Политика здравоохранения

Почему это важно для экономики здравоохранения

Тема 1.3 «Провалы рынка» объясняет, почему здравоохранение нельзя оставить рынку: информация асимметрична, страховые пулы разваливаются, вакцинация одного защищает другого, а тот, кто советует помощь, часто получает от неё прибыль. Эта тема о том, что государство делает дальше. Каждый каталогизированный там провал подразумевает ответ, и этот ответ никогда не бесплатен — он стоит публичных денег, ограничивает чью-то свободу, перераспределяет от одной группы к другой и может дать осечку. Политика — точка, где экономический диагноз становится актом государства с победителями и проигравшими.

Ставки крупны и конкретны. Налог на сладкие напитки меняет, что миллионы людей могут позволить себе пить, и перемещает доход между отраслью, казначейством и бюджетом здравоохранения. Решение финансировать профилактику, а не лечение, перераспределяет деньги между людьми, больными сейчас, и людьми, которые могут заболеть позже, — часто трансфер между видимым и статистическим, настоящим и будущим. Регулирование, обязывающее к более безопасной укомплектованности персоналом или более чистому воздуху, налагает реальные издержки на поставщиков и фирмы в обмен на прирост здоровья, который рассеян и труден для атрибуции. Это экономические решения, одетые как политические, и ошибка в экономике растрачивает деньги и, в масштабе, стоит жизней.

Политика здравоохранения также несёт особое бремя легитимности. Поскольку вмешательства ограничивают выбор, облагают налогом потребление или тратят деньги, собранные силой закона, они должны быть обоснованы не только тем, работают ли они, но и тем, справедливы ли они и примет ли их общество. Руководитель, относящийся к политике как к чисто технической оптимизации — побеждает вмешательство с наилучшей издержкой на год жизни с поправкой на качество (QALY), — будет застигнут врасплох политикой профилактики, отраслями, лоббирующими против фискальных рычагов, и возражениями по справедливости, топящими иначе разумные предложения. Эта тема о честном ведении экономики при уважении к тому, что политика делается публично.

Основные понятия

Политика здравоохранения — набор решений, планов и действий, которые государство или организация предпринимает для преследования целей здоровья населения. Она охватывает то, как финансируется и организуется помощь — типологии финансирования и оплаты поставщика — предмет темы 3.1 «Системы здравоохранения», — и, забота этой темы, инструменты, которые государство использует для исправления провалов рынка: регулирование, налогообложение, субсидию, информацию и государственное предоставление.

Классическое описание разработки политики — цикл: определение проблемы, оценка вариантов, решение, реализация и оценка. Реальность более беспорядочна — окна политической возможности открываются и закрываются, доказательства приходят поздно, а одна и та же реформа принимается по причинам, не связанным с анализом, её обосновавшим. Политика, основанная на доказательствах — стремление к тому, чтобы решения опирались на наилучшие доступные доказательства эффекта и затратной эффективности; честная версия принимает, что доказательства — один вклад среди ценностей, бюджетов и осуществимости и что их задача — сузить пространство защитимых выборов, а не диктовать один.

Инструментарий государства проходит по спектру принуждения. На самом лёгком конце находится информация — маркировка, публичные информационные кампании, отчётность о качестве, — которая исправляет асимметрию, не устраняя выбор. Далее следуют фискальные и ценовые рычаги, меняющие относительные цены, оставляя выбор формально свободным. Затем регулирование: правила, которые обязывают или запрещают, от лицензирования и стандартов безопасности до запретов рекламы. На самом тяжёлом конце находятся прямое государственное предоставление и монопольная закупка. Руководящий принцип — пропорциональность: используйте самый лёгкий инструмент, который фактически сдвинет поведение на границе, и повышайте уровень только когда это не сработает.

Фискальные рычаги заслуживают собственного словаря. Налог Пигу — это налог, установленный равным внешней издержке, которую поведение налагает на других, спроектированный так, чтобы частная цена отражала общественную издержку, — учебниковое средство от отрицательного внешнего эффекта. Налоги на табак, алкоголь и сахар часто описываются так, хотя большинство лучше понимать как гибрид: они частично исправляют внешние эффекты (издержки, которые пьющий или курящий налагает на других), частично исправляют «внутренние эффекты» (будущие издержки, которые люди налагают на собственное здоровье из-за смещения к настоящему — поведенческий аргумент, разрабатываемый в теме 4.1 «Поведенческая экономика»), а частично просто собирают доход. Налог на грех — политическое название того же инструмента. Дизайн решает всё: облагается ли налогом объём или содержание сахара, перекладывается ли он на потребителей и достаточно ли эластичен спрос, чтобы сдвинуть потребление, а не просто собрать деньги.

Профилактическая медицинская помощь и более широкая область общественного здравоохранения дают значительную часть обоснования политики. Профилактика — не одна деятельность, а три, и у них нет общей экономики. Первичная профилактика вовсе останавливает возникновение болезни — вакцинация, чистая вода и санитария, контроль табака и алкоголя, безопасность дорог. Вторичная профилактика обнаруживает и лечит болезнь рано, до симптомов или осложнений, — программы скрининга и выявления случаев. Третичная профилактика ограничивает ущерб установленного заболевания и предотвращает рецидив — реабилитация, вторично-профилактическое лечение, структурированное управление долгосрочными состояниями. Эти три различаются в том, чего они стоят, как долго ждать отдачи и является ли бенефициар опознаваемым пациентом или статистическим лицом, поэтому их нельзя оценивать как единую категорию.

Экономика профилактики затем задаёт трудный вопрос, который интуиция понимает неверно: профилактика не автоматически дешевле лечения. Некоторые профилактические программы подлинно экономят издержки — горстка вакцинаций и некоторый скрининг для высокораспространённых состояний окупают себя, — но многие покупают здоровье с положительной издержкой, точно как лечение, и должны преодолевать ту же планку затратной эффективности и оцениваться теми же методами (дисциплина оценки относится к теме 2.1 «Экономическая оценка»). Отношение к максиме «профилактика лучше лечения», будто она также означает «профилактика дешевле лечения», — одна из более дорогостоящих ошибок в политике здравоохранения: она финансирует программы на обещании экономии, которая никогда не приходит, и дискредитирует разумные, когда обещание не выполняется.

Профилактика также несёт структурную загадку, формирующую и её экономику, и её политику, — парадокс профилактики, названный эпидемиологом Джеффри Роузом. Профилактическая мера, приносящая большую пользу целому населению, может предложить очень мало каждому отдельному участнику, потому что большинство людей, принимающих таблетку, надевающих ремень или соглашающихся на скрининг, никогда не были бы тем случаем, который она предотвращает. Это вынуждает к выбору между двумя стратегиями. Стратегия высокого риска концентрирует усилие на меньшинстве с наибольшим риском, где выгода относительно издержки на человека благоприятна, а вмешательство ощущается стоящим, но достигает лишь малой доли всех случаев, потому что большинство случаев возникает в большом, низкорисковом большинстве. Популяционная стратегия немного сдвигает всё распределение риска — скромный налог, цель переформулировки, изменённый выбор по умолчанию — и может предотвратить намного больше случаев в совокупности, однако выигрыш каждого человека крошечен, мотивацию трудно поддерживать, и даже малый вред, распределённый на миллионы, может перевесить пользу. Фискальные и регуляторные рычаги обычно являются популяционными стратегиями; скрининг и выявление случаев обычно являются стратегиями высокого риска; эти два оцениваются, продаются и встречают сопротивление совершенно по-разному.

Последняя отличительная черта — время. Издержки профилактики приходят сейчас, тогда как её выгоды приходят годами или десятилетиями позже, сильно дисконтированные и часто зачисляемые в другой бюджет или ведомство — проблема неверных карманов. Это сталкивается с годовым бюджетным циклом и тестами влияния на бюджет, вознаграждающими вмешательства, окупающиеся в пределах горизонта планирования, и наказывающими долголаговую инвестицию, даже когда её пожизненная ценность высока; различие доступности и ценности — предмет темы 2.5 «Влияние на бюджет и доступность», а та же проблема окупаемости инвестиций с долгим лагом поражает цифровые инструменты в теме 5.2 «Экономика цифрового здравоохранения». Существуют практические инструменты, делающие долгосрочный взгляд конкретным: калькуляторы рентабельности инвестиций (ROI) общественного здравоохранения, такие как публикуемые для команд общественного здравоохранения GOV.UK и бывшим Public Health England, оценивают окупаемость профилактической программы на реалистичных многолетних горизонтах и по группе населения, так что заказчик может увидеть и во что это обходится в этом году, и что это возвращает за десять лет. Честно используемые, они переформулируют вопрос с «экономит ли это деньги в следующем году» на «хорошая ли это ценность на горизонте, на котором это фактически работает».

Две дополнительные концепции формируют риски. Регуляторный захват — тенденция отраслей, которые надзирает регулятор, формировать правила в свою пользу, обращая публичный инструмент к частным целям. А оценка медицинских технологий (ОМТ) — систематическая оценка ценности медицинской технологии — институциональный механизм, через который многие государства переводят экономические доказательства в решения о покрытии и ценообразовании, ясный пример перевода доказательств в политику в рутинной работе.

Лучшие практики

1. Начинайте с конкретного провала рынка, а не модного инструмента. Политика — это средство, а средству нужен диагноз (каталог в теме 1.3 «Провалы рынка»). Если провал — отрицательный внешний эффект, подходит корректирующий налог или стандарт; если это асимметрия информации, может быть достаточно маркировки или отчётности о качестве; если это разваливающийся страховой пул, ответ — мандаты или объединение, а не налог. Называние провала сначала останавливает вас от обращения к налогу на сахар, когда проблема на самом деле — монопольное ценообразование, или к большей информации, когда люди уже знают и не могут действовать.

2. Повышайте принуждение только настолько, насколько требует поведение. Упорядочьте свои варианты от наименее к наиболее принудительному — информация, ценовые сигналы, настройки по умолчанию, мандаты, запрет — и предпочитайте самый лёгкий, сдвигающий поведение на границе, где оно фактически меняется. Более лёгкие инструменты дешевле, более приемлемы и легче обратимы в случае провала; более тяжёлые покупают больший эффект ценой свободы, политического капитала и бремени принуждения. Проверка пропорциональности — не предпочтение делать меньше, а дисциплина расходовать принуждение там, где оно окупается.

3. Проектируйте фискальные рычаги вокруг эластичности, а не лозунга. Налог Пигу меняет поведение только если спрос реагирует на цену и если налог перекладывается на цену на полке. Облагайте налогом вредный ингредиент, а не продукт там, где можете, — сбор за содержание сахара, поэтапный так, чтобы вознаграждать переформулировку, выполняет двойную работу, подталкивая производителей менять рецепты, а потребителей — покупать меньше. Следите за замещением необлагаемыми альтернативами и трансграничными покупками и заранее решите, выглядит ли успех как меньшее потребление или больший доход, потому что налог не может максимизировать оба.

4. Прямо сталкивайтесь с регрессивностью потребительских налогов. Налоги на табак, алкоголь и сладкие напитки забирают большую долю дохода у более бедных домохозяйств, которые также часто несут больше лежащего в основе бремени болезни, — подлинное противоречие справедливости, а не риторический ход (формулировка разрабатывается в теме 3.4 «Справедливость»). Защитимый ответ — смотреть на весь пакет: более бедные группы обычно более чувствительны к цене и поэтому получают большую долю пользы для здоровья, а целевое назначение дохода на услуги или субсидии, достигающие тех же домохозяйств, может компенсировать финансовое бремя. Заявляйте это открыто; предложение, делающее вид, что регрессивности нет, проиграет спор в момент, когда оппонент её назовёт.

5. Оценивайте профилактику с той же строгостью, что и лечение, и никогда не предполагайте, что она экономит деньги. Некоторая профилактика экономит издержки; значительная её часть покупает здоровье с положительной издержкой на QALY, что вполне достаточное основание для финансирования, но иное утверждение, чем «она окупает себя». Используйте дисциплину оценки из темы 2.1 «Экономическая оценка» и будьте явны в отношении долгих лагов: выгоды, приходящие десятилетиями позже, сильно дисконтированные, будут выглядеть слабее, чем интуиция о том, что профилактика очевидно того стоит. Завышенное заявление об экономии — быстрейший способ дискредитировать хорошую профилактическую программу, когда экономия не материализуется по графику.

6. Следите за деньгами и временем через границы бюджетов. Издержки и выгоды профилактики регулярно приходятся на разные места — жилищная или образовательная программа, улучшающая здоровье, местный налог, годами позже облегчающий национальный больничный бюджет. Там, где плательщик издержки не является бенефициаром экономии, хорошая политика застопоривается, даже когда совокупное обоснование сильно. Явно называйте проблему «неверных карманов» и проектируйте финансирование для её преодоления через объединённые бюджеты, трансферы или соглашения на основе результатов, иначе анализ будет верным и проигнорированным.

7. Встраивайте оценку в политику до её запуска. Политику, которую нельзя оценить, нельзя улучшить или защитить, однако реформы рутинно разворачиваются везде сразу, уничтожая любую сравнительную группу. Там, где осуществимо, вводите реализацию поэтапно, чтобы создать естественный эксперимент, предварительно регистрируйте результаты и анализ и заказывайте независимую оценку с использованием методов причинного вывода из темы 2.3 «Эконометрика здравоохранения». Литература по табаку и налогам на сахар достоверна именно потому, что поэтапное принятие между юрисдикциями позволило сравнение до-и-после и трансграничное сравнение.

8. Используйте оценку медицинских технологий как постоянный механизм перевода доказательств в политику. Оценка медицинских технологий превращает экономические доказательства в рутинные, прозрачные, оспоримые решения — в Англии через Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE), в Германии через IQWiG, в Австралии через Консультативный комитет по фармацевтическим льготам и всё чаще через совместную европейскую оценку. Институт, применяющий последовательный метод и публикующий своё рассуждение, делает то, чего не могут разовые министерские решения: он делает альтернативную издержку видимой и защищает решения от лоббирования. Выборы нормирования, которые информирует ОМТ, — предмет темы 3.3 «Нормирование».

9. Предвидьте реакцию отрасли и проектируйте против захвата. Отрасли, на которые нацелена политика, будут лоббировать, судиться, переформулировать, релоцироваться и финансировать контрдоказательства, а регулятор может быть медленно обращён им на службу (регуляторный захват). Предполагайте стратегическое поведение в своём моделировании — налог на объём приглашает уменьшение упаковок; запрет рекламы сдвигает расходы на спонсорство — и встраивайте прозрачность лоббирования, независимые институты и периодический внешний обзор. Такие договоры, как Рамочная конвенция по борьбе против табака Всемирной организации здравоохранения, существуют отчасти для удержания линии против давления отрасли, которую ни одно отдельное государство не могло бы удержать в одиночку.

10. Сочетайте инструменты; единичные рычаги редко работают в одиночку. Самые ясные успехи общественного здравоохранения складывают меры, а не полагаются на одну. Контроль табака сочетает налогообложение с запретами рекламы, законами о свободе от курения, простой упаковкой и поддержкой отказа от курения, каждое усиливает остальные; политика ожирения сочетает фискальные рычаги с целями переформулировки, ограничениями маркетинга и маркировкой. Моделируйте пакет, ожидайте взаимодействия и выстраивайте компоненты по порядку так, чтобы ранние, популярные меры создавали достоверность для принятия более трудных.

11. Проводите пропорциональную оценку регуляторного воздействия до регулирования. Прежде чем налагать правило, оцените его издержки и выгоды, распределительные эффекты и бремя соответствия и обеспечения исполнения — оценку регуляторного воздействия (RIA) в традиции руководств по оценке, таких как британская «Зелёная книга». Взвешивайте издержку вмешательства против размера провала, который оно исправляет; правило, стоящее дороже, чем предотвращаемый им вред, — чистая потеря, даже если оно популярно. Включайте контрфактическое и вариант ничего не делать, чтобы планка для принуждения была честно установлена.

12. Законодательствуйте для обратимости, мониторинга и завершения действия. Политики дают осечки, контексты меняются, а вчерашнее средство становится сегодняшним искажением. Встраивайте даты пересмотра, сбор данных с первого дня и правовую способность корректировать ставки, ужесточать стандарты или отозвать меру, которая не работает. Налог без механизма обновления своей ставки разъедается инфляцией; стандарт без пересмотра окостеневает; субсидия без выхода переживает своё обоснование. Проектирование пути к отступлению — такая же часть хорошей политики, как проектирование вмешательства.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Какой провал рынка мы фактически исправляем для стоящей перед нами проблемы здоровья, и является ли наш предлагаемый инструмент пропорциональным ответом на него? Этот вопрос вынуждает к диагнозу до рецепта. Команды хватаются за любой политически доступный инструмент — налог, потому что казначейство хочет дохода, кампанию, потому что она дешева и заметна, — не спрашивая, соответствует ли он провалу. Пройдитесь по каталогу в теме 1.3 «Провалы рынка»: это внешний эффект, информационный разрыв, проблема агентских отношений, разваливающийся пул? Затем разместите свой инструмент на спектре принуждения и спросите, сдвинет ли поведение более лёгкий или подлинно нужен более тяжёлый. Честный ответ точно называет провал, признаёт, где соответствие несовершенно, и может сказать, почему выбранный инструмент пропорционален, а не просто удобен.

2. Кто несёт издержку этой политики, кто пожинает выгоду, и насколько далеко друг от друга во времени и в обществе они находятся? Почти каждая политика здравоохранения перераспределяет ресурсы — между богатыми и бедными, настоящим и будущим, одним бюджетом и другим, отраслью и казначейством. Потребительский налог падает тяжелее всего на более бедные домохозяйства; профилактическая программа тратит сейчас ради выгод, которые другое ведомство зачисляет через десятилетие. Явно отобразите падение: назовите проигравших, а не только выигравших, и будьте откровенны в отношении проблем «неверных карманов» и долгого лага, из-за которых хорошая политика застопоривается. Честный ответ не делает вид, что политика бесплатна или универсально полезна; он указывает распределение, проверяет, защитимо ли оно с точки зрения справедливости (тема 3.4 «Справедливость»), и встраивает смягчение — целевое назначение, освобождения, межбюджетные трансферы — в предложение, а не пристёгивает его позже.

3. Как мы узнаем, сработала ли эта политика, и спроектировали ли мы эту оценку до или после запуска? Большинство политик разворачивается способом, делающим их невозможными для оценки — везде сразу, без сравнительной группы, без базовых данных и без предварительно согласованного результата. Результат в том, что успех и провал становятся вопросами утверждения, а следующее решение принимается на основе анекдота. Спросите конкретно: что считалось бы успехом, на каком горизонте, как измеряемым; можем ли мы поэтапно развернуть для создания сравнения; предварительно зарегистрируем ли мы анализ и закажем ли его независимо (методы — в теме 2.3 «Эконометрика здравоохранения»). Противоречие в том, что хорошая оценка замедляет запуск и рискует произвести неудобный ответ. Честный расчёт принимает этот риск, потому что политику, которую никто не может оценить, нельзя улучшить, защитить от отмены или из неё извлечь урок.

4. Если мы финансируем профилактику, продаём ли мы её на экономии издержек или на ценности — и были ли мы честны в отношении того, когда фактически приходят выгоды? Профилактика — часть инструментария, чаще всего перепродаваемая, потому что максима «профилактика лучше лечения» тихо становится «профилактика дешевле лечения» — иное и обычно ложное утверждение. Некоторая профилактика окупает себя; значительная её часть покупает здоровье с положительной издержкой, точно как лечение, и должна преодолевать ту же планку затратной эффективности (тема 2.1 «Экономическая оценка»). Спросите, какой из трёх видов профилактики это — первичная, вторичная или третичная, — потому что у них нет общей экономики, и является ли это популяционной стратегией или стратегией высокого риска, потому что парадокс профилактики означает, что эти два оцениваются по совершенно разным меркам. Затем честно столкнитесь со сроками: издержки приходятся на этот год, тогда как выгоды приходят годами позже, сильно дисконтированные и часто зачисляемые в другой бюджет через проблему неверных карманов. Честный ответ указывает реальное основание для финансирования, использует горизонт рентабельности инвестиций, соответствующий тому, когда накапливается выгода, а не годовому бюджетному циклу, и отказывается обещать экономию, которую не поддерживают доказательства, — потому что завышенное заявление быстрейший способ дискредитировать разумную программу, когда экономия не приходит по графику.

5. Как отреагирует отрасль, на которую мы нацелены, и спроектировали ли мы защиту от медленного захвата ею? Анализ политики рутинно моделирует поведение как статичное и относится к регулятору как к нейтральному, тогда как ни то ни другое не верно: обложенная налогом или регулируемая отрасль будет переформулировать, уменьшать упаковки, замещать необлагаемыми альтернативами, релоцироваться, судиться и финансировать контрдоказательства, а со временем может обратить правила в свою пользу через регуляторный захват. Пройдитесь по вероятным стратегическим реакциям на каждый инструмент — налог на объём приглашает меньшие упаковки, запрет рекламы сдвигает расходы на спонсорство — и спросите, работает ли политика всё ещё, когда цель адаптировалась. Затем задайте более трудный институциональный вопрос: кто пишет детальные правила, кто их пересматривает и что останавливает регулируемых от управления обоими. Защиты структурны — прозрачность лоббирования, независимые институты, периодический внешний обзор и международные рамки, такие как Рамочная конвенция по борьбе против табака, удерживающие линию, которую ни одно отдельное государство не могло бы удержать в одиночку. Честный ответ относится к реакции отрасли как ко вкладу моделирования, а не сюрпризу, и встраивает механизм против захвата с самого начала, а не пристёгивает его после первого скандала.

6. Встроили ли мы путь к отступлению — пересмотр, мониторинг и власть корректировать или отзывать — в политику до её запуска? Политики дают осечки, контексты меняются, а вчерашнее средство становится сегодняшним искажением, однако меры рутинно законодательно закрепляются без даты пересмотра, без сбора данных и без правовой власти изменить курс. Налог без механизма обновления своей ставки разъедается инфляцией; стандарт без пересмотра окостеневает; субсидия без выхода переживает своё обоснование. Спросите, какие доказательства мы соберём с первого дня, когда мера запланирована к пересмотру и у кого есть полномочия её ужесточить, ослабить или отменить. Противоречие в том, что проектирование пути к отступлению признаёт, что политика может провалиться, что политически неудобно, когда вы пытаетесь построить поддержку для её принятия. Честный ответ относится к обратимости как к особенности, а не признанию сомнения, потому что альтернатива — книга мёртвых правил, которые никто не может обновить, и издержка достоверности, когда очевидно исчерпавшую себя меру нельзя убрать.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Министерство здравоохранения вымышленного Эмирата Камар с доходом выше среднего сталкивается с бременем диабета и ожирения одним из наивысших в своём регионе, при потреблении подслащённых напитков намного выше мирового среднего. Команда реформы предлагает сбор на сладкие напитки. Министерство финансов заинтересовано главным образом в доходе; министр здравоохранения хочет, чтобы упали цифры заболеваемости; отрасль напитков, значительный местный работодатель, уже выступает против этого. Экономист команды настаивает, что первый вопрос не в ставке, а в цели, потому что налог не может максимизировать и доход, и здоровье.

Команда проектирует сбор как поэтапный налог на содержание сахара, а не плоский сбор на объём, с более высокой ступенью выше порога сахара и более низкой ниже него и нулевой ступенью для переформулированных и несладких напитков. Логика в том, что структура на основе содержания, поэтапная, работает на двух границах сразу: она поднимает цену на полке для потребителей и даёт производителям причину переформулировать, чтобы попасть в более низкую ступень, — реакция, наблюдаемая там, где похожие поэтапные дизайны использовались в других местах. Моделирование предполагает, что значительная часть раннего выигрыша для здоровья придёт от переформулировки, а не от того, что потребители будут покупать меньше, что также смягчает регрессивность, потому что переформулировка снижает сахар для всех независимо от дохода.

Регрессивность — самое острое возражение, и команда встречает его напрямую. Сбор заберёт большую долю дохода у более бедных домохозяйств, которые также несут больше бремени диабета. Ответ команды состоит из трёх частей: более бедные домохозяйства более чувствительны к цене и потому получают большую долю пользы для здоровья; доход будет целевым образом направлен на первичную помощь и школьное питание в районах с более низким доходом; а основные продукты питания не затронуты. Они откровенны в том, что это не устраняет бремя, а лишь компенсирует его, и что целевое назначение — политическое обязательство, которое может нарушить будущий бюджет. Они также моделируют стратегию отрасли — уменьшение упаковок, замещение необлагаемыми соками, трансграничные покупки из соседнего эмирата — и встраивают мониторинг для каждой.

Критически важно, что команда проектирует оценку до запуска. Поскольку сбор будет применяться национально с фиксированной даты, внутренней сравнительной группы нет, поэтому они организуют отслеживание содержания сахара в ассортименте продуктов (для обнаружения переформулировки), покупок домохозяйств по квинтилю дохода и трансграничных продаж, с предварительно зарегистрированным анализом, сравнивающим тренды против соседних рынков без сбора. Они законодательно закрепляют трёхлетний пересмотр с властью корректировать пороги и ставки и явную обязанность отслеживания дохода, чтобы целевое назначение можно было проверить. Поэтому предложение, доходящее до кабинета министров, — не «налог на сахар», а пакет: поэтапный сбор по содержанию, обязательство целевого назначения дохода, план мониторинга и оценки и оговорка о пересмотре. Заключительное замечание экономиста министру — что один лишь налог сдвинет цифры лишь скромно и что обоснование для него резко усиливается, когда он сочетается с ограничениями маркетинга и чёткой маркировкой, — комбинированный пакет, оцениваемый вместе, а не единственный рычаг, от которого ожидают нести всё бремя.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения редко устанавливает политику, но живёт и умирает ею. Компания, продающая приложение профилактики диабета или услугу удалённого мониторинга, зависит от того, признаёт ли национальный плательщик или регулятор её категорию, устанавливает ли стандарт доказательств, которому она может соответствовать, и создаёт ли путь возмещения. Умный ранний ход — читать политический ландшафт — требования доказательств ОМТ, правила закупок, регулирование данных — как ограничение продукта с первого дня и генерировать вид доказательств, который примут органы политики, а не маркетинговые доказательства, которые нравятся инвесторам. Стартапы также могут быть инструментом, который государство использует для пилотирования политики, что делает дизайн оценки (лучшая практика 7) их коммерческим интересом в той же мере, что и интересом государства.

Малый бизнес

Устоявшийся небольшой поставщик — врачебное партнёрство общей практики, отдельная клиника, аптека сообщества, дом престарелых или небольшой поставщик устройств — это то место, где политика встречается с передовой, и субъект с наименьшим резервом для её поглощения. В отличие от стартапа, он не гонится за категорией или выходом; он ведёт устойчивую книгу пациентов или клиентов и нуждается в том, чтобы правила были стабильными, пропорциональными и дешёвыми для соответствия, потому что каждый час бумажной работы и каждая издержка переформулировки выходят прямо из тонкой маржи без отдела соответствия, чтобы её поглотить. Сбор на сладкие напитки, мандат маркировки или стандарт более безопасной укомплектованности персоналом приходятся сюда как прямая операционная издержка и, иногда, как возможность — аптека, оказывающая услугу отказа от курения, практика, оплачиваемая за проведение скрининга. Проверка пропорциональности (лучшая практика 2) и оценка регуляторного воздействия (лучшая практика 11) важнее всего для этой группы, потому что правило, чья фиксированная издержка соответствия тривиальна для предприятия, может быть разрушительным для отдельной площадки, и потому что у небольших поставщиков редко есть голос в консультации, который есть у крупных действующих игроков.

Предприятие

Крупный поставщик, страховщик или производитель одновременно и субъект политики, и её формирователь. Предприятие поглощает издержку соответствия регулированию, адаптируется к фискальным рычагам и часто располагает данными, которые нужны государству для оценки реформы. У него также есть ресурсы для лоббирования, судебных тяжб и переформулировки — именно то стратегическое поведение, которое политика должна предвидеть (лучшая практика 9), и источник риска захвата. Зрелая позиция предприятия — вовлекаться прозрачно, относиться к регулированию как к стабильной операционной среде, которую стоит иметь, а не издержке, которую нужно размывать, и признавать, что хорошо спроектированное правило, одинаково связывающее конкурентов, может быть общей выгодой, а не чистым бременем.

Государство

Государство — автор инструментария и субъект последней инстанции для провалов, которые ни один участник рынка не может исправить. Его отличительная сила — облагать налогом, обязывать и объединять в масштабе населения; его отличительная дисциплина должна состоять в том, чтобы взвешивать собственный провал каждого вмешательства — регуляторный захват, безвозвратные издержки, манипулирование правилами, регрессивность — против провала рынка, который оно исправляет, и законодательствовать для оценки и обратимости. Самая трудная задача министерства — удерживать линию против концентрированного давления отрасли, тратя рассеянную публичную выгоду, поэтому постоянные институты — органы ОМТ, независимые регуляторы, международные договоры, такие как Рамочная конвенция по борьбе против табака, — важнее любого отдельного решения. Государство также владеет счётом справедливости: оно отвечает за то, кто выигрывает и кто проигрывает, как ни один другой субъект.

Типичные ошибки

• Политика, начинающаяся с инструмента. Выбор налога, цели или кампании, потому что она доступна или популярна, без диагностики провала, который она призвана исправить. Решение: сначала называйте провал рынка (тема 1.3 «Провалы рынка»), затем подбирайте под него пропорциональный инструмент.

• Завышенное заявление, что профилактика экономит деньги. Продажа профилактической программы на экономии издержек, которая приходит поздно, дисконтирована или никогда. Решение: оценивайте профилактику как любое лечение и обосновывайте её затратной эффективностью и справедливостью, а не обещанием самофинансирования.

• Суждение о профилактике в рамках однолетнего бюджетного окна. Проверка профилактической программы с долгой окупаемостью против годового правила влияния на бюджет, так что она проваливает денежный тест, для прохождения которого никогда не проектировалась. Решение: отделяйте вопрос доступности (тема 2.5 «Влияние на бюджет и доступность») от вопроса ценности, оценивайте на горизонте, на котором фактически накапливаются выгоды, и используйте инструменты рентабельности инвестиций общественного здравоохранения, чтобы сделать долголаговую окупаемость видимой.

• Смешение популяционной и высокорисковой стратегий. Суждение о всепопуляционной мере по малой выгоде, которую она даёт каждому человеку, или ожидание, что программа высокого риска сдвинет статистику на уровне населения. Решение: называйте, какая это стратегия (парадокс профилактики), и оценивайте её по правильной мерке — совокупные предотвращённые случаи для популяционных мер, выгода на пролеченного человека для мер высокого риска.

• Игнорирование регрессивности, пока оппонент её не назовёт. Запуск потребительского налога без счёта справедливости, а затем проигрыш спора о честности. Решение: заявляйте распределительную инцидентность заранее и проектируйте целевое назначение, освобождения или трансферы для её компенсации.

• Развёртывание без дизайна оценки. Реализация везде сразу, так что сравнение невозможно, оставляя успех вопросом утверждения. Решение: вводите поэтапно там, где осуществимо, предварительно регистрируйте результаты, собирайте базовые данные и заказывайте независимую оценку.

• Недооценка стратегической реакции и захвата. Моделирование поведения как статичного и отношение к регулятору как к нейтральному. Решение: предполагайте, что целевая отрасль переформулирует, замещает, релоцируется и лоббирует, и встраивайте прозрачность и независимые институты с самого начала.

• Мышление единственным рычагом. Ожидание, что один инструмент понесёт всю проблему. Решение: сочетайте усиливающие меры, моделируйте пакет и выстраивайте популярные меры первыми для создания достоверности для более трудных.

• Отсутствие пути к отступлению. Законодательное закрепление налога, стандарта или субсидии без пересмотра, без данных и без власти корректировать или отзывать. Решение: встраивайте мониторинг с первого дня, оговорку о завершении или пересмотре и правовую способность обновлять ставки и правила.

Модель зрелости

Контрольный список

• Назван конкретный провал рынка, который исправляет эта политика, до выбора инструмента.
• Предлагаемый инструмент размещён на спектре принуждения, и подтверждено, что он пропорционален.
• Для любого фискального рычага дизайн основан на эластичности и перекладывании, и облагается налогом вредный ингредиент со ступенью, вознаграждающей переформулировку.
• Распределительная инцидентность явно записана — кто платит, кто выигрывает, — и целевое назначение или освобождения спроектированы для решения регрессивности.
• Профилактика оценивается с той же строгостью, что и лечение; не заявляется, что она экономит деньги, если доказательства этого не показывают.
• Определена любая проблема неверных карманов или долгого лага, и финансирование спроектировано для её преодоления.
• Оценка спроектирована до запуска: базовые данные, поэтапное развёртывание там, где осуществимо, предварительно зарегистрированные результаты, независимая оценка.
• Смоделирована стратегическая реакция целевой отрасли, и встроены прозрачность и независимые институты против захвата.
• Усиливающие инструменты объединены в пакет и выстроены по порядку для создания достоверности.
• Завершена пропорциональная оценка регуляторного воздействия, включая вариант ничего не делать.
• Законодательно закреплены дата пересмотра, обязанность мониторинга и власть корректировать или отзывать меру.

Ключевые источники

• World Health Organization — Рамочная конвенция по борьбе против табака и руководство по фискальной политике в отношении питания и профилактики неинфекционных заболеваний — постоянные международные рамки для политики в отношении табака и питания.
• OECD — Health at a Glance и серия ОЭСР по экономике общественного здравоохранения и профилактики — сравнительные доказательства о расходах на профилактику и фискальных рычагах между странами.
• Geoffrey Rose — Sick Individuals and Sick Populations (1985) и The Strategy of Preventive Medicine — источник парадокса профилактики и различия популяция-против-высокого-риска, лежащего в основе политики профилактики.
• Методическое руководство NICE (PMG36) и методы IQWiG, PBAC и CADTH/CDA — национальные примеры оценки медицинских технологий как механизма перевода доказательств в политику.
• GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — национальный пример упаковки экономики здравоохранения, включая инструменты рентабельности инвестиций и приоритизации, для неспециализированных лиц, принимающих решения.
• HM Treasury — The Green Book (оценка в центральном правительстве) — постоянная рамка для оценки регуляторного воздействия и оценки вариантов.
• Economics Network — Health Economics for Teachers, модуль политики здравоохранения — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Список литературы

1. Health policy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_policy
2. Public health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_health
3. Regulation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Regulation
4. Pigovian tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pigovian_tax
5. Sin tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Sin_tax
6. Sugary drink tax — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Sugary_drink_tax
7. Externality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Externality
8. Preventive healthcare — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Preventive_healthcare
9. Evidence-based policy — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_policy
10. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
11. Regulatory capture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Regulatory_capture
12. Framework Convention on Tobacco Control — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framework_Convention_on_Tobacco_Control
13. World Health Organization — WHO Framework Convention on Tobacco Control — https://fctc.who.int/
14. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance.htm
15. NICE — Health technology evaluations: the manual (PMG36) — https://www.nice.org.uk/process/pmg36
16. GOV.UK — Health economics: a guide for public health teams — https://www.gov.uk/guidance/health-economics-a-guide-for-public-health-teams
17. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
18. Rose G — Sick individuals and sick populations — International Journal of Epidemiology (1985) — https://doi.org/10.1093/ije/14.1.32