Системы здравоохранения

Почему это важно для экономики здравоохранения

Каждая страна, независимо от её политики, должна ответить на одни и те же три вопроса: откуда берутся деньги, как они объединяются и как они доходят до людей, оказывающих помощь. Ответы — не технические сноски. Они определяют, кто охвачен, а кто оставлен незащищённым, обанкротит ли серьёзная болезнь семью или лишь встревожит её и является ли стимулом больницы делать больше, меньше или правильные вещи. Для руководителя модель финансирования и механизм оплаты — два рычага с наибольшим охватом во всей экономике здравоохранения, шире, чем любое лекарство, путь или протокол, потому что они устанавливают стимулы, внутри которых работает каждое другое решение.

Ставки — публичные деньги в огромном масштабе и связанное с ними доверие. Расходы на здравоохранение — одна из крупнейших статей в любом национальном бюджете, и большая их часть — чужие деньги: налогоплательщиков, вносящих взносы, плательщиков премий, — расходуемые профессионалами на незнакомцев. То, как эти деньги собираются, определяет, насколько прогрессивно бремя; то, как они объединяются, определяет, кто защищён от лотереи болезни; то, как поставщикам платят, определяет, вознаграждает ли система объём, сдержанность или результаты. Ошибитесь в проектировании — и вы можете тратить больше каждый год, покупая меньше здоровья, тогда как беднейшие платят больше всего в худший момент.

Эта тема сравнительна по построению. Порядок ни одной страны не является умолчанием, и поучительные контрасты проходят через уровни дохода: финансируемая из налогов национальная служба, система социального страхования с конкурирующими больничными кассами, рынок частного страхования и обстановка с низким доходом, где семьи всё ещё платят наличными у дверей клиники. Смысл не в том, чтобы короновать победителя, а в том, чтобы сделать компромиссы понятными, чтобы вы могли прочитать стимулы собственной системы и осознанно их реформировать. Политический процесс и регулирование, вводящие эти проекты в действие, относятся к теме 3.2 «Политика здравоохранения»; дисциплины отказа в рамках любого бюджета относятся к теме 3.3 «Нормирование».

Основные понятия

Система здравоохранения — весь набор организаций, людей и ресурсов, чья главная цель — способствовать здоровью, восстанавливать или поддерживать его. Всемирная организация здравоохранения формулирует её функции как финансирование, генерацию ресурсов (кадры, объекты, знания), оказание услуг и попечительство — и описывает людей как играющих в ней четыре роли: вкладчики, которые её финансируют, граждане, перед которыми она подотчётна, поставщики, которые её укомплектовывают, и потребители, которые её используют. Большая часть системного анализа сводится к двум проектным решениям — как деньги собираются и объединяются и как платят поставщикам, — наслоенным поверх цели всеобщего здравоохранения: покрытие для каждого, кому нужна помощь, с финансовой защитой, чтобы её использование не причиняло лишений.

Модели финансирования традиционно сортируются по небольшой типологии, обычно названной по их создателям. Модель Бевериджа — по докладу Бевериджа 1942 года, сформировавшему Национальную службу здравоохранения (NHS) Великобритании, — финансирует помощь из общих налогов и обычно оказывает её через государственных поставщиков, бесплатно в момент использования; это архетип системы единого плательщика. Модель Бисмарка — по реформам Отто фон Бисмарка в Германии 1880-х годов — финансирует помощь через обязательное социальное медицинское страхование, обычно взносы из фонда оплаты труда, уплачиваемые в некоммерческие больничные кассы, которые платят смеси государственных и частных поставщиков. Система Германии остаётся образцом. Модель частного страхования финансирует помощь через премии, уплачиваемые конкурирующим страховщикам, — доминирующий режим для населения трудоспособного возраста в Соединённых Штатах. А модель прямых платежей из кармана — не столько модель, сколько отсутствие таковой: там, где объединение слабо, люди платят наличными в момент оказания помощи, что описывает значительную долю расходов во многих странах с низким доходом.

Это идеальные типы, и каждая реальная система — смесь. Экономически важна степень предоплаты и объединения. Объединённая система — заполняется ли пул налогами или взносами — распределяет издержку болезни между здоровыми и больными и на протяжении собственной жизни человека, что является именно той защитой, которую система прямых платежей из кармана предложить не может. Объединение также там, где кусаются провалы темы 1.3 «Провалы рынка»: добровольный пул разваливается через неблагоприятный отбор, поэтому системы, полагающиеся на конкурирующих страховщиков, используют выравнивание риска (корректировку риска) для перевода средств в пользу страховщиков, охватывающих более больных участников, так что конкуренция становится о эффективности, а не об отборе риска.

Второй проектный выбор — оплата поставщика, и здесь механизм — сообщение. Оплата за услугу платит за каждую единицу деятельности и потому вознаграждает объём — она приглашает спрос, индуцированный поставщиком, из темы 1.3 «Провалы рынка». Подушевая оплата платит фиксированную сумму на охваченного человека за период независимо от деятельности, что вознаграждает профилактику и сдержанность, но приглашает недостаточное предоставление помощи и отбор риска. Клинико-статистические группы (DRG) платят фиксированную цену за случай в зависимости от диагноза и сложности пациента — форма проспективной, основанной на деятельности оплаты, вознаграждающей эффективность на госпитализацию, но способной приглашать «завышение кода» и больше госпитализаций. Глобальный бюджет даёт поставщику фиксированную общую сумму на период, что жёстко контролирует совокупные издержки, но притупляет любой стимул лечить больше пациентов или сокращать очереди. Ни один способ оплаты не нейтрален; каждый куда-то толкает поведение, и зрелые системы осознанно их смешивают, чтобы уравновесить искажения.

Поверх финансирования и оплаты наслоена смесь государственного и частного: кто владеет поставщиками, кто несёт финансовый риск и накладывается ли частное покрытие поверх государственного права или вместо него. Там, где частное страхование покупает более быстрый или лучший доступ к услугам, которые также предоставляет государственная система, возникает двухуровневая система с последствиями для справедливости, которые должно указывать любое честное сравнение.

Под каждым из этих проектов лежит давление: расходы на здравоохранение имеют тенденцию расти быстрее, чем экономика, которая их финансирует. Стареющее население нуждается в большей и более длительной помощи; новая технология расширяет то, что может медицина, редко делая это дешевле; общественные ожидания растут по мере повышения уровня жизни; а здравоохранение, будучи трудоёмким и трудно автоматизируемым, страдает от эффекта издержек Баумоля — зарплаты должны следовать за более широкой экономикой даже там, где измеряемая производительность не может, поэтому относительная цена помощи со временем дрейфует вверх (см. тему 1.3 «Провалы рынка»). Это структурный вызов фискальной устойчивости, стоящий равно перед налоговыми, социально-страховыми и частными системами, а не временный перерасход, который уладит единственный раунд сокращений.

Экономисты формулируют пространство, которое есть у правительства для решения этого давления, как фискальное пространство для здравоохранения — способность повышать расходы на здравоохранение, не угрожая устойчивости государственных финансов. Всемирная организация здравоохранения определяет горстку источников, у каждого свой потолок. Экономический рост поднимает доход почти автоматически, но не гарантирован и не распределён равномерно. Переприоритизация бюджета в пользу здравоохранения конкурирует с образованием, обороной и обслуживанием долга и не может повторяться бесконечно. Целевые доходы, специфичные для здравоохранения, — взносы из фонда оплаты труда или налоги на табак, алкоголь и сладкие напитки — могут привлекать деньги и, в случае налогов на здоровье, одновременно улучшать здоровье, но их отдача скромна против всего бюджета здравоохранения. Внешняя помощь жизненно важна в беднейших обстановках, но волатильна и сокращается по мере того, как страны богатеют. Прирост эффективности — покупка того же здоровья за меньшее — реален, но медленен и политически оспорим. Ни один источник не достаточен; устойчивое финансирование собирает несколько.

То, как это пространство заполняется, формирует устойчивость и справедливость вместе, поэтому сбор доходов и объединение — не просто бухгалтерские выборы. База широкого общего налогообложения обычно наиболее прогрессивна и наиболее стабильна на протяжении трудовой жизни человека и выхода на пенсию; взносы социального страхования, взимаемые с зарплат, хорошо объединяются, но сужаются по мере старения населения и сокращения формальной занятости, оставляя меньше вкладчиков на каждого бенефициара; а прямые платежи из кармана, остаточные в каждой системе, — наименее устойчивы и наиболее регрессивны, потому что взимают больше всего с больных в момент, когда они меньше всего могут себе это позволить. Сдвиг смеси к предоплаченному, объединённому доходу — сквозная линия повестки всеобщего охвата здравоохранением (см. тему 3.4 «Справедливость» и тему 4.2 «Глобальное здравоохранение и торговля»), и это в равной мере стратегия устойчивости и справедливости.

Столкнувшись с этим давлением, системы тянутся к сдерживанию издержек — но огульное ограничение может быть ложной экономией. Замораживание тарифов, удержание бюджетов на месте или задержка принятия контролирует расходы этого года, тихо перекладывая издержку на домохозяйства через более долгое ожидание и неформальные сборы, накапливая более больных и дорогих пациентов на потом или блокируя технологию, которая окупила бы себя. Дисциплинированная альтернатива — сдерживать издержки, устраняя малоценную помощь, а не сжимая всё поровну, — разница между нормированием по ценности и нормированием через истощение (см. тему 3.3 «Нормирование» и тему 2.5 «Влияние на бюджет и доступность»). Устойчивое финансирование в конечном счёте о покупке большего здоровья на единицу расходов, а не просто о меньших тратах.

Лучшие практики

1. Разделяйте два решения — как вы собираете деньги и как платите поставщикам — и проектируйте каждое по собственным достоинствам. Это независимые рычаги, которые часто путают. Финансируемая из налогов система может платить по DRG; система социального страхования может использовать подушевую оплату; частный страховщик может вести глобальный бюджет с группой поставщиков. Называние того, какой рычаг вы тянете, останавливает импорт целой модели другой страны, когда вам нужна была только одна её часть.

2. Судите о модели финансирования по объединению и предоплате, а не по её ярлыку. Экономически решающая черта — какая доля общих расходов предоплачена и объединена, а не оплачена из кармана в момент нужды, потому что именно это обеспечивает финансовую защиту. «Государственная» система с высокими пользовательскими сборами и «частная» система с широким обязательным объединением могут защищать людей схоже; ярлык менее важен, чем доля помощи, которая предоплачена, и широта пула.

3. Выбирайте механизм оплаты под желаемое поведение, затем уравновешивайте его искажение. Оплата за услугу там, где вы хотите больше недопоставляемой услуги; подушевая оплата там, где вы хотите непрерывность и профилактику; DRG там, где вы хотите эффективность больницы на случай; глобальные бюджеты там, где вы должны ограничить совокупные издержки. Поскольку у каждого механизма характерный провал, сочетайте его с мониторингом, перехватывающим этот провал, — аудитами деятельности против оплаты за услугу, проверками недостаточных направлений против подушевой оплаты, аудитами кодирования против DRG, показателями времени ожидания и доступа против глобальных бюджетов.

4. Смешивайте способы оплаты, а не ищите идеальный. Сильнейшие системы наслаивают стабильную базовую оплату с маргинальным сигналом деятельности и компонентом качества — например, подушевую оплату для зарегистрированного населения, сбор за конкретные приоритетные виды деятельности и скромный элемент оплаты за результативность. Смесь существует именно потому, что ни один механизм не даёт стимул правильно; настраивайте пропорции под искажение, которого вы больше всего опасаетесь.

5. Встраивайте выравнивание риска в любую систему конкурирующих страховщиков или фондов. Там, где более одного плательщика охватывает участников, максимизирующий прибыль ход — привлекать здоровых и сбрасывать больных. Выравнивание риска — перевод средств в пользу плательщиков с более больными участниками, скорректированный по возрасту, полу и диагнозу, — вот что перенаправляет конкуренцию от отбора риска к эффективности и услуге. Системы Германии и Нидерландов зависят от него; многоплательщиковый дизайн без него будет отбирать, а не обслуживать.

6. Явно защищайте от катастрофических и обедняющих расходов. Проверка системы финансирования — не средние расходы, а то, что происходит с семьёй, поражённой серьёзной болезнью. Ограничивайте прямые расходы из кармана, освобождайте бедных и хронически больных от сборов и следите за частотой катастрофических расходов на здоровье как за заглавным показателем. В системах, опирающихся на прямые платежи из кармана, расширение даже тонкого слоя объединённой предоплаты для беднейших часто покупает больше защиты на единицу, чем любое изменение наверху.

7. Проектируйте соплатёж так, чтобы сдерживать малоценную помощь, не сдерживая бедных и больных. Пользовательские сборы сдерживают спрос, но эксперимент RAND по медицинскому страхованию показал, что они сдерживают эффективную и неэффективную помощь одинаково, сильнее всего ударяя по беднейшим (см. тему 1.3 «Провалы рынка»). Если вы используете соплатёж, освобождайте группы с низким доходом и хроническими заболеваниями, нацеливайте сборы на подлинно дискреционное использование и держите их намного ниже уровня, на котором люди пропускают необходимую помощь.

8. Делайте границу между государственным и частным осознанным выбором и указывайте её эффект на справедливость. Решите, является ли частное покрытие заместительным (заменяющим государственное право), дополнительным (покрывающим сборы) или добавочным (покупающим скорость или комфорт), потому что каждое имеет иной эффект на государственную систему и справедливость. Добавочный уровень, позволяющий тем, кто может платить, обходить очередь, снимает давление, но закрепляет двухуровневый доступ; назовите компромисс, а не позволяйте ему возникнуть по умолчанию.

9. Сравнивайте системы по результатам, доступу и финансовой защите вместе — никогда только по издержке. Система, тратящая меньше, может жёстче нормировать, перекладывать издержку на семьи или недолечивать; система, тратящая больше, может покупать скорость и выбор. Используйте несколько измерений одновременно — результаты здоровья населения, время ожидания и неудовлетворённую потребность, бремя прямых расходов из кармана и административные накладные расходы — и читайте их как набор. Международные наборы данных, такие как Health at a Glance ОЭСР, существуют именно для поддержки такого многомерного сравнения.

10. Корректируйте каждое межстрановое сравнение, прежде чем извлекать из него урок. Заглавные цифры расходов и результатов смешивают демографию, бремя болезней, уровни цен и то, как считает каждая страна. Стандартизируйте по возрасту и потребности, конвертируйте в терминах паритета покупательной способности и указывайте год, а также проверяйте, что «госпитализация» или «медсестра» означают одно и то же в обеих системах, прежде чем заключить, что одна эффективнее. Нескорректированная турнирная таблица — источник уверенных ошибок.

11. Относитесь к кадрам как к связывающему ограничению, а не переменной, которую можно быстро изменить. Клиницистов готовят десятилетие, и они международно мобильны, поэтому реформа финансирования или оплаты, предполагающая, что персонал просто появится или переместится, застопорится. Явно моделируйте кадровые последствия любого изменения системы и помните, что дизайн оплаты формирует, где персонал выбирает работать, — оплата за услугу может тянуть его к прибыльным процедурам и от недообслуживаемых областей и специальностей.

12. Планируйте устойчивость против структурного роста издержек, а не только дефицита этого года. Стареющее население, новая технология и эффект издержек Баумоля (см. тему 1.3 «Провалы рынка») структурно поднимают расходы на здравоохранение в каждой системе. Устойчивому дизайну нужна база финансирования, растущая вместе с экономикой, и система оплаты, вознаграждающая ценность, а не объём; реформы, лишь снижающие цены этого года без изменения стимула, увидят возвращение издержки.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Какое поведение фактически вознаграждает наш текущий метод оплаты поставщика, и то ли это поведение, которое мы хотим? Каждый механизм оплаты куда-то толкает поставщиков, и толчок часто невидим, пока его не назовёшь. Проследите типичного пациента через вашу систему и спросите, за что каждый поставщик зарабатывает больше — за больше процедур, больше зарегистрированных пациентов, больше госпитализаций, закодированных с более высокой сложностью, или просто за пребывание в фиксированных рамках. Честный ответ обычно раскрывает несоответствие: вы можете говорить, что хотите профилактику и непрерывность, платя способом, вознаграждающим деятельность, или говорить, что хотите доступ, платя глобальный бюджет, вознаграждающий долгую очередь. Хорошее обсуждение определяет одно-два места, где стимул наиболее явно указывает не туда, и что должна была бы вознаграждать смешанная оплата для исправления, вместо того чтобы делать вид, что текущий метод нейтрален.

2. Когда семья в нашей системе сталкивается с серьёзной, дорогой болезнью, что защищает её финансово — и где эта защита тоньше всего? Этот вопрос переводит разговор от средней издержки к распределению риска, где модели финансирования преуспевают или проваливаются. Определите, кто в вашем охваченном населении наиболее подвержен катастрофическим или обедняющим расходам: незастрахованные, недостаточно застрахованные, столкнувшиеся со сборами, которые упускают освобождения, или те, чьё состояние выпадает из пакета льгот. Противоречие в том, что расширение защиты стоит денег, и кто-то должен финансировать пул, поэтому каждое расширение покрытия — это также решение о том, кто вносит вклад. Честный ответ называет конкретные группы, чья защита сегодня тоньше всего, и механизм — ограничение, освобождение, более широкий пул, — который закрыл бы разрыв, и откровенен в том, что его закрытие имеет цену и плательщика.

3. Если бы мы заимствовали проектную идею из системы другой страны, что нам пришлось бы скорректировать, чтобы она заработала здесь? Политический туризм соблазнителен и опасен: механизм, работающий в одном контексте, зависит от институтов, цен и рабочей силы, которые могут не перенестись. Выберите реальный пример, которым восхищается ваша команда, — немецкие больничные кассы с выравниванием риска, тариф больницы на основе DRG, подушевую оплату первичной помощи — и разберите, что он предполагает: данные для корректировки риска, мощность кодирования для честного ведения DRG, базу первичной помощи для подушевой оплаты. Противоречие между привлекательностью проверенной модели и издержкой строительных лесов, которые ей нужны и которые часто невидимы снаружи. Честный ответ отличает переносимый принцип от местных строительных лесов и прямо указывает, чего не хватает вашей системе и что придётся построить, прежде чем заимствованная идея сможет функционировать.

4. По мере того как наши издержки растут быстрее, чем экономика, которая их финансирует, откуда возьмутся деньги — и какие источники мы честно не проверили? Этот вопрос сдвигает разговор с баланса этого года на структурное давление, стоящее перед каждой системой: старение, новая технология, растущие ожидания и эффект издержек Баумоля — всё это структурно поднимает расходы в реальном выражении. Пройдитесь по источникам фискального пространства по очереди — рост, переприоритизация бюджета, целевые или специфичные для здравоохранения налоги, внешняя помощь там, где релевантна, и прирост эффективности — и будьте откровенны в отношении потолка каждого. Противоречие в том, что политически лёгкие источники конечны: нельзя переприоритизировать в пользу здравоохранения бесконечно, рост не гарантирован и не распределён равномерно, а экономия эффективности медленна и оспорима. Долговечный ответ собирает несколько источников, а не ставит на один, и называет, какой из них ваша команда тихо предположила всегда будет доступен. Он также должен сказать, что произойдёт с защитой и справедливостью, если предполагаемый источник подведёт, потому что остаточное в каждой системе — прямые платежи из кармана, наименее устойчивые и наиболее регрессивные из всех.

5. Где сегодня в нашей системе проведена граница между государственным правом и частным покрытием, и что это делает со справедливостью? Большинство систем позволяют частному уровню расти по краям, никогда осознанно не решая, какую роль он должен играть, поэтому первая задача — просто описать границу такой, какая она есть на самом деле. Установите, является ли частное покрытие в вашей обстановке заместительным (заменяющим государственное право), дополнительным (покрывающим сборы, которые оставляет государственная система) или добавочным (покупающим скорость, выбор или комфорт), потому что каждое имеет иной эффект на государственный пул и справедливость. Противоречие реально и редко проговаривается: добавочный уровень, позволяющий тем, кто может платить, обходить очередь, снимает давление на государственную систему, закрепляя двухуровневый доступ, — так что он одновременно помогает и вредит. Честный ответ называет, какой тип доминирует в вашей системе, кто выигрывает, а кто остаётся позади, и является ли граница осознанной политикой или случайностью, которая просто накопилась.

6. Когда нам говорят сдерживать издержки, устраняем ли мы малоценную помощь или сжимаем всё поровну — и как бы мы узнали разницу? Сдерживание издержек неизбежно, но метод важнее цели, и огульное ограничение часто оказывается ложной экономией, лишь убирающей издержку из виду. Проследите, что фактически сделал ваш последний раунд экономии: устранил ли он подлинно малоценную деятельность или заморозил тарифы и удержал бюджеты на месте способом, увеличившим ожидание, поднявшим неформальные сборы и накопившим более больных пациентов на потом. Противоречие в том, что сжатие всего поровну административно легко и выглядит решительно, тогда как устранение конкретно малоценной помощи медленно, оспоримо и требует доказательств того, что вообще малоценно. Честный ответ отличает нормирование по ценности от нормирования через истощение, следит за бременем прямых расходов из кармана как за издержкой, которую вы, возможно, просто перекладываете, и признаёт, где система сейчас идёт по лёгкому пути (см. тему 3.3 «Нормирование» и тему 2.5 «Влияние на бюджет и доступность»).

На практике: пример из экономики здравоохранения

Вымышленная страна с высоким доходом, Республика Нордвик, ведёт финансируемую из налогов национальную службу здравоохранения по модели Бевериджа: помощь бесплатна в момент использования, больницы находятся в государственной собственности, и вот уже два десятилетия каждая больница оплачивается глобальным бюджетом — фиксированной годовой суммой, согласованной с министерством здравоохранения. Совокупные расходы хорошо контролируются, что ценит министерство финансов. Но время ожидания плановой хирургии стабильно растёт, и публичное расследование обнаружило, что больницы, не имея маргинального вознаграждения за лечение ещё одного пациента, тихо управляют спросом, позволяя очередям удлиняться. Министр здравоохранения спрашивает, следует ли Нордвику перейти на финансирование на основе деятельности с использованием клинико-статистических групп, как сделали несколько соседних систем.

Команда экономики здравоохранения формулирует выбор как реформу механизма оплаты, удерживая модель финансирования постоянной — Нордвик остаётся финансируемым из налогов и единоплательщиковым; меняется только то, как деньги доходят до больниц. По тарифу DRG каждая больница получала бы фиксированную национальную цену за случай, скорректированную по диагнозу и сложности. Команда ясна в том, что это исправит, а что сломает. Основной провал глобального бюджета в том, что он вознаграждает бездействие на границе, поэтому тариф DRG должен сократить очереди, сделав каждого дополнительного пациента приносящим доход. Но у DRG свои искажения: больницы выигрывают, принимая больше случаев, кодируя их с более высокой сложностью, чем оправдывают клинические факты («завышение кода»), и предпочитая прибыльные составы случаев неприбыльным. Совокупные издержки, так хорошо контролируемые при глобальных бюджетах, могут резко вырасти.

Команда моделирует гибрид, а не полное переключение. Значительная доля дохода каждой больницы остаётся фиксированной базовой оплатой за готовность и неизбежные фиксированные издержки; маргинальная оплата DRG вознаграждает дополнительную деятельность в специальностях, где очереди самые длинные; а совокупный потолок ограничивает общую оплату на основе деятельности, чтобы национальный бюджет оставался ограниченным. Для защиты от завышения кода они заказывают независимые аудиты кодирования и стандарт клинического кодирования до вступления тарифа в силу, а не после. Для защиты доступа для сложных, неприбыльных пациентов они устанавливают более высокие тарифы для групп высокой сложности и следят, не избегает ли какая-либо больница их тихо.

Команда откровенна с министром в отношении остаточных противоречий. Оплата на основе деятельности не сократит никакие очереди, но может притянуть персонал и время операционных к хорошо тарифицированным плановым процедурам и от негламурной хронической помощи, которую тариф оценивает плохо, — эффект на кадры и состав случаев, за которым нужно следить. Реформа ничего не делает с лежащим в основе драйвером спроса, поэтому без внимания к профилактике и первичной помощи тариф просто платит за обработку большего числа заболеваний. А вопрос справедливости явен: более быстрая плановая помощь приветствуется, но если частный уровень растёт наряду с реформированной государственной системой, Нордвик рискует дрейфовать к двухуровневому доступу. Министр принимает гибрид, строительные леса аудита и постоянный обзор состава случаев и времени ожидания по группам дохода — признание того, что изменение способа оплаты поставщиков меняет поведение способами, которыми нужно управлять, а не просто запустить. Законодательный механизм для введения тарифа относится к теме 3.2 «Политика здравоохранения».

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения редко устанавливает политику финансирования или оплаты, но живёт и умирает ею: вся его коммерческая модель — ставка на то, как ему заплатят. Предприятие удалённого мониторинга, предполагающее возмещение за услугу, не найдёт кода выставления счёта в подушевой или системе глобального бюджета, тогда как тот же продукт может процветать там, где подушевой поставщик жаждет всего, что снижает уже финансируемые им госпитализации. Основателям следует отобразить до постройки, какой плательщик несёт издержку, которую сокращает их продукт, и какой плательщик захватывает экономию, — это часто разные субъекты, и экономия, накапливающаяся у того, кто не является покупателем, — это экономия, за которую никто не заплатит. Убедительное предложение называет механизм оплаты, к которому оно подключается, и стимул, с которым согласуется.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик — врачебное партнёрство общей практики, отдельная частная клиника, аптека сообщества или небольшой поставщик диагностики — принимает правила финансирования и оплаты системы как фиксированные факты, внутри которых он должен вести устойчивый бизнес, а не как ставку, которую он делает. Его маржа живёт в деталях того, как ему платят: какие позиции покрывает тарифная сетка, как формула подушевой оплаты учитывает возраст и заболеваемость его зарегистрированного списка, справедливо ли тариф DRG оценивает его фактический состав случаев и насколько своевременно плательщик рассчитывается. В отличие от стартапа, он не гонится за новым рынком, а защищает устойчивый, поэтому его риски — пересмотр тарифа, тихо занижающий оплату его работы, правило освобождения, оставляющее его с непрофинансированным спросом, или сдвиг границы государственное-частное, перемещающий пациентов внутрь или наружу его досягаемости. Его влияние на дизайн системы индивидуально невелико, поэтому такие поставщики действуют через профессиональные ассоциации и переговоры по контрактам, а не в одиночку. Практическая дисциплина — точно понимать собственные условия оплаты и держать свой состав случаев и издержки понятными, чтобы можно было показать, когда правило недофинансирует помощь, которую от него ожидают.

Предприятие

Крупная больничная группа или страховщик переживает дизайн системы как свою операционную реальность и стратегическое поле битвы. Поставщик ведёт переговоры о смеси базовой, активностной и качественной оплаты, определяющей его доход и риск; страховщик управляет пулом, переводами выравнивания риска и правилами соплатежа, формирующими и отбор, и использование. В масштабе предприятия организация достаточно велика, чтобы сдвинуть поведение системы, — доминирующая больница может ответить на тариф DRG перестройкой состава случаев, страховщик может конкурировать на эффективности или тихо на отборе риска, — поэтому регуляторы внимательно за этим следят. Стратегический вопрос в том, честно ли предприятие оптимизируется внутри стимулов или манипулирует ими, потому что плательщики и общество всё чаще видят разницу.

Государство

Государство проектирует, финансирует и опекает всю машину и владеет выборами, которые не может сделать ни один отдельный участник: моделью финансирования, широтой пула, архитектурой оплаты и границей государственное-частное. Его сравнительное преимущество — охват: оно может обязать всеобщее покрытие, выровнять риск между страховщиками, установить национальный тариф и ограничить воздействие прямых расходов из кармана, — и его дисциплина должна соответствовать этому охвату, потому что у каждого рычага характерный провал, который перехватывает только попечительство. Оно также несёт проблему устойчивости в одиночку: структурный рост издержек, стареющее население и медленно готовящаяся рабочая сила — то, что оно должно планировать на десятилетия, а не бюджетные циклы. Дизайн и введение в действие этих выборов разрабатывается в теме 3.2 «Политика здравоохранения»; здесь же суть в том, что форма системы в конечном счёте — государственное решение в каждой стране на Земле.

Типичные ошибки

• Смешение модели финансирования с механизмом оплаты. Предположение, что переход к «государственному» или «частному» решает, как платят поставщикам, тогда как эти два независимы. Решение: проектируйте финансирование и оплату отдельно и называйте, какой рычаг фактически тянет реформа.

• Импорт целой иностранной модели для решения одной проблемы. Копирование системы другой страны целиком, потому что привлекательна одна черта. Решение: извлекайте переносимый принцип и стройте нужные ему местные строительные леса, а не пересаживайте леса вслепую.

• Отношение к способу оплаты как к нейтральному. Вера в то, что единственный механизм может вознаграждать правильное поведение без искажения. Решение: ожидайте характерный провал от каждого метода, смешивайте осознанно и сочетайте каждый с мониторингом, перехватывающим его провал.

• Многоплательщиковая конкуренция без выравнивания риска. Позволение конкурирующим страховщикам или фондам получать прибыль, отбирая здоровых. Решение: стройте корректировку риска до, а не после открытия системы конкуренции.

• Суждение о системах только по издержке. Провозглашение более дешёвой системы более эффективной при игнорировании нормирования, неудовлетворённой потребности и издержки, переложенной на семьи. Решение: сравнивайте результаты, доступ и финансовую защиту вместе и корректируйте на потребность и цену, прежде чем извлекать урок.

• Огульный соплатёж. Сборы, отпугивающие бедных и хронически больных так же, как малоценную помощь. Решение: освобождайте группы с низким доходом и хроническими заболеваниями и нацеливайте сборы на дискреционное использование.

• Игнорирование кадров. Реформирование оплаты или финансирования с предположением, что персонал появится или переместится по требованию. Решение: явно моделируйте кадровые эффекты и помните, что оплата формирует, где клиницисты выбирают работать.

• Погоня за сдерживанием издержек с игнорированием ценности. Ограничение бюджетов или замораживание цен по всем направлениям для достижения числа, что перекладывает издержку на домохозяйства и накапливает более больных пациентов, а не экономит деньги. Решение: сдерживайте издержки, устраняя малоценную помощь, а не сжимая всё поровну, и следите за бременем прямых расходов из кармана как за издержкой, которую вы, возможно, просто убираете из отчётности.

Модель зрелости

Контрольный список

• Ваша модель финансирования и механизм оплаты поставщика указаны отдельно, и подтверждено, что каждый выбран по собственным достоинствам.
• Для каждого крупного используемого метода оплаты поставщика названо поведение, которое он вознаграждает, и мониторинг, перехватывающий его характерный провал.
• Подтверждено, что оплата смешана там, где иначе доминировало бы искажение единственного метода.
• Измерена доля помощи, которая предоплачена и объединена, и отслеживаются катастрофические и обедняющие расходы на здоровье.
• Подтверждено, что любое соглашение конкурирующих плательщиков имеет выравнивание риска по возрасту, полу и диагнозу.
• Проверено, что соплатёж освобождает бедных и хронически больных и нацелен на дискреционное использование.
• Указано, является ли частное покрытие заместительным, дополнительным или добавочным, и назван его эффект на справедливость.
• Ваша система сравнена с другими по результатам, доступу и финансовой защите вместе — скорректированным на потребность и цену, а не только по издержке.
• Кадровые и устойчивостные последствия любой реформы финансирования или оплаты смоделированы до её введения в действие.
• Переносимый принцип отличён от местных строительных лесов до заимствования любого иностранного дизайна.

Ключевые источники

• World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance, и публикации ВОЗ по финансированию здравоохранения (объединение, предоплата, стратегические закупки, всеобщий охват здравоохранением).
• World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage, и руководство ВОЗ по фискальному пространству, сбору доходов и объединению для здравоохранения.
• OECD — Health at a Glance — сравнительные показатели по расходам, результатам, доступу и финансовой защите между странами.
• Justin Keen, Donald Light & Nicholas Mays, Public–Private Relations in Health Care.
• Alan Maynard (ред.), The Public–Private Mix for Health.
• Barbara McPake & Charles Normand, Health Economics: An International Perspective — типологии систем и оплата поставщиков.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — модуль систем здравоохранения — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Список литературы

1. Health system — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_system
2. Universal health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_care
3. Beveridge Report — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Beveridge_Report
4. Single-payer healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Single-payer_healthcare
5. National health insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/National_health_insurance
6. Out-of-pocket expense — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Out-of-pocket_expense
7. Risk equalization — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Risk_equalization
8. Fee-for-service — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fee-for-service
9. Capitation (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Capitation_(healthcare)
10. Diagnosis-related group — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnosis-related_group
11. Two-tier healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Two-tier_healthcare
12. Fiscal space — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Fiscal_space
13. World Health Organization — The World Health Report 2000: Health Systems — Improving Performance — https://www.who.int/publications/i/item/924156198X
14. World Health Organization — The World Health Report 2010: Health Systems Financing — The Path to Universal Coverage — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers