トピック 1.3 — 市場の失敗 — 健康経済学ガイド

なぜ健康経済学において重要か

放任された競争市場は、資源を効率的に配分するはずである。価格が情報を運び、買い手と売り手は自分たちが何を取引しているかを知っており、取引の外にいる誰かが害されたり益されたりすることはない。医療はこれらの前提のそれぞれを、時折ではなく組織的に破る。病気は不確実でしばしば破滅的である。患者は自分が買うケアを判断できない。治療を勧める人がしばしばそこから利益を得る。ある人のワクチン接種はその隣人を守る。そして請求額の多くは第三者によって支払われる。その結果は、わずかに非効率な市場ではなく、介入がなければ病人を無保険のまま、貧しい人々を未治療のまま、価格を価値から切り離されたままにしてしまう市場である。

これが、健康経済学の残りの部分が築かれている知的基盤である。ケネス・アローが1963年に医療についての分析を発表したとき、彼は公的提供に賛成か反対かという政治的な主張をしていたのではない。彼が示していたのは、医療が競争的な理想から逸脱する具体的な仕方が予測可能であること、そして医療を取り巻く制度——専門職の免許制度、非営利病院、保険、信頼に基づく倫理——が、その逸脱への対応として読み解けることであった。指導者にとって、これが重要なのは、それが介入を組み替えるからである。規制、補助金、公的提供は、そうでなければ自己修正的である市場への思想的な押し付けではない。それらは市場自身が直せない失敗を修復しようとする試みである。

診断を正しく行うことが、資金と人命の両方を救う。過剰提供を、実際には代理問題であるにもかかわらず価格設定の問題として扱う支払者は、料金を削り続けながら利用量が上昇し続けるのを見ることになる。逆選択に対処せずに保険を義務化する政府は、自らの任意加入プールが崩壊するのを見ることになる。これらの失敗は相互に作用し、一つに対する誤った治療法が別のものを悪化させうる。このトピックはこれらの失敗とその仕組みを目録化する。それらへの政策的・規制的対応はトピック3.2——医療政策の主題であり、それらを抑制するために制度がどう財源化されるかはトピック3.1——医療制度の主題である。

中核概念

市場の失敗とは、市場が放任された場合に資源を非効率に配分する——あるものを過剰に、別のものを過少に生産し、あるいはサービスされるべき人々を排除する——あらゆる状況を指す。医療は教科書的な事例であり、アローの論文がその創始的診断である。健康経済学という学問はそこから育った(より広い見取り図はトピック1.1——健康経済学入門に描かれている)。

失敗の第一の源泉は不確実性である。ケアへの需要は不規則で予測不可能である——手術が必要になる年を計画することはできない——そして病気の発生と治療の効果はいずれも不確実である。この不確実性が保険への需要を生み出し(需要側はトピック1.2——健康と医療への需要)、保険は今度は、このトピックが扱う一連の新たな失敗をもたらす。

第二は情報の非対称性である。医療取引の双方は、めったに同じことを知らない。患者は、勧められた検査が必要かどうか、手術がうまくいったかどうか、その薬が最善の選択肢だったかどうかを容易には判断できない。臨床医ははるかに多くを知っている。この隔たりは、臨床関係をプリンシパル・エージェント問題に変える。患者(プリンシパル)は決定を臨床医(エージェント)に委ね、エージェントが自らの利益ではなく患者の利益のために行動することを信頼する。代理関係が不完全で、かつエージェントが同時に売り手でもある場合、供給者誘発需要——患者の必要ではなく提供者の利害によって生み出されるケア——への扉が開く。

不確実性への自然な対応である保険は、それ自体の二つの失敗を生み出す。逆選択が生じるのは、個人が保険者よりも自らの健康リスクについて多くを知っているためである。請求する可能性が高いと予想する人ほど購入に熱心であり、それが保険料を押し上げ、健康な人々を押し出し、保険料が再び上昇する——任意加入市場を完全に崩壊させうる「デス・スパイラル」である。モラルハザードとは、保険に加入した後の行動の変化である。利用時点で他の誰かが支払うため、患者と提供者は、全額を自ら負担する場合よりも多くのケアを消費し供給する。RAND医療保険実験——1970年代から1980年代にかけてアメリカ合衆国で実施された大規模な無作為化研究——は、費用分担がケアの利用量を減少させることを示す画期的なエビデンスであり続けている。ほとんどの場合、平均的な健康への測定可能な害はないが、最も貧しく最も病気の重い人々には害があった。

第三の失敗群は波及効果に関わる。外部性とは、取引の外にいる誰かに生じる費用または便益である。ワクチン接種は典型的な正の外部性である。予防接種を受けることは、感染の伝播を減らすことで他者を守るため、私的な便益だけに基づいて行動する個人は、社会的最適水準に比べて過少にワクチン接種を行う。一部の健康関連財は、厳密な経済学的意味での公共財である——非競合的かつ非排除的である——疾病監視、清浄な大気の規制、研究によって生み出される知識などがそうである。そして一部の資源は市場が枯渇させるコモンズである。薬剤耐性は、スローモーションのコモンズの悲劇であり、各処方者の合理的な利用が、抗菌薬の有効性という共有資源を、皆のために蝕んでいく。

最後に、医療市場は集中と費用圧力を起こしやすい。病院はしばしば地域独占として振る舞う。専門化されたサービスは、一つの提供者が効率的だが競争によって制約されない自然独占である場合がある。そしてボーモルのコスト病は、医療や教育のような労働集約的なサービスが、なぜ時間とともに構造的により高価になっていくのかを説明する。賃金は、生産性の向上が達成しにくい分野であっても、より広い経済全体と歩調を合わせなければならないため、何も誤ったことが行われていなくても、ケアの相対価格は上昇する。

ベストプラクティス

治療法に手を伸ばす前に、具体的な失敗を診断せよ。 「市場が機能していない」は分析ではない。情報の非対称性、逆選択、モラルハザード、外部性、あるいは独占のうち、どの失敗に直面しているのかを問え。なぜならそれぞれ異なる対処法を必要とし、誤った治療法は問題を悪化させうるからである。支出を抑えるために料金を削る支払者は、供給者誘発需要を価格の問題と誤読している。利用量は単に収入を守るために上昇するだろう。
代理関係を中心的な関係として扱い、それを守るように設計せよ。 患者が決定を臨床医に委ねるため、その代理関係の誠実さが、ケアが必要に仕えるか収入に仕えるかを決定する。可能な限り、ケアを勧める人とそれを提供して利益を得る人を分離せよ。セカンドオピニオン、紹介ガイドライン、臨床意思決定支援を、行動をよくするための訓示としてではなく、構造的な保護手段として用いよ。
支払いがエージェントのインセンティブをどう形づくるかを注視せよ。 出来高払いは量に報い、誘発された需要を招く。人頭払いは抑制に報い、過少提供を招く。中立な支払い方法は存在しない——いずれもエージェントをどこかへ押しやる——ため、最もよく監視できる歪みを選び、質の測定によってそれを相殺せよ。混合払いが存在するのは、まさに単一の仕組みだけでは代理関係を正しく扱えないためである(支払い設計はトピック3.1——医療制度で展開される)。
あらゆる任意加入の保険プールにおいて逆選択を前提とし、それに対して価格設定またはプール編成を行え。 加入が任意であり、購入者が自らのリスクを知っている場合、健康な人々は離脱し、プールは病気がちで費用のかかるものへと漂流する。コミュニティ・レーティング、加入保証、保険者間のリスク調整、そして最も強力な、広範な義務的あるいは自動的な加入こそが、プールを存続可能に保つ手段である。これらの一つだけを他を伴わずに採用することは、しばしば失敗する。
モラルハザードを予期せよ。ただし課税する前に、その二つの種類を区別せよ。 誘発された利用の一部は真に無駄であり、一部は人々が全額を支払うなら見送るであろう価値あるケアである。費用分担はその両方を抑制し、RANDのエビデンスは、患者が効果的なケアと非効果的なケアの両方を減らし、最も貧しく最も病気の重い人々が最も減らすことを示している。費用分担を、低価値のケアに効き、慢性疾患を持つ人々と貧しい人々を免除するように設計せよ。誤った人々を抑止してしまう一律の控除額を適用してはならない。
行動が実際に変化する限界において外部性を是正せよ。 ワクチン接種のような正の外部性については、補助金、無償提供、デフォルト設定、義務化が、受容率を社会的最適に向けて引き上げる。私的な選択に任せることは、過少提供を保証するに等しい。負の外部性とコモンズの問題については、手段は共有される費用を意思決定者に見えるようにすることである——スチュワードシップの規則、処方に関するフィードバック、与える害を反映した価格設定である。
薬剤耐性を、通常の市場が枯渇させるコモンズとして扱え。 個々の処方者、患者、製造業者のいずれも、耐性の全費用を負担しないため、全員が有効性の維持に過少投資し、既存の薬を過剰に使用する。スチュワードシップ・プログラムは現在の利用を配給する。より困難な失敗は、その価値が備蓄されていることにある新しい抗菌薬に、市場が資金を提供しないことであり、それゆえ利用量ではなく利用可能性に対して支払う「プル」型インセンティブが試験的に導入されつつある(政策設計はトピック3.2——医療政策に属する)。
独占を名指しし、競争によって引き下げられない価格を規制せよ。 一つの病院が地域にサービスを提供している、あるいは一つの製造業者が特許を保有している場合、価格や品質を律する競合相手は存在せず、参入はしばしば規模、免許、知的財産によって阻まれている。合併審査、診療報酬規制、参照価格、医療技術評価は、存在しない競争の代替となる。集中した市場を競争的であるかのように装うことは、繰り返し起こる政策上の誤りである。
非効率を非難する前に、ボーモルのレンズを通して費用の上昇を読め。 ケアの相対価格が10年ごとに上昇するとき、その原因の一部は構造的である。ケアは労働集約的であり、賃金は生産性がケアよりも速く上昇する経済全体と歩調を合わせなければならない。これは、費用の増加の一部が無駄でも失政でもないことを意味し、そうでないと想定する費用抑制目標は、良好なサービスの士気を下げながらも、なお目標を達成できないだろう。
情報による是正策を、より重い介入の前に用いよ。ただしそれを過大評価してはならない。 質の報告、価格の透明性、認証、独立した指針は、非対称性を減らし行動を変えうる。しかし情報は、利用者がそれに基づいて行動できる場合にのみ役立つ。医療の現場で怯えている患者は買い物をすることができず、透明性は規制を置き換えるのではなく補完する。
治療法の費用を失敗の大きさに見合わせよ。 あらゆる介入はそれ自身の失敗を持つ——規制の虜、行政負担、鈍らされたインセンティブ、意図しないゲーミングである。それが是正する失敗よりも費用のかかる治療法は純損失であるため、介入が無償であると想定するのではなく、政府の失敗を市場の失敗と比較検討せよ(このトレードオフはトピック3.2——医療政策の核心である)。
失敗が相互に作用することを予期し、対処の順序を組め。 リスク調整なしに保険を義務化すること、あるいは切り替える能力なしに透明性を導入することは、解決しようとしていたまさにその問題を悪化させうる。失敗をまとめて地図化し、他を解き放つものから先に対処し、それぞれの治療法が導入する新たな歪みを監視せよ。

チームと議論すべき問い

私たちの制度のどこで、ケアを勧める人がそれを提供することからも利益を得ているのか、そしてそこで患者を守っているものは何か。 この問いは供給者誘発需要を明るみに出す。ほとんどの組織で最も検証されていない失敗である。なぜならそれは、明白な悪役ではなく尊敬される臨床医を巻き込むからである。紹介、診断、提供が同じ収入源の内側に座っている場所を探せ——紹介する医師が持分を持つ画像診断施設、賞与に結びついた手術目標、処置ごとに支払われるサービス。誠実な答えは、同僚が腐敗しているということではない。患者を守るべきは美徳ではなく構造であり、専門職意識だけに頼ることは予測可能な失敗率を伴う設計上の選択であるということである。臨床的に正当化できる需要と、提供者の収入に偶然とは言えないほど密接に連動する需要とを区別せよ。良い議論は、助言と販売を切り離す、あるいは独立したチェックを加えるべき具体的な二つか三つの場所で締めくくられ、現在のデータが必要と誘発を区別できない箇所についての誠実な認めをもって終わる。
もし私たちの保険への加入が明日から任意になったら、誰が最初に離脱し、そのプールはどれくらいで破綻するか。 逆選択は、誰が離脱するかについての思考実験として最も見やすい。任意加入プールから離脱するのは、健康な人々、若い人々、そして自信のある人々である。彼らは他の皆を補助しており、それを知っているからである。留まるのは請求すると予想する人々である。その力学を自らの数字を通して追跡せよ。どの層がどの層を交差補助しているのか、そして保険料の上昇が次の離脱の波を引き起こすまで、どれほど薄い余地しか残っていないのか。緊張関係は、プールを守るすべてのもの——義務化、自動加入、コミュニティ・レーティング、リスク調整——が、個人の選択を制限するか費用を再分配するため、常に誰かが異議を唱えるという点にある。誠実な答えは、連帯が自己維持的であると想定するのではなく、今日あなたのプールをまとめている具体的な仕組みと、それぞれがどれほど脆弱であるかを名指しする。
私たちの費用上昇のうち、どれが真の非効率であり、どれが管理して消し去ることのできない構造的なコスト病であるか。 この問いは、予算をめぐる議論が通常曖昧にしてしまう、居心地の悪い区別を強いる。費用の増加の一部は無駄である——重複した検査、回避可能な入院、誰も交渉しなかった価格——であり、効率化プログラムの正当な対象である。しかしボーモル効果は、医療の費用増加の一部が構造的であることを意味する。賃金が上昇し続ける経済の中にある労働集約的なサービスは、たとえ見事に運営されていても、相対的により高価になっていく。この二つを混同することは、両方向に費用がかかる——存在しない節約を追い求めて職員を疲弊させるか、あるいは無駄を不可避なものとして言い訳するかのいずれかである。誠実な答えは、この区別を明示的に試み、上昇の一部が修正すべき失敗ではなく財源化すべき事実であることを受け入れ、それに応じて財務担当者への約束を変える。
私たちの費用分担は、どこで人々に利用してほしいケアを抑止し、どこで単に無駄を抑制しているだけなのか。 モラルハザードは費用分担が存在する理由であるが、RANDのエビデンスは居心地が悪い。患者は効果的なケアと非効果的なケアの両方を減らし、最も貧しく最も病気の重い人々が最も減らすのである。したがって本当の問いは、利用時点で課金すべきかどうかではなく、その負担がどこに落ちるかである。自己負担と控除額を、それが触れる具体的な患者を通して追跡せよ——一律の負担は、維持療法の処方箋を受け取る糖尿病患者に、裁量的な検査を求める誰かと同じくらい重くのしかかっていないか。緊張関係は、低価値のケアだけに効くほど精密な負担が、すべての利用を同じように扱う一律の控除額よりも行政的に困難であるという点にある。誠実な答えは、現在の費用分担が誤った人々を抑止している少なくとも一つの場所を特定し、慢性疾患を持つ人々と貧しい人々を免除することが、頼りにしていた収入を犠牲にすることを受け入れる。
私たちの決定が触れる外部性と共有資源について、誰が自ら望んだわけでもない費用を負っているのか。 外部性とコモンズの問題は、組織が最も遅く気づく失敗である。なぜなら害は取引の外、貸借対照表の外に落ちるからである。あなたのサービスが、患者ではない人々のために便益や費用を生み出している場所を探せ——地域社会全体を守るワクチン接種プログラム、あるいは皆のための薬の共有された有効性を蝕む抗生物質の処方パターンである。厄介な真実は、個々には合理的な決定——念のためもう一本抗生物質を、主に他者を守るための予防接種を見送る——が、誰も意図しなかったより悪い結果へと積み上がるということである。補助金を出すべき、あるいはデフォルトに組み込むべき正の外部性と、配給しスチュワードシップを行うべきコモンズとを区別せよ。誠実な答えは、現在私的な選択に任せている外部性を一つ名指しし、補助金、デフォルト、あるいはスチュワードシップの規則が、行動を地域社会が実際に必要とするものへと動かすかどうかを問う。
私たちがこの町で唯一の存在である場所はどこか、そして競争が機能しえない場合、私たちの価格と質を律するものは何かあるのか。 集中は内側から見逃しやすい。なぜなら支配的な提供者が自らの職員にとって支配的だと感じられることはめったにないからである。患者に現実的な代替手段がない場所——ある地域で唯一の病院、専門サービスの唯一の供給者、代替のない特許保有者——を正直に問え。なぜならそこでこそ市場の規律が欠如し、価格と質が歯止めなく漂流するからである。緊張関係は、規模がしばしば真の効率をもたらすため、目標があらゆる集中を解体することではなく、存在しえない競争に代わる意図的なチェックを代替することにあるという点にある。誠実な答えは、あなたが市場支配力を持つ場所を名指しし、単にうまく競争しているだけだという心地よい作り話に抵抗し、規制、透明性、外部のベンチマーク、あるいは実効力のある購入者のうち、今日あなたを実際に制約しているものが何かを特定する。

実践例:健康経済学の一例

架空の中所得国であるマラヴィア共和国の保健省は、医療の適用範囲を拡大したいと考えている。人口の半分は、正規部門労働者向けの給与財源による制度に加入しているが、残りの半分——非正規の商人、農民、自営業者——には適用範囲がない。改革チームは任意加入の保険商品を提案する。非正規労働者は一律の年間保険料で加入でき、正規制度に匹敵する寛大な給付パッケージが与えられる。財務省は、参加が任意であり予算費用が抑えられて見えることから、これを気に入る。チームのある経済学者は、実際に誰が加入するかを考えるようチームに求める。

答えは教科書的なデス・スパイラルである。一律の保険料の下では、加入が明らかに理にかなう人々は、既に病気であるか、そうなると予想している人々である——糖尿病の商人、妊娠中の農民、慢性疾患を持つ家族である。予想される請求額を上回る保険料に直面する健康な若年労働者は加入しない。したがって加入したプールは人口全体よりも病気がちであり、請求額は保険料を上回り、保険数理士は保険料の引き上げを勧告する。その引き上げは次に健康な層を押し出し、循環が繰り返される。チームは三つの加入の波をモデル化し、加入が減少する一方で保険料が4年以内に倍増することを見出す——逆選択によって任意の商品が自己を共食いしているのである。

チームはまた、給付設計の中に隠れた第二の失敗を指摘する。この制度は、紹介のゲートキーピングなしに出来高払いで参加クリニックに支払っており、パイロット地区のクリニックはそこで働く医師たちが個人所有している。他所の比較可能なパイロットでは、画像診断と軽微な処置の件数が臨床的な必要をはるかに上回っていた——供給者誘発需要であり、代理関係が提供者の収入の方へ曲げられているのである。病気がちなリスクプールと量に報いる支払いを持つ任意制度は、逆選択と誘発需要の最悪の組み合わせを生み出す。一人当たりの請求額が高く、請求当たりのサービス件数も高くなるのである。

再設計はこの両方の失敗に同時に取り組む。加入は任意から、取引免許や農業補助金に登録する誰にとっても自動的なものへと切り替えられ、保険料は一般税収からのスライド制の補助金によって賄われるため、健康な人々が自己選択によって抜け出すことはできず、貧しい人々が価格によって排除されることもない——プールを広げることが、逆選択に対する唯一の持続可能な答えである。支払いは混合モデルへと移行する。量のインセンティブを取り除く人頭払いの基盤、質に連動した小さな要素、そして代理関係を守るための独立した画像診断を伴う紹介ガイドラインである。チームは残された課題について率直である。人頭払いは今度は過少提供のリスクをもたらすため、過少紹介の監視を追加する。省庁が得る教訓はアローのものである——これらの失敗は構造的であり、相互に作用し、設計はそれらに一つずつではなく、共に答えなければならない。これを実施するための規制的・立法的な機構はトピック3.2——医療政策にある。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

デジタルヘルスのスタートアップは、通常、それが減らすことを約束する情報の非対称性として市場の失敗に出会う——症状チェッカー、価格比較ツール、質のダッシュボードである。その機会は本物だが狭い。情報は利用者がそれに基づいて行動できる場合にのみ役立ち、危機の最中にある患者は買い物をすることができない。創業者はまた、自らのビジネスモデルが暗黙のうちにどの失敗に依拠しているかに気づくべきである。受診ごとに支払われる遠隔医療サービスは、出来高払いのあらゆる提供者と同じ誘発需要の誘惑に直面し、投資家と規制当局はいずれそれを問うだろう。信頼できる売り込みは、新たな失敗を生み出すことなく一つの失敗を是正する。

中小企業

一般医(GP)の共同経営、単独の診療所、地域の薬局、介護施設といった確立された小規模な提供者は、毎日代理関係の誤った側で生きており、その誠実さが事業の主要な資産である。成長を追い求めるスタートアップとは異なり、そうした事業は、自らが書き換えることのできない料金と規則を設定する支払者に直面する価格受容者であるため、その活動の余地は何を構築できるかではなく、どう振る舞うかにある。絶え間ない誘惑は誘発需要のそれである。出来高払いの収入源は、余分な検査や再診に静かに報い、小規模な自営の提供者はその引力を月々の会計で直接感じる。持続可能な答えは、信頼性を可視化することである——透明な紹介、正直な推奨、患者と委託者が見ることのできる抑制であり、なぜなら地域市場において評判こそが、小規模な提供者が実際に所有できる唯一の質のシグナルの形だからである。

大企業

大規模な保険者や病院グループは、これらの失敗の内側を自らの中核的な事業の現実として生きている。保険者はリスクプーリング、引受規則、リスク調整を通じて逆選択を管理し、費用分担と事前承認を通じてモラルハザードを管理する——いずれの手段もそれ自身の反発を伴う。地域的な支配的地位にまで成長した病院システムは、その言葉を使うかどうかにかかわらず独占であり、それに応じて合併審査と価格規制に直面するだろう。企業規模においては、問いは失敗が存在するかどうかよりも、組織がそれを利用しているのか、それとも統治しているのかであることが多い。なぜなら規制当局と公衆がその違いをますます見分けるようになっているからである。

政府

政府は、いかなる市場参加者も是正できない失敗——外部性、公共財、コモンズ、そして任意加入プールの崩壊——に対する最後の砦となる主体である。その道具箱は最も広い。ワクチン接種のための義務化と補助金、抗菌薬のためのスチュワードシップとプル型インセンティブ、独占のための競争法と診療報酬規制、保険のための義務的なプール編成である。その規律もまた最も広くなければならない。なぜならあらゆる介入はそれ自身の失敗——虜、ゲーミング、死重損失——のリスクを伴い、病よりも高くつく治療法は依然として損失だからである。これらの介入の設計はトピック3.2——医療政策の主題である。ここでの要点は、これらの失敗こそが、地球上のあらゆる制度において医療における政府の役割を不可避なものにしている、ということである。

よくある失敗パターン

失敗を誤診すること。 過剰提供を、実際には代理問題であるにもかかわらず価格設定の問題として扱うこと、あるいは崩壊しつつあるプールを、実際には逆選択であるにもかかわらずマーケティングの問題として扱うこと。対策: 治療法を選ぶ前に、このトピックの目録を用いて具体的な失敗を名指す。
連帯が自己維持的であると想定すること。 任意加入のプールを構築し、健康な人々が善意で残ることを期待すること。対策: 義務化や自動加入を通じて広くプールし、保険者間でリスクを調整する。
一律の費用分担を適用すること。 無駄を抑止するのと同じくらい、貧しい人々と慢性疾患を持つ人々を抑止する一律の控除額。対策: 費用分担を低価値のケアに狙いを定め、RANDのエビデンスが害を受けると示す人々を免除する。
外部性を私的な選択に任せること。 自らの私的な費用と便益しか負わない個人から、最適なワクチン接種や抗菌薬のスチュワードシップを期待すること。対策: 正の外部性には補助金を出す、デフォルトに組み込む、あるいは義務化する。負の外部性の共有費用は意思決定者に見えるようにする。
独占を競争的であるかのように装うこと。 一つの病院しかない地域や、一つの特許保有者しかいない薬に市場のレトリックを適用すること。対策: 競争が存在しえない場所では価格と質を規制し、合併を精査する。
ボーモルの費用増加を職員のせいにすること。 構造的なコスト病を失政として扱う効率目標を設定すること。対策: 真の無駄と構造的な上昇を切り分け、後者は正直に財源化する。
相互作用の効果を無視すること。 一つの失敗を修正しながら別の失敗を悪化させること——リスク調整なしに適用範囲を義務化すること、あるいは切り替える能力なしに透明性を導入すること。対策: 失敗をまとめて地図化し、治療法の順序を組み、それぞれの新たな歪みを監視する。

成熟度モデル

次元	初期	発展	標準化	管理	統合
失敗の診断	分析なしに「市場が機能していない」と述べられ、習慣によって治療法が選ばれる	個々の失敗が表面化するたびに事例ごとに名指しされる	失敗の共有された目録が問題に日常的に適用される	診断が追跡され、結果に照らして検証される。誤った治療法が捕捉され修正される	失敗がまとめて分析され、介入前に相互作用がモデル化され、規律がパートナー間で共有される
保険とプール編成	任意加入プールが漂流するに任され、逆選択が認識されない	逆選択が認識される。その場限りの引受対応	コミュニティ・レーティング、リスク調整、あるいは義務化が導入される	プール編成とリスク調整がデータによって調整され、プールの安定性が継続的に監視される	選択がそれらの間を移動できないよう、プール設計が保険者と政府の間で調整される
代理関係と支払い	誘発需要への歯止めのない出来高払い	誘発需要が疑われる。一部の紹介指針が導入される	支払いが意図的に混合される。代理関係の保護策が構造化されている	支払いと監視が共同設計される。歪みが測定され相殺される	インセンティブが支払者、提供者、紹介元にわたって端から端まで整合され、代理関係が制度全体で保たれる
外部性とコモンズ	ワクチン接種とスチュワードシップが私的な選択に任される	補助金やキャンペーンは存在するが限界を狙い定めていない	行動が変化する箇所で外部性が是正され、スチュワードシップが機能している	外部性とコモンズの価値が価格に組み込まれる。プル型インセンティブとデフォルトがデータで調整される	資源が共有されている場合、スチュワードシップと外部性の価格設定がセクターと国境を越えて調整される
費用の理解	あらゆる費用増加が非効率として扱われる	ボーモル効果が名指しされるが定量化されない	計画において構造的な費用増加と無駄な費用増加が切り分けられる	コスト病の要素が明示的に財源化される。効率化の努力は真の無駄のみに向けられる	構造的で回避可能な費用増加が、制度全体で財務部門とパートナーとともに共同管理される

チェックリスト

目の前の問題について、治療法を選ぶ前に、具体的な市場の失敗——情報の非対称性、逆選択、モラルハザード、外部性、コモンズ、あるいは独占——を名指す。
ケアを勧める人がそこから利益も得ている場所を特定し、そこで患者を構造的に守っているものを述べる。
あらゆる任意加入の保険プールについて逆選択を点検する。誰が最初に離脱するか、そして何がプールをまとめているか。
費用分担が低価値のケアに効き、貧しい人々と慢性疾患を持つ人々を免除していることを確認する。
主要な正の外部性(例:ワクチン接種)ごとに、補助金、デフォルト、あるいは義務化が受容率を社会的最適に向けて押し上げていることを確認する。
薬剤耐性をコモンズとして扱う。現在の薬のスチュワードシップと備蓄薬へのインセンティブの両方が取り組まれていることを確認する。
いかなる独占も明示的に名指し、競争が存在しえない場所で価格と質が規制されていることを確認する。
費用計画において、構造的な(ボーモル型の)費用増加と真の非効率を切り分ける。
それぞれの介入自身の失敗のリスクを、それが是正する市場の失敗と比較検討する。
失敗がどのように相互作用するかを地図化し、一つを修正することが別のものを悪化させないよう治療法の順序を組む。

Key sources

Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" (American Economic Review, 1963) — the founding diagnosis of health care market failure.
Cam Donaldson & Karen Gerard, Economics of Health Care Financing: The Visible Hand — market failure and the case for intervention in health care financing.
Amy Finkelstein, "Moral Hazard in Health Insurance" (Marshall Lecture / Columbia University Press) — modern evidence on moral hazard and selection.
RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on cost-sharing and moral hazard.
Economics Network, Health Economics for Teachers — market failure module — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
World Health Organization health financing publications — pooling, prepayment, and coverage design against selection and out-of-pocket failure.

References

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Kenneth Arrow — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Kenneth_Arrow
Information asymmetry — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Information_asymmetry
Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
Supplier-induced demand — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Supplier-induced_demand
Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
Moral hazard — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Moral_hazard
RAND Health Insurance Experiment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/RAND_Health_Insurance_Experiment
Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
Antimicrobial resistance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Antimicrobial_resistance
Baumol effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Baumol_effect
Kenneth J. Arrow, "Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care" — American Economic Review, 53(5), 1963.
Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
Health economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_economics