팬데믹과 비상 대비 경제학

보건경제학에서 이것이 중요한 이유

이 책의 대부분은 반복적이고 잘 측정되는 보건 문제, 곧 검진 프로그램, 새로운 의약품, 서비스 재설계에 걸쳐 한정된 예산을 배분하는 것에 관한 것입니다. 팬데믹 예방과 비상 대비는 그 틀을 깨뜨립니다. 문제가 되는 사건은 드물어서 근거 기반이 얇고, 재앙적이어서 손실이 환자 집단에 국한되지 않고 사회 전체에 미치며, 상관되어 있어서 포트폴리오에 걸쳐 평균으로 상쇄되지 않고 체계의 모든 부분을 한꺼번에 타격합니다. 일상에 맞춰 보정된 방법은 비일상을 잘못 평가할 것이며, 예측 가능한 방향, 곧 아래쪽으로 그렇게 할 것입니다.

걸려 있는 것은 추상적이지 않습니다. 심각한 팬데믹은 동시에 사망 사건, 재정 사건, 경제 사건입니다. 초과 사망, 압도된 보건의료체계, 위축되는 경제, 거부된 대비의 비용을 왜소하게 만드는 긴급 공공 차입입니다. 코로나19(2020년부터)의 최근 세계적 경험은 그 비대칭을 생생하게 보여 주었습니다. 비상 사태에 대응하는 데 쓴 금액은 어떤 비용을 세고 어떤 지평에서 보느냐에 따라 정확한 배수는 달라지지만, 앞서 대비를 위해 거부된 금액을 몇 자릿수 크기로 넘어섰습니다. 정확한 수치가 논쟁되는 곳에서도 교훈의 방향은 의심할 여지가 없습니다.

책임자에게는 세 가지 실무적 쟁점이 따릅니다. 첫째, 시기입니다. 대비는 사건 전에, 위협이 보이지 않고 눈에 보이고 재원을 댈 수 있는 보건 필요의 줄이 긴 때에 사야 합니다. 둘째, 평가입니다. 기댓값과 안정적인 확률에 기초한 표준적인 비용효과분석은 드문 세계 상태에서만 보상하는 선택지의 가치를 매기는 데 어려움을 겪습니다. 셋째, 정치입니다. 관심과 돈은 위기 중에 급증하고 이후에 증발하며, 이것이 "공황과 방치" 순환입니다. 따라서 어떤 대비 약속이든 삭감하기 가장 쉽고 변호하기 가장 어려운 방치 단계를 견디도록 설계되어야 합니다.

핵심 개념

저확률·고결과 사건과 꼬리 위험. 대비는 손실 분포의 꼬리, 곧 어느 해에든 개별적으로는 가능성이 낮지만 일어나면 엄청난 결과를 낳는 성과에 관한 것입니다. 꼬리 위험은 이러한 극단적이고 빈도가 낮은 사건의 위험이며, 바로 일반적인 직관과 일반적인 평가가 실패하는 곳입니다. 손실이 "두꺼운 꼬리"를 가질 때, 곧 극단이 정규 분포가 시사하는 것보다 훨씬 크고 덜 있을 법하지 않을 때, 평균적인 성과는 좋은 길잡이가 아닙니다. 꼬리에서 단 한 번 실현되는 일이 아무 일도 없었던 모든 해의 합계를 넘을 수 있기 때문입니다.

기댓값, 그리고 그것이 재앙을 과소 계산하는 이유. 표준적인 결정 규칙은 각 성과에 확률을 곱해 합합니다. 기댓값 계산입니다. 이는 경제성 평가의 일꾼이지만 재앙에는 두 가지 약점이 있습니다. 첫째, 어느 해에든 새로운 팬데믹의 확률은 작고 제대로 추정되지 않으므로 기대 연간 손실은 소박해 보이고, 대비는 기대 편익 단위당 비싸 보입니다. 둘째, 기댓값은 위험 중립적입니다. 확실한 손실과 같은 평균을 가진 도박을 동등한 것으로 취급하지만, 사회는 파멸에 대해 위험 회피적입니다. 손실이 체계 자체를 위협하는 곳에서는 나쁜 상태에 더 큰 가중치를 두는 기대효용 추론이 꼬리를 피하기 위해 보험수리적으로 "공정한" 보험료보다 더 많이 지불하는 것을 정당화합니다.

옵션 가치와 실물 옵션으로서의 대비. 대비의 상당 부분은 서비스가 아니라 비상 사태가 도래했을 때 행동할 수 있는 능력을 삽니다. 상시 제조 역량, 비축, 훈련된 급증 대응 인력, 연구 파이프라인입니다. 이는 실물 옵션, 곧 기대 비용을 기대 편익과 견주는 전통적인 순현재가치 산술이 놓치는 경향이 있는, 대응할 유연성에 가치가 있는 자산입니다. 비용–편익 분석의 관련 개념인 옵션 가치는 의사결정자가 불확실성 아래에서 미래의 행동 경로를 열어 두기 위해 지불할 용의가 있는 것을 포착합니다. 경제적으로 대비는 그러한 옵션의 포트폴리오입니다. 각 비축이나 플랫폼은 신속한 대응에 대한 콜 옵션이며, 미래가 불확실하기 때문에 바로 가치가 있습니다.

급증 대응 수용 능력. 급증 대응 수용 능력은 보건의료체계가 수요의 갑작스러운 증가를 맞이하기 위해 정상 수용 능력 너머로 빠르게 확장하는 능력입니다. 병상, 인력, 인공호흡기, 검사실 처리량과 이를 사용할 공간과 물류입니다. 이는 의도적으로 여유가 있는 것입니다. 정상 시기에는 놀고 있다가 비상 사태에서만 값을 하는 수용 능력입니다. 그 유휴가 바로 연간 효율화 노력이 이를 침식하는 이유이며, 그 가치를 가동률이 아니라 옵션 가치에 근거해 논증해야 하는 이유입니다.

재앙 예방의 가치. 대비의 가치를 평가하려면 피한 사망과 경제적 혼란에 숫자를 매겨야 합니다. 교통, 환경, 보건 평가 전반에 쓰이는 돈과 사망 위험 사이의 한계 대체율인 통계적 생명 가치는 분석가가 피한 사망을 화폐화할 수 있게 해 줍니다. 그러나 팬데믹의 손실은 사망만이 아닙니다. 봉쇄로 잃은 생산, 폐쇄된 학교로 잃은 학습, 하나의 질병이 소모시킨 보건의료체계의 2차적 피해가 포함됩니다. 표준적인 평가는 독립적이고 한계적인 위험은 잘 다루지만, 상관되고, 사회 전체에 걸치며, 비한계적인 위험은 잘 다루지 못합니다.

공공재와 과소 제공 문제. 대비에는 강한 공공재의 특징이 있습니다. 감시, 병원체 유전체학, 대응 수용 능력은 비경합적이고 배제하기 어려워서 시장과 국가 예산 모두 이를 과소 제공합니다. 이것의 국경을 넘는 차원은 주제 4.2 — 세계 보건과 무역에서 전개됩니다. 국내적으로 그 실패는 연간 예산 주기로 악화됩니다. 대비는 해마다 눈에 보이는 필요와 경쟁하여 지는데, 그 편익이 어느 장관의 재임 중에는 도래하지 않을 수 있는 미래 사건의 감소된 확률이기 때문입니다.

사전 예방 원칙과 재앙적 문턱. 위협이 잠재적으로 비가역적이고 재앙적인 곳에서, 사전 예방 원칙은 확률에 대한 깊은 불확실성 아래서도 보호 조치를 주장합니다. 이는 한없이 지출할 면허가 아니라, 손실이 파멸일 때 입증 책임을 옮깁니다. 대비는 행성 규모의 피해를 입힐 수 있는 사건인 다른 지구적 재앙 위험과 나란히 있으며, 같은 평가의 어려움이 적용됩니다. 확률은 논쟁적이고, 결과는 방대하며, 결정적인 근거를 기다리는 것은 너무 늦을 때까지 기다리는 것을 뜻할 수 있습니다.

모범 사례

1. 대비를 QALY당 기대 비용이 아니라 보험과 옵션 가치로 평가하십시오. 주제 2.1 — 경제성 평가 전반에서 쓰는 질보정생존연수(QALY)당 비용이라는 일꾼 비율은 안정적인 확률과 한계적이고 독립적인 효과를 전제하며, 재앙에는 어느 것도 성립하지 않습니다. 질문을 이렇게 틀 지으십시오. 위험 회피적인 사회는 파멸적이고 상관된 손실의 확률과 심각성을 줄이기 위해 보험료로 얼마를 지불할 것인가? 할인된 기대 편익만이 아니라 대응 역량을 열어 두는 옵션 가치를 보고하고, 유리한 기댓값 비율이 대비가 넘어야 할 기준이 아님을 분명히 하십시오.

2. 평균이 아니라 꼬리를 모형화하십시오. 언제나 작아 보일 기대 연간 수치로 모든 것을 뭉개는 대신 손실 분포를 구축하고 그 극단을 추궁하십시오. 그럴듯한 심각도, 곧 중등도, 심각, 재앙적 팬데믹에 걸친 시나리오 분석을 사용하고, 의사결정자에게 꼬리 손실을 직접 보여 주십시오. 꼬리에서 단 한 번의 실현이 아무 일도 없었던 해의 수십 년을 넘을 수 있기 때문입니다. 분포가 두꺼운 꼬리를 가질 때는 그렇다고 말하고, 역사적 평균이 극단의 확률과 크기를 모두 과소평가한다고 경고하십시오.

3. 상설 역량의 포트폴리오를 사고, 유연성을 명시적으로 평가하십시오. 비축, 급증 대응 인력, 검사실 네트워크, 상설 백신 및 제조 플랫폼, 살아 있는 연구개발 파이프라인은 각각 신속한 대응에 대한 실물 옵션입니다. 새로운 병원체를 식별한 때부터 안전하고 효과적인 대응 수단을 배치하기까지의 시간을 압축한다는 국제적 목표인 100일 임무(100 Days Mission)는 나중의 대응을 단축하기 위해 지금 지불하는 구체적인 예입니다. 예상되는 사용만이 아니라 유연성의 가치를 평가하고, 다변화하십시오. 상관된 위협에는 하나의 시나리오에 거는 내기보다 옵션의 분산이 가장 잘 대응합니다.

4. 약속을 방치 단계를 견디도록 설계하십시오. 공황과 방치 순환은 위기가 가라앉으면 예측대로 대비 예산을 걷어 가므로, 기억에 의존하지 말고 구조적으로 약속을 보호하십시오. 다년도 용도 지정 재원, 상설 법정 기관, 법에 명시된 보충 일정, 사전에 협상된 대기 계약은 모두 취약한 연간 항목을 지속 가능한 역량으로 바꿉니다. 정치적 관심이 사그라들리라 가정하고, 누구도 겁먹지 않을 때에도 보험료를 계속 사는 제도를 구축하십시오.

5. 비축을 만료되는 창고가 아니라 관리되고 순환하는 포트폴리오로 유지하십시오. 비축은 호출되었을 때 쓸 수 있는 경우에만 옵션입니다. 유통 기한을 관리하고, 가능한 곳에서는 비축품을 일상 사용으로 순환시키며, 완제품과 제조 역량을 섞어 보유하고, 비축을 일회성 구매로 다루지 말고 지속적인 보유 및 교체 부담을 정직하게 비용으로 계산하십시오. 만료되었거나 규격이 틀린 물자의 창고는 대비로 위장한 매몰 비용입니다.

6. 급증 대응 수용 능력을 옵션의 근거로 평가하고, 효율화 노력으로부터 지키십시오. 여유, 곧 빈 병상, 재배치할 수 있는 교차 훈련된 직원, 놀고 있는 검사실 처리량은 구조상 정상 시기에는 활용도가 낮으므로, 일반적인 효율성 지표는 이를 삭감 대상으로 표시합니다. 옵션 가치 논거를 명시적으로 만드십시오. 수용 능력은 드문 세계 상태에서 수익을 내며, 이를 없애면 그 상태가 도래했을 때 손실이 커집니다. 완전한 상설 여유가 감당할 수 없는 곳에서는 전환 가능한 시설, 예비 계약, 훈련되었으나 배치되지 않은 인력 명단을 통해 옵션을 더 싸게 사십시오.

7. 원천과 상류에 투자하십시오. 수익이 가장 높은 곳입니다. 확산되기 전에 발병을 봉쇄하고 인간–동물 접점에서 전파를 예방하는 것은 대개 본격적인 팬데믹에 대응하는 것보다 훨씬 쌉니다. 조기 발견과 신속한 봉쇄의 수익은 늦은 대응의 수익을 왜소하게 만듭니다. 감시, 유전체 염기서열 분석, 신속 대응 팀에 최전선으로 재원을 대고, 국내 국경 방어는 전략이 아니라 최후의 수단으로 다루십시오. 경제적 논리는 보건의 다른 곳에서의 예방을 반영합니다. 상류의 1파운드는 하류의 1파운드보다 더 많이 삽니다.

8. 시장 조성으로 시장이 스스로 공급하지 않을 역량을 앞당기십시오. 사기업은 사유 수익이 기대상 음수이므로 유휴 백신 역량을 보유하거나 결코 출현하지 않을 수 있는 병원체에 대한 대응 수단에 투자하지 않을 것입니다. 사전 시장 약정, 감염병 대비 혁신 연합(CEPI)과의 상설 약정, 물량 보장, 웜 베이스(warm-base) 제조 보조금 같은 공공 수단은 역량을 대기시키는 데 대가를 지불합니다. 혁신 유인의 메커니즘은 주제 5.1 — 혁신 보건경제학에서 전개됩니다. 공공이 사후에 전달된 용량만이 아니라 대비와 속도에도 지불하도록 구조화하십시오.

9. 사전 예방 원칙을 백지수표가 아니라 규율을 갖고 발동하십시오. 비가역적이고 재앙적인 위협에 대해서는 결코 제때 얻지 못할 확률을 기다리지 말고 불확실성 아래서 행동하되, 지출에 한도를 두십시오. 그럴듯한 꼬리 손실과 역량의 비용에 맞춰 규모를 정한 비례적인 대비 예산을 정하고, 많은 시나리오에서 수익을 내는 후회 없는 조치(감시, 유연한 제조, 훈련된 인력)를 우선시하며, 근거가 쌓이면 재검토하십시오. 사전 예방은 일찍 행동하는 것을 정당화하지만, 포트폴리오 논리 없이 행동하는 것을 변명해 주지는 않습니다.

10. 전체 사회적 손실을 세고, 표준 평가가 빠뜨리는 것의 이름을 밝히십시오. 팬데믹의 비용은 임상적인 것만이 아닙니다. 잃은 생산, 폐쇄된 학교, 정신건강 피해, 미뤄진 일상 의료, 그리고 이들이 일으키는 사망과 장애입니다. 통계적 생명 가치를 사용해 피한 사망을 화폐화하되, 상관되고 사회 전체에 걸치며 비한계적인 손실이 비용효과분석의 편안한 범위 너머에 있음을 분명히 밝히고, 단일 점추정치를 강요하지 말고 시나리오로 제시하십시오. 정직한 평가는 완전히 수량화할 수 없는 손실에 대해 투명합니다.

11. 리허설하고, 쇠퇴를 측정하며, 대응 체계를 소멸하는 자산으로 다루십시오. 한 번도 실행되지 않은 계획은 역량이 아니라 문서입니다. 시뮬레이션과 실제 훈련을 수행하고, 훈련된 직원, 공급업체와의 관계, 제도적 지식이 사건 사이에 얼마나 빨리 쇠퇴하는지 측정하며, 옵션을 살려 두는 유지에 재원을 대십시오. 국제보건규칙은 국가가 발견과 대응을 위한 핵심 역량을 구축하고 유지하도록 요구합니다. 이 의무를 제출해야 할 서식이 아니라 훈련해야 할 하한으로 다루십시오.

12. 어려운 배분 규칙을 위기 중이 아니라 위기 전에 사전에 약속하십시오. 부족한 인공호흡기, 중환자 병상, 첫 백신 접종분은 심각한 사건에서 배급되어야 하며, 압력 아래서 규칙을 정하면 불공정과 마비를 모두 부릅니다. 우선순위 설정 틀에 사전에 투명하게, 주제 3.3 — 의료 배급이 전개하는 절차적 공정성과 함께 합의하여, 비상 사태가 즉흥적인 규칙이 아니라 숙고된 규칙을 집행하게 하십시오. 대비에는 대규모로 "아니오"라고 말하는 윤리와 물류가 포함됩니다.

팀과 논의할 질문

1. 우리 재임 중에는 결코 일어나지 않을 수 있는 재앙에 대해 보험료로 얼마를 지불해야 하며, 그 돈이 오늘 눈에 보이는 의료에 재원을 댈 수 있을 때 그 숫자를 어떻게 변호합니까? 이것이 대비의 중심적 긴장입니다. 편익은 드문 미래 사건의 감소된 확률인 반면, 기회비용은 구체적이고, 현재이며, 이름 붙이기 쉽습니다. 기댓값 계산은 어느 단일 해의 확률이 작기 때문에 거의 언제나 대비를 기대 편익 단위당 비싸 보이게 하며, 그 계산에만 기대면 과소 제공이 보장됩니다. 정직한 접근은 지출을 두꺼운 꼬리 손실에 대한 보험료로 틀 짓고, 평균이 아니라 그럴듯한 꼬리에 맞춰 규모를 정하며, 재앙이 도래하지 않더라도 보험료가 낭비되지 않도록 많은 시나리오에서 수익을 내는 후회 없는 조치를 식별하는 것입니다. 위험 회피에 대해서도 솔직해야 합니다. 사회는 파멸을 피하기 위해 보험수리적으로 공정한 보험료보다 합리적으로 더 많이 지불하며, 이는 슬쩍 들여오지 말고 명시적으로 내려야 할 가치 판단입니다. 좋은 답은 보험료, 이것이 보장하는 꼬리 손실, 그리고 위험 회피적인 대중이 왜 그 맞바꿈을 받아들일지를 밝히며, 대비가 일반적인 비율에서 "비용효과적"이라는 거짓 주장은 하지 않습니다.

2. 두려움이 가신 뒤에 실제로 무엇이 재원을 유지하며, 우리는 방치 단계에 대비해 지금 어떻게 구축합니까? 관심과 돈은 비상 사태 중에 급증하고 이후에 무너지므로, 진짜 설계 문제는 정점에서 무엇을 살지가 아니라 골짜기에서 무엇이 살아남는가입니다. 긴장은 방치 단계가 대비를 삭감하기 가장 쉽고 변호하기 가장 어려운 때이며, 지난 위기를 겪은 사람들이 떠난 때라는 것입니다. 구체적인 접근법으로는 해마다 새로 경쟁하는 연간 예산 항목이 아니라 법령, 다년도 용도 지정, 상설 계약으로 보호되는 약속은 무엇인가? 보충 및 유지 일정은 자동적인가 재량적인가? 대중의 관심이 다른 곳에 있을 때 누가 그 역량을 소유하는가? 정직한 답은 정치적 의지가 사그라들리라 가정하고, 교훈이 기억되리라 믿는 대신 아무도 두려워하지 않을 때에도 보험료가 지불되게 하는 제도적 구조, 곧 상설 기관, 법정 재원, 사전에 협상된 대기 수용 능력을 가리킵니다.

3. 심각한 사건에서 인공호흡기, 병상, 첫 백신 접종분을 배급해야 할 때, 우리는 누구의 규칙을 집행하고 있으며, 위기 전에 합의했습니까 위기 중에 합의했습니까? 심각한 비상 사태는 시간 압박 아래 사회 전체의 배급을 강제하며, 선택은 그 배급이 숙고되고 투명한 규칙을 따르는지, 지친 서두름 속에서 만든 즉흥적인 규칙을 따르는지입니다. 긴장은 선택지를 열어 두려는 욕구와 결정을 미루는 것이 그것을 더 나쁘게, 더 늦게, 덜 공정하게 내리는 것을 뜻한다는 현실 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 사전에 합의된 배분 틀이 있는가, 절차적으로 공정하고 공개적으로 방어 가능한가, 현실적인 시나리오에 대해 시험되었는가? 누가 이에 책임을 지며, 부족한 자원이 단지 기존의 이점을 따라가지 않도록 형평성을 어떻게 다루는가? 체계를 정상에서 위기 의료 기준으로 전환하는 기준은 무엇인가? 좋은 답은 배분 윤리를 대비의 일부로, 곧 중환자실이 이미 가득 찼을 때 해결할 것이 아니라 사전에 결정되고, 공표되며, 리허설된 것으로 다룹니다.

4. 우리는 발병을 막기가 가장 싼 원천에 지출하고 있습니까, 아니면 가장 눈에 띄지만 가장 효과가 적은 국경에 지출하고 있습니까? 대비의 경제적 논리는 상류를 가리킵니다. 전파 지점에서의 감시, 유전체 염기서열 분석, 신속한 봉쇄는 꼬리를 단지 감당하는 것이 아니라 피하게 하며, 조기 발견의 수익은 늦은 하류 대응의 수익을 왜소하게 만듭니다. 긴장은 원천 수준의 투자가 화려하지 않고, 해외나 인간–동물 접점에 있는 경우가 많으며, 어느 한 예산에 귀속시키기 어려운 편익을 낳는 반면, 국경 방어는 정치적으로 읽기 쉽고 통제처럼 느껴진다는 것입니다. 구체적인 접근법으로는 대비 예산의 어느 몫이 발견과 봉쇄 대 대응과 국경 조치에 재원을 대며, 그 분할을 수익을 근거로 변호할 수 있는가? 감시 네트워크와 신속 대응 팀을 최전선으로 다루는가, 돈이 빠듯할 때 가장 먼저 삭감할 것으로 다루는가? 우리 감시가 만들어 내며 우리 자신의 예산이 결코 온전히 포착하지 못할 국경을 넘는 편익을 어떻게 계상하는가? 정직한 답은 싸고, 상류에 있으며, 후회 없는 조치를 비싼 하류의 조치보다 앞에 놓고, 가장 비용효과적인 구성 요소가 대개 가장 눈에 띄지 않는다는 점을 솔직히 밝힙니다.

5. 우리가 결코 쓰지 않기를 바라는 역량을 보유하도록 사기업에 얼마를 지불해야 하며, 우리가 정확히 무엇을 사고 있습니까: 대비, 속도, 용량? 시장은 유휴 백신 라인을 보유하거나 결코 출현하지 않을 수 있는 병원체에 대한 대응 수단에 투자하지 않을 것이며, 사유 수익이 기대상 음수이기 때문에, 공적 자금이 사전 시장 약정, 웜 베이스 보조금, 상설 약정을 통해 그 역량을 앞당겨야 합니다. 긴장은 대비에 지불하는 것이 정상 시기에는 아무것도 만들지 않는 것에 지불하는 것이며, 공공이 위험을 부담하고 기업이 상승분을 챙기도록 계약을 구조화하기 쉽다는 것입니다. 구체적인 접근법으로는 우리는 대비와 속도, 곧 병원체에서 대응 수단까지의 단축된 시간에 지불하고 있는가, 아니면 옵션이 이미 소멸한 발병 이후에 전달된 용량에만 지불하고 있는가? 대기 및 예비 수용 능력의 가격을 보조금이 아니라 공정한 보험료가 되도록 어떻게 매기며, 사건 사이에 누가 그 수용 능력을 소유하는가? 웜 베이스가 낭비로 보이는 방치 단계에서 이 약정이 쇠퇴하는 것을 무엇이 막는가? 좋은 답은 어떤 대비를 사고 있는지 정확히 밝히고, 지불을 산출만이 아니라 속도와 가용성에 연계하며, 공공이 사후의 구조가 아니라 옵션에 대가를 지불하도록 유인을 구조화합니다.

6. 팬데믹의 비용은 임상적인 것을 훨씬 넘어서는데, 우리는 숫자에서 무엇을 빠뜨리고 있으며, 정직하게 단일 수치로 환원할 수 없는 것을 어떻게 제시합니까? 심각한 팬데믹의 손실에는 잃은 생산, 폐쇄된 학교와 포기된 학습, 미뤄진 일상 의료, 정신건강 피해, 그리고 이러한 2차적 효과가 일으키는 사망과 장애가 포함되며, 이는 상관되어 있고, 사회 전체에 걸쳐 있으며, 비한계적이어서 비용효과분석이 가장 불편한 영역입니다. 긴장은 예산 위원회를 위해 깔끔한 QALY당 비용 수치 하나를 만들어 내려는 끌림과, 가장 크고 가장 중요한 손실이 어떤 단일 비율도 정직하게 표현할 수 있는 범위 너머에 있다는 사실 사이에 있습니다. 구체적인 접근법으로는 통계적 생명 가치로 피한 사망처럼 우리가 화폐화하는 손실은 무엇이며, 이름은 밝히되 비율로 뭉치지 않는 손실은 무엇인가? 사회 전체의 손실을 거짓 점추정치를 강요하지 않고 심각도 시나리오로 제시하고 있는가? 수량화할 수 없는 피해에 대해 투명하게 하면서도 그 불확실성이 그것을 0으로 평가할 변명이 되지 않게 하려면 어떻게 하는가? 정직한 답은 전체 사회적 손실을 세고, 표준 평가가 빠뜨리는 것을 분명히 밝히며, 불편하고 수량화할 수 없는 꼬리를 허위로 정밀한 숫자 안에 숨기지 않고 시나리오로 제시합니다.

실무 사례: 보건경제학의 한 예

렌타라 공화국은 2,200만 명이 사는 조세와 사회보험이 혼합된 보건의료체계를 가진 가상의 상위 중소득 국가입니다. 마지막 세계적 팬데믹 5년 뒤, 재무부와 보건부는 제안된 국가 대비 포트폴리오에 대한 합동 평가를 소집합니다. 지난 비상 사태의 기억은 희미해지고 있고, 경쟁하는 보건 필요는 크게 외치며, 재무부의 본능은 이 나라가 "이미 계획을 서류로 갖고 있다"는 것입니다. 보건부 장관은 새로 설립된 대비 부서에 QALY당 비용으로 생각하는 예산 위원회에서 통할 평가를 요청합니다.

포트폴리오에는 네 가지 구성 요소가 있습니다. 개인 보호 장비와 필수 의약품의 순환 비축, CEPI를 본뜬 국제기구와의 상설 약정이 뒷받침하는 국내 충전·마감(fill-and-finish) 백신 제조 웜 베이스 역량, 교차 훈련된 예비 임상의 명단과 전환 가능한 병동 공간을 갖춘 급증 대응 인력 명단, 신속 대응 팀에 연결된 강화된 감시 및 유전체 염기서열 분석 네트워크입니다. 부서의 첫 행보는 위원회의 틀을 거부하는 것입니다. 연간 팬데믹 확률에 기대 손실을 곱해 할인하고 포트폴리오 비용으로 나누는 전통적인 기댓값 계산은 포트폴리오를 형편없어 보이게 만듭니다. 연간 확률은 작고 기대 연간 손실은 소박해 보이기 때문입니다. 부서는 이 계산을 일부러 보여 준 뒤 그것이 왜 틀린 시험인지 설명합니다. 손실은 두꺼운 꼬리를 가지고 상관되어 있으며, 이 나라는 파멸에 대해 위험 회피적입니다.

대신 부서는 꼬리를 모형화합니다. 중등도, 심각, 재앙적이라는 세 가지 심각도 시나리오를 구축하고 꼬리 손실을 직접 제시합니다. 재앙적 시나리오의 사망, 생산, 긴급 차입 비용의 합은 작은 확률을 적용한 뒤에도 포트폴리오의 평생 비용을 여러 배 넘습니다. 각 포트폴리오 구성 요소를 실물 옵션으로 평가합니다. 웜 베이스 제조 역량은 수입 대기열이 허용하는 것보다 몇 달 더 일찍 국내 접종분을 확보하는 콜 옵션이며, 부서는 사망에는 통계적 생명 가치를, 경제적 혼란에는 시나리오 범위를 사용해 그 더 이른 접종분의 가치를 피한 사망과 피한 봉쇄일로 추정합니다. 급증 대응 수용 능력은 유휴 병상을 삭감하고 싶어 하는 효율성 검토자들에 맞서 옵션의 근거로 변호됩니다. 여유는 설계상 활용도가 낮으며 꼬리에서만 수익을 냅니다. 비축은 일회성 구매가 아니라 명시적 보충 일정이 있는 순환하고 관리되는 자산으로 비용이 계산됩니다.

불편한 발견은 두 가지입니다. 첫째, 가장 비용효과적인 단일 구성 요소는 가장 싼 것, 곧 원천에서의 감시와 신속 대응입니다. 조기 봉쇄가 꼬리를 단지 감당하는 것이 아니라 피하게 하기 때문이며, 화려한 제조 공장은 가치가 있지만 화려하지 않은 검사실 네트워크보다 순위가 낮습니다. 둘째, 가장 큰 손실이 사회 전체에 걸치고 비한계적이므로 평가는 포트폴리오 전체에 대해 단일 QALY당 비용 수치를 정직하게 만들어 낼 수 없습니다. 부서는 이를 시나리오로 제시하고 비율이 결정 규칙이 아님을 투명하게 밝힙니다. 나오는 권고는 내용만큼이나 지속성에 관한 것입니다. 평가가 연간 예산 항목이 지금 시작되는 방치 단계에서 삭감되리라 예측하므로, 다년도 용도 지정 합의와 법으로 정한 보충 일정을 갖춘 상설 법정 기관을 통해 포트폴리오에 재원을 대라는 것입니다. 교훈은 일반화됩니다. 대비에서 가장 부족한 자원은 어떤 단일 비축이나 공장이 아니라 두려움이 사라진 뒤에도 보험료를 계속 지불하려는 제도적 의지입니다.

네 가지 부문별 관점

스타트업

진단 개발업체, 감시 분석 회사, 플랫폼 백신 바이오테크 같은 소규모 벤처는 비상 사태 중에만 존재하는 시장에서는 살아남을 수 없습니다. 이들의 경제는 전적으로 공공의 시장 조성에 달려 있습니다. 사전 구매 약정, CEPI 같은 기관과의 상설 약정, 발병 이후의 제품에만이 아니라 사건 사이의 대비에 지불하는 웜 베이스 보조금입니다. 스타트업의 강점은 속도와 새로운 플랫폼이며, 노출은 대비 재원이 마르고 자신이 구축한 파이프라인에 구매자가 없는 방치 단계입니다. 다년도로 약속된 구매 보장을 구하고, 기술을 하나의 병원체에 거는 내기가 아니라 많은 병원체에 대해 행사할 수 있는 옵션인 재사용 가능한 플랫폼으로 설계해야 합니다.

소규모 사업체

단일 검사실, 지역 개인 보호 장비 유통업체, 지역 약국 체인, 일반의 공동 개원처럼 자리 잡은 소규모 공급자나 공급업체는 새로운 플랫폼을 쫓는 것이 아니라 공적 비상 사태가 갑자기 기대게 될 안정적인 사업을 운영합니다. 이들의 대비 질문은 구체적이고 단기적입니다. 평상시 해마다 얇은 마진을 갉아먹는데도 얼마의 완충 재고, 여분의 수용 능력, 공급업체 중복성을 안고 있어야 하는가. 스타트업과 달리 투기적인 공공 구매 보장으로 살 수 없으며, 대기 및 예비 계약, 재고를 일상 판매로 순환시키기, 유휴 완충을 재원이 마련된 의무로 바꾸는 공공 보충 일정에서의 자리를 통해 대비가 값을 하도록 해야 합니다. 이들의 강점은 뿌리내리고, 신뢰받으며, 지역에서 동원이 빠르다는 것이고, 노출은 큰 혼란 하나가 이들을 무너뜨릴 수 있다는 것이므로, 지역 대응 계획에서의 역할을 공식화하고 요청받은 여유의 가격을 말없이 흡수하지 말고 매겨야 합니다.

대기업

다국적 제조사, 병원 그룹, 국가 보험자 같은 대기업은 급증 대응 수용 능력의 보유자이자 대기 계약의 거래 상대방입니다. 전환 가능한 시설, 예비 인력, 다변화된 공급망을 유지할지 여부에 대한 이들의 결정은 체계의 회복력을 실질적으로 바꾸지만, 그 각각은 일반적인 효율성 지표가 불이익을 주는 유휴 수용 능력입니다. 대기업은 가동률에 대한 주주나 이사회의 압력과 여유의 옵션 가치를 조화시켜야 하며, 대비를 비용이 아니라 수입 항목으로 만드는 유료 대기 및 예비 계약을 통해 그 여유를 수익화하기에 가장 적합합니다. 규모가 있는 대기업은 공급을 지리적으로 다변화하여, 취약한 적시 공급망을 더 회복력 있고 의도적으로 중복된 것으로 바꿀 수도 있습니다.

정부

정부는 다른 부문이 지지 않는 책무성을 집니다. 최후의 보험자이고, 시장이 공급하지 않을 공공재 역량의 재원 제공자이며, 수용 능력이 압도될 때 윤리적으로 배급해야 하는 기관입니다. 자국 인구 집단을 위해 최적화하지만, 감시와 봉쇄에 대한 투자는 국경을 넘는 편익을, 방치는 국경을 넘는 피해를 만들어 냅니다(주제 4.2 — 세계 보건과 무역에서 전개). 가장 어려운 과제는 시간적이고 정치적입니다. 공황과 방치 순환을 거쳐 대비 합의를 유지하고, 유휴 수용 능력을 효율화 노력으로부터 지키며, 국제보건규칙 같은 상설 의무를 제출한 서식이 아니라 살아 있는 역량으로 충족하는 것입니다. 배분 규칙을 사전에 약속하고, 보충 일정을 입법하며, 국가 대비를 희미해지는 기억이 아니라 지속 가능한 옵션으로 만드는 재원을 풀링할 수 있는 것은 정부뿐입니다.

흔한 실패 유형

• 대비를 QALY당 기대 비용으로 평가하기. 일반적인 비율은 드물고 상관된 재앙을 기대 편익 단위당 감당할 수 없는 것으로 보이게 합니다. 해결책: 보험과 옵션 가치로 틀 짓고, 꼬리를 모형화하며, 비율이 결정 규칙이 아님을 밝히십시오.
• 손실을 평균으로 뭉개기. 단일 기대 연간 손실 수치는 요점 자체인 두꺼운 꼬리를 숨깁니다. 해결책: 심각도 시나리오를 제시하고 꼬리 손실을 직접 보여 주십시오.
• 비축을 일회성 구매로 취급하기. 창고가 만료되었거나 규격이 틀린 물자로 채워지고 쓸모없으면서 대비로 계산되는 것. 해결책: 명시적인 보충과 유통 기한 일정을 갖춘 순환 포트폴리오를 관리하십시오.
• 효율화 노력이 급증 대응 수용 능력을 먹어 치우게 두기. 빈 병상과 교차 훈련된 직원은 설계상 활용도가 낮아 가장 먼저 삭감됩니다. 해결책: 여유를 옵션 가치의 근거로 변호하거나 전환 가능한 시설과 예비 계약으로 옵션을 사십시오.
• 공황 단계를 위해 구축하고 방치 단계를 무시하기. 정점에서 산 역량이 골짜기에서 삭감됩니다. 해결책: 다년도 용도 지정, 법령, 상설 계약, 상설 기관으로 보호하십시오.
• 원천에 투자하지 않고 국경을 방어하기. 늦은 하류의 대응은 조기 봉쇄보다 훨씬 많은 비용이 듭니다. 해결책: 감시, 염기서열 분석, 신속 대응 팀에 최전선으로 재원을 대십시오.
• 위기 중에 배분 규칙을 정하기. 압력 아래서 즉흥적으로 만든 배급은 불공정하고 느립니다. 해결책: 절차적으로 공정한 틀에 사전에 합의하고, 공표하며, 리허설하십시오.
• 사전 예방 원칙을 백지수표로 쓰거나 아예 무시하기. 두 극단 모두 실패합니다. 해결책: 재앙적 위협에는 불확실성 아래서 일찍 행동하되, 지출에 한도를 두고 후회 없는 조치를 우선시하십시오.

성숙도 모델

체크리스트

• 대비를 보험과 옵션 가치로 틀 짓고, QALY당 기대 비용이 결정 규칙이 아님을 분명히 밝힌다.
• 중등도, 심각, 재앙적 시나리오로 손실 분포의 꼬리를 모형화하고, 단일 평균이 아니라 꼬리 손실을 직접 보여 준다.
• 각 역량, 곧 비축, 급증 대응, 제조 플랫폼, 파이프라인을 실물 옵션으로 평가하고, 예상되는 사용만이 아니라 유연성을 평가한다.
• 상류 투자를 우선한다. 국경 방어에 앞서 원천에서의 감시, 유전체 염기서열 분석, 신속한 봉쇄.
• 비축을 명시적인 유통 기한, 보충, 보유 비용을 갖춘 순환 포트폴리오로 관리한다.
• 급증 대응 수용 능력을 효율화 노력에 맞서 옵션 가치의 근거로 변호하고, 완전한 여유가 감당할 수 없는 곳에서는 전환 가능한 시설과 예비 계약으로 옵션을 싸게 산다.
• 다년도 용도 지정, 법령, 상설 계약, 상설 기관으로 약속을 방치 단계로부터 보호한다.
• 시장이 공급하지 않을 역량을 앞당기기 위해 시장 조성 수단(사전 시장 약정, CEPI 방식의 약정, 웜 베이스 보조금)을 사용한다.
• 전체 사회적 손실을 세고, 통계적 생명 가치로 피한 사망을 화폐화하며, 평가가 완전히 수량화할 수 없는 상관된 손실에 대해 투명하다.
• 대응을 리허설하고, 역량 쇠퇴를 측정하며, 국제보건규칙 의무를 살아 있고 훈련된 역량으로 충족한다.
• 어떤 위기든 전에 부족한 자원에 대한 절차적으로 공정한 배분 틀에 사전에 합의하고, 공표하며, 리허설한다.
• 사전 예방 원칙을 백지수표가 아니라 한도가 있는 예산과 후회 없는 조치로 적용한다.

Key sources

• World Health Organization — International Health Regulations (2005) and core-capacity requirements; pandemic preparedness and response guidance.
• Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) — the 100 Days Mission for rapid countermeasure development.
• The Pandemic Fund (World Bank and WHO) — financing for pandemic prevention, preparedness, and response in low- and middle-income countries.
• HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation, including guidance on risk, uncertainty, and optimism bias, and the value of a statistical life in appraisal.
• G20 High Level Independent Panel on financing the global commons for pandemic preparedness and response — the economic case for preparedness financing.
• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) — analyses of the economics of preparedness and health-system resilience.

References

1. Pandemic prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pandemic_prevention
2. Tail risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Tail_risk
3. Expected value — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_value
4. Expected utility hypothesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_utility_hypothesis
5. Real options valuation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Real_options_valuation
6. Option value (cost–benefit analysis) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Option_value_(cost%E2%80%93benefit_analysis)
7. Surge capacity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Surge_capacity
8. Value of life — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_life
9. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
10. Precautionary principle — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Precautionary_principle
11. Global catastrophic risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_catastrophic_risk
12. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coalition_for_Epidemic_Preparedness_Innovations
13. World Health Organization — International Health Regulations (2005) — https://www.who.int/health-topics/international-health-regulations
14. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — the 100 Days Mission — https://100days.cepi.net/
15. HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation in central government — https://www.gov.uk/government/publications/the-green-book-appraisal-and-evaluation-in-central-government