आर्थिक मूल्यांकन

स्वास्थ्य अर्थशास्त्र में यह क्यों महत्वपूर्ण है

हर स्वास्थ्य बजट सीमित है, और एक सेवा पर ख़र्च किया गया हर रुपया, यूरो, या पाउंड दूसरी के लिए अनुपलब्ध है। यह कोई लेखांकन असुविधा नहीं है; यह क्षेत्र का नैतिक केंद्र है। जब एक भुगतानकर्ता एक नई कैंसर दवा को वित्तपोषित करता है, तो धन कहीं से आता है — एक मधुमेह क्लिनिक जो नहीं खुला, एक मानसिक स्वास्थ्य पद जो नहीं भरा गया, एक मातृत्व वार्ड जो नवीनीकृत नहीं हुआ। आर्थिक मूल्यांकन इसलिए है ताकि उस छिपे हुए व्यापार-संतुलन को स्पष्ट बनाया जा सके, ताकि दुर्लभ संसाधनों के बारे में निर्णय जान-बूझकर लिए जाएँ, डिफ़ॉल्ट, बहाव, या सबसे ज़ोर से लॉबी करने वाले के द्वारा नहीं।

दांव एक साथ वित्तीय और नैदानिक हैं। एक कम-मूल्य हस्तक्षेप को वित्तपोषित करने का निर्णय केवल धन बर्बाद नहीं करता; यह उस देखभाल को विस्थापित करता है जो उसी ख़र्च के लिए अधिक स्वास्थ्य उत्पन्न करती, इसलिए वास्तविक लागत अन्य मरीज़ों द्वारा छोड़े गए स्वास्थ्य में मापी जाती है। यही कारण है कि आर्थिक मूल्यांकन एक सुरक्षा और समता अनुशासन है, केवल एक दक्षता वाला नहीं। इसे ग़लत करने का अर्थ है कि प्रणाली में कहीं और वास्तविक लोग वंचित रह जाते हैं, आमतौर पर अदृश्य रूप से और आमतौर पर उनमें सबसे कम शक्तिशाली।

एक निदेशक के लिए, यह अनुशासन ठीक उन क्षणों में अपना मूल्य साबित करता है जो सबसे राजनीतिक महसूस होते हैं: एक नई प्रौद्योगिकी को शुरू करना, कटौतियों के विरुद्ध एक सेवा का बचाव करना, एक जाँच कार्यक्रम तय करना, या एक रोकथाम बजट को उचित ठहराना जिसका प्रतिफल वर्षों दूर है। आर्थिक मूल्यांकन उन निर्णयों को दर्दरहित नहीं बनाएगा, और इसे यह दिखावा नहीं करना चाहिए। इसका वादा संकीर्ण और अधिक मूल्यवान है — तर्क को ईमानदारी से संरचित करना, यह दिखाना कि क्या छोड़ा जा रहा है, और तर्क को एक नियामक, एक ख़ज़ाना, एक चिकित्सक, और जनता के लिए बचाव-योग्य बनाना। यह विषय भाग 2 का मुख्य कार्यकर्ता है; अनुमान उत्पन्न करने वाली मॉडलिंग विषय 2.2 — मॉडलिंग में विकसित है, और दवा-विशिष्ट क़ीमत-निर्धारण प्रश्न विषय 2.4 — फ़ार्माकोइकोनॉमिक्स का विषय हैं।

मूल अवधारणाएँ

आर्थिक मूल्यांकन दो या अधिक कार्रवाई के तरीक़ों की उनकी लागतों और परिणामों दोनों द्वारा तुलना करता है। एक अध्ययन जो केवल लागत रिपोर्ट करता है वह एक लागत-निर्धारण अभ्यास है; एक अध्ययन जो केवल परिणाम रिपोर्ट करता है वह एक नैदानिक अध्ययन है; केवल जब दोनों को एक-दूसरे के मुक़ाबले, कम से कम दो विकल्पों के लिए, रखा जाता है, तब विश्लेषण एक पूर्ण आर्थिक मूल्यांकन बनता है। हर विधि के नीचे एकीकृत विचार अवसर लागत है — सर्वश्रेष्ठ विकल्प का मूल्य जो छोड़ा गया — क्योंकि एक निश्चित बजट में किसी भी चीज़ की वास्तविक लागत वह स्वास्थ्य है जिसे यह विस्थापित करती है।

विधियाँ मुख्यतः इसमें भिन्न होती हैं कि वे परिणामों का मूल्य कैसे लगाती हैं। लागत-प्रभावशीलता विश्लेषण (CEA) परिणामों को प्राकृतिक नैदानिक इकाइयों में मापता है — पहचाने गए मामले, टाले गए मृत्यु, रक्तचाप के मिलीमीटर पारा में कमी — और परिणामों को प्रभाव की प्रति इकाई लागत के रूप में व्यक्त करता है। यह सहज और नैदानिक रूप से पठनीय है, पर यह असमान स्थितियों में तुलना नहीं कर सकता: प्रति टाले गए स्ट्रोक लागत आपको यह नहीं बताती कि क्या यह प्रति टाले गए अंधापन मामले लागत से बेहतर है।

लागत-उपयोगिता विश्लेषण (CUA) इसे हल करता है परिणामों को स्वास्थ्य की एक सामान्य मुद्रा में मापकर जो जीवन की लंबाई और गुणवत्ता दोनों को जोड़ती है। इसकी प्रमुख इकाई गुणवत्ता-समायोजित जीवन वर्ष (QALY) है, जहाँ पूर्ण स्वास्थ्य में एक वर्ष 1.0 अंक पाता है, मृत्यु 0 अंक, और बीच की स्थितियाँ एक उपयोगिता मूल्य से भारित होती हैं। एक उपचार जो दस लोगों को 0.5 के गुणवत्ता भार पर एक अतिरिक्त वर्ष देता है वह पाँच QALY उत्पन्न करता है। क्योंकि QALY सामान्य है, CUA एक भुगतानकर्ता को एक हिप प्रतिस्थापन की एक कैंसर चिकित्सा से उसी पैमाने पर तुलना करने देता है — यही ठीक कारण है कि इंग्लैंड के नेशनल इंस्टीट्यूट फ़ॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (NICE) जैसी संस्थाएँ इसे अपने संदर्भ मामले के रूप में अपनाती हैं। इसका नज़दीकी चचेरा भाई, अशक्तता-समायोजित जीवन वर्ष (DALY), स्वास्थ्य लाभ के बजाय स्वास्थ्य हानि मापता है, खोए गए जीवन के वर्षों को अशक्तता के साथ जीए गए वर्षों के साथ जोड़ते हुए; यह वैश्विक रोग-बोझ कार्य और अधिकांश विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) तथा विश्व बैंक प्राथमिकता-निर्धारण का आधार है, विशेष रूप से निम्न- और मध्यम-आय वाली परिस्थितियों में।

लागत-लाभ विश्लेषण (CBA) और आगे जाता है और परिणामों का मूल्य धन में लगाता है, ताकि स्वास्थ्य लाभ और लागतें एक ही इकाइयों में व्यक्त हों और शुद्ध लाभ की, सिद्धांत रूप में, स्वास्थ्य के बाहर के व्यय से तुलना की जा सके — सड़कें, स्कूल, रक्षा। इसकी शक्ति इसकी असुविधा भी है: इसे चलाने के लिए आपको स्वास्थ्य और स्वयं जीवन पर एक मौद्रिक मूल्य लगाना होगा, जिसे कई लोग नैतिक रूप से कठिन पाते हैं भले ही यह अपरिहार्य हो। वित्त और सामाजिक क्षेत्र से उधार ली गई दो निकटवर्ती रूपरेखाएँ हैं निवेश प्रतिफल (ROI), मौद्रिक लाभ का लागत से अनुपात जो अक्सर सार्वजनिक-स्वास्थ्य व्यावसायिक मामलों में उपयोग होता है, और सामाजिक निवेश प्रतिफल (SROI), जो लेंस को परिवारों और समुदायों के सामाजिक और कल्याण मूल्य को शामिल करने के लिए व्यापक बनाता है।

विकल्पों की तुलना करना एक वृद्धिशील लागत-प्रभावशीलता अनुपात (ICER) उत्पन्न करता है: दो विकल्पों के बीच लागत का अंतर प्रभाव के अंतर से विभाजित। एक ICER को एक लागत-प्रभावशीलता सीमा-मूल्य के मुक़ाबले आँका जाता है — वह अधिकतम जो एक निर्णयकर्ता स्वास्थ्य की एक इकाई के लिए भुगतान करेगा। सीमा-मूल्य देश-दर-देश बेहद भिन्न होते हैं और हर जगह विवादित हैं: कुछ क्षेत्राधिकार एक स्पष्ट प्रति-QALY सीमा प्रकाशित करते हैं, जर्मनी का इंस्टीट्यूट फ़ॉर क्वालिटी एंड एफ़िशिएंसी इन हेल्थ केयर (IQWiG) जैसे अन्य एक चिकित्सीय-क्षेत्र दक्षता सीमा के पक्ष में एक भी सीमा-मूल्य को अस्वीकार करते हैं, और प्रति व्यक्ति सकल घरेलू उत्पाद (GDP) के गुणकों के मुक़ाबले बेंचमार्क करने की WHO की पहले की प्रथा को तब से बहुत भोंडा माना गया है। कभी एक देश के सीमा-मूल्य को इस तरह उद्धृत न करें मानो यह सार्वभौमिक हो।

तीन और अवधारणाएँ बार-बार आती हैं। पहला, छूट: लागतें और स्वास्थ्य जो भविष्य में पड़ते हैं वे आज की उसी राशि से कम मूल्यवान हैं, इसलिए दोनों धाराओं को राष्ट्रीय मार्गदर्शन द्वारा तय दर पर वर्तमान मूल्य पर छूट दी जाती है — एक विकल्प जो रोकथाम पर भारी पड़ता है, जिसकी लागतें पहले आती हैं और लाभ बहुत बाद में। दूसरा, विश्लेषणात्मक दृष्टिकोण: क्या मूल्यांकन केवल स्वास्थ्य-प्रणाली लागतें, भुगतानकर्ता लागतें, या उत्पादकता और अवैतनिक देखभाल सहित पूरी सामाजिक लागतें गिनता है, यह तय करता है कि दायरे में क्या है और एक निष्कर्ष को पलट सकता है। तीसरा, स्वास्थ्य स्थितियों का मूल्य लगाना: QALY के लिए उपयोगिता भार EQ-5D वर्णनात्मक प्रणाली जैसे उपकरणों का उपयोग करते हुए जनसंख्या से प्राप्त किए जाते हैं, और समय-व्यापार और दृश्य अनुरूप पैमाने जैसे पसंद-प्राप्ति विधियाँ, जबकि CBA के लिए लाभ को मुद्रीकृत करना कथित-पसंद भुगतान करने की इच्छा पर निर्भर करता है। ये निर्माण-खंड विषय 2.2 — मॉडलिंग के औपचारिक मॉडलों को खिलाते हैं।

वे उपयोगिता भार जो जीवन के एक वर्ष को एक QALY में बदलते हैं वे आसमान से नहीं गिरते; वे औपचारिक पसंद विधियों का उपयोग करते हुए लोगों से प्राप्त किए जाते हैं, और विधि संख्या बदल देती है। दृश्य अनुरूप पैमाना सबसे सरल है: उत्तरदाता सबसे बुरी से सबसे अच्छी कल्पनीय स्थिति तक की एक रेखा पर एक स्वास्थ्य स्थिति चिह्नित करते हैं। यह तेज़ है, पर यह एक वास्तविक व्यापार-संतुलन के बजाय एक रेटिंग अभ्यास है, इसलिए इसके मूल्य QALY के मृत्यु-से-पूर्ण-स्वास्थ्य पैमाने पर स्वाभाविक रूप से नहीं बैठते। ऊपर नाम दिया गया समय-व्यापार पूछता है कि पूर्ण स्वास्थ्य में कम वर्ष बिताने के लिए एक व्यक्ति एक बदतर स्थिति में कितने वर्ष त्यागेगा, अवधि को एक गुणवत्ता भार में बदलते हुए। मानक जुआ और आगे जाता है और विकल्प को जोखिम के रूप में तैयार करता है: एक उत्तरदाता एक निश्चित बिगड़ी हुई स्थिति को एक उपचार के मुक़ाबले तौलता है जो किसी संभावना पर या तो पूर्ण स्वास्थ्य या तत्काल मृत्यु प्रस्तावित करता है, और जिस संभावना पर वे उदासीन होते हैं वह उपयोगिता बन जाती है। मानक जुआ अपेक्षित-उपयोगिता सिद्धांत में जड़ा है और अक्सर इसे शास्त्रीय विधि कहा जाता है, पर यह संज्ञानात्मक रूप से माँग करने वाला है और लोगों के जोखिम के प्रति दृष्टिकोण उत्तर को विकृत कर सकते हैं, यही कारण है कि अधिक व्यवहार्य समय-व्यापार अब व्यवहार में अधिक सामान्य है। एक निदेशक के लिए सबक यह है कि एक QALY केवल उतना ही ठोस है जितनी इसके नीचे की प्राप्ति विधि, और विभिन्न विधियों द्वारा उत्पन्न मूल्यों को बिना आलोचना के पूल नहीं किया जाना चाहिए।

दो उपकरण परिवार इन विधियों को खिलाते हैं। सामान्य, बहु-विशेषता उपयोगिता उपकरण स्वास्थ्य को आयामों के एक निश्चित समूह में वर्णित करते हैं और उत्तरों के हर संयोजन को एक पूर्व-स्कोर किया गया मूल्य समूह देते हैं: EQ-5D सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, पर यह एकमात्र नहीं है — SF-6D (SF-36 स्वास्थ्य सर्वेक्षण से व्युत्पन्न) और हेल्थ यूटिलिटीज़ इंडेक्स स्थापित विकल्प हैं, और हर एक एक ही मरीज़ के लिए एक अलग उपयोगिता लौटा सकता है, इसलिए उपकरण का चुनाव तटस्थ नहीं है। सामान्य माप स्थितियों में तुलनीयता ख़रीदते हैं — QALY का पूरा बिंदु — पर वे उन परिवर्तनों के प्रति असंवेदनशील हो सकते हैं जो एक भी बीमारी के भीतर गहराई से मायने रखते हैं। स्थिति-विशिष्ट माप, इसके विपरीत, एक क्षेत्र के लिए ट्यून किए जाते हैं — दृष्टि, श्रवण, मानसिक स्वास्थ्य, कैंसर लक्षण — और वे परिवर्तन पकड़ते हैं जो सामान्य उपकरण चूक जाते हैं, पर उनकी स्थितियों में तुलना नहीं की जा सकती और वे आमतौर पर सीधे कोई उपयोगिता मूल्य नहीं देते। जहाँ एक अध्ययन ने केवल एक स्थिति-विशिष्ट माप एकत्र किया है, विश्लेषक "मैपिंग" (जिसे क्रॉस-वॉकिंग भी कहा जाता है) का उपयोग करते हैं: एक सांख्यिकीय फ़ंक्शन जो स्थिति-विशिष्ट प्रतिक्रियाओं से सामान्य उपयोगिता मूल्यों की भविष्यवाणी करता है, ताकि QALY पुनःप्राप्त किए जा सकें। मैपिंग एक उपयोगी पुल है, पर यह अनिश्चितता की एक परत जोड़ती है, और एक मैप की गई उपयोगिता सीधे मापी गई की तुलना में कमज़ोर साक्ष्य है।

इस सबके नीचे एक कम तकनीकी प्रश्न बैठा है: मूल्य समूह किसकी पसंदों का प्रतिनिधित्व करना चाहिए? मूल्य समूह सामान्य जनता से प्राप्त किए जा सकते हैं — प्रमुख परंपरा, इस तर्क पर कि एक सार्वजनिक रूप से वित्तपोषित प्रणाली नागरिकों का धन ख़र्च करती है और नागरिकों के मूल्यों को प्रतिबिंबित करना चाहिए — या उन मरीज़ों से जो वास्तव में उस स्वास्थ्य स्थिति में रहते हैं, जो अक्सर इसे जनता की कल्पना से कम गंभीर मानते हैं। वह चुनाव एक मूल्य-निर्णय है, कोई तकनीकी बात नहीं, और यह इस बारे में एक पूरा सिद्धांत अंतर्निहित करता है कि किसके विचार मायने रखते हैं (इस बारे में गहरा तर्क कि स्वास्थ्य अर्थशास्त्र क्या मापने और मूल्य देने का चुनाव करता है, विषय 3.5 — क्षमताएँ में विकसित है)। क्योंकि उपकरण, मूल्य समूह, प्राप्ति विधि, दृष्टिकोण, और छूट दर हर एक को अलग तरह से तय किया जा सकता है और हर एक उत्तर को हिलाएगा, स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन (HTA) निकाय एक "संदर्भ मामला" तय करते हैं: पद्धतिगत विकल्पों का एक निर्धारित समूह जिसका हर प्रस्तुति को पालन करना चाहिए, ताकि मूल्यांकन एक-दूसरे के साथ तुलनीय हों भले ही इसकी क़ीमत कुछ मामला-दर-मामला अनुकूलन हो। कच्चे डेटा के आधार में मरीज़-रिपोर्ट किए गए परिणाम माप (PROM) हैं — मानकीकृत प्रश्नावलियाँ जिन्हें मरीज़ स्वयं अपने लक्षणों, कार्यप्रणाली, और जीवन की गुणवत्ता के बारे में पूरा करते हैं। परीक्षणों के साथ-साथ नियमित देखभाल में भी बढ़ती हुई मात्रा में एकत्र किए जा रहे, PROM वह प्राथमिक कच्चा माल बनते जा रहे हैं जिससे परिणाम मूल्य, और अंततः QALY, बनाए जाते हैं।

सर्वोत्तम प्रथाएँ

1. कोई विधि चुनने से पहले निर्णय समस्या को तैयार करें। ठीक-ठीक बताएँ कि किसकी तुलना की जा रही है, किस जनसंख्या के लिए, किस तुलनीय के मुक़ाबले, किस समय क्षितिज पर, और किसके दृष्टिकोण से। तुलनीय सबसे अधिक मायने रखता है और अक्सर सबसे अधिक धोखा दिया जाता है: एक नए हस्तक्षेप की "कुछ न करने" के मुक़ाबले तुलना इसे तब चापलूसी करती है जब असली विकल्प वर्तमान मानक देखभाल है। एक अच्छी तरह निर्दिष्ट प्रश्न — अक्सर जनसंख्या, हस्तक्षेप, तुलनीय, परिणाम, और सेटिंग के रूप में संक्षेपित — एक अस्पष्ट प्रश्न पर बने एक परिष्कृत मॉडल से अधिक मूल्यवान है।

2. एक भी लागत गिनने से पहले दृष्टिकोण तय करें। क्या आप स्वास्थ्य-प्रणाली, भुगतानकर्ता, या सामाजिक दृष्टिकोण लेते हैं यह तय करता है कि कौन-सी लागतें और लाभ दायरे में हैं, और यह एक निष्कर्ष को उलट सकता है। एक कार्यस्थल मानसिक स्वास्थ्य कार्यक्रम एक संकीर्ण स्वास्थ्य-भुगतानकर्ता दृष्टिकोण से ख़राब दिख सकता है और खोई हुई उत्पादकता गिनने के बाद उत्कृष्ट। निर्णयकर्ताओं के साथ पहले से दृष्टिकोण पर सहमत हों, इसे प्रमुखता से बताएँ, और यदि आप एक सामाजिक दृष्टिकोण रिपोर्ट करते हैं, तो इसके साथ स्वास्थ्य-प्रणाली दृष्टिकोण भी रिपोर्ट करें ताकि हर दर्शक अपना बजट देख सके।

3. फ़ैशन के लिए नहीं, निर्णय के अनुरूप मूल्यांकन प्रकार चुनें। CEA का उपयोग करें जब तुलना एक नैदानिक क्षेत्र के भीतर हो और एक प्राकृतिक परिणाम इकाई पर्याप्त हो; CUA का उपयोग करें जब आपको स्थितियों में तुलना करनी हो या जब जीवन की गुणवत्ता केंद्रीय हो; CBA या ROI का उपयोग करें जब निर्णय स्वास्थ्य के बाहर के व्यय के साथ प्रतिस्पर्धा करता हो या मौद्रिक शब्दों में एक ख़ज़ाने के सामने तर्क दिया जाना चाहिए। विधि को प्रश्न से मिलाना झूठी सटीकता और झूठी तुलनीयता दोनों को रोकता है।

4. एक मान्य उपकरण के साथ परिणाम मापें, और बताएँ कि आपने उनका मूल्य कैसे लगाया। एक QALY केवल उतना ही विश्वसनीय है जितने इसके पीछे के उपयोगिता भार, और वे भार इस पर निर्भर करते हैं कि आपने कौन-सा उपकरण उपयोग किया, किसकी पसंदें प्राप्त कीं, और किस विधि से — समय-व्यापार, मानक जुआ, या EQ-5D जैसी एक मैप की गई वर्णनात्मक प्रणाली। अलग-अलग उपकरण और मूल्य समूह एक ICER को महत्वपूर्ण रूप से हिला सकते हैं। अपने मूल्यों के स्रोत को स्पष्ट रूप से बताएँ, इसे दबाने के बजाय, क्योंकि एक समीक्षक एक ऐसे परिणाम का निर्णय नहीं कर सकता जिसका मूल्यांकन आधार छिपा हुआ है।

5. लागतों को दृष्टिकोण के साथ पूरी तरह और सुसंगत रूप से गिनें। हर प्रासंगिक संसाधन की पहचान करें, मापें, और मूल्य लगाएँ — स्टाफ़ समय, दवाएँ, उपकरण, सुविधाएँ, और, एक सामाजिक दृष्टिकोण के तहत, मरीज़ों और देखभालकर्ताओं का समय और उत्पादकता। सबसे सामान्य ग़लती चुपचाप छोड़ना है: उन डाउनस्ट्रीम लागतों को छोड़ना जिन्हें एक हस्तक्षेप रोकता या उत्पन्न करता है। सुसंगत इकाई लागतों और एक स्पष्ट क़ीमत वर्ष का उपयोग करें, और एक ही तुलना के भीतर दृष्टिकोणों को कभी न मिलाएँ।

6. भविष्य की लागतों और स्वास्थ्य को छूट दें, और दर का परीक्षण करें। क्योंकि एक दशक में आने वाला एक स्वास्थ्य वर्ष या एक रुपया आज की तुलना में कम मूल्यवान है, दोनों धाराओं को उस दर का उपयोग करते हुए वर्तमान मूल्य पर छूट दें जो आपका राष्ट्रीय मार्गदर्शन निर्दिष्ट करता है। दर तटस्थ नहीं है: एक उच्च दर रोकथाम और लंबे-क्षितिज कार्यक्रमों को दंडित करती है जिनका प्रतिफल दूर है, इसलिए हमेशा दिखाएँ कि दर बदलने पर निष्कर्ष कैसे हिलता है। बिना-छूट वाले परिणाम भी रिपोर्ट करें, ताकि लागतों और लाभों का कच्चा आकार दृश्यमान रहे।

7. ICER रिपोर्ट करें, पर इसे सही सीमा-मूल्य और इसकी अपनी अनिश्चितता के मुक़ाबले व्याख्या करें। एक ICER अनिश्चितता से घिरा एक बिंदु-अनुमान है, और इसका अर्थ पूरी तरह निर्णयकर्ता के सीमा-मूल्य पर निर्भर करता है। इसे उस अनिश्चितता विश्लेषण के साथ प्रस्तुत करें जिसे विषय 2.2 — मॉडलिंग विकसित करता है — विश्वास क्षेत्र, लागत-प्रभावशीलता स्वीकार्यता वक्र — और उस सीमा-मूल्य को नाम दें जिसके मुक़ाबले आप इसे आँक रहे हैं, इसका स्रोत, और इसकी विवादास्पदता। एक सीमा-मूल्य और एक फैलाव के बिना एक नंगी संख्या के रूप में रिपोर्ट किया गया परिणाम अभी तक एक उत्तर नहीं है।

8. सीमा-मूल्य को एक विवादित नीति विकल्प मानें, कभी प्रकृति का नियम नहीं। लागत-प्रभावशीलता सीमा-मूल्य देशों में परिमाण के एक क्रम से भिन्न होते हैं और हर एक के भीतर विवादित हैं। कुछ परंपरा से तय होते हैं, कुछ सीमा पर विस्थापित स्वास्थ्य से अनुभवजन्य रूप से अनुमानित होते हैं, और कुछ — जैसे IQWiG में — चिकित्सीय-क्षेत्र सीमाओं के पक्ष में पूरी तरह अस्वीकार किए जाते हैं। बताएँ कि आपका सीमा-मूल्य किस तर्क का अनुसरण करता है, और कभी एक क्षेत्राधिकार के आँकड़े को दूसरे में इस तरह आयात न करें मानो स्वास्थ्य की क़ीमत हर जगह समान हो।

9. अवसर लागत को ठोस बनाएँ, अलंकारिक नहीं। पूरे अभ्यास का बिंदु यह दिखाना है कि क्या विस्थापित हो रहा है। जहाँ आप कर सकते हैं, बताएँ कि सीमांत ख़र्च अन्यथा क्या ख़रीदता — बजट के किनारे की सेवाएँ जिन्हें एक नई प्रतिबद्धता बाहर धकेलती है। एक अनुभवजन्य रूप से आधारित सीमा-मूल्य उस विस्थापित स्वास्थ्य का प्रतिनिधित्व करने का एक प्रयास है; इसे नाम देना "हम सब कुछ वहन नहीं कर सकते" को एक नारे से एक विशिष्ट, बचाव-योग्य व्यापार-संतुलन में बदल देता है (इसका प्रणाली-स्तर संस्करण विषय 3.3 — राशनिंग का विषय है)।

10. संवेदनशीलता और अनिश्चितता विश्लेषण को नियमित रूप से चलाएँ और रिपोर्ट करें। हर मूल्यांकन धारणाओं पर टिका है — प्रभाव आकार, लागतें, उपयोगिताएँ, छूट दर, समय क्षितिज। प्रभावशाली धारणाओं को बदलें और दिखाएँ कि क्या निष्कर्ष टिकता है; एक परिणाम जो धारणा के एक प्रशंसनीय परिवर्तन के तहत पलट जाता है वह एक निर्णय के लिए एक नाज़ुक आधार है। पैरामीटर अनिश्चितता (संभावित रूप से संभाली गई) को संरचनात्मक और पद्धतिगत विकल्पों (परिदृश्य विश्लेषण द्वारा संभाली गई) से अलग करें, और इस बारे में ईमानदार रहें कि कौन-सा आपके परिणाम को चलाता है।

11. औसत के साथ-साथ वितरणात्मक और समता परिणाम सामने लाएँ। एक अनुकूल औसत ICER छिपा सकता है कि लाभ पहले से स्वस्थ लोगों को मिलते हैं जबकि लागतें वंचितों पर पड़ती हैं। यह रिपोर्ट करें कि कौन लाभान्वित होता है और कौन लागत वहन करता है, केवल समग्र नहीं, और जहाँ दांव इसकी माँग करें वहाँ समता भारण या एक वितरणात्मक विश्लेषण पर विचार करें। दक्षता और समता विपरीत दिशाओं में खींच सकते हैं, और तनाव को छिपाना इसे हल नहीं करता (विषय 3.4 — समता में विकसित)।

12. QALY की सीमाएँ बताएँ इसे पूर्ण के रूप में बचाव करने के बजाय। QALY एक मुख्य कार्यकर्ता है, कोई धर्मग्रंथ नहीं: यह जीवन के अंत में, देखभालकर्ताओं के अनुभव में, और स्वास्थ्य से परे कल्याण के आयामों में जो मायने रखता है उसे कम भार दे सकता है। इसे खुले तौर पर स्वीकार करना एक मूल्यांकन को मज़बूत करता है, और जहाँ क्षमता या व्यापक कल्याण केंद्रीय हो वहाँ पूरक माप की आवश्यकता हो सकती है (विषय 3.5 — क्षमताएँ देखें)। QALY परिणाम को निर्णय के लिए एक महत्वपूर्ण आगत के रूप में प्रस्तुत करें, एक फ़ैसला नहीं जो इसे समाप्त कर देता है।

अपनी टीम के साथ चर्चा के लिए प्रश्न

1. हम वास्तव में किसके दृष्टिकोण से यह निर्णय ले रहे हैं, और जिस स्वास्थ्य को हम विस्थापित करने वाले हैं उसके लिए कौन भुगतान कर रहा है? दृष्टिकोण एक मूल्यांकन में सबसे महत्वपूर्ण विकल्प है और वह जिसे टीमें सबसे अधिक बार अस्पष्ट छोड़ती हैं। एक संकीर्ण स्वास्थ्य-भुगतानकर्ता दृष्टिकोण विश्लेषण को सुलभ रखता है और अधिकांश प्रतिपूर्ति नियमों से मेल खाता है, पर यह उन लागतों को हटा देता है जो मरीज़ों, देखभालकर्ताओं, नियोक्ताओं, और अन्य सार्वजनिक बजटों पर पड़ती हैं — और एक कार्यक्रम जो संकीर्ण दृष्टिकोण पर विफल होता है वह एक सामाजिक दृष्टिकोण पर शानदार ढंग से सफल हो सकता है। ईमानदार तनाव यह है कि जो दृष्टिकोण आपके मामले को सबसे मज़बूत बनाता है वह शायद ही कभी वह होता है जिसके लिए आपका बजट-धारक जवाबदेह है। एक अच्छी चर्चा स्पष्ट रूप से प्राथमिक दृष्टिकोण को नाम देती है, इस पर सहमत होती है कि क्या इसके साथ एक सामाजिक दृष्टिकोण रिपोर्ट करना है, और इस तथ्य के बारे में स्पष्टवादी है कि आप जो कुछ भी वित्तपोषित करते हैं वह प्रणाली में कहीं और देखभाल को विस्थापित करता है — इसलिए प्रश्न केवल "क्या यह अच्छा मूल्य है?" नहीं बल्कि "किसके मुक़ाबले, किसके लिए अच्छा मूल्य मापा गया?" है।

2. हम किस सीमा-मूल्य के मुक़ाबले मूल्य आँक रहे हैं, यह कहाँ से आया, और क्या हम इसका सार्वजनिक रूप से बचाव करने के लिए तैयार हैं? टीमें प्रति-QALY लागत आँकड़े के लिए ऐसे पहुँचती हैं मानो यह एक निश्चित विनिमय दर हो, जबकि वास्तविकता में सीमा-मूल्य परंपराएँ, अनुमान, या क्षेत्राधिकार के अनुसार पूरी तरह अस्वीकृत हैं। यह प्रश्न समूह को यह कहने के लिए मजबूर करता है कि क्या उनका सीमा-मूल्य राष्ट्रीय मार्गदर्शन द्वारा तय है, सीमा पर विस्थापित स्वास्थ्य से अनुमानित है, किसी अन्य देश से उधार लिया गया है, या केवल माना गया है — और इनमें से हर एक का बहुत अलग अधिकार है। गहरा तनाव यह है कि एक सीमा-मूल्य इस बारे में एक बयान है कि किसी के स्वास्थ्य का एक वर्ष कितना मूल्यवान है, जो चाहे यह कितना भी तकनीकी दिखे राजनीतिक और नैतिक रूप से भरा हुआ है। एक ईमानदार उत्तर सीमा-मूल्य के स्रोत और तर्क को बताता है, इसकी विवादास्पदता स्वीकार करता है, इसे अन्य प्रणालियों की प्रथा से अलग करता है, और एक चिकित्सक या नागरिक को यह समझाने के लिए तैयार है कि रेखा वहाँ क्यों बैठती है, यह दिखावा करने के बजाय कि संख्या आसमान से गिरी।

3. इस विश्लेषण में कहाँ धारणाएँ वास्तविक काम कर रही हैं, और यदि हम उनके बारे में ग़लत हैं तो क्या निर्णय बच पाएगा? हर मूल्यांकन अनिश्चितता को साफ़-सुथरे बिंदु-अनुमानों में संकुचित करता है, और ख़तरा एक सटीक-दिखने वाले ICER को एक मज़बूत के लिए ग़लत समझना है। यह प्रश्न टीम को उन पैरामीटरों और संरचनात्मक विकल्पों की ओर भेजता है जिनके प्रति परिणाम सबसे संवेदनशील है — परीक्षण से आगे विस्तारित प्रभाव आकार, दूर के रोकथाम लाभों पर लागू छूट दर, चुने गए उपयोगिता मूल्य, समय क्षितिज। तनाव निर्णयकर्ता की एक भी स्पष्ट उत्तर की इच्छा और विश्लेषक के उत्तर की नाज़ुकता दिखाने के कर्तव्य के बीच है। एक ईमानदार प्रतिक्रिया उन दो या तीन धारणाओं की पहचान करती है जो निष्कर्ष को पलट सकती हैं, रिपोर्ट करती है कि उनकी प्रशंसनीय सीमा में परिणाम कैसे हिलता है, और स्पष्ट रूप से बताती है कि क्या सिफ़ारिश पूरे में बनी रहती है या केवल अनुकूल धारणाओं के तहत — क्योंकि एक निर्णय जो हर सीमा के आशावादी छोर पर निर्भर करता है वह आशा पर टिका एक निर्णय है।

4. हम वास्तव में इसकी किसके मुक़ाबले तुलना कर रहे हैं — और क्या वह वही है जो मरीज़ों को अन्यथा मिलता? तुलनीय किसी भी मूल्यांकन में सबसे चुपचाप निर्णायक विकल्प है, क्योंकि एक हस्तक्षेप का मूल्य पूरी तरह इस बात से परिभाषित होता है कि यह क्या विस्थापित करता है, फिर भी टीमें नियमित रूप से "कोई उपचार नहीं" या एक प्लेसीबो के मुक़ाबले तुलना करती हैं जब वास्तविक-दुनिया का विकल्प देखभाल का एक स्थापित मानक है। यह प्रश्न समूह को स्पष्ट रूप से प्रति-तथ्यात्मक को नाम देने और इसे नैदानिक सुविधा के बजाय नैदानिक वास्तविकता के मुक़ाबले जाँचने के लिए मजबूर करता है। तनाव यह है कि एक कमज़ोर तुलनीय नए विकल्प की चापलूसी करता है और संख्याओं को आसान बनाता है, जबकि ईमानदार तुलनीय — वर्तमान सर्वोत्तम अभ्यास, शायद पहले से सस्ता और प्रभावी — हराने के लिए एक कहीं अधिक कठिन बेंचमार्क है। एक ईमानदार उत्तर बताता है कि इस सेटिंग में हस्तक्षेप वास्तव में क्या बदलेगा, उस चुनाव को उचित ठहराता है, और अंतर को व्यापक बनाने के लिए एक ऐसा तुलनीय चुनने के प्रलोभन का विरोध करता है जिसका कोई चिकित्सक बचाव नहीं करेगा। यह यह भी पूछता है कि क्या तुलनीय जनसंख्या भर में भिन्न है, क्योंकि जो एक ज़िला पहले से करता है वह हो सकता है कि दूसरा बिल्कुल न करे।

5. औसत से परे देखने पर कौन लाभान्वित होता है और कौन लागत वहन करता है, और क्या एक "लागत-प्रभावी" निर्णय फिर भी असमानता को व्यापक बना सकता है? एक भी अनुकूल ICER छिपा सकता है कि स्वास्थ्य लाभ पहले से लाभान्वितों को प्रवाहित होते हैं जबकि लागतें, या विस्थापित सेवाएँ, सबसे बदतर-स्थिति वालों पर पड़ती हैं — और जनसंख्या भर में औसत निकालना ठीक उस वितरण को छिपाता है जिसे समता कर्तव्यों वाला एक भुगतानकर्ता देखने के लिए है। यह प्रश्न टीम को औसत से फैलाव की ओर ले जाता है: कौन-से समूह हस्तक्षेप अपनाते हैं, कौन-से चूक जाते हैं, और अवसर लागत कहाँ गिरती है। वास्तविक तनाव यह है कि दक्षता और समता विपरीत दिशाओं में खींच सकते हैं, इसलिए औसत रूप से सबसे लागत-प्रभावी विकल्प वह हो सकता है जो मौजूदा ढाल को मज़बूत करता है। एक ईमानदार उत्तर केवल समग्र नहीं बल्कि कौन लाभान्वित होता है और कौन भुगतान करता है यह रिपोर्ट करता है, इस पर विचार करता है कि क्या समता भारण या एक वितरणात्मक विश्लेषण उचित है, और स्पष्टवादी है कि तनाव को हल करना निर्णयकर्ताओं के लिए एक मूल्य-निर्णय है, कुछ ऐसा नहीं जिसे अंकगणित तय करता है (विषय 3.4 — समता में विकसित)।

6. यहाँ QALY क्या नहीं पकड़ रहा है, और क्या हम इसे निर्णय के लिए एक आगत के रूप में मान रहे हैं या फ़ैसले के रूप में? गुणवत्ता-समायोजित जीवन वर्ष एक मुख्य कार्यकर्ता है, पर यह जीवन के अंत में, देखभालकर्ताओं के अनुभव में, और स्वास्थ्य के बाहर बैठे कल्याण के आयामों में जो मायने रखता है उसे कम भार दे सकता है, और चुना गया उपकरण इस हस्तक्षेप द्वारा उत्पन्न परिवर्तन के प्रति बस अंधा हो सकता है। यह प्रश्न टीम से संख्या का बचाव करने से पहले यह नाम देने के लिए कहता है कि माप क्या छोड़ता है और क्या वह चूक इस निर्णय के लिए महत्वपूर्ण है। तनाव यह है कि QALY की महान ताक़त — स्थितियों में एक भी तुलनीय मुद्रा — वही है जो विषम मानव अनुभव को एक संकीर्ण द्वार से मजबूर करती है। एक ईमानदार उत्तर QALY की सीमाओं को इसे पूर्ण के रूप में बचाव करने के बजाय खुले तौर पर बताता है, जहाँ अकेला स्वास्थ्य दांव पर मौजूद चीज़ नहीं पकड़ता वहाँ एक स्थिति-विशिष्ट या क्षमता माप लाता है (विषय 3.5 — क्षमताएँ देखें), और लागत-उपयोगिता परिणाम को एक ऐसे निर्णय के लिए एक महत्वपूर्ण आगत के रूप में प्रस्तुत करता है जो लोगों को, सूत्रों को नहीं, लेना ही चाहिए।

व्यवहार में: एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्र उदाहरण

काल्पनिक ऊपरी-मध्यम-आय देश कोस्टा वर्डे का राष्ट्रीय स्वास्थ्य कोष यह तय कर रहा है कि एक राष्ट्रीय आंत्र-कैंसर जाँच कार्यक्रम शुरू किया जाए या नहीं। नैदानिक मामला आशाजनक है: 55 से 74 वर्ष के हर व्यक्ति को हर दो साल में भेजा गया एक मल इम्यूनोकेमिकल परीक्षण, सकारात्मक परिणामों के लिए कोलोनोस्कोपी के साथ, कैंसर को पहले पहचान सकता है और पूर्व-कैंसर पॉलिप्स को हटाकर कुछ को रोक सकता है। कार्यक्रम सस्ता नहीं है — जनसंख्या पैमाने पर डाक और प्रयोगशाला परीक्षण, कोलोनोस्कोपी क्षमता का एक बड़ा विस्तार, और जटिलताओं का प्रबंधन — और कोष का बजट निश्चित है। इसके विश्लेषकों से पूछा जाता है कि क्या कार्यक्रम वित्तपोषित करने लायक है, और किसके मुक़ाबले।

वे अंकगणित के बजाय निर्णय को तैयार करने से शुरू करते हैं। जनसंख्या पात्र आयु-पट्टी है; तुलनीय वर्तमान अभ्यास है, जिसमें अधिकांश कैंसर बाद के चरण में लक्षणात्मक रूप से प्रस्तुत होते हैं; परिणाम सबसे अच्छी तरह QALY में मापा जाता है, क्योंकि कार्यक्रम निकट-अवधि लागतों और कोलोनोस्कोपी नुकसान के एक छोटे जोखिम का व्यापार भविष्य के प्राप्त जीवन-वर्षों और संरक्षित जीवन की गुणवत्ता के मुक़ाबले करता है। दृष्टिकोण पहले स्वास्थ्य-प्रणाली के रूप में तय है, साथ में एक सामाजिक विश्लेषण रिपोर्ट किया गया, क्योंकि जाँच उत्पादकता हानियों और पारिवारिक देखभाल को बचाती है जिसे केवल-भुगतानकर्ता दृष्टिकोण नज़रअंदाज़ करेगा। समय क्षितिज जीवनकाल है, क्योंकि एक रोके गए कैंसर के लाभ दशकों तक मिलते हैं — जो तुरंत छूट को निर्णायक बना देता है।

विश्लेषक मूल्यांकन को एक लागत-उपयोगिता विश्लेषण के रूप में बनाते हैं जो विषय 2.2 — मॉडलिंग की मॉडलिंग में फ़ीड होता है, जाँचे गए और अ-जाँचे गए समूहों के लिए उनके शेष जीवनकाल में लागतों और QALY का प्रक्षेपण करते हुए। मुख्य परिणाम एक वृद्धिशील लागत-प्रभावशीलता अनुपात है: जाँच की अतिरिक्त लागत इसके द्वारा उत्पन्न अतिरिक्त QALY से विभाजित। स्वास्थ्य-प्रणाली दृष्टिकोण पर ICER एक ऐसी सीमा में उतरता है जिसे कोष अपने ही प्रकाशित प्रति-QALY लागत मार्गदर्शन के अनुसार स्वीकार्य मानता है — पर विश्लेषक बिंदु-अनुमान पर रुकने से इनकार करते हैं। संभावित संवेदनशीलता विश्लेषण दिखाता है कि परिणाम परीक्षण सटीकता और कैंसर घटना में अनिश्चितता के प्रति मज़बूत है, पर दो चीज़ों के प्रति अत्यधिक संवेदनशील है: दूर के जीवन-वर्षों पर लागू छूट दर, और जाँच निमंत्रणों की मानी गई स्वीकृति। एक उच्च छूट दर पर भविष्य के लाभ सिकुड़ते हैं और ICER तेज़ी से बिगड़ता है; कम स्वीकृति पर निश्चित कार्यक्रम लागतें बहुत कम पहचाने गए कैंसरों में फैलती हैं और मूल्य ढह जाता है।

यह विश्लेषण को एक अंकगणितीय अभ्यास से एक निर्णय संक्षेप में बदल देता है। विश्लेषक अवसर लागत को ठोस बनाते हैं: कोष के सीमा-मूल्य पर, आवश्यक धन अन्यथा मौजूदा मधुमेह और हृदय-संवहनी सेवाओं के लगभग समकक्ष सीमांत विस्तार को वित्तपोषित करता, और वे ऐसा कहते हैं, ताकि बोर्ड अमूर्त में एक अच्छे विचार को स्वीकृत करने के बजाय नामित विकल्पों के बीच चुन रहा हो। वे एक समता आयाम चिह्नित करते हैं जिसे औसत छिपाता है — डाक जाँच की स्वीकृति सबसे गरीब ज़िलों में सबसे कम होती है, इसलिए एक कार्यक्रम जो औसत रूप से लागत-प्रभावी है वह ठीक उन असमानताओं को व्यापक बना सकता है जिन्हें संकीर्ण करने के लिए कोष अधिकृत है जब तक आउटरीच वित्तपोषित न हो (यह तनाव विषय 3.4 — समता में विकसित है)। उनकी सिफ़ारिश इसलिए सशर्त है: कार्यक्रम को वित्तपोषित करें, पर कम-सेवा वाले ज़िलों के लिए एक लक्षित स्वीकृति बजट अलग रखें और राष्ट्रीय रोल-आउट से पहले वास्तविक-दुनिया स्वीकृति की समीक्षा करने के लिए प्रतिबद्ध हों। मूल्यांकन ने निर्णय नहीं लिया, और इसने यह दिखावा भी नहीं किया; इसने व्यापार-संतुलनों, नाज़ुकताओं, और हारने वालों को बोर्ड के लिए आँखें खुली रखते हुए निर्णय लेने के लिए पर्याप्त दृश्यमान बनाया।

चार क्षेत्र-दृष्टिकोण

स्टार्टअप

एक डिजिटल स्वास्थ्य स्टार्टअप आमतौर पर आर्थिक मूल्यांकन को एक साक्ष्य बाधा के रूप में मिलता है जिसे उसे प्रतिपूर्ति के लिए पार करना होता है — एक भुगतानकर्ता या HTA निकाय यह नहीं पूछता "क्या यह काम करता है?" बल्कि "क्या यह किसी और चीज़ को विस्थापित करने के लिए प्रति रुपया पर्याप्त स्वास्थ्य देता है?" शुरुआती उद्यमों के पास शायद ही कभी जीवनकाल परिणाम डेटा होता है, इसलिए वे मॉडल किए गए मूल्यांकन और सरोगेट अंतिम-बिंदुओं पर निर्भर करते हैं, जो धारणाओं के बारे में पारदर्शिता की सीमा बढ़ाता है। व्यावहारिक क़दम पहले पायलट से ही मूल्यांकन को डिज़ाइन करना है: संसाधन उपयोग और EQ-5D जैसे एक मान्य परिणाम माप को नैदानिक डेटा के साथ पकड़ें, लक्ष्य भुगतानकर्ता जिस दृष्टिकोण का उपयोग करता है उसे चुनें, और वास्तविक मानक देखभाल के बजाय कुछ भी नहीं के मुक़ाबले तुलना करने के क्लासिक जाल से बचें। एक विश्वसनीय प्रारंभिक ICER, ईमानदारी से सीमित, एक फुलाए हुए से अधिक दरवाज़े खोलता है।

छोटा व्यवसाय

एक छोटा पर स्थापित प्रदाता — एक समूह प्रैक्टिस, एक एकल क्लिनिक, एक देखभाल-गृह, या एक आला उपकरण आपूर्तिकर्ता — आर्थिक मूल्यांकन को एक ऐसे प्रस्तुति के रूप में कम मिलता है जिसे वह लिखता है और अधिक एक मामले के रूप में जिसे उसे पढ़ना और जवाब देना है। स्टार्टअप के विपरीत, इसके पास वास्तविक संचालन डेटा है: ज्ञात इकाई लागतें, वास्तविक उपयोग, और एक ट्रैक रिकॉर्ड जिसकी ओर यह इशारा कर सकता है न कि मॉडल कर सकता है। इसकी बाधा क्षमता है, विश्वसनीयता नहीं — इसके पास शायद ही कभी स्टाफ़ में एक स्वास्थ्य अर्थशास्त्री होता है — इसलिए व्यावहारिक कार्य उस दृष्टिकोण और साक्ष्य मानकों का उपयोग करना है जिन्हें इसका कमीशनर पहले से लागू करता है, और उन शर्तों पर मूल्य दिखाने के लिए अपने ही लागत और परिणाम डेटा को व्यवस्थित करना है। जब यह एक अनुबंध के लिए बोली लगाता है या एक ख़रीदार की विनिवेश समीक्षा के विरुद्ध एक सेवा का बचाव करता है, तो वास्तविक मामलों के भार में आधारित एक मामूली, अच्छी तरह प्रमाणित प्रति-परिणाम लागत तर्क एक परिष्कृत मॉडल को हराता है जिसे यह संसाधन या बनाए नहीं रख सकता।

उद्यम (एंटरप्राइज़)

एक बड़ा प्रदाता, बीमाकर्ता, या अस्पताल समूह आर्थिक मूल्यांकन को एक दोहराने-योग्य आंतरिक कार्य के रूप में चलाता है, कोई एक-बार का अध्ययन नहीं। प्रश्न पोर्टफ़ोलियो-पैमाने के हैं — किन सेवाओं का विस्तार करना है, किनसे विनिवेश करना है, कहाँ एक नई प्रौद्योगिकी अपनी जगह अर्जित करती है — और अनुशासन स्थिरता है: एक साझा संदर्भ मामला, सहमत दृष्टिकोण, सामान्य इकाई लागतें, और एक स्थायी सीमा-मूल्य ताकि इस साल के निर्णय पिछले साल के साथ तुलनीय हों। उद्यम पैमाने पर कठिन समस्या अक्सर विनिवेश है, क्योंकि कम-मूल्य गतिविधि से संसाधन छोड़ना कुछ नया वित्तपोषित करने से राजनीतिक रूप से अधिक कठिन है, फिर भी यहीं अवसर-लागत तर्क सबसे अधिक काटता है। जो संगठन इसे अच्छी तरह करते हैं वे मूल्यांकन को वकालत नहीं बल्कि शासन के रूप में मानते हैं, और विश्लेषकों को आँकी जा रही सेवाओं के प्रायोजकों से अलग रखते हैं।

सरकार

एक मंत्रालय या राष्ट्रीय भुगतानकर्ता आर्थिक मूल्यांकन का उपयोग एक पूरी जनसंख्या में जवाबदेह राशनिंग की रीढ़ के रूप में करता है, आमतौर पर एक HTA प्रक्रिया के माध्यम से। इसके मूल्यांकनों को क़ानूनी चुनौती, सार्वजनिक जाँच, और उद्योग लॉबिंग का सामना करना चाहिए, इसलिए विधि, दृष्टिकोण, और सीमा-मूल्य प्रकाशित और बचाव किए जाते हैं, माने नहीं जाते। सरकार ऐसी ज़िम्मेदारियाँ भी वहन करती है जो एक फ़र्म नहीं करती: वितरणात्मक निष्पक्षता, वैधानिक समता कर्तव्य, और पूरी प्रणाली के इस वादे की विश्वसनीयता कि निर्णय प्रभाव पर नहीं साक्ष्य पर टिके हैं। तुलनात्मक परिदृश्य दिखाता है कि कोई एक सही उत्तर नहीं है — NICE, IQWiG, WHO-CHOICE, और संयुक्त राज्य अमेरिका का इंस्टीट्यूट फ़ॉर क्लिनिकल एंड इकोनॉमिक रिव्यू हर एक विधि और मूल्यों का एक अलग, बचाव-योग्य संतुलन अपनाता है — और एक सरकार का कार्य एक सुसंगत रुख चुनना और इसे लगातार लागू करना है।

सामान्य विफलता के तरीके

• ग़लत तुलनीय। एक हस्तक्षेप का "कोई उपचार नहीं" या प्लेसीबो के मुक़ाबले मूल्यांकन करना जब असली-दुनिया का विकल्प वर्तमान मानक देखभाल है, जो नए विकल्प की चापलूसी करता है। समाधान: हमेशा उसके मुक़ाबले तुलना करें जिसे हस्तक्षेप वास्तव में बदल देगा, और तुलनीय को स्पष्ट रूप से उचित ठहराएँ।

• छिपा हुआ या बदलता दृष्टिकोण। एक दृष्टिकोण से लागतें गिनना और दूसरे से लाभ, या दृष्टिकोण को अनकहा छोड़ना ताकि दायरा सुविधाजनक रूप से चुना जाए। समाधान: पहले से दृष्टिकोण घोषित करें, लागतों और लाभों को इसके साथ सुसंगत रखें, और सामाजिक दृष्टिकोण से आगे बढ़ते समय भी स्वास्थ्य-प्रणाली दृष्टिकोण रिपोर्ट करें।

• सीमा-मूल्य को सार्वभौमिक मानना। एक देश के प्रति-QALY आँकड़े को दूसरे में आयात करना, या एक सीमा-मूल्य को एक वस्तुनिष्ठ तथ्य के रूप में प्रस्तुत करना न कि एक विवादित नीति विकल्प के रूप में। समाधान: सीमा-मूल्य के स्रोत और तर्क को नाम दें, और इसे कभी प्रणालियों में प्रत्यारोपित न करें।

• अनिश्चितता के बिना बिंदु-अनुमान। एक भी ICER को ऐसे रिपोर्ट करना मानो यह सटीक हो, बिना किसी संवेदनशीलता या संभावित विश्लेषण के। समाधान: हमेशा ICER के साथ अनिश्चितता का विश्लेषण साथ दें और उन धारणाओं को नाम दें जो निष्कर्ष को उलट सकती हैं।

• छूट की अनदेखी करना या रोकथाम के लिए इसे ग़लत तरीक़े से संभालना। छूट देने में विफल होना, या एक ऐसी दर लागू करना जो चुपचाप लंबे-क्षितिज रोकथाम के मामले को बिना यह कहे नष्ट कर देती है। समाधान: दोनों धाराओं को राष्ट्रीय मार्गदर्शन के अनुसार छूट दें, दर का परीक्षण करें, और इसके साथ बिना-छूट वाले परिणाम रिपोर्ट करें।

• औसत जो समता को दफ़नाते हैं। एक अनुकूल औसत रिपोर्ट करना जबकि लाभ लाभान्वितों को और लागतें वंचितों को प्रवाहित होती हैं। समाधान: कौन लाभान्वित होता है और कौन भुगतान करता है यह रिपोर्ट करें, और जहाँ दांव इसकी माँग करें वहाँ वितरणात्मक या समता-भारित विश्लेषण पर विचार करें।

• एक परिणाम माप जो स्थिति के प्रति अंधा है। एक सामान्य उपयोगिता उपकरण चुनना जो उन परिवर्तनों को नहीं पकड़ सकता जो हस्तक्षेप वास्तव में उत्पन्न करता है, इसलिए एक वास्तविक लाभ को कम या कोई QALY लाभ नहीं के रूप में दर्ज किया जाता है। समाधान: जाँचें कि उपकरण प्रासंगिक स्थिति में संवेदनशील है, और जहाँ यह असंवेदनशील होने के लिए जाना जाता है, वहाँ एक स्थिति-विशिष्ट माप जोड़ें — यदि एक QALY की आवश्यकता हो तो उपयोगिताओं में मैप किया गया — यह निष्कर्ष निकालने के बजाय कि हस्तक्षेप कुछ नहीं करता।

• QALY को पूर्ण के रूप में बचाव करना। एक लागत-उपयोगिता परिणाम को अंतिम फ़ैसले के रूप में प्रस्तुत करना और जीवन के अंत में, देखभालकर्ताओं में, या कल्याण में QALY जो छोड़ता है उसे ख़ारिज करना। समाधान: QALY की सीमाएँ बताएँ और जहाँ मायने रखें वहाँ पूरक माप लाएँ।

परिपक्वता मॉडल

जाँच-सूची

• निर्णय समस्या बताएँ: जनसंख्या, हस्तक्षेप, वास्तविक-दुनिया तुलनीय, परिणाम, सेटिंग, और समय क्षितिज।
• कोई भी लागत गिनने से पहले विश्लेषणात्मक दृष्टिकोण (स्वास्थ्य-प्रणाली, भुगतानकर्ता, या सामाजिक) घोषित करें, और सामाजिक दृष्टिकोण से आगे बढ़ते समय भी स्वास्थ्य-प्रणाली दृष्टिकोण रिपोर्ट करें।
• निर्णय के अनुरूप मूल्यांकन प्रकार (CEA, CUA, CBA, ROI/SROI) चुनें, और चुनाव को उचित ठहराएँ।
• एक मान्य उपकरण के साथ परिणामों का मूल्य लगाएँ और उपयोग किए गए मूल्य समूह और प्राप्ति विधि बताएँ।
• दृष्टिकोण के साथ सुसंगत रूप से सभी प्रासंगिक लागतों की पहचान करें, मापें, और मूल्य लगाएँ, एक बताए गए क़ीमत वर्ष के साथ।
• राष्ट्रीय मार्गदर्शन के अनुसार भविष्य की लागतों और स्वास्थ्य को वर्तमान मूल्य पर छूट दें, दर का परीक्षण करें, और बिना-छूट वाले परिणाम भी रिपोर्ट करें।
• ICER को इसकी अनिश्चितता के साथ रिपोर्ट करें, और सीमा-मूल्य, इसका स्रोत, और इसकी विवादित स्थिति नाम दें।
• एक देश के सीमा-मूल्य को कभी दूसरे में इस तरह प्रत्यारोपित न करें मानो यह सार्वभौमिक हो।
• संभावित और परिदृश्य संवेदनशीलता विश्लेषण चलाएँ और उन धारणाओं को नाम दें जो निष्कर्ष को पलट सकती हैं।
• अवसर लागत को ठोस बनाएँ: बताएँ कि ख़र्च अन्यथा क्या वित्तपोषित करता।
• केवल औसत नहीं, कौन लाभान्वित होता है और कौन लागत वहन करता है यह रिपोर्ट करें, और समता परिणाम चिह्नित करें।
• QALY की सीमाएँ बताएँ और जहाँ अकेला स्वास्थ्य मायने रखने वाली चीज़ नहीं पकड़ता वहाँ पूरक माप लाएँ।

Key sources

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References

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