パンデミックと緊急事態への備えの経済学

なぜ健康経済学において重要か

本書の大部分は、反復的でよく測定された健康問題——検診プログラム、新しい薬、サービスの再設計——にわたって有限の予算を配分することについてである。パンデミック予防と緊急事態への備えはその枠組みを破る。問題となる事象は稀であり、したがってエビデンス基盤は薄い。破滅的であり、したがって損失は特定の患者群に限定されるのではなく社会全体に及ぶ。そして相関しており、したがってポートフォリオにわたって平均化されるのではなく、制度のあらゆる部分を一度に襲う。通常のものに較正された方法は異常なものの価格を誤り、それを予測可能な方向——下方に——誤る。

その利害は抽象的なものではない。深刻なパンデミックは同時に死亡事象、財政事象、経済事象である。超過死亡、圧倒された医療制度、縮小する経済、そして拒否された備えの費用を桁違いに上回る緊急の公的借入である。最近の世界的なCOVID-19の経験(2020年から)は、この非対称性を鮮明にした——緊急事態に対応するために費やされた金額は、正確な倍率がどの費用をどの時間軸で数えるかに依存するとはいえ、事前に備えのために拒否された金額を桁違いに上回った。正確な数字が議論の的であっても、その教訓の方向性に疑いはない。

指導者にとって、三つの実務的な利害が続く。第一に、タイミングである。備えは事象の前に、脅威が目に見えず、目に見え財源化可能な健康上の必要の列が長いときに買われなければならない。第二に、評価である。期待値と安定した確率に基づいて構築された標準的な費用効果分析は、世界の稀な状態でのみ元が取れる選択肢に価値を置くのに苦労する。第三に、政治である。注意と資金は危機の間に急増しその後蒸発する——「パニックと放置」のサイクルである——したがって、いかなる備えへのコミットメントも、放置の段階を生き延びるよう設計されなければならない。それは削減するのに最も安価で擁護するのに最も難しいときである。

中核概念

低確率・高結果の事象と裾野リスク。 備えは損失分布の裾野に関わる。ある年に個別には起こりそうにないが、起これば莫大な結果をもたらすアウトカムである。裾野リスクとはこれらの極端で低頻度の事象のリスクであり、まさに通常の直感と通常の評価が失敗する場所である。損失が「ファットテール」(裾が太い)——極端な値が正規分布が示唆するよりもはるかに大きく、ありそうもないものではない——である場合、平均のアウトカムは貧弱な指針である。なぜなら、裾野での単一の実現が、何も起こらなかったすべての年の合計を超えうるからである。

期待値、そしてなぜそれが大災害を過小に数えるか。 標準的な決定規則は各アウトカムをその確率で掛け合計する。これは期待値の計算である。それは経済評価の主力であるが、大災害にとっての二つの弱点を持つ。第一に、いかなる特定の年にも新規のパンデミックの確率は小さく不完全にしか推定されず、したがって期待される年間損失は控えめに見え、備えは期待される便益の単位あたり高価に見える。第二に、期待値はリスク中立的である。それは確実な損失と同じ平均を持つ賭けを等価として扱うが、社会は破滅に対してリスク回避的である。損失が制度そのものを脅かす場所では、悪い状態をより重く重みづける期待効用の推論は、裾野を避けるために保険数理的に「公正な」保険料よりも多く支払うことを正当化する。

オプション価値と実物オプションとしての備え。 備えの多くは、サービスではなく行動する能力を買う。緊急事態が到来した場合のためにである。常設の製造設備能力、備蓄、訓練された急増の人員、研究のパイプラインである。これは実物オプションである——その価値が対応する柔軟性にある資産であり、期待費用を期待便益と比較する従来の正味現在価値の算術はそれを見逃す傾向がある。費用便益分析における関連するオプション価値は、意思決定者が不確実性の下で将来の行動方針を開いたままにするために支払うであろうものを捉える。備えは、経済学的には、そうしたオプションのポートフォリオである。各備蓄あるいはプラットフォームは迅速な対応へのコールオプションであり、まさに未来が不確実であるために価値がある。

サージキャパシティ。 サージキャパシティとは、医療制度が需要の突然の上昇を満たすために通常の能力を超えて急速に拡大する能力である——病床、職員、人工呼吸器、検査室のスループット、そしてそれらを使うための空間と物流である。それは意図的な余力である。通常時には休眠しており、緊急時にのみその元を取る能力である。その休眠こそが、年次の効率化の推進がそれを蝕む理由であり、その価値が利用の根拠ではなくオプション価値の根拠で主張されなければならない理由である。

大災害を防ぐことの価値。 備えを評価するには、死亡率と回避される経済的混乱に数字をつけることが必要である。運輸、環境、健康評価にわたって用いられる、金銭と死亡リスクの間の限界代替率である統計的生命の価値は、分析者に回避された死を金銭化させる。しかしパンデミックの損失は死だけではない。ロックダウンで失われた産出、閉鎖された学校で失われた学習、そして単一の疾患に消費された医療制度の二次的な害を含む。標準的な評価は独立した限界的なリスクをうまく扱うが、相関し社会全体に及ぶ非限界的なリスクを下手に扱う。

公共財と過少提供の問題。 備えは強い公共財の特徴を持つ——サーベイランス、病原体ゲノミクス、対応能力は非競合的で排除しにくい——したがって市場と国家予算の両方がそれを過少に提供する。これの国境を越えた次元はトピック4.2——グローバルヘルスと貿易で展開される。国内では、その失敗は年次予算サイクルによって複合化される。備えは毎年目に見える必要と競合し負ける。なぜなら、その便益は、いかなる特定の大臣の任期中にも到来しないかもしれない将来の事象の確率の低下だからである。

予防原則と破滅的な閾値。 脅威が潜在的に不可逆で破滅的である場合、予防原則は、確率についての深い不確実性の下でさえ保護的な行動を主張する。それは無制限に支出するための許可証ではない。むしろ、下振れが破滅であるときに立証責任を移す。備えは、確率は議論の的であり、結果は莫大であり、決定的なエビデンスを待つことは手遅れになるまで待つことを意味しうるという、同じ評価上の困難が適用される他の地球規模の破滅的リスク——惑星規模の被害を与えうる事象——と並んで座る。

ベストプラクティス

1. 備えをQALYあたりの期待費用としてではなく保険とオプション価値として評価せよ。 トピック2.1——経済評価全体で用いられる質調整生存年(QALY)あたりの費用という主力の比率は、安定した確率と限界的で独立した効果を想定しており、そのいずれも大災害には成り立たない。問いを次のように枠づけよ。リスク回避的な社会は、破滅的で相関した損失の確率と重症度を減らすためにどれだけの保険料を支払うだろうか。割り引かれた期待便益だけでなく、対応能力を開いたままにすることのオプション価値を報告し、好ましい期待値の比率が備えがクリアしなければならない基準ではないことを明示せよ。

2. 平均ではなく裾野をモデル化せよ。 常に小さく見えるであろう期待年間数字にすべてを潰すのではなく、損失分布を構築しその極端を検証せよ。もっともらしい重症度にわたるシナリオ分析——中程度、深刻、破滅的なパンデミック——を用い、意思決定者に裾野の損失を直接示せ。なぜなら単一の裾野の実現が、何も起こらない年の何十年分をも超えうるからである。分布がファットテールである場合はそう述べ、歴史的な平均が極端なものの確率と規模の両方を過小評価すると警告せよ。

3. 常設の能力のポートフォリオを買い、柔軟性を明示的に評価せよ。 備蓄、急増の人員、検査室ネットワーク、常設のワクチンと製造のプラットフォーム、そして生きた研究開発のパイプラインは、それぞれが迅速な対応への実物オプションである。新規の病原体を特定してから安全で効果的な対抗手段を展開するまでの時間を圧縮するという国際的な目標である100日ミッションは、後で対応を短縮するために今支払う具体的な事例である。期待される利用だけでなく柔軟性を評価し、多様化せよ。相関した脅威は、一つのシナリオへの賭けよりも、広がったオプションによって最もよく満たされる。

4. 放置の段階を生き延びるようコミットメントを設計せよ。 パニックと放置のサイクルは、危機が薄れれば予測可能に備え予算を剥ぎ取るため、記憶に頼るのではなく構造的にコミットメントを守れ。複数年にわたる特定財源、常設の法定機関、法律に書き込まれた補充スケジュール、そして事前に交渉されたスタンバイ契約はすべて、脆弱な年次の行を耐久性のある能力に変える。政治的な注意が失われると想定し、誰も恐れていないときに保険料を払い続ける制度を構築せよ。

5. 備蓄を、期限切れになる倉庫としてではなく、管理された循環するポートフォリオとして保て。 備蓄は、その内容物が呼び出されたときに使用可能である場合にのみオプションである。賞味期限を管理し、可能な場所では日常的な使用に在庫を循環させ、完成品と製造能力の混合を保持し、備蓄を一回限りの購入として扱うのではなく、継続的な保管と補充の負担を正直に費用計上せよ。期限切れあるいは誤った仕様の供給品の倉庫は、備えを装った埋没費用である。

6. サージキャパシティをオプションの根拠で評価し、効率化の推進から守れ。 余力——空の病床、再配置できる交差訓練された職員、休眠している検査室のスループット——は、構造上通常時には十分に活用されていないため、通常の効率性指標はそれを削減の対象として印をつける。オプション価値の事例を明示的に主張せよ。その能力は世界の稀な状態でその収益を得るのであり、それを排除することはその状態が到来したときの損失を上げる。完全な常設の余力が手頃でない場所では、転換可能な施設、予備契約、養成されているが配備されていない人員名簿を通じて、より安価にオプションを買え。

7. 収益が最も高い、発生源と上流に投資せよ。 アウトブレイクがそれが広がる前にそれを封じ込めること、そしてヒトと動物の接点での波及を防ぐことは、通常、本格的なパンデミックへの対応よりもはるかに安価である。早期発見と迅速な封じ込めの収益は遅い対応の収益をはるかに上回る。サーベイランス、ゲノム配列決定、迅速対応チームに最前線として資金を提供し、国内の国境防衛を戦略としてではなく最後の手段として扱え。経済的な論理は医療の他所での予防を反映する。上流の一ポンドは下流の一ポンドよりも多くを買う。

8. 市場が単独では供給しない能力を引き出すために市場形成を用いよ。 民間企業は、休眠中のワクチン設備能力を保持したり、決して出現しないかもしれない病原体への対抗手段に投資したりしないだろう。なぜなら私的な収益は期待において負だからである。事前市場コミットメント、感染症流行対策イノベーション連合(CEPI)との常設の合意、量の保証、そして温存基盤の製造補助金といった公的な道具は、能力を待機させておくために支払う。イノベーションインセンティブの仕組みはトピック5.1——イノベーションと健康経済学で展開される。これらを、単に事後に届けられた用量のためだけでなく、公的資金が即応性と速さのために支払うよう構成せよ。

9. 予防原則を白紙委任としてではなく規律を持って呼び出せ。 不可逆で破滅的な脅威については、決して間に合うことのない確率を待つのではなく不確実性の下で行動せよ——しかし支出に境界を設けよ。もっともらしい裾野の損失と能力の費用に規模決めされた比例的な備え予算を設定し、多くのシナリオにわたって元が取れる後悔しない措置(サーベイランス、柔軟な製造、訓練された人員)を優先し、エビデンスが蓄積するにつれて見直せ。予防は早期に行動することを正当化する。それはポートフォリオの論理なしに行動することを言い訳しない。

10. 社会全体の損失を数え、標準的な評価が省略するものを名指せ。 パンデミックの費用は臨床的なものだけではない。失われた産出、閉鎖された学校、メンタルヘルスへの害、先送りされた日常的なケア、そしてそれらが引き起こす死と障害である。回避された死亡を金銭化するために統計的生命の価値を用いよ。しかし相関し社会全体に及ぶ非限界的な損失は費用効果分析の快適な範囲を超えて座ることを率直に述べ、単一の点推定を強いるのではなくそれらをシナリオとして提示せよ。誠実な評価は、それが完全には定量化できない損失について透明である。

11. リハーサルし、劣化を測定し、対応制度を消耗する資産として扱え。 決して訓練されない計画は文書であり能力ではない。シミュレーションと実地訓練を実行し、訓練された職員、供給業者との関係、制度的な知識が事象の間でどれだけ速く劣化するかを測定し、そのオプションを生かし続ける維持に資金を投じよ。国際保健規則は、各国に検出と対応のための中核能力を構築し維持することを要求している。これらの義務を、提出すべき書類としてではなく訓練されるべき最低基準として扱え。

12. 危機の最中ではなく前に、厳しい配分規則を事前にコミットせよ。 深刻な事象では、希少な人工呼吸器、集中治療病床、最初のワクチン用量が配給されなければならないだろう。圧力の下でその規則を決定することは、不公正と麻痺の両方を招く。トピック3.3——配給が展開する手続的公正さをもって、優先順位付けの枠組みに事前に透明に合意し、それによって緊急事態が即興で行うのではなく熟考された規則を実行するようにせよ。備えには、大規模に否と言うことの倫理と物流が含まれる。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの任期中には決して起こらないかもしれない大災害に、私たちはどれだけ保険料を支払うべきか——そしてその資金が今日目に見えるケアに資金を提供できるとき、その数字をどう擁護するか。 これは備えの中心的な緊張関係である。便益は稀な将来の事象の確率の低下であり、一方機会費用は具体的で現在的で名指しやすい。期待値の計算はほぼ常に備えを期待される便益の単位あたり高価に見せる。なぜならいかなる単一の年の確率も小さいからである。その計算だけに頼ることは過少提供を保証する。誠実な角度は、支出をファットテールの損失に対する保険料として枠づけ、平均ではなくもっともらしい裾野に対して規模決めし、大災害が決して到来しなくても保険料が無駄にならないよう多くのシナリオにわたって元が取れる後悔しない措置を特定することである。あなたはまたリスク回避についても率直であるべきである。社会は破滅を避けるために保険数理的に公正な保険料よりも多くを合理的に支払う。そしてそれは密輸されるのではなく明示的に行われるべき価値判断である。良い答えは保険料、それが保険をかける裾野の損失、そしてなぜリスク回避的な公衆がそのトレードオフを受け入れるかを述べる——備えが通常の比率で「費用対効果が高い」という誤った主張ではない。

2. 恐怖が薄れたとき、実際に何が資金提供され続けるのか——そして私たちは今、放置の段階のためにどう構築するのか。 注意と資金は緊急事態の間に急増しその後崩壊する。したがって真の設計上の問題は、ピークで何を買うかではなく、谷を何が生き延びるかである。緊張関係は、放置の段階がまさに備えが削減するのに最も安価で擁護するのに最も難しいときであり、最後の危機を生き延びた人々がすでに去ったときだという点にある。具体的な角度:どのコミットメントが、毎年新たに競合する年次予算の行ではなく、法令、複数年の特定財源、あるいは常設の契約によって保護されているか。補充と維持のスケジュールは何であり、それは自動的か裁量的か。公衆の注意が他所にあるとき、誰がその能力を所有するか。誠実な答えは政治的な意思が失われることを想定し、教訓が記憶され続けると信じるのではなく、誰も恐れていないときに保険料を払い続ける制度的な構造——常設の機関、法制化された資金、事前に交渉されたスタンバイ能力——を指し示す。

3. 深刻な事象で人工呼吸器、病床、最初のワクチン用量を配給しなければならないとき、私たちは誰の規則を実行しているのか——そして私たちはそれを危機の前に合意したのか、その最中に合意したのか。 深刻な緊急事態は時間の圧力の下で社会全体の配給を強いる。選択は、その配給が熟考された透明な規則に従うか、即興のものに従うかである。緊張関係は、選択肢を開いたままにしたいという願望と、決定を先送りすることがそれを後でより悪く、より不公正にするという現実との間にある。具体的な角度:事前に合意された配分の枠組みはあるか、それは手続き的に公正で公に擁護可能か、そしてそれは現実的なシナリオに照らして検証されたか。誰がそれに責任を負い、希少な資源が単に既存の優位性を追跡しないよう、それはどう公平性を扱うか。制度を通常から危機の標準のケアに切り替える引き金は何か。良い答えは、配分の倫理を、集中治療室がすでに満杯のときに解決されるべきものとしてではなく、事前に決定され、公表され、リハーサルされた備えの一部として扱う。

4. 私たちは、アウトブレイクを止めるのに最も安価な発生源で支出しているのか、それとも最も目に見えるが最も効果の低い国境で支出しているのか。 備えの経済的な論理は上流を指し示す。サーベイランス、ゲノム配列決定、波及地点での迅速な封じ込めは、単にそれに対処するのではなく裾野を回避し、早期発見の収益は遅い下流の対応の収益をはるかに上回る。緊張関係は、発生源レベルの投資が華やかでなく、しばしば海外あるいはヒトと動物の接点にあり、いかなる単一の予算にも帰属させにくい便益を生み出す一方で、国境防衛は政治的に読みやすく制御のように感じられるという点にある。具体的な角度:備え予算のどの割合が検出と封じ込めに資金を提供し、どの割合が対応と国境措置に資金を提供しているか、そして私たちはその分割を収益の根拠で擁護できるか。私たちはサーベイランスネットワークと迅速対応チームを最前線として扱っているのか、それとも資金が逼迫したときに最初に削減されるものとして扱っているのか。私たちのサーベイランスが生み出す国境を越えた便益を、私たち自身の予算が決して完全には捉えないものをどう計上するか。誠実な答えは、安価で上流の後悔しない措置を高価な下流のものより優先し、最も費用対効果の高い構成要素が通常最も目に見えないものであることを率直に認める。

5. 私たちは決して使わないことを望む能力を保持することに、民間企業にどれだけ支払うべきか——そして私たちは正確に何を買っているのか。即応性か、速さか、それとも用量か。 市場は休眠中のワクチンラインを保持したり、決して出現しないかもしれない病原体への対抗手段に投資したりしないだろう。なぜなら私的な収益は期待において負だからである。したがって公的資金は、事前市場コミットメント、温存基盤補助金、常設の合意を通じてその能力を引き出さなければならない。緊張関係は、即応性に支払うことが通常時には何も生み出さないものに支払うことを意味し、公衆がリスクを負いながら企業が上振れを獲得するよう契約を構成しやすいという点にある。具体的な角度:私たちは即応性と速さ——病原体から対抗手段までの短縮された時間——に支払っているのか、それともオプションがすでに失効した後、アウトブレイク後に届けられた用量だけに支払っているのか。私たちはどうスタンバイと予備の能力に価格をつけ、それを補助金ではなく公正な保険料にするのか、そして事象の間、誰がその能力を所有するのか。温存基盤が無駄に見える放置の段階で、何がその取り決めが劣化するのを止めるのか。良い答えは、即応性として正確に何が買われているかを名指し、支払いを単に産出だけでなく速さと利用可能性に結びつけ、公的資金が事後の救済ではなくオプションに支払うようインセンティブを構成する。

6. パンデミックの費用は臨床的なものをはるかに超える——したがって私たちはその数字から何を除外しているのか、そして正直に単一の数字に還元できないものをどう提示するか。 深刻なパンデミックからの損失には、失われた産出、閉鎖された学校と失われた学習、先送りされた日常的なケア、メンタルヘルスへの害、そしてそれらの二次的な効果が引き起こす死と障害が含まれる——これらは相関し、社会全体に及び、非限界的な損失であり、まさに費用効果分析が最も馴染まない場所である。緊張関係は、最大で最も重要な損失が、いかなる単一の比率も正直に表現できる範囲を超えて座るときに、予算委員会のために一つの整然としたQALYあたりの費用の数字を生み出したいという引力である。具体的な角度:私たちはどの損失を金銭化しているか——統計的生命の価値を通じた回避された死——そしてどれを名指しているが比率に潰していないか。私たちは社会全体の損失を、偽りの点推定を強いるのではなく重症度シナリオとして提示しているか。私たちは、完全には定量化できない害について、その不確実性がそれらをゼロと評価する言い訳にならないよう、どう透明であり続けるか。誠実な答えは社会全体の損失を数え、標準的な評価が何を省略するかを率直に述べ、居心地の悪い定量化できない裾野を、見せかけに精密な数字の中に隠すのではなくシナリオとして提示する。

実践例:健康経済学の一例

レンタラ共和国は、税と社会保険の混合医療制度を持つ、2,200万人の架空の上位中所得国である。最後の世界的なパンデミックから5年後、その財務省と保健省は、提案された国家備えポートフォリオの共同評価を招集する。最後の緊急事態の記憶は薄れつつあり、競合する健康上の必要は声高であり、財務省の本能は国が「すでに書類上の計画を持っている」というものである。保健大臣は、QALYあたりの費用で考える予算委員会に耐えるであろう評価を、新しく設立された備え部門に求める。

そのポートフォリオは四つの構成要素を持つ。個人防護具と必須医薬品の循環する備蓄。CEPIをモデルとした国際機関との常設の合意に裏づけられた、温存基盤の国内充填・仕上げワクチン製造能力。転換可能な病棟スペースを伴う、交差訓練された予備の臨床医の急増の人員名簿。そして迅速対応チームに供給する強化されたサーベイランスとゲノム配列決定のネットワークである。部門の最初の動きは委員会の枠組みを拒否することである。従来型の期待値の計算——年間パンデミック確率に期待損失を掛け、割り引き、ポートフォリオの費用で割る——は、年間確率が小さく期待される年間損失が控えめに見えるため、ポートフォリオを貧弱に見せる。部門はこの計算を意図的に示し、その後なぜそれが誤った検証であるかを説明する。損失はファットテールで相関しており、国は破滅に対してリスク回避的である。

代わりに、部門は裾野をモデル化する。それは三つの重症度シナリオを構築する——中程度、深刻、破滅的である——そして裾野の損失を直接提示する。破滅的なシナリオの死亡率、産出、緊急借入の費用を合わせたものは、小さな確率を適用した後でも、ポートフォリオの生涯費用を何倍も上回る。それはポートフォリオの各構成要素を実物オプションとして評価する。温存基盤の製造能力は、輸入の列が許すよりも何か月も早い国内の用量へのコールオプションであり、部門は死亡率については統計的生命の価値を、経済的混乱についてはシナリオの範囲を用いて、それらの早期の用量の価値を回避された死と回避されたロックダウン日数で推定する。サージキャパシティは、休眠病床を削減したい効率性の見直し担当者に対してオプションの根拠で擁護される。その余力は設計によって十分に活用されておらず、裾野でのみその収益を得る。備蓄は、一回限りの購入ではなく、明示的な補充スケジュールを伴う循環する管理された資産として費用計上される。

居心地の悪い発見は二つある。第一に、最も費用対効果の高い単一の構成要素が最も安価なもの——発生源でのサーベイランスと迅速対応——である。なぜなら早期の封じ込めは単にそれに対処するのではなく裾野を回避するからである。華やかな製造工場は価値があるが、華やかでない検査室ネットワークより順位が下である。第二に、その評価は、最大の損失が社会全体に及び非限界的であるため、ポートフォリオ全体について単一のQALYあたりの費用の数字を正直に生み出すことができない。部門はそれらをシナリオとして提示し、その比率が決定規則ではないことについて透明である。着地する勧告は、内容と同じくらい耐久性についてのものである。複数年の特定財源による決済と、法制化された補充スケジュールを持つ常設の法定機関を通じてポートフォリオに資金を提供せよ。まさに、その評価が、今始まりつつある放置の段階で年次予算の行が削減されると予測するからである。その教訓は一般化される——備えにおいて最も希少な資源は、いかなる単一の備蓄や工場でもなく、恐怖が去った後も保険料を払い続ける制度的な意思である。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

診断薬の開発者、サーベイランス分析企業、プラットフォーム型ワクチンバイオテクといった小さなベンチャーは、緊急事態の間にのみ存在する市場では生き延びられない。その経済学は完全に公的な市場形成に依存する。事前購入コミットメント、CEPIのような機関との常設の合意、そしてアウトブレイク後の製品のためだけでなく事象の間の即応性のために支払う温存基盤補助金である。スタートアップの強みは速さと新規のプラットフォームである。その脆弱性は放置の段階であり、そのとき備えの資金は枯渇し、構築したパイプラインには買い手がいない。それは複数年のコミットされた引き取りを求め、一つへの賭けではなく、多くの病原体に対して行使可能なオプションである再利用可能なプラットフォームとしてその技術を設計すべきである。

中小企業

単独の検査室、地域の個人防護具の流通業者、地域の薬局チェーン、GPの共同経営といった確立された小規模な提供者あるいは供給業者は、新規のプラットフォームを追い求めているのではなく、公的な緊急事態が突然頼りにするであろう安定した事業を運営している。その備えの問いは具体的で短期的である。それを保持することがすべての通常の年に薄い利幅を蝕むとき、どれだけの緩衝在庫、余剰能力、供給業者の冗長性を保持するかである。スタートアップとは異なり、投機的な公的引き取りで生きることはできない。それは、スタンバイと予備契約、日常的な販売への在庫の循環、そして休眠中の緩衝を資金提供された義務に変える公的な補充スケジュールの中の場所を通じて、備えが自らの道を支払うことを必要とする。その強みは根ざしており、信頼され、地域で迅速に動員できることである。その脆弱性は、単一の大きな混乱がそれを破りうるということである。したがってそれは地域の対応計画における自らの役割を正式化し、それが保持するよう求められる余力を、静かに吸収するのではなく価格づけすべきである。

大企業

多国籍製造業者、病院グループ、あるいは国の保険者といった大企業は、サージキャパシティの保有者でありスタンバイ契約の相手方である。転換可能な施設、予備の人員、多様化された供給網を維持するかどうかについてのその決定は制度の回復力を実質的に変えるが、それらのそれぞれは通常の効率性指標が罰する休眠中の能力である。企業は利用への株主あるいは理事会の圧力を余力のオプション価値と調和させなければならず、それは有給のスタンバイと予備契約を通じてその余力を金銭化し、備えを費用の行ではなく収益の行に変えるのに最も適した立場にある。規模を持つ企業はまた供給を地理的に多様化することもでき、脆弱なジャストインタイムの連鎖を、より回復力があり意図的に冗長なものに変換する。

政府

政府は他者が負わない説明責任を担う。それは最後の手段の保険者であり、市場が供給しない公共財の能力の財源提供者であり、能力が圧倒されたときに倫理的に配給しなければならない機関である。それは自らの人口のために最適化するが、サーベイランスと封じ込めへのその投資は国境を越えた便益を生み出し——そしてその放置は国境を越えた害を生み出す——これはトピック4.2——グローバルヘルスと貿易が展開する通りである。その最も困難な課題は時間的・政治的なものである。パニックと放置のサイクルを通じて備えの決済を維持すること、効率化の推進から休眠中の能力を守ること、そして国際保健規則のような常設の義務を、提出された書類ではなく生きた能力として満たすことである。政府だけが配分の規則を信頼できる形で事前にコミットし、補充スケジュールを法制化し、国の備えを色褪せる記憶ではなく耐久性のあるオプションにする財源をプールできる。

よくある失敗パターン

• QALYあたりの期待費用で備えを評価すること。 通常の比率は常に、稀で相関した大災害を期待される便益の単位あたり負担不可能に見せる。対策: 保険とオプション価値として枠づけ、裾野をモデル化し、比率が決定規則ではないことを述べる。

• 損失をその平均に潰すこと。 単一の期待年間損失の数字は、まさに要点であるファットテールを隠す。対策: 重症度シナリオを提示し裾野の損失を直接示す。

• 備蓄を一回限りの購入として扱うこと。 倉庫は期限切れあるいは誤った仕様の供給品で満たされ、役に立たないまま備えとして数えられる。対策: 明示的な補充と賞味期限のスケジュールを伴う循環するポートフォリオを管理する。

• 効率化の推進にサージキャパシティを食べさせること。 休眠病床と交差訓練された職員は設計によって十分に活用されておらず、最初に削減される。対策: オプション価値の根拠で余力を擁護するか、転換可能な施設と予備契約を通じてオプションを買う。

• パニックの段階のために構築し放置の段階を無視すること。 ピークで買われた能力は谷で削減される。対策: 複数年の特定財源、法令、常設の契約、常設の機関でそれを保護する。

• 発生源への投資の代わりに国境を守ること。 遅い下流の対応は早期の封じ込めよりもはるかに費用がかかる。対策: サーベイランス、配列決定、迅速対応チームを最前線として資金を提供する。

• 危機の最中に配分の規則を決定すること。 圧力の下で即興で行われる配給は不公正で遅い。対策: 手続き的に公正な枠組みに事前に合意し、公表し、リハーサルする。

• 予防原則を白紙委任として用いること——あるいはそれを完全に無視すること。 どちらの極端も失敗する。対策: 破滅的な脅威については不確実性の下で早期に行動するが、支出に境界を設け後悔しない措置を優先する。

成熟度モデル

チェックリスト

• 備えを保険とオプション価値として枠づけ、QALYあたりの期待費用が決定規則ではないことを率直に述べる。
• 中程度、深刻、破滅的なシナリオで損失分布の裾野をモデル化する。単一の平均ではなく裾野の損失を直接示す。
• 各能力——備蓄、急増、製造プラットフォーム、パイプライン——を実物オプションとして評価し、期待される利用だけでなく柔軟性を評価する。
• 上流の投資を優先する:国境防衛の前に、発生源でのサーベイランス、ゲノム配列決定、迅速な封じ込めである。
• 明示的な賞味期限、補充、保管費用を伴う循環するポートフォリオとして備蓄を管理する。
• 効率化の推進に対してオプション価値の根拠でサージキャパシティを擁護する。完全な余力が手頃でない場所では転換可能な施設と予備契約を通じて安価にオプションを買う。
• 複数年の特定財源、法令、常設の契約、常設の機関でコミットメントを放置の段階から守る。
• 市場が供給しない能力を引き出すために市場形成の手段(事前市場コミットメント、CEPI型の合意、温存基盤補助金)を用いる。
• 社会全体の損失を数え、統計的生命の価値で回避された死を金銭化し、評価が完全には定量化できない相関した損失について透明である。
• 対応をリハーサルし、能力の劣化を測定し、国際保健規則の義務を生きた訓練された能力として満たす。
• いかなる危機の前にも、希少な資源のための手続き的に公正な配分の枠組みに事前に合意し、公表し、リハーサルする。
• 白紙委任としてではなく、境界のある予算と後悔しない措置とともに予防原則を適用する。

Key sources

• World Health Organization — International Health Regulations (2005) and core-capacity requirements; pandemic preparedness and response guidance.
• Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) — the 100 Days Mission for rapid countermeasure development.
• The Pandemic Fund (World Bank and WHO) — financing for pandemic prevention, preparedness, and response in low- and middle-income countries.
• HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation, including guidance on risk, uncertainty, and optimism bias, and the value of a statistical life in appraisal.
• G20 High Level Independent Panel on financing the global commons for pandemic preparedness and response — the economic case for preparedness financing.
• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) — analyses of the economics of preparedness and health-system resilience.

References

1. Pandemic prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pandemic_prevention
2. Tail risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Tail_risk
3. Expected value — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_value
4. Expected utility hypothesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_utility_hypothesis
5. Real options valuation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Real_options_valuation
6. Option value (cost–benefit analysis) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Option_value_(cost%E2%80%93benefit_analysis)
7. Surge capacity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Surge_capacity
8. Value of life — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_life
9. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
10. Precautionary principle — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Precautionary_principle
11. Global catastrophic risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_catastrophic_risk
12. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coalition_for_Epidemic_Preparedness_Innovations
13. World Health Organization — International Health Regulations (2005) — https://www.who.int/health-topics/international-health-regulations
14. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — the 100 Days Mission — https://100days.cepi.net/
15. HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation in central government — https://www.gov.uk/government/publications/the-green-book-appraisal-and-evaluation-in-central-government