Экономика психического здоровья

Почему это важно для экономики здравоохранения

Психические расстройства составляют большую и растущую долю нефатального бремени болезней в мире. Они обычно начинаются рано в жизни, продолжаются десятилетиями и бьют сильнее всего именно в те годы, когда люди работают, растят детей и наращивают навыки, от которых зависит общество. Именно эта временная привязка делает психическое заболевание экономической проблемой, а не только клинической: его издержки ложатся в равной мере на работодателей, семьи и более широкую экономику, как и на бюджет здравоохранения, и значительная часть потери никогда вообще не касается клиники. Руководитель, думающий о психическом здоровье лишь как о строке в бюджете лечения, видит, возможно, треть картины.

У дисциплины здесь есть особая трудность. Стандартный механизм экономики здравоохранения — год жизни с поправкой на качество, общие вопросники, основанные на предпочтениях, рассуждение в терминах издержки на спасённый год жизни — был построен вокруг состояний, где вы продлеваете выживание или восстанавливаете физическую функцию. Психическое заболевание редко убивает быстро и редко проявляется как потерянная подвижность, поэтому механизм систематически недооценивает его тяжесть и недооценивает его лечение. Когда ваша линейка не может измерить вещь, эта вещь проигрывает каждый раунд финансирования, в который она входит, тихо и неоднократно.

Три факта делают это неотложным для любого, кто распределяет ресурсы. Во-первых, службы психического здоровья хронически недофинансированы относительно бремени, которое они несут, почти в каждой системе, которая это измеряла, — разрыв между потребностью и расходами здесь шире, чем для любой сопоставимой группы болезней. Во-вторых, большинство людей с психическим расстройством вообще не получают лечения, а в странах с низким и средним доходом непролеченное большинство подавляюще велико. В-третьих, значительная часть отдачи от лечения психического заболевания проявляется вне сектора здравоохранения — в том, что люди остаются на работе и вне систем правосудия и социального обеспечения, а это означает, что орган, который платит, редко является органом, который выигрывает. Ошибитесь в экономике психического здоровья, и вы не просто неверно оцените услугу; вы закрепите распределение пренебрежения.

Основные понятия

Психическое здоровье — это не просто отсутствие болезни, а состояние, в котором человек может справляться с обычными стрессами, продуктивно работать и вносить вклад в своё сообщество, — что уже сигнализирует, почему его экономика выходит за пределы клиники. Психические расстройства охватывают диапазон от распространённых состояний, таких как большое депрессивное расстройство и тревожные расстройства, которые затрагивают очень большое число людей при умеренной индивидуальной тяжести, до тяжёлых состояний, таких как шизофрения и биполярное расстройство, которые более редки, но интенсивно инвалидизируют и дорогостоящи. Экономическая форма этих двух групп различается: распространённые расстройства доминируют в совокупной потере производительности, потому что их имеет так много людей, тогда как тяжёлые расстройства доминируют в издержке услуг на человека.

Первая отличительная проблема — измерение исхода. Общие меры, основанные на предпочтениях, такие как EQ-5D, лежащие в основе года жизни с поправкой на качество (QALY) во многих системах оценки медицинских технологий, описывают здоровье в основном через физические измерения — подвижность, самообслуживание, привычную деятельность, боль — с единственным пунктом на тревогу или депрессию. Для человека, чья инвалидность полностью психологическая, эта структура оставляет мало места для регистрации изменения, и исследования неоднократно обнаруживают, что такие меры менее чувствительны к улучшению психического здоровья, чем специфичные для состояния инструменты. Аналитики отвечают специфичными для психического здоровья мерами — например, семейством ReQoL и Recovering Quality of Life, разработанными для этой цели, или клиническими шкалами, такими как PHQ-9 для депрессии, — а иногда более широкими мерами благополучия или возможностей. Измерение возможностей и благополучия — область темы 3.5 «Возможности» (которая охватывает инструменты ICECAP и дебаты о велфаризме/экстра-велфаризме); эта тема просто отмечает, что психическое здоровье — один из сильнейших случаев для взгляда за пределы стандартного QALY, а общая механика QALY относится к теме 2.1 «Экономическая оценка».

Вторая концепция — вес косвенной издержки. Психическое заболевание повреждает человеческий капитал — накопленную способность человека работать и зарабатывать, — и делает это через два канала, которые клиническое испытание редко измеряет. Абсентеизм — это время, потерянное, когда люди слишком нездоровы, чтобы прийти на работу. Презентеизм — более коварная потеря присутствия при нарушенной функции — плохая концентрация, медленная работа, ошибки, — и при психическом заболевании потеря от презентеизма обычно больше из двух, именно потому, что эти состояния ухудшают когнитивные и эмоциональные функции, от которых зависит работа, оставляя тело способным явиться. Поскольку эти издержки ложатся на работодателей и более широкую экономику, а не на систему здравоохранения, оценка с перспективой системы здравоохранения не может их увидеть, и оценка лечения психического здоровья с общественной перспективой часто выглядит гораздо более благоприятной, чем узкая.

Третья концепция — паритет статуса: принцип, согласно которому психическое здоровье должно цениться, обеспечиваться ресурсами и лечиться на равных условиях с физическим здоровьем. Реальность — хроническая недообеспеченность ресурсами относительно бремени, выраженная в законе как требования паритета психического здоровья в некоторых юрисдикциях и как политическое стремление во многих других. В её основе лежат доказательства бремени болезни, обычно выражаемые в годах жизни с поправкой на инвалидность (DALY), которые показывают, что психические расстройства несут долю совокупного бремени, намного превышающую их долю в расходах на здравоохранение большинства стран.

Четвёртая концепция — разрыв в лечении: доля людей с расстройством, которые не получают лечения или получают неадекватное лечение. Он велик повсюду и огромен в странах с низким и средним доходом, где для его устранения выросла область глобального психического здоровья. Программа действий Всемирной организации здравоохранения по устранению пробелов в области психического здоровья (mhGAP) отвечает на это, обучая неспециализированных работников первичной помощи оказывать помощь в области психического здоровья, — форму разделения задач, растягивающую дефицитную специализированную мощность. Контрастирующие ответы включают английскую программу «Улучшение доступа к психологическим терапиям», ныне NHS Talking Therapies, которая построила крупный обученный персонал для оказания основанного на доказательствах психологического лечения в масштабе, частично обоснованную экономическим аргументом, что лечение депрессии и тревоги окупает себя через восстановленную занятость.

Последняя концепция — долгая тень деинституционализации — сдвига двадцатого века от психиатрических лечебниц к общинным службам психического здоровья. Там, где обещанное общинное финансирование последовало за пациентами, это сработало; там, где нет, издержки были переложены на семьи, бездомность и тюрьмы, а не сэкономлены, — предостерегающая история о перекладывании издержек, которая до сих пор формирует сегодняшние дебаты.

Лучшие практики

1. Принимайте общественную перспективу для психического здоровья и делайте косвенные издержки явными. Больше, чем почти в любой другой области, взгляд только с точки зрения системы здравоохранения на психическое заболевание упускает большую часть экономической истории, потому что крупнейшие издержки — это потерянная производительность и неформальный уход, лежащие за пределами бюджета здравоохранения. Проводите анализ с общественной перспективой или, как минимум, представляйте результаты системы здравоохранения и общества рядом, чтобы лица, принимающие решения, видели, что лечение, выглядящее дорогим для плательщика, может быть сильно экономящим издержки для экономики. Чётко заявляйте, чьи издержки вы считаете, потому что именно перспектива — а не лечение — часто решает ответ.

2. Измеряйте презентеизм, а не только отсутствие. Если вы считаете только дни отсутствия на работе, вы уловите меньшую половину потери производительности и упустите нарушение функции у людей, которые присутствуют, но нездоровы. Используйте валидированный инструмент, улавливающий и абсентеизм, и презентеизм, и будьте прозрачны в отношении метода, используемого для оценки времени, поскольку оценки презентеизма чувствительны к тому, как вы измеряете сниженную продукцию. Никогда не предполагайте, что человек за своим столом работает на полную мощность.

3. Выбирайте меру исхода, которая действительно может обнаружить изменение психического здоровья. Не обращайтесь по умолчанию к общей мере, основанной на предпочтениях, а затем не заключайте, что услуга «не показывает выгоды», когда инструмент был слишком тупым, чтобы её зарегистрировать. Сочетайте или замените общую меру специфичным для состояния или для психического здоровья исходом, и там, где ценность услуги — в выздоровлении, автономии или социальном участии, а не в снижении симптомов, рассмотрите меру возможностей или благополучия (см. тему 3.5 «Возможности»). Определяйте пространство исхода из того, что услуга пытается изменить, прежде чем выбирать инструмент.

4. Отобразите общегосударственные издержки до того, как заявите об экономии. Непролеченное психическое заболевание порождает издержки в социальном обеспечении, жилье, уголовном правосудии, образовании и службах для детей, и эффективное лечение может их облегчить. Там, где можете, количественно оцените эти межсекторальные эффекты, потому что они часто больше издержек здравоохранения и являются сильнейшим аргументом для инвестиций. Однако будьте честны в отношении того, какой бюджет улавливает экономию: плательщику здравоохранения, инвестирующему для облегчения издержки судебной системы, нужен механизм возмещения, иначе экономическое обоснование не переживёт контакта с финансовым директором.

5. Относитесь к профилактике и раннему вмешательству как к инвестиции с лагом и честно моделируйте этот лаг. Большинство психических расстройств возникает в подростковом и раннем взрослом возрасте, и раннее вмешательство — в службах раннего вмешательства при психозе, школьных программах или перинатальном психическом здоровье — может изменить траекторию всей жизни. Но отдача наступает через годы после расхода, поэтому стандартные краткосрочные инструменты рентабельности инвестиций сильно её занижают. Используйте достаточно долгий временной горизонт для улавливания последующей выгоды, применяйте дисконтирование прозрачно и отмечайте, что обоснование профилактики реально, но отсрочено.

6. Проектируйте с учётом разрыва в лечении, а не только для уже пролеченных. Коэффициент «затраты-эффективность» на пролеченного пациента не имеет значения, если услуга достигает почти никого. В условиях серьёзной нехватки специалистов значимый для решения вопрос — это охват: как расширить адекватную помощь до непролеченного большинства, обычно через разделение задач, позволяющее обученным неспециалистам оказывать протоколированную помощь под супервизией, как в подходе ВОЗ mhGAP. Оценивайте модель предоставления и её охват, а не только эффективность лечения в идеальных условиях.

7. Используйте доказательства бремени болезни, чтобы раскрыть диспропорцию финансирования, и действуйте на этом основании. Сравните долю расходов вашей системы на психическое здоровье с долей психического заболевания в бремени DALY; несоответствие обычно разительно и является эмпирическим ядром аргумента паритета. Представляйте диспропорцию прямо тем, кто устанавливает бюджеты, и сопровождайте её оценённым, реализуемым планом её сокращения, — статистика бремени без пути реализации никого не убедит переместить деньги.

8. Защищайтесь от перекладывания издержек, замаскированного под экономию. Закрытие коек, сокращение госпитализаций или перемещение помощи в сообщество экономит деньги только если вытесненная потребность действительно удовлетворяется в другом месте; иначе издержка вновь появляется как обращения в кризисной ситуации, семейная нагрузка, бездомность или лишение свободы. Это непреходящий урок деинституционализации. Прежде чем засчитывать экономию от сокращённой институциональной помощи, проверьте, что общинная мощность для поглощения потребности существует и финансируется, и отслеживайте, куда фактически уходят вытесненные пациенты.

9. Оценивайте неформальный и семейный уход, потому что он выполняет большую часть работы. Значительная доля ухода за людьми с тяжёлым психическим заболеванием оказывается бесплатно семьями, и игнорирование этого делает услуги, перекладывающие уход на родственников, выглядящими дешевле, чем они есть. Оценивайте время ухаживающих заявленным, защитимым методом и учитывайте влияние болезни и ухода на собственное психическое здоровье ухаживающих, что само по себе является значительной и часто невидимой издержкой.

10. Интегрируйте экономику психического и физического здоровья, а не разделяйте их на изолированные области. Психическое и физическое заболевание глубоко коморбидны: депрессия ухудшает исходы и повышает издержки диабета и сердечных заболеваний, а хроническое физическое заболевание повышает риск депрессии. Оценка моделей совместной помощи, лечащих оба вместе, часто раскрывает экономию на физической стороне, которую анализ только психического здоровья упустил бы. Ищите взаимодействие и засчитывайте физические издержки здоровья, избегаемые при лечении психического заболевания.

11. Включайте экономику самоубийств и кризисов осмотрительно и уважительно. Самоубийство — ведущая причина смерти среди молодых людей и несёт измеримую экономическую потерю, а вмешательства по профилактике самоубийств могут быть затратно-эффективными. Там, где вы оцениваете предотвращённую смерть, используйте те же конвенции, которые ваша система применяет в других местах, и избегайте сенсационных или спекулятивных цифр; описывайте эффект качественно, а не изобретайте число, которое не можете защитить. Обращайтесь с этими доказательствами с той серьёзностью, которой они требуют.

Вопросы для обсуждения с командой

1. С чьей перспективы мы судим, стоит ли финансировать помощь в области психического здоровья, и честны ли мы в том, что ответ меняется вместе с точкой зрения? Психическое здоровье — самый ясный случай в этой книге, где перспектива решает вердикт: лечение, выглядящее маргинальным для плательщика здравоохранения, может быть сильно экономящим издержки для общества, как только учтены потерянная работа, неформальный уход и социальное обеспечение. Напряжение институционально — ваша организация обычно подотчётна за один бюджет, а выгоды от лечения психического здоровья утекают в бюджеты, которые вы не контролируете, поэтому «общественное» обоснование может ощущаться как аргумент потратить ваши деньги на чужую выгоду. Обсудите, какую перспективу ваши оценки используют по умолчанию сейчас, и не смещает ли это умолчание вас незаметно против психического здоровья. Честный разговор называет конкретные издержки, которые вы игнорируете, принимая узкий взгляд, и спрашивает, изменил бы общественный анализ, представленный наряду со взглядом плательщика, какое-либо из недавно принятых вами решений. Он также должен столкнуться с более трудным вопросом о том, можно ли вообще уловить межсекторальную экономию, или она остаётся выгодой, за которую никто вам не заплатит.

2. Позволяют ли наши меры исхода службам психического здоровья показать, чего они действительно достигают, или мы оцениваем их сломанной линейкой? Большинство инструментариев оценки были построены для состояний, укорачивающих жизнь или нарушающих функцию тела, и они недообнаруживают улучшения, которые производит служба психического здоровья, — выздоровление, функцию, участие, надежду. Если ваш референсный случай предписывает общую меру, основанную на предпочтениях, вы можете систематически регистрировать эффективные услуги как неэффективные, а затем прекращать их финансирование за «отсутствие доказательств». Обсудите, где это произошло в вашем собственном портфеле и лежит ли слабость в услугах или в инструменте. Реальное напряжение в том, что общая мера сопоставима по всем состояниям и вызывает доверие вашей финансирующей стороны, тогда как специфичная для психического здоровья или благополучия мера подходит лучше, но лежит за пределами референсного случая. Честный ответ определяет, какие из ваших служб психического здоровья, скорее всего, недооцениваются, и решает, заказать ли более справедливое измерение до следующего раунда финансирования, а не после.

3. Серьёзно ли мы относимся к закрытию разрыва в лечении или только к улучшению помощи для меньшинства, уже находящегося в системе? Большинство людей с психическим расстройством не получают адекватного лечения, и каждое предельное улучшение, которое вы вносите в специализированные услуги, может достигать лишь малой доли тех, кто уже имеет доступ. Неудобный вопрос в том, устанавливаются ли ваши инвестиционные приоритеты видимым, красноречивым, пролеченным населением или более крупным, более тихим непролеченным, — а они часто указывают на разные расходы. Обсудите компромисс между углублением помощи текущим пациентам и расширением охвата через разделение задач в первичной помощи, цифровые инструменты или общинных работников, что может давать больше здоровья на единицу расходов, но ощущается менее как «настоящая» специализированная помощь. Напряжение между качеством и охватом и между пациентами, которых вы видите, и теми, кого не видите. Честный ответ устанавливает явное стремление к охвату, а не только к качеству, и откровенен в отношении того, кто сейчас остаётся за бортом — по географии, доходу, языку и состоянию.

4. Измеряем ли мы потерю производительности, которую психическое заболевание фактически вызывает, или только ту часть, которую легко посчитать? Дни отсутствия на работе просто регистрировать, но при психическом заболевании большая потеря — это презентеизм: люди присутствуют, но нарушены, плохо концентрируются и работают медленно, — и если вы считаете только отсутствие, вы улавливаете меньшую половину и занижаете обоснование лечения. Напряжение в том, что презентеизм подлинно труднее измерить, а его оценка оспаривается, поэтому удобное число и честное число расходятся, и удобное заставляет психическое здоровье выглядеть дешёвым для пренебрежения. Обсудите, какие инструменты используют ваши оценки и улавливают ли они вообще нарушенное присутствие, или незаметно предполагают, что человек за своим столом работает на полную мощность. Рассмотрите также, что прирост производительности от лечения приземляется на работодателей и налоговую базу, а не на ваш собственный бюджет, что может заставить всё упражнение ощущаться как измерение чужой выгоды. Честный ответ обязуется использовать валидированный инструмент, улавливающий и абсентеизм, и презентеизм, открыто заявляет метод оценки и ясен в отношении того, насколько чувствительно экономическое обоснование к этому выбору. Он также спрашивает, готова ли ваша организация действовать на основании аргумента о производительности, который она может измерить, но не может обналичить.

5. Отдают ли наши методы оценки должное профилактике и раннему вмешательству, или они наказывают за долгое ожидание отдачи? Большинство психических расстройств возникает в подростковом и раннем взрослом возрасте, и раннее вмешательство — через перинатальную помощь, школьные программы или раннее вмешательство при психозе — может изогнуть траекторию всей жизни, но отдача наступает годами или десятилетиями после расхода. Стандартные краткосрочные инструменты рентабельности инвестиций и тяжёлое дисконтирование сильно занижают эту отсроченную выгоду, поэтому именно вмешательства с наибольшей пожизненной ценностью могут выглядеть самыми слабыми в трёхлетнем экономическом обосновании. Напряжение реально, а не просто технично: деньги, потраченные на профилактику сегодня, конкурируют с видимым, неотложным спросом на лечение сейчас, а люди, выигрывающие от профилактики, часто ещё не идентифицируемы. Обсудите, достаточно ли долог ваш горизонт оценки, чтобы увидеть последующий выигрыш, как ваша ставка дисконтирования обращается с выгодами, наступающими через поколение, и не убивают ли короткие бюджетные циклы незаметно ваши сильнейшие долгосрочные инвестиции. Честный ответ намеренно расширяет временной горизонт, применяет и явно показывает дисконтирование, а не скрывает его, и прямо заявляет, что обоснование профилактики подлинно, но терпеливо, — а затем решает, может ли организация сохранять выдержку ради отдачи, которая переживёт нынешнее руководство.

6. Несут ли наши расходы на психическое здоровье честное отношение к бремени, которое оно несёт, и если нет, что мы на самом деле с этим сделаем? Почти в каждой системе, которая это измерила, психическое заболевание командует долей бремени в годах жизни с поправкой на инвалидность, намного превышающей его долю в бюджете здравоохранения, и «паритет статуса» легко утвердить в принципе и незаметно игнорировать в распределении. Напряжение в том, что закрытие разрыва означает перемещение денег откуда-то, что уже ощущается натянутым, и что голая статистика паритета никого не убедит действовать без прикреплённого оценённого, реализуемого плана. Обсудите, где расходы вашей собственной системы на психическое здоровье находятся относительно её доли бремени, и существует ли общинная и первичная мощность для поглощения спроса, а не просто перекладывания издержки на семьи, кризисные службы и тюрьмы — непреходящий урок деинституционализации. Будьте откровенны в отношении того, была ли прошлая «экономия» от закрытия коек или сокращения госпитализаций реальной или просто перемещённой в бюджеты, которые вы не видите. Честный ответ сопровождает сравнение бремени с расходами конкретным путём его сокращения, проверяет, что любая заявленная экономия — это удовлетворённая, а не перемещённая потребность, и называет компромисс прямыми словами: на чём вы потратили бы меньше, чтобы профинансировать паритет, и кто бы это заметил.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Селангор-Утара — вымышленный региональный орган здравоохранения в Малайзии — решает, как потратить скромное расширение своего бюджета психического здоровья. Депрессия и тревога распространены по всему региону, но психиатры-специалисты сконцентрированы в двух крупнейших городах, а в сельских районах их почти нет; собственная оценка органа состоит в том, что подавляющее большинство людей с распространёнными психическими расстройствами не получают лечения. На столе два варианта. Первый углубляет существующую специализированную услугу, финансируя больше психиатров и клинических психологов в городских больницах. Второй обучает медсестёр и врачей первичной помощи по всем районам скринингу и ведению депрессии и тревоги по структурированному протоколу со специализированной супервизией — модель разделения задач в духе Программы действий ВОЗ по устранению пробелов в области психического здоровья — и добавляет путь поэтапной помощи с телефонным наблюдением.

Экономист здравоохранения органа формулирует выбор вокруг охвата, а не только затратной эффективности. Вариант углубления специализированной помощи улучшает помощь людям, которые уже могут добраться до городской больницы, но её моделирование показывает, что он едва сдвигает разрыв в лечении: непролеченное сельское большинство остаётся непролеченным. Вариант разделения задач достигает намного больше людей на единицу расходов, хотя каждый эпизод помощи менее интенсивен, а исходы на пациента несколько ниже, чем при специализированном лечении. Измеренный только как издержка на пациента, доведённого до выздоровления в клинике, специализированный вариант выглядит конкурентоспособным; измеренный как количество дней без депрессии, приобретённых по всему населению региона, вариант разделения задач далеко впереди, потому что он достигает намного больше людей.

Она сопротивляется двум искушениям. Она не оценивает программу только по общей мере, основанной на предпочтениях, потому что собственный пилот региона показал, что она недообнаруживала улучшение; она использует валидированную шкалу депрессии как основной исход и сообщает сопоставленную оценку качества жизни рядом, чётко обозначенную. И она принимает общественную перспективу наряду с перспективой системы здравоохранения. Местная федерация работодателей поделилась обезличенными данными, предполагающими значительную потерю производительности от непролеченной депрессии, доминируемую презентеизмом, а не отсутствием. Включение восстановленной производительности — оценённой заявленным, консервативным методом — сдвигает вариант разделения задач от «доступного» к «в значительной степени самоокупаемому для экономики за несколько лет», даже несмотря на то, что большая часть этой отдачи достаётся работодателям и налоговой базе, а не собственному бюджету органа здравоохранения.

Именно в этой распределительной точке решение становится честным. Финансовый директор верно отмечает, что экономия для работодателей не пополняет бюджет здравоохранения, поэтому общественное обоснование нельзя потратить. Экономист представляет оба взгляда, не сворачивая их в один: издержку системы здравоохранения, которую орган должен фактически профинансировать, и более широкую общественную отдачу, которая обосновывает просьбу к региональному казначейству о ней. Она также отмечает риск перекладывания издержек — что программа скрининга, выявляющая потребность, которую она затем не может лечить, просто переместит страдание из невидимого в видимое, не облегчив его, — и поэтому привязывает внедрение к твёрдой гарантии супервизии и предложения, а не только к скринингу.

Орган финансирует модель разделения задач, поэтапно по районам, с шкалой депрессии и показателем охвата в качестве заголовочных метрик, а не издержкой на QALY, и представляет общественный анализ региональному казначейству как основание для межгосударственного вклада. Специализированная служба получает меньшее увеличение, сосредоточенное на супервизии нового персонала первичной помощи и обработке тяжёлых случаев, направляемых по протоколу вверх. Экономика не приняла решение сама по себе, но она переформулировала вопрос с «какая услуга более затратно-эффективна на пациента» на «как нам купить больше всего психического здоровья и самый широкий охват для населения, большинство из которого сейчас не получает ничего», — и эта переформулировка изменила ответ.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового психического здоровья — приложение для терапии, инструмент отслеживания симптомов, платформа взаимной поддержки — обычно продаёт себя на охвате и издержке: обещании сузить разрыв в лечении дёшево, оказывая поддержку без клинициста для каждого пользователя. Это подлинная сила, но именно планка доказательств — то, от чего эти предприятия живут или умирают, потому что вовлечённость часто рушится вне испытания, а общие меры могут не улавливать реальную выгоду. Достоверный стартап измеряет исходы валидированным специфичным для психического здоровья инструментом, честно сообщает удержание в реальном мире, а не эффективность в условиях испытания, и откровенен в отношении того, для каких степеней тяжести он безопасен, а для каких нет. Его сильнейший экономический аргумент — производительность: покупатель-работодатель или страховщик отреагирует на защитимое обоснование снижения презентеизма гораздо сильнее, чем на мягкое заявление о благополучии (см. тему 5.2 «Экономика цифрового здравоохранения» для более широкой картины стандартов доказательств).

Малый бизнес

Устоявшийся небольшой поставщик — групповая психологическая практика, отдельная общинная консультационная клиника, скромный поставщик услуг помощи сотрудникам — конкурирует не новизной, а устойчивой репутацией и базой направлений, которую он не может позволить себе повредить. Его экономическая проблема — не ставка на выживание стартапа и не разрозненный учёт предприятия, а денежный поток на условиях плательщика, которые он не устанавливает: лимиты сессий, ставки возмещения и требования отчётности, тяжело ложащиеся на бизнес без аналитической команды. Такой практике всё же следует измерять исходы валидированным специфичным для психического здоровья инструментом, потому что защитимая запись выздоровления — её лучшая защита при продлении контрактов и её ответ, когда заказчик ставит под вопрос ценность. Она интимно знает собственный разрыв в лечении — местных людей, которым она отказывает из-за нехватки мощности или способности платить, — и её честный ход — быть ясной в отношении того, какие степени тяжести она может безопасно вести, а какие должна направить дальше, а не растягиваться за безопасные пределы, чтобы заполнить расписание. Её самое достоверное предложение покупателю-работодателю или страховщику — надёжный доступ и непрерывность для определённого населения, устойчиво оценённые, а не обещание масштаба, который она не может обеспечить.

Предприятие

Крупный работодатель, страховщик или интегрированный поставщик видит психическое здоровье с обеих сторон: как плательщик за лечение и как организация, чей собственный персонал теряет из-за него производительность. Это даёт предприятию необычный стимул принять общественный взгляд, потому что «косвенные» издержки, которые плательщик здравоохранения экстернализирует, для работодателя являются его собственным фондом оплаты труда и собственным абсентеизмом. Ход предприятия — вести психическое здоровье как связанную инвестицию: профилактику на рабочем месте, быстрый доступ к лечению и совместную помощь для сотрудников с коморбидным физическим заболеванием, — и измерять отдачу в сохранённой производительности, а не только в издержке претензий. Препятствие — разрозненный учёт, где бюджет медицинских льгот и потеря производительности находятся на разных бухгалтерских книгах, и никто не владеет целым; зрелое предприятие сводит их вместе, чтобы экономическое обоснование можно было увидеть.

Государство

Министерство или национальный плательщик напрямую держит вопрос паритета, потому что оно устанавливает бюджеты, в которых психическое здоровье недофинансировано относительно бремени, и определяет референсный случай, решающий, как измеряются исходы психического здоровья. Задача государства — приблизить расходы к бремени DALY, профинансировать общинную и первичную мощность, которая делает деинституционализацию и разделение задач работающими, а не просто перекладывающими издержку, и построить межсекторальные механизмы, позволяющие возместить инвестицию здравоохранения из экономии судебной системы или социального обеспечения, которую она создаёт. Оно также несёт ответственность за разрыв в лечении, которую не может нести ни один отдельный поставщик, устанавливая стремления к охвату для целых популяций, включая сельских, бедных и маргинализированных, наиболее удалённых от помощи. Честная государственная позиция относится к психическому здоровью как к инвестиции в человеческий капитал и социальное участие, финансирует его соответственно и держит себя подотчётным цели охвата, а не только качества.

Типичные ошибки

• Суждение о психическом здоровье только с перспективы системы здравоохранения. Учёт только издержек лечения при игнорировании более крупных издержек производительности и неформального ухода, так что эффективное лечение выглядит недоступным. Решение: используйте общественную перспективу или представляйте её наряду со взглядом плательщика и делайте косвенные издержки явными.
• Измерение тупым инструментом. Использование общей меры, основанной на предпочтениях, которая не может обнаружить психологическое улучшение, с последующей регистрацией эффективной услуги как неэффективной. Решение: используйте специфичный для состояния или психического здоровья исход и рассмотрите меры возможностей или благополучия (тема 3.5 «Возможности»).
• Учёт отсутствия, упущение презентеизма. Улавливание только дней отсутствия на работе и, следовательно, занижение потери производительности, которая при психическом заболевании доминируется нарушенным присутствием. Решение: используйте инструмент, измеряющий оба, и оценивайте время прозрачно.
• Учёт перекладывания издержек как экономии. Закрытие коек или сокращение госпитализаций с регистрацией экономии, тогда как потребность вновь появляется в кризисной помощи, семьях или тюрьмах. Решение: проверьте и профинансируйте общинную мощность, поглощающую потребность, прежде чем заявлять об экономии; отслеживайте, куда уходят пациенты.
• Краткосрочная оценка профилактики. Применение стандартного инструмента рентабельности инвестиций к программам раннего вмешательства или профилактики, чьи выгоды наступают годами позже, и, следовательно, их занижение. Решение: расширьте временной горизонт, дисконтируйте прозрачно и отмечайте лаг.
• Оптимизация для пролеченного меньшинства. Улучшение специализированной помощи для немногих, уже находящихся в системе, тогда как непролеченное большинство остаётся непролеченным. Решение: установите явное стремление к охвату и оценивайте охват, а не только затратную эффективность на пациента.
• Игнорирование коморбидности. Оценка психического здоровья изолированно с упущением издержек физического здоровья, которых позволяет избежать его лечение. Решение: оценивайте модели совместной помощи и засчитывайте избегаемые издержки физического здоровья.

Модель зрелости

Контрольный список

• Явно заявите перспективу и представьте общественный взгляд или взгляды плательщика и общества рядом.
• Измеряйте и абсентеизм, и презентеизм, и оценивайте время заявленным методом.
• Выбирайте меру исхода, способную обнаружить изменение психического здоровья; не полагайтесь только на тупую общую меру.
• Рассмотрите меру возможностей или благополучия там, где цель — выздоровление и участие (тема 3.5 «Возможности»).
• Отобразите межсекторальные издержки (социальное обеспечение, правосудие, жильё, образование) и определите, кто улавливает любую экономию.
• Используйте достаточно долгий временной горизонт для обоснований профилактики и раннего вмешательства; дисконтируйте прозрачно.
• Формулируйте решение вокруг охвата и разрыва в лечении, а не только затратной эффективности на пациента.
• Проверьте и профинансируйте общинную мощность, прежде чем засчитывать любую экономию от сокращённой институциональной помощи.
• Оценивайте неформальный и семейный уход, включая влияние на собственное психическое здоровье ухаживающих.
• Сравните долю расходов на психическое здоровье с его долей бремени DALY и сопроводите разрыв оценённым планом.
• Ищите коморбидность и засчитывайте издержки физического здоровья, избегаемые лечением психического заболевания.
• Обращайтесь с доказательствами о самоубийствах и кризисах серьёзно; описывайте эффекты качественно, а не изобретайте цифры.

Ключевые источники

• WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP) — World Health Organization guidance on scaling up care for mental, neurological, and substance-use disorders through non-specialist providers.
• WHO — mental health financing, atlas, and burden data — WHO Mental Health Atlas and burden-of-disease evidence on the funding-to-burden mismatch and the treatment gap.
• NHS Talking Therapies / Improving Access to Psychological Therapies (England) — a large-scale programme partly justified on the economics of restored employment; associated evaluations and the economic case set out by the London School of Economics (Layard and colleagues).
• Institute for Health Metrics and Evaluation — Global Burden of Disease — DALY estimates for mental disorders used in parity arguments.
• OECD — mental health and work; Health at a Glance — international evidence on the productivity and employment costs of mental ill-health.
• Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Список литературы

1. Mental disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_disorder
2. Major depressive disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Major_depressive_disorder
3. Anxiety disorder — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Anxiety_disorder
4. Quality-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year
5. Presenteeism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Presenteeism
6. Mental health parity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Mental_health_parity
7. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
8. Global mental health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_mental_health
9. Improving Access to Psychological Therapies — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Improving_Access_to_Psychological_Therapies
10. Deinstitutionalisation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Deinstitutionalisation
11. Early intervention in psychosis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Early_intervention_in_psychosis
12. Suicide prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Suicide_prevention
13. mhGAP: Mental Health Gap Action Programme — World Health Organization — https://www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use/treatment-care/mental-health-gap-action-programme
14. Mental Health Atlas — World Health Organization — https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703
15. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-19991312.html
16. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers