स्वास्थ्य और स्वास्थ्य सेवा की माँग

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

यदि आप कोई सेवा, कोई भुगतानकर्ता, या कोई मंत्रालय चलाते हैं, तो आपका लगभग हर पूर्वानुमान माँग के किसी अंतर्निहित सिद्धांत पर टिका होता है। अगले साल कितने हिप प्रतिस्थापन होंगे? क्या एक छोटा सह-भुगतान तुच्छ यात्राओं को रोकेगा या वास्तव में बीमार लोगों को रोकेगा? क्या एक स्वास्थ्य-शिक्षा अभियान व्यवहार बदलेगा, या केवल उन लोगों को सूचित करेगा जो पहले से ही कार्य करने वाले थे? इनमें से हर एक माँग के बारे में एक प्रश्न है, और सिद्धांत को ग़लत समझना धन और जीवन दोनों में महँगा पड़ता है।

जाल यह है कि स्वास्थ्य सेवा को किसी अन्य उपभोक्ता वस्तु की तरह माना जाए, जहाँ उसे अधिक चाहना और उसका अधिक उपयोग करना स्वतंत्र रूप से चुना गया एक ही कार्य हो। स्वास्थ्य अलग है। लोग अंततः जिसका मूल्य समझते हैं वह उनका स्वास्थ्य है — काम करने, जीवन का आनंद लेने, दूसरों की देखभाल करने की क्षमता — और स्वास्थ्य सेवा उसे उत्पन्न करने वाले कई आगतों में से एक है, आहार, आवास, व्यायाम, और स्वच्छ हवा के साथ। देखभाल की माँग इसलिए स्वास्थ्य की एक गहरी माँग से व्युत्पन्न है। इस अंतर को चूक जाइए और आप उपचार में अति-निवेश करेंगे, स्वास्थ्य के अन्य उत्पादकों में कम-निवेश करेंगे, और अपने उपयोग-डेटा द्वारा भेजे गए हर संकेत को ग़लत पढ़ेंगे।

माँग अजीब तरह से भी व्यवहार करती है क्योंकि देखभाल चुनने वाला व्यक्ति शायद ही कभी वह होता है जो जानता है कि क्या आवश्यक है। मरीज़ निर्णय चिकित्सकों को सौंप देते हैं, जिससे एक अभिकरण (एजेंसी) संबंध बनता है जिसे मानक माँग सिद्धांत — अपने संप्रभु, पूरी तरह सूचित उपभोक्ता के साथ — बिल्कुल नहीं समाहित करता। और क्योंकि बीमारी अनिश्चित और महँगी है, लोग केवल देखभाल ही नहीं बल्कि देखभाल की आवश्यकता के विरुद्ध बीमा भी माँगते हैं, जो उपयोग के बिंदु पर उनके सामने आने वाली क़ीमत को बदल देता है। ये विशेषताएँ शैक्षणिक जिज्ञासाएँ नहीं हैं। वे तय करती हैं कि आपकी सह-भुगतान नीति निष्पक्ष है या नहीं, आपकी क्षमता योजना विश्वसनीय है या नहीं, और आपका रोकथाम बजट बचाव-योग्य है या नहीं।

मूल अवधारणाएँ

पूँजी के भंडार के रूप में स्वास्थ्य। अर्थशास्त्री माइकल ग्रॉसमैन का 1972 का मूलभूत विचार यह है कि स्वास्थ्य एक टिकाऊ पूँजीगत वस्तु है — एक भंडार जो हर व्यक्ति जन्म के समय विरासत में पाता है, जो समय के साथ ह्रासित होता है (उम्र के साथ तेज़ी से), और जिसे निवेश के माध्यम से नवीनीकृत किया जा सकता है। यह स्वास्थ्य को मानव पूँजी के एक रूप के रूप में मानता है: शिक्षा या कौशल की तरह, यह एक साथ उपभोग होने के बजाय कई वर्षों में प्रतिफल देता है। आप स्वास्थ्य पूँजी की एक निधि के साथ पैदा होते हैं; यह क्षय होती है; आप अपने स्वयं के स्वास्थ्य उत्पादन में समय और वस्तुएँ — स्वास्थ्य सेवा सहित — निवेश करके इसे भरते हैं।

स्वास्थ्य की दोहरी प्रकृति: उपभोग और निवेश। ग्रॉसमैन के मॉडल में स्वास्थ्य एक साथ दो कारणों से चाहा जाता है। यह एक उपभोग वस्तु है — स्वस्थ होना अच्छा महसूस होता है और सीधे मूल्यवान माना जाता है। यह एक निवेश वस्तु भी है — स्वास्थ्य यह तय करता है कि काम और बाक़ी सब कुछ के लिए कितना स्वस्थ समय उपलब्ध है, इसलिए इसमें निवेश करने से कमाई और गतिविधि में भविष्य का प्रतिफल मिलता है। यह द्वैत बताता है कि वेतन के साथ स्वास्थ्य की माँग क्यों बढ़ती है (स्वस्थ समय एक उच्च कमाने वाले के लिए अधिक मूल्यवान है) और यह केवल दान या सुविधा क्यों नहीं बल्कि किसी की अपनी उत्पादक क्षमता में एक तर्कसंगत निवेश क्यों है।

स्वास्थ्य सेवा की व्युत्पन्न माँग। क्योंकि स्वास्थ्य सेवा स्वास्थ्य उत्पन्न करने के लिए एक आगत है, न कि स्वयं इच्छा की वस्तु, इसकी माँग एक व्युत्पन्न माँग है — जो स्वास्थ्य की माँग से व्युत्पन्न होती है। कोई भी कोलोनोस्कोपी का आनंद नहीं लेता; वे इसे उस स्वास्थ्य के लिए सहते हैं जिसकी यह रक्षा करती है। यह विषय की सबसे महत्वपूर्ण पुनःरूपरेखा है: आपके उपयोग के आँकड़े एक साधन को मापते हैं, एक लक्ष्य को नहीं, और समान स्वास्थ्य आवश्यकताओं वाली दो जनसंख्याएँ उनके लिए उपलब्ध अन्य आगतों के आधार पर देखभाल की बहुत अलग माँग उत्पन्न कर सकती हैं।

आयु के साथ इष्टतम स्वास्थ्य घटता है। मॉडल की एक चौंकाने वाली भविष्यवाणी यह है कि जीवन-भर में स्वास्थ्य का इष्टतम भंडार घटता है, भले ही लोग स्वास्थ्य सेवा पर जितनी राशि ख़र्च करते हैं वह बढ़ती है। जैसे-जैसे उम्र के साथ ह्रास तेज़ होता है, स्वास्थ्य को उच्च स्तर पर बनाए रखना धीरे-धीरे अधिक महँगा हो जाता है, इसलिए तर्कसंगत व्यक्ति भंडार को गिरने देता है — पर गिरावट को धीमा करने के लिए हर साल अधिक ख़र्च करना पड़ता है। यह इस रोज़मर्रा के अवलोकन को सुसंगत बनाता है कि बूढ़े लोग देखभाल पर सबसे अधिक ख़र्च भी करते हैं और सबसे कम स्वस्थ भी होते हैं।

देखभाल की माँग की लोच। क़ीमत और आय के प्रति स्वास्थ्य सेवा का उपयोग कितना संवेदनशील है? माँग की क़ीमत लोच उपयोगकर्ता के सामने आने वाली क़ीमत में प्रतिशत परिवर्तन के लिए उपयोग की गई मात्रा में प्रतिशत परिवर्तन को मापती है; माँग की आय लोच आय के प्रति संवेदनशीलता को मापती है। अनुभवजन्य रूप से, अधिकांश स्वास्थ्य सेवा की माँग व्यक्तिगत स्तर पर अपेक्षाकृत क़ीमत-बेलोचदार है — लोग अपनी हृदयाघात देखभाल को आधा नहीं करते जब क़ीमत दोगुनी हो जाती है — पर यह शून्य नहीं है, और लागत-साझाकरण विवेकाधीन और निवारक सेवाओं के उपयोग को मापने-योग्य रूप से कम करता है। पूरे राष्ट्रों के स्तर पर, स्वास्थ्य व्यय आय के लगभग समानुपात में या उससे तेज़ी से बढ़ता है, यही कारण है कि धनी देश आनुपातिक रूप से अधिक ख़र्च करते हैं।

अभिकरण और चिकित्सक की दोहरी भूमिका। क्योंकि मरीज़ पूरी तरह यह निर्णय नहीं कर सकते कि उन्हें क्या देखभाल चाहिए, वे निर्णय एक चिकित्सक को सौंप देते हैं, जिससे एक प्रधान–अभिकर्ता समस्या बनती है: मरीज़ (प्रधान) डॉक्टर (अभिकर्ता) पर निर्भर करता है कि वह मरीज़ के हित में चुनाव करे। एक "पूर्ण अभिकर्ता" ठीक वही सिफ़ारिश करेगा जो एक पूरी तरह सूचित मरीज़ चुनता। व्यवहार में अभिकर्ता के अपने हित और प्रोत्साहन होते हैं, और वही संबंध जो आधुनिक चिकित्सा को संभव बनाता है, आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग का द्वार भी खोलता है — एक बाज़ार विफलता जिसका स्वामित्व विषय 1.3 — बाज़ार विफलता के पास है, इसलिए हम इसे यहाँ केवल अभिकरण के छाया-पक्ष के रूप में नाम देते हैं।

समय-वरीयता और स्वास्थ्य निवेश का समय। स्वास्थ्य निवेश भविष्य में प्रतिफल देते हैं, इसलिए कोई व्यक्ति भविष्य को कितनी भारी छूट देता है — उनकी समय-वरीयता — यह तय करती है कि वे आज कितना निवेश करते हैं। जो लोग भविष्य को तीव्र रूप से छूट देते हैं वे रोकथाम में कम-निवेश करते हैं, जो यह समझने में मदद करता है कि केवल उपदेश शायद ही कभी धूम्रपान या आहार बदलता है, और व्यावहारिक दृष्टिकोण (विषय 4.1 — व्यावहारिक अर्थशास्त्र देखें) माँग के लिए क्यों मायने रखते हैं।

बीमा की माँग। बीमारी अनिश्चित है और इसकी लागत विनाशकारी हो सकती है, इसलिए जोखिम-विमुख लोग स्वास्थ्य बीमा माँगते हैं — एक बड़े अनिश्चित नुकसान के विरुद्ध सुरक्षा के लिए एक छोटे निश्चित प्रीमियम का व्यापार करते हुए। यह अपने आप में वित्तीय सुरक्षा की एक तर्कसंगत माँग है, और यह हर प्रणाली में मौजूद है, चाहे इसे निजी बीमाकर्ताओं, सामाजिक बीमा कोषों, या पूरी जनसंख्या को अंतर्निहित रूप से बीमित करने वाली कर-वित्तपोषित राष्ट्रीय सेवा द्वारा प्रदान किया जाए। बीमा उपयोग के बिंदु पर मरीज़ के सामने आने वाली क़ीमत को घटाता है, जो माँगी गई देखभाल की मात्रा बढ़ाता है; इससे उत्पन्न विकृतियाँ — नैतिक जोखिम, प्रतिकूल चयन — विषय 1.3 — बाज़ार विफलता से संबंधित हैं। यहाँ हम केवल यह स्थापित करते हैं कि बीमा की माँग बिल्कुल क्यों मौजूद है।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. हर योजना में स्वास्थ्य की माँग को देखभाल की माँग से अलग करें। गतिविधि का पूर्वानुमान लगाने से पहले, पूछें कि गतिविधि किस स्वास्थ्य परिणाम को उत्पन्न करने के लिए है और इसके अलावा और क्या इसे उत्पन्न करता है। देखभाल की माँग में वृद्धि गिरते स्वास्थ्य, बढ़ती अपेक्षाओं, बेहतर पहुँच, या माँग को धकेलती आपूर्ति का संकेत दे सकती है — हर एक अलग प्रतिक्रिया का संकेत देता है। दोनों को एक मानने से आप अस्पताल क्षमता बनाते हैं जबकि उसी स्वास्थ्य का सस्ता मार्ग आवास, रोकथाम, या प्राथमिक देखभाल में था।

2. रोकथाम को भावना के आधार पर नहीं, निवेश के आधार पर उचित ठहराने के लिए ग्रॉसमैन के दृष्टिकोण का उपयोग करें। रोकथाम को एक क्षयशील पूँजी भंडार में निवेश के रूप में तैयार करें जो स्वस्थ, उत्पादक समय में प्रतिफल देता है। यह वित्त निदेशकों और खज़ानों को एक ऐसी भाषा देता है जिसका वे सम्मान करते हैं और रोकथाम बजट को तीव्र दबावों को वित्तपोषित करने के लिए स्थायी छापेमारी से बचाता है। ईमानदार रहें कि प्रतिफल अक्सर लंबी अवधि में और अन्य बजटों को मिलते हैं, यही ठीक कारण है कि उन्हें कम वित्तपोषित किया जाता है।

3. सह-भुगतान तय करने से पहले अपनी जनसंख्या जिस क़ीमत-लोच का वास्तव में सामना करती है उसका अनुमान लगाएँ। एक उपयोगकर्ता शुल्क जो नीति-निर्माता को तुच्छ लगता है, एक कम-आय वाले मरीज़ के लिए एक वास्तविक बाधा हो सकता है, और प्रतिक्रिया सेवा और समूह के अनुसार तीव्र रूप से भिन्न होती है। साक्ष्य लगातार दिखाते हैं कि लागत-साझाकरण कम-मूल्य और उच्च-मूल्य दोनों प्रकार की देखभाल का उपयोग कम करता है, और गरीब तथा दीर्घकालिक रोगी सबसे अधिक कटौती करते हैं। यह मॉडल करें कि किसे रोका जा रहा है, न कि केवल कितना राजस्व उठाया जा रहा है (ऐसी लोच का अनुमान कैसे लगाया जाता है इसके लिए विषय 2.3 — स्वास्थ्य अर्थमिति देखें)।

4. अन्यत्र विवेक की अनुमति देते हुए आवश्यक देखभाल को क़ीमत बाधाओं से बचाएँ। यदि लागत-साझाकरण का उपयोग बिल्कुल किया जाता है, तो इसे इस तरह संरचित करें कि आवश्यक और लागत-प्रभावी सेवाओं पर कम या कोई शुल्क न हो, किसी भी निवारक प्रभाव को वास्तव में विवेकाधीन उपयोग के लिए आरक्षित रखते हुए। सर्वत्र-समान भोंडे शुल्क ठीक उसी निवारक और प्राथमिक देखभाल को दबाते हैं जिसकी कमी बाद में तीव्र देखभाल में अधिक ख़र्च करती है। गरीबों, बच्चों, और दीर्घकालिक स्थितियों के लिए छूट उदारता नहीं बल्कि कुशल माँग प्रबंधन है।

5. अभिकरण संबंध को जान-बूझकर डिज़ाइन करें; इसे संयोग पर न छोड़ें। क्योंकि मरीज़ निर्णय सौंपते हैं, आप चिकित्सकों को जो प्रोत्साहन और जानकारी देते हैं वे सीधे माँग को आकार देते हैं। निर्णय सहायक उपकरण, साझा-निर्णय-निर्माण उपकरण, दूसरी-राय के मार्ग, और नैदानिक दिशानिर्देश सभी अभिकरण संबंध को मज़बूत करते हैं ताकि सिफ़ारिश की गई देखभाल वही हो जो एक सूचित मरीज़ चाहता। भुगतान विधि भी मायने रखती है: सेवा-शुल्क मात्रा को पुरस्कृत करता है, सिर-गणना संयम को पुरस्कृत करती है, और हर एक अभिकर्ता की सलाह को एक अलग दिशा में खींचता है (विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ देखें)।

6. उपयोग-डेटा को शुद्ध आवश्यकता के रूप में नहीं, बल्कि पहुँच और अभिकरण से छना हुआ एक संकेत मानकर पढ़ें। उच्च उपयोग अच्छी पहुँच, एक बूढ़ी होती जनसंख्या, या आपूर्तिकर्ता प्रभाव को दर्शा सकता है; कम उपयोग स्थिरचित्तता, दूरी, लागत, या अपूर्ण आवश्यकता को दर्शा सकता है। बिना आवश्यकता को उन शक्तियों से अलग किए जो आवश्यकता को दर्ज माँग में बदलती हैं, कभी यह अनुमान न लगाएँ कि कम-उपयोग वाली जनसंख्या स्वस्थ है, या उच्च-उपयोग वाली अति-सेवित है।

7. माँग को केवल निदान से नहीं, स्वास्थ्य के अन्य आगतों से विभाजित करें। समान स्थिति वाले दो मरीज़ों की देखभाल की माँग उनकी आय, शिक्षा, समय, और रहने की स्थितियों — स्वास्थ्य उत्पादन प्रक्रिया में पूरक आगतों — के आधार पर बहुत अलग हो सकती है। सामाजिक और व्यावहारिक आगतों को लक्षित करना महँगी देखभाल की माँग को स्वयं देखभाल का विस्तार करने से अधिक प्रभावी ढंग से कम कर सकता है, और यह आमतौर पर समता में सुधार करता है (विषय 3.4 — समता देखें)।

8. आय वृद्धि को भविष्य की माँग के एक संरचनात्मक चालक के रूप में मानें। क्योंकि स्वास्थ्य व्यय राष्ट्रीय आय के साथ बढ़ता है, एक बढ़ती अर्थव्यवस्था देखभाल की माँग बढ़ाएगी भले ही स्वास्थ्य आवश्यकता स्थिर हो। इस आय प्रभाव को दीर्घकालिक क्षमता और कार्यबल योजना में स्पष्ट रूप से शामिल करें, न कि इससे आश्चर्यचकित हों, और इसे उन बुढ़ापे और प्रौद्योगिकी प्रभावों से अलग करें जिनसे यह अक्सर भ्रमित होता है।

9. पहचानें कि बीमा क़ीमत संकेत बदलता है, फिर उसके लिए योजना बनाएँ। जब भी कवरेज बढ़ता है — एक नया लाभ, एक व्यापक सामाजिक-बीमा योजना, एक सब्सिडी — उपयोग के बिंदु पर क़ीमत गिरती है और माँग बढ़ती है। यह अपेक्षित है और अक्सर वांछनीय है, पर इसका बजट बनाया जाना चाहिए और इसका आकार पहले से अनुमानित होना चाहिए। कवरेज को जितनी सावधानी से मॉडल करते हैं, उतनी ही सावधानी से माँग प्रतिक्रिया को मॉडल करें।

10. माँग मॉडल को निर्णय से मिलाएँ; अति-फ़िट न करें। एक अल्पकालिक क्षमता पूर्वानुमान के लिए, एक सरल आयु-लिंग उपयोग मॉडल पर्याप्त हो सकता है; एक रोकथाम व्यावसायिक मामले या सह-भुगतान सुधार के लिए, आपको व्युत्पन्न माँग, लोच, और समय-वरीयता के अधिक पूर्ण उपकरण चाहिए। वह हल्का से हल्का मॉडल चुनें जो उन शक्तियों को पकड़े जो वास्तव में आपके उत्तर को हिलाएँगी, और इसकी धारणाओं को बताएँ ताकि अन्य लोग उन्हें चुनौती दे सकें।

11. तर्कसंगत निवेशक से व्यावहारिक विचलनों का अनुमान लगाएँ। ग्रॉसमैन का निवेशक दूरदर्शी और सुसंगत है; वास्तविक लोग भविष्य को तीव्रता से छूट देते हैं, टालमटोल करते हैं, और जोखिम को ग़लत समझते हैं। जहाँ रोकथाम निरंतर व्यवहार पर निर्भर करती है, अपेक्षा करें कि मानक मॉडल अपनाने की अति-भविष्यवाणी करेगा, और इसे व्यावहारिक अंतर्दृष्टि तथा, जहाँ साक्ष्य समर्थन करते हैं, अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए प्रोत्साहनों के साथ जोड़ें (विषय 4.1 — व्यावहारिक अर्थशास्त्र देखें)।

12. अपने विश्लेषण में बीमा की माँग को उसके दुष्प्रभावों से अलग रखें। वित्तीय सुरक्षा की माँग वास्तविक और कल्याण-सुधारक है; इससे उत्पन्न हो सकने वाला नैतिक जोखिम और चयन अलग समस्याएँ हैं जिनके अलग समाधान हैं। इन्हें मिलाना या तो लोगों को आवश्यक सुरक्षा से वंचित करने की ओर ले जाता है या वास्तविक विकृतियों की अनदेखी की ओर — दोनों सत्यों को एक साथ रखें और विकृतियों को विषय 1.3 — बाज़ार विफलता की ओर भेजें।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. क्या हम देखभाल की माँग का प्रबंधन कर रहे हैं, या स्वास्थ्य की माँग का — और क्या हम अपने ही डेटा में अंतर बता सकते हैं? अधिकांश संगठन गतिविधि मापते हैं: नियुक्तियाँ, भर्तियाँ, नुस्खे। लगभग कोई भी यह नहीं बता सकता कि उस गतिविधि में परिवर्तन का कितना हिस्सा बदलते स्वास्थ्य, बदलती पहुँच, बदलती अपेक्षाओं, या माँग को धकेलती आपूर्ति को दर्शाता है। हाल की किसी माँग वृद्धि या गिरावट को नाम देकर शुरू करें और टीम को एक पर टिकने से पहले प्रतिस्पर्धी व्याख्याएँ प्रस्तावित करने के लिए मजबूर करें। एक ईमानदार उत्तर स्वीकार करता है कि आप अभी आवश्यकता को उन शक्तियों से अलग नहीं कर सकते जो दर्ज माँग को आकार देती हैं, और उस डेटा या अध्ययन के प्रति प्रतिबद्ध होता है जो आपको ऐसा करने देगा। पुरस्कार यह है कि आप उस माँग को पूरा करने के लिए क्षमता बनाना बंद कर देते हैं जिसे स्वास्थ्य के एक सस्ते आगत ने रोका होता, और उन सेवाओं को काटना बंद कर देते हैं जिनका कम उपयोग आवश्यकता की कमी के बजाय एक बाधा का संकेत देता है।

2. यदि हम कल एक उपयोगकर्ता शुल्क शुरू करें या बदलें, तो वास्तव में कौन आना बंद कर देगा — और क्या हम इससे ख़ुश होंगे? सह-भुगतान राजनीतिक रूप से आकर्षक हैं क्योंकि वे राजस्व बढ़ाते हैं और माना जाता है कि वे बर्बादी को रोकते हैं, पर साक्ष्य यह है कि वे मूल्यवान और कम-मूल्य दोनों प्रकार की देखभाल को समान रूप से रोकते हैं, और गरीब तथा दीर्घकालिक रोगी सबसे अधिक प्रतिक्रिया देते हैं। ईमानदार चर्चा आपकी जनसंख्या में प्रभावित विशिष्ट समूहों और सेवाओं को नाम देती है, कोई औसत नहीं। पूछें कि क्या रोकी गई देखभाल वही देखभाल है जिसे आप रोकना चाहते थे, और एक दबाई गई निवारक यात्रा किन डाउनस्ट्रीम लागतों को जन्म दे सकती है। एक अच्छा उत्तर वास्तविक अति-उपयोग को रोकने को आवश्यक देखभाल में बाधा खड़ी करने से अलग करता है, और तदनुसार छूट डिज़ाइन करता है — या यह निष्कर्ष निकालता है कि शुल्क अपनी समता-लागत के लायक नहीं है।

3. हमारा अभिकरण संबंध कितनी अच्छी तरह काम कर रहा है, और हमारा भुगतान मॉडल चिकित्सक को किसके हित में सेवा देने के लिए बनाता है? मरीज़ अपने लिए चुनने के लिए चिकित्सकों पर भरोसा करते हैं, और चिकित्सक के आस-पास के प्रोत्साहन चुपचाप यह आकार देते हैं कि क्या सिफ़ारिश की जाती है। पूछें कि आपकी भुगतान विधि क्या पुरस्कृत करती है — सेवा-शुल्क के तहत मात्रा, सिर-गणना के तहत संयम, बंडल भुगतान के तहत किसी मार्ग का पालन — और यह सलाह को एक सूचित मरीज़ की पसंद से कहाँ दूर खींचती है। कमज़ोर अभिकरण के तेल-तत्त्व संकेतों की तलाश करें: चिकित्सकों के बीच अस्पष्ट भिन्नता, ऐसी देखभाल जिसे पूरी तरह सूचित होने पर मरीज़ अस्वीकार कर देते, या सतर्क प्रतीक्षा की पेशकश करने में अनिच्छा। एक ईमानदार उत्तर स्वीकार करता है कि कोई भी भुगतान मॉडल एक सम्पूर्ण अभिकर्ता नहीं बनाता, और पूछता है कि दिशानिर्देशों, निर्णय-सहायकों, और प्रोत्साहनों का कौन-सा संयोजन सिफ़ारिश की गई देखभाल को सूचित पसंद के सबसे निकट रखता है।

4. क्या हम अपने रोकथाम बजट का बचाव स्वास्थ्य पूँजी में निवेश के रूप में करते हैं, या एक अच्छे काम के रूप में जो सबसे पहले काटा जाता है? रोकथाम भविष्य में प्रतिफल देती है, अक्सर उस बजट से अलग बजट को जो इसे वित्तपोषित करता है, यही ठीक कारण है कि जब तीव्र दबाव आते हैं तो यह हारती है। ग्रॉसमैन का दृष्टिकोण इसे पुनःरूपरेखा देता है: रोकथाम स्वास्थ्य पूँजी के एक क्षयशील भंडार में निवेश है जो स्वस्थ, उत्पादक समय में प्रतिफल देता है, और वह भाषा वित्त निदेशक और खज़ाने सम्मान करते हैं। ईमानदार चर्चा स्वीकार करती है कि क्षितिज लंबे हैं और प्रतिफल आंशिक रूप से कहीं और मिलते हैं, न कि एक त्वरित नक़द बचत को बढ़ा-चढ़ाकर पेश करती है जो साकार नहीं होगी। किसी रोकथाम कार्यक्रम को नाम दें जिसे आप वित्तपोषित करते हैं और पूछें कि क्या इसका व्यावसायिक मामला निवेश प्रतिफल की भाषा में लिखा गया है या भावना की। एक अच्छा उत्तर जहाँ साक्ष्य अनुमति दें वहाँ स्वास्थ्य-पूँजी प्रतिफल की मात्रा निर्धारित करने के प्रति और जहाँ न दें वहाँ स्पष्टवादी होने के प्रति प्रतिबद्ध होता है — और जैसे ही एक तीव्र वार्ड दबाव में आता है, रोकथाम पर छापा मारने की सहज प्रतिक्रिया का विरोध करता है। पुरस्कार एक बचाव-योग्य मामला है जो अगले बजट दौर में बलिदान होने के बजाय बच जाता है।

5. जब हम कवरेज बढ़ाते हैं या कोई लाभ जोड़ते हैं, तो क्या हम प्रतिबद्ध होने से पहले उस माँग को मॉडल करते हैं जिसे यह मुक्त करेगा — या बाद में बिल की खोज करते हैं? कवरेज का हर विस्तार, नया लाभ, या सब्सिडी उपयोग के बिंदु पर मरीज़ों के सामने आने वाली क़ीमत घटाती है, और कम क़ीमतें माँगी गई देखभाल की मात्रा बढ़ाती हैं; यह अपेक्षित है, अक्सर वांछनीय है, और बार-बार बिना बजट के होता है। तनाव यह है कि वित्तीय सुरक्षा का विस्तार अपने आप में कल्याण-सुधारक है, फिर भी प्रेरित माँग क्षमता को अभिभूत कर सकती है और बजट को उड़ा सकती है यदि इसका आकार पहले से अनुमानित नहीं किया गया। एक ईमानदार चर्चा दो प्रश्नों को अलग करती है — क्या सुरक्षा प्रदान करने लायक है, और क्या हम उस माँग प्रतिक्रिया को वहन कर सकते हैं जिसे यह ट्रिगर करेगी — और पहले के उत्साह को दूसरे का उत्तर नहीं देने देती। पूछें, जिस कवरेज परिवर्तन पर आप विचार कर रहे हैं, उसके लिए कि नए सिरे से कौन शून्य या लगभग-शून्य क़ीमत का सामना करता है और उस सेवा के उनके उपयोग की लोच कितनी है। एक अच्छा उत्तर कवरेज को जितनी सावधानी से मॉडल करता है उतनी ही सावधानी से माँग प्रतिक्रिया को मॉडल करता है, उस देखभाल को अलग करता है जिसे आप मुक्त करना चाहते थे उससे जो केवल मुफ़्त बना दी गई है, और आश्चर्यचकित होने के बजाय इसे पूरा करने के लिए क्षमता और धन की योजना बनाता है।

6. क्या हम माँग की योजना ग्रॉसमैन के दूरदर्शी निवेशक के इर्द-गिर्द बना रहे हैं, या उन अधीर, असमान-संसाधन वाले लोगों के इर्द-गिर्द जिनकी हम वास्तव में सेवा करते हैं? मानक मॉडल एक तर्कसंगत, सुसंगत निवेशक मानता है जो वर्तमान लागत के मुक़ाबले भविष्य के स्वास्थ्य को तौलता है; वास्तविक लोग भविष्य को तीव्रता से छूट देते हैं, टालमटोल करते हैं, और अपने स्वयं के स्वास्थ्य उत्पन्न करने के लिए वे जो आय, समय, और शिक्षा ला सकते हैं उसमें बेहद भिन्न होते हैं। जहाँ कोई योजना निरंतर व्यवहार पर निर्भर करती है — धूम्रपान छोड़ना, दवा का पालन करना, जाँच में शामिल होना — तर्कसंगत मॉडल अपनाने की अति-भविष्यवाणी करेगा, और केवल उपदेश निराश करेगा। चर्चा को यह भी पूछना चाहिए कि क्या माँग को अन्य आगतों से विभाजित किया जा रहा है, न कि केवल निदान से: समान स्थिति वाले दो मरीज़ अपनी परिस्थितियों के आधार पर बहुत अलग माँग उत्पन्न कर सकते हैं, और सामाजिक तथा व्यावहारिक आगतों को लक्षित करना अक्सर महँगी देखभाल को इसका विस्तार करने से अधिक प्रभावी ढंग से कम करता है (विषय 3.4 — समता देखें)। एक ईमानदार उत्तर बताता है कि आपके पूर्वानुमान कहाँ आपकी जनसंख्या के पास मौजूद दूरदर्शिता से अधिक दूरदर्शिता मानते हैं, मानक मॉडल को व्यावहारिक अंतर्दृष्टि और, जहाँ साक्ष्य समर्थन करते हैं, अच्छी तरह डिज़ाइन किए गए प्रोत्साहनों के साथ जोड़ता है (विषय 4.1 — व्यावहारिक अर्थशास्त्र देखें), और स्वीकार करता है कि समता में सुधार करना और माँग कम करना एक ही चाल हो सकते हैं।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

परिदृश्य: एक मध्यम-आय देश का एक काल्पनिक प्रांत जिसकी एक राष्ट्रीय सामाजिक स्वास्थ्य बीमा योजना है, जो दक्षिण-पूर्व एशिया में देखे जाने वाले प्रकार के विस्तारित कवरेज पर आधारित है।

सुम्बरजया का प्रांतीय स्वास्थ्य कार्यालय — एक मध्यम-आय देश का तेज़ी से बढ़ता क्षेत्र जिसका राष्ट्रीय सामाजिक स्वास्थ्य बीमा कोष अब अधिकांश जनसंख्या को कवर करता है — एक पहेली का सामना कर रहा है। ज़िला अस्पतालों में बाह्य-रोगी यात्राएँ तीन वर्षों में 30% बढ़ी हैं, प्रतीक्षालय भरे रहते हैं, और चिकित्सक दो नए बाह्य-रोगी खंड की माँग कर रहे हैं। स्पष्ट व्याख्या यह है कि स्वास्थ्य आवश्यकता बढ़ी है और क्षमता को इसका अनुसरण करना चाहिए। प्रांतीय स्वास्थ्य अर्थशास्त्री से खज़ाना पूँजी के प्रति प्रतिबद्ध होने से पहले इसका परीक्षण करने के लिए कहा जाता है।

वह व्युत्पन्न-माँग के अंतर से शुरू करती है। यात्राओं में वृद्धि देखभाल की माँग में वृद्धि है; क्या यह स्वास्थ्य की माँग में वृद्धि से प्रेरित है, या किसी और चीज़ से? तीन उम्मीदवार सामने आते हैं। पहला, बीमा योजना का कवरेज दो साल पहले व्यापक हुआ और अस्पताल बाह्य-रोगी यात्राओं के लिए सह-भुगतान समाप्त कर दिया गया — एक क़ीमत परिवर्तन जिसके बारे में सिद्धांत भविष्यवाणी करता है कि यह माँगी गई मात्रा बढ़ाएगा। दूसरा, प्रांत में आय तेज़ी से बढ़ी है, और स्वास्थ्य व्यय आय के साथ बढ़ता है। तीसरा, रेफ़रल पैटर्न सुझाव देते हैं कि कुछ चिकित्सक, जो आंशिक रूप से गतिविधि द्वारा भुगतान पाते हैं, मरीज़ों को अस्पताल बाह्य-रोगी देखभाल की ओर खींच रहे होंगे जिसे प्राथमिक क्लीनिक संभाल सकते थे।

इन्हें तौलने के लिए, वह देखती है कि वृद्धि कहाँ बैठती है। आपातकालीन और अंतर्रोगी देखभाल — क़ीमत-बेलोचदार, आवश्यकता-संचालित छोर — केवल मामूली रूप से बढ़ी। उछाल छोटी, स्व-सीमित स्थितियों के लिए विवेकाधीन बाह्य-रोगी यात्राओं में केंद्रित है, ठीक वहीं जहाँ सह-भुगतान हटाने का सबसे अधिक प्रभाव पड़ेगा और जहाँ अभिकरण संबंध सबसे ढीला है। वह सावधानी से अनुमान लगाती है कि अतिरिक्त यात्राओं का एक बड़ा हिस्सा नई स्वास्थ्य आवश्यकता के बजाय क़ीमत गिरावट और रेफ़रल व्यवहार को दर्शाता है, और चिह्नित करती है कि वह अधिक डेटा के बिना आय प्रभाव को पूरी तरह अलग नहीं कर सकती (एक काम जिसे वह एक उचित अर्थमितीय अध्ययन की ओर भेजती है — विषय 2.3 — स्वास्थ्य अर्थमिति देखें)।

अर्थशास्त्र अब निर्णय को पुनःरूपरेखा देता है। दो नए बाह्य-रोगी खंड माँग को पूरा करेंगे पर एक साधन को एक लक्ष्य मानकर व्यवहार करेंगे, ऐसी यात्राओं की सेवा के लिए पूँजी को बंद करते हुए जिन्हें एक मज़बूत प्राथमिक-देखभाल द्वारपाल व्यवस्था और ग़ैर-रेफ़र किए गए अस्पताल बाह्य-रोगी उपयोग के लिए एक छोटा, अच्छी तरह छूट-प्राप्त सह-भुगतान रोक सकता था — जबकि बेलोचदार, वास्तव में आवश्यक देखभाल की रक्षा करते हुए जिसे कभी बाधा का सामना नहीं करना चाहिए। वह तीन विकल्प मॉडल करती है: निर्माण करें; समता छूटों के साथ माँग-पक्ष प्रबंधन शुरू करें; या पूँजी को प्राथमिक देखभाल और सामुदायिक रोकथाम में निवेश करें, स्वास्थ्य को अपस्ट्रीम बनाए रखने वाली पूँजी के रूप में मानते हुए। वह व्यापार-संतुलनों के बारे में स्पष्ट है: द्वारपाली कुछ वास्तविक आवश्यकता को रोकने का जोखिम उठाती है और अलोकप्रिय है; निर्माण सबसे सरल है पर सबसे महँगा है और और भी अधिक माँग को प्रेरित कर सकता है। सिफ़ारिश पहले प्राथमिक देखभाल और रेफ़रल को मज़बूत करने, पूँजी को आरक्षित रखने, और फिर से मापने की है — उस माँग के लिए क्षमता बनाने की सहज प्रतिक्रिया का विरोध करते हुए जिसके मूल को उसने अभी तक पूरी तरह समझा नहीं है।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक डिजिटल स्वास्थ्य स्टार्टअप — मान लीजिए, एक टेलीमेडिसिन या लक्षण-जाँचकर्ता ऐप — व्युत्पन्न माँग को समझने पर जीता या मरता है। इसके उपयोगकर्ता ऐप नहीं चाहते; वे स्वास्थ्य चाहते हैं, और जैसे ही यह विकल्पों की तुलना में समय और धन में इसे सस्ता उत्पन्न करने में विफल होता है, वे इसे छोड़ देंगे। एक स्टार्टअप को माँग को कड़ाई से विभाजित करना चाहिए, स्वास्थ्य के उन आगतों को लक्षित करना चाहिए जिन्हें यह वास्तव में सुधार सकता है (पहुँच, ट्राइएज, पालन), और बेरहमी से ईमानदार होना चाहिए कि परामर्श की प्रभावी क़ीमत घटाने से माँग बढ़ेगी, जिसमें "चिंतित स्वस्थ" लोगों से भी शामिल है। इसकी जोखिम-भूख इसे छोटे पैमाने पर माँग के साथ प्रयोग करने देती है, पर इसे मात्रा को ऐसे बेचने का विरोध करना चाहिए मानो मात्रा ही लक्ष्य हो।

छोटा व्यवसाय

एक स्थापित छोटा प्रदाता — एक जीपी साझेदारी, एक एकल क्लिनिक, या एक सामुदायिक फ़ार्मेसी जिसने वर्षों तक उन्हीं मरीज़ों की सेवा की है — माँग को प्रयोग से नहीं बल्कि नज़दीकी, मरीज़-ज्ञान से पढ़ता है। इसकी सूची काफ़ी हद तक ज्ञात है, इसलिए व्यावहारिक प्रश्न यह है कि दैनिक माँग का कितना हिस्सा वास्तविक आवश्यकता को दर्शाता है बनाम आदत, चिंता, या पहुँच बाधाओं को जिसे यह कम कर सकता है, और कहाँ एक छोटा शुल्क या एक लंबी प्रतीक्षा चुपचाप उन मरीज़ों को रोकती है जिन्हें सबसे अधिक देखे जाने की ज़रूरत है। स्टार्टअप के विपरीत, यह अलाभकारी माँग से दूर नहीं जा सकता; इसकी जवाबदेही एक स्थिर समुदाय के प्रति है और अक्सर एक सिर-गणना या अनुबंध के प्रति जो लोगों को स्वस्थ रखने को पुरस्कृत करता है न कि यात्राओं को बढ़ाने को। यह उन उत्तोलकों से माँग का प्रबंधन करता है जिन्हें यह वास्तव में नियंत्रित करता है — ट्राइएज, देखभाल की निरंतरता, रोकथाम और सामाजिक सहायता की ओर संकेत — और यह इस तनाव के साथ जीता है कि माँग को अपस्ट्रीम संचालित करने में बिताया गया समय वह समय है जो आज बिल नहीं किया जाता।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा प्रदाता या बीमाकर्ता पोर्टफ़ोलियो पैमाने पर माँग के बारे में सोचता है, जहाँ लोच, आय प्रभाव, और अभिकरण संबंध योजना चर बन जाते हैं। एक बीमाकर्ता लाभ और लागत-साझाकरण संरचनाओं को यह जानते हुए डिज़ाइन करता है कि वे माँग को हिलाएँगे, और उसे कवरेज द्वारा प्रेरित माँग प्रतिक्रिया के मुक़ाबले वित्तीय सुरक्षा को संतुलित करना चाहिए। एक अस्पताल समूह अपने ही उपयोग-डेटा को पहुँच और आपूर्तिकर्ता प्रभाव के लेंस से पढ़ता है, चिकित्सकों के बीच अनुचित भिन्नता को कमज़ोर अभिकरण के संकेत के रूप में देखता है, और भुगतान को इस तरह संरेखित करता है कि सिफ़ारिश की गई देखभाल सूचित मरीज़ की पसंद का पालन करे। यहाँ जवाबदेही शोधन-क्षमता और नियामकों के प्रति है, इसलिए माँग मॉडल बचाव-योग्य और लेखा-परीक्षा-योग्य होने चाहिए।

सरकार

एक मंत्रालय या राष्ट्रीय भुगतानकर्ता पूरी जनसंख्या के लिए माँग का प्रबंधन करता है और इसके साथ आने वाले समता और सार्वजनिक-धन कर्तव्यों को वहन करता है। यह उपयोग के बिंदु पर नागरिकों के सामने आने वाली क़ीमत तय करता है — कवरेज, छूटों, और किसी भी सह-भुगतान के माध्यम से — और इस तरह आय वितरण भर में माँग को आकार देता है, इसलिए हर माँग-पक्ष उत्तोलक एक समता उत्तोलक भी है (विषय 3.4 — समता देखें)। इसे आय वृद्धि और बुढ़ापे से आने वाली माँग की संरचनात्मक वृद्धि के लिए योजना बनानी चाहिए, स्वास्थ्य के गैर-स्वास्थ्य-सेवा आगतों में निवेश करना चाहिए जो महँगी देखभाल की माँग कम करते हैं, और दिशानिर्देशों, भुगतान विधियों, और कार्यबल नीति के माध्यम से पूरी प्रणाली में अभिकरण संबंध डिज़ाइन करना चाहिए। इसका क्षितिज लंबा है और इसकी जवाबदेही लोकतांत्रिक है, इसलिए इसे माँग-पक्ष विकल्पों को सार्वजनिक रूप से और ईमानदारी से उचित ठहराना चाहिए।

सामान्य विफलता के तरीके

• उपयोग को आवश्यकता मानना। गतिविधि डेटा को स्वास्थ्य आवश्यकता के प्रत्यक्ष माप के रूप में पढ़ना, पहुँच, क़ीमत, अपेक्षाओं, और आपूर्तिकर्ता प्रभाव की अनदेखी करना। समाधान: इस पर कार्रवाई करने से पहले हमेशा दर्ज माँग को आवश्यकता और उन शक्तियों में विघटित करें जो आवश्यकता को उपयोग में बदलती हैं।

• प्रेरित माँग के लिए क्षमता बनाना। एक माँग उछाल को ईंटों और स्टाफ़ से पूरा करना बिना यह पूछे कि क्या इसे किसी क़ीमत परिवर्तन, आय वृद्धि, या रेफ़रल व्यवहार ने बनाया। समाधान: पहले चालक का निदान करें; सस्ते माँग-पक्ष विकल्पों का परीक्षण करते समय पूँजी को आरक्षित रखें।

• भोंडा लागत-साझाकरण। सर्वत्र-समान उपयोगकर्ता शुल्क लागू करना जो सस्ती निवारक और प्राथमिक देखभाल को दबाते हैं और गरीबों तथा दीर्घकालिक रोगियों को सबसे कठोर मारते हैं। समाधान: आवश्यक और लागत-प्रभावी देखभाल की रक्षा करें, संवेदनशील समूहों को छूट दें, और किसी भी निवारक प्रभाव को वास्तव में विवेकाधीन उपयोग के लिए आरक्षित रखें।

• तर्कसंगत दूरदर्शी निवेशक मान लेना। लोगों से अपेक्षा करना कि वे अपने भविष्य के स्वास्थ्य में ठीक वैसे निवेश करें जैसा ग्रॉसमैन का मॉडल भविष्यवाणी करता है, और जब रोकथाम अपनाना निराश करता है तो आश्चर्यचकित होना। समाधान: जहाँ निरंतर व्यवहार आवश्यक हो वहाँ मानक मॉडल को व्यावहारिक अंतर्दृष्टि और साक्ष्य-आधारित प्रोत्साहनों के साथ जोड़ें।

• अभिकरण संबंध की अनदेखी करना। भुगतान प्रोत्साहनों और नैदानिक जानकारी डिज़ाइन को संयोग पर छोड़ देना, फिर अनुचित भिन्नता पर हैरान होना। समाधान: दिशानिर्देशों, निर्णय-सहायकों, दूसरी राय, और उस व्यवहार के लिए चुनी गई भुगतान विधियों के साथ अभिकरण का जान-बूझकर प्रबंधन करें जिसे वे पुरस्कृत करती हैं।

• बीमा की माँग को उसकी विकृतियों के साथ मिला देना। या तो नैतिक जोखिम के डर से लोगों को आवश्यक वित्तीय सुरक्षा से वंचित करना, या यह मानते हुए वास्तविक विकृतियों की अनदेखी करना कि बीमा कल्याण-सुधारक है। समाधान: दोनों सत्यों को अलग-अलग रखें और विकृतियों को विषय 1.3 — बाज़ार विफलता की ओर भेजें।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• हर माँग पूर्वानुमान के लिए, बताएँ कि क्या यह देखभाल की माँग या स्वास्थ्य की माँग मापता है, और चालकों को नाम दें।
• प्रतिक्रिया करने से पहले किसी भी माँग परिवर्तन को आवश्यकता, पहुँच, क़ीमत, आय, और आपूर्तिकर्ता प्रभाव में विघटित करें।
• कोई उपयोगकर्ता शुल्क तय करने या बदलने से पहले, सेवा और आय समूह के अनुसार अनुमान लगाएँ कि किसे रोका जा रहा है।
• आवश्यक और लागत-प्रभावी देखभाल को क़ीमत बाधाओं से बचाएँ; गरीबों, बच्चों, और दीर्घकालिक स्थितियों को छूट दें।
• रोकथाम को स्पष्ट रूप से स्वास्थ्य पूँजी के एक क्षयशील भंडार में निवेश के रूप में तैयार करें, एक ईमानदार समय-क्षितिज के साथ।
• भुगतान विधि और नैदानिक निर्णय सहायता को जान-बूझकर उस अभिकरण व्यवहार के लिए चुनें जिसे वे पुरस्कृत करते हैं।
• चिकित्सकों के बीच अनुचित भिन्नता की निगरानी अभिकरण संबंध के स्वास्थ्य के संकेत के रूप में करें।
• आय-प्रेरित माँग वृद्धि को दीर्घकालिक क्षमता और कार्यबल योजनाओं में शामिल करें, बुढ़ापे और प्रौद्योगिकी से अलग।
• किसी भी कवरेज या लाभ का विस्तार करने से पहले माँग प्रतिक्रिया को मॉडल करें।
• जहाँ रोकथाम को निरंतर व्यवहार की आवश्यकता हो, मानक मॉडल को व्यावहारिक अंतर्दृष्टि और साक्ष्य-आधारित प्रोत्साहनों के साथ जोड़ें।

Key sources

• Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — the foundational statement of health as human capital and the consumption–investment duality.
• Adam Wagstaff, "The demand for health: an empirical reformulation of the Grossman model" (Health Economics, 1993) — the empirical reworking that clarified how the model is best tested.
• Alan Williams' health economics "plumbing diagram" — locating demand for healthcare within the wider map of the discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).
• Economics Network, Health Economics for Teachers — teaching materials on demand, elasticities, and agency.
• OECD, Health at a Glance, and WHO health financing publications — for cross-country evidence on how spending rises with income and on cost-sharing.

References

1. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
2. Michael Grossman (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Grossman_(economist)
3. Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
4. Derived demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Derived_demand
5. Price elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_elasticity_of_demand
6. Income elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Income_elasticity_of_demand
7. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
8. Time preference — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_preference
9. Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
10. Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — National Bureau of Economic Research / Columbia University Press — https://www.nber.org/books-and-chapters/demand-health-theoretical-and-empirical-investigation
11. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
12. Health financing — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/health-financing