Hagfræði geðheilbrigðis

Hvers vegna þetta skiptir máli í heilsuhagfræði

Geðraskanir standa fyrir stórum og vaxandi hluta af ódrepandi sjúkdómabyrði heimsins. Þær byrja yfirleitt snemma á ævinni, vara áratugum saman og slá harðast á nákvæmlega árin þegar fólk er að vinna, ala upp börn og byggja upp færnina sem samfélag veltur á. Sá tímasetning er ástæða þess að geðveiki er hagfræðilegt vandamál en ekki aðeins klínískt: kostnaður hennar lendir jafnt á vinnuveitendum, fjölskyldum og víðara hagkerfi og á heilbrigðisfjárlögum, og mikið af tapinu snertir aldrei heilsugæslu. Stjórnandi sem hugsar um geðheilbrigði aðeins sem línu í meðferðarfjárlögum horfir á kannski þriðjung myndarinnar.

Fræðigreinin stendur frammi fyrir sértækum erfiðleika hér. Hefðbundinn tækjabúnaður heilsuhagfræðinnar – gæðaleiðrétta lífárið, almennir óskabyggðir spurningalistar, kostnaður-á-lífár-bjargað rökstuðningur – var byggður í kringum ástönd þar sem þú lengir lifun eða endurheimtir líkamlega virkni. Geðveiki drepur sjaldan hratt og birtist sjaldan sem glötuð hreyfigeta, svo tækjabúnaðurinn les alvarleika hennar kerfisbundið of lágt og metur meðferð hennar of lágt. Þegar mælistikan getur ekki mælt hlutinn tapar hluturinn sérhverri fjármögnunarlotu sem hann fer inn í, hljóðlega og endurtekið.

Þrjár staðreyndir gera þetta aðkallandi fyrir hvern sem úthlutar auðlindum. Fyrst, geðheilbrigðisþjónusta er langvarandi vanfjármögnuð miðað við byrðina sem hún ber, í nánast sérhverju kerfi sem hefur mælt það – bilið milli þarfar og útgjalda er víðara hér en fyrir nokkurn sambærilegan sjúkdómahóp. Í öðru lagi fær meirihluti fólks með geðröskun enga meðferð yfirleitt, og í lág- og meðaltekjuríkjum er ómeðhöndlaði meirihlutinn yfirgnæfandi. Í þriðja lagi birtist mikið af ávöxtun meðferðar geðveiki utan heilbrigðisgeirans, þar sem fólk helst í vinnu og utan réttar- og velferðarkerfa, sem þýðir að aðilinn sem greiðir er sjaldan aðilinn sem græðir. Ef hagfræði geðheilbrigðis er röng misverðleggur þú ekki bara þjónustu; þú festir í sessi dreifingu vanrækslu.

Lykilhugtök

Geðheilbrigði er ekki einfaldlega fjarvera veikinda heldur ástand þar sem manneskja getur tekist á við eðlilegt álag, unnið afkastamikið og lagt til samfélags síns – sem gefur þegar til kynna hvers vegna hagfræði þess nær út fyrir heilsugæsluna. Geðraskanir spanna frá algengum ástöndum eins og alvarlegu þunglyndi og kvíðaröskunum, sem hafa áhrif á mjög marga á hóflegum einstaklingsbundnum alvarleika, til alvarlegra ástanda eins og geðklofa og geðhvarfa, sem eru sjaldgæfari en ákaflega fatlandi og kostnaðarsöm. Hagfræðilegt lögun hópanna tveggja er ólík: algengar raskanir ráða heildarframleiðnitapi því svo margir hafa þær, á meðan alvarlegar raskanir ráða þjónustukostnaði á mann.

Fyrsta sértæka vandamálið er árangursmæling. Almennir óskabyggðir mælikvarðar eins og EQ-5D, sem liggja til grundvallar gæðaleiðrétta lífárinu (QALY) í mörgum heilbrigðistæknimatskerfum, lýsa heilsu aðallega gegnum líkamlegar víddir – hreyfanleika, sjálfsumönnun, venjulega starfsemi, verk – með einu atriði fyrir kvíða eða þunglyndi. Fyrir manneskju þar sem fötlun er alfarið sálræn hefur sú bygging lítið pláss til að skrá breytingu, og rannsóknir finna ítrekað slíka mælikvarða minna næma fyrir geðheilbrigðisbata en ástandssértæk tæki. Greinendur bregðast við með geðheilbrigðissértækum mælikvörðum – til dæmis ReQoL og Recovering Quality of Life fjölskyldunni sem þróuð var í þessum tilgangi, eða klínískum kvörðum eins og PHQ-9 fyrir þunglyndi – og stundum með víðari velferðar- eða getumælikvörðum. Getu- og velferðarmæling er svið Viðfangsefnis 3.5 — Getuaðferðin (sem nær yfir ICECAP-tækin og umræðuna um velferðarhyggju/viðbótarvelferðarhyggju); þetta viðfangsefni bendir einfaldlega á að geðheilbrigði er eitt sterkasta tilfellið fyrir að líta handan hefðbundins QALY, og almenn vélfræði QALY tilheyrir Viðfangsefni 2.1 — Hagfræðilegt mat.

Annað hugtakið er þungi óbeins kostnaðar. Geðveiki skemmir mannauð – uppsafnaða getu manneskju til að vinna og afla tekna – og gerir það gegnum tvær rásir sem klínísk rannsókn mælir sjaldan. Fjarvera er tími glataður þegar fólk er of veikt til að mæta til vinnu. Viðvera í veikindum (presenteeism) er lúmskara tapið að vera til staðar en skertur – einbeita sér illa, vinna hægt, gera mistök – og í geðveiki er veru-í-veikindum tapið almennt hið stærra af tveimur, einmitt því þessi ástönd skemma vitsmuna- og tilfinningastarfsemina sem vinna veltur á á meðan líkaminn getur samt mætt. Þar sem þessi kostnaður fellur á vinnuveitendur og víðara hagkerfi frekar en á heilbrigðiskerfið getur heilbrigðiskerfissjónarhornsmat ekki séð hann, og samfélagssjónarhornsmat á geðheilbrigðismeðferð lítur oft langtum hagstæðara út en þröngt.

Þriðja hugtakið er jöfn virðing (parity of esteem): meginreglan að geðheilbrigði ætti að vera metið, fjármagnað og meðhöndlað á jafnréttisgrundvelli við líkamlega heilsu. Veruleikinn er langvarandi vanauðlindun miðað við byrði – tjáð í lögum sem geðheilbrigðisjafnræðis kröfur í sumum lögsagnarumdæmum, og sem stefnuþrá í mörgum öðrum. Undir því liggja sönnunargögn um sjúkdómabyrði, venjulega tjáð í fötlunarleiðréttum lífárum (DALY), sem sýnir geðraskanir bera hlutfall af heildarbyrði langtum stærra en hlutfall þeirra af heilbrigðisútgjöldum flestra landa.

Fjórða hugtakið er meðferðarbilið: hlutfall fólks með röskun sem fær enga meðferð, eða enga fullnægjandi meðferð. Það er stórt alls staðar og gífurlegt í lág- og meðaltekjuríkjum, þar sem sviðið hnattræn geðheilbrigði hefur vaxið til að takast á við það. Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar bregst við með því að búa frumheilsugæslustarfsfólk utan sérgreina til að veita geðheilbrigðisþjónustu – form verkdeilingar sem teygir af skornum skammti sérfræðigetu. Andstæð viðbrögð eru áætlun Englands Improving Access to Psychological Therapies, nú NHS Talking Therapies, sem byggði stórt þjálfað vinnuafl til að veita sönnunarbyggða sálræna meðferð í stórum stíl, að hluta réttlætt með hagfræðilegum rökum að meðhöndla þunglyndi og kvíða borgi sig sjálft gegnum endurheimta atvinnu.

Síðasta hugtakið er langi skugginn af afstofnanavæðingu – breytingu tuttugustu aldar frá hælum til samfélagsgeðheilbrigðisþjónustu. Þar sem lofað samfélagsfjármagn fylgdi sjúklingunum virkaði það; þar sem það gerði það ekki var kostnaður færður á fjölskyldur, heimilisleysi og fangelsi frekar en sparaður, aðvörunarsaga um kostnaðarfærslu sem enn mótar umræðu dagsins í dag.

Bestu starfsvenjur

1. Taktu samfélagssjónarhorn fyrir geðheilbrigði, og gerðu óbeinan kostnað skýran. Meira en á nánast nokkru öðru sviði missir eingöngu-heilbrigðiskerfissýn á geðveiki af mestu hagfræðisögunni, því stærsti kostnaðurinn er glötuð framleiðni og óformleg umönnun sem fellur utan heilbrigðisfjárlaga. Keyrðu greininguna frá samfélagssjónarhorni, eða settu í það minnsta fram heilbrigðiskerfis- og samfélagsniðurstöður hlið við hlið, svo ákvarðanatakar sjái að meðferð sem lítur dýr út fyrir greiðandann getur verið mjög sparandi fyrir hagkerfið. Segðu skýrt hvers kostnað þú ert að telja, því sjónarhornið – ekki meðferðin – ræður oft svarinu.

2. Mældu viðveru í veikindum, ekki bara fjarveru. Ef þú telur aðeins veikindadaga muntu fanga minni helming framleiðnitapsins og missa af skerðingu fólks sem er til staðar en veikt. Notaðu gilt tæki sem fangar bæði fjarveru og viðveru í veikindum, og vertu gagnsær um aðferðina sem notuð er til að verðmeta tímann, þar sem mat á viðveru í veikindum er næmt fyrir hvernig þú mælir minnkaða afurð. Gerðu aldrei ráð fyrir að manneskja við skrifborð sé manneskja að vinna á fullri afkastagetu.

3. Veldu árangursmælikvarða sem getur í raun greint geðheilbrigðisbreytingu. Gríptu ekki sjálfgefið til almenns óskabyggðs mælikvarða og álykta svo að þjónusta „sýni engan ávinning“ þegar tækið var of bitlaust til að skrá hann. Paraðu eða skiptu almenna mælikvarðanum út fyrir ástandssértækan eða geðheilbrigðissértækan árangur, og þar sem virði þjónustu er endurheimt, sjálfræði eða félagsleg þátttaka frekar en einkennalækkun skaltu íhuga getu- eða velferðarmælikvarða (sjá Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin). Ákveddu árangursheiminn út frá því sem þjónustan reynir að breyta, áður en þú velur tækið.

4. Kortleggðu kostnað allra ríkisstofnana áður en þú fullyrðir sparnað. Ómeðhöndluð geðveiki framleiðir kostnað í velferð, húsnæði, réttarkerfi, menntun og barnaþjónustu, og árangursrík meðferð getur létt honum. Þar sem þú getur, magngreindu þessi þverfaglegu áhrif, því þau eru oft stærri en heilbrigðisþjónustukostnaðurinn og eru sterkustu rökin fyrir fjárfestingu. Vertu þó heiðarlegur um hvaða fjárlagaliður fangar sparnaðinn: heilbrigðisgreiðandi sem fjárfestir til að létta réttarkerfiskostnaði þarf vélbúnað til að fá endurgreitt, annars lifa viðskiptarökin ekki af snertingu við fjármálastjórann.

5. Líttu á forvarnir og snemmbúið inngrip sem fjárfestingu með töf, og líkanaðu töfina heiðarlega. Flestar geðraskanir koma fram á unglingsárum og snemma á fullorðinsárum, og að grípa snemma inn í – í snemmbúnu inngripi við geðrofi þjónustum, skólabundnum áætlunum eða fæðingargeðheilbrigði – getur breytt ævilangri ferilbraut. En ávöxtunin berst árum eftir útgjöldin, svo hefðbundin skammtíma-ávöxtunartól vanmeta hana mjög. Notaðu nógu langt tímahorf til að fanga síðari ávinninginn, beittu afvöxtun gagnsætt og bentu á að rökin fyrir forvörnum eru raunveruleg en bakhlaðin.

6. Hannaðu fyrir meðferðarbilið, ekki bara fyrir hina meðhöndluðu. Kostnaðarhagkvæmnihlutfall á hvern meðhöndlaðan sjúkling er óviðkomandi ef þjónustan nær til nánast engra. Í umhverfi með alvarlegan sérfræðiskort er ákvörðunarviðeigandi spurningin vernd: hvernig á að útvíkka fullnægjandi umönnun til ómeðhöndlaða meirihlutans, yfirleitt gegnum verkdeilingu sem leyfir þjálfuðum starfsmönnum utan sérgreina að veita samskiptabundna umönnun undir eftirliti, eins og í mhGAP-nálgun WHO. Metðu veitingarlíkanið og útbreiðslu þess, ekki bara virkni meðferðarinnar við kjöraðstæður.

7. Notaðu sönnunargögn um sjúkdómabyrði til að afhjúpa fjármögnunarmisræmi, og bregstu við. Berðu hlutfall kerfis þíns af útgjöldum til geðheilbrigðis saman við hlutfall geðveiki af DALY-byrðinni; misræmið er yfirleitt sláandi og er reynslukjarni jafnréttisraka. Settu misræmið skýrt fram fyrir þá sem setja fjárlög, og paraðu það við kostnaðarmetna, framkvæmanlega áætlun til að þrengja það – byrðatölfræði án framkvæmdarleiðar sannfærir engan til að hreyfa fé.

8. Gættu þín á kostnaðarfærslu klæddri sem sparnaði. Að loka rúmum, stytta innlagnir eða færa umönnun inn í samfélagið sparar fé aðeins ef þörfin sem er vikið er í raun mætt annars staðar; annars birtist kostnaðurinn aftur sem kreppukomur, fjölskylduálag, heimilisleysi eða fangelsun. Þetta er varanlegur lærdómur afstofnanavæðingar. Áður en þú bókar sparnað af minni stofnanaumönnun skaltu sannreyna að samfélagsafkastageta til að taka við þörfinni sé til og fjármögnuð, og raktu hvert sjúklingar sem er vikið fara í raun.

9. Kostnaðarmettu óformlega umönnun og fjölskylduumönnun, því hún vinnur mikið af verkinu. Stór hluti umönnunar fólks með alvarlega geðveiki er veittur ólaunaður af fjölskyldum, og að hunsa hann lætur þjónustur sem færa umönnun á ættingja líta ódýrari út en þær eru. Verðmettu tíma umönnunaraðila með tilgreindri, verjanlegri aðferð, og teldu áhrif veikinda og umönnunar á eigin geðheilsu umönnunaraðila, sem er sjálft marktækur og oft ósýnilegur kostnaður.

10. Samþættu hagfræði geðrænnar og líkamlegrar heilsu frekar en að aðgreina þær í síló. Geðræn og líkamleg veikindi eru djúpt samfara: þunglyndi versnar árangur og hækkar kostnað sykursýki og hjartasjúkdóma, og langvinn líkamleg veikindi auka hættu á þunglyndi. Að meta samvinnuumönnunarlíkön sem meðhöndla bæði saman leiðir oft í ljós sparnað á líkamlegu hliðinni sem greining eingöngu á geðheilbrigði myndi missa af. Leitaðu að víxlverkuninni, og gefðu inneign fyrir líkamlegan heilbrigðiskostnað sem er afstýrt þegar geðveiki er meðhöndluð.

11. Hafðu með hagfræði sjálfsvíga og kreppu af varkárni og virðingu. Sjálfsvíg eru ein helsta dánarorsök ungs fólks og bera mælanlegt hagfræðilegt tap, og sjálfsvígaforvarnir geta verið kostnaðarhagkvæmar. Þar sem þú verðmetur afstýrt dauðsfall skaltu nota sömu venjur og kerfi þitt beitir annars staðar og forðast æsandi eða tilgátukenndar tölur; lýstu áhrifum eigindlega frekar en að finna upp tölu sem þú getur ekki varið. Meðhöndlaðu þessi sönnunargögn af þeirri alvöru sem þau krefjast.

Spurningar til að ræða með teyminu

1. Frá hvers sjónarhorni erum við að dæma hvort geðheilbrigðisþjónusta sé þess virði að fjármagna – og erum við heiðarleg um að svarið breytist með sjónarhorninu? Geðheilbrigði er skýrasta tilfellið í þessari bók þar sem sjónarhornið ræður dómnum: meðferð sem lítur jaðarleg út fyrir heilbrigðisgreiðanda getur verið mjög sparandi fyrir samfélagið þegar glötuð vinna, óformleg umönnun og velferð eru talin. Spennan er stofnanaleg – skipulagsheild ykkar ber yfirleitt ábyrgð á einum fjárlagalið, og ávinningur geðheilbrigðismeðferðar lekur inn í fjárlagaliði sem þið stjórnið ekki, svo „samfélags“ rök geta fundist eins og rök fyrir að eyða ykkar fé fyrir ávinning einhvers annars. Ræðið hvaða sjónarhorn mat ykkar notar sjálfgefið, og hvort sú sjálfgefna stefna hallar ykkur hljóðlega gegn geðheilbrigði. Heiðarlegt samtal nefnir sértæka kostnaðinn sem þið hunsið með því að taka þröngt sjónarhorn, og spyr hvort samfélagsgreining, sett fram samhliða greiðandasýn, myndi breyta nokkurri ákvörðun sem þið hafið nýlega tekið. Það ætti einnig að horfast í augu við erfiðari spurninguna um hvort þverfaglegur sparnaður er hægt að fanga yfirleitt, eða hvort hann er áfram ávinningur sem enginn mun greiða ykkur fyrir.

2. Leyfa árangursmælikvarðar okkar geðheilbrigðisþjónustum að sýna hvað þær áorka í raun, eða erum við að stiga þær með biluðu mælistiku? Flest matsverkfærakistur voru byggðar fyrir ástönd sem stytta líf eða skerða líkamann, og þær greina illa bæturnar sem geðheilbrigðisþjónusta framleiðir – endurheimt, virkni, þátttöku, von. Ef viðmiðunartilfelli ykkar skyldar almennan óskabyggðan mælikvarða gætuð þið kerfisbundið verið að skrá árangursríkar þjónustur sem árangurslausar og svo skera niður fjármögnun þeirra vegna „skorts á sönnunargögnum“. Ræðið hvar þetta hefur gerst í eigin safni ykkar, og hvort veikleikinn liggur í þjónustunum eða tækinu. Raunverulega spennan er að almenni mælikvarðinn er sambærilegur yfir öll ástönd og treyst af fjármögnunaraðila ykkar, á meðan geðheilbrigðissértækur eða velferðarmælikvarði passar betur en situr utan viðmiðunartilfellisins. Heiðarlegt svar greinir hverjar geðheilbrigðisþjónustur ykkar eru líklegastar til að vera lesnar of lágt, og ákveður hvort panta eigi sanngjarnari mælingu fyrir næstu fjármögnunarlotu frekar en eftir hana.

3. Er okkur alvara með að loka meðferðarbilinu, eða aðeins um að bæta umönnun fyrir minnihlutann sem er þegar í kerfinu? Flestir með geðröskun fá enga fullnægjandi meðferð, og sérhver jaðarbót sem þið gerið á sérfræðiþjónustum getur aðeins náð til litla hlutans sem hefur þegar aðgang. Óþægilega spurningin er hvort fjárfestingarforgangsröðun ykkar er sett af sýnilega, mælska, meðhöndlaða þýðinu eða stærra, hljóðlátara ómeðhöndlaða – og þessi benda oft á ólík útgjöld. Ræðið málamiðlunina milli þess að dýpka umönnun fyrir núverandi sjúklinga og að víkka vernd gegnum frumheilsugæsluverkdeilingu, stafræn tól eða samfélagsstarfsmenn, sem getur skilað meiri heilsu á hverja útgjaldaeiningu en finnst minna eins og „almennileg“ sérfræðiumönnun. Spennan er milli gæða og útbreiðslu, og milli sjúklinganna sem þið sjáið og þeirra sem þið sjáið ekki. Heiðarlegt svar setur skýran verndarmetnað, ekki bara gæðametnað, og er hreinskilið um hverjir eru nú skildir útundan – eftir landsvæði, tekjum, tungumáli og ástandi.

4. Erum við að mæla framleiðnitapið sem geðveiki veldur í raun, eða aðeins hlutann sem er auðvelt að telja? Veikindadagar eru einfaldir að skrá, en í geðveiki er stærra tapið viðvera í veikindum – fólk til staðar en skert, einbeitir sér illa og vinnur hægt – og ef þú telur aðeins fjarveru fangarðu minni helminginn og vanmetur rökin fyrir meðferð. Spennan er að viðvera í veikindum er raunverulega erfiðari að mæla og verðmat hennar er umdeilt, svo þægilega talan og heiðarlega talan eru ólíkar, og sú þægilega lætur geðheilbrigði líta ódýrara út að vanrækja. Ræðið hvaða tæki mat ykkar notar og hvort þau fanga skerta viðveru yfirleitt, eða gera hljóðlega ráð fyrir að manneskja við skrifborð sé að vinna á fullri afkastagetu. Íhugið líka að framleiðniávinningur af meðferð lendir hjá vinnuveitendum og skattgrunni frekar en á eigin fjárlögum, sem getur látið alla æfinguna finnast eins og að mæla ávinning einhvers annars. Heiðarlegt svar skuldbindur sig til gilds tækis sem fangar bæði fjarveru og viðveru í veikindum, segir verðmatsaðferðina opinskátt og er skýrt um hversu næm viðskiptarökin eru fyrir því vali. Það spyr líka hvort skipulagsheild ykkar er fús að bregðast við framleiðnirökum sem hún getur mælt en ekki bankað.

5. Gera matsaðferðir okkar forvörnum og snemmbúnu inngripi réttlæti, eða refsa þær fyrir langa biðina eftir ávöxtuninni? Flestar geðraskanir koma fram á unglingsárum og snemma á fullorðinsárum, og að grípa snemma inn í – gegnum fæðingarumönnun, skólabundnar áætlanir eða snemmbúið inngrip við geðrofi – getur beygt ævilanga ferilbraut, en ávöxtunin berst árum eða áratugum eftir útgjöldin. Hefðbundin skammtíma-ávöxtunartól og mikil afvöxtun vanmeta þann bakhlaðna ávinning mjög, svo inngripin með mesta ævivirðið geta litið veikust út á þriggja ára viðskiptarökum. Spennan er raunveruleg og ekki bara tæknileg: fé sem er varið í forvarnir í dag keppir við sýnilega, brýna eftirspurn eftir meðferð núna, og fólkið sem nýtur forvarna er oft ekki enn auðkennanlegt. Ræðið hvort matstímahorf ykkar er nógu langt til að sjá síðari ávinninginn, hvernig afvöxtunarvextir ykkar meðhöndla ávinning sem fellur kynslóð í burtu og hvort stuttar fjárlagalotur eru hljóðlega að drepa sterkustu langtímafjárfestingar ykkar. Heiðarlegt svar lengir tímahorfið vísvitandi, beitir og sýnir afvöxtun gagnsætt frekar en að fela hana, og segir hreint út að forvarnaröksemdin er ósvikin en þolinmóð – og ákveður svo hvort skipulagsheildin getur haldið kjarki fyrir ávöxtun sem lifir núverandi forystu.

6. Á útgjöld okkar til geðheilbrigðis nokkurt heiðarlegt samband við byrðina sem það ber – og ef ekki, hvað ætlum við í raun að gera í því? Í nánast sérhverju kerfi sem hefur mælt það ræður geðveiki hlutfalli af fötlunarleiðréttu lífára byrðinni langtum stærra en hlutfall hennar af heilbrigðisfjárlögum, og „jöfn virðing“ er auðvelt að staðfesta í meginatriðum og hljóðlega hunsa í úthlutuninni. Spennan er að að loka bilinu þýðir að færa fé frá einhverju sem þegar finnst teygt, og að ber jafnréttistölfræði sannfærir engan til að bregðast við án kostnaðarmetinnar, framkvæmanlegrar áætlunar festrar við hana. Ræðið hvar geðheilbrigðisútgjöld eigin kerfis ykkar sitja gegn hlutfalli þess af byrði, og hvort samfélags- og frumheilsugæsluafkastagetan er til til að taka við eftirspurn frekar en að færa kostnað aðeins á fjölskyldur, kreppuþjónustur og fangelsi – varanlegur lærdómur afstofnanavæðingar. Verið hreinskilin um hvort fyrri „sparnaður“ af að loka rúmum eða stytta innlagnir var raunverulegur eða einfaldlega færður til fjárlagaliða sem þið sjáið ekki. Heiðarlegt svar parar samanburð byrðar og útgjalda við áþreifanlega leið til að þrengja hann, sannreynir að hver fullyrtur sparnaður sé mætt þörf frekar en færð þörf og nefnir málamiðlunina í skýrum orðum: hverju þið mynduð eyða minna í til að fjármagna jafnræði, og hver myndi taka eftir.

Í reynd: dæmi úr heilsuhagfræði

Selangor Utara – skáldað ríkisheilbrigðisyfirvald í Malasíu – er að ákveða hvernig verja skal hóflegri útvíkkun á geðheilbrigðisfjárlögum sínum. Þunglyndi og kvíði eru algeng um allt ríkið, en geðlæknar eru þéttir í tveimur stærstu borgunum og dreifbýlishéruð hafa nánast enga; eigið mat yfirvaldsins er að mikill meirihluti fólks með algengar geðraskanir fær enga meðferð. Tveir valkostir eru á borðinu. Sá fyrri dýpkar fyrirliggjandi sérfræðiþjónustu með því að fjármagna fleiri geðlækna og klíníska sálfræðinga á borgarsjúkrahúsunum. Sá seinni þjálfar frumheilsugæsluhjúkrunarfræðinga og læknaliða yfir öll héruð til að skima fyrir og stýra þunglyndi og kvíða með skipulagðri verklýsingu undir sérfræðieftirliti – verkdeilingarlíkan í anda Mental Health Gap Action Programme WHO – og bætir við þrepaskiptri umönnunarleið með símaeftirfylgni.

Heilsuhagfræðingur yfirvaldsins rammar valið í kringum vernd jafnt og kostnaðarhagkvæmni. Valkosturinn að dýpka sérfræðiþjónustu bætir umönnun fyrir fólk sem geta nú þegar náð til borgarsjúkrahúss, en líkanagerð hennar sýnir að hann hreyfir varla meðferðarbilið: ómeðhöndlaði dreifbýlismeirihlutinn heldur áfram ómeðhöndlaður. Verkdeilingarvalkosturinn nær til langtum fleiri á hverja útgjaldaeiningu, þótt hver umönnunarlota sé minna ákaf og árangur á sjúkling nokkru lægri en sérfræðimeðferð. Mældur aðeins sem kostnaður á sjúkling meðhöndlaðan til bata á stofu lítur sérfræðivalkosturinn samkeppnishæfur út; mældur sem þunglyndislausir dagar unnir yfir allt ríkisþýðið er verkdeilingarvalkosturinn vel á undan því hann nær til svo margra fleiri.

Hún stenst tvær freistingar. Hún metur ekki áætlunina á almennum óskabyggðum mælikvarða einum, því eigin tilraun ríkisins sýndi að hann greindi bata illa; hún notar gildan þunglyndiskvarða sem aðalárangur og greinir frá kortlögðu lífsgæðamati samhliða, skýrt merktu. Og hún tekur samfélagssjónarhorn jafnt og heilbrigðiskerfis. Staðbundið vinnuveitendasamband hefur deilt nafnlausum gögnum sem benda til mikils framleiðnitaps af ómeðhöndluðu þunglyndi, ráðið af viðveru í veikindum frekar en fjarveru. Með því að fella inn endurheimta framleiðni – verðmetna með tilgreindri, íhaldssamri aðferð – færist verkdeilingarvalkosturinn úr „viðráðanlegum“ í „að mestu sjálffjármagnandi fyrir hagkerfið yfir fá ár“, jafnvel þótt mest af þeirri ávöxtun falli til vinnuveitenda og skattgrunns, ekki til eigin fjárlaga heilbrigðisyfirvaldsins.

Sú dreifingarathugasemd er þar sem ákvörðunin verður heiðarleg. Fjármálastjórinn tekur fram, réttilega, að sparnaður vinnuveitenda fyllir ekki aftur heilbrigðisfjárlög, svo samfélagsrökin er ekki hægt að eyða. Hagfræðingurinn setur fram báðar sýnir án þess að brjóta þær saman: heilbrigðiskerfiskostnaðinn sem yfirvaldið verður í raun að fjármagna, og víðari samfélagsávöxtun sem réttlætir að biðja ríkissjóð um hann. Hún merkir líka kostnaðarfærsluáhættuna – að skimunaráætlun sem greinir þörf sem hún getur svo ekki meðhöndlað myndi einfaldlega færa vanlíðan úr ósýnilegri í sýnilega án þess að létta hana – og tengir því útbreiðsluna við fast eftirlits- og framboðsloforð, ekki skimun eina.

Yfirvaldið fjármagnar verkdeilingarlíkanið, áfangaskipt eftir héraði, með þunglyndiskvarðanum og verndarhlutfallinu sem aðalmælikvörðum frekar en kostnaði á hvert QALY, og fer með samfélagsgreininguna til ríkissjóðs sem grunn fyrir þverfaglegt framlag. Sérfræðiþjónustan fær minni uppfærslu einbeitta að eftirliti með nýja frumheilsugæsluvinnuaflinu og meðhöndlun alvarlegra tilfella sem verklýsingin vísar upp. Hagfræðin tók ekki ákvörðunina ein, en hún endurrammaði spurninguna úr „hvor þjónusta er kostnaðarhagkvæmari á sjúkling“ í „hvernig kaupum við mesta geðheilbrigði, og víðustu vernd, fyrir þýði sem flestir fá nú ekkert“ – og sú endurramming breytti svarinu.

Fjögur geirasjónarhorn

Sprotafyrirtæki

Stafrænt geðheilbrigðissprotafyrirtæki – meðferðarforrit, einkennaeftirlitstæki, jafningjastuðningsvettvangur – kynnir yfirleitt á útbreiðslu og kostnaði: loforðinu um að þrengja meðferðarbilið ódýrt með því að veita stuðning án læknis fyrir hvern notanda. Það er ósvikinn styrkur, en sönnunarþröskuldurinn er þar sem þessi fyrirtæki lifa eða deyja, því þátttaka hrynur oft utan rannsóknar og almennir mælikvarðar fanga kannski ekki raunverulegan ávinning. Trúverðugt sprotafyrirtæki mælir árangur með gildu geðheilbrigðissértæku tæki, greinir frá raunveruleikavarðveislu heiðarlega frekar en rannsóknaraðstæðuvirkni og er hreinskilið um hvaða alvarleikastig það er og er ekki öruggt fyrir. Sterkustu hagfræðirök þess eru framleiðni: kaupandi sem er vinnuveitandi eða tryggingafélag mun bregðast við verjanlegum rökum um minnkun viðveru í veikindum langtum meira en við mjúkri velferðarfullyrðingu (sjá Viðfangsefni 5.2 — Hagfræði stafrænnar heilbrigðisþjónustu fyrir víðari mynd sönnunarstaðla).

Lítil fyrirtæki

Rótgróinn lítill veitandi – hópsálfræðistofa, ein samfélagsráðgjafarstöð, hóflegur birgi starfsmannaaðstoðar – keppir ekki á nýnæmi heldur á stöðugum orðstír og tilvísunargrunni sem hann hefur ekki efni á að skaða. Hagfræðilegt vandamál hans er hvorki lífsveðmál sprotafyrirtækisins né sílóbókhald stórfyrirtækisins, heldur sjóðstreymi undir greiðandaskilmálum sem hann setur ekki: lotuþök, endurgreiðsluhlutföll og skýrslukröfur sem falla þungt á rekstur án greiningarteymis. Slík stofa ætti að mæla árangur með gildu geðheilbrigðissértæku tæki engu að síður, því varnarlegur bataferill er besta vernd hennar í samningsendurnýjun og svar hennar þegar þjónustukaupandi dregur virði í efa. Hún þekkir eigið meðferðarbil náið – staðbundna fólkið sem hún vísar frá vegna skorts á afkastagetu eða greiðslugetu – og heiðarlega hreyfing hennar er að vera skýr um hvaða alvarleikastig hún getur örugglega haldið og hverja hún verður að vísa áfram, frekar en að teygja sig út fyrir örugg mörk til að fylla dagbókina. Trúverðugasta kynning hennar fyrir vinnuveitanda eða tryggingakaupanda er áreiðanlegt aðgengi og samfella fyrir skilgreint þýði, verðlagt sjálfbærlega, ekki loforð um umfang sem hún getur ekki skilað.

Stórfyrirtæki

Stór vinnuveitandi, tryggingafélag eða samþættur veitandi sér geðheilbrigði frá báðum hliðum: sem greiðandi fyrir meðferð og sem skipulagsheild þar sem eigið vinnuafl tapar framleiðni vegna þess. Þetta gefur stórfyrirtækinu óvenjulegan hvata til að taka samfélagssýnina, því „óbeini“ kostnaðurinn sem heilbrigðisgreiðandi úthýsir er, fyrir vinnuveitanda, eigin launakostnaður og eigin fjarvera. Stórfyrirtækjahreyfingin er að reka geðheilbrigði sem tengda fjárfestingu – forvarnir á vinnustað, skjótan aðgang að meðferð og samvinnuumönnun fyrir starfsmenn með samfara líkamleg veikindi – og að mæla ávöxtunina í varðveittri framleiðni, ekki bara kröfukostnaði. Hindrunin er sílóbókhald, þar sem heilbrigðisbótafjárlög og framleiðnitap sitja á ólíkum bókum og enginn á heildina; þroskað stórfyrirtæki dregur þau saman svo viðskiptarökin sjáist.

Hið opinbera

Ráðuneyti eða landsbundinn greiðandi heldur jafnréttisspurningunni beint, því það setur fjárlögin þar sem geðheilbrigði er vanfjármagnað miðað við byrði og skilgreinir viðmiðunartilfellið sem ákveður hvernig geðheilbrigðisárangur er mældur. Verk ríkisvalds er að samræma útgjöld nær DALY-byrðinni, að fjármagna samfélags- og frumheilsugæsluafkastagetuna sem lætur afstofnanavæðingu og verkdeilingu virka frekar en aðeins að færa kostnað, og að byggja þverfaglegan vélbúnað sem leyfir að heilbrigðisfjárfesting sé endurgreidd af réttar- eða velferðarsparnaðinum sem hún skapar. Það ber líka meðferðarbilsábyrgðina sem enginn einn veitandi getur: að ákveða verndarmetnað fyrir heil þýði, þar með talin dreifbýlis, fátæk og jaðarsett sem eru fjærst umönnun. Heiðarlega ríkisvaldsstaðan meðhöndlar geðheilbrigði sem fjárfestingu í mannauði og félagslegri þátttöku, fjármagnar það í samræmi við það og heldur sér sjálfu við verndarmarkmið, ekki bara gæðamarkmið.

Algeng mistök

• Að dæma geðheilbrigði á eingöngu-heilbrigðiskerfissjónarhorni. Að telja aðeins meðferðarkostnað og hunsa stærri framleiðni- og óformlega umönnunarkostnaðinn, svo árangursrík meðferð lítur óviðráðanleg út. Lagfæring: notaðu samfélagssjónarhorn, eða settu það fram samhliða greiðandasýn, og gerðu óbeinan kostnað skýran.
• Að mæla með bitlausu tæki. Að nota almennan óskabyggðan mælikvarða sem getur ekki greint sálrænan bata, og skrá svo árangursríka þjónustu sem árangurslausa. Lagfæring: notaðu ástandssértækan eða geðheilbrigðissértækan árangur, og íhugaðu getu- eða velferðarmælikvarða (Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin).
• Að telja fjarveru, missa af viðveru í veikindum. Að fanga aðeins veikindadaga og vanmeta þannig framleiðnitapið, sem í geðveiki ræðst af skertri viðveru. Lagfæring: notaðu tæki sem mælir hvort tveggja, og verðmettu tímann gagnsætt.
• Að bóka kostnaðarfærslu sem sparnað. Að loka rúmum eða stytta innlagnir og skrá sparnað á meðan þörfin birtist aftur í kreppuþjónustu, hjá fjölskyldum eða í fangelsum. Lagfæring: sannreyndu og fjármagnaðu samfélagsafkastagetuna sem tekur við þörfinni áður en sparnaði er fullyrt; raktu hvert sjúklingar fara.
• Skammtímamat á forvörnum. Að beita hefðbundnu ávöxtunartæki á snemmbúið inngrips- eða forvarnaráætlanir þar sem ávinningur berst árum síðar, og vanmeta þær þannig. Lagfæring: lengdu tímahorfið, afvaxtaðu gagnsætt og bentu á töfina.
• Að fínstilla fyrir meðhöndlaða minnihlutann. Að bæta sérfræðiumönnun fyrir fáa sem eru þegar í kerfinu á meðan ómeðhöndlaði meirihlutinn helst ómeðhöndlaður. Lagfæring: settu skýran verndarmetnað og metðu útbreiðslu, ekki bara kostnaðarhagkvæmni á sjúkling.
• Að hunsa samfara ástönd. Að meta geðheilbrigði í einangrun og missa af líkamlegum heilbrigðiskostnaði sem meðferð þess afstýrir. Lagfæring: metðu samvinnuumönnunarlíkön og gefðu inneign fyrir afstýrðan líkamlegan heilbrigðiskostnað.

Þroskalíkan

Gátlisti

• Segðu sjónarhornið skýrt og settu fram samfélagssýn, eða greiðanda- og samfélagssýn hlið við hlið.
• Mældu bæði fjarveru og viðveru í veikindum, og verðmettu tímann með tilgreindri aðferð.
• Veldu árangursmælikvarða sem getur greint geðheilbrigðisbreytingu; treystu ekki á bitlausan almennan mælikvarða einan.
• Íhugaðu getu- eða velferðarmælikvarða þar sem endurheimt og þátttaka eru markmiðið (Viðfangsefni 3.5 — Getuaðferðin).
• Kortleggðu þverfaglegan kostnað (velferð, réttarkerfi, húsnæði, menntun) og greindu hver fangar hvers kyns sparnað.
• Notaðu nógu langt tímahorf fyrir forvarna- og snemmbúin inngripsmál; afvaxtaðu gagnsætt.
• Rammaðu ákvörðunina í kringum vernd og meðferðarbilið, ekki bara kostnaðarhagkvæmni á sjúkling.
• Sannreyndu og fjármagnaðu samfélagsafkastagetu áður en þú bókar nokkurn sparnað af minni stofnanaumönnun.
• Kostnaðarmettu óformlega umönnun og fjölskylduumönnun, þar með talin áhrif á eigin geðheilsu umönnunaraðila.
• Berðu hlutfall geðheilbrigðis af útgjöldum saman við hlutfall þess af DALY-byrði, og paraðu bilið við kostnaðarmetna áætlun.
• Leitaðu að samfara ástöndum og gefðu inneign fyrir líkamlegan heilbrigðiskostnað sem er afstýrt með meðferð geðveiki.
• Meðhöndlaðu sjálfsvíga- og kreppusönnunargögn af alvöru; lýstu áhrifum eigindlega frekar en að finna upp tölur.

Helstu heimildir

• WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) — leiðbeiningar Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar um að stækka umönnun vegna geð-, tauga- og vímuefnaraskana gegnum veitendur utan sérgreina.
• WHO — geðheilbrigðisfjármögnun, atlas og byrðargögn — WHO Mental Health Atlas og sönnunargögn um sjúkdómabyrði um misræmi fjármögnunar og byrði og meðferðarbilið.
• NHS Talking Therapies / Improving Access to Psychological Therapies (England) — stór áætlun að hluta réttlætt með hagfræði endurheimtrar atvinnu; tengd mat og hagfræðileg rök sett fram af London School of Economics (Layard og samstarfsmenn).
• Institute for Health Metrics and Evaluation — Global Burden of Disease — DALY-mat fyrir geðraskanir notað í jafnréttisrökum.
• OECD — geðheilbrigði og vinna; Health at a Glance — alþjóðleg sönnunargögn um framleiðni- og atvinnukostnað geðheilbrigðisbrests.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Tilvísanir

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers