Стратегические закупки и заказ услуг

Почему это важно для экономики здравоохранения

Кто-то держит деньги на здоровье населения и выплачивает их поставщикам. Делает ли этот кто-то — национальный страховой фонд, министерство, региональный орган закупки, частный страховщик — это активно или пассивно, является одним из крупнейших определителей того, что покупает бюджет здравоохранения. Пассивный покупатель возмещает претензии и оплачивает счета по мере поступления, принимая объём, состав и качество помощи как данность. Стратегический покупатель заранее решает, какие услуги покупать, отбирает поставщиков, наиболее вероятно дающих ценность, пишет контракты, вознаграждающие правильное поведение, и проверяет, что получил то, за что заплатил. Тот же бюджет, потраченный вторым способом, покупает заметно больше здоровья.

Ставки — публичные деньги в очень крупном масштабе, а рычаг воздействия необычно прямой. Закупка — точка, где абстрактные приоритеты системы здравоохранения становятся конкретными транзакциями: пакет льгот становится набором контрактов, стратегия хронической болезни становится решением финансировать общинные клиники, а не больше больничных коек. Правильная закупка направляет дефицитные средства к эффективным, справедливым, хорошо управляемым услугам; неправильная — деньги следуют привычке, удобству поставщика или самому громкому лобби, тогда как услуги, действительно нужные населению, остаются нефинансированными. В большинстве систем закупка также связана уставными обязанностями — обеспечивать соотношение цены и качества, закупать честно и прозрачно, избегать конфликтов интересов, — так что дисциплина несёт как юридический, так и экономический вес.

Решения о закупке — это замаскированные решения о справедливости. То, что покупатель выбирает заказывать, и куда он размещает контракты, определяет, какие популяции обслуживаются хорошо, а какие недообслуживаются. Покупатель, покупающий только то, что легко посчитать и легко выставить в счёте, систематически недокупит профилактику, психическое здоровье и помощь для сложных пациентов, чья ценность реальна, но рассеяна. Эта тема о том, как плательщик закупает; то, как более широкая система структурирована — сами модели финансирования и механизмы оплаты, — относится к теме 3.1 «Системы здравоохранения», которую эта тема предполагает и на которую ссылается, а не повторяет.

Основные понятия

Организующее различие, взятое из работы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по финансированию здравоохранения, — между пассивной и стратегической (или активной) закупкой. ВОЗ формулирует стратегическую закупку как намеренный, основанный на доказательствах ответ на три связанных вопроса: что за вмешательства и услуги покупать, у кого их покупать и как покупать — включая то, как оплачиваются поставщики и по какой цене. Пассивный покупатель не отвечает активно ни на один из этих вопросов; он платит за то, что оказано. Стратегический покупатель относится ко всем трём как к выборам, которые нужно делать в интересах населения.

Заказ услуг (commissioning) — практическое выражение стратегической закупки, наиболее развитое в финансируемых из налогов системах, таких как Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии. Его обычно описывают как цикл: оценить потребности населения в здоровье; спланировать и приоритизировать услуги для их удовлетворения; закупить и заключить контракты с поставщиками; и мониторить и пересматривать то, что предоставляется, возвращая результаты в следующий раунд. Цикл важен, потому что хорошо выполненная закупка непрерывна, а не разовый тендер: потребности меняются, поставщики показывают результаты, и контракты должны корректироваться в свете доказательств.

Стратегическая закупка предполагает разделение покупателя и поставщика — структурное разделение между органом, который держит деньги и покупает помощь, и органами, которые её оказывают. Англия создала такое разделение в 1991 году через свой внутренний рынок NHS и с тех пор неоднократно реорганизовывала сторону покупателя — от органов здравоохранения до групп клинического заказа услуг (CCG) и, с 2022 года, до советов интегрированной помощи (ICB). Именно это разделение делает закупку отдельной дисциплиной; без него деньги и предоставление слиты, и нет независимого покупателя, который мог бы применять суждение.

Закупка — пример проблемы принципала и агента. Покупатель (принципал) хочет исходов здоровья для своего населения; поставщик (агент) знает больше о клинической практике, издержках и собственном усилии, чем покупатель может наблюдать. Теория контрактов даёт инструменты для написания соглашений в условиях этой асимметрии, и её центральный урок в том, что контракты неизбежно неполны: ни один документ не может специфицировать каждую непредвиденную ситуацию, поэтому то, что вы можете измерить и обеспечить исполнением, формирует то, что вы фактически получаете. Основные формы контракта распределяют риск между сторонами: блочный контракт платит фиксированную сумму за широко определённую услугу (покупатель дёшево несёт риск спроса, но слабо вознаграждает деятельность); контракт «издержка и объём» платит за единицу до потолка; а контракт с оплатой за случай платит за каждого пациента (поставщик несёт мало риска спроса, но издержка покупателя растёт с деятельностью). То, какой механизм оплаты находится внутри контракта — подушевая оплата, плата за услугу, клинико-статистические группы (КСГ, DRG), — вопрос темы 3.1 «Системы здравоохранения»; эта тема о выборе и управлении контрактом, который его несёт.

Несколько инструментов позволяют покупателю покупать более избирательно. Избирательное контрактирование сужает сеть до поставщиков, отвечающих стандартам качества, объёма или цены, а не платит любому желающему поставщику; это двигатель американской управляемой медицинской помощи. Закупка на основе ценности — тесно связанная с более широкой идеей здравоохранения на основе ценности — привязывает оплату к измеренному качеству и исходам, а не только к объёму. Контракты на основе результата идут дальше, делая часть или всю оплату зависимой от достигнутых результатов; облигация социального воздействия — одна из финансовых оболочек этой идеи, при которой инвесторы несут риск того, что результаты не будут достигнуты. А решение «производить или покупать» спрашивает, должен ли покупатель заказывать услугу у внешнего поставщика — форму аутсорсинга — или предоставлять её собственными силами, или связать поставщиков воедино через интегрированную помощь, чтобы единая подотчётная организация управляла маршрутом.

Наконец, закупка опирается на две поддерживающие дисциплины. Закупки — и их регулируемая публичная форма, публичные закупки, — это процесс конкурентного отбора и присуждения контрактов честно и прозрачно. А оценка медицинских технологий (ОМТ) даёт доказательства того, что стоит покупать, питая вопрос «что закупать» анализом затратной эффективности и влияния на бюджет.

Лучшие практики

1. Закупайте стратегически: решайте, что вы покупаете, до того как решите, у кого. Первая дисциплина — перейти от оплаты того, что поступает, к заблаговременной спецификации услуг, нужных вашему населению, и ценности, которую вы ожидаете. Начинайте каждый раунд закупки с потребностей населения в здоровье и вмешательств, известных как удовлетворяющих их, а не с прошлогодних контрактов, перенесённых вперёд. Покупатель, не способный назвать, какой исход здоровья призван произвести контракт, не закупает стратегически, каким бы конкурентным ни был его тендер.

2. Проводите весь цикл заказа услуг, а не только этап закупки. Оценка, планирование, закупка и мониторинг — единый цикл; организации, относящиеся к заказу услуг как к «проведению тендера», делают эффектный средний шаг и пренебрегают крайними точками. Оценка потребности, предшествующая закупке, решает, покупаете ли вы правильную вещь, а мониторинг, который следует за ней, решает, продолжаете ли вы её покупать. Закладывайте в бюджет время персонала и аналитическую мощность для фаз оценки и пересмотра, а не только для присуждения контракта.

3. Закрепляйте закупку в подлинной оценке потребности, а не в предложении поставщиков. То, что покупается, должно следовать из эпидемиологии и неудовлетворённой потребности населения, скорректированных на обездоленность и демографию, а не из исторического следа существующих поставщиков. Закупка, ведомая предложением, закрепляет вчерашний паттерн помощи и систематически недокупает услуги — профилактику, психическое здоровье, общинную помощь, — у которых нет действующего лобби. Используйте рутинные данные, доказательства ОМТ и клинический вклад для построения картины потребности, независимой от того, кто сейчас держит контракты.

4. Выбирайте форму контракта в соответствии с неопределённостью спроса и тем, где должен находиться риск. Блочный контракт дёшев в администрировании и защищает бюджет покупателя, но слабо вознаграждает деятельность и может скрывать недопредоставление; контракт с оплатой за случай заостряет стимул лечить, но подвергает покупателя риску объёма; контракты «издержка и объём» находятся между ними. Осознанно решайте, кто должен нести риск спроса — сторона, лучше способная им управлять или его поглощать, — и выбирайте форму соответственно, а не по умолчанию используйте то, что административно привычно. Помните, что контракты неполны: сочетайте любую форму с мониторингом, улавливающим её характерное манипулирование.

5. Сопоставляйте механизм оплаты внутри контракта с желаемым поведением. Подушевая оплата вознаграждает профилактику и непрерывность, но приглашает недопредоставление; плата за услугу вознаграждает деятельность, но приглашает чрезмерное предоставление; оплата по случаю, такая как КСГ, вознаграждает пропускную способность, но приглашает завышение кодирования. Сами механизмы и их искажения разрабатываются в теме 3.1 «Системы здравоохранения»; задача закупки — выбрать механизм, толкающий поставщиков к исходу, который вы покупаете, и сочетать механизмы там, где один исказил бы.

6. Используйте избирательное контрактирование там, где это оправдано качеством или объёмом, — и взвешивайте издержку доступа. Сужение сети до аккредитованных, более крупнообъёмных или более ценных поставщиков может повысить качество и снизить цену, поэтому управляемая медицинская помощь и централизованный специализированный заказ услуг на этом полагаются. Но избирательность имеет цену справедливости: более узкая сеть может означать более долгие поездки и сниженный доступ для сельских или обездоленных пациентов. Концентрируйте услуги там, где связь «объём-исход» сильна, а бремя поездок терпимо, и будьте явны в отношении того, кто несёт издержку доступа.

7. Принимайте решение «производить или покупать» явно и защищайтесь от выхолащивания. Предоставлять ли услугу собственными силами, отдать на аутсорсинг или интегрировать поставщиков вокруг маршрута — стратегический выбор о способности, трансакционных издержках и контроле, а не умолчание. Аутсорсинг может привнести специализированный навык и гибкость, но повторяющийся аутсорсинг может разъедать собственные знания покупателя, пока он больше не сможет специфицировать или судить то, что покупает, оказавшись захваченным своими подрядчиками. Сохраняйте достаточно внутренней экспертизы, чтобы оставаться компетентным заказчиком, что бы вы ни решили покупать извне.

8. Проектируйте контракты на основе результата только там, где результаты измеримы, приписываемы и своевременны. Оплата за результаты мощна там, где исход чётко определён, правдоподобно вызван усилием поставщика и наблюдаем в пределах периода контракта. Там, где исходы рассеяны, смешаны с факторами вне контроля поставщика или проявляются лишь через годы — как в значительной части профилактики, — оплата на основе результата приглашает отбор лёгких случаев и манипулирование метрикой. Резервируйте её для чётко специфицированных проблем и сочетайте скромный элемент результата со стабильной базовой оплатой, а не ставьте весь контракт на единственный индикатор.

9. Управляйте контрактом после подписания; присуждение — начало, а не конец. Ценность реализуется или теряется в ходе контракта, а не на тендере. Встраивайте мониторинг эффективности, согласованные потоки данных, регулярные пересмотровые встречи и определённые средства правовой защиты за недостаточную эффективность и используйте их. Покупатель, который подшивает контракт и смотрит на него снова только при продлении, вернулся к пассивной закупке под стратегически звучащим именем.

10. Защищайтесь от рыночной власти и концентрации поставщиков. Во многих областях единственная больница или группа поставщиков фактически является единственным вариантом, что превращает «закупку» в принятие цены. Следите за концентрацией, сопротивляйтесь слияниям, которые оставили бы вас без достоверной альтернативы, и используйте имеющиеся инструменты — бенчмаркинг против сопоставимых поставщиков, угрозу повторного тендера, совместную закупку с другими плательщиками, — чтобы удерживать доминирующего поставщика честным. Система Германии иллюстрирует противовес: больничные кассы торгуются коллективно с ассоциациями поставщиков, объединяя покупательную власть, которую ни один отдельный фонд не мог бы применить в одиночку.

11. Держите трансакционные издержки пропорциональными ставке на кону. Закупка не бесплатна: тендерование, заключение контрактов, мониторинг и судебные тяжбы — всё это потребляет ресурсы, и сложный конкурентный процесс для небольшой или низкорисковой услуги может стоить больше, чем экономит. Сопоставляйте интенсивность закупки с размером и риском контракта — лёгкое прикосновение для стабильных, низкоценных услуг; полная конкуренция и богатый мониторинг для крупных, оспариваемых, высокорисковых. Опыт внутреннего рынка в нескольких странах показывает, что трансакционные издержки могут незаметно поглотить выигрыши в эффективности, которые должна была дать конкуренция.

12. Стройте закупочную способность, которую предполагает стратегия. Компетентная закупка нуждается в аналитиках, способных читать данные о населении, клиницистах, способных специфицировать качество, менеджерах контрактов, способных держать поставщиков подотчётными, и юридическом навыке для законной закупки. Многие покупатели принимают язык стратегической закупки без персонала, способного её практиковать, и возвращаются к пассивному возмещению под давлением. Инвестируйте в данные, аналитику и квалифицированных заказчиков осознанно, потому что дисциплина настолько хороша, насколько хороши люди, которые её ведут.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Действительно ли мы закупаем здоровье, нужное нашему населению, или мы платим за деятельность, которую уже производят наши поставщики? Этот вопрос проверяет, является ли ваш заказ услуг стратегическим или пассивным по существу, а не по названию. Проследите крупный контракт до его происхождения: начался ли он с оценки потребности населения или с прошлогоднего контракта, увеличенного на инфляцию? Честный ответ обычно смешанный: некоторые услуги подлинно заказаны против потребности, тогда как другие сохраняются, потому что их предоставляет действующий поставщик, и никто не пересмотрел обоснование. Напряжение в том, что перемещение денег к недообслуживаемым потребностям означает перемещение их от существующего поставщика и его пациентов, что политически и операционно трудно. Хорошая дискуссия называет одну-две услуги, которые вы покупаете по привычке, а не по потребности, и что потребовалось бы для перенаправления этих денег.

2. Где нам следует производить, а где покупать, и какую способность мы незаметно потеряем через аутсорсинг? Решение «производить или покупать» выглядит как вопрос закупки, но на самом деле стратегический вопрос о том, что ваша организация должна уметь делать сама. Выберите услугу, сейчас предоставляемую собственными силами, которую можно было бы отдать на аутсорсинг, и услугу, сейчас отданную на аутсорсинг, которую можно было бы вернуть, и проработайте трансакционные издержки, специализированный навык и контроль, от которых отказывается каждый вариант. Реальное напряжение — между краткосрочной эффективностью покупки услуги и долгосрочным риском потери экспертизы для её спецификации, оценки или повторного предоставления когда-либо — медленным сползанием от компетентного заказчика к захваченному заказчику. Честный ответ различает услуги, где рынок подлинно конкурентен и обратим, от тех, где аутсорсинг оставил бы вас зависимыми от поставщика, которого вы больше не можете заменить, и сохраняет достаточно внутреннего знания, чтобы оставаться достоверным покупателем в любом случае.

3. Есть ли у нас информация и рыночная власть, чтобы быть компетентным покупателем, или мы ценополучатель у доминирующего поставщика? Стратегическая закупка предполагает реальный выбор поставщиков и достаточно информации, чтобы их судить; в значительной части здравоохранения ни то ни другое не выполняется. Спросите, для ваших крупнейших контрактов, сколько существует достоверных альтернативных поставщиков и насколько хороши на самом деле ваши данные о качестве и издержке. Неудобный ответ часто в том, что единственная больница или группа фактически неизбежна и что вы знаете о её эффективности гораздо меньше, чем она знает о себе, — проблема принципала и агента в полную силу. Напряжение в том, что построение противовесной власти (совместная закупка, бенчмаркинг, достоверный повторный тендер) и лучшая информация оба стоят денег и провоцируют поставщиков, от которых вы зависите. Откровенная дискуссия определяет, где ваша закупка сильнейшая, а где слабейшая, и какое одно улучшение — лучшие данные об исходах, соглашение о совместной закупке, подлинный второй поставщик — сильнее всего сдвинуло бы баланс в вашу пользу.

4. Проводим ли мы весь цикл заказа услуг или расточаем внимание на тендер, пренебрегая оценкой до и управлением после? Заказ услуг — это цикл: оценка, планирование, закупка, мониторинг, — но этап закупки видим и привязан к срокам, поэтому он склонен поглощать аналитическое и юридическое усилие, тогда как крайние точки недофинансированы ресурсами. Выберите один недавний контракт и честно спросите, сколько времени персонала ушло на оценку потребности, сформировавшую его, и на управление эффективностью, последовавшее за ним, по сравнению с самой конкуренцией. Напряжение в том, что у оценки и мониторинга нет жёсткого срока и нет адреналина, поэтому это самая лёгкая работа для отсрочки, когда команда растянута, однако именно они решают, купили ли вы правильную вещь и продолжаете ли её покупать. Честный ответ обычно признает, что хотя бы одна фаза выполняется поверхностно или вовсе не выполняется, и назовёт, какая мощность — аналитики, потоки данных, пересмотровые встречи — потребовалась бы для замыкания цикла, а не просто хорошего проведения тендеров.

5. Где мы платим за результаты, и действительно ли эти результаты измеримы, приписываемы и своевременны — или мы приглашаем манипулирование? Контрактирование на основе результата и на основе ценности звучит однозначно хорошо, но они работают только там, где результат чётко определён, правдоподобно вызван усилием поставщика и наблюдаем в пределах периода контракта. Возьмите любой контракт с элементом эффективности или результата и допросите каждый индикатор: мог бы поставщик улучшить число, отбирая более лёгких пациентов, кодируя иначе или сдвигая усилие с неизмеряемой на измеряемую помощь? Напряжение в том, что наиболее важные исходы — предотвращение болезни, хорошее ведение сложных пациентов — часто труднее всего приписать и медленнее всего появляются, поэтому метрики, за которые легко платить, редко являются теми, что вы больше всего хотите покупать. Откровенная дискуссия различает контракты, где оплата за результат подлинно отрабатывает своё содержание, от тех, где она косметична или активно искажает, и подтверждает, что стабильная базовая оплата лежит под любым элементом результата, а не весь контракт держится на одном индикаторе.

6. Когда мы контрактируем избирательно ради качества или цены, кто несёт издержку доступа, и сказали ли мы об этом вслух? Сужение сети до аккредитованных, более крупнообъёмных или более ценных поставщиков может подлинно повысить качество и снизить цену, но избирательность всегда имеет распределительный край: кто-то едет дальше, ждёт дольше или теряет местную услугу. Определите услугу, где вы концентрировали предоставление или рассматриваете это, и спросите, какие популяции — сельские, пожилые, обездоленные, без транспорта — несут бремя доступа, которым куплен выигрыш в качестве. Напряжение в том, что обоснование концентрации через связь «объём-исход» и обоснование справедливости через местный доступ оба легитимны и часто указывают в противоположных направлениях, а проигравшие обычно менее организованы, чем действующие игроки, чьё закрытие подразумевает концентрация. Честный ответ явно называет компромисс, устанавливает минимальный уровень доступа для популяций, которые иначе остались бы без помощи, и относится к вопросу «кто платит издержку доступа» как к решению, которое нужно принять открыто, а не побочному эффекту, который обнаружится позже.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Вымышленная страна со средним доходом Солара финансирует медицинскую помощь через национальный страховой фонд, Агентство медицинского страхования Солары, которое годами платило поставщикам пассивно: любая аккредитованная клиника или больница подаёт претензии за оказанные услуги, и агентство возмещает их по национальному тарифному расписанию. Расходы на гемодиализ при хронической болезни почек (ХБП) росли намного быстрее бюджета, ведомые распространением мелких частных диализных центров, выставляющих счета за сеанс. Аудит обнаруживает широкую вариацию качества между центрами, несколько выставляют счета за сеансы сомнительной необходимости, а лежащие в основе диабет и гипертония, которые приводят пациентов к диализу, плохо ведутся. Совет директоров агентства просит свою команду экономики здравоохранения перейти от пассивной оплаты претензий по диализу к стратегической закупке помощи при заболеваниях почек.

Команда переформулирует проблему через цикл заказа услуг. Оценка потребности показывает, что ХБП сконцентрирована среди плохо контролируемых диабетических и гипертонических пациентов, что раннее выявление и ведение могли бы замедлить прогрессирование, и что мощность диализа распределена неравномерно — избыточна в столице, дефицитна в сельских провинциях. Пассивное возмещение за сеанс вознаграждало именно неверные вещи: строительство диализных кресел там, где пациентов легко выставить в счёте, и лечение терминальной болезни, а не её предотвращение. Населению нужен маршрут — выявление, ведение выше по течению и высококачественный диализ там, где диализ подлинно требуется, — а не просто больше сеансов.

Команда проектирует стратегическую закупку из трёх частей. Во-первых, избирательное контрактирование для диализа: вместо оплаты любому аккредитованному центру агентство законтрактует только центры, отвечающие определённым клиническим стандартам, минимальным объёмам и отчётности по исходам, концентрируя предоставление достаточно для повышения качества, устанавливая при этом минимальный уровень сельского доступа, чтобы избирательность не оставляла отдалённых пациентов без помощи. Во-вторых, намеренно выбранная форма контракта — контракт «издержка и объём» с потолком на аккредитованный центр, с пакетным тарифом, покрывающим диализ пациента и рутинный мониторинг, а не оплатой за изолированный сеанс, так что стимул раздувать число сеансов исчезает. В-третьих, элемент на основе результата, скромный и тщательно ограниченный: малая доля оплаты, привязанная к измеримым, приписываемым индикаторам — частоте инфекций сосудистого доступа и доле пациентов, чья ХБП ведётся согласно целевым показателям руководств, — с основной массой оплаты стабильной, так что поставщики не манипулируют единственной метрикой и не избегают сложных пациентов.

Команда откровенна с советом директоров в отношении напряжений. Избирательное контрактирование закроет несколько малообъёмных частных центров, что оспаривается локально даже там, где качество плохое. Пакетный тариф сдвигает риск спроса на поставщиков, которые будут сопротивляться, если цена не будет достоверной, поэтому агентству придётся инвестировать в данные об издержках, которыми оно ещё не полностью владеет. А самая глубокая проблема — предотвращение ХБП выше по течению — не может быть решена лучшей закупкой диализа; ей нужно, чтобы агентство заказало ведение диабета и гипертонии в первичной помощи — отдельную и более долгую закупку, чьи выгоды наступают годами позже и трудно приписываемы. Команда рекомендует также суждение «производить или покупать»: вместо аутсорсинга всего маршрута заболевания почек единому крупному оператору, что оставило бы агентство зависимым от одного поставщика, она сохраняет дизайн маршрута и мониторинг собственными силами и покупает предоставление конкурентно. Совет директоров принимает редизайн и, критически важно, финансирует команду заказа услуг для активного управления контрактами — признание того, что стратегическая закупка — это постоянная способность, а не разовый тендер. Национальное управление безопасности здоровья Таиланда (NHSO), которое стратегически закупает для национальной схемы охвата и жёстко ведёт переговоры о цене и включении, — реальный ориентир, который команда приводит для того, чего может достичь активный национальный покупатель.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап медицинских технологий или клинический стартап обычно находится на продающей стороне закупочных отношений, и его выживание зависит от понимания того, как закупает его покупатель. Предприятие, предлагающее, скажем, инструмент стратификации риска ХБП, должно знать, покупает ли покупатель против исходов, на которые оно может влиять, существует ли вообще контрактный механизм и бюджетная строка для новой услуги, и кто улавливает создаваемую им экономию. Малые функции заказа услуг — стартап медицинского плана, новый региональный покупатель — сталкиваются с противоположным вызовом: они должны закупать стратегически без данных, рыночной власти или персонала управления контрактами, которые зрелый плательщик принимает как должное, и склонны возмещать пассивно, потому что это административно проще. Дисциплина для обоих — быть конкретными в отношении обмениваемой ценности и реалистичными в отношении тонкой способности управлять ею.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик — врачебное партнёрство общей практики, диализная клиника на одной площадке, физиотерапевтическая практика, нишевый поставщик оборудования — встречает стратегическую закупку с принимающей стороны, как держатель контракта, а не его составитель. В отличие от стартапа, он не гонится за первой сделкой или следующим раундом финансирования; у него устойчивая книга работы, известная база издержек и репутация, которую нужно защищать, поэтому его забота — условия, на которых его покупают: оставляет ли блочный контракт его с непрофинансированным спросом, оценён ли пакетный тариф против реальных издержек, и может ли он соответствовать порогам объёма, аккредитации и отчётности, которые налагает избирательное контрактирование. Его переговорная сила скромна — он не может уйти так, как может крупная группа, и единственный потерянный контракт может быть экзистенциальным, — поэтому он конкурирует качеством, отзывчивостью и местным знанием, а не масштабом, и остро ощущает край справедливости концентрации, когда покупатель направляет объём более крупным поставщикам. Дисциплина для небольшого устоявшегося поставщика — знать собственные издержки достаточно хорошо, чтобы вести переговоры о достоверной цене, поддерживать в порядке данные аккредитации и исходов, чтобы пережить ужесточение стандартов, и сотрудничать с равными там, где совместные заявки или разделяемая мощность бэк-офиса позволяют конкурировать за работу, которую он не смог бы выиграть в одиночку.

Предприятие

Крупный страховщик, больничная группа или организация интегрированной помощи закупает в масштабе, который делает его маркетмейкером. Он ведёт формальные функции закупки, ведёт переговоры о сетевых контрактах, эксплуатирует соглашения на основе ценности и избирательного контрактирования и обладает аналитикой для сегментации своего населения и детального мониторинга поставщиков. В этом масштабе организация может подлинно формировать поведение поставщиков — направлять объём к предпочтительным поставщикам, налагать стандарты качества, разделять риск через пакетные и подушевые контракты, — но она также привлекает регуляторное внимание за рыночную власть и за то, ограничивает ли её избирательность доступ несправедливо. Стратегический вопрос для покупателя-предприятия в том, использует ли он свой масштаб для покупки ценности для своего населения или просто для извлечения цены, и является ли его управление контрактами реальным или номинальным.

Государство

Государство — архетипический стратегический покупатель, будь то через национальный страховой фонд, министерство или региональные органы заказа услуг, и оно закупает по уставному закупочному праву и публичной подотчётности, которых не несут частные покупатели. Его сравнительное преимущество — охват и противовесная власть: национальный покупатель, такой как NHSO Таиланда или ассоциация больничных касс Германии, может вести переговоры о ценах, определять пакеты льгот и налагать условия качества по всей системе, объединяя покупательную власть, чтобы противостоять концентрированным поставщикам. Его дисциплина должна соответствовать этому охвату — прозрачные закупки, управление конфликтом интересов и достаточно внутренней способности, чтобы оставаться компетентным заказчиком, а не захваченным. Повестка ВОЗ по стратегической закупке нацелена прямо на правительства и национальные фонды, побуждая их перейти от пассивного возмещения к активной, основанной на доказательствах закупке как пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения.

Типичные ошибки

• Пассивная закупка, одетая как стратегическая. Принятие языка заказа услуг при том, что по существу возмещается всё, что предоставляют поставщики. Решение: начинайте каждую закупку с потребности населения и проверяйте, что каждый крупный контракт может назвать исход, который он покупает.

• Закупка без остального цикла. Проведение конкурентного тендера с пропуском предшествующей оценки потребности и последующего управления контрактом. Решение: обеспечивайте ресурсами фазы оценки и мониторинга так же осознанно, как присуждение.

• Контрактирование «установил и забыл». Присуждение контракта с повторным взглядом на него только при продлении, так что недостаточная эффективность остаётся незамеченной годами. Решение: встраивайте мониторинг, потоки данных, пересмотровые встречи и средства защиты и используйте их.

• Контрактирование на основе результата там, где результаты нельзя измерить или приписать. Оплата за результаты, которые рассеяны, смешаны или медленно проявляются, приглашает отбор лёгких случаев и манипулирование метрикой. Решение: резервируйте оплату за результат для чётко специфицированных, приписываемых, своевременных результатов и держите базовую оплату стабильной.

• Избирательность, оставляющая обездоленных без помощи. Сужение сети поставщиков ради качества или цены без учёта издержки доступа для сельских и обездоленных популяций. Решение: концентрируйте услуги только там, где обоснование «объём-исход» сильно, и устанавливайте явный минимальный уровень доступа.

• Выхолащивание компетентного заказчика. Аутсорсинг настолько сильный, что покупатель больше не может специфицировать или судить то, что покупает, и оказывается захваченным своими подрядчиками. Решение: сохраняйте достаточно внутренней клинической, аналитической и контрактной экспертизы, чтобы оставаться достоверным покупателем.

• Игнорирование рыночной власти поставщика. Закупка так, как будто существует реальный выбор, тогда как единственный доминирующий поставщик делает плательщика ценополучателем. Решение: проводите бенчмаркинг, закупайте совместно и поддерживайте достоверную альтернативу или угрозу повторного тендера живой.

• Трансакционные издержки, поглощающие выигрыши. Сложная конкуренция и мониторинг для услуг, слишком малых или стабильных, чтобы их оправдывать. Решение: масштабируйте интенсивность закупки под ценность и риск контракта.

Модель зрелости

Контрольный список

• Заявите для каждого крупного контракта, какую потребность населения он удовлетворяет и какой исход призван купить.
• Проводите полный цикл заказа услуг — оценка, планирование, закупка, мониторинг — и обеспечивайте ресурсами фазы оценки и мониторинга, а не только присуждение.
• Основывайте закупаемое на оценке потребности, независимой от текущего следа поставщиков.
• Выбирайте каждую форму контракта (блочный, «издержка и объём», с оплатой за случай) осознанно, решая, кто должен нести риск спроса.
• Сопоставляйте механизм оплаты внутри контракта с желаемым поведением (со ссылкой на тему 3.1 «Системы здравоохранения»).
• Там, где вы контрактируете избирательно, устанавливайте явный минимальный уровень доступа для сельских и обездоленных популяций.
• Принимайте каждое решение «производить или покупать» явно и подтверждайте, что сохраняете достаточно внутренней экспертизы, чтобы оставаться компетентным заказчиком.
• Используйте оплату на основе результата только там, где результаты измеримы, приписываемы и своевременны, поверх стабильной базовой оплаты.
• Встраивайте мониторинг эффективности, потоки данных, пересмотровые встречи и средства защиты в каждый контракт — и используйте их.
• Оценивайте рыночную власть поставщика по своим крупнейшим контрактам и поддерживайте достоверную альтернативу, бенчмарк или противовес совместной закупки.
• Масштабируйте интенсивность закупки и мониторинга под ценность и риск каждого контракта.
• Подтвердите, что у вас есть аналитики, клиницисты и менеджеры контрактов, которых предполагает стратегия.

Ключевые источники

• World Health Organization — health financing and strategic purchasing guidance (moving from passive to strategic purchasing for universal health coverage).
• The King's Fund and NHS England — the commissioning cycle and the experience of Clinical Commissioning Groups and Integrated Care Boards in England.
• OECD — Health at a Glance and Better Ways to Pay for Health Care — comparative evidence on provider payment and purchasing.
• Robert Robinson & Josep Figueras (eds.), European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance.
• Thailand's National Health Security Office (NHSO) — a widely cited national exemplar of strategic purchasing in a middle-income setting.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — health systems and policy modules — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Список литературы

1. Commissioning — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Commissioning
2. NHS internal market — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/NHS_internal_market
3. Principal–agent problem — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Principal%E2%80%93agent_problem
4. Contract theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Contract_theory
5. Managed care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Managed_care
6. Value-based health care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_health_care
7. Social impact bond — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_impact_bond
8. Outsourcing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Outsourcing
9. Integrated care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Integrated_care
10. Procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Procurement
11. Public procurement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_procurement
12. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
13. World Health Organization — Strategic purchasing for universal health coverage (health financing) — https://www.who.int/teams/health-systems-governance-and-financing/health-financing
14. European Observatory on Health Systems and Policies — Purchasing to Improve Health Systems Performance (Figueras, Robinson & Jakubowski, eds.) — https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/purchasing-to-improve-health-systems-performance
15. OECD — Health at a Glance — https://www.oecd.org/health/health-at-a-glance/
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers