Economia da Qualidade e Segurança

Por que isso importa na economia da saúde

Todo dano evitável tem um preço, e o sistema de saúde o paga duas vezes: uma vez no sofrimento do paciente, e novamente nos dias-leito extras, procedimentos repetidos, litígio, e confiança perdida que se seguem. Quando um paciente cirúrgico adquire uma infecção de corrente sanguínea, o sistema não economiza dinheiro — gasta muito mais do que a infecção custaria para prevenir. A economia da qualidade e segurança é a disciplina de tornar esses custos visíveis, para que líderes parem de tratar segurança como um centro de custo competindo com produtividade e comecem a tratá-la como uma fonte de capacidade liberada.

Isso importa porque os recursos desperdiçados em qualidade ruim são enormes e majoritariamente ocultos. Analistas distinguem o custo da qualidade ruim — retrabalho, desperdício, supertratamento, e falha — do custo de fazer o cuidado certo na primeira vez, e na maioria dos sistemas o primeiro é uma fração substancial do gasto total. A Organização Mundial da Saúde trata cuidado inseguro como uma fonte principal de morte e incapacidade evitáveis mundialmente, em uma escala comparável a fardos de doença importantes, e grande parte dele é evitável com práticas conhecidas e de baixo custo.

Os riscos também são morais e políticos. Dinheiro público compra cuidado sob o entendimento de que o cuidado não causará dano; uma infecção associada a cuidado de saúde ou uma operação no local errado é uma violação dessa confiança tanto quanto uma linha orçamentária. Porque qualidade é difícil de observar e fácil de manipular, a forma como um pagador escolhe medi-la e recompensá-la — através de pagamento por desempenho, compra baseada em valor, ou penalidades por eventos nunca-deveriam-acontecer — molda o comportamento clínico para o bem ou para o mal. Erre nos incentivos e você compra a aparência de qualidade; acerte e você compra a coisa em si.

Conceitos centrais

Qualidade e suas dimensões. A qualidade do cuidado de saúde é multidimensional: cuidado que é seguro, efetivo, centrado no paciente, oportuno, eficiente, e equitativo é a abreviação amplamente usada. Nenhum número único a captura, que é por que a medição é contestada e por que um pagador deve ser explícito sobre qual dimensão um dado indicador está representando.

A tríade de Donabedian. O arcabouço fundacional para medir qualidade é o modelo de Donabedian, que distingue estrutura (os recursos físicos e organizacionais — pessoal, equipamento, credenciamento), processo (o que é realmente feito aos pacientes — se antibióticos foram administrados a tempo), e resultado (o que acontece à saúde — mortalidade, infecção, função). Estrutura é fácil de medir mas fracamente ligada a resultados; resultados são o que nos importa mas são lentos, ruidosos, e confundidos por mistura de casos; medidas de processo situam-se entre eles, sendo acionáveis e rápidas mas apenas tão boas quanto a evidência ligando-as a resultados. A maioria dos esquemas de medição mistura os três.

Dano, erro, e eventos adversos. Um evento adverso é uma lesão causada por gestão médica em vez da doença subjacente; quando resulta de um engano é um erro médico, e dano causado pelo próprio cuidado é iatrogenia. Nem todo evento adverso é evitável e nem todo erro alcança o paciente, mas o subconjunto evitável e prejudicial é onde a economia se concentra. Um evento nunca-deveria-acontecer é um incidente de segurança sério, majoritariamente evitável — cirurgia no local errado, um instrumento retido — que nunca deveria ocorrer se salvaguardas definidas forem seguidas, e pelo qual muitos pagadores se recusam a pagar.

Infecção associada a cuidado de saúde. Uma infecção adquirida em hospital — uma adquirida durante o cuidado em vez de presente na admissão — é o dano arquetípico mensurável, custoso, e parcialmente evitável. Infecções de corrente sanguínea associadas a linha central, infecções urinárias associadas a cateter, e infecções de sítio cirúrgico cada uma carrega um custo excedente bem estudado em dias-leito e tratamento, o que as torna o campo de prova natural para o caso de negócio para segurança.

O custo da qualidade ruim e o caso de negócio para segurança. O caso de negócio para segurança pergunta se um investimento em prevenção se paga em custos de falha evitados. É genuinamente desconfortável, porque a parte que financia prevenção nem sempre é a parte que colhe a economia, e porque uma infecção prevenida é um não-evento invisível que nenhuma linha orçamentária celebra. Estabelecer o caso requer conhecer o custo atribuível do dano, a efetividade da intervenção, e — crucialmente — em qual orçamento cada um recai.

Pagando por qualidade. O pagamento por desempenho (P4P) vincula uma parcela do pagamento ao provedor a qualidade ou segurança medidas. A compra baseada em valor é o movimento mais amplo de comprar resultados e qualidade em vez de mera atividade. Ambos situam-se sobre o mecanismo de pagamento subjacente (capitação, pagamento por serviço, grupos relacionados por diagnóstico), que pertence ao Tópico 3.1 — Sistemas de Saúde; aqui a preocupação é a sobreposição de qualidade e seus efeitos comportamentais.

Lei de Goodhart e manipulação. O perigo central de pagar por qualidade medida é a lei de Goodhart: quando uma medida se torna uma meta, deixa de ser uma boa medida. Provedores otimizam o indicador em vez do objetivo subjacente — ensinando para a medida, codificação excessiva, ou evitando os pacientes mais doentes — então um esquema pode elevar a pontuação enquanto deixa a qualidade real intocada ou pior.

Análise de causa raiz. Após um incidente sério, a análise de causa raiz é a investigação estruturada que olha além do indivíduo para as falhas sistêmicas — a lista de verificação ausente, o turno com pessoal insuficiente, o rótulo confuso. Seu valor econômico é que corrigir uma causa sistêmica previne uma classe de danos futuros, não apenas a repetição de um.

Melhores práticas

1. Custeie o dano antes de argumentar sobre a correção. Você não pode fazer um caso de negócio para segurança sem um custo atribuível — os dias-leito excedentes, tratamento, readmissão, e litígio causados por um dano específico, acima do custo do mesmo paciente sem ele. Use dados locais onde puder e estudos de custo atribuível publicados onde não puder, e seja explícito sobre quais custos liberam dinheiro e quais meramente liberam um leito para outro paciente. Uma infecção prevenida que apenas libera capacidade, sem cortar gasto, ainda é valiosa — mas diga isso honestamente em vez de reivindicar economias que nunca aparecem no livro-razão.

2. Nomeie em qual orçamento o dano e a correção recaem. O caso de negócio colapsa quando a enfermaria que deve financiar a prevenção não é o orçamento que carrega o custo do dano. Um investimento de segurança que se paga no nível de todo o sistema pode parecer custo puro para um gerente departamental cujas economias vazam para a seguradora ou o próximo provedor no caminho. Identifique a divisão cedo, e projete o fluxo de financiamento — um fundo de segurança agrupado, um arranjo de economia compartilhada — para que o investidor não fique pior por fazer a coisa certa.

3. Ancore a medição na tríade de Donabedian e misture os três deliberadamente. Não confie em medidas de estrutura porque são convenientes, nem exija resultados sozinhos porque são lentos e confundidos. Combine um pequeno número de medidas de resultado de alto valor com as medidas de processo conhecidas por impulsioná-los, e use medidas de estrutura apenas como condições habilitadoras. Toda medida de processo que você recompensa deveria ter evidência crível ligando-a a um resultado com o qual pacientes se importam — caso contrário você está pagando por conformidade, não saúde.

4. Prefira prevenir dano a detectá-lo e pagar por ele depois. O evento adverso mais barato é aquele que nunca acontece, e os investimentos de segurança de maior retorno geralmente são práticas baratas e padronizadas — higiene das mãos, listas de verificação de inserção, pausas cirúrgicas, limiares de pessoal seguro — em vez de tecnologia cara. Financie a entrega confiável de práticas seguras conhecidas antes de comprar monitoramento novo. Confiabilidade, não novidade, é o que converte uma prática baseada em evidência em um dano evitado.

5. Use penalidades para eventos nunca-deveriam-acontecer com parcimônia e precisão. Recusar-se a pagar por um evento genuinamente nunca-deveria-acontecer — um instrumento retido, cirurgia no local errado — envia um sinal claro e se alinha com expectativas públicas. Mas penalidades funcionam apenas quando o evento é verdadeiramente evitável, inequivocamente definido, e confiavelmente detectado; aplicadas a danos que são apenas parcialmente evitáveis, punem mistura de casos e má sorte, impulsionam subrrelato, e corroem a cultura honesta de relato de incidentes da qual a segurança depende. Reserve penalidades duras para a lista pequena e defensável.

6. Projete pagamento por desempenho para resistir a manipulação desde o início. Presuma que provedores otimizarão o que quer que você meça, e teste sob estresse cada indicador contra a lei de Goodhart antes de lançar. Observe as três distorções clássicas: ensinar para a medida (esforço desloca de cuidado não medido para medido), codificação excessiva (registrar pacientes mais doentes ou marcar caixas sem fazer o trabalho), e desnatação ou seleção de paciente (evitar os pacientes complexos e de alto risco que ameaçam a pontuação). Use medidas em cesta em vez de indicadores únicos, audite uma amostra dos registros subjacentes, e rotacione ou aposente medidas que saturaram.

7. Ajuste para mistura de casos, ou você punirá aqueles que tratam os mais doentes. Comparações brutas de resultado recompensam provedores que selecionam pacientes fáceis e penalizam aqueles que assumem os mais difíceis. Ajuste por risco recompensas e penalidades baseadas em resultado para que um hospital atendendo populações desfavorecidas e multimórbidas não seja rebaixado por sua mistura de casos — caso contrário o esquema cria um incentivo para evitar exatamente esses pacientes, piorando equidade (ver Tópico 3.4 — Equidade). Publique o método de ajuste; um modelo opaco destrói a confiança de que o esquema precisa.

8. Proteja a cultura de relato como um ativo econômico. Aprender com o dano requer que a equipe relate quase-erros e erros sem medo, porque os incidentes dos quais você nunca ouve são os que você não pode prevenir. Esquemas de incentivo que penalizam dano relatado podem suprimir exatamente os dados que impulsionam melhoria, então separe o sistema de aprendizado do sistema de pagamento, e trate uma contagem crescente de incidentes relatados durante uma campanha de segurança como um sinal de confiança, não declínio. Uma análise de causa raiz sem culpa que corrige o sistema previne toda uma classe de custos futuros.

9. Dimensione o incentivo para mudar comportamento sem distorcê-lo. Pagamentos de pagamento por desempenho pequenos demais para notar não mudam nada; pagamentos grandes demais tentam manipulação e desestabilizam finanças do provedor quando uma única métrica oscila. A evidência sobre P4P é mista — efeitos são frequentemente modestos, às vezes de curta duração, e ocasionalmente perversos — então trate qualquer esquema como uma hipótese a ser avaliada, não um instrumento estabelecido. Comece modesto, avalie rigorosamente (ver Tópico 2.3 — Econometria da Saúde), e esteja disposto a parar.

10. Avalie o esquema de qualidade como você avaliaria qualquer intervenção. Um programa de pagamento por desempenho ou compra baseada em valor é em si um investimento de saúde com custos — medição, relato, administração, e o tempo clínico desviado para ele — e deveria superar a mesma barra que o cuidado que governa. Incorpore um contrafactual, observe efeitos não intencionais sobre cuidado não medido, e conte o fardo administrativo como um custo real. Se o esquema não pode demonstrar que compra mais saúde do que o mesmo dinheiro gasto diretamente em cuidado, aposente-o.

Perguntas para discutir com sua equipe

1. Quais danos mais nos custam, e realmente sabemos seu custo atribuível ou estamos adivinhando? A maioria das organizações pode nomear seus incidentes de alto perfil mas não pode dizer o que um dano evitável verdadeiramente lhes custa, porque o excedente está enterrado através de dias-leito, readmissões, e litígio mantidos em orçamentos diferentes. O ponto de partida honesto é escolher dois ou três danos de alto volume — uma infecção associada a cuidado de saúde, uma queda, uma lesão por pressão — e reunir o custo local real, distinguindo dinheiro que você liberaria de capacidade que você liberaria. Espere que o exercício seja mais difícil do que parece e os números contestados; essa dificuldade é em si a descoberta. Uma boa resposta nomeia os dados que você ainda não tem e se compromete a fechar a lacuna, em vez de recorrer a uma figura do estudo de outro país e tratá-la como sua própria.

2. Se pagamos por uma medida de qualidade, como as pessoas a manipularão — e podemos viver com isso? Toda medida à qual você anexa dinheiro será otimizada, e a pergunta não é se manipulação acontecerá mas qual forma você pode tolerar. Percorra cada indicador candidato e pergunte quem é desfavorecido se um provedor persegue a pontuação: os pacientes mais doentes serão evitados, cuidado não medido será negligenciado, registros serão codificados excessivamente, relato honesto será suprimido? Uma discussão honesta admite que alguma distorção é o preço de qualquer incentivo e decide deliberadamente onde aceitá-la, onde se proteger contra ela com auditoria e ajuste de risco, e onde o risco de manipulação é tão severo que a medida não deveria carregar dinheiro de forma alguma. O modo de falha é uma equipe que acredita que seu próprio indicador é à prova de manipulação.

3. Nosso investimento em segurança é justificado pelo caso de valor, ou apenas pelo caso de valor em nível de sistema que nenhum orçamento local financiará? Investimentos de segurança frequentemente se pagam para todo o sistema enquanto deixam o departamento que deve financiá-los desembolsando, porque as economias pousam em outro orçamento ou outra organização. A equipe precisa ser franca sobre se um investimento proposto sobrevive no nível do detentor de orçamento que tem que dizer sim, e se não sobrevive, que mecanismo — um fundo agrupado, economias compartilhadas, um mandato do pagador — poderia tornar o caso completo. É aqui que a economia de segurança encontra a realidade organizacional: uma intervenção genuinamente economizadora de custo ainda pode falhar em acontecer porque ninguém que se beneficia é quem paga. Uma resposta séria rastreia o dinheiro, não apenas a saúde.

4. Para os resultados com os quais nos importamos, estamos medindo os processos que realmente os impulsionam, ou apenas os números que são fáceis de coletar? A tríade de Donabedian tenta toda organização em direção ao seu canto conveniente: medidas de estrutura porque credenciamento já as conta, ou medidas de resultado porque soam como a coisa que importa, quando o meio acionável — as medidas de processo conhecidas por mover resultados — é onde a melhoria vive. A discussão deveria pegar dois ou três resultados pelos quais a organização é julgada e perguntar, para cada um, se os processos sendo rastreados têm evidência crível ligando-os a esse resultado, ou se são proxies de conveniência. Deveria também confrontar o erro oposto: recompensar resultados raros em enfermarias únicas, onde os números são ruidosos demais para dirigir por eles e um trimestre bom ou ruim é majoritariamente acaso. Uma resposta honesta distingue o punhado de medidas que valem anexar consequências das maiores que valem observar mas não recompensar, e admite onde o vínculo de evidência é presumido em vez de conhecido.

5. Quais de nossos danos são verdadeiramente "eventos nunca-deveriam-acontecer", e onde uma penalidade dura faria mais mal do que bem? O apelo de não-pagamento para eventos nunca-deveriam-acontecer é clareza moral, mas o instrumento só funciona onde o evento é genuinamente evitável, inequivocamente definido, e confiavelmente detectado — e a maioria dos danos falha em pelo menos um desses testes. A equipe deveria classificar seus incidentes sérios no pequeno conjunto que atende todas as três condições e o conjunto maior que é apenas parcialmente evitável, onde uma penalidade puniria mistura de casos e acaso, impulsionaria jogos de atribuição, e esfriaria o relato do qual a organização depende. Isso é desconfortável porque significa admitir que alguns danos não podem ser penalizados até a inexistência sem dano colateral. Uma boa resposta nomeia a lista de penalidade defensável explicitamente e escolhe um instrumento mais gentil — uma cesta ajustada por risco, um incentivo de economia compartilhada — para tudo fora dela.

6. Como saberíamos se nosso esquema de qualidade está comprando saúde em vez de apenas comprando pontuações? Todo programa de pagamento por desempenho ou compra baseada em valor é em si uma intervenção com custos reais — medição, relato, administração, e o tempo clínico desviado para ele — ainda assim esquemas são rotineiramente lançados sem um contrafactual ou uma regra de parada, e então executados indefinidamente por fé. A equipe deveria perguntar que evidência a persuadiria de que o esquema está funcionando, o que a persuadiria de que o esquema está falhando ou distorcendo cuidado não medido, e se algum tipo de evidência está realmente sendo coletado. Deveria ser franca que a resposta honesta pode ser "atualmente não podemos dizer", o que é em si uma razão para incorporar avaliação antes de expandir. Uma resposta séria se compromete com uma comparação pré-especificada, observa efeitos sobre o cuidado que ninguém está medindo, e está disposta a aposentar um esquema que não pode mostrar que vale a pena.

Na prática: um exemplo de economia da saúde

O Grupo de Hospitais Larkmoor é uma rede fictícia sem fins lucrativos de quatro hospitais agudos na República de Ostheim, de renda alta e financiada por seguro social, paga majoritariamente através de grupos relacionados por diagnóstico por fundos de doença concorrentes. Seu novo diretor de qualidade é solicitado a justificar um programa proposto em todo o grupo para cortar infecções de corrente sanguínea associadas a linha central (CLABSIs) — uma infecção adquirida em hospital séria — após um agrupamento de casos em cuidado intensivo. O programa proposto é sem glamour: uma lista de verificação de inserção padronizada, um carrinho de inserção abastecido, treinamento de equipe, revisão diária de necessidade de linha, e um enfermeiro de prevenção de infecção para sustentá-lo. Seu custo anual é modesto e majoritariamente tempo de equipe.

O diretor começa custeando o dano. Em vez de importar uma figura em destaque, a equipe reúne dados de Ostheim: cada CLABSI adiciona uma sequência bem documentada de dias-leito de cuidado intensivo e enfermaria, antibióticos e diagnósticos extras, e um risco de mortalidade elevado. Sob o sistema de grupo relacionado por diagnóstico, o fundo de doença paga uma quantia fixa pela admissão independentemente da infecção, então os dias-leito excedentes são majoritariamente um custo para o hospital, não o pagador — o que, incomumente, significa que o caso de negócio é forte precisamente porque o provedor carrega o dano. A equipe separa economias que liberam dinheiro (pessoal de agência, medicamentos) de capacidade liberada (leitos de UTI que agora podem receber outras admissões financiadas), e é cuidadosa para não contar duplamente.

A economia é favorável: o custo do programa é uma fração do custo de falha evitado mesmo sob suposições conservadoras sobre quantas infecções previne, e uma análise de sensibilidade unidirecional mostra que o caso se sustenta mesmo se a efetividade for metade da estimativa publicada. Mas o diretor resiste a três tentações. Não promete ao diretor de finanças uma economia em dinheiro onde o benefício é realmente capacidade de UTI liberada, porque uma economia que nunca aparece no livro-razão desacreditaria o próximo caso de segurança. Estrutura a medição do modelo de Donabedian para rastrear processo (conformidade com lista de verificação, dias-linha) ao lado do resultado (taxa de infecção por 1.000 dias-linha), sabendo que o resultado é raro demais em uma única enfermaria para mover rapidamente. E mantém o relato de incidentes separado de qualquer conversa de desempenho, para que um aumento em preocupações de linha relatadas durante a campanha seja lido como vigilância, não falha.

Um membro do conselho propõe ir mais longe: descontar o orçamento de uma enfermaria para cada CLABSI, tratando-a como um evento nunca-deveria-acontecer. O diretor aconselha contra isso. CLABSIs são majoritariamente evitáveis mas não totalmente; uma penalidade dura recairia parcialmente sobre mistura de casos e acaso, tentaria a equipe a atribuir infecções à admissão em vez da linha, e envenenaria a cultura de relato da qual o programa depende. O pagador de Ostheim, ela observa, está separadamente pilotando um ajuste modesto de compra baseada em valor que recompensa taxas de infecção ajustadas por risco baixas através de uma cesta de medidas — um instrumento mais gentil e mais difícil de manipular do que uma penalidade de evento único. O conselho financia o programa como um investimento de sistema, com um compromisso de avaliá-lo contra a tendência pré-programa após dezoito meses em vez de declarar vitória no primeiro trimestre bom.

Quatro lentes setoriais

Startup

Uma startup de saúde digital vendendo software de vigilância de infecção ou monitoramento de segurança vive ou morre pela força de seu caso de negócio para segurança, porque seu comprador é um hospital perguntando "que dano isso prevenirá, e o custo evitado é maior do que sua taxa de licença?" A startup honesta quantifica dano evitado nos próprios termos de custo do comprador e distingue dinheiro de capacidade, em vez de citar um estudo de custo atribuível estrangeiro como se transferisse. Seu perigo é vender detecção quando a lacuna real do comprador é ação confiável sobre o que já é conhecido — um painel que apresenta mais alertas sem mudar comportamento adiciona custo, não segurança. A evidência inicial é fina, então pilotos críveis com um contrafactual superam reivindicações de som impressionante.

Pequena empresa

Um provedor pequeno mas estabelecido — uma parceria de clínica geral, uma clínica de site único, uma casa de repouso, ou um fornecedor de dispositivo especializado — carrega o dano e financia a prevenção dentro do mesmo orçamento modesto, o que aguça o caso de negócio mas deixa pouca folga para absorver um trimestre ruim. Diferente de uma startup, não está perseguindo crescimento com evidência fina; opera um serviço estável e majoritariamente precisa incorporar um punhado de práticas seguras conhecidas — higiene das mãos, reconciliação de medicação, verificações de lesão por pressão — de forma confiável em vez de inventar algo novo. Sua restrição é capacidade e escala: não pode ajustar por risco seus próprios resultados através de sites, e um único incidente sério pode inundar seus números pequenos, então comparação bruta contra pares maiores é injusta e internamente enganosa. Geralmente entra em esquemas de pagamento por desempenho e eventos nunca-deveriam-acontecer como tomadora de preço, então deveria focar nos poucos processos que pode entregar consistentemente e se apoiar em benchmarks externos e aprendizado compartilhado em vez de construir maquinaria de medição que não pode pagar.

Empresa

Um grande grupo hospitalar ou seguradora tem a escala para construir os dados de custo atribuível, executar comparações ajustadas por risco através de sites, e operar um esquema sério de pagamento por desempenho ou compra baseada em valor — e a escala para causar dano real se errar nos incentivos. Seu desafio central é o problema de orçamento dividido dentro de suas próprias paredes: a enfermaria que financia prevenção, a função financeira que conta economias, e o caminho que herda a capacidade liberada são responsabilizações diferentes, então deve projetar fluxos de financiamento internos que recompensam o investidor. Em escala empresarial, a lei de Goodhart morde mais forte, porque uma métrica em todo o grupo vinculada a dinheiro será otimizada através de dezenas de sites; medidas em cesta, auditoria, e ajuste de mistura de casos são não-negociáveis.

Governo

Um ministério ou pagador nacional define as regras do jogo para todos — a lista de eventos nunca-deveriam-acontecer, a fórmula de compra baseada em valor, as penalidades para infecção associada a cuidado de saúde — e suas escolhas se propagam através do sistema. O programa Medicare dos Estados Unidos, por exemplo, penaliza hospitais no quartil de pior desempenho por condições adquiridas em hospital e ajusta pagamento através de compra baseada em valor; a Inglaterra usou esquemas de Comissionamento para Qualidade e Inovação (CQUIN) e uma lista nacional de eventos nunca-deveriam-acontecer com não-pagamento. O risco único do governo é que um incentivo nacional, por bem-intencionado que seja, é um instrumento contundente aplicado a provedores heterogêneos, então deve ajustar por risco para proteger aqueles atendendo as populações mais doentes e desfavorecidas (ver Tópico 3.4 — Equidade), avaliar rigorosamente, e estar disposto a aposentar esquemas que compram pontuações em vez de saúde.

Modos de falha comuns

• Tratar segurança como um custo puro. Enquadrar prevenção como gasto que compete com produtividade, ignorando que dano consome muito mais recurso do que prevenção. Correção: construa e publique o caso de custo atribuível para que segurança seja vista como capacidade liberada.
• Reivindicar economias em dinheiro que nunca se materializam. Prometer ao diretor de finanças dinheiro quando o benefício real é capacidade liberada, então perder credibilidade quando o livro-razão não muda. Correção: separe explicitamente benefícios que liberam dinheiro de benefícios que liberam capacidade.
• Pagar por uma única métrica. Anexar dinheiro a um indicador, que é então otimizado às custas de tudo não medido. Correção: use cestas de medidas, audite os registros subjacentes, e aposente métricas saturadas.
• Ignorar mistura de casos. Recompensar ou penalizar resultados brutos, o que pune provedores que tratam os mais doentes e recompensa seleção de paciente. Correção: ajuste por risco transparentemente antes que dinheiro mude de mãos.
• Penalizar relato honesto. Descontar orçamentos por dano relatado, o que suprime os dados de incidente dos quais melhoria depende. Correção: isole o sistema de aprendizado do sistema de pagamento.
• Confundir conformidade de processo com qualidade. Recompensar uma medida de processo sem vínculo comprovado a resultados, comprando marcação de caixas em vez de saúde. Correção: exija evidência ligando cada processo recompensado a um resultado que pacientes valorizam.
• Lançar um esquema que você nunca avalia. Executar pagamento por desempenho indefinidamente sem um contrafactual, incapaz de dizer se compra saúde. Correção: trate todo esquema como uma hipótese com uma avaliação incorporada e uma regra de parada.

Modelo de maturidade

Lista de verificação

• Custo local atribuível estimado para seus dois ou três danos evitáveis de maior volume, com benefícios que liberam dinheiro e liberam capacidade distinguidos.
• O orçamento que financia cada prevenção e o orçamento que carrega cada dano identificados, e qualquer divisão abordada por um mecanismo de financiamento.
• Toda medida de processo recompensada respaldada por evidência ligando-a a um resultado com o qual pacientes se importam.
• Cada indicador que carrega dinheiro testado sob estresse contra manipulação (ensinar para a medida, codificação excessiva, seleção de paciente) antes do lançamento.
• Recompensas e penalidades baseadas em resultado ajustadas por risco para mistura de casos, com o método publicado.
• Penalidades de evento nunca-deveria-acontecer limitadas a eventos verdadeiramente evitáveis, inequivocamente definidos, confiavelmente detectados.
• Sistemas de relato de incidente e aprendizado isolados do sistema de pagamento.
• Cada esquema de qualidade ou pagamento por desempenho lançado com um contrafactual, um plano de avaliação, e uma regra de parada.
• Custos administrativos e de tempo clínico do esquema de medição contados como custos reais.

Key sources

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — the structure–process–outcome framework underpinning quality measurement.
• World Health Organization — patient safety and Global Patient Safety Action Plan — the international framing of avoidable harm as a major, largely preventable burden.
• Institute of Medicine — To Err Is Human and Crossing the Quality Chasm — the reports that established the systems view of error and the six dimensions of quality.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing and Hospital-Acquired Condition Reduction Program — national exemplars of paying and penalising for quality and safety.
• NHS England — Never Events policy and framework, and Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — English exemplars of non-payment for never events and quality-linked payment.
• OECD — Health at a Glance and work on the economics of patient safety — international evidence on the cost of poor quality and avoidable harm.

References

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis