医療の供給

なぜ健康経済学において重要か

あなたが委託または運営するあらゆるサービスは、生産過程の産出物である。人員、建物、設備、消耗品、情報が組み合わされて、診断、処置、ケアを生み出す。この過程——産出が投入にどう反応するか、量が増えるにつれて費用がどう振る舞うか、規模がどこまで役立ちどこで役立たなくなるか——を理解していなければ、提案されている病院が正しい規模かどうか、合併が費用を節約するかどうか、地方のサービスが避けられないほど高価なのか単に運営が悪いだけなのかを判断できない。供給は、その前半がトピック1.2——健康と医療への需要である全体像の後半であり、一方をモデル化して他方をモデル化しない計画は、半分の計画でしかない。

その利害は具体的であり公的なものである。大きすぎる病院を建てれば、資本が空の病棟に取り残される。小さすぎる病院を建てれば、患者は移動を強いられ、一部の専門分野を安全にする量が否定される。追加の症例に対する真の限界費用を下回る診療報酬を設定すれば、提供者は最もケアを必要とする患者を避けるよう促される。提供者の目的を読み誤ること——営利のチェーンと公立の教育病院が同じインセンティブに同じように反応すると想定すること——は裏目に出る政策を生む。これらは供給側の判断であり、それを誤ることは、他の場所で健康を買えたはずの資金を無駄にすることである。

供給はまた、指導者が予見すべき特有のリスクを伴う。病院の費用の多くは固定的で埋没しているため、設備の決定は覆しにくく、一世代にわたって誤りやすい。一部のサービスは自然な地域独占であり、それを律するために競争に頼ることはできない。そしてケアを供給する組織は、使命、威信、剰余金、教育、研究といった、単純な利潤にはめったに還元されない、絡み合った目的を追求する。これらの目的を正しく読み取ることが、機能する政策と、紙の上でもっともらしく見えるだけの政策との違いを生む。

中核概念

医療サービスの生産関数。 最も単純に言えば、供給は生産関数の上に成り立つ。これは、提供者が用いる生産要素——労働、資本、消耗品、技術——の量と、それが生み出す医療サービスの量との関係である。これは財務的な事実ではなく、工学的・組織的な事実である。それは、与えられた投入物の束から得られる最大の産出量を教えてくれる。同一の投入物を持つ二つの病院でも、その生産関数に対して異なる地点に位置することがあり、提供者が実際に生産するものと、同じ投入物から生産しうるものとの間の隔たりが技術的非効率であり、改善の繰り返し対象となる(効率性がどう評価されるかはトピック2.1——経済評価を参照)。

投入物と労働の特別な位置。 ケアへの投入物は資本(建物、スキャナー、手術室)、消耗品(薬剤、医療機器、補綴具)、情報システム、そして——ほとんどの医療サービスにおいて支配的な——人である。労働は通常、医療提供者の費用の大部分を占めるが、独自の賃金設定、免許制度、技能構成、人材不足を持つ独自の市場としてのその経済学はトピック3.6——医療従事者と労働市場に属する。ここでは、それは生産過程における複数の投入物の一つとして扱われる。供給にとって重要なのは組み合わせである。同じ処置は、より多くの上級臨床医の時間とより少ない技術で、あるいはその逆で生産することができ、最も費用の低い組み合わせは相対的な投入物の価格に依存する。

収穫逓減と規模に関する収穫。 産出が投入にどう反応するかを支配する二つの考えがある。収穫逓減は、他を固定したまま一つの投入物を追加したときに何が起こるかを記述する——二つの手術室を持つユニットに5人目の外科医を加えても、2人目が加えたほどには増えない。規模に関する収穫は、すべての投入物を一緒に拡大したときに何が起こるかを記述する。産出は比例以上に増加するかもしれない(収穫逓増)、歩調を合わせて増加するかもしれない(収穫一定)、あるいは比例以下にしか増加しないかもしれない(収穫逓減)。この二つは絶えず混同され、その混同は悪い設備決定を生み出す。

規模の経済とU字型の費用曲線。 規模の経済は、生産されるケアの量が増えるにつれて一単位あたりの平均費用が低下する場合に存在する——固定費がより多くの症例に分散され、大量購入が可能になり、職員が専門化する。しかし規模の経済はある時点で尽き、それを超えると、調整、官僚制、複雑さが増すにつれて不経済が始まり、長期の平均費用曲線に特徴的なU字型を与え、最小効率規模を定義する。世界中の病院研究から得られる実証的な教訓は身も蓋もない。規模の経済は実在するが控えめであり、中程度の規模で尽きてしまうため、非常に大きな病院が症例あたり最も安価であることはめったにない。

範囲の経済。 規模とは異なり、範囲の経済は、複数のサービスを共に生産する費用が、それぞれを別々に生産する費用よりも低い場合に存在する——専門分野を横断した共有の手術室、検査室、画像診断、記録である。範囲の経済は、総合病院と統合ケアのための経済的根拠である。それにも限界があり、無関係なサービスを追加する提供者は、注意散漫と複雑性という範囲の不経済に直面しうる。

費用構造:固定費、変動費、平均費用、限界費用。 提供者の費用は、短期的に患者数に応じて変動しない固定費(建物、中核的な体制、スキャナー)と、活動とともに増加する変動費(消耗品、一部の人員配置、薬剤)に分かれる。ここから、ほとんどの供給決定を駆動する二つの数値が導かれる。平均費用、すなわち総費用を産出量で割ったものと、限界費用、すなわちもう一件の症例を生産する費用である。病院の費用の多くが固定的であるため、その限界費用はしばしば平均費用を大きく下回る——この事実は、あらゆる価格設定と量の決定を静かに形づくる(これらがどう関連するかは費用曲線の体系を参照)。

設備、稼働率、そして待機状態を保つ費用。 医療サービスはピークと緊急事態に対応するために設備を保持しなければならないため、固定された設備がどれほど十分に使われているかを示す稼働率は、症例あたりの費用にとって中心的な要素である。非常に高い稼働率は効率的に見えるが、急増に対する余力を残さず、安全性を損なう。非常に低い稼働率は安全だが高価である。最適な水準はフル稼働ではない。医療制度の固定費の一部は、待機状態を保つという意図的で価値ある費用である。

提供者の目的:公立、非営利、営利。 供給の振る舞いは、提供者が何を最大化しようとしているかに依存する。営利病院は利潤を最大化するものとしてモデル化されるが、世界のケアの大部分は、産出、質、威信、教育、研究、職員の福祉、使命といった、混合した目的を持ち、いかなる剰余金も分配するのではなく再投資する公立提供者と非営利組織によって生産されている。公立病院は株価ではなく予算と一連の義務に応える。これらの目的関数は、同じ支払いや改革に対して異なる反応を予測し、すべてが利潤最大化を行うと想定することは、一般的で費用のかかる分析上の誤りである。

提供者の市場構造。 提供者がどう競争するかは市場構造に依存する。医療提供者の市場が完全競争的であることはめったにない。より多くの場合、人口密度の高い都市部では独占的競争(多数の差別化された提供者)に似ており、少数の大規模システムの間では寡占に、あるいは——一般的には——規模の経済と地域の低い需要が一つしか余地を残さないために単一の病院が地域全体にサービスを提供する自然独占に似ている。提供者はまた垂直的に統合し、プライマリケア、地域ケア、病院ケアを一つの屋根の下に統合する。規制されるべき市場の失敗としての独占と、供給者誘発需要はトピック1.3——市場の失敗に属する。ここでの関心は構造そのものと、それが供給がどう組織されるかにとって何を意味するかである。

ベストプラクティス

1. 資金をモデル化する前に生産関数をモデル化せよ。 費用と診療報酬を積み上げる前に、そのサービスが実際にどう生産されているか——どの投入物が、どのような組み合わせで、どのような産出を生むか——から始めよ。物理的な生産過程についての信頼できる説明に基づかない財務モデルは誤解を招く。なぜなら、それは技術的非効率(投入物から得られる産出が少なすぎること)を真に高い費用から区別できないからである。提供者の費用が避けられないものだと結論づける前に、それがその生産フロンティアから外れていないかを問え。

2. 固定費と変動費を分離し、限界費用を把握せよ。 ほぼすべての供給決定——追加の症例を受け入れるか、病棟を閉鎖するか、診療報酬を設定するか、夜間もサービスを運営するか——は、実際にどの費用が変化するかにかかっている。病院では、限界費用は通常平均費用を大きく下回るため、平均費用の診療報酬で賄われる追加の症例は、その真の限界費用をかろうじて賄うだけかもしれないにもかかわらず、収益性が高いように見える。逆もまた然りである。事業計画書に固定費と変動費を明示的に述べさせ、目の前の決定に関連する限界費用を特定させよ。

3. サービスを想像しうる最大ではなく最小効率規模に合わせよ。 平均費用曲線はU字型であるため、症例あたりの費用が最も低い量の帯域がある。それを下回ると規模の経済を逃し、それを上回ると不経済を招く。病院の規模の経済が控えめであり中程度の規模で尽きるというエビデンスを用いて、大きいほど常に安いという反射に抵抗せよ。量が安全性や効率性のために真に低すぎる場合、統合が役立つかもしれない——しかしそれを単なる主張ではなく実際の費用曲線によって正当化せよ。

4. 統合を計画する際は、規模と範囲を区別せよ。 規模を得るために二つの病院を合併すること(同じ活動をより多く)は、範囲を得るためにサービスを同じ場所に置くこと(専門分野を横断した共有の手術室、画像診断、記録)とは異なる賭けである。多くの統合は、エビデンスが小さいと示している規模の節約を約束するが、真の利益は——もしあるとすれば——範囲から、そして実践とともに結果が改善する専門的な量を集中させることから生じる。あなたが追求している経済がどちらかを名指しし、提案する構造が実際にそれをもたらすかを検証せよ。

5. 量と結果の関係を、費用とアクセスとともに比較検討せよ。 一部の複雑な処置については、それをより多く行う提供者と臨床医がより良い結果を達成し、それがその業務の集中を支持する論拠となる。しかし集中は移動距離を増やし、地域独占を生み出しうるため、質とアクセスおよび競争とのトレードオフとなる。そのトレードオフを明示的にサービス固有のものとせよ。結果の改善が実在し大きい場合は集中化し、そうでない場合は地域にとどめよ(アクセスの側面についてはトピック3.4——公平性を参照)。

6. インセンティブを設計する前に、提供者の目的関数を正しく読み取れ。 利潤最大化を前提とした支払い改革は、スループットと教育を追求する公立病院や、自らの使命と職員を守る非営利組織には裏目に出るだろう。それぞれの提供者が実際に最大化しているもの——剰余金、産出、質、威信、研究、職員の福祉——を問い、教科書的な企業からではなくそれから手段への反応を予測せよ。同じ診療報酬でも、営利チェーンには収益性の高いサービスを拡大させ、使命に駆動される慈善団体には収益性の低いサービスを内部補助させることがある。

7. 意図的な余力を含め、正しい水準の設備のために設計せよ。 余剰設備を純粋な無駄としてではなく、購入された財として扱え。最大稼働率で運営される医療制度は、急増に対する回復力を持たず、安全性と遅延の面で代償を払う。稼働率目標を明示的に決定し、満たさなければならないピークに合わせて固定設備の規模を決め、フル稼働が目標であるかのように装うのではなく、正直に予備を費用計上せよ。パンデミック時代の教訓は、急増対応能力が実際のオプション価値を持つということである。

8. 投入物の組み合わせを相対的な投入物の価格と技能に合わせよ。 与えられたサービスを生産する最も費用の低い方法は、地域で投入物が何を費用とするか、そして各投入物が安全に何をできるかに依存する。臨床医の時間が希少で高価な場合、適切な業務を他の職員や技術に移すことは、質を下げることなく費用を下げうる——しかし安全な代替の境界と労働市場への影響はトピック3.6——医療従事者と労働市場に属しており、組み合わせを再設計する前にそれに取り組むべきである。

9. 供給が自然独占である場合を認識し、それに応じて規制せよ。 多くの地域では、規模の経済と限られた需要により、一つの病院が効率的な数であるため、競争は価格や質を律することができず、何か別のものがそれを行わなければならない。市場が支えられない場所に人為的な競争を強いてはならない。代わりに規制、透明な診療報酬、質の報告、説明責任のあるガバナンスを用いよ。独占力の失敗の側面はトピック1.3——市場の失敗に属する。一部のサービスが本質的に単一供給者であるという構造的な事実は、それを中心に計画すべき供給の現実である。

10. 診療報酬と真の生産費用を分離せよ。 提供者がどう支払われるか——出来高払い、人頭払い、診断群分類別の診療報酬——はトピック3.1——医療制度に属するが、基礎となる生産費用を知らなければ、診療報酬を賢明に設定したり、それに反応したりすることはできない。限界費用を上回る診療報酬は提供者に供給の拡大を促し、それを下回るものは活動の削減や回避を促す。生産過程を独立に費用計算し、価格が意図する方向に供給を動かしているかどうかを見極めよ。

11. 症例構成を調整した上で、比較可能な生産者と症例あたりの費用をベンチマークせよ。 単位費用の比較は技術的非効率を明らかにするが、それは同類同士を比較する場合に限られる。複雑な症例を扱う三次医療センターは、地区病院よりも症例あたりの費用が高くなるだろうし、そうあるべきである。提供者が高価であると結論づける前に、症例構成、教育、研究を調整し、単に数字を名指すだけでなくその理由を問うためにその比較を用いよ。類似の産出に対する説明のつかない大きなばらつきこそ、追うべきシグナルである。

12. 資本の決定をほぼ不可逆で埋没したものとして扱え。 病院の建物は数十年持ち、安価に規模を変更することはできないため、規模や立地の誤りは運営上の誤りよりもはるかに長く残る。不可逆性に見合った精査を大規模な資本案件に与え、トピック1.2——健康と医療への需要の需要の前提をストレステストし、さまざまな未来をモデル化し、不確実性が高い場合には柔軟で拡張可能な設計を優先せよ。一度支出された埋没費用は、それに続く運営上の決定を歪めるべきではない。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの最大のサービスについて、その固定費、変動費、そしてもう一件の症例の限界費用を実際に知っているか——そして私たちは知っているかのように決定を下しているか。 ほとんどの組織は平均費用や診療報酬に基づいて管理し、それを分解することはめったにない。しかし、追加の紹介を受け入れる、土曜日の診療枠を開く、病床を閉じるといった、ほぼすべての限界的な決定は、実際にどの費用が変化するかにかかっている。誠実な議論は、一つの実在するサービスについて、その費用のうちどれだけが固定的で、追加の症例が真に何を加えるのかを述べようとすることから始まる。この作業は居心地が悪いものになると予想せよ。医療における費用会計は難しく、答えはしばしば「広い幅の中でしかわからない」である。良い成果は、偽りの精密な数字ではなく、固定と変動の境界線がどこにあり、限界費用が平均費用をどれだけ下回っているかについての共有された理解であり、それによって次の量や閉鎖の決定が、診療報酬の算術だけに基づいてではなく、目を開いて行われるようになる。

2. サービスを大きくする、あるいは提供者を合併することを提案している場合、正確にどの経済に賭けているのか——そしてエビデンスはそれを支持しているか。 統合は常に「規模の経済」によって正当化されるが、病院費用のエビデンスは、それが控えめですぐに尽きてしまうこと、そして真の利益は存在するとすれば範囲から、そして専門的な量の集中から生じる傾向があることを示している。チームはこの区別を強いられるべきである。私たちは同じことをより多く行うことによる低費用を追い求めているのか、サービス間でインフラを共有することによる低費用を追い求めているのか、より高い量からのより良い結果を追い求めているのか、それとも単に経営チームを減らしたいだけなのか。それぞれ異なるエビデンスと異なるリスクを伴う——合併した組織は調整の不経済を増大させ、地域の競争を減らしうる。誠実な答えは、具体的な仕組みを名指し、主張ではなく比較可能なエビデンスに照らしてそれを定量化し、特に患者のアクセスと残されたあらゆる競争的な規律について、何が犠牲にされているかを率直に述べる。

3. 私たちの主要な提供者それぞれが実際に何を最大化しているのか、そして私たちのインセンティブ設計は異なる何かを前提としていないか。 利潤最大化者のために作られた支払いや業績評価の手段は、公立病院、宗教系の慈善団体、研究集約型の学術センター、民間チェーンのそれぞれに異なる形で着地する。なぜならそれらの目的関数が異なるからである。この議論は、提供者ごとに、実際に行動を駆動しているもの——剰余金、スループット、威信、教育、研究、職員の保護、使命——を特徴づけようとし、その上で現在のインセンティブがその方向へ引っ張っているのか、それとも逆方向へ引っ張っているのかを問うべきである。不一致の兆候は、「機能するはず」なのに機能しない、あるいはゲーミングや意図しない供給の変化を生み出す手段である。誠実な答えは、目的が混合しており部分的には観察不能であることを受け入れ、企業の単一の整然としたモデルに賭けるのではなく、その不確実性に対して頑健なインセンティブを設計する。

4. 私たちは実際にどの稼働率で運営しているのか、それは意図的なものか、そして私たちが保持している余力——あるいは静かに排除してしまった余力——を費用計上しているか。 設備は供給の経済学が安全性と回復力に出会う場所であり、両極端から日常的に誤って管理されている。一部のサービスは非常に高負荷で運営されているため、いかなる急増もそれを遅延と害に陥れる。一方、他のサービスは誰も正当化していない未検証の空き設備を抱えている。チームは、重要なサービスについて、稼働率目標が実際に何であり、なぜそうなのかを確立すべきである——偶然生じた数字ではなく、そのサービスが満たさなければならないピークと、吸収しなければならない急増リスクに対して選ばれた水準である。居心地の悪い部分は、効率的な稼働率がフル稼働ではないこと、意図的な余剰設備が実際のオプション価値を持つ購入された財であること、そしてその予備の費用は、絞り出すべき無駄として扱われるのではなく帳簿に現れるべきであることを認めることである。誠実な答えは、明示的な目標を名指し、それがどのピークとどの急増に対して規模を決められているかを述べ、あらゆる余力を取り除かれた制度は、その回復力を売ることで運営費用の低下を買ったのだと受け入れる。

5. あるサービスが実質的にその対象地域における単一の供給者である場合、私たちは存在しえない競争に頼っていないか——もしそうなら、代わりに何がそれを律しているのか。 多くの場所で、病院の効率的な数は一つである。なぜなら規模の経済と限られた地域の需要が二つ目のための余地を残さないからである。それにもかかわらず、ガバナンスと政策は、患者の選択や提供者間の競争が質と費用を正直に保つかのように振る舞うことが多い。この議論は、サービスごとに、どの提供者がその対象地域にとって真の自然独占であるかを特定し、その上でより困難な問いを問うべきである。競争がそれらを律することができないなら、何がそうしているのか——透明な診療報酬、公表された質のデータ、説明責任のあるガバナンス、外部監査、それとも何もないのか。緊張関係は、支えられない市場に人為的な競争を強いることが重複と離職に資金を浪費する一方で、独占を規制しないまま放置することが費用と質の漂流を招くという点にある。誠実な答えは、競争が実在し有用な規律であるサービスと、それが心地よい作り話にすぎないサービスとを区別し、後者であるところではどこでも意図的な規制とガバナンスの代替を置く。

6. 私たちの資本の決定のうちどれが実質的に不可逆であり、私たちはそれに見合った精査を行っているか——そして将来の柔軟性を守っているか。 病院の建物は数十年持ち、安価に規模を変更したり移転したりすることはできないため、固定資本の規模や立地における誤りは、いかなる運営上の誤りよりもはるかに長く残り、それについて発言権を持たなかった後継者を縛る。チームは、俎上にある決定のうちどれが真に不可逆に近く埋没しているかを特定し、それらがその永続性に見合った精査を受けているかを問うべきである——単一の中心的な予測ではなく、もっともらしいさまざまな未来にわたってトピック1.2——健康と医療への需要の需要の前提をストレステストすることである。真の緊張関係は、規模や範囲を獲得するために今コミットすることと、今日のために設計された建物の下で人口動態、技術、臨床モデルが変化するにつれて適応する選択肢を保持することとの間にある。誠実な答えは、大規模な資本を深い不確実性の下で行われる賭けとして扱い、未来が真に不透明な場合には柔軟で拡張可能な設計を優先し、一度支出された埋没費用がそれに続く運営上の決定を歪めることを許してはならないと率直に述べる。

実践例:健康経済学の一例

シナリオ:アンデス地域の架空の中所得国、ここではアンダラ共和国と呼ぶ国の国家保健省が、山岳地帯の州全体で病院ケアをどう再編するかを決定する。

アンダラ保健省は、コルディジェラ州における病院ケアの将来を決定しなければならない。この州では、州都と山道で3時間・5時間離れた二つの小さな町にある三つの老朽化した地区病院が、いずれも設備能力を下回って運営されており、いずれも大規模な資本投資を必要としている。あるコンサルタント会社は、二つの小さな病院を閉鎖し、州都に一つの大規模な近代的病院を建設することを提案し、「規模の経済」と症例あたりのより低い費用を約束している。大臣は、いかなる資本も投じられる前に、保健省の医療経済学者にその根拠を検証するよう求める。

彼女は生産と費用構造から始める。三つの病院は合わせて低い稼働率で運営されているため、紙の上では、固定費をより多くの活動に分散させる単一のより大きな病院の方が安価に見える。しかし彼女は、病院の規模の経済が控えめであり中程度の規模で尽きるというエビデンスに照らして、その規模の主張を吟味する。提案されている単一の病院は、平均費用が最も低い量の帯域をはるかに超えてしまい、節約ではなく調整の不経済のリスクを冒すことになる。彼女はまた、問題となっている経済を切り分ける。真の利益の大部分は、地区病院がすでに十分にこなしている日常業務にわたる単純な規模からではなく、範囲(共有の画像診断、検査室、専門手術室)から、そして量が結果を改善する少数の複雑な処置を集中させることから生じるだろう。

次に彼女は、コンサルタント会社が無視した、アクセスの費用を価格づけする。二つの周辺病院を閉鎖すれば、救急と産科の患者は3時間から5時間の山道の旅を強いられることになる——これは価格と距離に非弾力的で真に必要とされるケアである(トピック1.2——健康と医療への需要の派生需要の論理を反響させる)。時間が重要な病状については、その移動が命を奪い、最も貧しく最も遠隔の地域社会に最も重くのしかかるだろう。これは、いかなる誠実な評価も担わなければならない、トピック3.4——公平性に属する公平性の費用である。彼女はまた、単一の州立病院は競争的な規律を伴わない自然独占となり、質は選択ではなくガバナンスと規制に完全に依存することになると指摘する。

彼女は三つの選択肢をモデル化する。コンサルタント会社の単一の大規模建設。三つすべてを現在の範囲で改修すること。そしてネットワーク型の設計——複雑で量の多い専門業務のために州都に一つの強化された拠点を置き、二つの地区病院は救急、産科、日常ケアのために維持・近代化され、共有の診断、共通の記録、遠隔医療によって連結される。彼女はトレードオフについて明確である。単一建設は日常的な症例あたりの見出し上の費用を最小化するが、州で最も脆弱な患者を取り残し、エビデンスが支持しない規模の経済に賭ける。三方向の改修はアクセスを守るが、複雑な業務を集中させることによる真の結果の利益を諦める。ネットワークの選択肢は、地域のアクセスを維持しながら範囲の経済と複雑なケアにおける量と結果の便益を獲得する——より高い資本費用とより大きな調整の要求を伴って。彼女はネットワーク型の設計を勧告し、さまざまな未来にわたってその需要の前提をストレステストし、資本の不可逆性を踏まえて拡張可能な建設を優先し、維持された地域の設備能力を無駄としてではなく、距離そのものが臨床的リスクである州のために購入された回復力として扱う。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

診断スタートアップ、単一専門の日帰り手術クリニック、遠隔医療サービスといった若いデジタルあるいは専門特化した提供者は、しばしば異例なほど明快な費用構造を持つ。低い固定費、高い変動費の割合、そしてゼロから投入物の組み合わせを選ぶ自由である。その供給上の強みは、まさに狭く量の多いセグメントを選び、その中で量と結果および規模の曲線に乗り、その一角において総合的な提供者を下回る費用で運営できることにある。リスクは、総合病院のような範囲の経済を欠くこと、収益性が高く複雑性の低い症例だけをすくい取り、困難な症例を他者に残すかもしれないこと、そしてその小さな規模が、需要や償還が変化した場合に脆弱にさらされることである。スタートアップは、自らが真に獲得している経済がどれであり、どの費用をより広い制度へ外部化しているかについて正直であるべきである。

中小企業

一般医(GP)の共同経営、独立した日帰り手術ユニット、単独施設の地域病院、家族経営の介護施設、地域の診断サプライヤーといった確立された小規模な提供者は、それを何年も運営してきた経験から自らの費用曲線を知っている。これはまさにスタートアップが持たないものである。その供給上の立場は、迅速に柔軟化することが難しい固定された設備と定着した投入物の組み合わせによって定義される。それは、通常、最も鋭い規模の経済が効く水準を下回る、自らが持つ規模にとどまり、量が落ち込んだとき、あるいはより大きな提供者の平均費用から診療報酬が設定されたときに、その単位費用がさらされる。スタートアップとは異なり、それは成長曲線を追い求めているのではなく、存続可能な定常状態を守っているのであり、その真の決定は、稼働率、技能構成、そして単独では生み出せない範囲の経済を獲得するために、インフラ——共同の診断、バックオフィス、あるいは紹介ネットワーク——を共有すべきかどうかについてである。それは規模ではなく地域のアクセス、継続性、応答性で競争しており、その主要な脆弱性は、単一の自然独占の競合相手や不利な診療報酬が、その控えめな量を一夜にして採算の合わないものにしうることである。

大企業

大規模な病院グループ、統合デリバリーネットワーク、あるいは保険者・提供者組織は、複数の拠点にまたがるポートフォリオとして供給を管理し、その費用曲線と設備管理によって成否が決まる。それは共有インフラと垂直統合を通じて範囲の経済を追求し、そのネットワーク全体で専門的な量を集中させ、規模において投入物の価格を交渉することができる——しかしそれはまた、規模に伴う調整の不経済、官僚制、そして失われる地域の応答性のリスクも冒す。その市場支配力は規制と競争上の懸念を引き起こす(失敗の側面はトピック1.3——市場の失敗に属する)ため、統合が単なる価格支配力ではなく真の生産効率をもたらすことを示さなければならない。理事会、規制当局、債券市場への説明責任は、その供給決定が費用計算され、ベンチマークされ、擁護可能でなければならないことを意味する。

政府

省庁や国の支払者は、人口全体のケアの供給を形づくり、いかなる企業も負わない義務——普遍的なアクセス、地理的公平性、不可逆的な公的資本の管理——を担う。それはどの規模の病院がどこに位置するかを決定し、提供者の行動を駆動する支払いの規則を定め(トピック3.1——医療制度を参照)、競争が律することのできない自然独占を規制しなければならない。その最も困難な供給上のトレードオフは、集中の費用効率と地域提供のアクセスおよび公平性の価値との間にあり、そのトレードオフを透明に行い、公に擁護しなければならない。その視野は長く、その資本の決定は数十年にわたって後継者を縛り、その説明責任は民主的である——したがって、過度の集中という見せかけの節約と、真に規模不足で安全でないサービスを支え続けるという無駄の両方に抵抗しなければならない。

よくある失敗パターン

• 大きいほど安いと想定すること。 規模の経済を無制限であるかのように扱い、エビデンスが支持しない費用の根拠で巨大病院を正当化すること。対策: 実際のU字型の費用曲線と、病院研究が示す控えめですぐに尽きる規模の経済を用い、最小効率規模に合わせて規模を決める。

• 規模と範囲を混同すること。 真の利益が共有インフラや専門的な量の集中から生じるにもかかわらず、合併を規模の節約として売り込むこと。対策: 追求している具体的な経済を名指し、提案されている構造が実際にそれをもたらすかを検証する。

• 重要なのは限界費用であるにもかかわらず、平均費用に基づいて価格を設定すること。 真の限界費用がはるかに下回っているにもかかわらず、平均費用の診療報酬でイエスかノーかの量の決定を下すこと。対策: 固定費と変動費を分解し、それぞれの決定に関連する限界費用を特定する。

• 画一的なインセンティブ設計。 利潤最大化者のためのインセンティブを公立および非営利の提供者に適用し、それが裏目に出たりゲーミングされたりすることに驚くこと。対策: それぞれの提供者の実際の目的関数を特徴づけ、混合し部分的に観察不能な動機に対して頑健な手段を設計する。

• 高い稼働率を崇拝すること。 利用率を最大まで押し上げ、余剰設備を無駄と呼び、その後急増に対する回復力を持たないこと。対策: 明示的な稼働率目標を設定し、意図的な余力を購入された回復力として費用計上し、満たさなければならないピークに合わせて固定設備の規模を決める。

• 集中のアクセス費用を無視すること。 費用や量の根拠でサービスを中央集権化しながら、患者の移動を無料であるかのように扱うこと。対策: アクセスと公平性への影響を明示的に費用計上し、結果の利益が明確にそれを上回る場合にのみ中央集権化する。

• 市場が自然独占である場所に競争を強いること。 一つの提供者しか支えられない地域で競争を義務化し、その後、離職と費用に頭を悩ませること。対策: 自然独占を認識し、代わりに価格、質、説明責任について規制する。

成熟度モデル

チェックリスト

• 主要なサービスごとに、費用を固定費と変動費に分解し、現在の決定に関連する限界費用を特定する。
• いかなる統合の前にも、追求している経済(規模、範囲、あるいは量・結果)を述べ、比較可能なエビデンスに照らして検証する。
• 提案されている設備を、利用可能な最大の選択肢ではなく、最小効率規模の帯域に合わせて規模決めする。
• いかなる中央集権化についても、患者の移動とその発生分布を含め、アクセスと公平性への影響を明示的に費用計上する。
• インセンティブを設計または適用する前に、主要な提供者ごとの実際の目的関数を特徴づける。
• 明示的な稼働率目標を設定し、意図的な余剰設備を無駄ではなく購入された回復力として費用計上する。
• 診療報酬とは独立に生産過程を費用計算し、価格がどちらの方向に供給を動かしているかを見極められるようにする。
• 症例構成、教育、研究を調整した上で、比較可能な提供者と症例あたりの費用をベンチマークする。
• 自然独占のサービスを特定し、競争に任せるのではなく価格、質、説明責任について規制されていることを確認する。
• 主要な資本の決定をほぼ不可逆なものとして扱う。需要をストレステストし、さまざまな未来をモデル化し、柔軟な設計を優先する。
• 投入物の組み合わせや技能の代替を変更する前に、人員計画(トピック3.6)に取り組む。

Key sources

• Alan Williams' health economics "plumbing diagram" — locating supply of healthcare within the wider map of the discipline (see Topic 1.1 — Introduction to Health Economics).
• Folland, Goodman & Stano, The Economics of Health and Health Care — standard textbook treatment of production, cost, and provider behaviour.
• Morris, Devlin & Parkin, Economic Analysis in Health Care — production functions, costs, and the theory of the provider.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — teaching materials on the structure of the healthcare industry, supply, and cost.
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References

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4. Economies of scale — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scale
5. Economies of scope — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Economies_of_scope
6. Average cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Average_cost
7. Fixed cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fixed_cost
8. Variable cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Variable_cost
9. Marginal cost — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Marginal_cost
10. Capacity utilization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capacity_utilization
11. Market structure — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Market_structure
12. Natural monopoly — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Natural_monopoly
13. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
14. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/