Topik 1.2 — Permintaan Kesehatan dan Layanan Kesehatan

Mengapa ini penting dalam ekonomi kesehatan

Jika Anda menjalankan layanan, pembayar, atau kementerian, hampir setiap perkiraan yang Anda buat bertumpu pada teori permintaan implisit. Berapa banyak penggantian pinggul yang akan dibawa tahun depan? Akankah co-payment kecil menghalangi kunjungan sembrono atau menghalangi yang benar-benar sakit? Akankah kampanye pendidikan kesehatan mengubah perilaku, atau hanya menginformasikan orang-orang yang sudah akan bertindak? Masing-masing ini adalah pertanyaan tentang permintaan, dan salah memahami teorinya mahal baik dalam uang maupun nyawa.

Jebakannya adalah memperlakukan layanan kesehatan seperti barang konsumen lainnya, di mana menginginkan lebih banyak dan menggunakan lebih banyak adalah tindakan yang sama yang dipilih secara bebas. Kesehatan berbeda. Apa yang pada akhirnya dihargai orang adalah kesehatan mereka — kapasitas untuk bekerja, menikmati hidup, merawat orang lain — dan layanan kesehatan hanyalah salah satu dari beberapa input yang menghasilkannya, bersama diet, perumahan, olahraga, dan udara bersih. Permintaan akan perawatan karenanya diturunkan dari permintaan yang lebih dalam akan kesehatan itu sendiri. Lewatkan perbedaan itu dan Anda akan overinvestasi dalam pengobatan, underinvestasi dalam produsen kesehatan lainnya, dan salah membaca setiap sinyal yang dikirim data utilisasi Anda kepada Anda.

Permintaan juga berperilaku aneh karena orang yang memilih perawatan jarang menjadi orang yang tahu apa yang dibutuhkan. Pasien mendelegasikan penilaian kepada klinisi, menciptakan hubungan agensi yang tidak dikandung teori permintaan standar — dengan konsumen berdaulat dan sepenuhnya terinformasi — sama sekali. Dan karena penyakit tidak pasti dan mahal, orang meminta bukan hanya perawatan tetapi asuransi terhadap kebutuhan perawatan, yang mengubah harga yang mereka hadapi pada titik penggunaan. Fitur-fitur ini bukan keingintahuan akademis. Mereka menentukan apakah kebijakan co-payment Anda adil, apakah rencana kapasitas Anda kredibel, dan apakah anggaran pencegahan Anda dapat dipertahankan.

Konsep inti

Kesehatan sebagai stok modal. Gagasan fondasional, dari ekonom Michael Grossman pada tahun 1972, adalah bahwa kesehatan adalah barang modal yang tahan lama — stok yang diwarisi setiap orang saat lahir, yang menyusut seiring waktu (lebih cepat dengan usia), dan yang dapat diperbarui melalui investasi. Ini memperlakukan kesehatan sebagai bentuk modal manusia: seperti pendidikan atau keterampilan, ia menghasilkan pengembalian selama bertahun-tahun daripada dikonsumsi sekaligus. Anda lahir dengan warisan modal kesehatan; ia meluruh; Anda mengisinya kembali dengan menginvestasikan waktu dan barang — termasuk layanan kesehatan — ke dalam produksi kesehatan Anda sendiri.

Sifat ganda kesehatan: konsumsi dan investasi. Dalam model Grossman, kesehatan diinginkan karena dua alasan sekaligus. Ia adalah barang konsumsi — menjadi sehat terasa baik dan dihargai secara langsung. Ia juga adalah barang investasi — kesehatan menentukan jumlah waktu sehat yang tersedia untuk bekerja dan segala sesuatu yang lain, sehingga menginvestasikan di dalamnya menghasilkan pengembalian masa depan dalam pendapatan dan aktivitas. Dualitas ini menjelaskan mengapa permintaan akan kesehatan naik dengan upah (waktu sehat bernilai lebih bagi pendapatan tinggi) dan mengapa itu bukan sekadar amal atau kenyamanan tetapi investasi rasional dalam kapasitas produktif seseorang.

Permintaan turunan akan layanan kesehatan. Karena layanan kesehatan adalah input untuk memproduksi kesehatan daripada objek keinginan itu sendiri, permintaan untuknya adalah permintaan turunan — diturunkan dari permintaan akan kesehatan. Tidak ada yang menikmati kolonoskopi; mereka menahannya demi kesehatan yang dilindunginya. Ini adalah pembingkaian ulang paling penting dalam topik ini: angka utilisasi Anda mengukur sarana, bukan tujuan, dan dua populasi dengan kebutuhan kesehatan yang identik dapat menghasilkan permintaan yang sangat berbeda akan perawatan tergantung pada input lain yang tersedia bagi mereka.

Kesehatan optimal menurun dengan usia. Prediksi yang mencolok dari model ini adalah bahwa stok kesehatan optimal turun sepanjang siklus hidup, bahkan ketika jumlah yang dibelanjakan orang untuk layanan kesehatan meningkat. Ketika penyusutan dipercepat dengan usia, semakin mahal untuk mempertahankan kesehatan pada tingkat tinggi, sehingga orang yang rasional membiarkan stok turun — tetapi harus membelanjakan lebih banyak setiap tahun hanya untuk memperlambat penurunan. Ini mendamaikan pengamatan sehari-hari bahwa yang tua sama-sama menghabiskan paling banyak untuk perawatan dan paling tidak sehat.

Elastisitas permintaan akan perawatan. Seberapa responsif penggunaan layanan kesehatan terhadap harga dan pendapatan? Elastisitas harga permintaan mengukur perubahan persentase dalam kuantitas yang digunakan untuk perubahan persentase dalam harga yang dihadapi pengguna; elastisitas pendapatan permintaan mengukur responsivitas terhadap pendapatan. Secara empiris, permintaan untuk sebagian besar layanan kesehatan relatif tidak elastis harga di tingkat individu — orang tidak membagi dua perawatan serangan jantung mereka ketika harga berlipat ganda — tetapi tidak nol, dan pembagian biaya secara terukur mengurangi penggunaan layanan diskresioner dan preventif. Di tingkat seluruh negara, belanja kesehatan cenderung naik kira-kira seiring atau lebih cepat daripada pendapatan, itulah sebabnya negara-negara yang lebih kaya membelanjakan secara proporsional lebih banyak.

Agensi dan peran ganda klinisi. Karena pasien tidak dapat sepenuhnya menilai perawatan apa yang mereka butuhkan, mereka mendelegasikan keputusan kepada klinisi, menciptakan masalah principal–agent: pasien (prinsipal) bergantung pada dokter (agen) untuk memilih demi kepentingan pasien. "Agen sempurna" akan merekomendasikan persis apa yang akan dipilih pasien yang sepenuhnya terinformasi. Dalam praktiknya agen memiliki kepentingan dan insentif sendiri, dan hubungan yang sama yang membuat kedokteran modern mungkin juga membuka pintu untuk permintaan yang diinduksi penyedia — kegagalan pasar yang dimiliki Topik 1.3 — Kegagalan Pasar, jadi kami menyebutkannya di sini hanya sebagai sisi bayangan agensi.

Preferensi waktu dan waktu investasi kesehatan. Investasi kesehatan membuahkan hasil di masa depan, jadi seberapa berat seseorang mendiskontokan masa depan — preferensi waktu mereka — membentuk seberapa banyak mereka berinvestasi hari ini. Orang yang mendiskontokan masa depan secara curam underinvestasi dalam pencegahan, yang membantu menjelaskan mengapa nasihat saja jarang mengubah merokok atau diet, dan mengapa pendekatan perilaku (lihat Topik 4.1 — Ekonomi Perilaku) penting untuk permintaan.

Permintaan akan asuransi. Penyakit tidak pasti dan biayanya bisa katastrofik, jadi orang yang menghindari risiko meminta asuransi kesehatan — menukar premi pasti kecil untuk perlindungan terhadap kerugian besar yang tidak pasti. Ini adalah permintaan rasional untuk perlindungan finansial dengan haknya sendiri, dan ada di setiap sistem, apakah disediakan oleh asuransi swasta, dana asuransi sosial, atau layanan nasional yang didanai pajak yang secara implisit mengasuransikan seluruh populasi. Asuransi menurunkan harga yang dihadapi pasien pada titik penggunaan, yang menaikkan kuantitas perawatan yang diminta; distorsi yang diciptakan ini — moral hazard, seleksi merugikan — dimiliki Topik 1.3 — Kegagalan Pasar. Di sini kami hanya menetapkan mengapa permintaan akan asuransi ada sama sekali.

Praktik terbaik

Bedakan permintaan akan kesehatan dari permintaan akan perawatan dalam setiap rencana. Sebelum Anda memperkirakan aktivitas, tanyakan hasil kesehatan apa yang dimaksudkan untuk dihasilkan aktivitas itu dan apa lagi yang menghasilkannya. Kenaikan permintaan akan perawatan mungkin menandakan kesehatan yang menurun, ekspektasi yang meningkat, akses yang lebih baik, atau penawaran yang mendorong permintaan — masing-masing menyiratkan respons yang berbeda. Memperlakukan keduanya sebagai satu membuat Anda membangun kapasitas rumah sakit padahal rute yang lebih murah menuju kesehatan yang sama terletak pada perumahan, pencegahan, atau perawatan primer.
Gunakan lensa Grossman untuk membenarkan pencegahan atas dasar investasi, bukan sentimen. Bingkai pencegahan sebagai investasi dalam stok modal yang menyusut yang menghasilkan pengembalian dalam waktu yang sehat dan produktif. Ini memberi direktur keuangan dan perbendaharaan bahasa yang mereka hormati dan mempertahankan anggaran pencegahan terhadap perampokan abadi untuk mendanai tekanan akut. Jujurlah bahwa pengembalian sering bertambah selama horizon panjang dan ke anggaran lain, yang justru mengapa mereka kurang didanai.
Perkirakan elastisitas harga yang benar-benar dihadapi populasi Anda sebelum Anda menetapkan co-payment. Biaya pengguna yang terlihat sepele bagi pembuat kebijakan bisa menjadi penghalang nyata bagi pasien berpenghasilan rendah, dan responsnya berbeda tajam menurut layanan dan menurut kelompok. Bukti secara konsisten menunjukkan pembagian biaya memotong penggunaan perawatan bernilai rendah dan bernilai tinggi, dan bahwa yang miskin dan yang sakit kronis memotong paling banyak. Modelkan siapa yang dihalangi, bukan hanya berapa banyak pendapatan yang dihasilkan (lihat Topik 2.3 — Ekonometrika Kesehatan untuk bagaimana elastisitas semacam itu diperkirakan).
Lindungi perawatan yang diperlukan dari hambatan harga sambil memungkinkan kebijaksanaan di tempat lain. Jika pembagian biaya digunakan sama sekali, strukturkan sehingga layanan esensial dan efektif-biaya membawa sedikit atau tidak ada biaya, mencadangkan efek jera apa pun untuk penggunaan yang benar-benar diskresioner. Biaya menyeluruh yang tumpul menekan tepat perawatan preventif dan primer yang pengurangannya kemudian biaya lebih banyak dalam perawatan akut. Pengecualian untuk yang miskin, anak-anak, dan kondisi kronis bukan kemurahan hati tetapi manajemen permintaan yang efisien.
Rancang hubungan agensi secara sengaja; jangan biarkan itu kebetulan. Karena pasien mendelegasikan penilaian, insentif dan informasi yang Anda berikan kepada klinisi secara langsung membentuk permintaan. Alat bantu keputusan, alat pengambilan keputusan bersama, jalur pendapat kedua, dan pedoman klinis semuanya memperkuat hubungan agensi sehingga perawatan yang direkomendasikan melacak apa yang akan diinginkan pasien yang terinformasi. Metode pembayaran juga penting: fee-for-service menghargai volume, kapitasi menghargai pengekangan, dan masing-masing menarik nasihat agen ke arah yang berbeda (lihat Topik 3.1 — Sistem Kesehatan).
Baca data utilisasi sebagai sinyal yang difilter melalui akses dan agensi, bukan sebagai kebutuhan murni. Penggunaan tinggi mungkin mencerminkan akses yang baik, populasi yang menua, atau pengaruh penyedia; penggunaan rendah mungkin mencerminkan ketabahan, jarak, biaya, atau kebutuhan yang tidak terpenuhi. Jangan pernah menyimpulkan bahwa populasi dengan utilisasi rendah adalah yang sehat, atau bahwa yang berutilisasi tinggi terlalu dilayani, tanpa memisahkan kebutuhan dari kekuatan yang menerjemahkan kebutuhan menjadi permintaan tercatat.
Segmentasikan permintaan berdasarkan input lain terhadap kesehatan, bukan hanya berdasarkan diagnosis. Dua pasien dengan kondisi yang sama dapat memiliki permintaan yang sangat berbeda akan perawatan tergantung pada pendapatan, pendidikan, waktu, dan kondisi hidup mereka — input pelengkap dalam proses produksi kesehatan. Menargetkan input sosial dan perilaku dapat mengurangi permintaan akan perawatan yang mahal lebih efektif daripada memperluas perawatan itu sendiri, dan biasanya meningkatkan ekuitas (lihat Topik 3.4 — Ekuitas).
Perlakukan pertumbuhan pendapatan sebagai pendorong struktural permintaan masa depan. Karena belanja kesehatan cenderung naik dengan pendapatan nasional, ekonomi yang tumbuh akan menaikkan permintaan akan perawatan bahkan jika kebutuhan kesehatan datar. Bangun efek pendapatan ini ke dalam perencanaan kapasitas dan tenaga kerja jangka panjang secara eksplisit daripada terkejut olehnya, dan bedakan dari efek penuaan dan teknologi yang sering membingungkannya.
Kenali bahwa asuransi mengubah sinyal harga, lalu rencanakan untuk itu. Kapan pun cakupan meluas — manfaat baru, skema asuransi sosial yang diperluas, subsidi — harga pada titik penggunaan turun dan permintaan naik. Ini diharapkan dan sering diinginkan, tetapi harus dianggarkan dan ukurannya diperkirakan sebelumnya. Modelkan respons permintaan terhadap cakupan sama hati-hatinya dengan Anda memodelkan cakupan itu sendiri.
Cocokkan model permintaan dengan keputusan; jangan overfit. Untuk perkiraan kapasitas jangka pendek, model utilisasi usia–jenis kelamin sederhana mungkin cukup; untuk kasus bisnis pencegahan atau reformasi co-payment, Anda memerlukan aparatus permintaan turunan, elastisitas, dan preferensi waktu yang lebih penuh. Pilih model paling ringan yang menangkap kekuatan yang benar-benar akan menggerakkan jawaban Anda, dan nyatakan asumsinya agar orang lain dapat menantangnya.
Antisipasi penyimpangan perilaku dari investor rasional. Investor Grossman berpandangan jauh dan konsisten; orang nyata mendiskontokan masa depan secara curam, menunda-nunda, dan salah menilai risiko. Di mana pencegahan bergantung pada perilaku yang berkelanjutan, harapkan model standar untuk terlalu memprediksi penerimaan dan pasangkan dengan wawasan perilaku dan, di mana bukti mendukungnya, insentif yang dirancang dengan baik (lihat Topik 4.1 — Ekonomi Perilaku).
Jaga permintaan akan asuransi terpisah dari efek sampingnya dalam analisis Anda. Permintaan akan perlindungan finansial nyata dan meningkatkan kesejahteraan; moral hazard dan seleksi yang dapat dihasilkannya adalah masalah terpisah dengan obat terpisah. Mencampuradukkan mereka mengarah baik pada menolak orang perlindungan yang dibutuhkan atau mengabaikan distorsi nyata — pegang kedua kebenaran sekaligus dan arahkan distorsi ke Topik 1.3 — Kegagalan Pasar.

Pertanyaan untuk didiskusikan dengan tim Anda

Apakah kita mengelola permintaan akan perawatan, atau permintaan akan kesehatan — dan dapatkah kita membedakannya dalam data kita sendiri? Sebagian besar organisasi mengukur aktivitas: janji temu, admisi, resep. Hampir tidak ada yang dapat mengatakan berapa banyak perubahan dalam aktivitas itu mencerminkan kesehatan yang berubah, akses yang berubah, ekspektasi yang berubah, atau penawaran yang mendorong permintaan. Mulailah dengan menyebutkan kenaikan atau penurunan permintaan terkini dan memaksa tim untuk mengusulkan penjelasan yang bersaing sebelum menyelesaikan satu. Jawaban yang jujur mengakui di mana Anda belum dapat memisahkan kebutuhan dari kekuatan yang membentuk permintaan tercatat, dan berkomitmen pada data atau studi yang akan memungkinkan Anda. Hasilnya adalah Anda berhenti membangun kapasitas untuk memenuhi permintaan yang seharusnya dicegah oleh input yang lebih murah terhadap kesehatan, dan berhenti memotong layanan yang penggunaan rendahnya menandakan hambatan daripada kurangnya kebutuhan.
Jika kita memperkenalkan atau mengubah biaya pengguna besok, siapa persisnya yang akan berhenti datang — dan apakah kita akan senang mereka melakukannya? Co-payment menarik secara politik karena mereka menaikkan pendapatan dan diasumsikan menghalangi pemborosan, tetapi buktinya adalah mereka menghalangi perawatan berharga dan bernilai rendah sama saja, dan bahwa yang miskin dan yang sakit kronis merespons paling banyak. Diskusi yang jujur menyebutkan kelompok dan layanan spesifik yang terpengaruh dalam populasi Anda, bukan rata-rata. Tanyakan apakah perawatan yang dihalangi adalah perawatan yang ingin Anda halangi, dan biaya hilir apa yang mungkin diciptakan kunjungan preventif yang tertekan. Jawaban yang baik membedakan menghalangi penggunaan berlebihan yang sebenarnya dari mendirikan penghalang bagi perawatan yang diperlukan, dan merancang pengecualian sesuai — atau menyimpulkan biaya tersebut tidak sepadan dengan biaya ekuitasnya.
Seberapa baik hubungan agensi kita bekerja, dan kepentingan siapa yang dilayani klinisi oleh model pembayaran kita? Pasien mempercayai klinisi untuk memilih untuk mereka, dan insentif di sekitar klinisi secara diam-diam membentuk apa yang direkomendasikan. Tanyakan apa yang dihargai metode pembayaran Anda — volume di bawah fee-for-service, pengekangan di bawah kapitasi, kepatuhan pada jalur di bawah pembayaran bundel — dan di mana itu menarik nasihat menjauh dari apa yang akan dipilih pasien yang terinformasi. Cari tanda-tanda agensi lemah: variasi yang tidak dapat dijelaskan antar klinisi, perawatan yang akan ditolak pasien jika sepenuhnya terinformasi, atau keengganan untuk menawarkan menunggu waspada. Jawaban yang jujur menerima bahwa tidak ada model pembayaran yang menghasilkan agen sempurna, dan bertanya kombinasi pedoman, alat bantu keputusan, dan insentif apa yang menjaga perawatan yang direkomendasikan paling dekat dengan pilihan yang terinformasi.
Apakah kita mempertahankan anggaran pencegahan kita sebagai investasi dalam modal kesehatan, atau sebagai perbuatan baik yang pertama dipotong? Pencegahan membuahkan hasil di masa depan, sering ke anggaran yang berbeda dari yang mendanainya, yang justru mengapa ia kalah ketika tekanan akut menggigit. Lensa Grossman membingkainya ulang: pencegahan adalah investasi dalam stok modal kesehatan yang menyusut yang menghasilkan pengembalian dalam waktu yang sehat dan produktif, dan bahasa itu adalah bahasa yang dihormati direktur keuangan dan perbendaharaan. Diskusi yang jujur mengakui horizonnya panjang dan pengembaliannya sebagian bertambah di tempat lain, daripada menjual berlebihan penghematan tunai cepat yang tidak akan terwujud. Sebutkan program pencegahan yang Anda danai dan tanyakan apakah kasus bisnisnya ditulis dalam bahasa pengembalian investasi atau sentimen. Jawaban yang baik berkomitmen untuk mengukur pengembalian modal-kesehatan di mana bukti memungkinkan dan untuk jujur di mana tidak — dan menolak refleks untuk merampok pencegahan saat bangsal akut mengalami tekanan. Hasilnya adalah kasus yang dapat dipertahankan yang bertahan dari putaran anggaran berikutnya alih-alih dikorbankan untuk itu.
Ketika kita memperluas cakupan atau menambahkan manfaat, apakah kita memodelkan permintaan yang akan dilepaskannya sebelum kita berkomitmen — atau menemukan tagihannya setelahnya? Setiap pelebaran cakupan, manfaat baru, atau subsidi menurunkan harga yang dihadapi pasien pada titik penggunaan, dan harga yang lebih rendah menaikkan kuantitas perawatan yang diminta; ini diharapkan, sering diinginkan, dan sering tidak dianggarkan. Ketegangannya adalah bahwa memperluas perlindungan finansial meningkatkan kesejahteraan dengan haknya sendiri, namun permintaan yang diinduksi dapat membanjiri kapasitas dan meledakkan anggaran jika ukurannya tidak diperkirakan sebelumnya. Diskusi yang jujur memisahkan dua pertanyaan — apakah perlindungan itu layak disediakan, dan dapatkah kita mampu respons permintaan yang akan dipicunya — dan menolak membiarkan antusiasme untuk yang pertama menjawab yang kedua. Tanyakan, untuk perubahan cakupan yang Anda pertimbangkan, siapa yang baru menghadapi harga nol atau mendekati nol dan seberapa elastis penggunaan layanan itu. Jawaban yang baik memodelkan respons permintaan sehati-hati cakupan itu sendiri, membedakan perawatan yang ingin Anda buka dari perawatan yang hanya dibuat gratis, dan merencanakan kapasitas dan uang untuk memenuhinya daripada terkejut.
Apakah kita merencanakan permintaan di sekitar investor berpandangan jauh Grossman, atau di sekitar orang tidak sabar dan tidak setara sumber dayanya yang benar-benar kita layani? Model standar mengasumsikan investor rasional dan konsisten yang menimbang kesehatan masa depan terhadap biaya sekarang; orang nyata mendiskontokan masa depan secara curam, menunda-nunda, dan sangat bervariasi dalam pendapatan, waktu, dan pendidikan yang dapat mereka bawa untuk memproduksi kesehatan mereka sendiri. Di mana rencana bersandar pada perilaku yang berkelanjutan — berhenti merokok, mematuhi obat, menghadiri skrining — model rasional akan terlalu memprediksi penerimaan, dan nasihat saja akan mengecewakan. Diskusi juga harus menanyakan apakah permintaan disegmentasikan oleh input lain terhadap kesehatan, bukan hanya berdasarkan diagnosis: dua pasien dengan kondisi yang sama dapat menghasilkan permintaan yang sangat berbeda tergantung pada keadaan mereka, dan menargetkan input sosial dan perilaku sering memotong perawatan mahal lebih efektif daripada memperluasnya (lihat Topik 3.4 — Ekuitas). Jawaban yang jujur menyebutkan di mana perkiraan Anda mengasumsikan lebih banyak pandangan jauh ke depan daripada yang dimiliki populasi Anda, memasangkan model standar dengan wawasan perilaku dan, di mana bukti mendukungnya, insentif yang dirancang dengan baik (lihat Topik 4.1 — Ekonomi Perilaku), dan menerima bahwa meningkatkan ekuitas dan mengurangi permintaan bisa menjadi gerakan yang sama.

Dalam praktik: sebuah contoh ekonomi kesehatan

Skenario: sebuah provinsi fiktif di negara berpenghasilan menengah dengan skema asuransi kesehatan sosial nasional, dimodelkan pada jenis cakupan yang berkembang yang terlihat di Asia Tenggara.

Kantor kesehatan provinsi Sumberjaya — wilayah yang berkembang pesat dari negara berpenghasilan menengah yang dana asuransi kesehatan sosial nasionalnya sekarang mencakup sebagian besar populasi — menghadapi teka-teki. Kunjungan rawat jalan ke rumah sakit distrik telah meningkat 30% selama tiga tahun, ruang tunggu meluap, dan klinisi menuntut dua blok rawat jalan baru. Pembacaan yang jelas adalah bahwa kebutuhan kesehatan telah melonjak dan kapasitas harus mengikuti. Ekonom kesehatan provinsi diminta untuk mengujinya sebelum perbendaharaan berkomitmen pada modal.

Dia memulai dengan perbedaan permintaan-turunan. Kenaikan kunjungan adalah kenaikan permintaan akan perawatan; apakah itu didorong oleh kenaikan permintaan akan kesehatan, atau oleh sesuatu yang lain? Tiga kandidat muncul. Pertama, cakupan skema asuransi meluas dua tahun lalu dan co-payment untuk kunjungan rawat jalan rumah sakit dihapuskan — perubahan harga yang diprediksi teori akan menaikkan kuantitas yang diminta. Kedua, pendapatan di provinsi telah tumbuh dengan cepat, dan belanja kesehatan cenderung naik dengan pendapatan. Ketiga, pola rujukan menunjukkan beberapa klinisi, dibayar sebagian oleh aktivitas, mungkin menarik pasien ke perawatan rawat jalan rumah sakit yang dapat ditangani klinik primer.

Untuk menimbang ini, dia melihat di mana pertumbuhan itu berada. Perawatan darurat dan rawat inap — ujung yang tidak elastis harga, didorong kebutuhan — hanya tumbuh sederhana. Lonjakan terkonsentrasi pada kunjungan rawat jalan diskresioner untuk kondisi kecil dan membatasi diri, tepat di mana menghapus co-payment akan menggigit paling keras dan di mana hubungan agensi paling longgar. Dia memperkirakan, dengan hati-hati, bahwa sebagian besar kunjungan tambahan mencerminkan penurunan harga dan perilaku rujukan daripada kebutuhan kesehatan baru, dan menandai bahwa dia tidak dapat sepenuhnya memisahkan efek pendapatan tanpa lebih banyak data (tugas yang dia arahkan ke studi ekonometrik yang tepat — lihat Topik 2.3 — Ekonometrika Kesehatan).

Ekonomi sekarang membingkai ulang keputusan. Dua blok rawat jalan baru akan memenuhi permintaan tetapi memperlakukan sarana sebagai tujuan, mengunci modal untuk melayani kunjungan yang mungkin dicegah pengaturan gerbang perawatan primer yang lebih kuat dan co-payment kecil dan dikecualikan dengan baik untuk penggunaan rawat jalan rumah sakit yang tidak dirujuk — sambil melindungi perawatan yang tidak elastis dan benar-benar dibutuhkan yang tidak boleh menghadapi penghalang. Dia memodelkan tiga opsi: membangun; memperkenalkan manajemen sisi-permintaan dengan pengecualian ekuitas; atau menginvestasikan modal dalam perawatan primer dan pencegahan komunitas, memperlakukan kesehatan sebagai modal yang harus dipertahankan di hulu. Dia eksplisit tentang trade-off: gerbang perawatan berisiko menghalangi beberapa kebutuhan nyata dan tidak populer; membangun paling sederhana tetapi paling mahal dan mungkin menginduksi lebih banyak permintaan lagi. Rekomendasinya adalah memperkuat perawatan primer dan rujukan terlebih dahulu, menahan modal dalam cadangan, dan mengukur ulang — menolak refleks untuk membangun kapasitas untuk permintaan yang asalnya belum sepenuhnya dia pahami.

Empat lensa sektor

Startup

Startup kesehatan digital — katakanlah, aplikasi telemedicine atau pemeriksa gejala — hidup atau mati dengan memahami permintaan turunan. Penggunanya tidak menginginkan aplikasi; mereka menginginkan kesehatan, dan akan meninggalkannya saat gagal menghasilkan itu lebih murah dalam waktu dan uang daripada alternatif. Startup harus menyegmentasikan permintaan dengan ketat, menargetkan input terhadap kesehatan yang dapat benar-benar ditingkatkannya (akses, triase, kepatuhan), dan brutal jujur bahwa menurunkan harga efektif konsultasi akan menaikkan permintaan, termasuk dari "yang khawatir sehat". Selera risikonya memungkinkannya bereksperimen dengan permintaan dalam skala kecil, tetapi harus menolak menjual volume seolah-olah volume adalah tujuannya.

Bisnis kecil

Penyedia kecil yang mapan — kemitraan dokter umum, klinik tunggal, atau apotek komunitas yang telah melayani pasien yang sama selama bertahun-tahun — membaca permintaan dari pengetahuan pasien yang dekat daripada dari eksperimen. Daftarnya sebagian besar dikenal, jadi pertanyaan praktisnya adalah seberapa banyak permintaan harian mencerminkan kebutuhan nyata versus kebiasaan, kecemasan, atau hambatan akses yang dapat diredakannya, dan di mana biaya kecil atau tunggu lebih lama secara diam-diam menghalangi pasien yang paling perlu dilihat. Berbeda dari startup, ia tidak dapat pivot menjauh dari permintaan yang tidak menguntungkan; akuntabilitasnya kepada komunitas yang mapan dan sering kepada kapitasi atau kontrak yang menghargai menjaga orang tetap sehat daripada mengaduk kunjungan. Ia mengelola permintaan dengan alat yang benar-benar dikontrolnya — triase, kontinuitas perawatan, mengarahkan ke pencegahan dan dukungan sosial — dan ia hidup dengan ketegangan bahwa waktu yang dihabiskan mengarahkan permintaan ke hulu adalah waktu yang tidak ditagih hari ini.

Perusahaan

Penyedia besar atau perusahaan asuransi berpikir tentang permintaan dalam skala portofolio, di mana elastisitas, efek pendapatan, dan hubungan agensi menjadi variabel perencanaan. Perusahaan asuransi merancang struktur manfaat dan pembagian biaya mengetahui bahwa mereka akan menggerakkan permintaan, dan harus menyeimbangkan perlindungan finansial terhadap respons permintaan yang diinduksi cakupan. Kelompok rumah sakit membaca data utilisasinya sendiri melalui lensa akses dan pengaruh penyedia, mengawasi variasi yang tidak dapat dijelaskan antar klinisi sebagai tanda agensi lemah, dan menyelaraskan pembayaran sehingga perawatan yang direkomendasikan melacak pilihan pasien yang terinformasi. Akuntabilitas di sini kepada solvabilitas dan kepada regulator, jadi model permintaan harus dapat dipertahankan dan diaudit.

Pemerintah

Kementerian atau pembayar nasional mengelola permintaan untuk seluruh populasi dan membawa kewajiban ekuitas dan uang publik yang menyertainya. Ini menetapkan harga yang dihadapi warga negara pada titik penggunaan — melalui cakupan, pengecualian, dan co-payment apa pun — dan dengan demikian membentuk permintaan di seluruh distribusi pendapatan, sehingga setiap alat sisi-permintaan juga merupakan alat ekuitas (lihat Topik 3.4 — Ekuitas). Ini harus merencanakan kenaikan struktural dalam permintaan yang dibawa pertumbuhan pendapatan dan penuaan, berinvestasi dalam input non-layanan-kesehatan terhadap kesehatan yang mengurangi permintaan akan perawatan mahal, dan merancang hubungan agensi seluruh sistem melalui pedoman, metode pembayaran, dan kebijakan tenaga kerja. Horizonnya panjang dan akuntabilitasnya demokratis, jadi harus membenarkan pilihan sisi-permintaan secara publik dan jujur.

Mode kegagalan umum

Memperlakukan utilisasi sebagai kebutuhan. Membaca data aktivitas sebagai ukuran langsung kebutuhan kesehatan, mengabaikan akses, harga, ekspektasi, dan pengaruh penyedia. Perbaikan: selalu dekomposisi permintaan tercatat menjadi kebutuhan dan kekuatan yang menerjemahkan kebutuhan menjadi penggunaan sebelum bertindak atasnya.
Membangun kapasitas untuk permintaan yang diinduksi. Memenuhi lonjakan permintaan dengan bata dan staf tanpa menanyakan apakah perubahan harga, pertumbuhan pendapatan, atau perilaku rujukan menciptakannya. Perbaikan: diagnosis pendorong terlebih dahulu; tahan modal dalam cadangan saat Anda menguji opsi sisi-permintaan yang lebih murah.
Pembagian biaya yang tumpul. Memaksakan biaya pengguna menyeluruh yang menekan perawatan preventif dan primer murah dan menghantam yang miskin dan yang sakit kronis paling keras. Perbaikan: lindungi perawatan esensial dan efektif-biaya, kecualikan kelompok rentan, dan cadangkan jera apa pun untuk penggunaan yang benar-benar diskresioner.
Mengasumsikan investor rasional berpandangan jauh. Mengharapkan orang berinvestasi dalam kesehatan masa depan mereka seperti yang diprediksi model Grossman, dan terkejut ketika penerimaan pencegahan mengecewakan. Perbaikan: pasangkan model standar dengan wawasan perilaku dan insentif berbasis bukti di mana perilaku berkelanjutan diperlukan.
Mengabaikan hubungan agensi. Membiarkan insentif pembayaran dan desain informasi klinis kebetulan, kemudian bingung atas variasi yang tidak dapat dijelaskan. Perbaikan: kelola agensi secara sengaja dengan pedoman, alat bantu keputusan, pendapat kedua, dan metode pembayaran yang dipilih untuk perilaku yang mereka hargai.
Mencampuradukkan permintaan akan asuransi dengan distorsinya. Baik menolak orang perlindungan finansial yang dibutuhkan karena takut moral hazard, atau mengabaikan distorsi nyata karena asuransi meningkatkan kesejahteraan. Perbaikan: pegang kedua kebenaran secara terpisah dan arahkan distorsi ke Topik 1.3 — Kegagalan Pasar.

Model kematangan

Kapabilitas	Inisiasi	Kembangkan	Standarkan	Kelola	Orkestrasikan
Konsep permintaan	Utilisasi diperlakukan sebagai kebutuhan; perawatan diminta demi dirinya sendiri	Kesadaran bahwa akses dan harga memengaruhi penggunaan	Permintaan turunan dibedakan dari permintaan akan kesehatan dalam perencanaan	Setiap perkiraan permintaan mendekomposisi kebutuhan, akses, harga, dan agensi	Permintaan akan kesehatan, bukan perawatan, mendorong investasi di seluruh jalur perawatan dan input hulunya
Penggunaan elastisitas	Tidak ada; biaya ditetapkan berdasarkan pendapatan atau politik	Referensi ad hoc bahwa "beberapa orang terhalang"	Elastisitas harga dan pendapatan diperkirakan untuk layanan kunci	Elastisitas disegmentasikan berdasarkan kelompok dan layanan; dampak ekuitas dimodelkan	Elastisitas tersegmentasi memberi makan manajemen permintaan dan ekuitas langsung di seluruh layanan dan mitra
Manajemen agensi	Pembayaran dan informasi dibiarkan kebetulan	Pedoman ada tetapi insentif tidak diperiksa	Metode pembayaran dan alat bantu keputusan dipilih dengan sengaja	Agensi aktif dimonitor melalui variasi; alat disetel ke pilihan yang terinformasi	Pembayaran, pedoman, dan dukungan keputusan diselaraskan di seluruh sistem sehingga perawatan yang direkomendasikan melacak pilihan yang terinformasi
Pembingkaian pencegahan	Pencegahan dilihat sebagai biaya atau amal	Pencegahan dihargai tetapi pertama dipotong	Pencegahan diargumenkan sebagai investasi dalam modal kesehatan	Pengembalian modal-kesehatan dikuantifikasi dan dipertahankan terhadap perampokan akut	Pencegahan didanai sebagai investasi lintas-anggaran yang dilindungi dalam modal kesehatan di seluruh sistem
Asuransi dan cakupan	Perubahan cakupan dibuat tanpa pemodelan permintaan	Respons permintaan diakui setelah fakta	Respons permintaan terhadap cakupan dimodelkan terlebih dahulu	Cakupan, respons permintaan, dan distorsi dimodelkan dan dimonitor bersama	Cakupan, permintaan, kapasitas, dan distorsi dikelola bersama secara dinamis dengan penyedia dan pembayar

Daftar periksa

Untuk setiap perkiraan permintaan, nyatakan apakah itu mengukur permintaan akan perawatan atau permintaan akan kesehatan, dan sebutkan pendorongnya.
Dekomposisi setiap perubahan permintaan menjadi kebutuhan, akses, harga, pendapatan, dan pengaruh penyedia sebelum merespons.
Sebelum menetapkan atau mengubah biaya pengguna, perkirakan siapa yang terhalang, berdasarkan layanan dan kelompok pendapatan.
Lindungi perawatan esensial dan efektif-biaya dari hambatan harga; kecualikan yang miskin, anak-anak, dan kondisi kronis.
Bingkai pencegahan secara eksplisit sebagai investasi dalam stok modal kesehatan yang menyusut, dengan horizon waktu yang jujur.
Pilih metode pembayaran dan dukungan keputusan klinis dengan sengaja, untuk perilaku agensi yang mereka hargai.
Monitor variasi yang tidak dapat dijelaskan antar klinisi sebagai sinyal kesehatan hubungan agensi.
Bangun kenaikan permintaan yang didorong pendapatan ke dalam rencana kapasitas dan tenaga kerja jangka panjang, terpisah dari penuaan dan teknologi.
Modelkan respons permintaan sebelum memperluas cakupan atau manfaat apa pun.
Di mana pencegahan memerlukan perilaku berkelanjutan, pasangkan model standar dengan wawasan perilaku dan insentif berbasis bukti.

Key sources

Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — the foundational statement of health as human capital and the consumption–investment duality.
Adam Wagstaff, "The demand for health: an empirical reformulation of the Grossman model" (Health Economics, 1993) — the empirical reworking that clarified how the model is best tested.
Alan Williams' health economics "plumbing diagram" — locating demand for healthcare within the wider map of the discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).
Economics Network, Health Economics for Teachers — teaching materials on demand, elasticities, and agency.
OECD, Health at a Glance, and WHO health financing publications — for cross-country evidence on how spending rises with income and on cost-sharing.

References

Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics
Michael Grossman (economist) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Grossman_(economist)
Human capital — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital
Derived demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Derived_demand
Price elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Price_elasticity_of_demand
Income elasticity of demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Income_elasticity_of_demand
Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
Time preference — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Time_preference
Health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_insurance
Michael Grossman, The Demand for Health: A Theoretical and Empirical Investigation — National Bureau of Economic Research / Columbia University Press — https://www.nber.org/books-and-chapters/demand-health-theoretical-and-empirical-investigation
Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
Health financing — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/health-financing