Stefnumótandi innkaup og þjónustukaup

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Einhver heldur á heilbrigðisfé þýðisins og greiðir það út til veitenda. Hvort sá aðili – landssjúkratryggingasjóður, ráðuneyti, svæðisbundið innkaupayfirvald, einkatryggingafélag – eyðir fénu virkt eða óvirkt er einn stærsti áhrifavaldurinn á hvað heilbrigðisfjárlög kaupa. Óvirkur kaupandi endurgreiðir kröfur og gerir upp reikninga eftir því sem þeir berast, og tekur magn, samsetningu og gæði umönnunar sem gefin. Stefnumótandi kaupandi ákveður fyrirfram hvaða þjónustu á að kaupa, velur veitendurna sem líklegastir eru til að skila virði, skrifar samninga sem umbuna réttri hegðun og athugar að hann hafi fengið það sem hann greiddi fyrir. Sömu fjárlög, eytt á seinni hátt, kaupa sannanlega meiri heilsu.

Hagsmunirnir eru opinbert fé í mjög stórum mæli, og áhrifavaldið er óvenju beint. Innkaup eru punkturinn þar sem óhlutbundin forgangsröðun heilbrigðiskerfis verður að áþreifanlegum viðskiptum: bótapakki verður að mengi samninga, áætlun um langvinn veikindi verður að ákvörðun um að fjármagna samfélagsstofur frekar en fleiri sjúkrahúsrúm. Ef innkaup eru rétt flæðir af skornum skammti fé til árangursríkrar, jafnræðislegrar, vel rekinnar þjónustu; ef þau eru röng fylgir fé vana, þægindum veitenda eða háværasta hagsmunahópnum, á meðan þjónustan sem þýði þarfnast í raun er ófjármögnuð. Í flestum kerfum eru innkaup líka bundin lögbundnum skyldum – að tryggja hagkvæma nýtingu fjármuna, að afla á sanngjarnan og gagnsæjan hátt, að forðast hagsmunaárekstra – svo fræðigreinin ber lagalegt jafnt og hagfræðilegt vægi.

Innkaupaákvarðanir eru jafnræðisákvarðanir í dulargervi. Það sem kaupandi velur að panta og hvar hann setur samningana ákvarðar hvaða þýði eru vel þjónuð og hver vanþjónuð. Kaupandi sem kaupir aðeins það sem er auðvelt að telja og auðvelt að reikningsfæra mun kerfisbundið vankaupa forvarnir, geðheilbrigði og umönnun flókinna sjúklinga þar sem virði er raunverulegt en dreift. Þetta viðfangsefni snýst um hvernig greiðandi kaupir; hvernig víðara kerfið er byggt upp – fjármögnunarlíkönin og greiðsluaðferðirnar sjálfar – tilheyrir Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi, sem þetta viðfangsefni gerir ráð fyrir og vísar í frekar en að endurtaka.

Lykilhugtök

Skipulagsaðgreiningin, sótt í heilbrigðisfjármögnunarstarf Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO), er milli óvirkra og stefnumótandi (eða virkra) innkaupa. WHO rammar stefnumótandi innkaup sem vísvitandi, sönnunarbyggð svör við þremur tengdum spurningum: hvað inngrip og þjónustu á að kaupa, af hverjum á að kaupa þær og hvernig á að kaupa – þar með talið hvernig veitendur eru greiddir og á hvaða verði. Óvirkur kaupandi svarar engri þessara virkt; hann greiðir fyrir hvað sem er veitt. Stefnumótandi kaupandi meðhöndlar allar þrjár sem val til að taka í þágu þýðisins.

Þjónustukaup (commissioning) eru hagnýta tjáning stefnumótandi innkaupa, mest þróuð í skattfjármögnuðum kerfum eins og National Health Service (NHS) Englands. Þau eru venjulega lýst sem hring: meta heilsuþarfir þýðis; skipuleggja og forgangsraða þjónustunum til að mæta þeim; afla og semja við veitendur; og vakta og yfirfara það sem er veitt, og fóðra niðurstöðurnar aftur inn í næstu lotu. Hringurinn skiptir máli því vel gerð innkaup eru samfelld, ekki einskipta útboð: þarfir breytast, veitendur standa sig og samninga verður að laga í ljósi sönnunargagna.

Stefnumótandi innkaup gera ráð fyrir kaupanda–veitandaaðskilnaði – byggingarlegum aðskilnaði milli aðilans sem heldur á fénu og kaupir umönnun og aðilanna sem veita hana. England skapaði slíkan aðskilnað árið 1991 með innri markaði NHS, og hefur síðan endurskipulagt kaupandahliðina ítrekað, frá heilbrigðisyfirvöldum til Clinical Commissioning Groups (CCG) og, frá 2022, til Integrated Care Boards (ICB). Aðskilnaðurinn er það sem gerir innkaup að sérstakri fræðigrein; án hans eru fé og veiting samsteypt og enginn armslengdarkaupandi til að beita dómgreind.

Innkaup eru dæmi um umbjóðanda–umboðsmannsvandann. Kaupandinn (umbjóðandi) vill heilsuárangur fyrir þýði sitt; veitandinn (umboðsmaður) veit meira um klíníska starfsvenju, kostnað og eigið vinnuframlag en kaupandinn getur séð. Samningafræði (contract theory) veitir tækin til að skrifa samninga undir þeirri ósamhverfu – og miðlægur lærdómur hennar er að samningar eru óhjákvæmilega ófullkomnir: ekkert skjal getur tilgreint hverja hugsanlega atburðarás, svo það sem þú getur mælt og framfylgt mótar það sem þú færð í raun. Aðalsamningsformin skipta áhættu milli aðila: blokksamningur greiðir fasta upphæð fyrir víðtækt skilgreinda þjónustu (kaupandinn ber eftirspurnaráhættu ódýrt en umbunar starfsemi veikt); kostnaðar-og-magns samningur greiðir fyrir hverja einingu upp að lofti; og kostnaðar-á-mál samningur greiðir fyrir hvern sjúkling (veitandinn ber litla eftirspurnaráhættu en kostnaður kaupandans vex með starfsemi). Hvaða greiðsluaðferð situr innan samningsins – höfðatölugreiðsla, þjónustugreiðsla, greiningartengdir hópar (DRG) – er Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi spurning; þetta viðfangsefni snýst um að velja og stýra samningnum sem ber hana.

Nokkur tæki leyfa kaupanda að kaupa sértækar. Sértækir samningar (selective contracting) þrengja netið að veitendum sem uppfylla gæða-, magn- eða verðstaðla frekar en að greiða hverjum fúsum veitanda; það er vél bandarískrar stýrðrar umönnunar. Virðisbundin innkaup (value-based purchasing) – náskyld víðari hugmyndinni um virðisbyggða heilbrigðisþjónustu – tengja greiðslu við mæld gæði og árangur frekar en magn eitt. Árangursbundnir samningar ganga lengra og gera sumar eða allar greiðslur háðar áorkuðum niðurstöðum; félagsáhrifaskuldabréf er ein fjármögnunarumbúð um þessa hugmynd, þar sem fjárfestar bera áhættuna að árangur bregðist. Og gera-eða-kaupa ákvörðunin spyr hvort kaupandinn eigi að panta þjónustu frá utanaðkomandi veitanda – form útvistunar – eða veita hana innanhúss, eða tengja veitendur saman gegnum samþætta umönnun svo að ein ábyrg eining stýri ferli.

Að lokum ganga innkaup á tveimur stuðningsgreinum. Innkaup – og lögbundið opinbert form þeirra, opinber innkaup – eru ferlið að velja samkeppnislega og úthluta samningum sanngjarnt og gagnsætt. Og heilbrigðistæknimat (HTA) veitir sönnunargögnin um hvað er þess virði að kaupa, og nærir „hvað á að kaupa“ spurninguna með kostnaðarhagkvæmni- og fjárhagsáhrifagreiningu.

Bestu starfsvenjur

1. Keyptu stefnumótandi: ákveddu hvað þú ert að kaupa áður en þú ákveður af hverjum. Fyrsti agi er að færa sig úr því að greiða fyrir hvað sem berst í að tilgreina fyrirfram þjónusturnar sem þýði þitt þarfnast og virðið sem þú býst við. Byrjaðu sérhverja innkaupalotu á heilsuþörfum þýðisins og inngripum sem vitað er að mæta þeim, ekki á samningum síðasta árs rúlluðum áfram. Kaupandi sem getur ekki sagt hvaða heilsuárangri samningur á að skila er ekki að kaupa stefnumótandi, hversu samkeppnishæft sem útboðið er.

2. Keyrðu allan þjónustukaupahringinn, ekki bara innkaupaskrefið. Mat, áætlanagerð, öflun og vöktun eru ein lykkja; skipulagsheildir sem líta á þjónustukaup sem „að keyra útboð“ gera glæsilega miðskrefið og vanrækja endana. Þarfamatið sem fer á undan öflun ákveður hvort þú kaupir rétta hlutinn, og vöktunin sem fylgir ákveður hvort þú heldur áfram að kaupa hann. Fjárlagaðu starfsmannatíma og greiningargetu fyrir mats- og yfirferðarstigin, ekki aðeins samningsúthlutunina.

3. Festu innkaup í raunverulegu þarfamati, ekki í framboði veitenda. Það sem er keypt ætti að fylgja af faraldsfræði og óuppfylltri þörf þýðisins, leiðrétt fyrir skorti og lýðfræði, frekar en af sögulegu fótspori fyrirliggjandi veitenda. Framboðsdrifin innkaup festa mynstur gærdagsins í sessi og vankaupa kerfisbundið þjónustur – forvarnir, geðheilbrigði, samfélagsumönnun – sem hafa engan rótgróinn hagsmunahóp. Notaðu venjubundin gögn, HTA-sönnunargögn og klínískt inntak til að byggja mynd af þörf sem er óháð því hver heldur samningunum nú.

4. Veldu samningsformið til að passa við eftirspurnaróvissu og hvar áhætta ætti að sitja. Blokksamningur er ódýr í stjórnsýslu og ver fjárlög kaupandans en umbunar starfsemi veikt og getur falið vanveitingu; kostnaðar-á-mál samningur skerpir hvatann til að meðhöndla en berskjaldar kaupandann fyrir magnáhættu; kostnaðar-og-magns samningar sitja þar á milli. Ákveddu vísvitandi hver ætti að bera eftirspurnaráhættu – aðilinn sem er betur fær um að stýra eða taka við henni – og veldu formið í samræmi við það, frekar en að grípa sjálfgefið til þess sem er stjórnsýslulega kunnuglegt. Mundu að samningar eru ófullkomnir: paraðu hvert form við vöktunina sem grípur einkennandi svindl þess.

5. Samræmdu greiðsluaðferðina innan samningsins við hegðunina sem þú vilt. Höfðatölugreiðsla umbunar forvörnum og samfellu en býður vanveitingu; þjónustugreiðsla umbunar starfsemi en býður ofveitingu; málabundin greiðsla eins og DRG umbunar afköstum en býður uppkóðun. Aðferðirnar sjálfar og brenglanir þeirra eru þróaðar í Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi; innkaupaverkið er að velja aðferðina sem ýtir veitendum í átt að árangrinum sem þú ert að kaupa og að blanda aðferðum þar sem ein myndi brengla.

6. Notaðu sértæka samninga þar sem gæði eða magn réttlæta það – og vegðu aðgengiskostnaðinn. Að þrengja netið að faggildum, magnmeiri eða virðisbetri veitendum getur aukið gæði og lækkað verð, sem er ástæða þess að stýrð umönnun og miðlæg sérfræðiþjónustukaup reiða sig á það. En sértækni hefur jafnræðisverð: þrengra net getur þýtt lengri ferðir og minnkað aðgengi fyrir dreifbýlis- og illa setta sjúklinga. Einbeittu þjónustum þar sem sambandið magn–árangur er sterkt og ferðabyrðin þolanleg, og vertu skýr um hver ber aðgengiskostnaðinn.

7. Taktu gera-eða-kaupa ákvörðunina skýrt, og verndaðu gegn útholun. Hvort veita skuli þjónustu innanhúss, útvista henni eða samþætta veitendur í kringum ferli er stefnumótandi val um getu, viðskiptakostnað og stjórn – ekki sjálfgefið. Útvistun getur fært sérhæfða færni og sveigjanleika, en endurtekin útvistun getur rýrt eigin þekkingu kaupandans þar til hann getur ekki lengur tilgreint eða dæmt hvað hann kaupir, og skilið hann eftir hertekinn af verktökum sínum. Haltu nægri innanhússsérfræði til að vera áfram upplýstur viðskiptavinur, hvað sem þú kaupir utan frá.

8. Hannaðu árangursbundna samninga aðeins þar sem árangur er mælanlegur, rekjanlegur og tímanlegur. Að greiða fyrir niðurstöður er öflugt þar sem árangurinn er skýrt skilgreindur, trúverðuglega valdinn af vinnuframlagi veitandans og athugandi innan samningstímans. Þar sem árangur er dreifður, truflaður af þáttum utan stjórnar veitandans eða kemur fram aðeins eftir ár – eins og með mikið af forvörnum – býður árangursbundin greiðsla upp á tínslu auðveldra tilfella og svindl á mælikvarðanum. Áskildu hana fyrir vel skilgreind vandamál, og paraðu hóflegan árangursþátt við stöðuga grunngreiðslu frekar en að veðja öllum samningnum á einn vísi.

9. Stýrðu samningnum eftir undirritun; úthlutun er upphafið, ekki endirinn. Virði er uppskorið eða tapað meðan á samningi stendur, ekki við útboðið. Byggðu inn frammistöðuvöktun, samþykkt gagnaflæði, reglulega yfirferðarfundi og skilgreind úrræði við vanframmistöðu, og notaðu þau. Kaupandi sem geymir samninginn og lítur aftur aðeins við endurnýjun hefur horfið aftur í óvirk innkaup undir stefnumótandi hljómandi nafni.

10. Verndaðu gegn markaðsvaldi og samþjöppun veitenda. Á mörgum svæðum er eitt sjúkrahús eða veitendahópur í reynd eini valkosturinn, sem breytir „innkaupum“ í verðþiggjandi. Gættu að samþjöppun, stattu gegn samrunum sem myndu skilja þig án trúverðugs valkosts og notaðu tækin sem þú hefur – samanburð við sambærilega veitendur, ógn endurútboðs, samvinnuinnkaup með öðrum greiðendum – til að halda ráðandi veitanda heiðarlegum. Kerfi Þýskalands sýnir mótvægið: sjúkrasjóðir semja sameiginlega við veitendasamtök, og sameina innkaupavald sem enginn einn sjóður gæti beitt einn.

11. Haltu viðskiptakostnaði í hlutfalli við virðið sem er í húfi. Innkaup eru ekki ókeypis: útboð, samningagerð, vöktun og málaferli eyða öll auðlindum, og flókið samkeppnisferli fyrir litla eða lágáhættuþjónustu getur kostað meira en það sparar. Samræmdu styrk innkaupanna við stærð og áhættu samningsins – létt snerting fyrir stöðuga, lágvirðisþjónustu; full samkeppni og rík vöktun fyrir stóra, véfengjanlega, hááhættu. Reynsla innri markaðarins í nokkrum löndum er að viðskiptakostnaður getur hljóðlega gleypt skilvirknibæturnar sem samkeppnin átti að skila.

12. Byggðu innkaupagetuna sem stefnan gerir ráð fyrir. Upplýst innkaup þurfa greinendur sem geta lesið þýðisgögn, lækna sem geta tilgreint gæði, samningastjóra sem geta haldið veitendum til ábyrgðar og lögfræðiþekkingu til að afla löglega. Margir kaupendur taka upp tungumál stefnumótandi innkaupa án vinnuaflsins til að stunda þau, og hverfa aftur í óvirka endurgreiðslu undir þrýstingi. Fjárfestu í gögnum, greiningu og hæfum þjónustukaupendum vísvitandi, því fræðigreinin er aðeins jafn góð og fólkið sem rekur hana.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Erum við í raun að kaupa heilsuna sem þýði okkar þarfnast, eða greiðum við fyrir starfsemina sem veitendur okkar framleiða nú þegar? Þessi spurning prófar hvort þjónustukaup ykkar eru stefnumótandi eða óvirk í efni frekar en nafni. Raktu stóran samning aftur til uppruna síns: byrjaði hann á mati á þörf þýðisins, eða á samningi síðasta árs hækkuðum fyrir verðbólgu? Heiðarlega svarið er yfirleitt blandað – sumar þjónustur eru raunverulega pantaðar gegn þörf, á meðan aðrar haldast því rótgróinn veitandi veitir þær og enginn hefur endurskoðað rökin. Spennan er að færa fé að vanþjónuðum þörfum þýðir að færa það burt frá fyrirliggjandi veitanda og sjúklingum hans, sem er pólitískt og rekstrarlega erfitt. Góð umræða nefnir eina eða tvær þjónustur sem þið kaupið af vana frekar en þörf, og hvað það myndi taka að beina því fé annað.

2. Hvar ættum við að gera eða kaupa, og hvaða getu myndum við hljóðlega missa með útvistun? Gera-eða-kaupa lítur út eins og innkaupaspurning en er í raun stefnumótandi spurning um hvað skipulagsheild ykkar verður að geta gert sjálf. Veljið þjónustu sem nú er veitt innanhúss sem mætti útvista, og eina sem nú er útvistuð sem mætti taka aftur, og vinnið ykkur í gegnum viðskiptakostnaðinn, sérhæfðu færnina og stjórnina sem hver valkostur gefur eftir. Raunverulega spennan er milli skammtímaskilvirkni þess að kaupa þjónustu og langtímaáhættu þess að missa sérfræðiþekkinguna til að tilgreina, dæma eða nokkurn tímann endurveita hana – hæga rennslið frá upplýstum viðskiptavini í hertekinn viðskiptavin. Heiðarlegt svar aðgreinir þjónustur þar sem markaðurinn er raunverulega samkeppnishæfur og afturkræfur frá þeim þar sem útvistun myndi skilja ykkur eftir háð veitanda sem þið getið ekki lengur skipt út, og heldur nægri innanhússþekkingu til að vera trúverðugur kaupandi í báðum tilfellum.

3. Höfum við upplýsingarnar og markaðsvaldið til að vera upplýstur kaupandi, eða erum við verðþiggjandi gagnvart ráðandi veitanda? Stefnumótandi innkaup gera ráð fyrir raunverulegu vali veitenda og nægum upplýsingum til að dæma þá; í stórum hluta heilbrigðisþjónustu gildir hvorugt. Spyrjið, fyrir stærstu samninga ykkar, hversu margir trúverðugir aðrir veitendur eru til og hversu góð gögn ykkar um gæði og kostnað eru í raun. Óþægilega svarið er oft að eitt sjúkrahús eða hópur er í reynd óumflýjanlegur og að þið vitið langtum minna um frammistöðu þess en það veit um sjálft sig – umbjóðanda–umboðsmannsvandinn í fullum styrk. Spennan er að byggja mótvægisvald (samvinnuinnkaup, samanburð, trúverðugt endurútboð) og betri upplýsingar kostar fé og vekur andstöðu veitenda sem þið eruð háð. Hreinskilin umræða greinir hvar innkaup ykkar eru sterkust og veikust, og hvaða ein umbót – betri árangursgögn, samvinnuinnkaupafyrirkomulag, raunverulegur annar veitandi – myndi færa jafnvægið mest í átt til ykkar.

4. Keyrum við allan þjónustukaupahringinn, eða eyðum við athyglinni í útboðið og vanrækjum matið áður og stjórnunina eftir? Þjónustukaup eru lykkja – meta, skipuleggja, afla, vakta – en öflunarskrefið er það sýnilega, tímamarkadrifna, svo það hefur tilhneigingu til að gleypa greiningar- og lagafyrirhöfnina á meðan endarnir eru undirauðlindaðir. Veljið einn nýlegan samning og spyrjið heiðarlega hversu mikill starfsmannatími fór í þarfamatið sem mótaði hann og frammistöðustjórnunina sem fylgdi, á móti samkeppninni sjálfri. Spennan er að mat og vöktun hafa engan harðan frest og engan adrenalín, svo þau eru auðveldasta vinnan til að fresta þegar teymið er teygt, en samt eru þau einmitt það sem ákveður hvort þið keyptuð rétta hlutinn og hélduð áfram að fá hann. Heiðarlegt svar mun yfirleitt viðurkenna að að minnsta kosti eitt stig sé gert þunnt eða alls ekki, og nefna hvaða getu – greinendur, gagnaflæði, yfirferðarfundi – það myndi taka að loka lykkjunni frekar en bara að keyra útboð vel.

5. Hvar erum við að greiða fyrir árangur, og er árangurinn í raun mælanlegur, rekjanlegur og tímanlegur – eða bjóðum við upp á svindl? Árangursbundnir og virðisbundnir samningar hljóma óyggjandi vel, en þeir virka aðeins þar sem niðurstaðan er skýrt skilgreind, trúverðuglega valdin af vinnuframlagi veitandans og athugandi innan samningstímans. Takið hvern samning með frammistöðu- eða árangursþætti og yfirheyrið hvern vísi: gæti veitandinn bætt töluna með því að velja auðveldari sjúklinga, kóða öðruvísi eða færa vinnuframlag frá ómældri til mældrar umönnunar? Spennan er að árangurinn sem skiptir mestu máli – að koma í veg fyrir sjúkdóm, stýra flóknum sjúklingum vel – er oft erfiðastur að rekja og hægastur að birtast, svo mælikvarðarnir sem er auðvelt að greiða gegn eru sjaldan þeir sem þið viljið helst kaupa. Hreinskilin umræða aðgreinir samningana þar sem árangursgreiðsla vinnur raunverulega fyrir sér frá þeim þar sem hún er útlitsleg eða virkt brengluð, og staðfestir að stöðug grunngreiðsla situr undir hvaða árangursþætti sem er frekar en að allur samningurinn hvíli á einum vísi.

6. Þegar við semjum sértækt um gæði eða verð, hver ber aðgengiskostnaðinn, og höfum við sagt það upphátt? Að þrengja netið að faggildum, magnmeiri eða virðisbetri veitendum getur raunverulega aukið gæði og lækkað verð, en sértækni hefur alltaf dreifingarbrún: einhver ferðast lengra, bíður lengur eða missir staðbundna þjónustu. Greinið þjónustu þar sem þið hafið einbeitt veitingu, eða íhugið það, og spyrjið hvaða þýði – dreifbýlis, aldrað, snautt, án samgangna – bera aðgengisbyrðina sem gæðaávinningurinn er keyptur með. Spennan er að magn–árangurs rökin fyrir einbeitingu og jafnræðisrökin fyrir staðbundnu aðgengi eru bæði lögmæt og benda oft í gagnstæðar áttir, og taparnir eru yfirleitt minna skipulagðir en rótgrónu aðilarnir sem lokun einbeitingarinnar felur í sér. Heiðarlegt svar nefnir málamiðlunina skýrt, setur aðgengisgólf fyrir þýðin sem annars yrðu strönduð og meðhöndlar „hver greiðir aðgengiskostnaðinn“ sem ákvörðun til að taka opinskátt frekar en aukaverkun til að uppgötva síðar.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Hið skáldaða meðaltekjuríki Solara fjármagnar heilbrigðisþjónustu gegnum landssjúkratryggingasjóð, Solara Health Insurance Agency, sem hefur árum saman greitt veitendum óvirkt: sérhver faggild stofa eða sjúkrahús leggur fram kröfur fyrir veitta þjónustu og stofnunin endurgreiðir þær samkvæmt landsgjaldskrá. Útgjöld til nýrnaskilunar vegna langvinns nýrnasjúkdóms (CKD) hafa vaxið langtum hraðar en fjárlögin, knúin af fjölgun lítilla einkaskilunarstöðva sem reikningsfæra á hverja lotu. Úttekt leiðir í ljós mikinn gæðabreytileika milli stöðva, nokkrar sem reikningsfæra lotur með vafasama nauðsyn og lélega stýringu undirliggjandi sykursýki og háþrýstings sem reka sjúklinga á skilun í fyrsta lagi. Stjórn stofnunarinnar biður heilsuhagfræðiteymi sitt að færa sig úr því að greiða skilunarkröfur óvirkt í að kaupa nýrnaþjónustu stefnumótandi.

Teymið endurrammar vandamálið gegnum þjónustukaupahringinn. Þarfamatið sýnir að CKD er einbeitt hjá illa stýrðum sykursjúkum og háþrýstingssjúklingum, að snemmbúin greining og stýring gæti hægt framvindu og að skilunarafkastageta er ójafnt dreifð – ofveitt í höfuðborginni, af skornum skammti í dreifbýlishéruðum. Óvirk greiðsla á hverja lotu hefur umbunað nákvæmlega röngum hlutum: að byggja skilunarstóla þar sem sjúklingar eru auðveldir að reikningsfæra, og meðhöndla endastigssjúkdóm frekar en að koma í veg fyrir hann. Það sem þýðið þarfnast er ferli – greining, stýring ofar í ferlinu og hágæða skilun þar sem skilun er raunverulega nauðsynleg – ekki einfaldlega fleiri lotur.

Teymið hannar stefnumótandi kaup í þremur hlutum. Fyrst, sértækir samningar fyrir skilun: frekar en að greiða hverri faggildri stöð mun stofnunin semja aðeins við stöðvar sem uppfylla skilgreinda klíníska staðla, lágmarksmagn og árangursskýrslugjöf, og einbeita veitingu nóg til að auka gæði en setja dreifbýlisaðgengisgólf svo sértækni strandi ekki fjarlæga sjúklinga. Annað, samningsform valið vísvitandi – takmarkaður kostnaðar-og-magns samningur við hverja faggilda stöð, með búntaðri gjaldskrá sem nær yfir skilun sjúklings og venjubundna vöktun frekar en að greiða fyrir einangraðar lotur, svo hvatinn til að blása upp lotufjölda hverfi. Þriðja, árangursbundinn þáttur, hóflegur og vandlega afmarkaður: lítill hluti greiðslu tengdur mælanlegum, rekjanlegum vísum – tíðni sýkinga í æðaaðgangi og hlutfall sjúklinga þar sem CKD er stýrt að leiðbeiningarmarkmiðum – með meginhluta greiðslu stöðugan, svo veitendur svindli ekki á einum mælikvarða eða forðist flókna sjúklinga.

Teymið er hreinskilið við stjórnina um spennurnar. Sértækir samningar munu loka einhverjum fámennum einkastöðvum, sem er umdeilt staðbundið jafnvel þar sem gæði eru léleg. Búntaða gjaldskráin færir eftirspurnaráhættu á veitendur, sem munu standast hana nema verðið sé trúverðugt, svo stofnunin verður að fjárfesta í kostnaðargögnum sem hún heldur ekki enn að fullu. Og dýpsta vandamálið – að koma í veg fyrir CKD ofar í ferlinu – er ekki hægt að leysa með því að kaupa skilun betur; það krefst þess að stofnunin panti sykursýki- og háþrýstingsstýringu í frumheilsugæslu, sérstök og lengri kaup þar sem ávinningur berst árum síðar og er erfiður að rekja. Teymið mælir líka með gera-eða-kaupa dómi: frekar en að útvista öllu nýrnaferlinu til eins stórs rekstraraðila, sem myndi skilja stofnunina háða einum veitanda, heldur hún ferlishönnun og vöktun innanhúss og kaupir veitinguna samkeppnislega. Stjórnin samþykkir endurhönnunina og, mikilvægt, fjármagnar þjónustukaupateymi til að stýra samningunum virkt – viðurkenning á því að stefnumótandi innkaup eru stöðug geta, ekki einskipta útboð. Heilbrigðisöryggisskrifstofa Taílands (National Health Security Office, NHSO), sem kaupir stefnumótandi fyrir landsvernd og semur fast um verð og innlimun, er raunheimaviðmiðunarpunkturinn sem teymið vísar til um hvað virkur landsbundinn kaupandi getur áorkað.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Heilbrigðistækni- eða klínískt sprotafyrirtæki er yfirleitt á söluhlið innkaupasambandsins, og lifun þess veltur á að skilja hvernig kaupandi þess kaupir. Fyrirtæki sem býður, segjum, CKD-áhættuflokkunartæki verður að vita hvort kaupandinn kaupir gegn árangri sem það getur haft áhrif á, hvort samningsfarartæki og fjárlagalína er til fyrir nýja þjónustu yfirleitt og hver fangar sparnaðinn sem það skapar. Litlar þjónustukaupaeiningar – nýtt sjúkratryggingasprotafyrirtæki, nýr svæðiskaupandi – standa frammi fyrir andstæðu áskoruninni: þær verða að kaupa stefnumótandi án gagna, markaðsvalds eða samningastjórnunarstarfsfólks sem þroskaður greiðandi tekur sem gefnu, og eru freistaðar til að endurgreiða óvirkt því það er stjórnsýslulega einfaldara. Agi beggja er að vera sértæk um virðið sem er skipt og raunsæ um þunna getu sem er til að stýra því.

Lítil fyrirtæki

Lítill en rótgróinn veitandi – heimilislæknasamstarf, eins staðar skilunarstofa, sjúkraþjálfunarstofa, sérhæfður búnaðarbirgi – mætir stefnumótandi innkaupum frá móttökuendanum, sem handhafi samnings frekar en höfundur eins. Ólíkt sprotafyrirtæki eltist hann hvorki við fyrsta samning sinn né næstu fjármögnunarlotu; hann hefur stöðuga bók vinnu, þekktan kostnaðargrunn og orðstír til að vernda, svo áhyggjuefni hans eru skilmálarnir sem hann er keyptur á: hvort blokksamningur skilur hann eftir með ófjármagnaða eftirspurn, hvort búntuð gjaldskrá er verðlögð gegn raunverulegum kostnaði og hvort hann getur uppfyllt magn-, faggildingar- og skýrslugjafarþröskuldana sem sértækir samningar leggja á. Samningsstaða hans er hófleg – hann getur ekki gengið út eins og stór hópur, og einn tapaður samningur getur verið tilvistarlegur – svo hann keppir á gæðum, viðbragðsflýti og staðbundinni þekkingu frekar en umfangi, og finnur jafnræðisbrún einbeitingar beint þegar kaupandi beinir magni til stærri veitenda. Agi lítils rótgróins veitanda er að þekkja eigin kostnað nógu vel til að semja um trúverðugt verð, að halda faggildingu sinni og árangursgögnum í lagi svo hann lifi af hertar kröfur og að eiga samstarf við jafningja þar sem sameiginleg tilboð eða sameiginleg bakvinnslugeta leyfir honum að keppa um vinnu sem hann gæti ekki unnið einn.

Stórfyrirtæki

Stórt tryggingafélag, sjúkrahúsasamsteypa eða samþætt umönnunarskipulagsheild kaupir í mæli sem gerir hana að markaðsmótanda. Hún rekur formlegar innkaupaaðgerðir, semur um netsamninga, rekur virðisbundin og sértæk samningafyrirkomulag og hefur greininguna til að flokka þýði sitt og vakta veitendur í smáatriðum. Á þessum mælikvarða getur skipulagsheildin raunverulega mótað hegðun veitenda – beint magni að æskilegum veitendum, lagt á gæðastaðla, deilt áhættu gegnum búntaða og höfðatölusamninga – en hún dregur líka að sér eftirlitsrýni fyrir markaðsvald og hvort sértækni hennar takmarkar aðgengi ósanngjarnt. Stefnumótandi spurningin fyrir stórfyrirtækjakaupanda er hvort hann notar umfang sitt til að kaupa virði fyrir þýði sitt eða aðeins til að draga út verð, og hvort samningastjórnun hans er raunveruleg eða nafnleg.

Hið opinbera

Ríkisvald er fyrirmyndarstefnumótandi kaupandinn, hvort sem er gegnum landssjúkratryggingasjóð, ráðuneyti eða svæðisbundin þjónustukaupayfirvöld, og það kaupir undir lögbundnum innkaupalögum og opinberri ábyrgðarskyldu sem einkakaupendur standa ekki frammi fyrir. Samanburðaryfirburðir þess eru umfang og mótvægisvald: landsbundinn kaupandi eins og NHSO í Taílandi eða þýskt sjúkrasjóðasamtök geta samið um verð, skilgreint bótapakka og lagt á gæðaskilyrði yfir heilt kerfi, og sameinað innkaupavald til að standa uppi í hárinu á samþjöppuðum veitendum. Agi þess verður að samsvara því umfangi – gagnsæ innkaup, stýring hagsmunaárekstra og nægileg innanhússgeta til að vera áfram upplýstur viðskiptavinur frekar en hertekinn. Stefnumótandi innkaupadagskrá WHO beinist beint að ríkisvöldum og landssjóðum, og hvetur þau til að færa sig frá óvirkri endurgreiðslu í virka, sönnunarbyggða kaup sem leið til almennrar heilbrigðisverndar.

Algeng mistök

• Óvirk innkaup klædd sem stefnumótandi. Að taka upp tungumál þjónustukaupa á meðan, í efni, er endurgreitt hvað sem veitendur skila. Lagfæring: byrjaðu sérhver kaup á þörf þýðisins, og athugaðu að hver stór samningur geti nefnt árangurinn sem hann kaupir.
• Öflun án restar hringsins. Að keyra samkeppnisútboð en sleppa þarfamatinu áður og samningastjórnuninni eftir. Lagfæring: auðlindaðu mats- og vöktunarstigin jafn vísvitandi og úthlutunina.
• Setja-og-gleyma samningagerð. Að úthluta samningi og líta aftur aðeins við endurnýjun, svo vanframmistaða er ekki tekin eftir árum saman. Lagfæring: byggðu inn vöktun, gagnaflæði, yfirferðarfundi og úrræði, og notaðu þau.
• Árangursbundin samningagerð þar sem árangur er ekki hægt að mæla eða rekja. Að greiða fyrir niðurstöður sem eru dreifðar, truflaðar eða hægar að birtast, sem býður upp á tínslu og mælikvarðasvindl. Lagfæring: áskildu árangursgreiðslu fyrir vel skilgreindar, rekjanlegar, tímanlegar niðurstöður, og haltu grunngreiðslunni stöðugri.
• Sértækni sem strandar hina illa settu. Að þrengja veitendanetið fyrir gæði eða verð án þess að gera grein fyrir aðgengiskostnaðinum fyrir dreifbýlis- og snauð þýði. Lagfæring: einbeittu þjónustum aðeins þar sem magn–árangurs rökin eru sterk, og settu skýrt aðgengisgólf.
• Útholun upplýsta viðskiptavinarins. Að útvista svo miklu að kaupandinn getur ekki lengur tilgreint eða dæmt hvað hann kaupir, og verður hertekinn af verktökum sínum. Lagfæring: haltu nægri innanhússklínískri, greiningar- og samningasérfræði til að vera trúverðugur kaupandi.
• Að hunsa markaðsvald veitenda. Að kaupa eins og raunverulegt val væri til þar sem einn ráðandi veitandi gerir greiðandann að verðþiggjanda. Lagfæring: berðu saman, keyptu í samvinnu og haltu trúverðugum valkosti eða endurútboðsógn lifandi.
• Viðskiptakostnaður sem gleypir ávinninginn. Flókin samkeppni og vöktun fyrir þjónustur of litlar eða stöðugar til að réttlæta þær. Lagfæring: samræmdu styrk innkaupanna við virði og áhættu samningsins.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Segðu, fyrir hvern stóran samning, hvaða þörf þýðis hann mætir og hvaða árangur hann á að kaupa.
• Keyrðu allan þjónustukaupahringinn – meta, skipuleggja, afla, vakta – og auðlindaðu mats- og vöktunarstigin, ekki aðeins úthlutunina.
• Byggðu það sem þú kaupir á þarfamati óháðu núverandi veitendafótspori.
• Veldu hvert samningsform (blok, kostnaðar-og-magns, kostnaðar-á-mál) vísvitandi, og ákveddu hver ætti að bera eftirspurnaráhættu.
• Samræmdu greiðsluaðferðina innan samningsins við hegðunina sem þú vilt (vísun í Viðfangsefni 3.1 — Heilbrigðiskerfi).
• Þar sem þú semur sértækt, settu skýrt aðgengisgólf fyrir dreifbýlis- og illa sett þýði.
• Taktu sérhverja gera-eða-kaupa ákvörðun skýrt, og staðfestu að þú haldir nægri innanhússsérfræði til að vera upplýstur viðskiptavinur.
• Notaðu árangursbundna greiðslu aðeins þar sem árangur er mælanlegur, rekjanlegur og tímanlegur, ofan á stöðuga grunngreiðslu.
• Settu frammistöðuvöktun, gagnaflæði, yfirferðarfundi og úrræði inn í hvern samning – og notaðu þau.
• Metðu markaðsvald veitenda á stærstu samningum þínum og haltu trúverðugum valkosti, samanburði eða samvinnuinnkaupa-mótvægi.
• Samræmdu styrk innkaupa og vöktunar við virði og áhættu hvers samnings.
• Staðfestu að þú hafir greinendurna, læknana og samningastjórana sem stefnan gerir ráð fyrir.

Helstu heimildir

• Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin — leiðbeiningar um heilbrigðisfjármögnun og stefnumótandi innkaup (að færa sig frá óvirkum í stefnumótandi innkaup fyrir almenna heilbrigðisvernd).
• The King's Fund og NHS England — þjónustukaupahringurinn og reynsla Clinical Commissioning Groups og Integrated Care Boards í Englandi.
• OECD — Health at a Glance og Better Ways to Pay for Health Care — samanburðarsönnunargögn um greiðslu til veitenda og innkaup.
• Robert Robinson & Josep Figueras (ritstj.), European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Heilbrigðisöryggisskrifstofa Taílands (NHSO) — víða vitnuð landsbundin fyrirmynd stefnumótandi innkaupa í meðaltekjuumhverfi.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — einingar um heilbrigðiskerfi og -stefnu — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Tilvísanir

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers