의료의 질과 안전 경제학

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

피할 수 있는 모든 해악에는 가격이 있으며, 보건의료체계는 이를 두 번 지불합니다. 한 번은 환자의 고통으로, 또 한 번은 뒤따르는 추가 병상일, 반복 시술, 소송, 잃어버린 신뢰로 지불합니다. 수술 환자가 혈류 감염에 걸렸을 때 체계는 돈을 절약하지 못합니다. 감염을 예방하는 데 들었을 비용보다 훨씬 많이 씁니다. 의료의 질과 안전 경제학은 이러한 비용을 눈에 보이게 만드는 학문이며, 그래서 지도자가 안전을 생산성과 경쟁하는 비용 센터로 다루는 것을 멈추고 풀려난 수용 능력의 원천으로 다루기 시작하게 합니다.

이것이 중요한 이유는 나쁜 질에 낭비되는 자원이 엄청나고 대체로 숨겨져 있기 때문입니다. 분석가는 나쁜 질의 비용, 곧 재작업, 낭비, 과잉 치료, 실패를 처음부터 제대로 의료를 제공하는 비용과 구분하며, 대부분의 체계에서 전자는 총지출의 상당한 부분입니다. 세계보건기구는 안전하지 않은 의료를 전 세계에서 피할 수 있는 죽음과 장애의 주된 원천으로, 주요 질병 부담에 비견할 규모로 다루며, 그 상당 부분은 알려지고 비용이 낮은 관행으로 예방할 수 있습니다.

걸려 있는 것은 도덕적이고 정치적이기도 합니다. 공적 자금은 의료가 해를 끼치지 않는다는 이해 위에서 의료를 구매하며, 의료 관련 감염이나 수술 부위 오류는 예산 항목일 뿐 아니라 그 신뢰의 위반입니다. 질은 관찰하기 어렵고 편법에 이용하기 쉬우므로, 지불자가 이를 측정하고 보상하기로 선택하는 방식, 곧 성과 연동 지불, 가치 기반 구매, 절대 일어나서는 안 되는 사건에 대한 불이익이 임상 행동을 좋은 쪽으로든 나쁜 쪽으로든 형성합니다. 유인을 잘못 정하면 질의 외양을 사고, 제대로 정하면 질 그 자체를 삽니다.

핵심 개념

질과 그 차원. 의료의 질은 다차원적입니다. 안전하고, 효과적이며, 환자 중심적이고, 시의적절하며, 효율적이고, 형평적인 의료가 널리 쓰이는 약식 표현입니다. 어떤 단일 숫자도 이를 포착하지 못하며, 그래서 측정이 논쟁적이고 지불자가 주어진 지표가 어느 차원을 대신하는지 명시적으로 밝혀야 하는 이유입니다.

도나베디안 삼각형. 질을 측정하는 기초적 틀은 도나베디안 모형으로, 구조(인력, 장비, 인증 같은 물리적·조직적 자원), 과정(항생제가 제때 투여되었는지처럼 환자에게 실제로 이루어지는 것), 성과(사망률, 감염, 기능처럼 건강에 일어나는 일)를 구분합니다. 구조는 측정하기 쉽지만 결과와의 연결이 약하고, 성과는 우리가 신경 쓰는 것이지만 느리고, 잡음이 많으며, 사례 구성에 교란됩니다. 과정은 그 사이에 있어 실행 가능하고 빠르지만 그것을 성과와 연결하는 근거만큼만 좋습니다. 대부분의 측정 제도는 셋을 섞습니다.

해악, 오류, 이상 반응. 이상 반응(adverse event)은 기저 질병이 아니라 의학적 관리로 인한 상해이며, 실수에서 비롯되면 의료 오류이고, 의료 자체가 일으킨 해악은 의인성(iatrogenesis)입니다. 모든 이상 반응이 예방 가능한 것은 아니고 모든 오류가 환자에게 닿는 것도 아니지만, 경제학이 집중되는 곳은 예방 가능하고 해로운 부분집합입니다. 절대 일어나서는 안 되는 사건(never event)은 수술 부위 오류, 체내 잔류 기구처럼 정해진 안전장치를 따르면 결코 일어나서는 안 되는 심각하고 대체로 예방 가능한 안전 사고이며, 많은 지불자가 이에 대한 지불을 거부합니다.

의료 관련 감염. 병원 획득 감염, 곧 입원 시에 존재한 것이 아니라 의료를 받는 동안 획득한 감염은 측정 가능하고, 비용이 많이 들며, 부분적으로 예방 가능한 해악의 전형입니다. 중심정맥관 관련 혈류 감염, 도뇨관 관련 요로 감염, 수술 부위 감염은 각각 병상일과 치료에서 잘 연구된 초과 비용을 지니며, 이는 안전에 대한 사업계획서의 자연스러운 시험장이 됩니다.

나쁜 질의 비용과 안전에 대한 사업적 논거. 안전에 대한 사업적 논거는 예방에 대한 투자가 피한 실패 비용으로 스스로 본전을 뽑는지를 묻습니다. 이는 진정으로 불편한데, 예방에 재원을 대는 쪽이 절감을 거두는 쪽이 아닌 경우가 있고, 예방된 감염은 어떤 예산 항목도 축하해 주지 않는 보이지 않는 비사건이기 때문입니다. 논거를 세우려면 해악에 귀속되는 비용, 개입의 효과, 그리고 결정적으로 각각이 누구의 예산에 떨어지는지를 알아야 합니다.

질에 대한 지불. 성과 연동 지불(P4P)은 공급자 지불의 일부를 측정된 질이나 안전에 연계합니다. 가치 기반 구매는 단순한 활동이 아니라 성과와 질을 사는 더 넓은 전환입니다. 둘 다 기저의 지불 메커니즘(인두제, 행위별 수가, 진단명 기준 포괄수가) 위에 놓이며, 이는 주제 3.1 — 보건의료체계에 속합니다. 여기서의 관심사는 질의 덧씌움과 그 행동적 효과입니다.

굿하트의 법칙과 편법. 측정된 질에 지불하는 것의 핵심 위험은 굿하트의 법칙입니다. 측정치가 목표가 되면 더는 좋은 측정치가 아니게 됩니다. 공급자는 근본 목표가 아니라 지표를 최적화합니다. 측정에 맞춰 가르치고, 업코딩하고, 가장 아픈 환자를 피하므로, 제도는 실제 질은 건드리지 못하거나 더 나쁘게 하면서 점수를 올릴 수 있습니다.

근본 원인 분석. 심각한 사건 뒤에 근본 원인 분석은 개인 너머로 체계의 실패, 곧 없는 체크리스트, 인력이 부족한 근무조, 혼란스러운 라벨을 들여다보는 구조화된 조사입니다. 그 경제적 가치는 체계적 원인을 고치면 한 번의 반복이 아니라 미래 해악의 한 부류를 예방한다는 것입니다.

모범 사례

1. 해결책을 논쟁하기 전에 해악의 비용을 계산하십시오. 귀속되는 비용, 곧 특정 해악이 일으킨 초과 병상일, 치료, 재입원, 소송이 같은 환자가 해악 없이 들었을 비용 위에 얹힌 금액 없이는 안전에 대한 사업적 논거를 만들 수 없습니다. 가능한 곳에서는 지역 자료를 사용하고, 그렇지 않은 곳에서는 발표된 귀속 비용 연구를 사용하며, 어느 비용이 현금을 풀어 주고 어느 비용이 단지 다른 환자를 위해 병상을 비우는지 명시하십시오. 지출을 줄이지 않고 수용 능력만 풀어 주는 예방된 감염도 여전히 가치가 있지만, 장부에 결코 나타나지 않을 절감을 주장하지 말고 정직하게 그렇게 말하십시오.

2. 해악과 해결책이 누구의 예산에 떨어지는지 밝히십시오. 예방에 재원을 대야 하는 병동이 해악의 비용을 짊어지는 예산이 아닐 때 사업적 논거는 무너집니다. 전체 체계 수준에서 본전을 뽑는 안전 투자가, 절감이 보험자나 경로상의 다음 공급자에게 새어 나가는 부서 관리자에게는 순수한 비용으로 보일 수 있습니다. 분열을 일찍 식별하고, 올바른 일을 한 투자자가 오히려 손해 보지 않도록 풀링된 안전 기금이나 이익 공유 약정 같은 재원 흐름을 설계하십시오.

3. 측정을 도나베디안 삼각형에 닻 내리고, 셋을 의도적으로 섞으십시오. 편리하다는 이유로 구조 측정에 의존하지 말고, 느리고 교란된다는 이유로 성과만 요구하지도 마십시오. 소수의 가치 높은 성과 측정을 이를 이끄는 것으로 알려진 과정 측정과 짝짓고, 구조 측정은 가능하게 하는 조건으로만 사용하십시오. 보상하는 모든 과정 측정에는 환자가 신경 쓰는 성과와 연결하는 믿을 만한 근거가 있어야 합니다. 그렇지 않으면 건강이 아니라 준수에 지불하고 있는 것입니다.

4. 해악을 나중에 발견하고 지불하기보다 예방하는 쪽을 선호하십시오. 가장 싼 이상 반응은 결코 일어나지 않는 것이며, 수익이 가장 높은 안전 투자는 대개 비싼 기술이 아니라 손 위생, 삽입 체크리스트, 수술 전 타임아웃, 안전한 인력 배치 기준 같은 싸고 표준화된 관행입니다. 새로운 모니터링을 사기 전에 알려진 안전한 관행의 믿을 만한 이행에 재원을 대십시오. 근거 기반 관행을 피한 해악으로 바꾸는 것은 참신함이 아니라 신뢰성입니다.

5. 절대 일어나서는 안 되는 사건에 대한 불이익은 드물고 정확하게 사용하십시오. 체내 잔류 기구나 수술 부위 오류처럼 진정으로 결코 일어나서는 안 되는 사건에 대한 지불을 거부하는 것은 분명한 신호를 보내며 대중의 기대와 일치합니다. 그러나 불이익은 사건이 진정으로 예방 가능하고, 명확하게 정의되며, 신뢰할 수 있게 발견될 때만 작동합니다. 부분적으로만 피할 수 있는 해악에 적용하면 사례 구성과 불운을 처벌하고, 과소 보고를 부르며, 안전이 의존하는 정직한 사고 보고 문화를 부식시킵니다. 강한 불이익은 작고 방어 가능한 목록에 한정하십시오.

6. 성과 연동 지불을 처음부터 편법에 저항하도록 설계하십시오. 공급자가 측정되는 것은 무엇이든 최적화하리라 가정하고, 시작하기 전에 각 지표를 굿하트의 법칙에 대해 스트레스 테스트하십시오. 세 가지 고전적 왜곡을 지켜보십시오. 측정에 맞춰 가르치기(노력이 측정되지 않는 의료에서 측정되는 의료로 이동), 업코딩(더 아픈 환자를 기록하거나 일은 하지 않고 칸만 채움), 크림 스키밍 또는 환자 선택(점수를 위협하는 복잡하고 위험이 높은 환자를 피함)입니다. 단일 지표 대신 묶음 측정을 사용하고, 기저 기록의 표본을 감사하며, 포화된 측정은 순환시키거나 폐기하십시오.

7. 사례 구성을 보정하지 않으면 가장 아픈 환자를 치료하는 쪽에 불이익을 줍니다. 원자료의 성과 비교는 쉬운 환자를 선택하는 공급자에게 보상하고 가장 어려운 환자를 맡는 공급자에게 불이익을 줍니다. 결핍하고 다중 질환이 있는 인구 집단에 서비스하는 병원이 사례 구성 때문에 감점되지 않도록 성과 기반 보상과 불이익을 위험 조정하십시오. 그렇지 않으면 제도가 바로 그러한 환자를 피할 유인을 만들어 형평성을 악화시킵니다(주제 3.4 — 형평성 참조). 조정 방법을 공표하십시오. 불투명한 모형은 제도가 필요로 하는 신뢰를 파괴합니다.

8. 보고 문화를 경제적 자산으로 보호하십시오. 해악에서 배우려면 직원이 두려움 없이 아차 사고와 오류를 보고해야 합니다. 듣지 못한 사고는 예방할 수 없는 사고이기 때문입니다. 보고된 해악에 불이익을 주는 유인 제도는 개선을 이끄는 바로 그 자료를 억누를 수 있으므로, 학습 체계를 지불 체계와 분리하고, 안전 캠페인 중 보고된 사고 수의 증가를 쇠퇴가 아니라 신뢰의 신호로 다루십시오. 체계를 고치는 비난 없는 근본 원인 분석은 미래 비용의 한 부류 전체를 예방합니다.

9. 행동을 바꿀 만큼, 그러나 왜곡하지 않도록 유인의 규모를 정하십시오. 알아차리기에는 너무 작은 성과 연동 지불은 아무것도 바꾸지 못하고, 너무 큰 지불은 편법을 유혹하며 단일 지표가 흔들릴 때 공급자 재정을 불안정하게 합니다. P4P에 대한 근거는 엇갈립니다. 효과는 흔히 소박하고, 때로 단명하며, 가끔은 역설적이므로, 어떤 제도든 확정된 수단이 아니라 평가해야 할 가설로 다루십시오. 소박하게 시작하고, 엄밀하게 평가하며(주제 2.3 — 보건계량경제학 참조), 중단할 용의를 가지십시오.

10. 질 제도를 어떤 개입이든 평가하듯 평가하십시오. 성과 연동 지불이나 가치 기반 구매 프로그램은 그 자체로 비용, 곧 측정, 보고, 행정, 그쪽으로 돌려진 임상 시간이 드는 보건 투자이며, 그것이 규율하는 의료와 같은 기준을 통과해야 합니다. 반사실을 내장하고, 측정되지 않는 의료에 대한 의도하지 않은 효과를 지켜보며, 행정 부담을 실제 비용으로 세십시오. 제도가 같은 돈을 의료에 직접 쓰는 것보다 더 많은 건강을 산다는 것을 보여 줄 수 없다면 폐기하십시오.

팀과 논의할 질문

1. 어떤 해악이 우리에게 가장 큰 비용을 들이며, 우리는 그 귀속 비용을 실제로 알고 있습니까, 아니면 추측하고 있습니까? 대부분의 조직은 세간의 이목을 끄는 사고의 이름은 댈 수 있지만, 피할 수 있는 해악이 실제로 얼마의 비용인지 말할 수 없습니다. 초과분이 서로 다른 예산에 있는 병상일, 재입원, 소송에 묻혀 있기 때문입니다. 정직한 출발점은 의료 관련 감염, 낙상, 욕창 같은 물량이 많은 해악 두세 가지를 골라, 풀려날 현금과 풀려날 수용 능력을 구분하며 실제 지역 비용을 조립하는 것입니다. 이 작업이 들리는 것보다 어렵고 숫자가 논쟁될 것이라 예상하십시오. 그 어려움 자체가 발견입니다. 좋은 답은 아직 없는 자료의 이름을 밝히고 그 간극을 메우겠다고 약속하며, 다른 나라 연구의 수치를 집어 우리 것으로 취급하지 않습니다.

2. 질 측정에 지불한다면, 사람들은 그것을 어떻게 편법으로 이용할 것이며, 우리는 그것을 감당할 수 있습니까? 돈을 붙인 모든 측정은 최적화될 것이며, 질문은 편법이 일어날지 여부가 아니라 어떤 형태를 감내할 수 있는가입니다. 각 후보 지표를 따져 보며, 공급자가 점수를 쫓으면 누가 불리해지는지 물으십시오. 가장 아픈 환자가 회피되는가, 측정되지 않는 의료가 방치되는가, 기록이 업코딩되는가, 정직한 보고가 억눌리는가? 정직한 논의는 어떤 왜곡은 어떤 유인이든 치러야 할 대가임을 인정하고, 어디서 이를 받아들이고, 어디서 감사와 위험 조정으로 막고, 어디서 편법의 위험이 너무 심각하여 측정에 돈을 실어서는 안 되는지 의도적으로 결정합니다. 실패 양상은 자신의 지표가 편법에 강하다고 믿는 팀입니다.

3. 우리의 안전 투자는 가치 논거로 정당화됩니까, 아니면 어떤 지역 예산도 재원을 대지 않을 체계 수준의 가치 논거로만 정당화됩니까? 안전 투자는 전체 체계에는 수익을 내지만 이에 재원을 대야 하는 부서는 손해를 보게 하는 경우가 흔합니다. 절감이 다른 예산이나 다른 조직에 떨어지기 때문입니다. 팀은 제안된 투자가 "예"라고 말해야 하는 예산 보유자의 수준에서 살아남는지, 그렇지 않다면 어떤 메커니즘, 곧 풀링된 기금, 이익 공유, 지불자의 의무화가 논거를 온전하게 만들 수 있는지에 대해 솔직해야 합니다. 이곳이 안전 경제학이 조직의 현실과 만나는 곳입니다. 진정으로 비용을 절감하는 개입도 이득을 보는 쪽이 지불하는 쪽이 아니기 때문에 실현되지 않을 수 있습니다. 진지한 답은 건강만이 아니라 돈을 추적합니다.

4. 우리가 신경 쓰는 성과에 대해, 우리는 그것을 이끄는 과정을 측정하고 있습니까, 아니면 수집하기 쉬운 숫자만 측정하고 있습니까? 도나베디안 삼각형은 모든 조직을 자신에게 편리한 모퉁이로 유혹합니다. 인증이 이미 세기 때문에 구조 측정으로, 또는 중요한 것처럼 들리기 때문에 성과 측정으로 향하지만, 개선이 사는 곳은 성과를 움직이는 것으로 알려진 과정 측정이라는 실행 가능한 중간입니다. 논의는 조직이 평가받는 성과 두세 가지를 가져와, 각각에 대해 추적되는 과정이 그 성과와 연결하는 믿을 만한 근거가 있는지 아니면 편의상의 대리인지 물어야 합니다. 또한 반대의 오류, 곧 단일 병동에서 드문 성과에 보상하는 것도 마주해야 합니다. 그곳에서는 숫자가 너무 잡음이 많아 조종할 수 없고 좋거나 나쁜 분기는 대부분 우연입니다. 정직한 답은 결과를 붙일 가치가 있는 소수의 측정과 지켜볼 가치는 있지만 보상할 가치는 없는 더 큰 집합을 구분하고, 근거의 연결이 알려진 것이 아니라 가정된 곳을 인정합니다.

5. 우리의 해악 가운데 진정한 "절대 일어나서는 안 되는 사건"은 무엇이며, 어디서 강한 불이익이 이득보다 해를 더 많이 끼치겠습니까? 절대 일어나서는 안 되는 사건에 대한 비지불의 매력은 도덕적 명확성이지만, 이 수단은 사건이 진정으로 예방 가능하고, 명확하게 정의되며, 신뢰할 수 있게 발견될 때만 작동하며, 대부분의 해악은 이 시험 가운데 적어도 하나에서 실패합니다. 팀은 심각한 사고를 세 조건을 모두 충족하는 작은 집합과, 불이익이 사례 구성과 우연을 처벌하고, 귀속 게임을 부르며, 조직이 의존하는 보고를 위축시킬 부분적으로만 피할 수 있는 더 큰 집합으로 분류해야 합니다. 이는 불편한데, 일부 해악은 부수적 피해 없이는 불이익으로 존재하지 않게 만들 수 없음을 인정하는 것이기 때문입니다. 좋은 답은 방어 가능한 불이익 목록의 이름을 명시적으로 밝히고, 그 밖의 모든 것에는 위험 조정된 묶음이나 이익 공유 유인 같은 더 부드러운 수단을 선택합니다.

6. 우리의 질 제도가 점수만이 아니라 건강을 사고 있는지 어떻게 알 수 있습니까? 모든 성과 연동 지불이나 가치 기반 구매 프로그램은 그 자체로 측정, 보고, 행정, 그쪽으로 돌려진 임상 시간이라는 실제 비용이 드는 개입이지만, 제도는 일상적으로 반사실이나 중단 규칙 없이 시작되어 믿음만으로 무한정 운영됩니다. 팀은 제도가 작동하고 있다고 설득할 근거가 무엇이며, 제도가 실패하거나 측정되지 않는 의료를 왜곡하고 있다고 설득할 근거가 무엇이고, 어느 쪽 근거든 실제로 수집되고 있는지 물어야 합니다. 정직한 답이 "현재로서는 알 수 없다"일 수 있다는 점에 솔직해야 하며, 이는 그 자체로 확대하기 전에 평가를 내장할 이유입니다. 진지한 대응은 사전에 명시된 비교를 약속하고, 아무도 측정하지 않는 의료에 대한 효과를 지켜보며, 제 몫을 한다는 것을 보여 줄 수 없는 제도를 폐기할 용의가 있습니다.

실무 사례: 보건경제학의 한 예

라크무어 병원 그룹은 경쟁하는 질병 기금이 주로 진단명 기준 포괄수가로 지불하는 고소득 사회보험 재원의 오스트하임 공화국에 있는 급성기 병원 네 곳으로 이루어진 가상의 비영리 네트워크입니다. 새로 부임한 질 담당 책임자는 중환자실에서의 사례 집중 이후, 심각한 병원 획득 감염인 중심정맥관 관련 혈류 감염(CLABSI)을 줄이기 위한 그룹 전체 프로그램을 제안한 것을 정당화해 달라는 요청을 받습니다. 제안된 프로그램은 화려하지 않습니다. 표준화된 삽입 체크리스트, 갖춰진 삽입 카트, 직원 훈련, 관의 필요성에 대한 매일의 검토, 이를 유지할 감염 예방 간호사입니다. 연간 비용은 소박하고 대부분 직원 시간입니다.

책임자는 해악의 비용을 계산하는 것에서 시작합니다. 헤드라인 수치를 들여오는 대신, 팀은 오스트하임 자료를 조립합니다. 각 CLABSI는 잘 문서화된 중환자실 및 병동 병상일, 추가 항생제와 진단 검사, 높아진 사망 위험을 더합니다. 진단명 기준 포괄수가 체계에서 질병 기금은 감염과 관계없이 입원에 고정 금액을 지불하므로, 초과 병상일은 대체로 지불자가 아니라 병원의 비용이며, 이례적으로 공급자가 해악을 부담하기 때문에 사업적 논거가 강하다는 뜻입니다. 팀은 현금을 푸는 절감(파견 인력, 약)과 풀려난 수용 능력(이제 다른 재원이 마련된 입원을 받을 수 있는 중환자실 병상)을 분리하고, 이중 계산하지 않도록 주의합니다.

경제학은 유리합니다. 프로그램이 얼마나 많은 감염을 예방하는지에 대한 보수적인 가정 아래서도 프로그램의 비용은 피한 실패 비용의 일부이며, 일원 민감도 분석은 효과가 발표된 추정치의 절반이어도 논거가 유지됨을 보여 줍니다. 그러나 책임자는 세 가지 유혹에 저항합니다. 이득이 사실은 풀려난 중환자실 수용 능력인데 재무 책임자에게 현금 절감을 약속하지 않으며, 장부에 결코 나타나지 않는 절감은 다음 안전 사안의 신뢰를 떨어뜨리기 때문입니다. 성과가 단일 병동에서는 너무 드물어 빠르게 움직이지 않음을 알기에, 도나베디안 모형 측정을 성과(관 사용 1,000일당 감염률)와 나란히 과정(체크리스트 준수, 관 사용일)을 추적하도록 구성합니다. 그리고 캠페인 중 보고된 관 관련 우려의 증가가 실패가 아니라 경계로 읽히도록, 사고 보고를 어떤 성과 논의와도 분리합니다.

한 이사는 더 나아가, CLABSI마다 병동 예산을 삭감하여 절대 일어나서는 안 되는 사건으로 다루자고 제안합니다. 책임자는 반대합니다. CLABSI는 대체로 예방 가능하지만 전적으로는 아니며, 강한 불이익은 부분적으로 사례 구성과 우연에 떨어지고, 직원이 감염을 관이 아니라 입원 때문이라고 귀속시키도록 유혹하며, 프로그램이 의존하는 보고 문화를 오염시킬 것이라는 이유입니다. 오스트하임의 지불자는 별도로 묶음 측정 전반에 걸쳐 낮은 위험 조정 감염률에 보상하는 소규모 가치 기반 구매 조정을 시범 운영하고 있는데, 이는 단일 사건 불이익보다 더 부드럽고 편법에 이용하기 더 어려운 수단이라고 그녀는 지적합니다. 이사회는 이 프로그램에 체계 투자로 재원을 대며, 첫 번째 좋은 분기에 승리를 선언하는 대신 18개월 뒤 프로그램 이전 추세에 견주어 평가하겠다고 약속합니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

감염 감시나 안전 모니터링 소프트웨어를 파는 디지털 헬스 스타트업은 안전에 대한 사업적 논거의 강도에 흥망이 갈리는데, 구매자인 병원이 "이것이 어떤 해악을 예방하며, 피한 비용이 당신의 라이선스 비용보다 큰가?"를 묻기 때문입니다. 정직한 스타트업은 외국의 귀속 비용 연구가 그대로 옮겨지는 것처럼 인용하는 대신, 피한 해악을 구매자 자신의 비용 용어로 수량화하고 현금과 수용 능력을 구분합니다. 이들의 위험은 구매자의 진짜 간극이 이미 알려진 것에 대한 신뢰할 수 있는 행동일 때 발견을 파는 것입니다. 행동을 바꾸지 않고 더 많은 경보를 띄우는 대시보드는 안전이 아니라 비용을 더합니다. 초기 근거는 얇으므로, 반사실을 갖춘 믿을 만한 시범 사업이 인상적으로 들리는 주장보다 낫습니다.

소규모 사업체

일반의 공동 개원, 단일 사업장 의원, 요양원, 전문 기기 공급업체처럼 작지만 자리 잡은 공급자는 같은 소박한 예산 안에서 해악을 짊어지고 예방에 재원을 대며, 이는 사업적 논거를 날카롭게 하지만 나쁜 분기를 흡수할 여유는 거의 남기지 않습니다. 얇은 근거로 성장을 쫓는 스타트업과 달리 안정적인 서비스를 운영하며, 새로운 것을 고안하기보다 손 위생, 약물 대조, 욕창 점검 같은 알려진 안전한 관행 몇 가지를 믿을 만하게 내장하는 것이 대부분 필요합니다. 이들의 제약은 역량과 규모입니다. 사업장 전반에 걸쳐 자신의 성과를 위험 조정할 수 없고, 심각한 사고 한 건이 작은 숫자를 압도할 수 있으므로, 더 큰 동료와의 원자료 비교는 불공정하고 내부적으로 오도합니다. 보통 성과 연동 지불과 절대 일어나서는 안 되는 사건 제도에는 가격 수용자로 들어가므로, 일관되게 제공할 수 있는 소수의 과정에 집중하고 감당할 수 없는 측정 장치를 구축하는 대신 외부 기준과 공유된 학습에 기대야 합니다.

대기업

대형 병원 그룹이나 보험자는 귀속 비용 자료를 구축하고, 사업장 사이에서 위험 조정된 비교를 수행하며, 진지한 성과 연동 지불이나 가치 기반 구매 제도를 운영할 규모를 갖고 있으며, 유인을 잘못 정하면 실제로 큰 해를 끼칠 규모도 갖고 있습니다. 핵심 과제는 자신의 울타리 안의 분열된 예산 문제입니다. 예방에 재원을 대는 병동, 절감을 세는 재무 기능, 풀려난 수용 능력을 물려받는 경로는 서로 다른 책무이므로, 투자자에게 보상하는 내부 재원 흐름을 설계해야 합니다. 대기업 규모에서 굿하트의 법칙은 가장 크게 타격합니다. 돈에 연결된 그룹 전체 지표는 수십 개 사업장에서 최적화될 것이기 때문입니다. 묶음 측정, 감사, 사례 구성 조정은 타협할 수 없습니다.

정부

부처나 국가 지불자는 모두를 위한 게임의 규칙, 곧 절대 일어나서는 안 되는 사건 목록, 가치 기반 구매 공식, 의료 관련 감염에 대한 불이익을 정하며, 그 선택은 체계 전체로 전파됩니다. 예컨대 미국 메디케어 프로그램은 병원 획득 상태에서 최하위 사분위 병원에 불이익을 주고 가치 기반 구매를 통해 지불을 조정하며, 영국은 질과 혁신을 위한 계약(CQUIN) 제도와 비지불을 수반하는 국가 절대 일어나서는 안 되는 사건 목록을 사용해 왔습니다. 정부 고유의 위험은 아무리 선의의 국가적 유인이라도 이질적인 공급자에게 적용되는 무딘 수단이라는 것입니다. 그래서 가장 아프고 결핍된 인구 집단에 서비스하는 쪽을 보호하도록 위험 조정하고(주제 3.4 — 형평성 참조), 엄밀하게 평가하며, 건강이 아니라 점수를 사는 제도는 폐기할 용의가 있어야 합니다.

흔한 실패 유형

• 안전을 순수한 비용으로 취급하기. 해악이 예방보다 훨씬 많은 자원을 소비한다는 점을 무시하고 예방을 생산성과 경쟁하는 지출로 틀 짓는 것. 해결책: 귀속 비용 논거를 구축하고 공표하여 안전이 풀려난 수용 능력으로 보이게 하십시오.
• 실현되지 않을 현금 절감을 주장하기. 실제 이득은 풀려난 수용 능력인데 재무 책임자에게 돈을 약속하고, 장부가 바뀌지 않으면 신뢰를 잃는 것. 해결책: 현금을 푸는 편익과 수용 능력을 푸는 편익을 명시적으로 분리하십시오.
• 단일 지표에 지불하기. 하나의 지표에 돈을 붙이면 측정되지 않는 모든 것을 희생하며 최적화되는 것. 해결책: 묶음 측정을 사용하고, 기저 기록을 감사하며, 포화된 지표는 폐기하십시오.
• 사례 구성을 무시하기. 원자료의 성과에 보상하거나 불이익을 주어 가장 아픈 환자를 치료하는 쪽을 처벌하고 환자 선택에 보상하는 것. 해결책: 돈이 오가기 전에 투명하게 위험 조정하십시오.
• 정직한 보고에 불이익을 주기. 보고된 해악에 대해 예산을 삭감하여 개선이 의존하는 사고 자료를 억누르는 것. 해결책: 학습 체계를 지불 체계와 분리하십시오.
• 과정 준수를 질과 혼동하기. 성과와의 연결이 입증되지 않은 과정 측정에 보상하여 건강이 아니라 칸 채우기를 사는 것. 해결책: 보상하는 각 과정이 환자가 가치 있게 여기는 성과와 연결된다는 근거를 요구하십시오.
• 결코 평가하지 않는 제도를 시작하기. 반사실 없이 성과 연동 지불을 무한정 운영하여 그것이 건강을 사는지 말할 수 없는 것. 해결책: 모든 제도를 평가와 중단 규칙이 내장된 가설로 다루십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 물량이 가장 많은 피할 수 있는 해악 두세 가지에 대한 귀속 지역 비용을 추정하고, 현금을 푸는 편익과 수용 능력을 푸는 편익을 구분한다.
• 각 예방에 재원을 대는 예산과 각 해악을 짊어지는 예산을 식별하고, 어떤 분열이든 재원 메커니즘으로 다룬다.
• 보상하는 모든 과정 측정이 환자가 신경 쓰는 성과와 연결하는 근거에 뒷받침된다.
• 돈을 싣는 각 지표를 시작 전에 편법(측정에 맞춰 가르치기, 업코딩, 환자 선택)에 대해 스트레스 테스트한다.
• 성과 기반 보상과 불이익을 사례 구성에 맞춰 위험 조정하고, 방법을 공표한다.
• 절대 일어나서는 안 되는 사건에 대한 불이익을 진정으로 예방 가능하고, 명확하게 정의되며, 신뢰할 수 있게 발견되는 사건에 한정한다.
• 사고 보고 및 학습 체계를 지불 체계와 분리한다.
• 각 질 또는 성과 연동 지불 제도를 반사실, 평가 계획, 중단 규칙과 함께 시작한다.
• 측정 제도의 행정 및 임상 시간 비용을 실제 비용으로 센다.

Key sources

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — the structure–process–outcome framework underpinning quality measurement.
• World Health Organization — patient safety and Global Patient Safety Action Plan — the international framing of avoidable harm as a major, largely preventable burden.
• Institute of Medicine — To Err Is Human and Crossing the Quality Chasm — the reports that established the systems view of error and the six dimensions of quality.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing and Hospital-Acquired Condition Reduction Program — national exemplars of paying and penalising for quality and safety.
• NHS England — Never Events policy and framework, and Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — English exemplars of non-payment for never events and quality-linked payment.
• OECD — Health at a Glance and work on the economics of patient safety — international evidence on the cost of poor quality and avoidable harm.

References

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis