行動経済学

なぜ健康経済学において重要か

本書のほぼあらゆるモデル——需要、保険、優先順位付け——は、どこか根底で、自らの選好を知り、費用と便益を比較検討し、時間を通じて一貫して行動する合理的な選択者という像に基づいている。その像は有用な虚構である。それはまた、医療においては危険なものでもある。人々は自らを生かし続けるであろう処方薬を受け取らない。彼らは来月禁煙するつもりだと10年間言い続ける。彼らは無料の検診を飛ばして延長保証を買う。あなたの政策が教科書的な選択者を想定しているなら、それは予防の採用を過大に予測し、保険を誤って価格づけし、すでに説得された人々に情報を提供する情報キャンペーンに資金を浪費するだろう。

その利害は具体的である。世界の疾病負担の大きな割合は行動——たばこ、食事、アルコール、身体活動の不足、治療への非遵守——によって駆動されており、行動こそがまさに合理的モデルが最悪の成績を収める場所である。糖尿病患者が、わずかな費用で何千もの費用がかかる切断を防ぐ薬を服用するのをやめるとき、いかなる価格理論もそれを説明しないが、選択がどう提示されるかへの小さな調整が時にそれを修正する。行動経済学は、これらの合理性からの体系的な逸脱と、決定的に、それらを中心にどう設計するかを研究する規律である。

指導者にとって、これは二つの方向で重要である。第一に、批判としてである。それは標準的な需要と評価のモデル(トピック1.2——健康と医療への需要を参照)がどこであなたを誤らせるかを教え、それによってあなたはその予測を適切に割り引く。第二に、道具立てとしてである。それは、訓示や価格でさえ失敗した場所で行動を変えうる、低費用でしばしば非常に費用対効果の高いレバー——デフォルト、フレーミング、リマインダー、よく設計されたインセンティブ——を提供する。両方とも倫理的な刃を伴う。完全には合理的でない人々のために選択を設計することは一種の権力であり、ナッジを扱うトピックはその限界も扱わなければならない。

中核概念

行動経済学。 行動経済学は、心理的、認知的、社会的要因が経済的決定をどう形づくるか、そしてそれらの決定が合理的選択モデルの予測からどう体系的に逸脱するかを研究する。それは人々が愚かであると主張するのではない。それは彼らが人間であると主張する——ほとんどの場合うまく機能するが、パターン化された予測可能な方法で失敗する心の近道を用いている。医療においては、これらのパターンは莫大に重要である。なぜなら決定は利害が大きく、頻度が低く、感情的な負荷があり、不確実性の下で下されるからである。

限定合理性。 ハーバート・サイモンからの基礎的な考えは限定合理性である。実際の意思決定者は限られた注意、情報、計算能力を持ち、したがって最適化するのではなくサティスファイスする——彼らは十分良い選択肢で妥協する。人々はあらゆる保険条項を読んだり、あらゆる提供者を比較したりしない。彼らはデフォルト、馴染みのあるもの、あるいは最初の受け入れ可能な選択肢を選ぶ。これは叱って取り除くべき欠陥ではなく、制度設計が適応しなければならない人間の認知の固定された特徴である。

ヒューリスティックとバイアス。 限定合理性に対処するために、人々はヒューリスティック——経験則——を用い、それはバイアスと呼ばれる信頼できる方向予測可能な誤りを生み出す。利用可能性は、鮮明なリスク(飛行機事故、稀なワクチンの副作用)を一般的なもの(心臓病)よりも大きく見せる。現状維持バイアスは、現在設定されているものを何でも正しいと感じさせる。この分野の多くは、これらのバイアスとそれらを引き起こす状況の目録である。

損失回避とフレーミング。 人々は損失を同等の利益よりも重く重みづける——プロスペクト理論の中心的な柱である損失回避である。結果として、同じ事実が提示され方によって行動を変える。これがフレーミングである。「10人中9人の患者がこの手術を生き延びる」と「10人に1人が死ぬ」は論理的に同一であり心理的には世界が異なる。損失を避けることとして枠づけられた検診メッセージは、利益を確保することとして枠づけられたものをしばしば上回る。

現在バイアスと時間非一貫性。 人々は将来に対して現在を体系的に過大に重みづける——現在バイアスである。ジム、注射、サラダの即座の費用は今感じられる。便益は遠く抽象的である。さらに悪いことに、選好は時間非一貫的である。あなたが来週のために立てる計画(禁煙するつもりだ)は、来週が今になると覆される。これは、グロスマンモデルの合理的な投資家が説明できない予防への慢性的な過少投資の背後にある行動メカニズムであり、意志力に基づく介入がしばしば失敗する理由である。

デフォルトとデフォルト効果。 惰性と現状維持バイアスのため、人が何もしないときに何が起こるか——デフォルト効果——は莫大な影響力を行使する。最も引用される事例は臓器提供である。オーストリアのようなオプトアウト(推定同意)のデフォルトを持つ国は、類似の根底にある態度にもかかわらず、ドイツのような他は類似のオプトイン国よりもはるかに高い同意率を登録する。デフォルトが強力なのは、まさにほとんどの人がそれを受け入れるからである。

選択アーキテクチャとナッジ。 人々が決定を下すいかなる環境も、誰かが意図的にそれを設計したかどうかにかかわらず、一つの設計を持つ。それを形づくる人は選択アーキテクトである。ナッジ——リチャード・セイラーとキャス・サンスティーンによって広められた用語——とは、選択肢を禁止したり経済的インセンティブを大きく変えたりすることなく、その構造の予測可能に行動を変えるいかなる側面をも指す。果物を目線の高さに置くことはナッジである。チョコレートを禁止することはそうではない。境界線は、ナッジは避けるのが容易で安価でなければならないということである。

リバタリアン・パターナリズム。 ナッジについてのセイラーとサンスティーンの正当化はリバタリアン・パターナリズムである。一部の選択アーキテクチャは避けられないため、人々が自ら望むと言うことを達成するのを助けるように構成してもよい(パターナリズム)、一方で別の選択をする彼らの自由を保持しながら(リバタリアン)である。これはこの分野の議論の的となる哲学的中心であり、ナッジの倫理が宿る場所である。

ベストプラクティス

1. まずデフォルトを設計せよ。なぜならそれが仕事の大部分を行うからである。 不作為が可能ないかなるプロセス——加入、予約、反復処方——においても、人が何もしないときに何が起こるかを意図的に決定せよ。なぜなら惰性はほとんどの人がその道を取ることを意味するからである。デフォルトを、人自身の述べられた目標と公衆衛生に仕える選択肢に設定し、代替案を真に容易に到達できるままにせよ。臓器提供の登録、検診の呼び出しへの年金型の自動加入、そして職員のためのオプトインではなくオプトアウトのインフルエンザワクチン接種は、すべて倫理的にこのレバーを利用する。

2. 健康情報を損失と具体的で近い利害の周りで枠づけよ。 損失が利益よりも大きく見え現在が将来を上回るため、エビデンスがそれを支持する場所ではどこでも、遠く抽象的な便益を、即座で具体的で損失として枠づけられた言葉に翻訳せよ。「この検診を逃すとがんを手遅れで見つけるリスクがある」は、しばしば「検診はあなたを健康に保つ」よりも多くの人々を動かす。想定するのではなく枠組みを検証せよ。効果量は控えめで文脈依存であり、情報提供ではなく操作する枠づけは倫理的な一線を越える。

3. 情報ではなく即時性で現在バイアスに対抗せよ。 障壁が時間非一貫性であるとき——意図はあるが実行が失敗する——将来を前に持ってくる構造を加えよ。行動の瞬間でのリマインダー、要求されるのではなく事前に予約された約束、小さな即座の報酬、そして人々が自発的にオプトインするコミットメントの仕組みである。正確な処方箋の補充日に合わせたテキストメッセージのリマインダーは、長期的な結果についてのリーフレットに勝る。なぜなら、リーフレットは現在バイアスと戦うのに対して、リマインダーはそれを回避するからである。

4. あなたが望む行動については容赦なく摩擦を減らし、そうでないものには摩擦を加えよ。 すべての余分な書式、クリック、あるいは待機列は、あなたが最も保持したい人々を含む人々を除外するフィルターである。健康的あるいは推奨される行動を最も抵抗の少ない経路——ワンステップの予約、同じ場所に配置されたサービス、事前に記入された書式——にし、適切な場合には、たばこを見えないところに置くように、有害な行動を少し難しくせよ。摩擦は動機づけよりも信頼できるレバーである。

5. インセンティブを用いよ。しかし人々が実際にどう反応するかのために設計せよ。 禁煙、出席、遵守といった健康行動のための金銭的インセンティブは機能しうるが、行動科学の文献は、金額よりも設計が重要であることを示している。小さく頻繁でほぼ確実な報酬は、現在バイアスに対抗するため、より大きく遅延した、あるいは確率的なものよりもしばしば優れている。人自身の資金を危険にさらす預託契約の制度は損失回避を利用する。効果はしばしば控えめであり、インセンティブが止まると薄れるか逆効果にさえなりうることを正直に認め、その後何が行動を維持するかを計画せよ。

6. 内発的動機を押しのけることに警戒せよ。 多くの人々がとにかく行っていたであろうことをするために人々に支払うことは、道徳的あるいは健康上の決定を市場取引に変え、根底にある動機を減らしうる——これは献血といくつかの健康行動の制度でよく文書化されたリスクである。行動に資金を結びつける前に、その人口がすでに内発的に動機づけられているかを問い、そうである場所では認識、フィードバック、あるいは摩擦の変更を優先せよ。支払う場合は、それが送るシグナルに注意せよ。

7. 人口動態だけでなくバイアスによって区分せよ。 異なる人々は異なる行動的な理由で行動できない。ある人は忘れる(注意)。ある人は意図するが遅らせる(現在バイアス)。ある人は複雑さによって抑止される(限定合理性)。ある人はデフォルトに固定されている。あなたの人口でどのメカニズムが支配的かを診断することは、どのレバー——リマインダー、コミットメントの仕組み、簡素化、あるいはデフォルトの変更——を引くべきかを教え、誤ったものを適用する無駄を避ける。

8. 選択を単純化せよ。より多くの選択肢がより多くの厚生ではない。 あまりに多くの選択肢に直面した限定合理的な人々は先送りし、デフォルトに頼るか、あるいは悪く選ぶ——過度に複雑な保険市場と薬剤処方集で見られる選択のパラドックスである。小さくよく順序づけられた良い選択肢の集合を厳選し、売り込むためではなく助けるためにそれらを順序づけ、賢明なデフォルトを事前選択せよ。市民が保険者あるいはプランを選ぶ制度では、意思決定支援と賢いデフォルトは人々が下す選択を測定可能に改善する。

9. 試験的に導入し、測定し、効果なしを見つける意思を持て。 ナッジは構築が安価で過剰に売り込みやすい。誠実なものは、規模を拡大する前に、理想的には無作為化によって対照群に照らして検証される(トピック2.3——医療計量経済学を参照)。公表された多くのナッジの効果は小さく、文脈固有であり、あるいは再現に失敗する。したがってあらゆる介入を仮説として扱え。決してヌルの結果を報告しない行動経済学部門は、自らの宿題を採点している。

10. 意図を公表し、出口を保持せよ。 セイラーとサンスティーンが設定する倫理的な検証は透明性と容易なオプトアウトである。ナッジは、それが標的とする人々に公然と記述されることに耐えられるべきであり、決して彼らを罠にかけてはならない。デフォルトが存在すること、そしてそれをどう変えるかを発表し、代替案を一歩離れたところにせよ。隠された操作、ダークパターン、そして逃れるのが難しいナッジはこの道具立てにはない——それらはその濫用である。

11. 標準的な合理的選択モデルを、真実としてではなく批判された基準線として扱え。 あなたが、合理的な選択者に基づいて構築された需要予測、費用効果モデル、あるいは保険設計を受け継ぐとき(トピック1.2——健康と医療への需要およびトピック1.3——市場の失敗を参照)、行動的現実主義がどこで答えを変えるかを明示的に問え。予防の採用は通常より低く、費用分担は合理的モデルが予測するよりも価値あるケアを抑止し、複雑な選択は想定よりも悪く行われるだろう。入力を調整し、そうしたと述べよ。

12. 問題の規模に道具を一致させよ——ナッジは構造的行動の代わりにはならない。 ナッジはメスであり、人口をたばこから引き離したり食環境を作り替えたりするためのレバーではない。それらには税、規制、再処方が必要である(トピック3.2——医療政策を参照)。行動的な設計を構造的な政策を補完するために用い、それを免罪するために用いてはならない。誠実な答えがより困難でより費用のかかる介入であるときに、安価なナッジに手を伸ばす政治的な誘惑に抵抗せよ。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの制度のどこで「何もしないこと」が静かに結果を決定しているのか——そして私たちはそのデフォルトを意図的に選んだのか。 あらゆる加入、呼び出し、同意、更新のプロセスはデフォルトを持ち、惰性はほとんどの人々がそれを受け入れることを意味するが、ほとんどの組織では誰もそれが何であるかを意図的に選んでいない。市民あるいは患者が何もしない地点を地図化し、彼らに何が起こるかを見よ。彼らは検診の呼び出しに登録されているか外されているか、データ共有にオプトインしているかオプトアウトしているか、費用対効果の高い薬にデフォルトされているか高価なものにデフォルトされているか。誠実な議論は、現在のデフォルトが設計されたのではなく偶然に受け継がれた場所を認め、それが人自身の目標に仕えているかを問う。それはまた倫理的なガードレール——代替案が容易なままでなければならないということ——も名指す。それによってあなたは助けになるデフォルトを設定しているのであり、人々を罠にかけているのではない。その成果は、単一のよく選ばれたデフォルトが、何年ものリーフレットをしばしば上回るということである。

2. 私たちが健康行動を「個人の選択」と呼ぶとき、私たちは自由な選択を記述しているのか、それとも私たちが設計することを拒否した予測可能な失敗を記述しているのか。 非遵守、逃した予約、あるいは不健康な食事を個人の選択に帰することは快適である。なぜならそれは制度を責任から解放するからである。行動経済学は、これらの多くを、私たちが構築した、あるいは容認した現在バイアス、摩擦、選択アーキテクチャの予測可能な産物として組み替える。真の緊張関係は、自律性を尊重することと、私たちが意図するかどうかにかかわらず行動を形づくっているということを認めることの間にある。誠実な答えは、真に情報を得た安定した選好——私たちが尊重すべきもの——を、人々自身が後悔する時間非一貫的で摩擦に駆動された失敗——私たちが倫理的に助けられるもの——から区別する。それはまた公平性の問いも強いる。摩擦と複雑さは最も貧しく最も体調の悪い人々に最も重く落ちるため、アーキテクチャを検証しないままにしておくことは中立ではない。

3. 何がナッジあるいはインセンティブが実際に機能したという確信を私たちに与えるだろうか、そして私たちはそれが機能しなかったことを見つける意思があるか。 ナッジは安価で人気があり功績を主張しやすいため、信念に基づいて採用するのが危険なほど容易である。何があなたを説得するエビデンスかを問え。真の対照群を伴う無作為化パイロット、事前登録されたアウトカム、そしてインセンティブが止まった後の効果が消えたり逆転したりしないかを確認するフォローアップである。緊張関係は、厳密な評価がより遅く、好まれる制度を困惑させるリスクがある一方で、検証されていない行動的直感に基づいて行動することは速く魅力的であるという点にある。誠実な答えは反実仮想に照らして測定しヌルの結果を報告することにコミットし、小さなナッジでもっともらしく十分な行動と、代わりに構造的な政策を必要とする行動を区別する。それはまた、介入がそれが標的とする人々に公然と記述されることに耐えられるかを問う倫理的なレビューのための予算も組む。

4. 私たちがすでに送っている健康メッセージをどう枠づけているのか——そして患者がその言葉遣いの背後にある推論を見たら私たちは心地よいか。 あらゆる呼び出しの手紙、検診の招待状、同意のリーフレットはすでに選択を枠づけている。通常は偶然に、しばしば悪く、具体的で近い損失として枠づけられたメッセージがより多くの人々を動かすかもしれないときに、抽象的な便益(「検診はあなたを健康に保つ」)にデフォルトしている。緊張関係は、行動を最も動かす枠組みが、まさに操作に最も近づくものだということであり、したがって議論は一方を他方と交換するのではなく、有効性と正直さを共に保持しなければならない。真剣な答えは、その枠組みが真のリスクについて情報を提供しているのか、それとも単に恐れを利用しているのかを問い、想定するのではなく枠組みを検証することにコミットする。なぜなら効果量は控えめで文脈依存だからである。それはまた識字年齢と言語の問いにも立ち向かう。なぜなら自信のある専門家には響く枠組みが、別の誰かを当惑させあるいは怖がらせるかもしれないからである。誠実な検証はセイラーとサンスティーンのものである。この言葉遣いは、それを受け取る人に、私たちがなぜそれを選んだかのエビデンスとともに公然と説明されることに耐えられるだろうか。

5. いつナッジが正直に正しい道具であり、いつ私たちは真の修正がより困難でより費用がかかるためにそれに手を伸ばしているのか。 ナッジは安価で迅速で政治的に魅力的であり、これはまさに問題がそれらにとって大きすぎるときにそれらを誘惑的にする——人口をたばこから引き離すこと、あるいは食環境を作り替えることには、より良いリーフレットではなく税、規制、再処方が必要である。緊張関係は、今目に見える何かを行うことと、機能するが政治的資本と資金を要する構造的なことを行うこととの間にある。誠実な答えは道具を選ぶ前に問題を規模決めし、行動的な設計を構造的な政策の代替ではなく補完として扱い、ナッジが不作為の隠れ蓑として用いられているときにそれを公然と名指す(トピック3.2——医療政策を参照)。それはまた誰がより安価な選択肢が選ばれることから利益を得るかも問う。なぜなら「私たちはナッジした」は、制度がすべきだった戦いを避けることを許しうるからである。公平性の角度も重要である。構造的なレバーは誰にでも届く傾向があるが、ナッジはすでに恵まれた人々に最もよく機能する場合、隔たりを広げうる。

6. 行動に資金を結びつける前に、私たちはとにかく行っていたであろうことをするために人々に支払っていないことを確認したか。 出席、遵守、あるいは健康行動への金銭的インセンティブは機能しうるが、行動科学の文献は、内発的あるいは道徳的な動機から行われる行為に支払うことがその動機を押しのけ、資金が止まればあなたをより悪い状態にしうると警告する。緊張関係は、インセンティブが承認しやすく測定しやすい一方で、それが蝕むかもしれない動機は、それが消えるまで目に見えないという点にある——献血といくつかの健康行動制度で文書化されている通りである。率直な議論は、まず対象人口がすでに動機づけられているかを問い、そうである場所ではフィードバック、認識、あるいは摩擦の変更を優先し、障壁が真に物質的である場所でのみ現金に向かう。支払う場合、設計上の問いが続く。現在バイアスに対抗する小さく頻繁でほぼ確実な報酬、インセンティブが終わった後何が行動を維持するかの計画、そして効果がしばしば控えめで薄れるか逆転しうるという正直さである。それはまた支払いが送るシグナルも比較検討する。なぜなら健康行為に価格をつけることは静かにそれを取引として組み替えるからである。

実践例:健康経済学の一例

シナリオ:中所得のラテンアメリカ国「コスタ・ヴェルデ」の架空の国民保健サービスが、高血圧と糖尿病薬への乏しい遵守に取り組む。

コスタ・ヴェルデの保健省は静かな流行を抱えている。その公的制度は降圧薬と糖尿病薬を薬局の窓口で無料で提供しているが、監査は、治療開始から1年以内に、患者のかなりの割合が反復処方の受け取りをやめていることを示している。臨床的な帰結——脳卒中、心臓発作、切断、透析——は人間的な悲劇であると同時に財政的な悲劇でもある。なぜなら、各回避可能な合併症は、制度に錠剤の価格の何倍もの費用をかけるからである。標準的な経済学的読み取りは当惑させる。薬は無料で便益は大きいため、合理的な患者は遵守すべきである。省の新しく結成された行動的洞察チームは、その隔たりを説明し、より多くの診療所よりも安価な何かを設計するよう求められる。

チームは一つを想定するのではなくメカニズムを診断することから始める。インタビューと薬局のデータは、一つの問題ではなくいくつかを明らかにする。多くの患者は単に補充の日付を忘れる(注意)。多くは体調が良いと感じ、無症状の病状のために薬を服用し続ける即座の理由を見ない。遠い脳卒中を小さな日々の面倒に対して割り引いている(現在バイアスと時間非一貫性)。一部は遠い薬局での月次の待機列を真の抑止力だと感じる(摩擦)。そして一部は継続するつもりがまったくなかったが、臨床医にそう言えないと感じた(弱い代理関係と社会的圧力)。決定的に、これらは異なるレバーを要求するため、単一の鈍い介入は誤ったサブグループに資金を浪費するだろう。

チームは束を設計し、重要なことに、それを検証することを主張する。忘れる人々には、遠いリスクではなく具体的で近い利害(「あなたの来月の保護は受け取り準備ができています」)を中心に枠づけられた、正確な補充日に合わせた自動テキストメッセージのリマインダーである。現在バイアスの人々には、臨床的に安全な場合の月次から3か月ごとの調剤への移行であり、遵守が失われうる現在費用の瞬間の数を減らし、加えて自動反復承認のデフォルトを伴い、継続には行動を要さず停止が意図的な段階になるようにする。摩擦には、自宅により近い地域の薬局と職場の受け取り拠点である。彼らは大きな現金インセンティブを意図的に避ける。人口が部分的に内発的に動機づけられていると判断し、押しのけのリスクが現実的であると判断してである。代わりに小さな損失として枠づけられた要素を選ぶ。遵守プログラムに登録し脱落した患者はフォローアップの電話を受け、その脱落を可視化する。

彼らはマッチした地区にわたって無作為化パイロットとしてそれを展開し、真の対照群を伴い、受け取り率、実行可能な場合は臨床的アウトカム、そして追加の遵守患者あたりの費用を測定することに事前にコミットする(トピック2.3——医療計量経済学を参照)。省の医療経済学者はトレードオフと不確実性について明確である。3か月ごとの調剤は、患者が停止すれば無駄を増やす。デフォルトの変更は、それが罠にならないよう明確なオプトアウトと組み合わされなければならない。そして行動科学の文献は、効果が控えめであり薄れうると警告する。したがって勧告は「臨床ケアの代わりのナッジ」ではなく、その上にある検証された低費用の行動的な層であり、パイロットが対照群に対して真の効果を示す場所でのみ規模拡大され、いかなるリマインダーも代替できない塩分規制と食環境についてのより困難な構造的会話と組み合わされる(トピック3.2——医療政策を参照)。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

遵守アプリ、症状追跡、行動変容コーチといったデジタルヘルスのスタートアップは、コードでできた選択アーキテクチャであり、創業者がそれを認めるかどうかにかかわらず、あらゆる画面はナッジである。その機敏性は、いかなる省庁も匹敵できない速度で枠づけ、デフォルト、リマインダーのタイミングをA/Bテストすることを可能にし、これは何が機能するかを見つける真の強みである。危険は、健康を改善する同じ道具が、利用者の述べられた目標よりも維持指標に仕えるエンゲージメントのダークパターンになりうるということであり、投資家は前者に報いる。責任あるスタートアップは、そのデフォルトを利用者の健康の利益に設定し、オプトアウトをワンタップ離れたところに保ち、動かせる行動を動かす価値のある行動と混同する誘惑に抵抗する。

中小企業

一般診療の共同経営、単独の地域薬局、介護施設、専門クリニックといった小規模だが確立された提供者は、その受付の日常的なアーキテクチャ、その呼び出しの手紙、そしてその職員がどう助言を枠づけるかを通じて、すでに患者の行動を形づくっている。スタートアップとは異なり、規模でのA/Bテストや成長を追い求めているのではない。その強みは、既知の人口との安定した関係と、小さなデフォルトの変更を行いそれを維持する立場である。実務的なレバーは控えめだが信頼できる。反復処方の承認と予約の呼び出しをオプトアウトに切り替えること、リマインダーを行動の瞬間に合わせること、紛らわしい書式を簡素化すること、そして健康的な選択肢を最も抵抗の少ない経路に置くことである。それはめったに評価の予算を持たないため、自らのものを発明するのではなく国の行動経済学部門から検証された設計を借用すべきであり、小さなインセンティブや厳しい手紙が、その主要な資産である信頼を損なわないよう注意すべきである。

大企業

大規模な提供者や保険者は、小さな効果量が何百万もの会員にわたって掛け合わされると重要になる、ポートフォリオ規模で行動的な設計を適用する。保険者はプラン加入におけるデフォルト、給付コミュニケーションにおけるフレーミング、ウェルネスプログラムにおけるインセンティブを用い、操作のように見える、あるいは不注意な人々に費用を移すものの評判と規制上のリスクを比較検討しなければならない。病院グループは予約、退院指示、職員ワクチン接種のデフォルトを再設計し、無断キャンセルと再入院を減らす。ここでの説明責任は規制当局、保険数理士、理事会に対するものであり、したがって行動的な介入は評価され、監査可能で、擁護可能でなければならない——そして企業は、インセンティブが自らの臨床職員の専門的・内発的な動機を押しのけうることに警戒しなければならない。

政府

省庁や国の支払者は最大の選択アーキテクトであり、そのデフォルト——臓器提供の同意、検診の呼び出し、年金型の自動加入、処方集のデフォルト——は人口全体にわたって行動を形づくる。したがって単一の設計上の選択は人口規模の公平性への帰結を伴う(トピック3.4——公平性を参照)。政府はまた企業にはできないことも行える。ナッジを、人口全体を動かす税、規制、再処方の構造的レバーと組み合わせることである(トピック3.2——医療政策を参照)。その説明責任は民主的であり、それは倫理的な基準を上げる。国家によって展開されるナッジは透明で、公に正当化され、逃れられるものでなければならない。なぜなら市民は自らの政府から容易に切り替えることができないからである。多くの政府は今、イギリスの行動洞察チームのモデルに従って、まさにこれらの選択にエビデンスと評価をもたらすために、専任の行動経済学部門を運営している。

よくある失敗パターン

• 合理的な選択者を想定すること。 先を見通す一貫した意思決定者に基づいて需要予測、予防の事業計画、あるいは保険設計を構築し、その後採用と遵守が期待を下回ることに驚くこと。対策: 合理的モデルを批判された基準線として扱い、予防と費用分担の予測を現在バイアスと摩擦について調整し、そうしたと述べる。

• 隠れ蓑としてのナッジ。 問題が税、規制、あるいは構造改革を必要とするときに、行動していると見られるために安価な行動的介入に手を伸ばすこと。対策: 道具を問題の規模に一致させる。ナッジを構造的な政策を補完するために用い、その不在を言い訳するためではない。

• 評価されていない自信。 それがもっともらしく人気があるという理由で、対照群もヌルを報告する意思もなく、ナッジあるいはインセンティブを拡大すること。対策: 反実仮想に照らして試験的に導入し、アウトカムを事前登録し、インセンティブが止まった後フォローアップし、失敗したものを公表する。

• 押しのけ。 人々が内発的あるいは道徳的な理由で行っていた行動に現金を結びつけ、動機を蝕むこと。対策: まず既存の内発的動機を確認する。フィードバック、認識、摩擦の変更を優先する。支払うときはそのシグナルに注意する。

• 隠れた操作。 公然と記述されることに耐えられない隠されたデフォルト、ダークパターン、あるいは逃れにくいアーキテクチャを用いること。対策: 透明性と容易な出口の検証を適用する。デフォルトとそれをどう変えるかを発表する。代替案を一歩離れたところに保つ。

• すべての問題に一つのレバー。 一部の人々が忘れ、一部が遅らせ、一部が複雑さによって抑止されているときに、全員にリマインダーを送ること。対策: 介入を選ぶ前に支配的な行動メカニズムを診断する。

成熟度モデル

チェックリスト

• 患者あるいは市民が何もしないことが結果を決定するあらゆる地点を地図化し、各デフォルトを意図的に選ぶ。
• 各行動上の問題について、レバーを選ぶ前に支配的なメカニズム——注意、現在バイアス、摩擦、複雑さ、あるいはデフォルト——を診断する。
• エビデンスがそれを支持する場所では、健康メッセージを具体的で近い損失として枠づけられた利害を中心に枠づけ、その枠組みを検証する。
• 推奨される行動への摩擦を減らす。適切な場合は有害な行動への摩擦を加える。
• いかなるインセンティブも人々が実際にどう反応するか(小さく、頻繁で、即座で、損失として枠づけられた)のために設計し、それが終わった後何が行動を維持するかを計画する。
• 行動に資金を結びつける前に内発的動機を確認し、それを押しのけることを避ける。
• あらゆるナッジあるいはインセンティブを真の対照群に照らして試験的に導入し、アウトカムを事前登録し、ヌルの結果を報告することにコミットする。
• 透明性と容易な出口の検証を適用する。デフォルトを発表し、代替案を一歩離れたところに保ち、隠れた操作を拒否する。
• 合理的選択モデルを受け継ぐ場合、行動的現実主義がどこで答えを変えるかを述べ入力を調整する。
• 規模に道具を一致させる。ナッジを税や規制といった構造的な政策を補完するために用い、それに取って代わるためではない。
• 摩擦と複雑さが最も貧しく最も体調の悪い人々に最も重く落ちるため、公平性への影響を評価する。

Key sources

• Richard Thaler and Cass Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — the foundational statement of choice architecture, defaults, and libertarian paternalism.
• Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" (National Bureau of Economic Research Working Paper 10881, 2004) — a survey of how behavioural findings bear on health economics.
• Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" (Annual Review of Public Health, 2013) — a critical review of applications and limits in the health sector.
• Herbert Simon's work on bounded rationality and Daniel Kahneman and Amos Tversky's work on heuristics, biases, and prospect theory — the psychological foundations.
• The United Kingdom's Behavioural Insights Team and the OECD's work on behavioural insights in public policy — practitioner exemplars of evaluated nudging.

References

1. Behavioral economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_economics
2. Bounded rationality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Bounded_rationality
3. Loss aversion — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Loss_aversion
4. Framing (social sciences) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framing_(social_sciences)
5. Present bias — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Present_bias
6. Default effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Default_effect
7. Choice architecture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Choice_architecture
8. Nudge theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_theory
9. Richard Thaler — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Richard_Thaler
10. Cass Sunstein — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cass_Sunstein
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12. Behavioural Insights Team — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioural_Insights_Team
13. Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — Yale University Press / Penguin — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_(book)
14. Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" — National Bureau of Economic Research (Working Paper 10881) — https://www.nber.org/papers/w10881
15. Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" — Annual Review of Public Health — https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353