質と安全性の経済学

なぜ健康経済学において重要か

あらゆる回避可能な害には価格があり、医療制度はそれを二度支払う。一度は患者の苦しみとして、そしてもう一度は、続く追加の病床日、再処置、訴訟、失われた信頼としてである。外科患者が血流感染を獲得するとき、制度は資金を節約するのではなく、その感染を予防するのにかかったであろう費用よりもはるかに多くを支出する。質と安全性の経済学とは、これらの費用を可視化する規律であり、それによって指導者は安全性を生産性と競合するコストセンターとして扱うのをやめ、解放された能力の源泉として扱い始める。

これが重要なのは、質の低さに無駄にされる資源が莫大でありながら大部分が隠れているからである。分析者は、手直し、無駄、過剰治療、失敗という質の低さの費用を、一度で正しくケアを行う費用から区別し、ほとんどの制度において前者は総支出のかなりの部分である。世界保健機関は、安全でないケアを世界中の回避可能な死と障害の主要な源泉として扱い、主要な疾病負担に匹敵する規模であり、その多くは既知の低費用の実践で予防可能である。

その利害は道徳的・政治的でもある。公的資金はケアが害を及ぼさないという理解の下でケアを買う。医療関連感染や誤った部位の手術は予算の一行であるのと同じくらいその信頼の侵害である。質は観察しにくくゲーミングしやすいため、支払者がそれをどう測定し報いることを選ぶか——成果払い、価値に基づく購買、あるいは決して起きてはならない事象への罰則を通じて——が、良くも悪くも臨床的な行動を形づくる。インセンティブを誤ると質の見せかけを買うことになる。それを正しく行えば、そのもの自体を買うことになる。

中核概念

質とその次元。 医療の質は多次元的である。安全で、効果的で、患者中心で、タイムリーで、効率的で、公平なケアというのが広く用いられる略式表現である。単一の数字はそれを捉えない。これが測定が議論の的となり、支払者がある指標が何の次元の代理として立っているかを明示しなければならない理由である。

ドナベディアン・トライアド。 質を測定するための基礎的な枠組みはドナベディアン・モデルであり、それは構造(物理的・組織的な資源——人員配置、設備、認定)、過程(患者に実際に何が行われるか——抗生物質が時間通りに投与されたか)、アウトカム(健康に何が起こるか——死亡率、感染、機能)を区別する。構造は測定が容易だが結果との結びつきが弱い。アウトカムは私たちが気にかけるものだが、遅く、ノイズが多く、症例構成によって混同される。過程の尺度はその間に座り、行動可能で迅速だが、それらをアウトカムに結びつけるエビデンスと同じだけしか良くない。ほとんどの測定制度はこの三つを混合する。

害、誤り、有害事象。 有害事象とは、根底にある疾患ではなく医療管理によって引き起こされる傷害である。それが誤りから生じるとき、それは医療過誤であり、ケアそのものによって引き起こされる害は医原病である。すべての有害事象が予防可能であるわけではなく、すべての誤りが患者に到達するわけではないが、経済学が集中するのは予防可能で有害な部分集合である。決して起きてはならない事象とは、深刻でほぼ予防可能な安全事故——誤った部位の手術、体内に残された器具——であり、定義された保護措置が守られれば決して起こるべきではなく、多くの支払者が支払いを拒否するものである。

医療関連感染。 院内感染——入院時にすでに存在していたのではなくケア中に獲得された感染——は、測定可能で費用がかかり部分的に予防可能な害の典型である。中心静脈カテーテル関連血流感染、カテーテル関連尿路感染、手術部位感染はそれぞれ、病床日と治療においてよく研究された超過費用を伴い、それらを安全性への事業計画のための自然な実証の場にしている。

質の低さの費用と安全性への事業計画。 安全性への事業計画は、予防への投資が回避された失敗の費用で元が取れるかどうかを問う。それは真に居心地が悪い。なぜなら予防に資金を提供する当事者が常にその節約を刈り取る当事者であるとは限らず、予防された感染は、いかなる予算の行も祝わない目に見えない非事象だからである。その事例を確立するには、その害の帰属される費用、介入の有効性、そして——決定的に——それぞれが誰の予算に落ちるかを知る必要がある。

質に支払うこと。 成果払い(P4P)は、提供者への支払いの一部を測定された質あるいは安全性に結びつける。価値に基づく購買は、単なる活動ではなくアウトカムと質を買うというより広い動きである。両者とも、基礎となる支払いの仕組み(人頭払い、出来高払い、診断群分類)の上に座り、それはトピック3.1——医療制度に属する。ここでの関心は質の上乗せとその行動への効果である。

グッドハートの法則とゲーミング。 測定された質に支払うことの中心的な危険はグッドハートの法則である。ある尺度が目標になると、それは良い尺度であることをやめる。提供者は根底にある目標ではなく指標を最適化する——尺度に合わせて教える、アップコーディング、あるいは最も病気の重い患者を避けること——したがって制度はスコアを上げながら実際の質を手つかずのまま、あるいはより悪くしたままにしうる。

根本原因分析。 深刻な事故の後、根本原因分析は、個人を超えて制度の失敗——欠けているチェックリスト、人員不足のシフト、紛らわしい表示——を見る構造化された調査である。その経済的価値は、体系的な原因を修正することが、単一の再発だけでなく将来の害の一種類全体を防ぐということである。

ベストプラクティス

1. 修正について議論する前に害を費用計上せよ。 あなたは、帰属される費用——特定の害によって引き起こされる、それなしの同じ患者の費用を上回る超過病床日、治療、再入院、訴訟——なしに安全性への事業計画を作ることはできない。可能な場所では地域のデータを、できない場所では公表された帰属費用研究を用い、どの費用が現金を解放するものでどれが単に別の患者のために病床を解放するだけのものかについて明示的であれ。支出を削減せずに単に能力を解放するだけの予防された感染も依然として価値があるが、帳簿に決して現れない節約を主張するのではなく、それを正直に述べよ。

2. 害と修正が誰の予算に落ちるかを名指せ。 予防に資金を提供しなければならない病棟が、害の費用を負う予算でないとき、事業計画は崩壊する。制度全体のレベルで元が取れる安全性への投資は、その節約が保険者あるいは経路の次の提供者に漏れ出る部門のマネージャーにとって純粋な費用のように見えるかもしれない。早期にその分裂を特定し、正しいことを行うことで投資家がより悪い状態に置かれないよう、資金の流れ——プールされた安全基金、共有された節約の取り決め——を設計せよ。

3. 測定をドナベディアン・トライアドに固定し、三つを意図的に混合せよ。 構造の尺度に頼るな。それらが便利だからというだけの理由でである。またアウトカムだけを要求するな。それらは遅く混同されるからというだけの理由でである。それらを駆動することが知られている過程の尺度と、少数の高価値のアウトカム尺度を組み合わせ、構造の尺度は可能にする条件としてのみ用いよ。あなたが報いるすべての過程の尺度は、患者が気にかけるアウトカムにそれを結びつける信頼できるエビデンスを持つべきである。さもなければあなたは健康ではなく遵守に支払っている。

4. 害を後から検出し支払うよりも予防することを優先せよ。 最も安価な有害事象は決して起こらないものであり、最も高い収益をもたらす安全性への投資は、通常、高価な技術ではなく安価で標準化された実践——手指衛生、挿入チェックリスト、手術のタイムアウト、安全な人員配置の閾値——である。新規の監視を買う前に、既知の安全な実践の信頼できる提供に資金を投じよ。エビデンスに基づく実践を回避された害に変えるのは、新規性ではなく信頼性である。

5. 決して起きてはならない事象への罰則は慎重かつ正確に用いよ。 真に決して起きるべきではない事象——体内に残された器具、誤った部位の手術——に支払うことを拒否することは、明確なシグナルを送り公的な期待と一致する。しかし罰則は、その事象が真に予防可能で、曖昧さなく定義され、信頼できる形で検出される場合にのみ機能する。部分的にしか回避できない害に適用されると、それらは症例構成と不運を罰し、過小報告を招き、安全性が依存する正直な事故報告の文化を蝕む。厳しい罰則は、小さく擁護可能なリストのために取っておけ。

6. ゲーミングに最初から抵抗するよう成果払いを設計せよ。 提供者があなたが測定するものは何でも最適化すると想定し、発足前にグッドハートの法則に照らして各指標をストレステストせよ。三つの古典的な歪みに注意せよ。尺度に合わせて教えること(努力が測定されないケアから測定されるケアへ移る)、アップコーディング(仕事をせずにより病気の重い患者を記録するか箱にチェックを入れること)、そしてクリームスキミングあるいは患者選択(スコアを脅かす複雑で高リスクの患者を避けること)である。単一の指標ではなくバスケット尺度を用い、基礎となる記録のサンプルを監査し、飽和した尺度を交代あるいは廃止せよ。

7. 症例構成について調整せよ。さもなければ最も病気の重い人々を治療する人々を罰することになる。 生のアウトカム比較は容易な患者を選ぶ提供者に報い、最も困難な患者を引き受ける人々を罰する。アウトカムに基づく報酬と罰則をリスク調整し、困窮し多疾患併存の人口に奉仕する病院がその症例構成のために評点を下げられないようにせよ。さもなければ制度はまさにそれらの患者を避けるインセンティブを作り、公平性を悪化させる(トピック3.4——公平性を参照)。調整方法を公表せよ。不透明なモデルは制度が必要とする信頼を破壊する。

8. 報告の文化を経済的な資産として保護せよ。 害から学ぶことは、職員が恐れなくニアミスと誤りを報告することを要求する。なぜなら、あなたが決して耳にしない事故こそ、あなたが予防できないものだからである。報告された害を罰するインセンティブ制度は、改善を駆動するまさにそのデータを抑制しうる。したがって学習制度を支払い制度から分離し、安全性の推進中に報告された事故数の増加を、衰退ではなく信頼の兆候として読め。制度を修正する非難のない根本原因分析は、将来の費用の一種類全体を防ぐ。

9. インセンティブを、行動を歪めることなく変えるよう規模決めせよ。 気づかれないほど小さい成果払いの支払いは何も変えない。大きすぎる支払いはゲーミングを誘い、単一の指標が変動したときに提供者の財務を不安定にする。P4Pについてのエビデンスは混在している——効果はしばしば控えめで、時に短命で、時に逆効果である——したがって、いかなる制度も確立された道具としてではなく評価されるべき仮説として扱え。控えめに始め、厳密に評価し(トピック2.3——医療計量経済学を参照)、止める意思を持て。

10. 質の制度をいかなる介入とも同様に評価せよ。 成果払いあるいは価値に基づく購買のプログラムはそれ自体が費用を伴う健康への投資である——測定、報告、行政、そしてそれに転用される臨床時間である——そしてそれはそれが統治するケアと同じ基準をクリアすべきである。反実仮想を組み込み、測定されないケアへの意図しない効果に注意し、行政負担を実際の費用として数えよ。制度が、同じ資金をケアに直接費やすよりも多くの健康を買うことを示せないなら、それを廃止せよ。

チームと議論すべき問い

1. どの害が私たちに最も費用をかけているのか、そして私たちは実際にその帰属される費用を知っているのか、それとも推測しているのか。 ほとんどの組織はその注目度の高い事故を名指せるが、回避可能な害が実際に自分たちにいくらかかっているかを言えない。なぜなら超過分は異なる予算に保持された病床日、再入院、訴訟にまたがって埋もれているからである。誠実な出発点は、二つか三つの量の多い害——医療関連感染、転倒、褥瘡——を選び、あなたが解放するであろう現金と解放するであろう設備能力を区別しながら、真の地域の費用を組み立てることである。この作業が聞こえるよりも困難であり数字が議論の的になることを予期せよ。その困難さこそが発見である。良い答えは、あなたがまだ持っていないデータを名指し、他国の研究からの数字に手を伸ばしそれを自分自身のものとして扱うのではなく、その隔たりを埋めることにコミットする。

2. もし私たちが質の尺度に支払うなら、人々はそれをどうゲーミングするのか——そして私たちはそれとともに生きられるか。 あなたが資金を結びつけるあらゆる尺度は最適化されるだろう。そして問いはゲーミングが起こるかどうかではなく、あなたがどの形態を許容できるかである。各候補の指標を検討し、提供者がスコアを追い求めれば誰が不利になるかを問え。最も病気の重い患者が避けられるか、測定されないケアが放置されるか、記録がアップコーディングされるか、正直な報告が抑制されるか。誠実な議論は、いくらかの歪みがいかなるインセンティブの代価であることを認め、どこでそれを受け入れるか、どこで監査とリスク調整でそれに対抗するか、そしてどこでゲーミングのリスクがあまりに深刻で尺度がまったく資金を運ぶべきではないかを意図的に決定する。失敗のモードは、自らの指標がゲーミング耐性であると信じるチームである。

3. 私たちの安全性への投資は価値の事例によって正当化されているのか、それともいかなる地域の予算も財源化しない制度レベルでの価値の事例によってだけなのか。 安全性への投資は、その節約が別の予算あるいは別の組織に落ちるため、制度全体にとって元が取れる一方で、それに資金を提供しなければならない部門を自腹にしたままにすることが多い。チームは、提案された投資が、是と言わなければならない予算保有者のレベルで生き残るかどうか、そしてもしそうでなければ、どの仕組み——プールされた基金、共有された節約、支払者からの義務——がその事例を完全にできるかについて率直である必要がある。ここが安全性の経済学が組織の現実に出会う場所である。真に費用節約的な介入も、利益を得る誰も支払う人でないために起こらないままになりうる。真剣な答えは健康だけでなく資金も追跡する。

4. 私たちが気にかけるアウトカムについて、私たちは実際にそれらを駆動する過程を測定しているのか、それとも単に集めやすい数字を測定しているのか。 ドナベディアン・トライアドは、あらゆる組織をその便利な隅へと誘惑する。構造の尺度はすでに認定がそれを数えているから、あるいはアウトカムの尺度は重要なもののように聞こえるからであり、一方行動可能な中間——アウトカムを動かすことが知られている過程の尺度——こそが改善が宿る場所である。議論は、組織が判断されている二つか三つのアウトカムを取り上げ、それぞれについて、追跡されている過程がそのアウトカムに結びつく信頼できるエビデンスを持つのか、それとも便宜上の代理であるのかを問うべきである。それはまた反対の誤りにも立ち向かうべきである。単一の病棟での稀なアウトカムに報いることであり、そこでは数字はそれによって操縦するにはあまりにノイズが多く、良いあるいは悪い四半期は主に偶然である。誠実な答えは、帰結を結びつける価値のある少数の尺度を、見守る価値はあるが報いる価値のないより大きな集合から区別し、エビデンスの結びつきが既知ではなく想定されている場所を認める。

5. 私たちの害のうち、どれが真に「決して起きてはならない事象」であり、厳しい罰則が善より害を多くもたらす場所はどこか。 決して起きてはならない事象への不払いの魅力は道徳的な明快さであるが、その手段は、事象が真に予防可能で、曖昧さなく定義され、信頼できる形で検出される場所でのみ機能する——そしてほとんどの害はこれらの検証の少なくとも一つに失敗する。チームは、深刻な事故を、三つの条件すべてを満たす小さな集合と、部分的にしか回避できず、罰則が症例構成と偶然を罰し、帰属のゲームを招き、組織が依存する報告を冷やすであろうより大きな集合に仕分けるべきである。これは居心地が悪い。なぜなら、それは一部の害が付随的な損害なしには罰則で存在しなくすることができないことを認めることを意味するからである。良い答えは擁護可能な罰則のリストを明示的に名指し、それ以外のすべてについてはよりやさしい手段——リスク調整されたバスケット、共有された節約のインセンティブ——を選ぶ。

6. 私たちの質の制度が単にスコアを買っているのではなく健康を買っているかどうかをどう知るか。 あらゆる成果払いあるいは価値に基づく購買のプログラムはそれ自体が実際の費用を伴う介入である——測定、報告、行政、そしてそれに転用される臨床時間——しかし制度は日常的に反実仮想も停止規則もなく発足され、その後信念に基づいて無期限に運営される。チームは、何が制度が機能していると説得するか、何が制度が失敗しているか測定されないケアを歪めていると説得するか、そしてそのいずれかの種類のエビデンスが実際に収集されているかを問うべきである。誠実な答えが「私たちは現在知ることができない」かもしれないことに率直であるべきであり、それ自体が拡大する前に評価を組み込む理由である。真剣な対応は事前に規定された比較にコミットし、誰も測定していないケアへの効果に注意し、その価値を稼いでいることを示せない制度を廃止する意思がある。

実践例:健康経済学の一例

ラークムーア病院グループは、高所得で社会保険が資金を提供するオストハイム共和国にある、四つの急性期病院からなる架空の非営利ネットワークであり、主に競合する疾病金庫からの診断群分類を通じて支払われている。その新しい質の担当局長は、集中治療室での症例の集団発生の後、中心静脈カテーテル関連血流感染(CLABSI)——深刻な院内感染——を削減するグループ全体のプログラムの提案を正当化するよう求められる。提案されたプログラムは華やかさがない。標準化された挿入チェックリスト、在庫のある挿入カート、職員養成、ラインの必要性の日次見直し、それを維持する感染予防看護師である。その年間費用は控えめで大部分が職員の時間である。

局長は害を費用計上することから始める。見出しの数字を輸入するのではなく、チームはオストハイムのデータを組み立てる。各CLABSIは、十分に文書化された集中治療と病棟の病床日の連続、追加の抗生物質と診断、そして上昇した死亡リスクを加える。診断群分類制度の下では、疾病金庫は感染にかかわらず入院に固定額を支払うため、超過病床日は主に病院への費用であり支払者への費用ではない——これは異例にも、提供者が害を負うためにまさに事業計画が強力であることを意味する。チームは現金を解放する節約(派遣職員、薬剤)を解放された能力(他の資金提供された入院を今受け入れられるICU病床)から分離し、二重計上しないよう注意する。

経済学は好ましい。プログラムがどれだけの感染を防ぐかについて保守的な想定の下でも、プログラムの費用は回避された失敗費用の一部であり、一方向感度分析は、有効性が公表された推定値の半分であってもその事例が持ちこたえることを示す。しかし局長は三つの誘惑に抵抗する。彼女は、便益が実際には解放されたICUの設備能力であるところで財務担当者に現金の節約を約束しない。なぜなら、帳簿に決して現れない節約は次の安全性の事例の信用を失わせるだろうからである。彼女はドナベディアン・モデルの測定を、アウトカム(ライン日1,000あたりの感染率)と並んで過程(チェックリストの遵守、ライン日)を追跡するよう構成する。アウトカムが単一の病棟では速く動くには稀すぎることを知っているからである。そして彼女は事故報告をいかなる業績の会話からも分離しておき、推進中に報告されたラインの懸念の増加が失敗ではなく警戒として読まれるようにする。

一人の理事会メンバーは、さらに進むことを提案する。すべてのCLABSIについて病棟の予算を減らし、それを決して起きてはならない事象として扱うことである。局長はそれに反対する助言をする。CLABSIは大部分は予防可能だが完全にではない。厳しい罰則は部分的に症例構成と偶然に落ち、職員に感染をラインではなく入院時のものとして帰属させるよう仕向け、プログラムが依存する報告の文化を毒するだろう。オストハイムの支払者は、彼女が指摘するには、尺度のバスケットにわたってリスク調整された低い感染率に報いる控えめな価値に基づく購買の調整を別途試験的に導入しており、単一事象の罰則よりもやさしくゲーミングしにくい手段である。理事会はそのプログラムを制度への投資として財源化し、最初の良い四半期で勝利を宣言するのではなく、18か月後にプログラム前のトレンドに照らしてそれを評価するというコミットメントを伴う。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

感染監視あるいは安全性監視ソフトウェアを販売するデジタルヘルスのスタートアップは、その安全性への事業計画の強さによって成否が決まる。なぜならその買い手は「これは何の害を防ぐのか、そして回避された費用はあなたのライセンス料より大きいのか」と問う病院だからである。誠実なスタートアップは、他国の帰属費用研究をそれが移転するかのように引用するのではなく、買い手自身の費用の言葉で回避された害を定量化し、現金を能力から区別する。その危険は、買い手の真の隔たりが既知のものへの信頼できる行動であるときに検出を売ることである——行動を変えることなくより多くの警告を表面化させるダッシュボードは、安全性ではなく費用を加える。初期のエビデンスは薄いため、反実仮想を伴う信頼できるパイロットが印象的に聞こえる主張に勝る。

中小企業

一般診療の共同経営、単独拠点のクリニック、介護施設、あるいは専門の医療機器供給業者といった小規模だが確立された提供者は、同じ控えめな予算の中で害を負い予防に資金を提供する。それは事業計画を鋭くするが、悪い四半期を吸収する余裕をほとんど残さない。スタートアップとは異なり、薄いエビデンスで成長を追い求めているのではない。安定したサービスを運営しており、主に何か新しいものを発明するのではなく、一握りの既知の安全な実践——手指衛生、投薬の照合、褥瘡の確認——を信頼できる形で組み込む必要がある。その制約は能力と規模である。それは拠点をまたいで自らのアウトカムをリスク調整できず、単一の深刻な事故がその小さな数字を圧倒しうる。したがってより大きな同業者との生の比較は不公正であり内部的に誤解を招く。それは通常、成果払いと決して起きてはならない事象の制度に価格受容者として入るため、一貫して届けられる少数の過程に焦点を当て、それが賄えない測定機構を構築するのではなく外部のベンチマークと共有された学習に頼るべきである。

大企業

大規模な病院グループや保険者は、帰属費用データを構築し、拠点間でリスク調整された比較を実行し、真剣な成果払いあるいは価値に基づく購買の制度を運用する規模を持つ——そしてインセンティブを誤ればそれは本当の損害を与える規模も持つ。その中心的な課題は、自らの壁の中での分割予算の問題である。予防に資金を提供する病棟、節約を数える財務機能、そして解放された能力を受け継ぐ経路は異なる説明責任であり、したがって投資家に報いる内部の資金の流れを設計しなければならない。企業規模では、グッドハートの法則が最も強く効く。なぜなら、資金に結びついたグループ全体の指標は何十もの拠点にわたって最適化されるからである。バスケット尺度、監査、症例構成の調整は交渉の余地がない。

政府

省庁や国の支払者は、すべての人のためのゲームの規則を設定する——決して起きてはならない事象のリスト、価値に基づく購買の公式、医療関連感染への罰則である——そしてその選択は制度全体に波及する。例えば、アメリカ合衆国のメディケア制度は、院内で獲得された病状について最も業績の悪い四分位の病院に罰則を課し、価値に基づく購買を通じて支払いを調整する。イングランドは、質とイノベーションのための委託(CQUIN)制度と、不払いを伴う国の決して起きてはならない事象のリストを用いてきた。政府の独自のリスクは、国のインセンティブが、どれほど善意であっても、異質な提供者に適用される鈍い道具だということである。したがって最も病気の重い困窮した人口にサービスする人々を守るためにリスク調整し(トピック3.4——公平性を参照)、厳密に評価し、健康ではなくスコアを買う制度を廃止する意思を持たなければならない。

よくある失敗パターン

• 安全性を純粋な費用として扱うこと。 害が予防よりもはるかに多くの資源を消費することを無視し、予防を生産性と競合する支出として枠づけること。対策: 帰属費用の事例を構築し公表し、安全性が解放された能力として見られるようにする。

• 決して実現しない現金の節約を主張すること。 真の便益が解放された能力であるときに財務担当者に資金を約束し、帳簿が変わらないときに信用を失うこと。対策: 現金を解放する便益と能力を解放する便益を明示的に分離する。

• 単一の指標に支払うこと。 資金を一つの指標に結びつけ、それがその後測定されないすべてを犠牲にして最適化されること。対策: 尺度のバスケットを用い、基礎となる記録を監査し、飽和した指標を廃止する。

• 症例構成を無視すること。 生のアウトカムに報いるあるいは罰することは、最も病気の重い人々を治療する提供者を罰し患者選択に報いる。対策: 資金が動く前に透明にリスク調整する。

• 正直な報告を罰すること。 報告された害について予算を減らすことは、改善が依存する事故データを抑制する。対策: 学習制度を支払い制度からファイアウォールする。

• 過程の遵守を質と混同すること。 アウトカムへの証明されたつながりのない過程の尺度に報い、健康ではなく箱へのチェックを買うこと。対策: 報われる各過程を患者が価値を置くアウトカムに結びつけるエビデンスを要求する。

• 決して評価しない制度を発足させること。 反実仮想なしに成果払いを無期限に運営し、それが健康を買うかどうかを言えないこと。対策: あらゆる制度を、組み込まれた評価と停止規則を伴う仮説として扱う。

成熟度モデル

チェックリスト

• あなたの二つか三つの最も量の多い回避可能な害について、現金を解放する便益と能力を解放する便益を区別した、帰属される地域の費用が推定されている。
• 各予防に資金を提供する予算と各害を負う予算が特定され、いかなる分裂も資金の仕組みによって対処されている。
• 報われるすべての過程の尺度が、患者が気にかけるアウトカムにそれを結びつけるエビデンスに裏づけられている。
• 資金を運ぶ各指標が、発足前にゲーミング(尺度に合わせて教えること、アップコーディング、患者選択)に照らしてストレステストされている。
• アウトカムに基づく報酬と罰則が症例構成についてリスク調整されており、その方法が公表されている。
• 決して起きてはならない事象への罰則が、真に予防可能で、曖昧さなく定義され、信頼できる形で検出される事象に限定されている。
• 事故報告と学習制度が支払い制度からファイアウォールされている。
• 各質あるいは成果払いの制度が、反実仮想、評価計画、停止規則とともに発足している。
• 測定制度の行政的・臨床的な時間の費用が実際の費用として数えられている。

Key sources

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — the structure–process–outcome framework underpinning quality measurement.
• World Health Organization — patient safety and Global Patient Safety Action Plan — the international framing of avoidable harm as a major, largely preventable burden.
• Institute of Medicine — To Err Is Human and Crossing the Quality Chasm — the reports that established the systems view of error and the six dimensions of quality.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing and Hospital-Acquired Condition Reduction Program — national exemplars of paying and penalising for quality and safety.
• NHS England — Never Events policy and framework, and Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — English exemplars of non-payment for never events and quality-linked payment.
• OECD — Health at a Glance and work on the economics of patient safety — international evidence on the cost of poor quality and avoidable harm.

References

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis