod i'r amlwg yn ddiofyn.

9. Cymharwch systemau ar ganlyniadau, mynediad a diogelwch ariannol gyda'i gilydd — byth ar gost yn unig. Gall system sy'n gwario llai fod yn dogni'n galetach, yn symud cost i deuluoedd, neu'n tanrinio; gall system sy'n gwario mwy fod yn prynu cyflymder a dewis. Defnyddiwch sawl dimensiwn ar unwaith — canlyniadau iechyd poblogaeth, amseroedd aros ac angen heb ei ddiwallu, baich o'r boced, a gorbenion gweinyddol — a'u darllen fel set. Mae setiau data rhyngwladol megis Health at a Glance yr OECD yn bodoli i gefnogi'n union y math hwn o gymhariaeth aml-ddimensiwn.

10. Addaswch bob cymhariaeth drawsgenedlaethol cyn tynnu gwers ohoni. Mae ffigurau gwariant a chanlyniad pennawd yn cyfuno demograffeg, baich clefyd, lefelau prisiau, a sut y mae pob gwlad yn cyfrif. Safonwch ar gyfer oed ac angen, trosiwch ar delerau cydraddoldeb pŵer prynu a nodwch y flwyddyn, a gwiriwch fod "derbyn i'r ysbyty" neu "nyrs" yn golygu'r un peth yn y ddwy system cyn dod i'r casgliad bod un yn fwy effeithlon. Ffynhonnell gwallau hyderus yw tabl cynghrair heb ei addasu.

11. Trinwch y gweithlu fel y cyfyngiad rhwymol, nid newidyn y gallwch ei hyblygu'n gyflym. Mae clinigwyr yn cymryd degawd i'w hyfforddi ac yn symudol yn rhyngwladol, felly bydd diwygio ariannu neu daliad sy'n tybio y bydd staff yn ymddangos neu'n ailddyrannu'n syml yn arafu. Modelwch oblygiadau gweithlu unrhyw newid system yn benodol, a chofiwch fod cynllunio taliadau'n llunio ble mae staff yn dewis gweithio — gall ffi am wasanaeth eu tynnu tuag at weithdrefnau proffidiol ac i ffwrdd o ardaloedd ac arbenigeddau a wasanaethir yn wael.

12. Cynlluniwch ar gyfer cynaliadwyedd yn erbyn twf costau strwythurol, nid dim ond diffyg eleni. Mae poblogaethau'n heneiddio, technoleg newydd ac effaith costau Baumol (gweler Pwnc 1.3 — Methiant Marchnad) yn gwthio gwariant ar iechyd i fyny'n strwythurol ym mhob system. Mae dyluniad parhaol angen sylfaen ariannu sy'n tyfu gyda'r economi a system dalu sy'n gwobrwyo gwerth yn hytrach na chyfaint; bydd diwygiadau sydd ond yn torri prisiau eleni heb newid y cymhelliad yn gweld cost yn ailymddangos.

Cwestiynau i'w trafod gyda'ch tîm

1. Pa ymddygiad y mae ein dull talu darparwyr presennol yn ei wobrwyo mewn gwirionedd, ac ai dyna'r ymddygiad yr ydym ei eisiau? Mae pob mecanwaith talu'n gwthio darparwyr i rywle, ac mae'r gwthio'n aml yn anweladwy nes i chi ei enwi. Dilynwch glaf nodweddiadol drwy eich system a gofynnwch beth y mae pob darparwr yn ei ennill yn fwy drwy ei wneud — mwy o weithdrefnau, mwy o gleifion cofrestredig, mwy o dderbyniadau a godir ar gymhlethdod uwch, neu aros o fewn amlen benodedig yn syml. Mae'r ateb gonest fel arfer yn datgelu anghydweddiad: efallai y dywedwch eich bod eisiau atal a pharhad wrth dalu mewn ffordd sy'n gwobrwyo gweithgarwch, neu ddweud eich bod eisiau mynediad wrth dalu cyllideb gyfun sy'n gwobrwyo cadw'r ciw'n hir. Mae trafodaeth dda'n nodi'r un neu ddau le lle mae'r cymhelliad yn pwyntio'n fwyaf amlwg y ffordd anghywir, a'r hyn y byddai'n rhaid i daliad cymysg ei wobrwyo i'w gywiro, yn hytrach na dychmygu bod y dull presennol yn niwtral.

2. Pan fo teulu yn ein system yn wynebu salwch difrifol, drud, beth sy'n eu hamddiffyn yn ariannol — a ble mae'r amddiffyniad hwnnw'n deneuaf? Mae'r cwestiwn hwn yn symud y sgwrs o gost gyfartalog i ddosraniad risg, sef lle mae modelau ariannu'n llwyddo neu'n methu. Nodwch pwy yn eich poblogaeth gwmpasedig sydd fwyaf agored i wariant trychinebus neu sy'n arwain at dlodi: y rhai heb yswiriant, y rhai heb ddigon o yswiriant, y rhai sy'n wynebu taliadau y mae'r eithriadau'n eu methu, neu'r rhai y mae eu cyflwr y tu allan i'r pecyn buddion. Y tyndra yw bod ehangu amddiffyniad yn costio arian a bod yn rhaid i rywun ariannu'r gronfa, felly mae pob ehangu cwmpas hefyd yn benderfyniad ynghylch pwy sy'n cyfrannu. Mae ateb gonest yn enwi'r grwpiau penodol y mae eu hamddiffyniad yn deneuaf heddiw a'r mecanwaith — cap, eithriad, cronfa ehangach — a fyddai'n cau'r bwlch, ac yn onest bod gan ei gau bris a thalwr.

3. Pe baem yn benthyca syniad dylunio o system gwlad arall, beth fyddai'n rhaid i ni ei addasu er mwyn iddo weithio yma? Mae twristiaeth bolisi yn hudolus ac yn beryglus: mae mecanwaith sy'n gweithio mewn un cyd-destun yn dibynnu ar sefydliadau, prisiau a gweithlu na fydd efallai'n teithio. Dewiswch enghraifft go iawn y mae eich tîm yn ei hedmygu — cronfeydd salwch cydraddoli risg yr Almaen, tariff ysbyty ar sail DRG, capiteiddio gofal sylfaenol — a gweithiwch drwy'r hyn y mae'n ei ragdybio: y data i addasu risg, y capasiti codio i redeg DRGs yn onest, y sylfaen gofal sylfaenol i gapiteiddio. Y tyndra yw rhwng apêl model profedig a chost y sgaffaldwaith sydd ei angen arno, sy'n aml yn anweladwy o'r tu allan. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu'r egwyddor drosglwyddadwy oddi wrth y sgaffaldwaith lleol, ac yn datgan yn blaen yr hyn y mae eich system yn ei ddiffygio ac y byddai'n rhaid iddi ei adeiladu cyn y gallai'r syniad a fenthycwyd weithredu.

4. Wrth i'n costau dyfu'n gyflymach na'r economi sy'n eu hariannu, o ble y daw'r arian — a pha ffynonellau nad ydym wedi'u profi'n onest? Mae'r cwestiwn hwn yn gorfodi'r sgwrs oddi ar fantolen eleni ac ar y pwysau strwythurol sy'n wynebu pob system: mae heneiddio, technoleg newydd, disgwyliadau cynyddol ac effaith costau Baumol i gyd yn gwthio gwariant i fyny mewn termau real. Cerddwch drwy ffynonellau lle cyllidol yn eu tro — twf, ailflaenoriaethu'r gyllideb, trethi wedi'u clustnodi neu benodol i iechyd, cymorth allanol lle bo'n berthnasol, ac enillion effeithlonrwydd — a byddwch yn onest am y nenfwd ar bob un. Y tyndra yw bod y ffynonellau hawdd yn wleidyddol yn gyfyngedig: ni allwch ailflaenoriaethu tuag at iechyd am byth, nid yw twf wedi'i warantu na'i rannu'n gyfartal, ac mae arbedion effeithlonrwydd yn araf ac yn cael eu herio. Mae ateb parhaol yn cydosod sawl ffynhonnell yn hytrach na betio ar un, ac yn enwi pa rai y mae eich tîm wedi tybio'n dawel y byddant yno bob amser. Dylai hefyd ddweud beth sy'n digwydd i amddiffyniad a thegwch os yw'r ffynhonnell a dybiwyd yn methu, oherwydd mai'r gweddill ym mhob system yw taliad o'r boced, y lleiaf cynaliadwy a'r mwyaf atchweliadol oll.

5. Ble tynnir y ffin rhwng hawl gyhoeddus a chwmpas preifat yn ein system heddiw, a beth mae'n ei wneud i degwch? Mae'r rhan fwyaf o systemau'n gadael i haen breifat dyfu ar yr ymylon heb byth benderfynu'n fwriadol pa rôl y dylai ei chwarae, felly'r dasg gyntaf yw disgrifio'r ffin fel y mae mewn gwirionedd. Sefydlwch a yw cwmpas preifat yn eich lleoliad yn amnewidiol (yn disodli hawl gyhoeddus), yn gyflenwol (yn cwmpasu taliadau y mae'r system gyhoeddus yn eu gadael), neu'n atodol (yn prynu cyflymder, dewis neu gysur), oherwydd bod gan bob un effaith wahanol ar y gronfa gyhoeddus ac ar degwch. Mae'r tyndra'n real ac anaml y caiff ei ddatgan: mae haen atodol sy'n gadael i'r rhai sy'n gallu talu neidio'r ciw yn lleddfu pwysau ar y system gyhoeddus wrth wreiddio mynediad dwy haen, felly mae'n helpu ac yn niweidio ar yr un pryd. Mae ateb gonest yn enwi pa fath sy'n dominyddu yn eich system, pwy sy'n ennill a phwy a adewir ar ôl, ac a yw'r ffin yn bolisi bwriadol neu'n ddamwain sydd wedi cronni'n syml.

6. Pan ddywedir wrthym am gyfyngu cost, ydym ni'n dileu gofal gwerth isel neu'n gwasgu popeth yr un fath — a sut y byddem yn gwybod y gwahaniaeth? Mae cyfyngu costau'n anochel, ond mae'r dull yn bwysicach na'r targed, ac mae cap di-fin yn aml yn economi ffug sydd ond yn symud y gost allan o'r golwg. Dilynwch yr hyn a wnaeth eich rownd arbedion ddiwethaf mewn gwirionedd: a dynnodd weithgarwch gwerth isel gwirioneddol allan, neu a rewodd dariffau a dal cyllidebau'n wastad mewn ffordd a ymestynnodd aros, a gododd daliadau anffurfiol, ac a gronnodd gleifion salach ar gyfer yn ddiweddarach. Y tyndra yw bod gwasgu popeth yr un fath yn hawdd yn weinyddol ac yn edrych yn bendant, tra bod dileu gofal gwerth isel yn benodol yn araf, yn cael ei herio, ac yn gofyn tystiolaeth ynghylch beth sy'n werth isel yn y lle cyntaf. Mae ateb gonest yn gwahaniaethu dogni ar sail gwerth oddi wrth ddogni drwy dreulio, yn gwylio'r baich o'r boced fel y gost y gallech ei symud ar aelwydydd yn syml, ac yn cyfaddef lle mae'r system ar hyn o bryd yn cymryd y ffordd hawdd (gweler Pwnc 3.3 — Dogni a Phwnc 2.5 — Effaith ar y Gyllideb a Fforddiadwyedd).

Yn ymarferol: enghraifft economeg iechyd

Mae Gweriniaeth incwm uchel ffuglennol Nordvik yn rhedeg gwasanaeth iechyd cenedlaethol a ariennir gan drethi ar fodel Beveridge: mae gofal yn rhad ac am ddim ar y pwynt defnydd, mae ysbytai'n eiddo cyhoeddus, ac ers dau ddegawd telir pob ysbyty drwy gyllideb gyfun — swm blynyddol penodedig a negodir gyda'r weinyddiaeth iechyd. Mae gwariant cyfanredol wedi'i reoli'n dda, sy'n cael ei werthfawrogi gan y weinyddiaeth gyllid. Ond mae amseroedd aros ar gyfer llawdriniaeth wedi'i chynllunio wedi tyfu'n gyson, ac mae ymchwiliad cyhoeddus wedi canfod bod ysbytai, heb unrhyw wobr ymylol am drin un claf arall, yn rheoli galw'n dawel drwy adael i giwiau fynd yn hirach. Mae'r gweinidog iechyd yn gofyn a ddylai Nordvik symud i ariannu ar sail gweithgarwch gan ddefnyddio grwpiau cysylltiedig â diagnosis, fel y mae sawl system gyfagos wedi'i wneud.

Mae'r tîm economeg iechyd yn fframio'r dewis fel diwygiad mecanwaith talu, gan ddal y model ariannu'n gyson — mae Nordvik yn aros yn cael ei ariannu gan drethi ac yn dalwr unigol; dim ond sut y mae arian yn cyrraedd ysbytai sy'n newid. O dan dariff DRG, telid pris cenedlaethol penodol fesul achos i bob ysbyty, wedi'i addasu ar gyfer diagnosis a chymhlethdod. Mae'r tîm yn eglur ynghylch yr hyn y byddai hyn yn ei drwsio a'r hyn y byddai'n ei dorri. Methiant craidd y gyllideb gyfun yw ei bod yn gwobrwyo anweithgarwch ar yr ymyl, felly dylai tariff DRG fyrhau ciwiau drwy wneud i bob claf ychwanegol ddod ag incwm. Ond mae DRGs yn cario eu hystumiadau eu hunain: mae ysbytai'n ennill drwy dderbyn mwy o achosion, drwy eu codio ar gymhlethdod uwch nag y mae'r ffeithiau clinigol yn ei warantu ("codio i fyny"), a thrwy ffafrio cymysgeddau achosion proffidiol dros rai amhroffidiol. Gallai cost gyfanredol, sydd mor dda ei rheoli o dan gyllidebau cyfun, godi'n sydyn.

Mae'r tîm yn modelu hybrid yn hytrach na newid cyfan. Mae cyfran fawr o incwm pob ysbyty'n parhau'n daliad sylfaenol penodedig ar gyfer parodrwydd a chostau sefydlog anochel; mae taliad DRG ymylol yn gwobrwyo gweithgarwch ychwanegol yn yr arbenigeddau lle mae ciwiau hiraf; ac mae nenfwd cyfanredol yn capio cyfanswm taliad ar sail gweithgarwch fel bod y gyllideb genedlaethol yn aros yn gyfyngedig. I amddiffyn rhag codio i fyny, maent yn comisiynu archwiliadau codio annibynnol a safon codio clinigol cyn i'r tariff fynd yn fyw, nid ar ôl. I amddiffyn mynediad ar gyfer cleifion cymhleth, amhroffidiol, maent yn gosod tariffau uwch ar gyfer grwpiau cymhlethdod uchel ac yn monitro a oes unrhyw ysbyty'n eu hosgoi'n dawel.

Mae'r tîm yn onest gyda'r gweinidog am y tensiynau gweddilliol. Ni fydd taliad ar sail gweithgarwch yn ymestyn unrhyw giwiau ond gall dynnu staff ac amser theatr tuag at y gweithdrefnau dewisol sydd wedi'u tariffu'n dda ac i ffwrdd o ofal cronig di-sglein y mae'r tariff yn ei brisio'n wael — effaith gweithlu a chymysgedd achosion i'w gwylio. Nid yw'r diwygiad yn gwneud dim am y gyrrwr galw sylfaenol, felly heb sylw i atal a gofal sylfaenol mae'r tariff yn talu i brosesu mwy o salwch yn syml. Ac mae'r cwestiwn tegwch yn benodol: mae gofal dewisol cyflymach i'w groesawu, ond os yw haen breifat yn tyfu ochr yn ochr â'r system gyhoeddus a ddiwygiwyd, mae Nordvik mewn perygl o ddrifftio tuag at fynediad dwy haen. Mae'r gweinidog yn derbyn yr hybrid, y sgaffaldwaith archwilio, ac adolygiad parhaol o gymysgedd achosion ac amseroedd aros yn ôl grŵp incwm — cydnabyddiaeth bod newid sut y telir darparwyr yn newid ymddygiad mewn ffyrdd y mae'n rhaid eu llywodraethu, nid dim ond eu lansio. Mae'r peirianwaith deddfwriaethol i weithredu'r tariff yn perthyn i Bwnc 3.2 — Polisi Iechyd.

Pedwar lens sector

Egin fusnes

Anaml y mae egin fusnes iechyd digidol yn gosod polisi ariannu neu daliad, ond mae'n byw neu'n marw yn ôl hynny: mae ei fodel masnachol cyfan yn fet ar sut y caiff ei dalu. Ni fydd menter monitro o bell sy'n tybio ad-daliad ffi am wasanaeth yn dod o hyd i unrhyw god bilio mewn system gapiedig neu gyllideb gyfun, tra gall yr un cynnyrch ffynnu lle mae darparwr capiteiddiedig yn awyddus am unrhyw beth sy'n lleihau derbyniadau y mae eisoes yn eu hariannu. Dylai sylfaenwyr fapio, cyn adeiladu, pa dalwr sy'n dwyn y gost y mae eu cynnyrch yn ei lleihau a pha dalwr sy'n dal yr arbediad — mae'r ddau yn aml yn actorion gwahanol, ac nid yw arbediad sy'n cronni i rywun nad yw'n brynwr yn arbediad y bydd neb yn talu amdano. Mae'r cyflwyniad credadwy'n enwi'r mecanwaith talu y mae'n plygio i mewn iddo a'r cymhelliad y mae'n ei alinio ag ef.

Busnes bach

Mae darparwr bach ond sefydledig — partneriaeth meddygon teulu, un clinig preifat, fferyllfa gymunedol, neu gyflenwr diagnosteg bach — yn cymryd rheolau ariannu a thalu'r system fel ffeithiau sefydlog y mae'n rhaid iddo redeg busnes cyson oddi mewn iddynt, nid bet y mae'n ei gosod. Mae ei elw'n byw ym manylion sut y telir iddo: pa eitemau y mae'r atodlen ffioedd yn eu cwmpasu, sut y mae fformiwla capiteiddio'n trin oed a morbidrwydd ei restr gofrestredig, a yw tariff DRG yn prisio ei gymysgedd achosion gwirioneddol yn deg, a pha mor brydlon y mae'r talwr yn setlo. Yn wahanol i egin fusnes, nid yw'n mynd ar ôl marchnad newydd ond yn diogelu un barhaol, felly ei risgiau yw adolygiad tariff sy'n tandalu ei waith yn dawel, rheol eithrio sy'n ei adael yn cario galw heb ei ariannu, neu newid yn y ffin gyhoeddus–preifat sy'n symud cleifion i mewn neu allan o'i gyrraedd. Mae ei ddylanwad ar ddyluniad y system yn fach yn unigol, a dyna pam mae darparwyr o'r fath yn gweithredu drwy gymdeithasau proffesiynol a negodiadau contract yn hytrach nag ar eu pen eu hunain. Y ddisgyblaeth ymarferol yw deall ei delerau talu ei hun yn fanwl gywir a chadw ei gymysgedd achosion a'i gostau'n ddarllenadwy, fel y gall ddangos pan fo rheol yn tanariannu'r gofal y disgwylir iddo ei ddarparu.

Menter

Mae grŵp ysbytai mawr neu yswiriwr yn profi dyluniad y system fel ei realiti gweithredu a'i faes brwydr strategol. Mae darparwr yn negodi'r cymysgedd o daliad sylfaenol, gweithgarwch ac ansawdd sy'n penderfynu ei incwm a'i risg; mae yswiriwr yn rheoli'r gronfa, y trosglwyddiadau cydraddoli risg, a'r rheolau rhannu costau sy'n llunio dethol a defnydd. Ar raddfa menter mae'r sefydliad yn ddigon mawr i symud ymddygiad y system — gall ysbyty trech ymateb i dariff DRG drwy ail-lunio ei gymysgedd achosion, gall yswiriwr gystadlu ar effeithlonrwydd neu'n dawel ar ddethol risg — felly mae rheoleiddwyr yn ei wylio'n agos. Y cwestiwn strategol yw a yw'r fenter yn optimeiddio o fewn y cymhellion yn onest neu'n eu gemio, oherwydd bod talwyr a'r cyhoedd yn gynyddol yn gweld y gwahaniaeth.

Llywodraeth

Mae llywodraeth yn cynllunio, ariannu a goruchwylio'r peiriant cyfan, ac yn berchen ar y dewisiadau na all unrhyw gyfranogwr unigol eu gwneud: y model ariannu, lled y gronfa, y bensaernïaeth dalu, a'r ffin gyhoeddus–preifat. Ei mantais gymharol yw cyrhaeddiad — gall fandadu cwmpas cyffredinol, cydraddoli risg ar draws yswirwyr, gosod tariff cenedlaethol, a chapio amlygiad o'r boced — a rhaid i'w disgyblaeth gyd-fynd â'r cyrhaeddiad hwnnw, oherwydd bod gan bob ysgogiad fethiant nodweddiadol na all ond goruchwyliaeth ei ddal. Mae hefyd yn cario'r broblem cynaliadwyedd ar ei phen ei hun: twf costau strwythurol, poblogaeth sy'n heneiddio, a gweithlu araf i'w hyfforddi yw ei rai hi i gynllunio ar eu cyfer ar draws degawdau, nid cylchoedd cyllideb. Mae cynllunio a deddfu'r dewisiadau hyn wedi'i ddatblygu ym Mhwnc 3.2 — Polisi Iechyd; y pwynt yma yw mai siâp y system yw, yn y pen draw, benderfyniad llywodraethol ym mhob gwlad ar y ddaear.

Ffyrdd cyffredin o fethu

• Drysu'r model ariannu â'r mecanwaith talu. Tybio bod mynd yn "gyhoeddus" neu'n "breifat" yn setlo sut y telir darparwyr, pan fo'r ddau'n annibynnol. Ateb: cynlluniwch ariannu a thaliad ar wahân, ac enwch pa ysgogiad y mae diwygiad yn ei dynnu mewn gwirionedd.

• Mewnforio model tramor cyfan i ddatrys un broblem. Copïo system gwlad arall yn gyfan gwbl am fod un nodwedd yn apelio. Ateb: tynnwch yr egwyddor drosglwyddadwy ac adeiladwch y sgaffaldwaith lleol y mae ei angen arno, yn hytrach na thrawsblannu'r sgaffaldwaith yn ddall.

• Trin dull talu fel un niwtral. Credu y gall unrhyw fecanwaith unigol wobrwyo'r ymddygiad cywir heb ystumiad. Ateb: disgwyliwch fethiant nodweddiadol o bob dull, cymysgwch yn fwriadol, a pharwch bob un â'r monitro sy'n dal ei fethiant.

• Cystadleuaeth aml-dalwr heb gydraddoli risg. Gadael i yswirwyr neu gronfeydd cystadleuol elwa drwy ddethol yr iach. Ateb: adeiladwch addasu risg cyn, nid ar ôl, agor y system i gystadleuaeth.

• Barnu systemau ar gost yn unig. Datgan system rhatach yn fwy effeithlon wrth anwybyddu dogni, angen heb ei ddiwallu, a chost a symudwyd i deuluoedd. Ateb: cymharwch ganlyniadau, mynediad a diogelwch ariannol gyda'i gilydd, ac addaswch ar gyfer angen a phris cyn tynnu gwers.

• Rhannu costau di-fin. Taliadau sy'n atal y tlawd a'r cleifion cronig gymaint ag y maent yn atal gofal gwerth isel. Ateb: eithriwch grwpiau incwm isel a chlefyd cronig ac anelwch daliadau at ddefnydd dewisol.

• Anwybyddu'r gweithlu. Diwygio taliad neu ariannu wrth dybio y bydd staff yn ymddangos neu'n ailddyrannu ar alw. Ateb: modelwch effeithiau gweithlu'n benodol a chofiwch fod taliad yn llunio ble mae clinigwyr yn dewis gweithio.

• Mynd ar ôl cyfyngu costau gan anwybyddu gwerth. Capio cyllidebau neu rewi prisiau ar draws y bwrdd i daro rhif, sy'n symud cost ar aelwydydd ac yn cronni cleifion salach yn hytrach nag arbed arian. Ateb: cyfyngwch gost drwy ddileu gofal gwerth isel, nid drwy wasgu popeth yr un fath, a gwyliwch y baich o'r boced fel y gost y gallech ei symud oddi ar y llyfrau yn syml.

Model aeddfedrwydd

Rhestr wirio

• Datganwch eich model ariannu a'ch mecanwaith talu darparwyr ar wahân, a chadarnhewch fod pob un wedi'i ddewis ar ei rinweddau ei hun.
• Ar gyfer pob dull talu darparwyr mawr sydd ar waith, enwch yr ymddygiad y mae'n ei wobrwyo a'r monitro sy'n dal ei fethiant nodweddiadol.
• Cadarnhewch fod taliad wedi'i gymysgu lle byddai ystumiad un dull yn dominyddu fel arall.
• Mesurwch y gyfran o ofal a ragdelir ac a gronnir, ac olrheiniwch wariant iechyd trychinebus ac sy'n arwain at dlodi.
• Cadarnhewch fod gan unrhyw drefniant talwyr cystadleuol gydraddoli risg ar oed, rhyw a diagnosis.
• Gwiriwch fod rhannu costau'n eithrio'r tlawd a'r cleifion cronig ac yn targedu defnydd dewisol.
• Datganwch a yw cwmpas preifat yn amnewidiol, yn gyflenwol neu'n atodol, ac enwch ei effaith tegwch.
• Cymharwch eich system ag eraill ar ganlyniadau, mynediad a diogelwch ariannol gyda'i gilydd — wedi'i haddasu am angen a phris, nid cost yn unig.
• Modelwch oblygiadau gweithlu a chynaliadwyedd unrhyw ddiwygiad ariannu neu daliad cyn ei ddeddfu.
• Gwahaniaethwch yr egwyddor drosglwyddadwy oddi wrth y sgaffaldwaith lleol cyn benthyca unrhyw ddyluniad tramor.

Ffynonellau allweddol

• Sefydliad Iechyd y Byd — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, a chyhoeddiadau ariannu iechyd WHO (cronni, rhagdalu, prynu strategol, cwmpas iechyd cyffredinol).
• Sefydliad Iechyd y Byd — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, a chanllawiau WHO ar le cyllidol, codi refeniw a chronni ar gyfer iechyd.
• OECD — Health at a Glance — dangosyddion cymharol ar wariant, canlyniadau, mynediad a diogelwch ariannol ar draws gwledydd.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (gol.), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — teipolegau systemau a thaliad darparwyr.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — modiwl systemau iechyd — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Cyfeiriadau

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
2. Universal health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_care
3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers