メンタルヘルス経済学

なぜ健康経済学において重要か

精神障害は世界の非致死的な疾病負担の大きく増大する割合を占めている。それらは通常人生の早期に始まり、何十年も続き、人々が働き、子どもを育て、社会が依存する技能を築いているまさにその年月に最も強く打撃を与える。そのタイミングこそが、精神疾患が単に臨床的な問題であるだけでなく経済的な問題である理由である。その費用は医療予算だけでなく、雇用主、家族、より広い経済に同じだけ落ちる。そして損失の多くは決して診療所に触れない。メンタルヘルスを治療予算の中の一行としてのみ考える指導者は、おそらく全体像の3分の1しか見ていない。

この分野には特有の困難がある。健康経済学の標準的な機構——質調整生存年、汎用の選好に基づく質問票、救われた生存年あたりの費用の推論——は、生存を延ばすか身体的機能を回復させる病状を中心に構築された。精神疾患はめったに急速に人を殺さず、失われた移動性としてはめったに現れないため、その機構はその重症度を体系的に読み誤り、その治療を過小評価する。あなたの物差しがそのものを測定できないとき、そのものは、静かに繰り返し、それが参加するあらゆる財源のラウンドで負ける。

三つの事実が、資源を配分する誰にとってもこれを緊急にする。第一に、メンタルヘルスサービスは、それを測定したほぼあらゆる制度において、それが担う負担に対して慢性的に資金不足である——ここでの必要と支出の隔たりは、いかなる比較可能な疾病群よりも広い。第二に、精神障害を持つほとんどの人はまったく治療を受けておらず、低中所得国では未治療の多数派は圧倒的である。第三に、精神疾患を治療することの収益の多くは医療部門の外に現れる。人々が仕事に留まり司法・福祉制度の外にいることとしてである。これは、支払う主体がめったに利益を得る主体ではないことを意味する。メンタルヘルスの経済学を誤ることは、単にサービスの価格を誤るだけではない。それは怠慢の分配を固定化する。

中核概念

メンタルヘルスとは、単に病気の不在ではなく、人が通常のストレスに対処でき、生産的に働け、地域社会に貢献できる状態である——これはすでに、なぜその経済学が診療所を超えて広がるかを示唆している。精神障害は、適度な個人的重症度で非常に多くの人々に影響を与える大うつ病性障害や不安障害のような一般的な病状から、より稀だが激しく障害を与え費用のかかる統合失調症や双極性障害のような重篤な病状にまで及ぶ。この二つの群の経済的な形は異なる。一般的な障害は、非常に多くの人々がそれを持つため集計的な生産性損失を支配し、一方重篤な障害は一人当たりのサービス費用を支配する。

最初の特有の問題はアウトカムの測定である。多くの医療技術評価制度で質調整生存年(QALY)を支えるEQ-5Dのような汎用の選好に基づく尺度は、主に身体的な次元——移動性、セルフケア、通常の活動、痛み——を通じて健康を記述し、不安あるいはうつには単一の項目しかない。その障害が完全に心理的である人にとって、その構造は変化を記録する余地をほとんど持たず、研究は繰り返し、そうした尺度が病状特異的な手段よりもメンタルヘルスの改善に鈍感であることを発見している。分析者は、この目的のために開発されたReQoLとRecovering Quality of Lifeの系統、あるいはうつ病のためのPHQ-9のような臨床尺度といった、メンタルヘルス特有の尺度で対応し、時にはより広い厚生あるいはケイパビリティの尺度で対応する。ケイパビリティと厚生の測定はトピック3.5——ケイパビリティ(ICECAP手段と厚生主義/超厚生主義の議論をカバーする)の領域である。このトピックは単に、メンタルヘルスが標準的なQALYを超えて見ることの最も強力な事例の一つであることを指摘する。QALYの一般的な仕組みはトピック2.1——経済評価に属する。

第二の概念は間接費用の重みである。精神疾患は人的資本——働き稼ぐ人の蓄積された能力——を損傷し、臨床試験がめったに測定しない二つの経路を通じてそれを行う。欠勤は、人々があまりに体調が悪く仕事に出られないときに失われる時間である。疾病就業(プレゼンティーイズム)は、出勤しているが障害を負っている——集中力が乏しく、仕事が遅く、誤りを犯す——より陰険な損失であり、精神疾患においてはプレゼンティーイズムの損失は一般に二つのうちより大きい方である。まさに、これらの病状が、身体は出勤できるままにしながら、仕事が依存する認知的・感情的な機能を劣化させるからである。これらの費用は医療制度ではなく雇用主とより広い経済に落ちるため、医療制度の視点の評価はそれらを見ることができず、メンタルヘルス治療の社会全体の視点の評価は、狭い視点よりもはるかに好ましく見えることが多い。

第三の概念は評価の同等性である。メンタルヘルスは身体的健康と等しい条件で評価され、資源を提供され、扱われるべきだという原則である。現実は負担に対する慢性的な資源不足である——一部の管轄区域では法律でメンタルヘルス・パリティ要件として表現され、多くの他所では政策上の願望として表現されている。それを支えるのは、通常障害調整生命年(DALY)で表される疾病負担のエビデンスであり、それは精神障害がほとんどの国の医療支出の割合よりもはるかに大きい総負担の割合を担っていることを示している。

第四の概念は治療の隔たりである。障害を持つ人々のうち、まったく治療を受けていない、あるいは適切な治療を受けていない割合である。それはどこでも大きく、低中所得国では膨大であり、そこではグローバルメンタルヘルスの分野がそれに対処するために成長してきた。世界保健機関のメンタルヘルス・ギャップ・アクション・プログラム(mhGAP)は、非専門家のプライマリケア労働者にメンタルヘルスケアを提供する装備をさせることで対応する——希少な専門家の設備能力を伸ばす業務共有の一形態である。対照的な対応には、大規模な訓練された人員を構築し、根拠に基づく心理的治療を規模で提供する、イングランドの心理療法へのアクセス改善プログラム、現在のNHSトーキング・セラピーズが含まれ、それはうつ病と不安を治療することが回復した雇用を通じて自らの元を取るという経済的な議論によって部分的に正当化されている。

最後の概念は、脱施設化——精神病院から地域のメンタルヘルスサービスへの20世紀の移行——の長い影である。約束された地域の資金が患者に従った場所では、それはうまく機能した。そうでなかった場所では、費用は節約されるのではなく家族、ホームレス状態、刑務所に移された。これは今日の議論を今なお形づくる費用移転における警告的な物語である。

ベストプラクティス

1. メンタルヘルスには社会全体の視点を取り、間接費用を明示的にせよ。 他のほぼあらゆる分野よりも、精神疾患の医療制度だけの視点は経済的な話の大部分を見逃す。なぜなら最大の費用は、医療予算の外に落ちる失われた生産性とインフォーマルケアだからである。分析を社会全体の視点から実行するか、少なくとも医療制度と社会全体の結果を並べて提示し、意思決定者が、支払者にとって高価に見える治療が経済にとって強く費用節約的でありうることを見られるようにせよ。誰の費用を数えているかを明確に述べよ。なぜなら視点は——治療そのものではなく——しばしば答えを決定するからである。

2. 欠勤だけでなく疾病就業を測定せよ。 欠勤日数だけを数えるなら、あなたは生産性損失のより小さい半分を捉え、出勤しているが体調不良の人々の障害を見逃すだろう。欠勤と疾病就業の両方を捉える検証された手段を用い、時間を評価するために用いた方法について透明であれ。なぜなら疾病就業の推定値は、あなたがどう低下した産出を測定するかに敏感だからである。机に向かっている人が完全な能力で働いている人であると決して想定してはならない。

3. 実際に精神健康の変化を検出できるアウトカムの尺度を選べ。 汎用の選好に基づく尺度にデフォルトし、その手段がそれを記録するにはあまりに鈍かったにもかかわらずサービスが「便益を示さない」と結論づけてはならない。汎用の尺度を病状特異的あるいはメンタルヘルス特有のアウトカムと組み合わせるか置き換え、サービスの価値が症状の軽減ではなく回復、自律性、あるいは社会参加である場合には、ケイパビリティあるいは厚生の尺度を検討せよ(トピック3.5——ケイパビリティを参照)。道具を選ぶ前に、サービスが変えようとしているものからアウトカム空間を決定せよ。

4. 節約を主張する前に政府全体の費用を地図化せよ。 未治療の精神疾患は福祉、住宅、刑事司法、教育、児童サービスに費用を生み出し、効果的な治療はそれらを緩和できる。可能な場所では、これらの部門横断的な効果を定量化せよ。なぜなら、それらはしばしば医療費用よりも大きく、投資への最も強力な論拠だからである。ただし、どの予算がその節約を獲得するかについては正直であれ。司法制度の費用を緩和するために投資する医療の支払者は、返済される仕組みを必要とする。さもなければ事業計画は財務担当者との接触に耐えられないだろう。

5. 予防と早期介入をラグを伴う投資として扱い、そのラグを正直にモデル化せよ。 ほとんどの精神障害は思春期と成人期初期に現れ、精神病の早期介入サービス、学校ベースのプログラム、あるいは周産期メンタルヘルスにおいて早期に介入することは、生涯の軌道を変えることができる。しかし収益は支出の何年も後に到来するため、標準的な短期の投資収益率の道具はそれをひどく過小評価する。下流の便益を捉えるのに十分長い時間軸を用い、割引を透明に適用し、予防の論拠が本物であるが後払いであることを指摘せよ。

6. 治療された人々のためだけでなく、治療の隔たりのために設計せよ。 治療された患者あたりの費用効果比は、そのサービスがほとんど誰にも届いていないなら無関係である。専門家が深刻に不足している状況では、決定に関連する問いは適用範囲である。WHOのmhGAPアプローチのように、訓練された非専門家が監督の下でプロトコル化されたケアを提供できるようにする業務共有を通じて、通常、未治療の多数派に適切なケアをどう拡大するかである。理想的な条件下での治療の有効性だけでなく、提供モデルとその到達範囲を評価せよ。

7. 疾病負担のエビデンスを用いて財源の格差を明るみに出し、それに基づいて行動せよ。 あなたの制度のメンタルヘルス支出の割合を、精神疾患のDALY負担の割合と比較せよ。その不一致は通常著しく、パリティの議論の実証的な核心である。その格差を予算を設定する人々に明確に提示し、それを費用計上され届けられる計画と組み合わせよ——実施経路のない負担統計は誰にも資金を動かすよう説得しない。

8. 節約を装った費用移転に警戒せよ。 病床を閉鎖する、入院を短縮する、あるいはケアを地域社会に移すことは、押しのけられた必要が実際に他所で満たされる場合にのみ資金を節約する。さもなければ費用は危機的な受診、家族の緊張、ホームレス状態、あるいは投獄として再び現れる。これは脱施設化の永続的な教訓である。施設ケアの削減からの節約を計上する前に、その必要を吸収する地域の設備能力が存在し財源化されていることを検証し、押しのけられた患者が実際にどこへ行くかを追跡せよ。

9. インフォーマルケアと家族ケアを費用計上せよ。なぜならそれが多くの仕事を行っているからである。 重篤な精神疾患を持つ人々へのケアの大きな割合は家族によって無償で提供されており、それを無視することは、ケアを親族に移すサービスを実際以上に安く見せる。述べられた擁護可能な方法を用いて介護者の時間を評価し、病気とケアが介護者自身のメンタルヘルスに与える影響を数えよ。それ自体が重大でしばしば目に見えない費用である。

10. 精神と身体の健康経済学をサイロ化するのではなく統合せよ。 精神疾患と身体疾患は深く併存する。うつ病は糖尿病と心臓病のアウトカムを悪化させ費用を上げ、慢性の身体疾患はうつ病のリスクを上げる。両方を共に治療する協働ケアモデルを評価することは、メンタルヘルスだけの分析が見逃すであろう身体面での節約をしばしば明らかにする。相互作用を探し、精神疾患が治療されたときに回避される身体的健康費用に功績を認めよ。

11. 自殺と危機の経済学を慎重かつ敬意を持って含めよ。 自殺は若者における主要な死因であり測定可能な経済的損失を伴い、自殺予防の介入は費用対効果が高いことがある。回避された死に価値を置く場合、あなたの制度が他所で適用するのと同じ慣行を用い、扇情的あるいは憶測的な数字を避けよ。あなたが擁護できない数字を作り出すのではなく、その効果を定性的に記述せよ。このエビデンスを、それが要求する重大さをもって扱え。

チームと議論すべき問い

1. 私たちは誰の視点からメンタルヘルスケアが資金を投じる価値があるかを判断しているのか——そしてその答えが立場とともに変わることに私たちは正直か。 メンタルヘルスは、本書の中で視点が評決を決定する最も明確な事例である。医療支払者にとって限界的に見える治療も、失われた仕事、インフォーマルケア、福祉が数えられれば社会にとって強く費用節約的でありうる。緊張関係は制度的である——あなたの組織は通常一つの予算について説明責任を負い、メンタルヘルス治療からの利益はあなたが制御しない予算に漏れ出るため、「社会全体」の論拠は、他の誰かの利益のためにあなたの資金を使う議論のように感じられうる。あなたの評価が現在デフォルトでどの視点を用いているか、そしてそのデフォルトが静かにメンタルヘルスに不利に働いていないかを議論せよ。誠実な会話は、狭い見方を取ることによって無視している具体的な費用を名指し、支払者の見方と並んで提示された社会全体の分析が、あなたが最近下した決定を変えるかどうかを問う。それはまた、部門横断的な節約がそもそも獲得できるのか、それとも誰もあなたに支払わない便益のままなのかというより困難な問いにも向き合うべきである。

2. 私たちのアウトカムの尺度は、メンタルヘルスサービスが実際に達成することを示せるのか、それとも私たちは壊れた物差しでそれらを評点しているのか。 ほとんどの評価の道具立ては、生命を短縮するあるいは身体を損なう病状のために構築されており、メンタルヘルスサービスが生み出す改善——回復、機能、参加、希望——を過小検出する。あなたの参照基準が汎用の選好に基づく尺度を義務づけているなら、あなたは効果的なサービスを非効果的として体系的に記録し、その後「エビデンスの欠如」を理由にそれらの資金を打ち切っているかもしれない。これがあなた自身のポートフォリオのどこで起こったか、そしてその弱さがサービスにあるのか手段にあるのかを議論せよ。真の緊張関係は、汎用の尺度があらゆる病状を横断して比較可能でありあなたの資金提供者に信頼されている一方で、メンタルヘルス特有あるいは厚生の尺度はよりよく適合するが参照基準の外にあるという点にある。誠実な答えは、あなたのメンタルヘルスサービスのどれが最も過小評価されている可能性が高いかを特定し、次の財源ラウンドの後ではなく前に、より公正な測定を委託するかどうかを決定する。

3. 私たちは治療の隔たりを閉じることに真剣なのか、それとも制度にすでにいる少数派のケアを改善することだけに真剣なのか。 精神障害を持つほとんどの人は適切な治療を受けておらず、専門サービスへのあなたのあらゆる限界的な改善は、すでにアクセスを持つ小さな割合にしか届かないかもしれない。居心地の悪い問いは、あなたの投資の優先順位が、目に見え、声を上げ、治療されている人口によって設定されているのか、それともより大きく静かな未治療の人口によって設定されているのかである——そしてこれらはしばしば異なる支出を指し示す。現在の患者へのケアを深めることと、プライマリケアの業務共有、デジタル道具、あるいは地域の労働者を通じて適用範囲を広げることとの間のトレードオフを議論せよ。後者は支出単位あたりより多くの健康を届けるかもしれないが、「適切な」専門家のケアのようには感じられない。緊張関係は質と到達範囲の間、そしてあなたが見られる患者と見られない患者の間にある。誠実な答えは、質だけでなく明示的な適用範囲の野心を設定し、誰が現在取り残されているか——地理、所得、言語、病状によって——について率直である。

4. 私たちは精神疾患が実際に引き起こす生産性損失を測定しているのか、それとも数えやすい部分だけを測定しているのか。 休職日は記録するのが単純であるが、精神疾患においてはより大きな損失は疾病就業である——出勤しているが障害を負い、集中力が乏しく仕事が遅い人々である——そして欠勤だけを数えるなら、あなたはより小さい半分を捉え、治療の論拠を過小に述べることになる。緊張関係は、疾病就業が真に測定しにくく、その評価が議論の的であるということであり、したがって便利な数字と誠実な数字は乖離し、便利な方はメンタルヘルスを無視するのがより安価に見せる。あなたの評価がどの手段を用いているか、そしてそれらが障害を負った出勤をそもそも捉えているのか、それとも机に向かっている人が完全な能力で働いていると静かに想定しているのかを議論せよ。また、治療からの生産性の利益があなた自身の予算ではなく雇用主と税基盤に落ちることも検討せよ。これは作業全体を他の誰かの利益を測定しているように感じさせうる。誠実な答えは、欠勤と疾病就業の両方を捉える検証された手段にコミットし、評価方法を公然と述べ、事業計画がその選択にどれほど敏感であるかを明確にする。それはまた、あなたの組織が測定できるが銀行に入れられない生産性の議論に基づいて行動する意思があるかどうかも問う。

5. 私たちの評価方法は予防と早期介入を正当に扱っているのか、それとも収益への長い待ちを罰しているのか。 ほとんどの精神障害は思春期と成人期初期に現れ、周産期ケア、学校ベースのプログラム、あるいは精神病の早期介入を通じて早期に介入することは生涯の軌道を変えることができるが、収益は支出の何年、何十年も後に到来する。標準的な短期の投資収益率の道具と重い割引は、その後払いの便益をひどく過小評価するため、最大の生涯価値を持つまさにその介入が、3年の事業計画では最も弱く見えうる。緊張関係は現実であり単に技術的なものではない。今日予防に費やされる資金は、今の治療への目に見え緊急な需要と競合し、予防から利益を得る人々はしばしばまだ特定可能ではない。あなたの評価の時間軸が下流の利益を見るのに十分長いか、あなたの割引率が一世代先に落ちる便益をどう扱うか、そして短い予算サイクルが静かにあなたの最も強力な長期投資を殺していないかを議論せよ。誠実な答えは時間軸を意図的に延ばし、割引を隠すのではなく透明に適用し表示し、予防の論拠が本物だが忍耐を要することを率直に述べる——そしてその後、組織が現在の指導部を超えて続く収益のために平静を保てるかどうかを決定する。

6. 私たちのメンタルヘルスへの支出は、それが担う負担に何か誠実な関係を持っているか——そしてそうでないなら、私たちは実際にそれについて何をするつもりか。 それを測定したほぼあらゆる制度において、精神疾患は医療予算の割合よりもはるかに大きい障害調整生命年の負担の割合を担っており、「評価の同等性」は原則として主張するのは容易だが配分では静かに無視される。緊張関係は、隔たりを閉じることがすでに逼迫していると感じられるどこかから資金を移すことを意味するということ、そして裸のパリティ統計は、費用計上され届けられる計画が付随しない限り誰も行動するよう説得しないということである。あなた自身の制度のメンタルヘルス支出が負担の割合に対してどこにあるか、そして地域とプライマリケアの設備能力が、単に費用を家族、危機サービス、刑務所に移すのではなく需要を吸収するために存在するか——脱施設化の永続的な教訓である——を議論せよ。病床の閉鎖や入院の短縮からの過去の「節約」が本物だったのか、それとも単にあなたが見ない予算に移されただけだったのかについて率直であれ。誠実な答えは、負担対支出の比較を、それを狭めるための具体的な経路と組み合わせ、いかなる主張される節約も移された必要ではなく満たされた必要であることを検証し、明快な言葉でトレードオフを名指す。何にあなたはより少なく支出してパリティに資金を投じるのか、そして誰がそれに気づくのか。

実践例:健康経済学の一例

セランゴール・ウタラ——マレーシアの架空の州保健当局——は、メンタルヘルス予算の控えめな拡大をどう使うかを決定しようとしている。うつ病と不安は州全体で一般的であるが、専門の精神科医は二つの最大の都市に集中しており、地方の地区にはほとんどいない。当局自身の推定では、一般的な精神障害を持つ人々の大多数がまったく治療を受けていない。二つの選択肢が検討されている。第一は、都市部の病院でより多くの精神科医と臨床心理士に資金を提供することで既存の専門サービスを深める。第二は、すべての地区のプライマリケアの看護師と医療担当官を、専門家の監督を伴う構造化されたプロトコルを用いてうつ病と不安を検診し管理するよう訓練する——WHOメンタルヘルス・ギャップ・アクション・プログラムの精神における業務共有モデルである——そして電話でのフォローアップを伴う段階的ケアの経路を追加する。

当局の医療経済学者は、費用対効果だけでなく適用範囲を中心に選択を組み立てる。専門深化の選択肢は、すでに都市の病院に到達できる人々のケアを改善するが、彼女のモデリングは、それが治療の隔たりをほとんど動かさないことを示す。未治療の地方の多数派は未治療のままである。業務共有の選択肢は、支出単位あたりはるかに多くの人々に届くが、各ケアのエピソードはより集中度が低く、患者あたりのアウトカムは専門的治療よりいくらか低い。クリニックで回復に至るよう治療された患者あたりの費用としてのみ測定すれば、専門家の選択肢は競争力があるように見える。州全体の人口にわたって獲得されたうつ病のない日数として測定すれば、業務共有の選択肢は、はるかに多くの人々に届くため大きくリードしている。

彼女は二つの誘惑に抵抗する。彼女は汎用の選好に基づく尺度だけでプログラムを評価しない。なぜなら州自身のパイロットがそれが改善を過小検出することを示したからである。彼女は検証されたうつ病尺度を主要なアウトカムとして用い、明確にラベル付けされたマッピングされた生活の質の推定値を並べて報告する。そして彼女は医療制度の視点だけでなく社会全体の視点も取る。地元の雇用主連盟は、未治療のうつ病からの重い生産性損失を示唆する匿名化されたデータを共有しており、それは欠勤ではなく疾病就業によって支配されている。回復した生産性を組み込むと——述べられた控えめな方法で評価される——業務共有の選択肢は「手頃」から「数年にわたって経済にとってほぼ自己財源化」へと移行する。その収益の大部分が保健当局自身の予算ではなく雇用主と税基盤に発生するにもかかわらずである。

その分配上の要点こそが、決定が誠実になる場所である。財務担当者は、雇用主への節約が医療予算を補充しないことを正しく指摘する。したがって社会全体の論拠は費やすことができない。経済学者は両方の見方を、それらを一つに潰すことなく提示する。当局が実際に財源化しなければならない医療制度の費用と、州の財務当局にそれを求める根拠となるより広い社会全体の収益である。彼女はまた費用移転のリスクも指摘する——必要を特定するがそれを治療できない検診プログラムは、それを緩和することなく苦痛を目に見えないものから目に見えるものへと単に移動させるだけだろう——したがって彼女は展開を検診だけではなく確固たる監督と供給の保証に結びつける。

当局は、地区ごとに段階化された業務共有モデルに資金を提供し、QALYあたりの費用ではなくうつ病尺度と適用範囲率を見出しの指標とし、社会全体の分析を政府横断の拠出の根拠として州の財務当局に持っていく。専門サービスは、新しいプライマリケアの人員を監督し、プロトコルが上に紹介する重篤な症例を扱うことに焦点を当てた、より小さな増額を受け取る。経済学はそれ自体で決定を下したわけではないが、問いを「どのサービスが患者あたりより費用対効果が高いか」から「現在ほとんどの人が何も得ていない人口のために、最も多くのメンタルヘルスと最も広い適用範囲をどう買うか」へと組み替えた——そしてその組み替えが答えを変えた。

4つのセクターレンズ

スタートアップ

セラピーアプリ、症状追跡ツール、ピアサポートプラットフォームといったデジタルメンタルヘルスのスタートアップは、通常、到達範囲と費用で売り込む。すべての利用者に臨床医なしで支援を届けることで、安価に治療の隔たりを狭めるという約束である。それは本物の強みであるが、エビデンスの基準がこれらのベンチャーの成否を分ける場所である。なぜなら関与はしばしば試験の外で崩壊し、汎用の尺度は真の便益を捉えないかもしれないからである。信頼できるスタートアップは、検証されたメンタルヘルス特有の手段でアウトカムを測定し、試験条件の有効性ではなく現実世界の定着率を正直に報告し、どの重症度に対して安全でありどれに対して安全でないかについて率直である。その最も強力な経済的議論は生産性である。雇用主あるいは保険者の買い手は、柔らかな厚生の主張よりも、擁護可能な疾病就業削減の論拠にはるかに強く反応するだろう(より広いエビデンス基準の全体像についてはトピック5.2——デジタルヘルス経済学を参照)。

中小企業

グループ心理療法診療所、単独の地域カウンセリングクリニック、控えめな従業員支援供給業者といった確立された小規模な提供者は、新規性ではなく安定した評判と、損なう余裕のない紹介基盤で競争する。その経済的な問題は、スタートアップの生存の賭けでも大企業のサイロ化された会計でもなく、それが設定しない支払者の条件の下でのキャッシュフローである。セッションの上限、償還率、分析チームのない事業に重くのしかかる報告要求である。そのような診療所は、いずれにせよ検証されたメンタルヘルス特有の手段でアウトカムを測定すべきである。なぜなら、擁護可能な回復記録が契約更新における最良の保護であり、委託者が価値を問うときの答えだからである。それは自らの治療の隔たりを親密に知っている——設備能力あるいは支払能力の欠如のために断る地域の人々である——そしてその誠実な動きは、日程表を埋めるために安全な限界を超えて伸ばすのではなく、安全に抱えられる重症度とそうでなく紹介しなければならない重症度について明確であることである。雇用主あるいは保険者の買い手への最も信頼できる売り込みは、持続可能な価格をつけた、定義された人口への信頼できるアクセスと継続性であり、届けられない規模の約束ではない。

大企業

大規模な雇用主、保険者、あるいは統合された提供者は、両側からメンタルヘルスを見る。治療の支払者としてであり、その自らの人員がそれに生産性を失う組織としてである。これは企業に、社会全体の見方を取る異例のインセンティブを与える。なぜなら、医療支払者が外部化する「間接」費用は、雇用主にとっては自らの給与の請求書であり自らの欠勤だからである。企業の動きは、職場での予防、治療への迅速なアクセス、併存する身体疾患を持つ従業員への協働ケアといった、メンタルヘルスを連結された投資として運営し、その収益を請求費用だけでなく維持された生産性で測定することである。障害は、給付予算と生産性損失が異なる帳簿にあり誰も全体を所有していないサイロ化された会計である。成熟した企業はそれらを一つにまとめ、事業計画が見えるようにする。

政府

省庁や国の支払者は、パリティの問いを直接握る。なぜなら、それはメンタルヘルスが負担に対して資金不足である予算を設定し、メンタルヘルスのアウトカムがどう測定されるかを決定する参照基準を定義するからである。政府の課題は、支出をDALY負担に近づけること、脱施設化と業務共有が単に費用を移すのではなく機能するようにする地域とプライマリケアの設備能力に資金を提供すること、そして医療への投資がそれが生み出す司法あるいは福祉の節約から返済されることを可能にする部門横断的な仕組みを構築することである。それはまた、いかなる単一の提供者も担えない治療の隔たりの責任も担い、ケアから最も遠い地方、貧困、疎外された人々を含む人口全体のための適用範囲の野心を決定する。誠実な政府の立場は、メンタルヘルスを人的資本と社会参加への投資として扱い、それに応じて資金を提供し、質の目標だけでなく適用範囲の目標に自らを保つ。

よくある失敗パターン

• メンタルヘルスを医療制度の視点だけで判断すること。 治療費用だけを数え、より大きな生産性とインフォーマルケアの費用を無視すること。それによって効果的な治療が負担不可能に見える。対策: 社会全体の視点を用いるか、それを支払者の見方と並べて提示し、間接費用を明示的にする。

• 鈍い手段で測定すること。 心理的改善を検出できない汎用の選好に基づく尺度を用い、その後効果的なサービスを非効果的として記録すること。対策: 病状特異的あるいはメンタルヘルス特有のアウトカムを用い、ケイパビリティあるいは厚生の尺度を検討する(トピック3.5——ケイパビリティ)。

• 欠勤を数え、疾病就業を見逃すこと。 休職日だけを捉え、精神疾患では障害を負った出勤によって支配される生産性損失を過小に述べること。対策: 両方を測定する手段を用い、時間を透明に評価する。

• 費用移転を節約として計上すること。 病床を閉鎖する、あるいは入院を短縮し、必要が危機的ケア、家族、あるいは刑務所に再び現れる間に節約を記録すること。対策: 節約を主張する前に必要を吸収する地域の設備能力を検証し財源化し、患者がどこへ行くかを追跡する。

• 予防の短期評価。 便益が何年も後に到来する早期介入あるいは予防プログラムに標準的な投資収益率の道具を適用し、それらを過小評価すること。対策: 時間軸を延ばし、割引を透明にし、ラグを指摘する。

• 治療された少数派のために最適化すること。 未治療の多数派が未治療のままである間に、制度にすでにいる少数のための専門ケアを改善すること。対策: 明示的な適用範囲の野心を設定し、患者あたりの費用効果だけでなく到達範囲を評価する。

• 併存症を無視すること。 メンタルヘルスを孤立して評価し、それを治療することが回避する身体的健康費用を見逃すこと。対策: 協働ケアモデルを評価し、回避された身体的健康費用に功績を認める。

成熟度モデル

チェックリスト

• 視点を明示的に述べ、社会全体の見方、あるいは支払者と社会全体を並べて提示する。
• 欠勤と疾病就業の両方を測定し、述べられた方法で時間を評価する。
• メンタルヘルスの変化を検出できるアウトカムの尺度を選ぶ。鈍い汎用の尺度だけに頼らない。
• 回復と参加が目標である場合、ケイパビリティあるいは厚生の尺度を検討する(トピック3.5——ケイパビリティ)。
• 部門横断的な費用(福祉、司法、住宅、教育)を地図化し、いかなる節約を誰が獲得するかを特定する。
• 予防と早期介入の事例には十分に長い時間軸を用いる。割引を透明にする。
• 決定を、患者あたりの費用効果だけでなく適用範囲と治療の隔たりを中心に枠づける。
• 施設ケアの削減からいかなる節約も計上する前に、地域の設備能力を検証し財源化する。
• インフォーマルケアと家族ケアを、介護者自身のメンタルヘルスへの影響を含めて費用計上する。
• メンタルヘルスの支出の割合をDALY負担の割合と比較し、その隔たりを費用計上された計画と組み合わせる。
• 併存症を探し、精神疾患を治療することで回避される身体的健康費用に功績を認める。
• 自殺と危機のエビデンスを真剣に扱う。数字を作り出すのではなく効果を定性的に記述する。

Key sources

• WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) — World Health Organization guidance on scaling up care for mental, neurological, and substance-use disorders through non-specialist providers.
• WHO — mental health financing, atlas, and burden data — WHO Mental Health Atlas and burden-of-disease evidence on the funding-to-burden mismatch and the treatment gap.
• NHS Talking Therapies / Improving Access to Psychological Therapies (England) — a large-scale programme partly justified on the economics of restored employment; associated evaluations and the economic case set out by the London School of Economics (Layard and colleagues).
• Institute for Health Metrics and Evaluation — Global Burden of Disease — DALY estimates for mental disorders used in parity arguments.
• OECD — mental health and work; Health at a Glance — international evidence on the productivity and employment costs of mental ill-health.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

References

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers