Economia Comportamental

Por que isso importa na economia da saúde

Quase todo modelo neste livro — demanda, seguro, definição de prioridades — repousa, em algum lugar por baixo, sobre uma imagem de um escolhedor racional que conhece suas próprias preferências, pesa custos contra benefícios, e age consistentemente ao longo do tempo. Essa imagem é uma ficção útil. É também, em saúde, uma perigosa. Pessoas não preenchem as prescrições que as manteriam vivas; pretendem parar de fumar no próximo mês por uma década; pulam o rastreamento gratuito e compram a garantia estendida. Se sua política presume o escolhedor de livro didático, superpredirá adesão a prevenção, precificará mal seguro, e desperdiçará dinheiro em campanhas de informação que informam os já convertidos.

Os riscos são concretos. Uma grande parcela do fardo de doença mundialmente é impulsionada por comportamento — tabaco, dieta, álcool, inatividade física, e falha em aderir a tratamento — e comportamento é exatamente onde o modelo racional tem pior desempenho. Quando um paciente diabético para de tomar medicação que custa centavos e previne amputações custando milhares, nenhuma quantidade de teoria de preço explica isso, mas um pequeno ajuste em como a escolha é apresentada às vezes o resolve. Economia comportamental é a disciplina que estuda esses desvios sistemáticos da racionalidade e, crucialmente, como projetar em torno deles.

Para um diretor, isso importa em duas direções. Primeiro, como uma crítica: diz a você onde os modelos padrão de demanda e avaliação (ver Tópico 1.2 — Demanda por Saúde e Assistência Médica) o enganarão, para que você desconte suas predições apropriadamente. Segundo, como um kit de ferramentas: oferece alavancas de baixo custo, frequentemente altamente custo-efetivas — padrões, enquadramento, lembretes, incentivos bem projetados — que podem mudar comportamento onde exortação e até preço falharam. Ambas vêm com uma aresta ética, porque projetar escolhas para pessoas que não são totalmente racionais é um tipo de poder, e o tópico que possui nudging deve também possuir seus limites.

Conceitos centrais

Economia comportamental. A economia comportamental é o estudo de como fatores psicológicos, cognitivos, e sociais moldam decisões econômicas, e como essas decisões sistematicamente se desviam das predições do modelo de escolha racional. Não reivindica que as pessoas são estúpidas; reivindica que são humanas — usando atalhos mentais que funcionam bem na maior parte do tempo e falham de formas padronizadas e previsíveis. Em saúde, esses padrões importam enormemente porque as decisões são de alto risco, infrequentes, emocionalmente carregadas, e feitas sob incerteza.

Racionalidade limitada. A ideia fundacional, de Herbert Simon, é racionalidade limitada: tomadores de decisão reais têm atenção, informação, e poder computacional limitados, então em vez de otimizar eles satisfazem — se contentam com uma opção que é boa o suficiente. Pessoas não leem toda cláusula de seguro ou comparam todo provedor; escolhem o padrão, o familiar, ou a primeira opção aceitável. Isso não é uma falha a ser repreendida mas uma característica fixa da cognição humana que o design de sistema deve acomodar.

Heurísticas e vieses. Para lidar com racionalidade limitada, as pessoas usam heurísticas — regras de bolso — que produzem erros confiáveis e previsíveis em direção chamados vieses. Disponibilidade faz riscos vívidos (um acidente de avião, um efeito colateral raro de vacina) parecerem maiores do que os comuns (doença cardíaca); viés de status quo faz o que quer que esteja atualmente definido parecer certo. Grande parte do campo é um catálogo desses vieses e as situações que os disparam.

Aversão à perda e enquadramento. As pessoas pesam perdas mais pesadamente do que ganhos equivalentes — aversão à perda, um pilar central da teoria de prospecto. Como resultado, o mesmo fato muda comportamento dependendo de como é apresentado: isso é enquadramento. "Nove em dez pacientes sobrevivem a esta operação" e "um em dez morre" são logicamente idênticos e psicologicamente mundos separados. Mensagens de rastreamento enquadradas como evitar uma perda frequentemente superam aquelas enquadradas como assegurar um ganho.

Viés de presente e inconsistência temporal. As pessoas sistematicamente sobreponderam o presente contra o futuro — viés de presente. O custo imediato da academia, a injeção, ou a salada é sentido agora; o benefício é distante e abstrato. Pior, preferências são inconsistentes no tempo: o plano que você faz para a próxima semana (vou parar) é revertido quando a próxima semana se torna agora. Este é o mecanismo comportamental por trás do subinvestimento crônico em prevenção que o investidor racional do modelo de Grossman não consegue explicar, e é por que intervenções baseadas em força de vontade tão frequentemente falham.

Padrões e o efeito de padrão. Por causa de inércia e viés de status quo, o que quer que aconteça quando uma pessoa não faz nada — o efeito de padrão — exerce influência enorme. O exemplo mais citado é doação de órgãos: países com um padrão de exclusão voluntária (consentimento presumido), como a Áustria, registram taxas de consentimento muito mais altas do que países de exclusão de entrada de outra forma semelhantes, como a Alemanha, apesar de atitudes subjacentes semelhantes. Padrões são poderosos precisamente porque a maioria das pessoas os aceita.

Arquitetura de escolha e nudges. Qualquer ambiente no qual pessoas tomam decisões tem um design, seja alguém tenha o projetado deliberadamente ou não; a pessoa que o molda é o arquiteto de escolha. Um nudge — o termo popularizado por Richard Thaler e Cass Sunstein — é qualquer aspecto dessa arquitetura que previsivelmente altera comportamento sem proibir opções ou mudar significativamente incentivos econômicos. Colocar frutas no nível dos olhos empurra; proibir chocolate não. A linha é que um nudge deve ser fácil e barato de evitar.

Paternalismo libertário. A justificação de Thaler e Sunstein para nudging é paternalismo libertário: porque alguma arquitetura de escolha é inevitável, pode muito bem ser organizada para ajudar as pessoas a alcançar o que elas mesmas dizem querer (paternalismo), enquanto preserva sua liberdade de escolher de outra forma (libertário). Este é o coração filosófico contestado do campo, e é onde a ética de nudging vive.

Melhores práticas

1. Projete o padrão primeiro, porque fará a maior parte do trabalho. Em qualquer processo onde inação é possível — matrícula, agendamento de consulta, prescrições repetidas — decida deliberadamente o que acontece quando a pessoa não faz nada, porque inércia significa que a maioria seguirá esse caminho. Defina o padrão para a opção que serve aos próprios objetivos declarados da pessoa e à saúde pública, enquanto deixa a alternativa genuinamente fácil de alcançar. Registro de doação de órgãos, matrícula automática de estilo pensão em recall de rastreamento, e vacinação contra gripe de exclusão em vez de inclusão para funcionários todos exploram essa alavanca eticamente.

2. Enquadre informação de saúde em torno de perdas e riscos concretos e de curto prazo. Porque perdas parecem maiores do que ganhos e o presente supera o futuro, traduza benefícios distantes e abstratos em termos imediatos, tangíveis, enquadrados em perda onde quer que a evidência apoie. "Perca este rastreamento e você arrisca encontrar câncer tarde demais" frequentemente move mais pessoas do que "rastreamento mantém você saudável." Teste enquadramentos em vez de presumir; os tamanhos de efeito são modestos e dependentes de contexto, e enquadramento que manipula em vez de informar cruza uma linha ética.

3. Ataque viés de presente com imediatismo, não informação. Quando a barreira é inconsistência temporal — a intenção está lá mas a execução falha — adicione estrutura que traz o futuro para frente: lembretes no momento da ação, consultas pré-agendadas em vez de solicitadas, pequenas recompensas imediatas, e dispositivos de compromisso nos quais as pessoas optam voluntariamente. Um lembrete por mensagem de texto cronometrado para a data exata de reabastecimento de prescrição supera um folheto sobre consequências de longo prazo, porque o folheto luta contra viés de presente enquanto o lembrete o contorna.

4. Reduza atrito implacavelmente para o comportamento que você quer, e adicione-o para o que você não quer. Todo formulário, clique, ou fila extra é um filtro que remove pessoas, incluindo aquelas que você mais quer manter. Torne a ação saudável ou recomendada o caminho de menor resistência — agendamento em um passo, serviços colocalizados, formulários pré-preenchidos — e, onde apropriado, torne a ação prejudicial ligeiramente mais difícil, como com colocar tabaco fora de vista. Atrito é uma alavanca mais confiável do que motivação.

5. Use incentivos, mas os projete para como as pessoas realmente respondem. Incentivos financeiros para comportamento de saúde — cessação de tabagismo, comparecimento, adesão — podem funcionar, mas a literatura comportamental mostra que o design importa mais do que a quantidade. Recompensas pequenas, frequentes, e quase certas frequentemente superam as maiores, atrasadas, ou probabilísticas porque contrariam viés de presente; esquemas de contrato de depósito que colocam o próprio dinheiro da pessoa em risco exploram aversão à perda. Seja honesto que efeitos são frequentemente modestos e podem desvanecer ou até reverter uma vez que o incentivo para, então planeje o que sustenta o comportamento depois.

6. Cuidado com excluir motivação intrínseca. Pagar pessoas para fazer o que muitas teriam feito de qualquer forma pode converter uma decisão moral ou de saúde em uma transação de mercado e reduzir a motivação subjacente — um risco bem documentado com doação de sangue e alguns esquemas de comportamento saudável. Antes de anexar dinheiro a um comportamento, pergunte se a população já está intrinsecamente motivada, e prefira reconhecimento, feedback, ou mudanças de atrito onde estiverem. Quando você paga, observe o sinal que envia.

7. Segmente pelo viés, não apenas pela demografia. Pessoas diferentes falham em agir por razões comportamentais diferentes: algumas esquecem (atenção), algumas pretendem mas adiam (viés de presente), algumas são dissuadidas por complexidade (racionalidade limitada), algumas estão ancoradas a um padrão. Diagnosticar qual mecanismo domina em sua população diz a você qual alavanca puxar — um lembrete, um dispositivo de compromisso, uma simplificação, ou uma mudança de padrão — e evita o desperdício de aplicar o errado.

8. Simplifique escolhas; mais opções não é mais bem-estar. Pessoas de racionalidade limitada enfrentando opções demais adiam, recorrem ao padrão, ou escolhem mal — o paradoxo da escolha visto em mercados de seguro e formulários de medicamentos supercomplexos. Cure um conjunto pequeno e bem ordenado de boas opções, os ordene para ajudar em vez de vender, e pré-selecione padrões sensatos. Em sistemas onde cidadãos escolhem seguradoras ou planos, suporte de decisão e padrões inteligentes mensuravelmente melhoram as escolhas que as pessoas fazem.

9. Pilote, meça, e esteja disposto a encontrar nenhum efeito. Nudges são baratos de construir e fáceis de supervender; os honestos são testados contra um controle, idealmente por randomização, antes de escalar (ver Tópico 2.3 — Econometria da Saúde). Muitos efeitos de nudge publicados são pequenos, específicos de contexto, ou falham em replicar, então trate toda intervenção como uma hipótese. Uma unidade comportamental que nunca relata um resultado nulo está corrigindo sua própria lição de casa.

10. Publique a intenção e preserve a saída. O teste ético que Thaler e Sunstein estabelecem é transparência e saída fácil: um nudge deveria sobreviver a ser descrito abertamente às pessoas que visa, e nunca deve as aprisionar. Anuncie que um padrão existe e como mudá-lo; torne a alternativa um passo de distância. Manipulação encoberta, padrões obscuros, e nudges difíceis de escapar não estão neste kit de ferramentas — são o abuso dele.

11. Trate o modelo de escolha racional padrão como uma linha de base criticada, não uma verdade. Quando você herda uma previsão de demanda, um modelo de custo-efetividade, ou um design de seguro construído sobre o escolhedor racional (ver Tópico 1.2 — Demanda por Saúde e Assistência Médica e Tópico 1.3 — Falha de Mercado), pergunte explicitamente onde realismo comportamental mudaria a resposta. Adesão a prevenção geralmente será menor, compartilhamento de custos dissuadirá cuidado valioso mais do que um modelo racional prediz, e escolhas complexas serão feitas piores do que presumido. Ajuste os insumos, e diga que o fez.

12. Combine a ferramenta com o tamanho do problema — nudges não são um substituto para ação estrutural. Um nudge é um bisturi, não uma alavanca para mover populações para fora do tabaco ou remodelar ambientes alimentares; esses precisam de imposto, regulação, e reformulação (ver Tópico 3.2 — Política de Saúde). Use design comportamental para complementar política estrutural, não para deixá-la de fora do gancho, e resista à tentação política de recorrer a um nudge barato quando a resposta honesta é uma intervenção mais difícil e cara.

Perguntas para discutir com sua equipe

1. Onde em nosso sistema "não fazer nada" silenciosamente decide o resultado — e escolhemos esse padrão de propósito? Todo processo de matrícula, recall, consentimento, e renovação tem um padrão, e inércia significa que a maioria das pessoas o aceita, ainda assim na maioria das organizações ninguém escolheu deliberadamente o que é. Mapeie os pontos onde um cidadão ou paciente não faz nada e veja o que acontece com eles: estão matriculados em recall de rastreamento ou removidos dele, optados em compartilhamento de dados ou fora, padronizados no medicamento custo-efetivo ou no caro? A discussão honesta admite onde o padrão atual foi herdado por acidente em vez de projetado, e pergunta se serve aos próprios objetivos da pessoa. Também nomeia a salvaguarda ética — que a alternativa deve permanecer fácil — para que você esteja definindo um padrão útil, não aprisionando pessoas. O retorno é que um único padrão bem escolhido frequentemente supera anos de folhetos.

2. Quando dizemos que um comportamento de saúde é uma "escolha pessoal", estamos descrevendo uma escolha livre ou uma falha previsível que nos recusamos a projetar em torno? É confortável atribuir não-adesão, consultas perdidas, ou alimentação não saudável à escolha individual, porque absolve o sistema de responsabilidade. Economia comportamental reenquadra muitos desses como produtos previsíveis de viés de presente, atrito, e arquitetura de escolha que construímos ou toleramos. A tensão real é entre respeitar autonomia e admitir que moldamos comportamento quer pretendamos ou não. Uma resposta honesta distingue preferências genuinamente informadas e estáveis — que deveríamos respeitar — de falhas inconsistentes no tempo e movidas por atrito que as próprias pessoas lamentam, com as quais podemos eticamente ajudar. Também força a pergunta de equidade: atrito e complexidade recaem mais duramente sobre os mais pobres e menos bem-estabelecidos, então deixar a arquitetura não examinada não é neutro.

3. O que nos daria confiança de que um nudge ou incentivo realmente funcionou, e estamos dispostos a descobrir que não funcionou? Nudges são baratos, populares, e fáceis de reivindicar crédito, o que os torna perigosamente fáceis de adotar por fé. Pergunte que evidência o convenceria: um piloto randomizado com um controle real, um resultado pré-registrado, um acompanhamento depois que o incentivo para para verificar que o efeito não evapora ou reverte. A tensão é que avaliação rigorosa é mais lenta e arrisca envergonhar um esquema favorecido, enquanto agir sobre intuição comportamental não testada é rápido e lisonjeiro. Uma resposta honesta se compromete a medir contra um contrafactual e a relatar resultados nulos, e separa os comportamentos onde um pequeno nudge é plausivelmente suficiente daqueles que precisam de política estrutural em vez disso. Também orça para a revisão ética que pergunta se a intervenção sobreviveria a ser descrita abertamente àqueles que visa.

4. Como enquadramos as mensagens de saúde que já enviamos — e nos sentiríamos confortáveis se pacientes vissem o raciocínio por trás das palavras? Toda carta de recall, convite de rastreamento, e folheto de consentimento já enquadra uma escolha, geralmente por acidente e frequentemente mal, recorrendo por padrão a benefício abstrato ("rastreamento mantém você saudável") quando uma mensagem concreta, de curto prazo, e enquadrada em perda poderia mover mais pessoas. A tensão é que os enquadramentos que mais mudam comportamento são precisamente aqueles que se aproximam mais de manipulação, então a discussão tem que manter efetividade e honestidade juntas em vez de trocar uma pela outra. Uma resposta séria pergunta se o enquadramento informa um risco real ou meramente explora um medo, e se compromete a testar enquadramentos em vez de presumir, porque os tamanhos de efeito são modestos e dependentes de contexto. Também confronta a questão de idade de leitura e idioma, já que um enquadramento que ressoa com um profissional confiante pode confundir ou assustar outra pessoa. O teste honesto é o de Thaler e Sunstein: essas palavras sobreviveriam a serem explicadas abertamente à pessoa que as recebe, junto com a evidência de por que as escolhemos?

5. Quando um nudge é honestamente a ferramenta certa, e quando estamos recorrendo a ele porque a correção real é mais difícil e cara? Nudges são baratos, rápidos, e politicamente lisonjeiros, o que os torna tentadores exatamente quando o problema é grande demais para eles — mover uma população para fora do tabaco ou remodelar um ambiente alimentar precisa de imposto, regulação, e reformulação, não um folheto melhor. A tensão é entre fazer algo visível agora e fazer a coisa estrutural que funciona mas custa capital político e dinheiro. Uma resposta honesta dimensiona o problema antes de escolher a ferramenta, trata design comportamental como um complemento à política estrutural em vez de um substituto para ela, e nomeia abertamente quando um nudge está sendo usado como uma folha de figueira para inação (ver Tópico 3.2 — Política de Saúde). Também pergunta quem se beneficia da opção mais barata sendo escolhida, porque "nós empurramos" pode deixar um sistema evitar uma luta que deveria ter tido. O ângulo de equidade também importa: alavancas estruturais tendem a alcançar todos, enquanto nudges podem ampliar lacunas se funcionam melhor para os já favorecidos.

6. Antes de anexarmos dinheiro a um comportamento, verificamos que não estamos pagando pessoas para fazer o que teriam feito de qualquer forma? Incentivos financeiros para comparecimento, adesão, ou comportamento saudável podem funcionar, mas a literatura comportamental adverte que pagar por um ato feito por motivação intrínseca ou moral pode excluir essa motivação e deixá-lo pior uma vez que o dinheiro para — como documentado com doação de sangue e alguns esquemas de comportamento saudável. A tensão é que incentivos são fáceis de autorizar e fáceis de medir, enquanto a motivação que podem erodir é invisível até desaparecer. Uma discussão franca pergunta primeiro se a população alvo já está motivada, prefere feedback, reconhecimento, ou uma mudança de atrito onde está, e recorre a dinheiro apenas onde a barreira é genuinamente material. Se você paga, as perguntas de design se seguem: recompensas pequenas, frequentes, e quase certas para contrariar viés de presente, um plano para o que sustenta o comportamento depois que o incentivo termina, e honestidade de que efeitos são frequentemente modestos e podem desvanecer ou reverter. Também pesa o sinal que o pagamento envia, porque colocar um preço em um ato de saúde silenciosamente o reenquadra como uma transação.

Na prática: um exemplo de economia da saúde

Cenário: um serviço nacional de saúde fictício em um país latino-americano de renda média, "Costa Verde", enfrentando má adesão à medicação de hipertensão e diabetes.

O Ministério da Saúde de Costa Verde tem uma epidemia silenciosa. Seu sistema público fornece medicamentos anti-hipertensivos e de diabetes gratuitamente em balcões de farmácia, ainda assim auditorias mostram que dentro de um ano do início do tratamento, uma grande fração de pacientes parou de coletar suas repetições. A consequência clínica — AVCs, ataques cardíacos, amputações, e diálise — é tanto uma tragédia humana quanto fiscal, já que cada complicação evitável custa ao sistema muitas vezes o preço dos comprimidos. A leitura econômica padrão é desconcertante: o medicamento é gratuito e o benefício é grande, então um paciente racional deveria aderir. A equipe de insights comportamentais recém-formada do Ministério é solicitada a explicar a lacuna e projetar algo mais barato do que mais clínicas.

A equipe começa diagnosticando o mecanismo em vez de presumir um. Entrevistas e dados de farmácia revelam não um problema mas vários: muitos pacientes simplesmente esquecem a data de reabastecimento (atenção); muitos se sentem bem e não veem razão imediata para continuar tomando um medicamento para uma condição sem sintomas, descontando um AVC distante contra o pequeno incômodo diário (viés de presente e inconsistência temporal); alguns acham a fila mensal em uma farmácia distante um dissuasor real (atrito); e um subconjunto nunca pretendeu continuar mas se sentiu incapaz de dizer isso ao clínico (agência fraca e pressão social). Crucialmente, esses exigem alavancas diferentes, então uma única intervenção contundente desperdiçaria dinheiro nos subgrupos errados.

A equipe projeta um pacote e, importantemente, insiste em testá-lo. Para os esquecedores, um lembrete automatizado por mensagem de texto cronometrado para a data exata de reabastecimento, enquadrado em torno de um risco concreto de curto prazo ("sua proteção do próximo mês está pronta para coletar") em vez de risco distante. Para os enviesados por presente, uma mudança de dispensação mensal para trimestral onde clinicamente seguro, cortando o número de momentos de custo presente nos quais adesão pode falhar, mais um padrão de autorização de repetição automática para que continuar não exija ação e parar seja o passo deliberado. Para atrito, pontos de coleta de farmácia comunitária e local de trabalho mais perto de casa. Eles deliberadamente evitam um grande incentivo em dinheiro, julgando a população parcialmente motivada intrinsecamente e o risco de exclusão real, e escolhendo em vez disso um pequeno elemento enquadrado em perda: pacientes que se matriculam no programa de adesão e falham recebem uma ligação de acompanhamento, tornando a falha visível.

Eles o implementam como um piloto randomizado através de distritos pareados, com um braço de controle genuíno, e se pré-comprometem a medir taxas de coleta, resultados clínicos onde viável, e custo por paciente aderente adicional (ver Tópico 2.3 — Econometria da Saúde). A economista da saúde do Ministério é explícita sobre as trocas e a incerteza: dispensação trimestral eleva desperdício se pacientes param, a mudança de padrão deve ser combinada com exclusão voluntária clara para que não se torne uma armadilha, e a literatura comportamental adverte que efeitos podem ser modestos e podem desvanecer. A recomendação é portanto não "nudges em vez de cuidado clínico" mas uma camada comportamental testada e de baixo custo sobre ele, escalada apenas onde o piloto mostra um efeito real contra o controle — e combinada com a conversa estrutural mais difícil sobre regulação de sal e ambientes alimentares que nenhum lembrete pode substituir (ver Tópico 3.2 — Política de Saúde).

Quatro lentes setoriais

Startup

Uma startup de saúde digital — um aplicativo de adesão, um rastreador de sintomas, um coach de mudança de comportamento — é arquitetura de escolha feita de código, e toda tela é um nudge quer os fundadores admitam ou não. Sua agilidade permite testar A/B enquadramentos, padrões, e cronometragens de lembrete em uma velocidade que nenhum ministério pode igualar, o que é uma força genuína para encontrar o que funciona. O perigo é que as mesmas ferramentas que melhoram saúde podem se tornar padrões obscuros de engajamento que servem métricas de retenção sobre os objetivos declarados do usuário, e investidores recompensam o primeiro. Uma startup responsável define seus padrões para o interesse de saúde do usuário, mantém exclusão voluntária a um toque de distância, e resiste à tentação de confundir um comportamento que pode mover com um comportamento que vale a pena mover.

Pequena empresa

Um provedor pequeno mas estabelecido — uma parceria de clínica geral, uma única farmácia comunitária, uma casa de repouso, uma clínica especializada — já molda comportamento de paciente através da arquitetura cotidiana de sua recepção, suas cartas de recall, e como sua equipe enquadra conselho. Diferente de uma startup, não está perseguindo crescimento ou testando A/B em escala; sua força é um relacionamento estável com uma população conhecida e a posição para fazer uma pequena mudança de padrão e mantê-la. As alavancas práticas são modestas mas confiáveis: mudar autorização de prescrição repetida e recall de consulta para exclusão voluntária, cronometrar lembretes para o momento da ação, simplificar um formulário confuso, e colocar a opção saudável no caminho de menor resistência. Raramente tem um orçamento de avaliação, então deveria emprestar designs testados de unidades comportamentais nacionais em vez de inventar os próprios, e observar que um pequeno incentivo ou uma carta severa não azede a confiança que é seu principal ativo.

Empresa

Um grande provedor ou seguradora aplica design comportamental em escala de portfólio, onde pequenos tamanhos de efeito multiplicados através de milhões de membros se tornam materiais. Seguradoras usam padrões em matrícula de plano, enquadramento em comunicação de benefício, e incentivos em programas de bem-estar, e devem pesar o risco reputacional e regulatório de qualquer coisa que pareça manipulação ou que desloque custo para os incautos. Um grupo hospitalar redesenha agendamento de consulta, instruções de alta, e padrões de vacinação de equipe para reduzir não comparecimentos e readmissões. Responsabilização aqui é para reguladores, atuários, e conselhos, então intervenções comportamentais devem ser avaliadas, auditáveis, e defensáveis — e a empresa deve estar alerta que incentivos podem excluir a motivação profissional e intrínseca de sua própria equipe clínica.

Governo

Um ministério ou pagador nacional é o maior arquiteto de escolha de todos, e seus padrões — consentimento de doação de órgãos, recall de rastreamento, matrícula automática de estilo pensão, padrões de formulário — moldam comportamento através de toda uma população, então uma única escolha de design carrega consequências de equidade em escala populacional (ver Tópico 3.4 — Equidade). O governo também pode fazer o que empresas não podem: combinar nudges com as alavancas estruturais de imposto, regulação, e reformulação que movem populações inteiras (ver Tópico 3.2 — Política de Saúde). Sua responsabilização é democrática, o que eleva a barra ética: nudges implantados pelo estado devem ser transparentes, publicamente justificados, e escapáveis, porque o cidadão não pode facilmente mudar de seu governo. Muitos governos agora operam unidades comportamentais dedicadas, seguindo o modelo da Equipe de Insights Comportamentais do Reino Unido, precisamente para trazer evidência e avaliação a essas escolhas.

Modos de falha comuns

• Presumir o escolhedor racional. Construir previsões de demanda, casos de negócio de prevenção, ou designs de seguro sobre um tomador de decisão de visão distante e consistente, então ficar surpreso quando adesão e adesão decepcionam. Correção: trate o modelo racional como uma linha de base criticada; ajuste previsões de prevenção e compartilhamento de custos para viés de presente e atrito, e diga que o fez.
• Nudge como folha de figueira. Recorrer a uma intervenção comportamental barata para parecer estar agindo, quando o problema precisa de imposto, regulação, ou reforma estrutural. Correção: combine a ferramenta com a escala do problema; use nudges para complementar política estrutural, não para desculpar sua ausência.
• Confiança não avaliada. Escalar um nudge ou incentivo porque é plausível e popular, sem grupo de controle e sem disposição para relatar um nulo. Correção: pilote contra um contrafactual, pré-registre resultados, acompanhe depois que incentivos param, e publique o que falha.
• Exclusão. Anexar dinheiro a um comportamento que as pessoas faziam por razões intrínsecas ou morais, e erodir a motivação. Correção: verifique motivação intrínseca existente primeiro; prefira feedback, reconhecimento, e mudanças de atrito; quando você paga, observe o sinal.
• Manipulação encoberta. Usar padrões ocultos, padrões obscuros, ou arquitetura difícil de escapar que não sobreviveria a ser descrita abertamente. Correção: aplique o teste de transparência-e-saída-fácil; anuncie o padrão e como mudá-lo; mantenha a alternativa um passo de distância.
• Uma alavanca para todo problema. Enviar a todos um lembrete quando alguns esquecem, alguns adiam, e alguns são dissuadidos por complexidade. Correção: diagnostique o mecanismo comportamental dominante antes de escolher a intervenção.

Modelo de maturidade

Lista de verificação

• Mapeie todo ponto onde um paciente ou cidadão não fazendo nada determina o resultado, e escolha cada padrão deliberadamente.
• Para cada problema comportamental, diagnostique o mecanismo dominante — atenção, viés de presente, atrito, complexidade, ou padrão — antes de selecionar uma alavanca.
• Enquadre mensagens de saúde em torno de riscos concretos, de curto prazo, e enquadrados em perda onde a evidência apoia, e teste o enquadramento.
• Reduza atrito para a ação recomendada; adicione atrito à prejudicial onde apropriado.
• Projete qualquer incentivo para como pessoas realmente respondem (pequeno, frequente, imediato, enquadrado em perda) e planeje o que sustenta comportamento depois que termina.
• Verifique motivação intrínseca antes de anexar dinheiro a um comportamento, para evitar excluí-la.
• Pilote todo nudge ou incentivo contra um controle genuíno, pré-registre o resultado, e se comprometa a relatar resultados nulos.
• Aplique o teste de transparência-e-saída-fácil: anuncie o padrão, mantenha a alternativa um passo de distância, rejeite manipulação encoberta.
• Onde você herda um modelo de escolha racional, declare onde realismo comportamental mudaria a resposta e ajuste os insumos.
• Combine a ferramenta com a escala: use nudges para complementar, não substituir, política estrutural como imposto e regulação.
• Avalie o impacto de equidade, já que atrito e complexidade recaem mais duramente sobre os mais pobres e menos bem-estabelecidos.

Key sources

• Richard Thaler and Cass Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — the foundational statement of choice architecture, defaults, and libertarian paternalism.
• Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" (National Bureau of Economic Research Working Paper 10881, 2004) — a survey of how behavioural findings bear on health economics.
• Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" (Annual Review of Public Health, 2013) — a critical review of applications and limits in the health sector.
• Herbert Simon's work on bounded rationality and Daniel Kahneman and Amos Tversky's work on heuristics, biases, and prospect theory — the psychological foundations.
• The United Kingdom's Behavioural Insights Team and the OECD's work on behavioural insights in public policy — practitioner exemplars of evaluated nudging.

References

1. Behavioral economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_economics
2. Bounded rationality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Bounded_rationality
3. Loss aversion — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Loss_aversion
4. Framing (social sciences) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framing_(social_sciences)
5. Present bias — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Present_bias
6. Default effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Default_effect
7. Choice architecture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Choice_architecture
8. Nudge theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_theory
9. Richard Thaler — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Richard_Thaler
10. Cass Sunstein — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cass_Sunstein
11. Libertarian paternalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Libertarian_paternalism
12. Behavioural Insights Team — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioural_Insights_Team
13. Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — Yale University Press / Penguin — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_(book)
14. Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" — National Bureau of Economic Research (Working Paper 10881) — https://www.nber.org/papers/w10881
15. Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" — Annual Review of Public Health — https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353