बाज़ार विफलता

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

एक प्रतिस्पर्धी बाज़ार, अकेला छोड़ दिया जाए, तो माना जाता है कि संसाधनों को कुशलता से आबंटित करता है: क़ीमतें जानकारी ले जाती हैं, ख़रीदार और विक्रेता जानते हैं कि वे क्या व्यापार कर रहे हैं, और लेन-देन के बाहर किसी को नुकसान या फ़ायदा नहीं होता। स्वास्थ्य सेवा इन धारणाओं में से हर एक का व्यवस्थित रूप से उल्लंघन करती है, कभी-कभार नहीं। बीमारी अनिश्चित और अक्सर विनाशकारी है; मरीज़ जो देखभाल ख़रीदते हैं उसका निर्णय नहीं कर सकते; जो व्यक्ति उपचार की सलाह देता है वह अक्सर उससे लाभ कमाता है; एक व्यक्ति का टीकाकरण उसके पड़ोसी की रक्षा करता है; और अधिकांश बिल एक तीसरे पक्ष द्वारा भुगतान किया जाता है। परिणाम कोई थोड़ा अकुशल बाज़ार नहीं बल्कि एक ऐसा बाज़ार है जो, हस्तक्षेप के बिना, बीमारों को बिना बीमा के, गरीबों को बिना इलाज के, और क़ीमतों को मूल्य से असंबद्ध छोड़ देगा।

यह वह बौद्धिक नींव है जिस पर स्वास्थ्य अर्थशास्त्र का बाक़ी हिस्सा बना है। जब केनेथ ऐरो ने 1963 में चिकित्सा देखभाल का अपना विश्लेषण प्रकाशित किया, तो वे सार्वजनिक प्रावधान के पक्ष या विपक्ष में कोई राजनीतिक तर्क नहीं दे रहे थे; वे यह दिखा रहे थे कि जिन विशिष्ट तरीक़ों से स्वास्थ्य सेवा प्रतिस्पर्धी आदर्श से हटती है वे पूर्वानुमेय हैं, और चिकित्सा के आस-पास की संस्थाएँ — पेशेवर लाइसेंसिंग, ग़ैर-लाभकारी अस्पताल, बीमा, विश्वास-आधारित नैतिकता — को उन विचलनों की प्रतिक्रियाओं के रूप में पढ़ा जा सकता है। एक निदेशक के लिए, यह मायने रखता है क्योंकि यह हस्तक्षेप को पुनःरूपरेखा देता है। नियमन, सब्सिडी, और सार्वजनिक प्रावधान अन्यथा स्व-सुधारक बाज़ार पर वैचारिक थोपाव नहीं हैं; वे उन विफलताओं की मरम्मत के प्रयास हैं जिन्हें बाज़ार स्वयं ठीक नहीं कर सकता।

निदान सही करना ही धन और जीवन बचाता है। एक भुगतानकर्ता जो अति-प्रावधान को क़ीमत-निर्धारण समस्या मानता है जबकि यह वास्तव में एक अभिकरण समस्या है, तो मात्रा बढ़ने के साथ-साथ शुल्क घटाता रहेगा। एक सरकार जो प्रतिकूल चयन को संबोधित किए बिना बीमा अनिवार्य करती है, अपने स्वैच्छिक पूल को ढहते हुए देखेगी। विफलताएँ परस्पर क्रिया करती हैं, और एक के लिए ग़लत उपचार दूसरे को गहरा कर सकता है। यह विषय विफलताओं और उनके तंत्रों की सूची बनाता है; उनके प्रति नीतिगत और नियामक प्रतिक्रियाएँ विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति का विषय हैं, और जिस तरह प्रणालियाँ उन्हें नियंत्रित करने के लिए वित्तपोषित की जाती हैं वह विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ का विषय है।

मूल अवधारणाएँ

बाज़ार विफलता कोई भी ऐसी स्थिति है जिसमें एक बाज़ार, अपने आप पर छोड़ दिया जाए, तो संसाधनों को अकुशलता से आबंटित करता है — कुछ चीज़ों का अधिक उत्पादन करता है, अन्य का बहुत कम, या उन लोगों को बाहर करता है जिनकी सेवा की जानी चाहिए। स्वास्थ्य सेवा पाठ्यपुस्तक मामला है, और ऐरो का पेपर मूलभूत निदान है; स्वास्थ्य अर्थशास्त्र का अनुशासन इससे बढ़ा (व्यापक मानचित्र विषय 1.1 — स्वास्थ्य अर्थशास्त्र का परिचय में खींचा गया है)।

विफलता का पहला स्रोत अनिश्चितता है। देखभाल की माँग अनियमित और अप्रत्याशित है — आप उस वर्ष की योजना नहीं बना सकते जब आपको सर्जरी की आवश्यकता होगी — और बीमारी की घटना और उपचार की प्रभावशीलता दोनों अनिश्चित हैं। यह अनिश्चितता ही बीमा की माँग पैदा करती है (माँग-पक्ष विषय 1.2 — स्वास्थ्य और स्वास्थ्य सेवा की माँग है), और बीमा बदले में विफलताओं का एक नया समूह प्रस्तुत करता है जिसका स्वामित्व इस विषय के पास है।

दूसरा है सूचना असमानता: स्वास्थ्य लेन-देन के दोनों पक्ष शायद ही कभी वही चीज़ें जानते हैं। एक मरीज़ आसानी से यह निर्णय नहीं कर सकता कि सिफ़ारिश की गई स्कैन आवश्यक है या नहीं, सर्जरी अच्छी हुई या नहीं, या दवा सबसे अच्छा विकल्प थी या नहीं। चिकित्सक बहुत अधिक जानता है। यह अंतर नैदानिक संबंध को एक प्रधान–अभिकर्ता समस्या में बदल देता है: मरीज़ (प्रधान) निर्णय चिकित्सक (अभिकर्ता) को सौंपता है, यह भरोसा करते हुए कि अभिकर्ता अपने बजाय मरीज़ के हित में कार्य करेगा। जब अभिकरण अपूर्ण होता है और अभिकर्ता विक्रेता भी होता है, तो आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग का द्वार खुल जाता है — देखभाल जो मरीज़ की आवश्यकता के बजाय प्रदाता के हित से उत्पन्न होती है।

बीमा, अनिश्चितता की स्वाभाविक प्रतिक्रिया, अपनी दो विफलताएँ उत्पन्न करता है। प्रतिकूल चयन इसलिए उत्पन्न होता है क्योंकि व्यक्ति अपने स्वयं के स्वास्थ्य जोखिम के बारे में बीमाकर्ता से अधिक जानते हैं; जो दावा करने की उम्मीद करते हैं वे ख़रीदने के लिए सबसे उत्सुक होते हैं, जो प्रीमियम बढ़ाता है, जो स्वस्थ लोगों को बाहर निकालता है, जो प्रीमियम फिर बढ़ाता है — "मृत्यु सर्पिल" जो एक स्वैच्छिक बाज़ार को पूरी तरह से ध्वस्त कर सकता है। नैतिक जोखिम एक बार बीमित होने के बाद व्यवहार में परिवर्तन है: क्योंकि उपयोग के बिंदु पर कोई और भुगतान करता है, मरीज़ और प्रदाता उससे अधिक देखभाल का उपभोग और आपूर्ति करते हैं जितना वे पूरी क़ीमत का सामना करने पर करते। रैंड स्वास्थ्य बीमा प्रयोग — 1970 और 1980 के दशक में संयुक्त राज्य अमेरिका में चलाया गया एक बड़ा यादृच्छिक अध्ययन — यह मानदंड साक्ष्य बना हुआ है कि लागत-साझाकरण देखभाल के उपयोग की मात्रा को कम करता है, अधिकांशतः औसत स्वास्थ्य को मापने-योग्य नुकसान के बिना, हालाँकि सबसे गरीब और सबसे बीमार को कुछ नुकसान के साथ।

विफलताओं का तीसरा समूह स्पिलओवर से संबंधित है। एक बाह्यता एक लागत या लाभ है जो लेन-देन के बाहर किसी पर पड़ता है। टीकाकरण क्लासिक सकारात्मक बाह्यता है: प्रतिरक्षित होना संचरण को कम करके दूसरों की रक्षा करता है, इसलिए केवल निजी लाभ पर कार्य करने वाले व्यक्ति सामाजिक इष्टतम की तुलना में कम-टीकाकरण करेंगे। कुछ स्वास्थ्य वस्तुएँ सख़्त आर्थिक अर्थ में सार्वजनिक वस्तुएँ हैं — ग़ैर-प्रतिस्पर्धी और ग़ैर-बहिष्करणीय — जैसे रोग निगरानी, स्वच्छ-वायु नियमन, और अनुसंधान द्वारा उत्पन्न ज्ञान। और कुछ संसाधन कॉमन्स हैं जिन्हें बाज़ार समाप्त कर देते हैं: रोगाणुरोधी प्रतिरोध एक धीमी-गति की कॉमन्स की त्रासदी है जिसमें हर निर्धारक का तर्कसंगत उपयोग सभी के लिए एक साझा संसाधन — एंटीबायोटिक्स की निरंतर प्रभावशीलता — को क्षीण करता है।

अंत में, स्वास्थ्य सेवा बाज़ार एकाग्रता और लागत दबाव के प्रति संवेदनशील हैं। अस्पताल अक्सर स्थानीय एकाधिकार की तरह व्यवहार करते हैं; विशिष्ट सेवाएँ स्वाभाविक एकाधिकार हो सकती हैं जहाँ एक प्रदाता कुशल है पर प्रतिस्पर्धा से अनियंत्रित है। और बॉमोल प्रभाव — लागत रोग — बताता है कि क्यों श्रम-गहन सेवाएँ जैसे स्वास्थ्य और शिक्षा समय के साथ संरचनात्मक रूप से अधिक महँगी होती जाती हैं: वेतन को व्यापक अर्थव्यवस्था के साथ तालमेल बनाए रखना चाहिए भले ही उत्पादकता लाभ प्राप्त करना कठिन हो, इसलिए देखभाल की सापेक्ष क़ीमत बढ़ती है भले ही कुछ भी ग़लत नहीं किया जा रहा हो।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. समाधान की ओर पहुँचने से पहले विशिष्ट विफलता का निदान करें। "बाज़ार काम नहीं कर रहा" कोई विश्लेषण नहीं है। पूछें कि आप किस विफलता का सामना कर रहे हैं — असमान जानकारी, प्रतिकूल चयन, नैतिक जोखिम, एक बाह्यता, या एकाधिकार — क्योंकि हर एक का एक अलग समाधान है, और ग़लत उपचार समस्या को गहरा कर सकता है। शुल्क घटाकर व्यय नियंत्रित करने वाले भुगतानकर्ता ने आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग को क़ीमत समस्या समझने की भूल की है; आय की रक्षा के लिए मात्राएँ बस बढ़ जाएँगी।

2. अभिकरण को केंद्रीय संबंध मानें, और इसकी रक्षा के लिए डिज़ाइन करें। क्योंकि मरीज़ निर्णय चिकित्सकों को सौंपते हैं, उस अभिकरण संबंध की अखंडता यह तय करती है कि देखभाल आवश्यकता की सेवा करती है या आय की। जहाँ आप कर सकते हैं, देखभाल की सिफ़ारिश करने वाले व्यक्ति को उससे लाभ कमाने वाले व्यक्ति से अलग करें; दूसरी राय, रेफ़रल दिशानिर्देश, और नैदानिक निर्णय सहायता को अच्छे व्यवहार के उपदेशों के बजाय संरचनात्मक सुरक्षा के रूप में उपयोग करें।

3. देखें कि भुगतान अभिकर्ता के प्रोत्साहन को कैसे आकार देता है। सेवा-शुल्क मात्रा को पुरस्कृत करता है और प्रेरित माँग को आमंत्रित करता है; सिर-गणना संयम को पुरस्कृत करती है और कम-प्रावधान को आमंत्रित करती है। कोई तटस्थ भुगतान विधि नहीं है — हर एक अभिकर्ता को कहीं न कहीं धकेलती है — इसलिए वह विकृति चुनें जिसकी आप सबसे अच्छी निगरानी कर सकते हैं और इसे गुणवत्ता माप से संतुलित करें। मिश्रित भुगतान ठीक इसलिए मौजूद है क्योंकि कोई एक तंत्र अभिकरण को सही नहीं करता (भुगतान डिज़ाइन विषय 3.1 — स्वास्थ्य प्रणालियाँ में विकसित किया गया है)।

4. किसी भी स्वैच्छिक बीमा पूल में प्रतिकूल चयन मान लें, और इसके विरुद्ध क़ीमत या पूल करें। यदि नामांकन वैकल्पिक है और ख़रीदार अपना जोखिम जानते हैं, तो स्वस्थ लोग चले जाएँगे और पूल बीमार और महँगा होता जाएगा। सामुदायिक रेटिंग, गारंटीकृत निर्गम, बीमाकर्ताओं के बीच जोखिम समानीकरण, और — सबसे शक्तिशाली रूप से — व्यापक अनिवार्य या स्वचालित नामांकन वे उत्तोलक हैं जो एक पूल को व्यवहार्य रखते हैं; दूसरों के बिना एक को अपनाना अक्सर विफल होता है।

5. नैतिक जोखिम की अपेक्षा करें, पर इसे कर लगाने से पहले इसके दो प्रकारों में अंतर करें। कुछ प्रेरित उपयोग वास्तव में बेकार है; कुछ मूल्यवान देखभाल है जिसे लोग पूरी क़ीमत चुकाने पर छोड़ देंगे। लागत-साझाकरण दोनों को कम करता है, और रैंड साक्ष्य दिखाते हैं कि मरीज़ प्रभावी और अप्रभावी दोनों देखभाल में समान रूप से कटौती करते हैं, सबसे गरीब और सबसे बीमार सबसे अधिक कटौती करते हैं। लागत-साझाकरण को इस तरह डिज़ाइन करें कि यह कम-मूल्य देखभाल पर लागू हो और दीर्घकालिक रोगियों तथा गरीबों को छूट दे, न कि एक सपाट कटौती-योग्य राशि लागू करें जो ग़लत लोगों को हतोत्साहित करे।

6. बाह्यताओं को उस सीमा पर सुधारें जहाँ व्यवहार वास्तव में बदलता है। टीकाकरण जैसी सकारात्मक बाह्यताओं के लिए, सब्सिडी, मुफ़्त प्रावधान, डिफ़ॉल्ट, और अनिवार्यताएँ अपनाने को सामाजिक इष्टतम की ओर बढ़ाती हैं; इसे निजी पसंद पर छोड़ना कम-प्रावधान की गारंटी देता है। नकारात्मक बाह्यताओं और कॉमन्स समस्याओं के लिए, उत्तोलक निर्णयकर्ता के लिए साझा लागत को दृश्यमान बनाना है — प्रबंधन नियम, निर्धारण प्रतिक्रिया, और क़ीमत जो हुए नुकसान को दर्शाती है।

7. रोगाणुरोधी प्रतिरोध को एक कॉमन्स मानें जिसे सामान्य बाज़ार समाप्त कर देंगे। कोई भी व्यक्तिगत निर्धारक, मरीज़, या निर्माता प्रतिरोध की पूरी लागत नहीं उठाता, इसलिए सभी प्रभावशीलता बनाए रखने में कम-निवेश करते हैं और मौजूदा दवाओं का अति-उपयोग करते हैं। प्रबंधन कार्यक्रम वर्तमान उपयोग को राशन करते हैं; कठिन विफलता यह है कि बाज़ार उन नई एंटीबायोटिक्स को वित्तपोषित नहीं करेगा जिनका मूल्य आरक्षित रखे जाने में है, यही कारण है कि "पुल" प्रोत्साहन जो मात्रा के बजाय उपलब्धता के लिए भुगतान करते हैं, आज़माए जा रहे हैं (नीति डिज़ाइन विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति से संबंधित है)।

8. एकाधिकार को नाम दें और उस क़ीमत को नियमित करें जिसे प्रतिस्पर्धा से नीचे नहीं लाया जा सकता। जहाँ एक अस्पताल किसी क्षेत्र की सेवा करता है या एक निर्माता के पास पेटेंट है, वहाँ क़ीमत या गुणवत्ता को अनुशासित करने के लिए कोई प्रतिद्वंद्वी नहीं है, और प्रवेश अक्सर पैमाने, लाइसेंसिंग, या बौद्धिक संपदा द्वारा अवरुद्ध होता है। विलय समीक्षा, टैरिफ़ नियमन, संदर्भ क़ीमत-निर्धारण, और स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन उस प्रतिस्पर्धा का विकल्प हैं जो अनुपस्थित है; एक केंद्रित बाज़ार को प्रतिस्पर्धी होने का दिखावा करना एक बार-बार होने वाली नीतिगत ग़लती है।

9. अकुशलता को दोष देने से पहले बढ़ती लागतों को बॉमोल लेंस से पढ़ें। जब देखभाल की सापेक्ष क़ीमत दशक-दर-दशक बढ़ती है, तो इसका कुछ कारण संरचनात्मक है: देखभाल श्रम-गहन है, और वेतन एक पूरी अर्थव्यवस्था का अनुसरण करता है जिसकी उत्पादकता स्वास्थ्य सेवा की तुलना में तेज़ी से बढ़ रही है। इसका अर्थ है कि कुछ लागत वृद्धि न तो बर्बादी है न ही कुप्रबंधन, और लागत-नियंत्रण लक्ष्य जो अन्यथा मानते हैं वे अच्छी सेवाओं का मनोबल गिराएँगे और फिर भी चूक जाएँगे।

10. भारी हस्तक्षेप से पहले सूचना उपायों का उपयोग करें, पर उन्हें अधिक मूल्यांकित न करें। गुणवत्ता रिपोर्टिंग, क़ीमत पारदर्शिता, मान्यता, और स्वतंत्र मार्गदर्शन असमानता को कम करते हैं और व्यवहार बदल सकते हैं। पर जानकारी केवल वहीं मदद करती है जहाँ उपयोगकर्ता इस पर कार्रवाई कर सकते हैं; देखभाल के बिंदु पर एक डरा हुआ मरीज़ ख़रीदारी नहीं कर सकता, इसलिए पारदर्शिता नियमन की पूरक है, इसकी जगह नहीं लेती।

11. उपचार की लागत को विफलता के आकार से मिलाएँ। हर हस्तक्षेप की अपनी विफलता होती है — नियामक कब्ज़ा, प्रशासनिक बोझ, कुंद प्रोत्साहन, अनपेक्षित गेमिंग। एक उपचार जो उस विफलता से अधिक महँगा है जिसे यह सुधारता है, एक शुद्ध हानि है, इसलिए यह मानने के बजाय कि हस्तक्षेप मुफ़्त है, सरकारी विफलता को बाज़ार विफलता के मुक़ाबले तौलें (यह व्यापार-संतुलन विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति का मूल है)।

12. अपेक्षा करें कि विफलताएँ परस्पर क्रिया करेंगी, और अपने समाधानों का क्रम तय करें। जोखिम समानीकरण के बिना बीमा अनिवार्य करना, या स्विच करने की क्षमता के बिना पारदर्शिता, उसी समस्या को बदतर बना सकता है जिसे आप हल करना चाहते थे। विफलताओं को एक साथ मैप करें, पहले उसे ठीक करें जो अन्य को अनलॉक करता है, और हर उपचार द्वारा पेश की जाने वाली नई विकृति की निगरानी करें।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. हमारी प्रणाली में कहाँ वह व्यक्ति जो देखभाल की सिफ़ारिश करता है वह भी उसे प्रदान करने से लाभ कमाता है, और वहाँ मरीज़ की रक्षा क्या करती है? यह प्रश्न आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग को सामने लाता है, जो अधिकांश संगठनों में सबसे कम-जाँची गई विफलता है क्योंकि यह स्पष्ट खलनायकों के बजाय सम्मानित चिकित्सकों को फंसाती है। उन जगहों को देखें जहाँ रेफ़रल, निदान, और वितरण एक ही आय धारा के भीतर बैठते हैं — एक इमेजिंग सुइट जिसमें रेफ़र करने वाले चिकित्सक की हिस्सेदारी है, एक बोनस से जुड़ा सर्जिकल लक्ष्य, प्रति प्रक्रिया भुगतान की जाने वाली सेवा। ईमानदार उत्तर यह नहीं है कि सहकर्मी भ्रष्ट हैं; यह है कि संरचना, सद्गुण नहीं, वह है जिसे मरीज़ों की रक्षा करनी चाहिए, और केवल व्यावसायिकता पर निर्भर रहना पूर्वानुमेय विफलता दरों वाला एक डिज़ाइन विकल्प है। नैदानिक रूप से उचित ठहराई जा सकने वाली माँग को उस माँग से अलग करें जो प्रदाता की आय का इतना निकटता से अनुसरण करती है कि यह संयोग न हो। एक अच्छी चर्चा दो या तीन विशिष्ट जगहों के साथ समाप्त होती है जहाँ आप सलाह को बिक्री से अलग करेंगे, या एक स्वतंत्र जाँच जोड़ेंगे, और एक ईमानदार स्वीकृति के साथ कि आपका वर्तमान डेटा आवश्यकता को प्रेरण से अलग नहीं बता सकता।

2. यदि हमारे कवरेज में नामांकन कल स्वैच्छिक हो जाए, तो पहले कौन जाएगा, और पूल विफल होने में कितना समय लगेगा? प्रतिकूल चयन को यह सोचकर देखना सबसे आसान है कि कौन बाहर निकलता है। एक स्वैच्छिक पूल छोड़ने वाले लोग स्वस्थ, युवा, और आत्मविश्वासी होते हैं, क्योंकि वे बाक़ी सभी को सब्सिडी दे रहे हैं और यह जानते हैं; जो रहते हैं वे वे हैं जो दावा करने की उम्मीद करते हैं। उस गतिशीलता को अपने ही आँकड़ों के माध्यम से ट्रेस करें: कौन से हिस्से किसे क्रॉस-सब्सिडी दे रहे हैं, और बढ़ते प्रीमियम अगली लहर के प्रस्थान को ट्रिगर करने से पहले सीमा कितनी पतली है। तनाव यह है कि पूल की रक्षा करने वाली हर चीज़ — अनिवार्यताएँ, स्वचालित नामांकन, सामुदायिक रेटिंग, जोखिम समानीकरण — व्यक्तिगत पसंद को सीमित करती है या लागत का पुनर्वितरण करती है, इसलिए कोई न कोई हमेशा आपत्ति करता है। एक ईमानदार उत्तर उन विशिष्ट तंत्रों को नाम देता है जो आज आपके पूल को एक साथ रख रहे हैं और हर एक कितना नाज़ुक है, न कि यह मानता है कि एकजुटता स्व-टिकाऊ है।

3. हमारी बढ़ती लागतों में से कौन-सी वास्तविक अकुशलता है, और कौन-सी संरचनात्मक लागत रोग है जिसे हम दूर नहीं कर सकते? यह प्रश्न एक असहज विभाजन के लिए मजबूर करता है जिसे बजट बातचीत आमतौर पर धुंधला कर देती है। कुछ लागत वृद्धि बर्बादी है — दोहराई गई जाँचें, टालने-योग्य भर्तियाँ, ऐसी क़ीमतें जिन पर किसी ने बातचीत नहीं की — और यह दक्षता कार्यक्रमों के लिए उचित लक्ष्य है। पर बॉमोल प्रभाव का अर्थ है कि स्वास्थ्य सेवा की लागत वृद्धि का कुछ हिस्सा संरचनात्मक है: एक श्रम-गहन सेवा जो एक ऐसी अर्थव्यवस्था में है जिसका वेतन बढ़ता रहता है, अच्छी तरह चलाए जाने पर भी सापेक्ष रूप से अधिक महँगी होगी। दोनों को भ्रमित करना दोनों दिशाओं में महँगा है — या तो आप ऐसी बचत का पीछा करते हैं जो वहाँ नहीं है और स्टाफ़ को थका देते हैं, या आप बर्बादी को अनिवार्य मानकर माफ़ कर देते हैं। एक ईमानदार उत्तर स्पष्ट रूप से इस विभाजन का प्रयास करता है, स्वीकार करता है कि वृद्धि का कुछ हिस्सा ठीक करने की विफलता नहीं बल्कि वित्तपोषित करने का तथ्य है, और तदनुसार अपने वित्त निदेशक से किए गए वादे बदलता है।

4. हमारा लागत-साझाकरण कहाँ उस देखभाल को हतोत्साहित करता है जिसका उपयोग हम लोगों से चाहते हैं, और कहाँ यह केवल बर्बादी को कम करता है? नैतिक जोखिम वह कारण है जिसके लिए लागत-साझाकरण मौजूद है, पर रैंड साक्ष्य असहज है: मरीज़ प्रभावी और अप्रभावी देखभाल दोनों में समान रूप से कटौती करते हैं, और सबसे गरीब और सबसे बीमार सबसे अधिक कटौती करते हैं। इसलिए असली प्रश्न यह नहीं है कि उपयोग के बिंदु पर शुल्क लगाया जाए या नहीं बल्कि यह है कि शुल्क कहाँ पड़ता है। अपने सह-भुगतान और कटौती-योग्य राशियों को उन विशिष्ट मरीज़ों के माध्यम से ट्रेस करें जिन्हें वे छूते हैं — क्या एक सपाट शुल्क मेंटेनेंस नुस्खा भरने वाले मधुमेह रोगी पर उतना ही भारी पड़ता है जितना विवेकाधीन स्कैन का अनुरोध करने वाले किसी व्यक्ति पर? तनाव यह है कि केवल कम-मूल्य देखभाल पर लागू होने के लिए पर्याप्त सटीक शुल्क एक सपाट कटौती-योग्य राशि से प्रशासनिक रूप से अधिक कठिन है जो सभी उपयोग को समान मानती है। एक ईमानदार उत्तर कम से कम एक ऐसी जगह की पहचान करता है जहाँ आपका वर्तमान लागत-साझाकरण ग़लत लोगों को हतोत्साहित कर रहा है, और स्वीकार करता है कि दीर्घकालिक रोगियों और गरीबों को छूट देने से वह राजस्व ख़र्च होता है जिस पर आप निर्भर थे।

5. हमारे निर्णय जिन बाह्यताओं और साझा संसाधनों को छूते हैं, उनके लिए कौन एक ऐसी लागत उठाता है जिसके लिए उसने कभी सहमति नहीं दी? बाह्यताएँ और कॉमन्स समस्याएँ वे विफलताएँ हैं जिन्हें संगठन सबसे आख़िर में नोटिस करते हैं, क्योंकि नुकसान लेन-देन के बाहर और बैलेंस शीट से परे पड़ता है। पूछें कि आपकी सेवाएँ कहाँ उन लोगों के लिए लाभ या लागत उत्पन्न करती हैं जो मरीज़ नहीं हैं — एक टीकाकरण कार्यक्रम जो पूरे समुदाय की रक्षा करता है, या एक एंटीबायोटिक निर्धारण पैटर्न जो सभी के लिए दवा की साझा प्रभावशीलता को क्षीण करता है। असहज सत्य यह है कि व्यक्तिगत रूप से तर्कसंगत निर्णय — सुरक्षित रहने के लिए एक और एंटीबायोटिक, एक टीका छोड़ना जो मुख्यतः दूसरों की रक्षा करता है — मिलकर एक बदतर परिणाम बनाते हैं जिसका इरादा किसी एक अभिनेता ने नहीं किया था। उन सकारात्मक बाह्यताओं को अलग करें जिन्हें आपको सब्सिडी देनी चाहिए या डिफ़ॉल्ट बनाना चाहिए, उन कॉमन्स से जिन्हें आपको राशन और प्रबंधित करना चाहिए। एक ईमानदार उत्तर एक ऐसी बाह्यता को नाम देता है जिसे आप वर्तमान में निजी पसंद पर छोड़ते हैं और पूछता है कि क्या एक सब्सिडी, एक डिफ़ॉल्ट, या एक प्रबंधन नियम व्यवहार को उस दिशा में ले जाएगा जिसकी समुदाय को वास्तव में आवश्यकता है।

6. हम कहाँ शहर का एकमात्र खेल हैं, और जब प्रतिस्पर्धा नहीं हो सकती तो कुछ भी हमारी क़ीमत और गुणवत्ता को अनुशासित करता है? एकाग्रता को अंदर से चूकना आसान है, क्योंकि एक प्रभावशाली प्रदाता को शायद ही कभी अपने ही स्टाफ़ के लिए प्रभावशाली महसूस होता है। ईमानदारी से पूछें कि मरीज़ों के पास कहाँ कोई वास्तविक विकल्प नहीं है — किसी क्षेत्र के लिए एकमात्र अस्पताल, किसी विशिष्ट सेवा का एकमात्र आपूर्तिकर्ता, बिना किसी विकल्प के पेटेंट धारक — क्योंकि वहीं बाज़ार अनुशासन अनुपस्थित है और क़ीमत और गुणवत्ता अनियंत्रित होकर भटकती हैं। तनाव यह है कि पैमाना अक्सर वास्तविक दक्षता लाता है, इसलिए लक्ष्य हर एकाग्रता को तोड़ना नहीं बल्कि उस प्रतिस्पर्धा के लिए एक जान-बूझकर की गई जाँच का विकल्प देना है जो अस्तित्व में नहीं हो सकती। एक ईमानदार उत्तर बताता है कि आप कहाँ बाज़ार शक्ति रखते हैं, इस आरामदायक कल्पना का विरोध करता है कि आप बस अच्छी तरह प्रतिस्पर्धा कर रहे हैं, और यह पहचानता है कि आज आपको वास्तव में क्या सीमित करता है — नियमन, पारदर्शिता, एक बाहरी बेंचमार्क, या दांत वाला एक ख़रीदार।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

काल्पनिक मध्यम-आय गणराज्य मारावीया का स्वास्थ्य मंत्रालय स्वास्थ्य कवरेज का विस्तार करना चाहता है। आधी जनसंख्या औपचारिक-क्षेत्र के श्रमिकों के लिए एक पेरोल-वित्तपोषित योजना के माध्यम से नामांकित है; बाक़ी आधी — अनौपचारिक व्यापारी, किसान, स्व-नियोजित — के पास कोई कवरेज नहीं है। एक सुधार टीम एक स्वैच्छिक बीमा उत्पाद प्रस्तावित करती है: अनौपचारिक श्रमिक एक सपाट वार्षिक प्रीमियम पर ख़रीद सकते हैं, जिसमें औपचारिक योजना से मेल खाने वाला एक उदार लाभ पैकेज हो। वित्त मंत्रालय इसे पसंद करता है क्योंकि भागीदारी वैकल्पिक है और बजट लागत नियंत्रित दिखती है। टीम में एक अर्थशास्त्री टीम से पूछता है कि वास्तव में कौन नामांकन करेगा, इस पर विचार करें।

उत्तर एक पाठ्यपुस्तक मृत्यु सर्पिल है। एक सपाट प्रीमियम पर, जिन लोगों के लिए ख़रीदना स्पष्ट रूप से समझ में आता है वे वे हैं जो पहले से बीमार हैं या होने की उम्मीद रखते हैं — मधुमेह से पीड़ित व्यापारी, गर्भवती किसान, दीर्घकालिक स्थिति वाला परिवार। स्वस्थ युवा श्रमिक, एक प्रीमियम का सामना करते हुए जो उनके अपेक्षित दावों से अधिक है, बाहर रहते हैं। नामांकित पूल इसलिए जनसंख्या से अधिक बीमार है, दावे प्रीमियम से अधिक हो जाते हैं, और बीमांकक प्रीमियम वृद्धि की सिफ़ारिश करते हैं। वृद्धि अगले-सबसे-स्वस्थ स्तर को बाहर निकाल देती है, और चक्र दोहराता है। टीम तीन नामांकन लहरों को मॉडल करती है और पाती है कि नामांकन घटते हुए चार वर्षों के भीतर प्रीमियम दोगुना हो जाता है — स्वैच्छिक उत्पाद प्रतिकूल चयन के माध्यम से स्वयं को खा रहा है।

टीम लाभ डिज़ाइन में छिपी एक दूसरी विफलता को भी चिह्नित करती है। योजना बिना रेफ़रल द्वारपाली के भाग लेने वाले क्लीनिकों को सेवा-शुल्क का भुगतान करती है, और पायलट ज़िले में क्लीनिक निजी रूप से उन्हीं डॉक्टरों के स्वामित्व में हैं जो उनमें स्टाफ़ हैं। कहीं और एक तुलनीय पायलट में, इमेजिंग और छोटी-प्रक्रिया की मात्राएँ नैदानिक आवश्यकता से काफ़ी ऊपर चली गई थीं — आपूर्तिकर्ता-प्रेरित माँग, अभिकरण संबंध प्रदाता की आय की ओर झुकते हुए। एक बीमार जोखिम पूल और मात्रा-पुरस्कृत भुगतान वाली एक स्वैच्छिक योजना प्रतिकूल चयन और प्रेरित माँग दोनों के सबसे बुरे को मिला देगी: प्रति सदस्य उच्च दावे और प्रति दावा उच्च सेवाएँ।

पुनःडिज़ाइन दोनों विफलताओं पर एक साथ हमला करता है। नामांकन स्वैच्छिक से बदलकर किसी भी व्यक्ति के लिए स्वचालित हो जाता है जो व्यापार लाइसेंस या कृषि सब्सिडी के लिए पंजीकरण करता है, सामान्य कराधान से एक स्लाइडिंग स्केल पर प्रीमियम सब्सिडी दी जाती है ताकि स्वस्थ लोग स्वयं को बाहर न चुन सकें और गरीब बाहर न हो जाएँ — पूल को व्यापक बनाना प्रतिकूल चयन का एकमात्र टिकाऊ उत्तर है। भुगतान एक मिश्रित मॉडल की ओर बढ़ता है: मात्रा प्रोत्साहन हटाने के लिए एक सिर-गणना आधार, एक छोटा गुणवत्ता-जुड़ा घटक, और अभिकरण की रक्षा के लिए स्वतंत्र इमेजिंग के साथ रेफ़रल दिशानिर्देश। टीम शेष के बारे में स्पष्टवादी है: सिर-गणना अब कम-प्रावधान का जोखिम उठाती है, इसलिए वे कम-रेफ़रल की निगरानी जोड़ते हैं। जो सबक मंत्रालय लेता है वह ऐरो का है — विफलताएँ संरचनात्मक हैं, वे परस्पर क्रिया करती हैं, और डिज़ाइन को एक-एक करके नहीं बल्कि उन्हें एक साथ जवाब देना चाहिए। इसे लागू करने वाली नियामक और विधायी मशीनरी विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति में बैठती है।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक डिजिटल स्वास्थ्य स्टार्टअप आमतौर पर बाज़ार विफलता को असमान जानकारी के रूप में मिलता है जिसे कम करने का यह वादा करता है — एक लक्षण-जाँचकर्ता, एक क़ीमत-तुलना उपकरण, एक गुणवत्ता डैशबोर्ड। अवसर वास्तविक पर सीमित है: जानकारी केवल वहीं मदद करती है जहाँ उपयोगकर्ता इस पर कार्रवाई कर सकते हैं, और संकट के बीच एक मरीज़ ख़रीदारी नहीं कर सकता। संस्थापकों को यह भी देखना चाहिए कि उनका व्यावसायिक मॉडल चुपचाप किस विफलता पर निर्भर करता है; प्रति परामर्श भुगतान की जाने वाली एक टेलीहेल्थ सेवा किसी भी सेवा-शुल्क प्रदाता के समान प्रेरित-माँग के प्रलोभन का सामना करती है, और निवेशक तथा नियामक अंततः पूछेंगे। विश्वसनीय पिच एक नई विफलता बनाए बिना एक विफलता को सुधारता है।

छोटा व्यवसाय

एक छोटा स्थापित प्रदाता — एक जीपी साझेदारी, एक एकल-स्थल क्लिनिक, एक सामुदायिक फ़ार्मेसी, एक देखभाल-गृह — हर दिन अभिकरण संबंध के ग़लत पक्ष पर रहता है, और इसकी अखंडता प्रैक्टिस की मुख्य संपत्ति है। विकास का पीछा करने वाले स्टार्टअप के विपरीत, ऐसा व्यवसाय एक क़ीमत-लेने वाला है जो उन भुगतानकर्ताओं का सामना करता है जो शुल्क और नियम तय करते हैं जिन्हें यह फिर से नहीं लिख सकता, इसलिए इसकी गतिशीलता की गुंजाइश यह है कि यह कैसे व्यवहार करता है, न कि यह क्या बना सकता है। स्थिर प्रलोभन प्रेरित-माँग वाला है: एक सेवा-शुल्क आय धारा चुपचाप अतिरिक्त जाँच या दोहराई गई यात्रा को पुरस्कृत करती है, और एक छोटा मालिक-संचालक उस खिंचाव को सीधे मासिक खातों में महसूस करता है। टिकाऊ उत्तर विश्वसनीयता को दृश्यमान बनाना है — पारदर्शी रेफ़रल, ईमानदार सिफ़ारिश, संयम जिसे मरीज़ और कमीशनर देख सकते हैं — क्योंकि एक स्थानीय बाज़ार में प्रतिष्ठा एकमात्र गुणवत्ता संकेत है जिसे एक छोटा प्रदाता वास्तव में अपना कह सकता है।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा बीमाकर्ता या अस्पताल समूह इन विफलताओं के भीतर अपनी मूल संचालन वास्तविकता के रूप में रहता है। एक बीमाकर्ता जोखिम पूलिंग, अंडरराइटिंग नियमों, और जोखिम समानीकरण के माध्यम से प्रतिकूल चयन का प्रबंधन करता है, और लागत-साझाकरण तथा पूर्व-प्राधिकरण के माध्यम से नैतिक जोखिम का प्रबंधन करता है — हर उत्तोलक की अपनी प्रतिक्रिया है। एक अस्पताल प्रणाली जो क्षेत्रीय प्रभुत्व तक बढ़ी है, वह एक एकाधिकार है चाहे यह इस शब्द का उपयोग करे या नहीं, और तदनुसार विलय जाँच और क़ीमत नियमन का सामना करेगी। उद्यम पैमाने पर प्रश्न इतना नहीं है कि विफलताएँ मौजूद हैं बल्कि यह है कि क्या संगठन उनका शोषण कर रहा है या उन्हें नियंत्रित कर रहा है, क्योंकि नियामक और जनता तेज़ी से अंतर बताते हैं।

सरकार

सरकार उन विफलताओं के लिए अंतिम सहारे का अभिनेता है जिन्हें कोई बाज़ार भागीदार ठीक नहीं कर सकता — बाह्यताएँ, सार्वजनिक वस्तुएँ, कॉमन्स, और स्वैच्छिक पूलों का विघटन। इसकी उपकरण-पेटी सबसे व्यापक है: टीकाकरण के लिए अनिवार्यताएँ और सब्सिडी, रोगाणुरोधकों के लिए प्रबंधन और पुल प्रोत्साहन, एकाधिकार के लिए प्रतिस्पर्धा क़ानून और टैरिफ़ नियमन, बीमा के लिए अनिवार्य पूलिंग। इसका अनुशासन भी सबसे व्यापक होना चाहिए, क्योंकि हर हस्तक्षेप अपनी ही विफलता का जोखिम उठाता है — कब्ज़ा, गेमिंग, मृत-भार लागत — और बीमारी से महँगा उपचार अभी भी एक हानि है। इन हस्तक्षेपों का डिज़ाइन विषय 3.2 — स्वास्थ्य नीति का विषय है; यहाँ बिंदु यह है कि विफलताएँ ही हैं जो पृथ्वी पर हर प्रणाली में स्वास्थ्य में सरकार की भूमिका को अपरिहार्य बनाती हैं।

सामान्य विफलता के तरीके

• विफलता का ग़लत निदान करना। अति-प्रावधान को क़ीमत-निर्धारण समस्या मानना जब यह एक अभिकरण समस्या है, या ढहते पूल को विपणन समस्या मानना जब यह प्रतिकूल चयन है। समाधान: उपचार चुनने से पहले इस विषय की सूची का उपयोग करते हुए विशिष्ट विफलता को नाम दें।

• यह मानना कि एकजुटता स्व-टिकाऊ है। एक स्वैच्छिक पूल बनाना और सद्भावना से स्वस्थ लोगों के बाहर रहने की अपेक्षा करना। समाधान: अनिवार्यताओं या स्वचालित नामांकन के माध्यम से व्यापक रूप से पूल करें, और बीमाकर्ताओं के बीच जोखिम समान करें।

• कुंद लागत-साझाकरण लागू करना। एक सपाट कटौती-योग्य राशि जो गरीबों और दीर्घकालिक रोगियों को उतना ही हतोत्साहित करती है जितना यह बर्बादी को हतोत्साहित करती है। समाधान: लागत-साझाकरण को कम-मूल्य देखभाल पर लक्षित करें और उन्हें छूट दें जिन्हें रैंड साक्ष्य नुकसान दिखाते हैं।

• बाह्यताओं को निजी पसंद पर छोड़ना। ऐसे व्यक्तियों से इष्टतम टीकाकरण या एंटीबायोटिक प्रबंधन की अपेक्षा करना जो केवल अपनी निजी लागत और लाभ उठाते हैं। समाधान: सकारात्मक बाह्यता को सब्सिडी दें, डिफ़ॉल्ट बनाएँ, या अनिवार्य करें; नकारात्मक की साझा लागत को निर्णयकर्ता के लिए दृश्यमान बनाएँ।

• यह दिखावा करना कि एकाधिकार प्रतिस्पर्धी है। एक अस्पताल वाले क्षेत्र या एक पेटेंट-धारक वाली दवा पर बाज़ार बयानबाज़ी लागू करना। समाधान: क़ीमत और गुणवत्ता को नियमित करें और जहाँ प्रतिस्पर्धा अस्तित्व में नहीं हो सकती वहाँ विलयों की जाँच करें।

• स्टाफ़ को बॉमोल लागत वृद्धि के लिए दोष देना। दक्षता लक्ष्य निर्धारित करना जो संरचनात्मक लागत रोग को कुप्रबंधन मानते हैं। समाधान: वास्तविक बर्बादी को संरचनात्मक वृद्धि से अलग करें, और बाद वाले को ईमानदारी से वित्तपोषित करें।

• परस्पर क्रिया प्रभावों की अनदेखी करना। एक विफलता को ठीक करना और दूसरे को बदतर बनाना — जोखिम समानीकरण के बिना कवरेज अनिवार्य करना, या स्विच करने की क्षमता के बिना पारदर्शिता। समाधान: विफलताओं को एक साथ मैप करें और उपचारों का क्रम तय करें, हर नई विकृति की निगरानी करते हुए।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• आपके सामने की समस्या के लिए, उपचार चुनने से पहले विशिष्ट बाज़ार विफलता को नाम दें — असमान जानकारी, प्रतिकूल चयन, नैतिक जोखिम, बाह्यता, कॉमन्स, या एकाधिकार।
• पहचानें कि देखभाल की सिफ़ारिश करने वाला व्यक्ति कहाँ इससे भी लाभ कमाता है, और बताएँ कि वहाँ संरचनात्मक रूप से मरीज़ की रक्षा क्या करती है।
• हर स्वैच्छिक बीमा पूल में प्रतिकूल चयन की जाँच करें: पहले कौन जाएगा, और पूल को क्या एक साथ रखता है।
• पुष्टि करें कि लागत-साझाकरण कम-मूल्य देखभाल पर लागू होता है और गरीबों तथा दीर्घकालिक रोगियों को छूट देता है।
• हर प्रमुख सकारात्मक बाह्यता (जैसे टीकाकरण) के लिए, पुष्टि करें कि एक सब्सिडी, डिफ़ॉल्ट, या अनिवार्यता अपनाने को सामाजिक इष्टतम की ओर धकेल रही है।
• रोगाणुरोधी प्रतिरोध को एक कॉमन्स मानें: जाँचें कि मौजूदा दवाओं का प्रबंधन और आरक्षित दवाओं के लिए प्रोत्साहन दोनों संबोधित हैं।
• किसी भी एकाधिकार को स्पष्ट रूप से नाम दें और पुष्टि करें कि जहाँ प्रतिस्पर्धा अस्तित्व में नहीं हो सकती वहाँ क़ीमत और गुणवत्ता नियमित है।
• अपनी लागत योजनाओं में संरचनात्मक (बॉमोल) लागत वृद्धि को वास्तविक अकुशलता से अलग करें।
• हर हस्तक्षेप के अपने विफलता जोखिम को उस बाज़ार विफलता के मुक़ाबले तौलें जिसे यह सुधारता है।
• मैप करें कि विफलताएँ कैसे परस्पर क्रिया करती हैं और उपचारों का क्रम तय करें ताकि एक को ठीक करना दूसरे को बदतर न बनाए।

Key sources

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — the founding diagnosis of health care market failure.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — market failure and the case for intervention in health care financing.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — modern evidence on moral hazard and selection.
• RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on cost-sharing and moral hazard.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — market failure module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• World Health Organization health financing publications — pooling, prepayment, and coverage design against selection and out-of-pocket failure.

References

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3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
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5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics