長期ケアと社会的ケアの経済学

なぜ健康経済学において重要か

人口はほぼあらゆる場所で高齢化しており、年齢とともに依存——入浴、着替え、食事、移動、家事の管理における助けの必要——が訪れる。これが長期ケア(LTC)である。年齢、障害、虚弱、あるいは慢性疾患によって機能的能力が低下した人々への、しばしば何年にもわたる支援である。治療され解決される急性疾患とは異なり、依存は維持されるべき状態であり、その費用は長い裾野にわたって静かに蓄積する。高齢者の割合が上昇し出生率が下がるにつれて、従属人口指数は変動し、誰がケアに支払うか——そして誰がそれを提供するか——という問いは、今世紀を定義する財政問題の一つになりつつある。

その利害は大きく具体的である。LTCは高価であり、その費用は個人にとって破滅的で予測不可能であり、それでもなおそのリスクをプールするはずの民間保険市場は、試みられたほぼあらゆる場所で失敗している。問題となっている公的資金は急速に成長しており、複数の予算にまたがり、それらの間で争われる。そしてほとんどのケアはまったく売買されない。それは配偶者、娘、息子によって無償で提供され、その代償は彼ら自身の収入、健康、年金にかかるが、それはいかなる会計にもめったに現れない。この隠れた経済を無視する健康経済学者は、高齢化する社会の真の費用を大きな幅で誤って測定している。

指導者にとって、LTCは「医療制度」の整然とした境界が崩壊する場所である。病院で下された決定はケア予算に落ち、在宅支援への削減は病院の病棟を満たし、家族介護者の崩壊は緊急入院になる。このトピックは、財源モデル、無償ケアの評価方法、そしてあなたが管理しなければならない境界と統合の問題を提供する——高齢化する世界において、長期ケアを誤ることは財政的失敗であると同時に人間的失敗だからである。

中核概念

社会的ケアとは、イギリスや他所で一般的な、日常生活における個人的・実用的な支援のための包括的な用語である——医学的治療とは区別されるが、両者は常に重なり合う。必要は通常、日常生活動作(ADL)の制限——入浴、着替え、排泄、移乗、失禁、食事——と、買い物、料理、金銭管理、服薬といった手段的日常生活動作(IADL)によって測定される。人が持つADLとIADLの制限の数は、適格性と費用計上の標準的な通貨である。それは依存を等級づけ、支援のパッケージを駆動し、費用を予測する。

ケアは設定と強度の連続体に沿って提供される。一方の端には在宅ケアがある——有給の労働者あるいは家族が、自宅にいる誰かを支援する。中間にはシェルタード・ハウジングと支援付き住宅、デイサービスが座る。もう一方の端には、居住と24時間体制の支援が組み合わされた、居住型・看護型の介護施設ケアがある。認知症は特別な言及に値する。それは高強度で長期間のLTC需要の単一最大の駆動要因であり、認知的・身体的依存を混ぜ合わせ、必要とされるケアの多くが臨床的ではなく監督的であるため、その費用は家族に重くのしかかる。

LTCを定義する経済的特徴は、それが市場が下手に保険をかける大きく不確実で相関したリスクであるということである。原理的には、長期ケア保険は、人々に何年もの高額なケアを必要とするリスクをプールさせるはずである。実際には、民間市場は薄く、多くの国ではほとんど崩壊している。その理由は保険の古典的な失敗である(トピック1.3——市場の失敗を参照)。逆選択——ケアを必要とすると予想する人々が最も購入に熱心であり、保険料を押し上げ健康な人々を押し出す——、モラルハザード——保険加入者がより多くのケアを利用する——、そして長期の不確実性——保険者は将来のケア費用、寿命、医学の進歩、金利について数十年先を推測しなければならず、その不確実性を人々が支払えない保険料に価格づけする——である。近視眼性と否認——人々は自らの将来の虚弱を過小評価する——を加えると、需要は両側で弱い。この市場の失敗は偶発的なものではない。それはほぼあらゆる場所で国家が関与している理由である。

民間保険が失敗するため、社会はいくつかの広範なモデルのうちの一つを通じてLTCに資金を提供し、制度を名指すことが重要である。なぜならそれらは費用を非常に異なって分配するからである。第一は社会的LTC保険であり、これは社会保険の一形態であり、義務的な拠出が、依存の閾値に達するすべての人への定義された給付に資金を提供する。ドイツは1995年に、社会保険の独立した柱として法定LTC保険(介護保険、Pflegeversicherung)を導入し、評価されたケアレベルに応じて段階的な給付を支払い、受給者が現金給付を受け取り自らのケアを組織することを意図的に許可している。日本は2000年に独自の義務的な介護保険を導入し、40歳以上の人々からの拠出と税収によって財源化され、給付は地域のケアマネジメントを通じて管理される。両者はリスクを社会化しながら自己負担を通じて費用を分かち合う。

第二のモデルは資力調査に基づく税財源のセーフティネット提供であり、イングランドがその典型である。そこでは国は、人の資産と所得が定義された閾値を下回った場合にのみ社会的ケアの費用を支払う。それを上回る人々は全額を自ら支払う。これは公的資金を最も貧しい人々に集中させるが、他の全員を潜在的に無制限の私的費用——「破滅的費用」の問題——にさらし、資力調査の周りに厳しい崖を作る。低中所得世界の多くを支配する第三のパターンは家族への暗黙の依存である。正式なLTC財源化はほとんどあるいはまったくなく、依存はほぼ完全に無償の親族、圧倒的に女性によって吸収される。ほとんどの制度は実際にはこの三つのハイブリッドである。

これは、この分野の最大で最も目に見えない部分を指し示す。インフォーマルケア、すなわち家族と友人によって提供される無償の支援である。配偶者あるいは成人した子である介護者は、通常、真の経済的費用を負う——失われた収入、減少した年金拠出、キャリアの中断、そしてより悪い身体的・精神的健康である——そのいずれも医療制度の会計には現れない。このケアワークに価値を置くことは誠実な分析にとって不可欠であり、二つの標準的な方法がある。機会費用法は、介護者の時間を彼らが諦めるもの——通常は失われた賃金——で評価し、介護者とより広い経済への損失を捉える。代替費用法(あるいは代理財法)は、それを市場で有給のケアワーカーから同じ時間数を買うのにかかるであろう費用で評価する。この二つは大きく乖離しうる。そしてその選択は社会全体の視点からの評価を揺るがしうるため、それは明示的に行われなければならない(トピック2.1——経済評価を参照)。

さらに二つの概念が全体像を完成させる。医療・社会的ケアの境界とは、医療予算が支払うものと社会的ケアあるいは福祉予算が支払うものの間の行政上の線である——患者と病状が無視する線である。同じ人の必要がそれをまたぐため、各予算はある必要を他方の責任として定義するインセンティブを持ち、費用移転を生み出す。ある決定が一方の予算を節約し、他方に費用を負わせ、制度全体としては利益がなく、しばしば損失となる。統合は、予算をプールし、評価を一致させ、境界ではなく人を中心にサービスを組織することによってこれを克服しようとする試みである。誰が補助金に値するか、家族に支払いを求めることの公正さといったLTCにおける一般的な公平性はトピック3.4——公平性に属する。ICECAP-O手段を含む高齢者のためのケイパビリティと厚生の尺度はトピック3.5——ケイパビリティに属する。精神疾患の特有の経済学はトピック3.9——メンタルヘルス経済学に属する。

ベストプラクティス

1. ケアをエピソードとしてではなく、その全軌道にわたって費用計上せよ。 依存は何か月あるいは何年も維持される状態であるため、スナップショットの費用は真の負担をひどく過小評価する。必要の予想される期間、上昇するケアの強度を通じたもっともらしい進行、そして高費用症例の長い裾野をモデル化せよ。理想的にはマルコフ型のモデルを用いよ(トピック2.2——モデリングを参照)。単年度の費用に基づいて構築された事業計画は、あなたが実際に行っているコミットメントの価格を誤る。

2. インフォーマルケアを明示的に数え、評価方法を述べよ。 無償の家族ケアはしばしば制度における単一最大の投入であり、それをゼロのままにすることは社会全体の視点の分析を無意味にする。あなたが機会費用法(介護者の失われた収入)を用いているのか代替費用法(同等の有給時間の市場価格)を用いているのかを事前に決定せよ。なぜなら、それらは大きく異なりうるし結果を逆転させうるからである。方法を目立つように述べ、感度分析で代替案を検証し、単に請求書が発行されなかったという理由だけで無償ケアを消え去らせてはならない。

3. 財源モデルを意図的に選び、それぞれが何を分配するかを名指せ。 社会的LTC保険、資力調査に基づくセーフティネット、家族への依存は、一つのものの技術的なバリエーションではない。それらはそれぞれ、拠出者、個人、家族にリスクを置く。あなたが社会化しているリスクと世帯に残しているリスク、そしてそれに続く公平性とジェンダーの帰結について明示的であれ(トピック3.4——公平性を参照)。資力調査に基づく制度が普遍的な結果を望む場合のように、他国の仕組みをその財源基盤なしに借用することは予測可能な不足を生み出す。

4. 民間のLTC保険市場があなたを救うと期待するな。 民間の長期ケア保険市場のほぼ普遍的な薄さは、より良い製品で解決されるべきマーケティングの問題ではなく、逆選択、長期の不確実性、消費者の近視眼性の構造的な結果である。それに頼って資金の隔たりを埋めようとするなら、低い加入率と高い保険料をベースケースとしてモデル化せよ。国が民間の保障に役割を果たさせたい場合、市場が自己修正すると想定するのではなく、それを実行可能にするリスクプーリングと公的な後ろ盾を設計せよ。

5. その崖を念頭に置いて適格性の閾値を設計せよ。 適格性が資力調査にかかっているか、ADL制限で測定される依存レベルにかかっているか、あるいはその両方にかかっているかにかかわらず、その境界は鋭いインセンティブと、そのすぐ両側の困難な事例を生み出す。急な資産閾値は貯蓄を罰し、線の反対側にいる二人の類似した人々の間に深い不公平を生み出しうる。崖を和らげる緩やかな段階、生涯費用の上限、無視される資産を検討し、いかなる閾値も招く行動的な反応——資産の移転、評価のゲーミング——を費用計上せよ。

6. 各予算の中だけでなく、境界で費用移転に対抗せよ。 医療・社会的ケアの線は行政的なものであるため、各側は必要を他方のものとして再分類することで資金を節約でき、それは人にとって利益がなくしばしばより悪いアウトカムをもたらす。両方の予算を合わせて費用がどこに落ちるかを追跡し、単に境界を越えて費用を移動させるだけの「節約」を成功ではなく失敗として扱え。古典的なパターン——利用可能なケアパッケージがないために遅延する病院退院——は、単一予算の視点が決して診断できない境界の失敗である。

7. 介護者を支援することを福祉としてではなく経済インフラとして投資せよ。 家族介護者は制度全体を支える構造であり、介護者の健康が破綻する、あるいは彼らが労働市場を去るとき、国は通常はるかに大きな請求書を受け継ぐことになる。休息ケア、介護者手当、養成、柔軟な労働支援は、インフォーマルケアの供給を保護する投資として最もよく評価され、回避された正式なケアと健康費用が便益側にある。介護者自身の失われた収入とより悪い健康を費用計上することは、この支援への収益を可視化する。

8. 機能回復と予防を優先せよ。ただし長いラグを尊重せよ。 住宅改修、転倒予防、リハビリテーション、機能回復は、依存を遅らせるか減らすことができ、しばしば費用対効果が高い。しかしそのアウトカム——起こらないケアへの入所——は支出の何年も後に、異なる予算に到来するため、標準的な短期の投資収益率の道具は価値を過小評価し、説明責任は分割される。長い時間軸を用い、回避される下流のケアをモデル化し、支払う予算を利益を得る予算と一致させよ。さもなければ投資は恒久的に押しのけられるだろう。

9. 高齢者と依存者のために構築された尺度でアウトカムを評価せよ。 多くのLTCにとって、目標は生命を延ばすことや病気を治すことではなく、尊厳、制御、日常生活の質を維持することであり、標準的な質調整生存年はそれを貧弱にしか捉えない。ICECAP-Oのような高齢者のためのケイパビリティと厚生の手段(トピック3.5——ケイパビリティで展開される)といった社会的ケア特有のケイパビリティに基づく尺度を用い、それによって「良い一日」と自立が評価に反映されるようにせよ。健康アウトカムだけを測定することは、機能するケアを体系的に過小評価するだろう。

10. 人を中心に統合し、それに合わせて予算をプールせよ。 断片化された評価、記録、財源は、依存者とその介護者に、彼らにではなく組織に仕える継ぎ目を乗り越えるよう強いる。医療と社会的ケアの予算を一致させるあるいはプールし、単一の評価を共有し、個人を中心にサービスを組織することは、費用移転と重複を減らす——しかし統合はそれ自身の取引費用を持ち、めったに速く資金を節約しない。したがって即座の節約ではなく、より良い調整とアウトカムを約束せよ。それを正直に評価せよ。なぜなら統合からの現金の節約についてのエビデンスは混在しているからである。

11. 有給のケア人員を拘束的な制約として計画せよ。 LTCは労働集約的で、しばしば低賃金であり、需要が上昇し他部門が同じ人材を奪い合うにつれて、ますます労働者が不足している(トピック3.6——医療従事者と労働市場を参照)。賃金、移住政策、養成、離職は副次的な問題ではない。それらは、いかなる価格でも実際にどれだけの正式なケアを届けられるかの上限を設定する。無限に弾力的なケアワーカーの供給を想定する財源計画は、予算で失敗する前に労働市場で失敗するだろう。

12. 今日の数字だけでなく、人口動態と家族構造の変化を予期せよ。 出生率の低下、出産の遅れ、女性の労働力参加の上昇、地理的な分散はすべて、依存者の数が上昇する一方で家族介護者の将来の供給を縮小させる。従属人口指数とインフォーマルケアの利用可能性を共に予測せよ。なぜなら、娘たちが歴史的な率で無償ケアを提供し続けると静かに想定する計画は、消えつつある世界のために計画しているからである。

チームと議論すべき問い

1. 長期ケアは誰の責任なのか——個人か、家族か、集団か——そして私たちの財源モデルは私たちが擁護するであろう答えに一致しているか。 あらゆるLTC制度はこれへの答えを内包しているが、通常それを述べていない。資力調査は個人が貧困化するまで支払うと言い、社会保険は拠出者がリスクを分かち合うと言い、沈黙は家族がそれを吸収すると言う。困難な事例を検証することであなたのチームの真の立場を明るみに出せ——生涯賃貸人対持ち家所有者、一人っ子対大家族、働くのを辞めてケアした女性対そうしなかった女性——そして誰に支払いを求めることがあなたにとって心地よいかを問え。あなたの予算が現在行っていることと、あなたが公に擁護するであろうこととを区別せよ。なぜならそれらはしばしば同じではないからである。「家族」が圧倒的に女性を意味するため、ジェンダーの帰結について明示的であれ。誠実な答えは原則にコミットし、それが誰を不利にするかを受け入れ、資金が実際にその原則が含意する形で流れているかを確認する。

2. 無償の家族ケアが数えられたとき、私たちが計画しているケアの真の費用は何か。 ほとんどのLTC事業計画は静かにインフォーマルケアをゼロと評価し、それは家族に仕事を投げかけるいかなる選択肢も実際以上に良く見せ、それに支払ういかなる選択肢も罰する。具体的な比較を検討せよ。重い家族の投入とともに人を自宅に留めるパッケージ対、居住施設への入所であり、一度は無償ケアをゼロで費用計上し、もう一度はそれを機会費用と代替費用で評価する。順位がどう変わりうるかに注目し、あなたの決定がどの視点——医療制度、より広い公共部門、あるいは社会全体——を取るべきかを議論せよ。誠実な答えはその視点を名指し、無償ケアの評価方法を述べ、単に請求書が来ないという理由だけで介護者の失われた仕事と健康を無料として扱わない。

3. 医療・社会的ケアの境界を越えて費用移転はどこで起きているか、そして私たちはそれに報いているか。 医療と社会的ケアが別々の予算を持つとき、それぞれが費用あるいは非難を線を越えて押しやることで自らの立場を改善でき、業績制度はしばしばまさにそれに報いる。一般的な経路——虚弱な高齢者が入院し、治療され、ケアパッケージを待ちながら行き詰まる——を地図化し、費用と遅延が実際に各予算にどう落ちるかを追跡せよ。最近の一方での「節約」が単に他方でより大きな費用として、あるいは人とその介護者にとってより悪いアウトカムとして再び現れていないかを問え。プールされた予算、共同評価、あるいは共有された説明責任がインセンティブを変えるかを検討し、統合が努力を要し速く資金を節約することはめったにないことを正直に認めよ。誠実な答えは両方の予算を同時に測定し、移転を節約と呼ぶのをやめる。

4. 私たちは予防と機能回復を、収益を見るのに十分長い時間軸で評価しているか、そして支払う予算も利益を得ているか。 住宅改修、転倒予防、機能回復は依存を遅らせるか回避できるが、その収益——決して起こらないケアへの入所——は何年も後に、通常は支出する予算とは異なる予算に到来する。短期の投資収益率の道具はしたがって価値を過小評価し、誰にも説明責任を与えない。したがってこれらのプログラムは、資金が逼迫したときに恒久的に最初に削減される。あなたの事業計画が実際に用いている時間軸、そして費用を負担する予算が回避された下流のケアを得る予算であるかどうかを検証せよ。モデル化された下流の節約が本物で現金化可能なのか、単に名目的なのか、そしてそれを10年にわたって組織の境界を越えてどう説明責任を持たせるかを議論せよ。誠実な答えは長い時間軸にコミットし、回避されるケアを明示的にモデル化し、支払う予算と利益を得る予算を一致させるか、その分裂を投資へのリスクとして名指す。

5. 私たちは有給のケア人員を拘束的な制約として計画したか、それとも職員が単に現れると想定しているか。 長期ケアは労働集約的でしばしば低賃金であり、あらゆる財源計画は、需要が上昇し他部門が同じ人材を奪い合うにつれて労働市場が届けないかもしれないケアワーカーの供給を暗黙のうちに想定している(トピック3.6——医療従事者と労働市場を参照)。制度は紙の上では完全に資金提供されていても、提示された賃金でその時間数に人員を配置できないために失敗しうる。あなたの計画が賃金、採用、離職、養成、そして移住への依存について何を想定しているかを検証し、無限に弾力的なものではなく逼迫した労働市場に照らしてそれをストレステストせよ。欠員を埋めるために必要な賃金上昇の費用を誰が負うか、そして資金がそれに従うかを問え。誠実な答えは人員を提供への厳しい上限として扱い、その上限が含意する賃金と離職のために予算を組み、いかなる価格でもケアが提供されると静かに想定しない。

6. 私たちは依存者にとって重要なことを測定しているか、それとも私たちの道具がたまたま捉える健康アウトカムだけを測定しているか。 多くの長期ケアにとって、目標は治癒や延命ではなく尊厳、制御、良い日常生活を維持することであり、標準的な質調整生存年はそれを貧弱にしか測定せず完全に見逃しうる。あなたの評価が健康の利益だけを数えるなら、あなたは機能するケアを体系的に過小評価し、たまたま臨床的な尺度を動かす介入に過剰に報いるだろう。あなたの委託が実際に何に報いているか、そしてトピック3.5——ケイパビリティで展開されるICECAP-Oのような高齢者のためのケイパビリティと厚生の手段、そして介護者のアウトカムが評価に属するかどうかを議論せよ。介護者自身の厚生を、保存されるべき単なる投入としてではなく、それ自体のアウトカムとして検討せよ。誠実な答えは用いているアウトカムの尺度を名指し、その尺度が見ることができないものを認め、健康アウトカムだけでは誤解を招くであろう場所に社会的ケアとケイパビリティの尺度を加える。

実践例:健康経済学の一例

架空の中所得国であるヴェラノヴァは、初めての国家長期ケア制度を設計している。その人口は所得が上昇するよりも速く高齢化しており、都市部への移住は成人した子を地方の州にいる高齢の親から引き離しており、伝統的な介護者である女性は増加する数で有給の仕事に就いている。今日、依存のほぼすべては家族によって吸収されており、富裕層のための薄い民間の介護施設セクターがあり、言うに値する社会的ケアの財源化はない。保健省と社会福祉省は、固定された中期的な枠内で財源モデルを勧告するよう求められている。

チームは三つの選択肢を組み立てる。選択肢Aは資力調査に基づくセーフティネットである。国はほとんど資産のない人々のためだけにケアに支払い、他の全員は自己負担する。それは財務当局にとって安価であるが、広範な中間層を破滅的な費用にさらし、いかなるリスクプーリングも提供せず——そして民間の長期ケア保険市場が事実上存在せず、他国のエビデンスから規模で出現しそうにないため——ほとんどの家族にリスクに保険をかける方法を残さない。選択肢Bは、ドイツと日本のパターンに沿った社会的LTC保険制度である。義務的な拠出が、依存の閾値を越える誰にでも段階的な定義された給付に資金を提供し、自己負担と現金給付の選択肢を伴い、それによって家族はすでに提供しているケアの一部について支払いを受けられる。選択肢Cは強化された現状維持である。家族介護者への控えめな補助金と休息ケアであり、普遍的な権利はない。

分析担当者は社会全体の視点を主張する。なぜなら真の問題は、単に財務当局の行だけでなく誰が費用を負うかだからである。彼らは依存を日常生活動作の制限で測定し、単一のエピソードではなく各コホートの軌道を何年にもわたってモデル化する。決定的に、彼らはインフォーマルケアを明示的に評価する。機会費用法の下では、上昇する女性の労働力参加は、介護者の失われた収入——そして介護者が仕事を辞めたときに国が失う税——が予測期間にわたって急激に上昇することを意味する。これは選択肢Aを組み替える。それは財務当局にとって最も安価に見えるだけである。なぜなら、それが家族とより広い経済への莫大で増大する費用を隠しているからである。

選択肢Bは前もってより多くの公的資金を費やすが、モデリングは、それが他の選択肢が行わない三つのことを行うことを示す。それは市場ができない破滅的で保険をかけられないリスクをプールする。それは家族の介護者に現金給付を届け、国がますます必要とするインフォーマルケアの供給を部分的に正式化し保護する。そして在宅ケアと機能回復に資金を提供することによって、回避可能な病院利用を減らす——社会全体の視点だけが明らかにする境界を越えた利益である。チームはリスクについて正直である。有給ケアの人員はほとんど存在せず構築されなければならず、賃金と養成の費用は上昇し、拠出基盤は大規模なインフォーマルセクターを持つ経済では狭い。彼らは、明示的な介護者への現金給付と、それに合わせた人員計画を伴う段階的な社会保険制度を勧告し、より低い家族ケアからの「節約」を無料として計上することを拒否する——なぜなら、適切に評価すれば、それは決して無料ではなかったからである。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

この分野のデジタルヘルスあるいはケアのスタートアップは、通常、制度が開いたままにしている継ぎ目に販売する。介護者支援アプリ、遠隔監視と転倒検知、ケア調整プラットフォーム、あるいは在宅ケアワーカーを家族に結びつけるマーケットプレイスである。その経済学は、実際に誰が支払うか——依存者、家族、保険者、あるいは公的な委託者——にかかっており、その買い手はしばしば利用者ではない。スタートアップがもたらせる最も強力なエビデンスは、遅延された依存あるいは回避された入所についての、利益を得る予算で評価された、信頼できる長期的な主張である。最も困難な問題は、節約するであろう支払者がめったに購入する支払者ではないということである。スタートアップは、その価値の多くが何年も後に第三者に発生するという現実のために設計し、それを証明するデータを構築すべきである。

中小企業

単独の介護施設、家族経営の在宅介護代理店、GPの共同経営、あるいは控えめな設備供給業者といった小規模な確立された提供者は、主に公的な委託者が支払う意思のある料金によって設定された薄い利幅で生きている。投資家の資金で成長を追い求めるスタートアップとは異なり、それは安定した稼働率あるいは時間数と、何年もかけて築かれた地域の評判で生き延びる。したがってその中心的なリスクは、委託者の料金凍結、悪い査察、そして容易に置き換えられない数人の主要なケアワーカーの喪失である。人員は日々の制約である。逼迫した地域の労働市場で職員を採用し、支払い、保持することが、しばしばその事業が次の配置をそもそも受け入れられるかどうかを決定する。それは財源モデルや医療・社会的ケアの境界にほとんど力を持たず、主にそれらの帰結を吸収する。したがってその経済的な技能は、その周りで制度を作り替えることではなく、自らのサービスの注意深い費用計上と持続可能な料金の正直な交渉である。

大企業

大規模なケア提供者、病院グループ、あるいは保険者は、LTCを長期にわたる相関したリスクと薄利で労働集約的なサービスのポートフォリオとして管理する。その中心的な課題は人員——逼迫した市場でのケア職員の採用、支払い、保持——と境界である。医療と社会的ケアの両方にまたがる提供者は、費用移転を利用することもできるし、それを横断して統合することから利益を獲得することもできるからである。民間の長期ケア保険市場が失敗するのを見てきた保険者は、公的な後ろ盾や義務化なしに数十年にわたる不確実なケアのリスクに価格をつけることがほぼ不可能であることを知っている。企業規模では、勝つ動きは通常、収益性の高い部分ではなく必要の全軌道を中心に組織することであり、介護者支援と人員の安定性を間接費ではなく中核的な事業として扱うことである。

政府

省庁や国の支払者は財源モデル、適格性の閾値、境界そのものを所有し、したがってこのトピックにおける最大の選択を所有する。それは、保険をかけられないリスクをどう分配するか——社会保険を通じて、資力調査に基づくセーフティネットを通じて、あるいは家族への継続的な依存を通じて——を決定しなければならず、それぞれの選択が厳しい公平性とジェンダーの帰結を持つことを知っている(トピック3.4——公平性を参照)。それはまた統合のレバーも制御する。プールされた予算、共同評価、そして一致した説明責任は費用移転を鈍らせることができるが、決して無料ではない。政府は高齢化する社会の財政的な裾野と、いかなる閾値の政治的な熱も担う。したがってその課題は、費用の分配を、抵抗する力が最も弱い誰か——通常は無償の女性——にデフォルトで落ちるに任せるのではなく、明示的で擁護可能なものにすることである。

よくある失敗パターン

• インフォーマルケアをゼロで評価すること。 無償の家族ケアを会計から除外することは、家族に仕事を投げかける選択肢を安く見せる。対策: 機会費用法あるいは代替費用法によってそれを明示的に数え、両方を検証する。

• 依存をエピソードとして費用計上すること。 単年度のスナップショットは何年も続くコミットメントを過小評価する。対策: 長い時間軸にわたって全軌道と長い高費用の裾野をモデル化する。

• 費用移転を節約と呼ぶこと。 医療・社会的ケアの境界を越えて費用を移動させることは、一方の帳簿では効率性のように見え、他方では損失である。対策: 両方の予算を合わせて測定し、純利益だけに報いる。

• 民間のLTC保険に賭けること。 健全な民間市場が隔たりを埋めると想定することは、ほぼ普遍的な市場の失敗を無視する。対策: 低い加入率と高い保険料をベースケースとしてモデル化し、公的な役割を設計する。

• 予防への短期のROI。 機能回復と転倒予防を来年の数字で判断することは、何年も後に別の予算に落ちる価値を隠す。対策: 長い時間軸を用い、支払う予算と利益を得る予算を一致させる。

• 閾値の崖。 厳しい資力あるいは依存の検査は、線のすぐ両側で著しい不公平とゲーミングを生み出す。対策: 緩やかな段階、上限、無視される資産を用い、行動的な反応を費用計上する。

• 無限のケア人員を想定すること。 ケアの賃金と離職が後回しにされると、財源計画は労働市場で失敗する。対策: 資金と並んで、有給の人員を拘束的な制約として計画する。

• 即座の節約として売り込まれる統合。 予算のプーリングからの迅速な現金を約束することは、統合を失敗と判断されるよう仕向ける。対策: より良い調整とアウトカムを約束し、正直に評価する。

成熟度モデル

チェックリスト

• 費用計上が単一のエピソードではなく、長い時間軸にわたる依存の全軌道をカバーしている。
• インフォーマルケアが明示的に数えられ、評価方法(機会費用あるいは代替費用)が述べられ、代替案が検証されている。
• 視点(医療制度、より広い公共部門、あるいは社会全体)が結果が読まれる前に固定され述べられている。
• 財源モデルが意図的に選ばれ、それが個人、家族、拠出者に何を分配するかが明示されている。
• 民間LTC保険へのいかなる依存も、低い加入率と高い保険料をベースケースとしてモデル化している。
• 適格性の閾値が、崖、緩やかな段階、上限、行動的な反応を考慮して設計されている。
• 費用が医療予算と社会的ケア予算の両方にわたって追跡され、境界を越える移転が節約として計上されていない。
• 介護者支援が、回避された正式なケアと健康費用を便益側に置いた投資として評価されている。
• 予防と機能回復が、利益を得る予算を支払う予算と一致させた長い時間軸で判断されている。
• アウトカムが、健康アウトカムだけでなく、高齢者と依存者に適した社会的ケアとケイパビリティの尺度を含んでいる。
• 有給のケア人員が提供への拘束的な制約として計画されている。
• 人口動態と家族構造の変化が、歴史的な率で持続すると想定されるのではなく予測されている。

Key sources

• World Health Organization — reports on ageing, healthy ageing, and long-term care systems.
• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) — Health at a Glance and dedicated long-term care work (e.g. Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care).
• Germany's statutory long-term care insurance (Pflegeversicherung) and Japan's Long-Term Care Insurance system, as exemplars of the social-insurance model.
• England's social care means-testing framework and successive independent reviews of care funding, as exemplars of the means-tested model.
• Academic literature on the valuation of informal care (opportunity-cost and replacement-cost methods) and on the failure of private long-term care insurance markets.
• ICECAP-O and adult social care outcome measures, for capability and wellbeing measurement in older people (see Topic 3.5 — Capabilities).

References

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
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3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
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10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
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14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing