保険とリスク保護

なぜ健康経済学において重要か

保険とは、耐えがたい病気という宝くじを、管理可能な共有された費用に変える機構である。それなしでは、深刻な診断は医学的であると同時に財務的な破局であり、家族はその日にポケットの中に見つけられるもので自らのケアを配給する。それがあれば、病人の費用は健康な人々と、その人自身のより健康な年月にわたって分散され、ケアを利用することが最悪の瞬間にそれを払う余裕があるかどうかに依存しなくなる。その乗り物が税財源の権利であれ、社会保険基金であれ、民間の保険証券であれ、世界のあらゆる制度は健康リスクに保険をかけるという事業にあり、その保険の設計の質が、誰が守られ資金がどれだけうまく使われるかを決定する。

指導者にとって、給付範囲の設計は、抽象的な財源の選択が具体的で帰結の大きいものになる場所である。給付パッケージは何がカバーされ何を患者が自らのポケットから支払うかを決定する。費用分担の構造は誰がケアから抑止され、その抑止が無駄に落ちるか必要に落ちるかを決定する。マネジドケアの規則は、保険者がケアを価値に向けて誘導するのか、単に拒否に向けて誘導するのかを決定する。これらは保険数理上の細部ではない。それらは、給付範囲がその約束を果たすか、それが守るはずだった人々を失敗させるかを決定するレバーであり、それらは——意図的にであれデフォルトによってであれ——誰かによって選ばれる。

このトピックは保険の失敗を所与のものとして扱う。保険市場は逆選択とモラルハザードに苦しむ——任意加入のプールが崩壊する理由と、保険に加入した人々とその提供者がそうでない場合より多くのケアを利用する理由である——そしてそれらの失敗はトピック1.3——市場の失敗で診断されている。このトピックはそれらを再導出しない。またそれは、トピック3.1——医療制度に属するベバリッジとビスマルクの財源類型を再び教えることもしないし、トピック3.4——公平性およびトピック4.2——グローバルヘルスと貿易に属する公平性の目標としての国民皆保険の論拠を主張することもない。その単一の問いはより狭くより実務的である。保険が必要であると同時に不完全であるとすれば、それをどうよく設計するか。

中核概念

医療保険とは、病気の財務的リスクを集団にわたってプールする契約であり、それによって個人は、病気になったときにケアの費用の一部あるいは全部が賄われることと引き換えに、予測可能で定期的な金額——保険料あるいは拠出金——を支払う。その根底にあるエンジンはリスクプールである。いかなる期間においても健康な多数派が病気の少数派をカバーするのに十分大きく混合した集団であり、その集団の保険数理的に予測可能な総費用は予測可能な拠出金によって財源化できる。小さすぎる、あるいは病人に偏ったプールはこの技を実行できない——だからこそプールの設計はこのトピックの他のあらゆる決定の根底にある。

給付パッケージは、保険が実際に何をカバーするかの定義である。どのサービス、薬、提供者がどの条件の下でどの制限とともに含まれるかである。それは保険者や制度が生み出す単一の最も帰結の大きい設計文書である。なぜなら、それがプールが支払うものと個人が単独で負担するものとの間の線を引くからである。寛大なパッケージはより多くを守るがより費用がかかり財源化されなければならない。狭いパッケージはより安価だが、人々を保険がそもそもカバーするために存在するまさにその費用にさらしたままにする。それをよく定義することは、トピック2.1——経済評価の評価手法とトピック3.3——配給の配給の規律に基づく、明示的な優先順位付けの演習である。

費用分担とは、保険加入者が自らが利用するケアの費用の一部を支払う仕組みの系統であり、異なる振る舞いをする明確な形態で現れる。自己負担金はサービスごとの固定額である——処方箋あるいは受診ごとに設定された料金である。控除額とは、保険者が何かを支払う前に、保険加入者が毎年全額支払わなければならない金額である。共同保険とは、保険加入者が支払う各請求書の割合であり、したがってその露出はケアの費用とともに上昇する。これらは破滅的な金額に累積しうるため、よく設計された制度は自己負担の上限——それを超えると保険者がすべてを支払う上限——でそれらに上限を課し、それによって最も多くのケアを利用する最も病気の重い患者が、最もさらされる人々にならないようにする。そのような上限なしでは、費用分担は静かに保険を、それが置き換えるはずだった自己負担の支払いへと、まさに保護を最も必要とする人々にとって変えてしまう。

マネジドケアとは、保険者が到着するいかなる請求書にも受動的に支払うのではなく、会員が受けるケアに積極的に影響を与える一連の技法である。それは、保険と提供を組み合わせ会員を定義されたネットワークの提供者へ誘導する健康維持機構(HMO)と、より高い費用でより広い選択を提供する優先提供者機構(PPO)の形で、アメリカ合衆国において最も目に見える形で出現した。その道具には、提供者ネットワーク、プライマリケアを通じたゲートキーピング、要求されたケアが適切かどうかを見直す利用管理、そして特定の高額なサービスが提供される前に承認を要求する事前承認が含まれる。マネジドケアはモラルハザードと供給者誘発需要への直接的な設計上の対応であり、その中心的な緊張は、低価値のケアを抑制する同じ道具が、あまりに強く押されると、患者が真に必要とするケアへの障害物になりうるという点にある。

保険料がどう設定されるかそれ自体が、大きな分配上の帰結を伴う設計上の選択である。コミュニティ・レーティングは、個人の健康リスクにかかわらず、プールの全員に同じ保険料を課し、それによって健康な人々が病気の人々を補助し、給付範囲はそれを最も必要とする可能性が高い人々にとって手頃なままである。経験料率は、個人あるいは集団自身の請求履歴とリスクプロファイルに応じて保険料を設定し、したがって病人はより多く支払う——これは保険数理的には正確であるが、まさにそれが守るべき人々のために保険の保護的な目的を蝕む。国民皆保険を追求するほとんどの制度は、経験料率を制約あるいは禁止し、コミュニティ・レーティングに頼り、その後それが生み出す問題——保険者が今や病気の申請者を避けるインセンティブを持つこと——を次の道具で解決する。

その道具はリスク調整、リスク平準化とも呼ばれるものである。これは、より病気の重い、より費用のかかる会員を加入させる保険者や基金が補償され、健康な会員を加入させる保険者や基金が拠出する仕組みである。設計の道具として用いられる場合——このトピックが扱う意味である——リスク調整は、コミュニティ・レーティングと競争を共存させるものである。それは良いリスクを選択することの利益を取り除き、それによって保険者は病人を避けることではなく効率性とサービスの質で競争する。オランダとドイツの競合する疾病金庫制度はそれに依存しており、その洗練度——年齢と性別だけでなく診断された慢性疾患と過去の費用についても調整すること——が、それが可能にする競争が健全か腐食的かを大きく決定する。関連する精緻化である価値に基づく保険設計は、費用分担をその価格ではなく各サービスの臨床的価値に合わせて調整し、慢性疾患のための維持薬のような高価値のケアへの負担を下げるあるいは取り除く一方で、低価値のケアについてはそれを保持する。

ベストプラクティス

1. 給付パッケージを、保険数理上の残余としてではなく、優先順位付けとして明示的に設計せよ。 カバーされるものの一覧は、プールが何に対して支払うかについての一連の価値判断であり、それは歴史的な偶然とロビー活動を通じて蓄積するに任せるのではなく、経済評価と透明なプロセスを用いて公然と行われるに値する。パッケージが何を含むかを臨床的・費用対効果の根拠で決定し、基準を述べ、エビデンスが変化するにつれてそれらを見直せ(トピック2.1——経済評価およびトピック3.3——配給を参照)。明示的な基準なしに組み立てられたパッケージは、よく代表される人々をカバーし、声を持たない人々を除外するだろう。そして誰もその理由を言えないだろう。

2. 他のいかなる費用分担のパラメータを設定する前にも自己負担の露出に上限を課せ。 保険の最初の目的は破滅的な費用に対する保護であるため、自己負担の上限は、その製品がなお保険であることを保証する設計要素である。あなたの対象集団における世帯が実際に吸収できる水準に年間の上限を設定し、その後初めて自己負担金、控除額、共同保険がその下の空間をどう埋めるかを決定せよ。確固たる上限のない費用分担は、あらゆる閾値を破る最も病気の重い会員を、まさにその制度が防ぐために構築された破滅に再びさらす。

3. 費用分担を低価値のケアに狙い定め、貧困層と慢性疾患を持つ人々を守れ。 RAND医療保険実験(トピック1.3——市場の失敗を参照)からのエビデンスは、一律の費用分担が効果的なケアと非効果的なケアの両方を減らし、最も貧しく最も病気の重い人々が最も利用を減らし害を受けるということである。したがって一律の控除額は誤った人々を抑止する鈍い道具である。価値に基づく保険設計はより鋭い代替案であり、維持薬、妊婦健診、慢性疾患管理といった高価値であることが知られているケアへの負担を下げるあるいは取り除く一方で、真に裁量的な利用についてはそれらを保持する。単一の閾値がそれらを仕分けることを信頼するのではなく、低所得層と慢性疾患グループを明示的に免除せよ。

4. コミュニティ・レーティングを選び、それを希望的観測ではなくリスク調整で実行可能にせよ。 給付範囲が、それを最も必要とする可能性が高い人々にとって手頃なままであることを望むなら、経験料率を禁止するか厳しく制約し、病人が価格によって排除されないようにせよ。しかしコミュニティ・レーティングだけでは、いかなる競合する保険者にも病気の申請者を避ける強力なインセンティブを与える。したがって、それを、保険者が負うリスクを補償するリスク調整と組み合わせよ。一方を他方なしに採用することは予測可能に失敗する。リスク調整のないコミュニティ・レーティングは隠れた選択を招き、コミュニティ・レーティングのないリスク調整は、あなたが作らないことを選んだ問題を解決する。

5. あなたのリスク調整の公式の洗練度に投資せよ。なぜなら粗いものは正直であるより悪いからである。 年齢と性別だけを調整するリスク調整は、費用における大きな予測可能な変動を説明されないままにし、それは保険者が各年齢帯の中で健康な人々を選ぶことによって依然として利益を得られることを意味する。診断された慢性疾患、過去の利用、薬局の履歴を組み込む公式は、その隔たりのほとんどを閉じ、競争を効率性へと移す。オランダとドイツは、まさに早期の粗いバージョンが選択のための余地をあまりに多く残していたために、何年もかけてその公式を洗練させた。その公式を固定された定数ではなく、監査され更新される生きた道具として扱え。

6. マネジドケアの道具を、それらが守る価値に比例して用い、その摩擦を測定せよ。 提供者ネットワーク、ゲートキーピング、利用管理、事前承認は、モラルハザードと誘発された需要への正当な対応であるが、それぞれが費用——行政負担、遅延、適切なケアを拒否するリスク——を課す。事前承認のようなより重い道具は、過剰利用あるいは高費用のエビデンスがその摩擦を正当化するサービスのために取っておき、下流の帰結を追跡せよ。拒否されたが後に覆された率、必要な治療への遅延、そして提供者が負う行政費用である。悪いケアと同じだけ良いケアを阻む事前承認制度は、ケアを管理しているのではない。それは面倒による配給である。

7. 提供者への支払いを、あなたが届けようとしている給付範囲と一致させよ。 保険の設計と提供者への支払いは同じインセンティブ制度の二つの半分であり、不一致は両方を挫く。ネットワーク提供者に出来高払いで支払いながら彼らに量を抑制するよう求めることは、あなたの支払いをあなたの給付範囲の目標に逆らわせる。人頭払いあるいは提供者グループに予算とアウトカムへの利害を与えるアカウンタブル・ケア組織の取り決めはそれらを一致させるが、それ自身の過少提供のリスクを導入する。支払いの仕組み(トピック3.1——医療制度で展開される)を、別個にではなく給付範囲の設計の一部として決定し、あなたが選ぶいかなる歪みも相殺せよ。

8. プールを広く安定させておけ。なぜなら上記のあらゆる設計上の選択がそれを前提としているからである。 費用分担、コミュニティ・レーティング、リスク調整はすべて、リスクを分散させるのに十分大きく混合したプールを前提としている。断片化する、あるいは病気に偏っていくプールは、他のあらゆるレバーを弱める。広範な、あるいは自動的な加入、単一の国のプールあるいはよく調整された競合するプール、そしてクリームスキミング製品への制限は、プールを健全に保つ。リスクが集中している場合——非常に高額な少数の会員に直面する小さな制度——制度が極端な個別の請求から自らを保険する再保険は、給付範囲を狭めることなく財務を安定させる。

9. 会員が行動できる言葉で規則を書き、異議申し立てを本物にせよ。 会員が理解できない給付範囲は彼らが利用できない給付範囲である。不透明な給付スケジュール、驚くべき除外、そして不可解な事前承認プロセスは、名目上の保護を実際の露出に変える。何がカバーされ、患者が何を支払い、請求が拒否されたときにどうするかを明確に述べ、誤った決定を真に覆す異議申し立てプロセスに資源を提供せよ。証券の背後にある保険引受と保険数理の機構は保険者の事業である。ケアの時点でのその帰結は会員のものであり、設計は会員に仕えなければならない。

10. 設計全体を保険数理の現実に基づかせ、サイクルでそれを見直せ。 パッケージの広さ、費用分担の水準、自己負担の上限、リスク調整の公式といったあらゆる選択には、保険数理が推定できる価格があり、数字を無視する設計は、プールを破産させるか会員を過少に保護するかのいずれかになるだろう。コミットする前にパッケージの費用を拠出基盤に照らしてモデル化し、高齢化あるいは病気になっていく人口に照らしてそれをストレステストし、費用とエビデンスが動くにつれてパラメータを調整する常設の見直しを設定せよ。保険の設計は決して完成しない。それは操縦されるべき制度である。

チームと議論すべき問い

1. 私たちの会員の一人が長く高額な病気に直面するとき、彼らは一年間に自らのポケットから正確にいくら支払うことになるのか——そしてそれはここの世帯が生き延びられる数字か。 この問いは、あなたの給付範囲が実際に保険として機能しているかどうかを検証する。なぜなら保険の約束は、まさに最も多くのケアを利用する人々のために破られるからである。現実的な高費用の患者——がんの診断、早産、生涯にわたる薬を必要とする慢性疾患——を、あなたの制度が適用するすべての自己負担金、控除額、共同保険の負担を通して追跡し、いかなる自己負担の上限が効く前の総額を見つけよ。緊張関係は、より低い上限はプールにより多くの費用をかけ、全員からのより高い拠出によって財源化されなければならないため、少数を守ることには多数によって支払われる代償があるという点にある。誠実な答えは、具体的な最悪の場合の数字を生み出し、それをあなたの対象集団の世帯が実際に吸収できるものと比較し、その隔たりが許容可能かどうか、そして誰がそれを埋めるために支払うかを率直に述べる。チームの誰もその数字を生み出せないなら、それ自体が発見である。

2. 私たちの費用分担のどこで、私たちは人々に利用してほしいケアを抑止しているのか。 費用分担は低価値のケアを抑制するために存在するが、一律の負担は高価値のケアも同じだけ効果的に抑制し、最も利用を減らす人々は貧困層と慢性疾患を持つ人々である。あなたの自己負担金と控除額が、便益についての強いエビデンスを持つサービス——維持薬、妊婦健診、深刻な出来事後のフォローアップ——にどう落ちているかを見て、その負担が後の回避可能な病気を代償に今資金を節約しているかどうかを問え。緊張関係は現実である。高価値のケアへの負担を取り除くことは近い将来の支出を上げ利用を増やすかもしれず、回避された合併症からの節約は先送りされ不確実である。誠実な答えは、価値に基づく保険設計が負担を下げるあるいは取り除くであろう二つか三つの具体的なサービスを特定し、これが事前に資金を費やすことを受け入れ、下流の害が実際に落ちるかどうかを測定することにコミットする。

3. 私たちの制度における競合する保険者が、健康な人々を引きつけ病人を避けることで利益を得たいと思うなら、現在の規則の下でそれをどれほど容易に行えるか。 この問いは、コミュニティ・レーティングとリスク調整がその仕事をしているのか、選択への扉を開いたままにしているのかを明るみに出す。利潤を求める保険者が行いうる具体的な動きを検討せよ。若く健康な人々に訴える給付パッケージを設計すること、貧しい地域から離れたところにサービスを配置すること、選択的にマーケティングすること、あるいは慢性疾患の真の費用を捉えるにはあまりに粗いリスク調整の公式を利用することである。緊張関係は、これらの隔たりを閉じる道具——より豊かなリスク調整の公式、標準化されたパッケージ、加入規則——が行政費用を加え、それらが公正にするはずの競争を制約するという点にある。誠実な答えは、あなたの規則が現在開いたままにしている具体的な選択の機会を名指し、それらを利用することでどれだけの資金がテーブルの上にあるかを推定し、どの隔たりが閉じる費用に見合うかを決定する。

4. 私たちは記録の上で、なぜ各主要なサービスが私たちの給付パッケージに含まれているか除外されているかを言えるか——そしてその推論は公表されることに耐えられるか。 この問いは、あなたの給付範囲が明示的な優先順位付けの産物なのか、それとも歴史的な偶然とロビー活動の産物なのかを検証する。三つか四つの帰結の大きい包含と除外——高額ながん治療薬、不妊治療、メンタルヘルス支援の一種類、美容目的の境界事例——を取り上げ、それぞれをその位置に置いた基準を述べようとせよ。緊張関係は、明示的な基準が制度をあらゆる損をする集団からの異議に晒す一方で、単に蓄積しただけのパッケージは、誰もその決定を指し示すことができないためにそうした精査をまったく引き寄せないという点にある。誠実な答えは、現在誰も正当化できないパッケージの部分を認め、包含と除外を経済評価と透明なプロセスに基づかせることにコミットし(トピック2.1——経済評価およびトピック3.3——配給を参照)、擁護可能な決定が議論の的となる決定であることを受け入れる。その推論が公の場であなたを困惑させるなら、それが発見である。

5. 私たちが運営する各マネジドケアの管理について、それが悪いケアと並んでどれだけの良いケアを阻んでいるかを私たちは知っているか。 事前承認、利用審査、ゲートキーピング、狭いネットワークはモラルハザードへの正当な答えであるが、それぞれが遅延、行政負担、そして適切なケアを拒否するリスクを課す。あなたの最も重い管理を選び、その真の効果を明らかにする数字を探せ。拒否されたが後に覆された率、患者が決定を待つ時間、消費される提供者の時間、そして見送られた必要な治療のいかなるエビデンスである。緊張関係は、この摩擦を減らすために管理を緩めることは、予測可能に一部の低価値で無駄なケアを再び通してしまうため、節約と害が共に動くという点にある。誠実な答えは、立証された過剰利用を狙った管理を単に無差別に支出を抑制するだけのものから区別し、悪いケアと同じだけ良いケアを阻む管理を撤回あるいは再照準する。その摩擦を決して測定したことのない管理は、名前以外はすべて面倒による配給である。

6. 私たちのプールは、断片化する、あるいは病気に偏っていくことにどれほどさらされているか、そしてもしそうなったら制度の財務に何が起こるか。 このトピックの他のあらゆる設計上の選択——費用分担、コミュニティ・レーティング、リスク調整——は、リスクを分散させるのに十分広く混合したプールを前提としており、したがってプールの安定性は他のすべてが立つ基盤である。誰が離脱できるか、誰が競合他社のより痩せた製品によってすくい取られうるか、そしていくつかの破滅的な請求の連続があなたの規模の制度に何をするかを検討せよ。緊張関係は、プールを健全に保つ措置——広範な、あるいは自動的な加入、クリームスキミング製品への制限、単一あるいはよく調整されたプール——が選択と競争を制約し、極端な請求に対する再保険がケアのための資金を食う保険料がかかるという点にある。誠実な答えは、あなたのプールの広さへの具体的な脅威を名指し、高齢化あるいは病気になっていく会員の下での財務をモデル化し、ストレスが到来する前に再保険と加入規則が整っているかどうかを、その後ではなく述べる。まだ検証されていないという理由でのみ安定して見えるプールは安定していない。

実践例:健康経済学の一例

架空の中所得国であるソルラヤは、正規部門の労働者が雇用主の保障を持ち、他の全員が診療所の入り口で現金を支払うという寄せ集めを置き換えるため、国民健康保険制度を確立しつつある。その制度は、給与拠出と一般税収の混合によって財源化され、単一の国のプールを持ち、公立と民間の両方の提供者と契約を結ぶだろう。設計チームは、その制度を一世代にわたって定義する三つの決定を下さなければならない。給付パッケージが何をカバーするか、費用分担がどう構成されるか、そして提供者がどう支払われ誘導されるかである。財務省はその制度を手頃なものにしたい。保健省はそれが実際に人々を守ることを望んでいる。その二つの目標は設計において出会う。

チームは給付パッケージから始め、それを願望リストではなく明示的な優先順位付けとして扱う。国の生まれたての医療技術評価能力と協力して、彼らは費用対効果の高い必須サービス——プライマリケア、母子保健、主要な慢性疾患の管理、そして定義された病院サービスの一式——を中心に構築されたパッケージを定義し、サービスが含まれるか除外されるかの基準を公表し、それによって決定が擁護され見直されうるようにする。彼らはすべてを約束するという圧力に抵抗する。資金の裏付けのないパッケージが、待機列と在庫切れを通じて密かに配給される虚偽の約束であることを知っているからである。パッケージが除外するものは公然と述べられ、拠出基盤が成長するにつれてサービスを追加する経路が伴う。

費用分担は、チームが最も注意を払う場所である。なぜなら、ソルラヤの人口には、控えめな負担が真の障壁である世帯が多く含まれるからである。彼らは一律の控除額を拒否する。RANDのエビデンスの論理に基づくモデリングは、それが貧困層を効果的なケアから抑止するだろうと彼らに告げる。代わりに彼らは裁量的な外来受診に低い固定の自己負担金を設定し、最も貧しい世帯と慢性疾患を持つ人々を完全に免除し、妊婦健診や糖尿病と高血圧の維持薬といった高価値のサービスへの負担を完全に取り除く——小規模な価値に基づく保険設計である。決定的に、彼らは年間の自己負担総額の上限を典型的な世帯所得の一部に設定し、それによっていかなる保険加入家族も破滅的な病気によって破産しないようにする。財務省はその上限の費用に尻込みするが、チームは、それなしでは制度がそれを最も必要とする人々のためにその中核的な目的を果たせないこと、そして少数の極端な請求に対する再保険が管理可能な価格でプールの財務を安定させることを示す。

ソルラヤは公立とともに民間の提供者と契約を結ぶため、チームは選択と支払いを共に検討する。保険料はコミュニティ・レーティングされる——全員が健康リスクではなく能力に応じて拠出する——そして契約された保険者あるいは提供者グループが静かに病人を避けるのを止めるため、彼らは年齢、性別、そして診断された慢性疾患の初期セットについて調整するリスク調整の移転を構築し、データが蓄積するにつれてその公式を豊かにする明示的な計画を伴う。提供者は混合で支払われる。継続性と予防に報いるための登録されたプライマリケア人口への人頭払い、効率性に報いるための病院入院への症例ベースの支払い、そして控えめな質の要素である。チームは両省に対して残存する緊張関係について率直である。人頭払いは過少紹介のリスクがあるため、それを監視するだろう。リスク調整の公式は発足時には粗く、それが成熟するまで一部の選択のインセンティブを残すだろう。そしてパッケージは、政治的圧力の下でのその場限りの追加ではなく、収入が増えるにつれて規律ある透明な拡大を必要とするだろう。その設計は完璧ではなく、チームはそう述べる——その美徳は、あらゆる不完全さが後にスキャンダルとして発見されるのではなく、名指され、測定され、所有されていることである。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

医療保険スタートアップあるいは「インシュアテック」のベンチャーは、通常、狭く明確に定義された製品——補完的な証券、インフォーマルな労働者のためのマイクロ保険制度、あるいは既存業者よりも清潔に請求と事前承認を管理するデジタルのフロントエンド——で参入する。その機会は設計の機敏性である。既存の規則に縛られることなく、価値に基づく費用分担あるいは洗練された異議申し立てプロセスをゼロから構築できる。その危険は薄いプールである。小さな、あるいは自己選択的な会員は逆選択と少数の破滅的な請求に鋭く脆弱であるため、再保険と信頼できる加入戦略は選択肢ではなく存続に関わるものである。創業者は、自らのモデルが静かに頼っている失敗がどれであるかについて正直であるべきである。健康な人々だけを引きつけたために安く見える製品はイノベーションではなく、崩壊を待つプールである。

中小企業

地元の雇用主のために団体保障を配置するブローカー、安定した会員を持つ相互保険あるいは地域基金、あるいは患者のために控えめな前払いプランを運営するクリニックといった、小規模だが確立された保険仲介業者は、設計上の選択を発明するのではなくそれとともに生きており、その強みはすでに持っている会員についての知識である。それは何百万人にもわたってリスクを分散させることができないため、その安定性は極端な請求に対する再保険と、最も健康な会員がより痩せた競合他社へと漂流することを許す製品を拒否することに依存する。その実務的な仕事は、主に自らが設計しなかった給付範囲の規律ある管理である。給付スケジュールを明確に保ち、真に負担を負えない会員を免除し、名指せる人口のために異議申し立てを本物にすることである。スタートアップとは異なり、成長や新規のモデルを追い求めているのではなく、継続企業を守っているため、そのリスクは崩壊ではなく浸食と自己満足である——若く健康な人々が他所により安価な住処を見つけるにつれて、プールが静かに薄くなっていくことである。

大企業

大規模な保険者あるいは統合された支払者・提供者は、これらの設計上の選択の内側を、その中核的な運営上の現実と競争上の戦場として生きている。それは実際のリスクプールを運営し、規模で給付パッケージと費用分担を設定し、その較正が費用と評判の両方を決定するマネジドケアの機構——ネットワーク、利用管理、事前承認——を運営する。この規模では、組織はその設計上の選択が市場全体にわたって提供者と会員の行動を形づくるのに十分な大きさであり、規制当局はそれが効率性と質で競争しているのか、静かにリスク選択で競争しているのかを見守る。戦略的な問いは、そのマネジドケアの道具が価値を守っているのか、それとも単に利幅を守るためにケアを拒否しているのかである。なぜなら会員、提供者、規制当局はますますその違いを見分け、それを誤ることの代償は信頼だからである。

政府

政府は、いかなる単一の参加者も設定できない給付範囲の構造を設計する。プールが国のものか断片化されているか、レーティングがコミュニティベースかどうか、リスク調整が存在するかそしてそれがどれだけ良いか、そして義務づけられた最低給付パッケージが何を含まなければならないかである。その比較優位は到達範囲である——広範な加入を強制し、経験料率を禁止し、選択を制限するようパッケージを標準化し、人口全体にわたって自己負担の露出に上限を課すことができる——そしてその規律はその到達範囲に見合わなければならない。なぜなら、それが設定するあらゆる規則は、スチュワードシップだけが捕捉できる特徴的な失敗を持つからである。それはまた長期的な課題も担う。構造的な費用増加に対して給付パッケージを手頃に保つこと、リスク調整の公式を正直な道具として維持すること、そしてそれを断片化するよう設計された製品からプールの広さを守ることである。公正性の問題としての国民皆保険と財務的保護のより広い目標はトピック3.4——公平性およびトピック4.2——グローバルヘルスと貿易に属する。ここでの要点は、それらを届ける機構が政府が所有する設計であるということである。

よくある失敗パターン

• 自己負担の上限のない費用分担。 上限なしに累積する自己負担金、控除額、共同保険は、最も病気の重い会員を破滅的な費用に再びさらす。対策: 世帯が吸収できる水準に自己負担の上限を最初に設定し、他のすべてをその下に設計する。

• 無駄と同じだけ必要を抑止する一律の費用分担。 単一の控除額あるいは一律の自己負担金は、高価値のケアと低価値のケアを等しく抑制し、貧困層と慢性疾患を持つ人々に最も打撃を与える。対策: 価値に基づく保険設計を用い、低所得層と慢性疾患グループを免除し、負担を真に裁量的な利用に狙い定める。

• リスク調整のないコミュニティ・レーティング。 保険者が競争するのを許しながら等しい保険料を要求することは、彼らに病人を避ける強いインセンティブを与える。対策: リスク調整の移転を構築し、選択が利益を生まないようその公式を豊かにし続ける。

• 偶然によって組み立てられた給付パッケージ。 明示的な基準ではなく歴史とロビー活動を通じて蓄積する給付範囲は、よく代表される人々をカバーし声を持たない人々を除外する。対策: 経済評価に基づく包含基準を定義し公表し、サイクルでそれらを見直す。

• 面倒によって配給するマネジドケア。 低価値のケアを特異的にではなく一般的にケアを阻むよう較正された事前承認と利用審査は、良い治療を拒否し提供者に負担を課す。対策: 重い道具を過剰利用の真のエビデンスを持つサービスのために取っておき、拒否されたが後に覆された率と遅延を測定する。

• 機能するにはあまりに小さい、あるいは偏ったプール。 断片化した、あるいは自己選択されたプールはリスクを分散できず、少数の大きな請求によって不安定化される。対策: 加入を広げるか自動化し、全国的にプールするかプール間で調整し、極端な請求に対して再保険を用いる。

• 別々の部屋で設計された保険と支払い。 給付範囲が利用を抑制するよう求める一方で、提供者により多く行うよう支払うことは、インセンティブ制度の二つの半分を互いに対立させる。対策: 提供者への支払いと給付範囲を共に設計し、それぞれが導入する歪みを相殺する。

成熟度モデル

チェックリスト

• あなたの給付パッケージがサービスを含めたり除外したりする基準を述べ、それらが経済評価に基づいており公表されていることを確認する。
• あなたの対象集団の世帯が吸収できる水準に自己負担の上限を最初に設定し、他のあらゆる費用分担をその下に設計する。
• 費用分担が低価値のケアを標的とし、貧困層と慢性疾患を持つ人々を免除し、定義された高価値のサービスへの負担を取り除いていることを確認する。
• 保険料がコミュニティ・レーティングされていること(あるいは経験料率が用いられる理由を述べること)、そしてリスク調整がコミュニティ・レーティングを実行可能にしていることを確認する。
• あなたのリスク調整の公式が年齢と性別だけでなく慢性疾患を捉えていること、そしてそれが監査され更新されていることを確認する。
• 用いられている各マネジドケアの道具について、それが立証された過剰利用を狙っていることを確認し、その摩擦と不当な拒否率を測定する。
• 提供者への支払いが給付範囲と共に設計されていることを確認し、それぞれが導入する歪みとそれがどう相殺されるかを名指す。
• プールが広く安定しており、極端な個別の請求に対する再保険を伴っていることを確認する。
• 会員が何がカバーされ何を支払うか、そして拒否にどう異議を申し立てるかを理解できること、そして異議申し立てが真に誤った決定を覆すことを確認する。
• 設計全体を拠出基盤に照らしてモデル化し、高齢化あるいは病気になっていく人口に照らしてストレステストし、常設の見直しを設定する。

Key sources

• World Health Organization — health financing publications on pooling, prepayment, strategic purchasing, and benefit-package design for universal health coverage.
• OECD — Health at a Glance — comparative indicators on coverage, cost-sharing, and out-of-pocket burden across countries.
• RAND Health Insurance Experiment — the landmark randomised evidence on how cost-sharing affects use and health, foundational to cost-sharing design.
• ISPOR — good-practice guidance on value assessment relevant to benefit-package and value-based insurance design.
• Ellis, van de Ven & colleagues — the risk-adjustment and risk-equalisation literature underpinning competing-insurer systems in the Netherlands and Germany.
• Fendrick & Chernew — the value-based insurance design framework.

References

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2. Risk pool — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_pool
3. Copayment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Copayment
4. Deductible — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deductible
5. Coinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coinsurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
8. Health maintenance organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_maintenance_organization
9. Preferred provider organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preferred_provider_organization
10. Utilization management — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Utilization_management
11. Prior authorization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Prior_authorization
12. Community rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Community_rating
13. Experience rating — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Experience_rating
14. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
15. Value-based insurance design — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_insurance_design
16. Accountable care organization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Accountable_care_organization
17. Reinsurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Reinsurance
18. Underwriting — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Underwriting
19. Actuarial science — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Actuarial_science
20. World Health Organization — Health financing for universal coverage — https://www.who.int/health-topics/health-financing
21. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/