Kegagalan Pasar

Mengapa ini penting dalam ekonomi kesehatan

Pasar yang kompetitif, dibiarkan sendiri, seharusnya mengalokasikan sumber daya secara efisien: harga membawa informasi, pembeli dan penjual tahu apa yang mereka perdagangkan, dan tidak ada yang di luar transaksi yang dirugikan atau dibantu. Layanan kesehatan melanggar masing-masing asumsi ini secara sistematis, bukan sesekali. Penyakit tidak pasti dan sering katastrofik; pasien tidak dapat menilai perawatan yang mereka beli; orang yang menasihati pengobatan sering mendapat untung darinya; vaksinasi satu orang melindungi tetangganya; dan sebagian besar tagihan dibayar oleh pihak ketiga. Hasilnya bukan pasar yang sedikit tidak efisien tetapi satu yang, tanpa intervensi, akan meninggalkan yang sakit tidak diasuransikan, yang miskin tidak dirawat, dan harga terputus dari nilai.

Ini adalah fondasi intelektual di mana sisa ekonomi kesehatan dibangun. Ketika Kenneth Arrow menerbitkan analisisnya tahun 1963 tentang perawatan medis, dia tidak membuat argumen politik untuk atau menentang penyediaan publik; dia menunjukkan bahwa cara-cara spesifik di mana layanan kesehatan menyimpang dari ideal kompetitif dapat diprediksi, dan bahwa institusi di sekitar kedokteran — lisensi profesional, rumah sakit nirlaba, asuransi, etika berbasis kepercayaan — dapat dibaca sebagai respons terhadap penyimpangan tersebut. Bagi seorang direktur, ini penting karena membingkai ulang intervensi. Regulasi, subsidi, dan penyediaan publik bukanlah pemaksaan ideologis pada pasar yang jika tidak akan mengoreksi diri sendiri; mereka adalah upaya untuk memperbaiki kegagalan yang tidak dapat diperbaiki pasar itu sendiri.

Mendapatkan diagnosis yang benar adalah yang menghemat uang dan nyawa. Pembayar yang memperlakukan penyediaan berlebih sebagai masalah penetapan harga padahal sebenarnya masalah agensi akan terus memotong biaya sementara volume meningkat. Pemerintah yang mewajibkan asuransi tanpa menangani seleksi merugikan akan menyaksikan kumpulan sukarelanya runtuh. Kegagalan-kegagalan itu berinteraksi, dan obat yang salah untuk satu dapat memperdalam yang lain. Topik ini mengkatalogkan kegagalan dan mekanismenya; respons kebijakan dan regulasi terhadapnya adalah subjek Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan, dan cara sistem didanai untuk menahannya adalah subjek Topik 3.1 — Sistem Kesehatan.

Konsep inti

Kegagalan pasar adalah situasi apa pun di mana pasar, dibiarkan sendiri, mengalokasikan sumber daya secara tidak efisien — memproduksi terlalu banyak beberapa hal, terlalu sedikit yang lain, atau mengecualikan orang yang seharusnya dilayani. Layanan kesehatan adalah kasus buku teks, dan makalah Arrow adalah diagnosis pendiri; disiplin ekonomi kesehatan tumbuh darinya (peta yang lebih luas digambar di Topik 1.1 — Pengantar Ekonomi Kesehatan).

Sumber kegagalan pertama adalah ketidakpastian. Permintaan akan perawatan tidak teratur dan tidak dapat diprediksi — Anda tidak dapat merencanakan tahun Anda akan membutuhkan operasi — dan baik kejadian penyakit maupun efektivitas pengobatan tidak pasti. Ketidakpastian ini adalah apa yang menciptakan permintaan akan asuransi (sisi permintaan adalah Topik 1.2 — Permintaan Kesehatan dan Layanan Kesehatan), dan asuransi pada gilirannya memperkenalkan serangkaian kegagalan baru yang dimiliki topik ini.

Yang kedua adalah asimetri informasi: kedua sisi transaksi kesehatan jarang mengetahui hal yang sama. Pasien tidak dapat dengan mudah menilai apakah pemindaian yang direkomendasikan diperlukan, apakah operasi berjalan dengan baik, atau apakah obat adalah pilihan terbaik. Klinisi tahu jauh lebih banyak. Kesenjangan ini mengubah hubungan klinis menjadi masalah principal–agent: pasien (prinsipal) mendelegasikan keputusan kepada klinisi (agen), mempercayai agen untuk bertindak demi kepentingan pasien daripada kepentingan mereka sendiri. Ketika agensi tidak sempurna dan agen juga penjual, pintu terbuka untuk permintaan yang diinduksi penyedia — perawatan yang dihasilkan oleh kepentingan penyedia daripada kebutuhan pasien.

Asuransi, respons alami terhadap ketidakpastian, membiakkan dua kegagalannya sendiri. Seleksi merugikan muncul karena individu tahu lebih banyak tentang risiko kesehatan mereka sendiri daripada perusahaan asuransi; mereka yang mengharapkan untuk mengklaim paling ingin membeli, yang menaikkan premi, yang mengusir yang sehat, yang menaikkan premi lagi — "spiral kematian" yang dapat sepenuhnya membongkar pasar sukarela. Moral hazard adalah perubahan perilaku setelah diasuransikan: karena orang lain membayar pada titik penggunaan, pasien dan penyedia mengonsumsi dan memasok lebih banyak perawatan daripada yang mereka lakukan jika menghadapi harga penuh. Eksperimen Asuransi Kesehatan RAND — studi acak besar yang dijalankan di Amerika Serikat pada 1970-an dan 1980-an — tetap menjadi bukti mercusuar bahwa pembagian biaya mengurangi kuantitas perawatan yang digunakan, sebagian besar tanpa kerugian terukur pada kesehatan rata-rata, meskipun dengan beberapa kerugian pada yang termiskin dan tersakit.

Keluarga kegagalan ketiga menyangkut limpahan. Eksternalitas adalah biaya atau manfaat yang jatuh pada seseorang di luar transaksi. Vaksinasi adalah eksternalitas positif klasik: diimunisasi melindungi orang lain dengan mengurangi penularan, sehingga individu yang bertindak hanya berdasarkan manfaat pribadi akan kurang divaksinasi relatif terhadap optimum sosial. Beberapa barang kesehatan adalah barang publik dalam arti ekonomi yang ketat — non-rival dan non-eksklusif — seperti pengawasan penyakit, regulasi udara bersih, dan pengetahuan yang dihasilkan penelitian. Dan beberapa sumber daya adalah commons yang dihabiskan pasar: resistensi antimikroba adalah tragedi commons gerak lambat di mana penggunaan rasional setiap penulis resep mengikis sumber daya bersama — efektivitas antibiotik yang berkelanjutan — untuk semua orang.

Terakhir, pasar layanan kesehatan rentan terhadap konsentrasi dan tekanan biaya. Rumah sakit sering berperilaku sebagai monopoli lokal; layanan khusus mungkin monopoli alami di mana satu penyedia efisien tetapi tidak dibatasi oleh kompetisi. Dan efek Baumol — penyakit biaya — menjelaskan mengapa layanan padat karya seperti kesehatan dan pendidikan menjadi lebih mahal secara struktural dari waktu ke waktu: upah harus mengikuti ekonomi yang lebih luas bahkan di mana keuntungan produktivitas sulit dicapai, sehingga harga relatif perawatan naik bahkan ketika tidak ada yang salah dilakukan.

Praktik terbaik

1. Diagnosis kegagalan spesifik sebelum Anda menjangkau obat. "Pasar tidak berfungsi" bukanlah analisis. Tanyakan kegagalan apa yang Anda hadapi — informasi asimetris, seleksi merugikan, moral hazard, eksternalitas, atau monopoli — karena masing-masing memiliki perbaikan yang berbeda, dan obat yang salah dapat memperdalam masalah. Pembayar yang memotong biaya untuk mengendalikan belanja telah salah membaca permintaan yang diinduksi penyedia sebagai masalah harga; volume akan hanya naik untuk mempertahankan pendapatan.

2. Perlakukan agensi sebagai hubungan sentral, dan rancang untuk melindunginya. Karena pasien mendelegasikan keputusan kepada klinisi, integritas hubungan agensi itu menentukan apakah perawatan melayani kebutuhan atau pendapatan. Pisahkan, di mana Anda bisa, orang yang merekomendasikan perawatan dari orang yang mendapat untung dari memberikannya; gunakan pendapat kedua, pedoman rujukan, dan dukungan keputusan klinis sebagai pengaman struktural daripada nasihat untuk berperilaku baik.

3. Perhatikan bagaimana pembayaran membentuk insentif agen. Fee-for-service menghargai volume dan mengundang permintaan yang diinduksi; kapitasi menghargai pengekangan dan mengundang penyediaan kurang. Tidak ada metode pembayaran netral — masing-masing mendorong agen ke suatu tempat — jadi pilih distorsi yang dapat Anda pantau paling baik dan kontrabalans dengan pengukuran kualitas. Pembayaran campuran ada tepatnya karena tidak ada mekanisme tunggal yang membuat agensi tepat (desain pembayaran dikembangkan di Topik 3.1 — Sistem Kesehatan).

4. Asumsikan seleksi merugikan dalam kumpulan asuransi sukarela apa pun, dan tetapkan harga atau kumpulkan melawannya. Jika pendaftaran opsional dan pembeli tahu risiko mereka sendiri, yang sehat akan pergi dan kumpulan akan melayang sakit dan mahal. Klasifikasi komunitas, penerbitan terjamin, penyamaan risiko antar perusahaan asuransi, dan — paling kuat — pendaftaran wajib atau otomatis yang luas adalah alat yang menjaga kumpulan tetap layak; mengadopsi satu tanpa yang lain sering gagal.

5. Harapkan moral hazard, tetapi bedakan dua jenisnya sebelum Anda mengenakan pajak. Beberapa penggunaan yang diinduksi benar-benar boros; beberapa adalah perawatan berharga yang akan ditinggalkan orang jika mereka membayar harga penuh. Pembagian biaya meredam keduanya, dan bukti RAND menunjukkan pasien memotong perawatan efektif dan inefektif sama saja, dengan yang termiskin dan tersakit memotong paling banyak. Rancang pembagian biaya sehingga menggigit pada perawatan bernilai rendah dan mengecualikan yang sakit kronis dan yang miskin, daripada menerapkan deductible datar yang menghalangi orang yang salah.

6. Koreksi eksternalitas pada margin di mana perilaku benar-benar berubah. Untuk eksternalitas positif seperti vaksinasi, subsidi, penyediaan gratis, default, dan mandat menaikkan penerimaan menuju optimum sosial; membiarkannya pada pilihan pribadi menjamin penyediaan kurang. Untuk eksternalitas negatif dan masalah commons, alatnya adalah membuat biaya bersama terlihat bagi pembuat keputusan — aturan administrasi, umpan balik peresepan, dan penetapan harga yang mencerminkan kerusakan yang dilakukan.

7. Perlakukan resistensi antimikroba sebagai commons yang akan dihabiskan pasar biasa. Tidak ada penulis resep, pasien, atau produsen individu yang menanggung biaya penuh resistensi, sehingga semua underinvestasi dalam menjaga efektivitas dan overuse obat yang ada. Program administrasi menjatah penggunaan saat ini; kegagalan yang lebih sulit adalah pasar tidak akan mendanai antibiotik baru yang nilainya terletak pada dipegang dalam cadangan, itulah sebabnya insentif "pull" yang membayar untuk ketersediaan daripada volume sedang diuji coba (desain kebijakan dimiliki Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan).

8. Sebutkan monopoli dan atur harga yang tidak dapat dikompetisikan turun ke. Di mana satu rumah sakit melayani suatu wilayah atau satu produsen memegang paten, tidak ada saingan untuk mendisiplinkan harga atau kualitas, dan masuk sering diblokir oleh skala, lisensi, atau kekayaan intelektual. Tinjauan merger, regulasi tarif, penetapan harga referensi, dan penilaian teknologi kesehatan menggantikan kompetisi yang tidak ada; berpura-pura pasar yang terkonsentrasi kompetitif adalah kesalahan kebijakan yang berulang.

9. Baca biaya yang meningkat melalui lensa Baumol sebelum menyalahkan inefisiensi. Ketika harga relatif perawatan naik dekade demi dekade, sebagian penyebabnya struktural: perawatan padat karya, dan upah melacak seluruh ekonomi yang produktivitasnya meningkat lebih cepat daripada yang bisa dilakukan layanan kesehatan. Ini berarti beberapa pertumbuhan biaya bukan pemborosan atau salah kelola, dan target kontrol biaya yang mengasumsikan sebaliknya akan mendemoralisasi layanan yang baik dan tetap gagal.

10. Gunakan obat informasi sebelum intervensi yang lebih berat, tetapi jangan overrate mereka. Pelaporan kualitas, transparansi harga, akreditasi, dan panduan independen mengurangi asimetri dan dapat menggeser perilaku. Tetapi informasi hanya membantu di mana pengguna dapat bertindak atasnya; pasien yang ketakutan pada titik perawatan tidak dapat berbelanja, jadi transparansi melengkapi regulasi daripada menggantikannya.

11. Cocokkan biaya obat dengan ukuran kegagalan. Setiap intervensi memiliki kegagalannya sendiri — penangkapan regulasi, beban administrasi, insentif yang tumpul, manipulasi yang tidak diinginkan. Obat yang berbiaya lebih dari kegagalan yang dikoreksinya adalah kerugian bersih, jadi timbang kegagalan pemerintah terhadap kegagalan pasar daripada mengasumsikan intervensi gratis (trade-off ini adalah inti Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan).

12. Harapkan kegagalan berinteraksi, dan urutkan perbaikan Anda. Mewajibkan asuransi tanpa penyamaan risiko, atau transparansi tanpa kapasitas untuk beralih, dapat memperburuk masalah yang ingin Anda selesaikan. Petakan kegagalan bersama, perbaiki yang membuka yang lain terlebih dahulu, dan pantau distorsi baru yang diperkenalkan setiap obat.

Pertanyaan untuk didiskusikan dengan tim Anda

1. Di mana dalam sistem kita orang yang merekomendasikan perawatan juga mendapat untung dari memberikannya, dan apa yang melindungi pasien di sana? Pertanyaan ini memunculkan permintaan yang diinduksi penyedia, kegagalan yang paling kurang diperiksa di sebagian besar organisasi karena melibatkan klinisi yang dihormati daripada penjahat yang jelas. Cari tempat-tempat di mana rujukan, diagnosis, dan pengiriman berada dalam aliran pendapatan yang sama — suite pencitraan yang sebagian dimiliki dokter yang merujuk, target bedah yang terkait dengan bonus, layanan yang dibayar per prosedur. Jawaban yang jujur bukanlah bahwa kolega korup; itu adalah bahwa struktur, bukan kebajikan, adalah yang seharusnya melindungi pasien, dan bahwa mengandalkan profesionalisme saja adalah pilihan desain dengan tingkat kegagalan yang dapat diprediksi. Bedakan permintaan yang dapat Anda justifikasi secara klinis dari permintaan yang mengikuti pendapatan penyedia terlalu dekat untuk menjadi kebetulan. Diskusi yang baik berakhir dengan dua atau tiga tempat spesifik di mana Anda akan memisahkan nasihat dari penjualan, atau menambahkan pemeriksaan independen, dan pengakuan jujur tentang di mana data Anda saat ini tidak dapat membedakan kebutuhan dari induksi.

2. Jika pendaftaran dalam cakupan kita menjadi sukarela besok, siapa yang akan pergi terlebih dahulu, dan berapa lama sebelum kumpulan itu gagal? Seleksi merugikan paling mudah dilihat sebagai eksperimen pemikiran tentang siapa yang keluar. Orang-orang yang meninggalkan kumpulan sukarela adalah yang sehat, muda, dan percaya diri, karena mereka mensubsidi orang lain dan tahu itu; orang-orang yang tinggal adalah mereka yang mengharapkan untuk mengklaim. Lacak dinamika itu melalui angka Anda sendiri: segmen mana yang mensubsidi silang mana, dan seberapa tipis margin sebelum premi yang meningkat memicu gelombang keberangkatan berikutnya. Ketegangannya adalah bahwa segala sesuatu yang melindungi kumpulan — mandat, pendaftaran otomatis, klasifikasi komunitas, penyamaan risiko — membatasi pilihan individu atau mendistribusikan ulang biaya, jadi seseorang selalu keberatan. Jawaban yang jujur menyebutkan mekanisme spesifik yang menjaga kumpulan Anda tetap bersama hari ini dan seberapa rapuh masing-masing, daripada mengasumsikan solidaritas berkelanjutan sendiri.

3. Biaya kita yang meningkat mana yang benar-benar inefisiensi, dan mana yang penyakit biaya struktural yang tidak dapat kita kelola? Pertanyaan ini memaksa pemisahan yang tidak nyaman yang biasanya membingungkan percakapan anggaran. Beberapa pertumbuhan biaya adalah pemborosan — tes duplikat, admisi yang dapat dihindari, harga yang tidak dinegosiasikan siapa pun — dan adil untuk program efisiensi. Tetapi efek Baumol berarti sebagian pertumbuhan biaya layanan kesehatan adalah struktural: layanan padat karya dalam ekonomi yang upahnya terus naik akan menjadi relatif lebih mahal bahkan ketika dijalankan dengan baik. Membingungkan keduanya mahal dalam kedua arah — Anda baik mengejar penghematan yang tidak ada dan membakar staf, atau memaafkan pemborosan sebagai tak terelakkan. Jawaban yang jujur mencoba pemisahan secara eksplisit, menerima bahwa sebagian kenaikan bukan kegagalan yang harus diperbaiki tetapi fakta yang harus didanai, dan mengubah apa yang Anda janjikan kepada direktur keuangan Anda sesuai.

4. Di mana pembagian biaya kita menghalangi perawatan yang kita inginkan digunakan orang, dan di mana itu hanya meredam pemborosan? Moral hazard adalah alasan pembagian biaya ada, tetapi bukti RAND tidak nyaman: pasien memotong perawatan efektif dan inefektif sama saja, dan yang termiskin dan tersakit memotong paling banyak. Jadi pertanyaan nyatanya bukan apakah mengenakan biaya pada titik penggunaan tetapi di mana biaya itu mendarat. Lacak co-payment dan deductible Anda melalui pasien spesifik yang mereka sentuh — apakah biaya datar jatuh pada penderita diabetes yang mengisi resep pemeliharaan seberat pada seseorang yang meminta pemindaian diskresioner? Ketegangannya adalah bahwa biaya yang cukup tepat untuk menggigit hanya pada perawatan bernilai rendah secara administratif lebih sulit daripada deductible tumpul yang memperlakukan semua penggunaan sama. Jawaban yang jujur mengidentifikasi setidaknya satu tempat di mana pembagian biaya Anda saat ini menghalangi orang yang salah, dan menerima bahwa mengecualikan yang sakit kronis dan yang miskin membebankan pendapatan yang Anda andalkan.

5. Untuk eksternalitas dan sumber daya bersama yang disentuh keputusan kita, siapa yang menanggung biaya yang tidak pernah mereka setujui? Eksternalitas dan masalah commons adalah kegagalan yang paling terakhir diperhatikan organisasi, karena kerugian jatuh di luar transaksi dan di luar neraca. Tanyakan di mana layanan Anda menghasilkan manfaat atau biaya bagi orang yang bukan pasien — program vaksinasi yang melindungi seluruh komunitas, atau pola peresepan antibiotik yang mengikis efektivitas bersama obat untuk semua orang. Kebenaran yang canggung adalah bahwa keputusan yang rasional secara individual — satu antibiotik lagi untuk aman, melewatkan suntikan yang sebagian besar melindungi orang lain — berkumpul menjadi hasil yang lebih buruk yang tidak dimaksudkan aktor mana pun. Bedakan eksternalitas positif yang seharusnya Anda subsidi atau default ke dari commons yang seharusnya Anda jatah dan administrasi. Jawaban yang jujur menyebutkan satu eksternalitas yang saat ini Anda tinggalkan pada pilihan pribadi dan bertanya apakah subsidi, default, atau aturan administrasi akan menggerakkan perilaku menuju apa yang benar-benar dibutuhkan komunitas.

6. Di mana kita satu-satunya permainan di kota, dan apakah ada yang mendisiplinkan harga dan kualitas kita ketika kompetisi tidak bisa? Konsentrasi mudah terlewatkan dari dalam, karena penyedia dominan jarang terasa dominan bagi stafnya sendiri. Tanyakan dengan jujur di mana pasien tidak memiliki alternatif realistis — satu-satunya rumah sakit untuk suatu wilayah, satu-satunya pemasok layanan khusus, pemegang paten tanpa pengganti — karena itulah di mana disiplin pasar tidak ada dan harga serta kualitas melayang tanpa kontrol. Ketegangannya adalah bahwa skala sering membawa efisiensi nyata, jadi tujuannya bukan untuk memecah setiap konsentrasi tetapi untuk mengganti pemeriksaan yang disengaja untuk kompetisi yang tidak bisa ada. Jawaban yang jujur menyebutkan di mana Anda memegang kekuatan pasar, menolak fiksi nyaman bahwa Anda hanya berkompetisi dengan baik, dan mengidentifikasi apa — regulasi, transparansi, benchmark eksternal, atau pembeli dengan gigi — yang benar-benar membatasi Anda hari ini.

Dalam praktik: sebuah contoh ekonomi kesehatan

Kementerian Kesehatan Republik Maravia yang fiktif berpenghasilan menengah ingin memperluas cakupan kesehatan. Setengah dari populasi terdaftar melalui skema yang dibiayai gaji untuk pekerja sektor formal; setengah lainnya — pedagang informal, petani, wiraswasta — tidak memiliki cakupan. Tim reformasi mengusulkan produk asuransi sukarela: pekerja informal dapat membeli dengan premi tahunan datar, dengan paket manfaat murah hati yang cocok dengan skema formal. Kementerian keuangan menyukainya karena partisipasi opsional dan biaya anggaran terlihat terkendali. Seorang ekonom di tim meminta tim untuk memikirkan siapa yang benar-benar akan mendaftar.

Jawabannya adalah spiral kematian buku teks. Pada premi datar, orang-orang yang membelinya masuk akal jelas adalah mereka yang sudah sakit atau mengharapkan sakit — pedagang diabetes, petani hamil, keluarga dengan kondisi kronis. Pekerja muda yang sehat, menghadapi premi yang melebihi klaim yang diharapkan, tetap keluar. Kumpulan terdaftar karena itu lebih sakit dari populasi, klaim melebihi premi, dan aktuaris merekomendasikan kenaikan premi. Kenaikan itu mengusir tingkat berikutnya-tersehat, dan siklus berulang. Tim memodelkan tiga gelombang pendaftaran dan menemukan premi berlipat ganda dalam empat tahun sementara pendaftaran turun — produk sukarela mengkanibalisasi dirinya sendiri melalui seleksi merugikan.

Tim juga menandai kegagalan kedua yang bersembunyi dalam desain manfaat. Skema membayar klinik peserta fee-for-service tanpa gerbang rujukan, dan klinik di distrik percontohan dimiliki secara pribadi oleh dokter yang memenuhinya. Dalam percontohan yang sebanding di tempat lain, volume pencitraan dan prosedur kecil telah berjalan jauh di atas kebutuhan klinis — permintaan yang diinduksi penyedia, hubungan agensi membelok ke arah pendapatan penyedia. Skema sukarela dengan kumpulan risiko sakit dan pembayaran yang menghargai volume akan menggabungkan yang terburuk dari seleksi merugikan dan permintaan yang diinduksi: klaim tinggi per anggota dan layanan tinggi per klaim.

Desain ulang menyerang kedua kegagalan sekaligus. Pendaftaran bergeser dari sukarela ke otomatis untuk siapa pun yang mendaftar untuk lisensi perdagangan atau subsidi pertanian, dengan premi disubsidi pada skala geser dari perpajakan umum sehingga yang sehat tidak dapat memilih sendiri keluar dan yang miskin tidak dikeluarkan harga — memperluas kumpulan adalah satu-satunya jawaban yang bertahan lama untuk seleksi merugikan. Pembayaran beralih ke model campuran: dasar kapitasi untuk menghilangkan insentif volume, komponen kecil yang terkait kualitas, dan pedoman rujukan dengan pencitraan independen untuk melindungi agensi. Tim jujur tentang residual: kapitasi sekarang berisiko penyediaan kurang, jadi mereka menambahkan pemantauan rujukan kurang. Pelajaran yang diambil Kementerian adalah milik Arrow — kegagalan bersifat struktural, mereka berinteraksi, dan desain harus menjawabnya bersama daripada satu per satu. Mesin regulasi dan legislatif untuk menerapkan ini berada di Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan.

Empat lensa sektor

Startup

Startup kesehatan digital biasanya menemui kegagalan pasar sebagai informasi asimetris yang dijanjikannya untuk dikurangi — pemeriksa gejala, alat perbandingan harga, dashboard kualitas. Peluangnya nyata tetapi sempit: informasi hanya membantu di mana pengguna dapat bertindak atasnya, dan pasien di tengah krisis tidak dapat berbelanja. Pendiri juga harus memperhatikan kegagalan mana yang secara diam-diam diandalkan model bisnis mereka; layanan telehealth yang dibayar per konsultasi menghadapi godaan permintaan-yang-diinduksi yang sama seperti penyedia fee-for-service mana pun, dan investor serta regulator pada akhirnya akan bertanya. Proposal yang kredibel mengoreksi kegagalan tanpa menciptakan yang baru.

Bisnis kecil

Penyedia kecil yang mapan — kemitraan dokter umum, klinik satu-lokasi, apotek komunitas, panti jompo — hidup di sisi yang salah dari hubungan agensi setiap hari, dan integritasnya adalah aset utama praktik. Berbeda dari startup yang mengejar pertumbuhan, bisnis semacam itu adalah price-taker yang menghadapi pembayar yang menetapkan biaya dan aturan yang tidak dapat ditulis ulangnya, jadi ruang geraknya adalah dalam bagaimana ia berperilaku, bukan apa yang dapat dibangunnya. Godaan yang stabil adalah godaan permintaan-yang-diinduksi: aliran pendapatan fee-for-service secara diam-diam menghargai tes ekstra atau kunjungan ulang, dan pemilik-operator kecil merasakan tarikan itu secara langsung dalam akun bulanan. Jawaban yang bertahan lama adalah membuat kepercayaan terlihat — rujukan transparan, rekomendasi jujur, pengekangan yang dapat dilihat pasien dan komisioner — karena di pasar lokal reputasi adalah satu bentuk sinyal kualitas yang benar-benar dapat dimiliki penyedia kecil.

Perusahaan

Perusahaan asuransi besar atau kelompok rumah sakit hidup di dalam kegagalan-kegagalan ini sebagai realitas operasi intinya. Perusahaan asuransi mengelola seleksi merugikan melalui pengumpulan risiko, aturan underwriting, dan penyamaan risiko, dan mengelola moral hazard melalui pembagian biaya dan otorisasi sebelumnya — setiap alat dengan reaksi baliknya sendiri. Sistem rumah sakit yang telah tumbuh menjadi dominasi regional adalah monopoli terlepas dari apakah menggunakan kata itu, dan akan menghadapi pengawasan merger dan regulasi harga sesuai. Pada skala perusahaan, pertanyaannya kurang apakah kegagalan ada daripada apakah organisasi mengeksploitasinya atau mengaturnya, karena regulator dan publik semakin membedakan.

Pemerintah

Pemerintah adalah aktor pilihan terakhir untuk kegagalan yang tidak dapat diperbaiki oleh peserta pasar mana pun — eksternalitas, barang publik, commons, dan pembongkaran kumpulan sukarela. Kotak peralatannya paling luas: mandat dan subsidi untuk vaksinasi, administrasi dan insentif pull untuk antimikroba, hukum kompetisi dan regulasi tarif untuk monopoli, pengumpulan wajib untuk asuransi. Disiplinnya juga harus paling luas, karena setiap intervensi berisiko kegagalannya sendiri — penangkapan, manipulasi, biaya bobot mati — dan obat yang lebih mahal dari penyakit masih kerugian. Desain intervensi ini adalah subjek Topik 3.2 — Kebijakan Kesehatan; poinnya di sini adalah bahwa kegagalan-kegagalan itu adalah apa yang membuat peran pemerintah dalam kesehatan tak terelakkan di setiap sistem di bumi.

Mode kegagalan umum

• Salah diagnosis kegagalan. Memperlakukan penyediaan berlebih sebagai masalah penetapan harga padahal itu masalah agensi, atau memperlakukan kumpulan yang runtuh sebagai masalah pemasaran padahal itu seleksi merugikan. Perbaikan: sebutkan kegagalan spesifik sebelum memilih obat, menggunakan katalog dalam topik ini.
• Mengasumsikan solidaritas berkelanjutan sendiri. Membangun kumpulan sukarela dan mengharapkan yang sehat tetap keluar karena kebaikan. Perbaikan: kumpulkan secara luas melalui mandat atau pendaftaran otomatis, dan samakan risiko antar perusahaan asuransi.
• Menerapkan pembagian biaya yang tumpul. Deductible datar yang menghalangi yang miskin dan yang sakit kronis sebanyak yang menghalangi pemborosan. Perbaikan: targetkan pembagian biaya pada perawatan bernilai rendah dan kecualikan mereka yang menurut bukti RAND dirugikan olehnya.
• Meninggalkan eksternalitas pada pilihan pribadi. Mengharapkan vaksinasi optimal atau administrasi antibiotik dari individu yang hanya menanggung biaya dan manfaat pribadi mereka. Perbaikan: subsidi, default, atau wajibkan eksternalitas positif; buat biaya bersama negatif terlihat bagi pembuat keputusan.
• Berpura-pura monopoli kompetitif. Menerapkan retorika pasar pada wilayah dengan satu rumah sakit atau obat dengan satu pemegang paten. Perbaikan: atur harga dan kualitas dan teliti merger di mana kompetisi tidak dapat ada.
• Menyalahkan pertumbuhan biaya Baumol pada staf. Menetapkan target efisiensi yang memperlakukan penyakit biaya struktural sebagai salah kelola. Perbaikan: pisahkan pemborosan nyata dari kenaikan struktural, dan danai yang terakhir dengan jujur.
• Mengabaikan efek interaksi. Memperbaiki satu kegagalan dan memperburuk yang lain — mewajibkan cakupan tanpa penyamaan risiko, atau transparansi tanpa kapasitas untuk beralih. Perbaikan: petakan kegagalan bersama dan urutkan obat, memantau setiap distorsi baru.

Model kematangan

Daftar periksa

• Untuk masalah di depan Anda, sebutkan kegagalan pasar spesifik — informasi asimetris, seleksi merugikan, moral hazard, eksternalitas, commons, atau monopoli — sebelum memilih obat.
• Identifikasi di mana perekomendasi perawatan juga mendapat untung darinya, dan nyatakan apa yang secara struktural melindungi pasien di sana.
• Periksa setiap kumpulan asuransi sukarela untuk seleksi merugikan: siapa yang akan pergi terlebih dahulu, dan apa yang menjaga kumpulan tetap bersama.
• Konfirmasi pembagian biaya menggigit pada perawatan bernilai rendah dan mengecualikan yang miskin dan sakit kronis.
• Untuk setiap eksternalitas positif besar (misalnya vaksinasi), konfirmasi subsidi, default, atau mandat mendorong penerimaan menuju optimum sosial.
• Perlakukan resistensi antimikroba sebagai commons: periksa bahwa baik administrasi obat saat ini maupun insentif untuk obat cadangan ditangani.
• Sebutkan monopoli apa pun secara eksplisit dan konfirmasi harga dan kualitas diatur di mana kompetisi tidak dapat ada.
• Pisahkan pertumbuhan biaya struktural (Baumol) dari inefisiensi nyata dalam rencana biaya Anda.
• Timbang risiko kegagalan sendiri dari setiap intervensi terhadap kegagalan pasar yang dikoreksinya.
• Petakan bagaimana kegagalan berinteraksi dan urutkan obat sehingga memperbaiki satu tidak memperburuk yang lain.

Key sources

• Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — the founding diagnosis of health care market failure.
• Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — market failure and the case for intervention in health care financing.
• Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — modern evidence on moral hazard and selection.
• RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on cost-sharing and moral hazard.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — market failure module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
• World Health Organization health financing publications — pooling, prepayment, and coverage design against selection and out-of-pocket failure.

References

1. Market failure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_failure
2. Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
3. Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
4. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
5. Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
6. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
7. Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
8. RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
9. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
10. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
11. Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
12. Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
13. Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
14. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
15. Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics