Экономика долгосрочного и социального ухода

Почему это важно для экономики здравоохранения

Население почти повсеместно стареет, а с возрастом приходит зависимость — потребность в помощи с мытьём, одеванием, едой, передвижением и ведением домашнего хозяйства. Это долгосрочный уход (ДСУ): поддержка, часто на годы, для людей, чья функциональная способность снизилась из-за возраста, инвалидности, ослабленности или хронического заболевания. В отличие от острой болезни, которую лечат и разрешают, зависимость — это состояние, которое нужно поддерживать, и его издержка накапливается тихо на протяжении долгого хвоста. По мере роста доли пожилых людей и падения рождаемости коэффициент демографической нагрузки сдвигается, и вопрос о том, кто платит за уход — и кто его предоставляет, — становится одной из определяющих фискальных проблем столетия.

Ставки велики и конкретны. ДСУ дорог, его издержки катастрофичны и непредсказуемы для индивида, и всё же рынок частного страхования, который должен был бы объединять этот риск, провалился почти везде, где его пробовали. Публичные деньги в этом вопросе растут быстро, находятся более чем в одном бюджете и оспариваются между ними. А большая часть помощи вообще не покупается и не продаётся: её оказывают бесплатно супруги, дочери и сыновья, ценой собственного заработка, здоровья и пенсий, которая редко появляется в каком-либо учёте. Экономист здравоохранения, игнорирующий эту скрытую экономику, серьёзно занижает истинную издержку стареющего общества.

Для руководителя ДСУ — та точка, где аккуратные границы «системы здравоохранения» рушатся. Решения, принятые в больнице, приземляются в бюджете ухода; сокращение поддержки на дому заполняет больничную палату; надрыв семейного ухаживающего становится экстренной госпитализацией. Эта тема даёт вам модели финансирования, методы оценки неоплачиваемого ухода и проблемы границы и интеграции, которыми вам придётся управлять, — потому что в стареющем мире неверное решение по долгосрочному уходу является одновременно и фискальным, и человеческим провалом.

Основные понятия

Социальный уход — зонтичный термин, распространённый в Соединённом Королевстве и в других местах, для личной и практической поддержки в повседневной жизни — в отличие от медицинского лечения, хотя эти два постоянно пересекаются. Потребность обычно измеряется ограничениями в деятельности повседневной жизни (ADL) — купании, одевании, пользовании туалетом, перемещении, удержании и приёме пищи — и инструментальной деятельности повседневной жизни (IADL), такой как покупки, готовка, управление деньгами и приём лекарств. Число ограничений ADL и IADL у человека — это стандартная валюта соответствия критериям и оценки издержек: она градуирует зависимость, определяет пакет поддержки и предсказывает издержку.

Помощь оказывается по спектру условий и интенсивностей. На одном конце — уход на дому: оплачиваемые работники или семья, поддерживающие кого-то в его собственном доме. В середине располагаются защищённое и поддерживаемое жильё и дневные службы. На другом конце — уход в стационаре и доме престарелых, где размещение и круглосуточная поддержка объединены. Деменция заслуживает особого упоминания: это единственный крупнейший фактор потребности в высокоинтенсивном, долгосрочном ДСУ, она сочетает когнитивную и физическую зависимость, и её издержки тяжело ложатся на семьи, потому что большая часть требуемого ухода носит скорее надзорный, чем клинический характер.

Определяющая экономическая черта ДСУ в том, что это крупный, неопределённый, коррелированный финансовый риск, который рынки страхуют плохо. В принципе, страхование долгосрочного ухода должно позволять людям объединять риск потребности в годах дорогого ухода. На практике частный рынок тонок и во многих странах почти полностью рухнул. Причины — классические провалы страхования (см. тему 1.3 «Провалы рынка»): неблагоприятный отбор, при котором те, кто ожидает потребности в уходе, наиболее охотно покупают страховку, поднимая премии и вытесняя здоровых; моральный риск, при котором застрахованные люди используют больше помощи; и неопределённость долгого горизонта, потому что страховщики должны угадывать на десятилетия вперёд о будущих издержках ухода, продолжительности жизни, медицинском прогрессе и процентных ставках и закладывать эту неопределённость в премии, которые люди не могут себе позволить. Добавьте близорукость и отрицание — люди недооценивают собственную будущую ослабленность, — и спрос слаб с обеих сторон. Провал рынка не случаен; это причина, по которой государство вовлечено почти повсюду.

Поскольку частное страхование терпит неудачу, общества финансируют ДСУ через одну из немногих широких моделей, и название системы имеет значение, потому что они распределяют издержку очень по-разному. Первая — социальное страхование ДСУ, форма социального страхования, в которой обязательные взносы финансируют определённую выгоду для каждого, кто достигает порога зависимости. Германия ввела обязательное страхование по уходу (Pflegeversicherung) в 1995 году как отдельную опору социального страхования, выплачивая градуированные выгоды по оценённому уровню ухода и намеренно позволяя получателям брать денежную выплату и организовывать собственный уход. Япония ввела собственное обязательное страхование ДСУ в 2000 году, финансируемое взносами от людей от 40 лет и старше плюс налогообложением, с выгодами, управляемыми через местное управление уходом. Обе системы обобществляют риск, разделяя издержку через сооплаты.

Вторая модель — проверенное нуждаемостью, финансируемое из налогов предоставление в качестве страховочной сетки, примером которой является Англия, где государство платит за социальный уход только после того, как активы и доход человека падают ниже определённых порогов; выше них люди платят полную издержку сами. Это концентрирует публичные деньги на беднейших, но подвергает всех остальных потенциально неограниченной частной издержке — проблема «катастрофической издержки» — и создаёт резкий обрыв вокруг проверки нуждаемости. Третий паттерн, доминирующий в значительной части мира с низким и средним доходом, — это неявная опора на семью: малое или отсутствующее формальное финансирование ДСУ, с зависимостью, почти полностью поглощаемой неоплачиваемыми родственниками, подавляюще женщинами. Большинство систем на деле являются гибридами этих трёх.

Это указывает на крупнейшую и самую невидимую часть сектора: неформальный уход, неоплачиваемую поддержку, оказываемую семьёй и друзьями. Ухаживающий, являющийся супругом или взрослым ребёнком, обычно несёт реальные экономические издержки — упущенный заработок, сниженные пенсионные взносы, прерывание карьеры и худшее физическое и психическое здоровье, — ничто из которого не появляется в учёте системы здравоохранения. Оценка этой работы по уходу существенна для честного анализа, и существуют два стандартных метода. Метод альтернативных издержек оценивает время ухаживающего по тому, чем он жертвует, — обычно по упущенному заработку, — улавливая потерю для ухаживающего и для более широкой экономики. Метод замещающей стоимости (или суррогатного блага) оценивает его по тому, сколько стоило бы купить те же часы у оплачиваемого работника по уходу на рынке. Эти два метода могут расходиться резко, и выбор может перевернуть оценку с общественной перспективой, поэтому его нужно делать явно (см. тему 2.1 «Экономическая оценка»).

Две дополнительные концепции завершают карту. Граница между здравоохранением и социальным уходом — административная линия между тем, за что платит бюджет здравоохранения, и тем, за что платит бюджет социального ухода или социального обеспечения, — линия, которую пациенты и состояния игнорируют. Поскольку потребности одного и того же человека охватывают её, у каждого бюджета есть стимул определять потребность как ответственность другого, порождая перекладывание издержек: решение, экономящее один бюджет за счёт нагрузки на другой, без выгоды, а часто и с потерей, для системы в целом. Интеграция — попытка преодолеть это путём объединения бюджетов, согласования оценки и организации услуг вокруг человека, а не вокруг границы. Общая справедливость в ДСУ — кто заслуживает субсидии и честность просьбы к семьям платить — относится к теме 3.4 «Справедливость»; меры возможностей и благополучия для пожилых людей, включая инструмент ICECAP-O, относятся к теме 3.5 «Возможности»; отличительная экономика психического заболевания относится к теме 3.9 «Экономика психического здоровья».

Лучшие практики

1. Оценивайте издержку ухода на всей его траектории, а не как эпизод. Зависимость — это состояние, поддерживаемое месяцы или годы, поэтому моментальный снимок издержки сильно занижает истинное бремя. Моделируйте ожидаемую продолжительность потребности, вероятное прогрессирование через растущие интенсивности ухода и долгий хвост случаев с высокой издержкой, в идеале с моделью марковского типа (см. тему 2.2 «Моделирование»). Экономическое обоснование, построенное на одном годе издержки, неверно оценит обязательство, которое вы фактически берёте на себя.

2. Явно учитывайте неформальный уход и заявляйте метод оценки. Неоплачиваемый семейный уход часто является крупнейшим отдельным вкладом в систему, и оставление его на нуле делает анализ с общественной перспективой бессмысленным. Заранее решите, используете ли вы метод альтернативных издержек (упущенный заработок ухаживающего) или метод замещающей стоимости (рыночная цена эквивалентных оплачиваемых часов), потому что они могут существенно различаться и могут перевернуть результат. Заявляйте метод заметно, тестируйте альтернативу в анализе чувствительности и никогда не позволяйте неоплачиваемому уходу исчезать просто потому, что не был выставлен счёт.

3. Выбирайте модель финансирования осознанно и называйте, что распределяет каждая. Социальное страхование ДСУ, проверенные нуждаемостью страховочные сетки и опора на семью — не технические варианты одного и того же; они возлагают риск соответственно на вкладчиков, на индивида и на семью. Будьте явны в отношении того, какой риск вы обобществляете, а какой оставляете домохозяйству, и в отношении последствий для справедливости и гендера, которые из этого следуют (см. тему 3.4 «Справедливость»). Заимствование механизма другой страны без её финансовой базы — как когда проверенная нуждаемостью система стремится к всеобщим результатам — производит предсказуемые дефициты.

4. Не ожидайте, что рынок частного страхования ДСУ вас спасёт. Почти повсеместная тонкость рынка частного страхования долгосрочного ухода — структурный результат неблагоприятного отбора, неопределённости долгого горизонта и потребительской близорукости, а не маркетинговая проблема, решаемая лучшим продуктом. Если вы полагаетесь на него для заполнения пробела финансирования, моделируйте низкий охват и высокие премии как базовый сценарий. Там, где государство хочет, чтобы частное покрытие играло роль, проектируйте объединение риска и публичную страховку, делающие его жизнеспособным, а не предполагайте, что рынок самоисправится.

5. Проектируйте порог соответствия критериям, помня о его резком обрыве. Независимо от того, зависит ли соответствие критериям от проверки нуждаемости, уровня зависимости, измеренного ограничениями ADL, или обоих, граница создаёт резкие стимулы и трудные случаи по обе стороны от неё. Крутой порог активов может наказывать сбережение и порождать глубокую несправедливость между двумя похожими людьми по разные стороны линии. Рассмотрите плавные снижения, потолки пожизненной издержки и исключения, смягчающие обрыв, и оцените поведенческие реакции — передачу активов, манипулирование оценками, — которые приглашает любой порог.

6. Атакуйте перекладывание издержек на границе, а не только внутри каждого бюджета. Поскольку линия между здравоохранением и социальным уходом административна, каждая сторона может сэкономить деньги, переклассифицировав потребность как ответственность другой, без выгоды для человека и часто с худшим исходом. Отслеживайте, где издержка приземляется по обоим бюджетам вместе, и относитесь к «экономии», которая просто перемещает издержку через границу, как к провалу, а не успеху. Классический паттерн — задержанная выписка из больницы из-за отсутствия доступного пакета ухода — это провал границы, который взгляд на один бюджет никогда не диагностирует.

7. Инвестируйте в поддержку ухаживающих как в экономическую инфраструктуру, а не как в социальное обеспечение. Семейные ухаживающие — несущая структура всей системы; когда здоровье ухаживающего ломается или он покидает рынок труда, государство обычно наследует гораздо больший счёт. Передышку, пособия ухаживающим, обучение и поддержку гибкой работы лучше всего оценивать как инвестиции, защищающие предложение неформального ухода, с избегаемыми издержками формального ухода и здоровья на стороне выгоды. Оценка собственного упущенного заработка и худшего здоровья ухаживающего делает отдачу от этой поддержки видимой.

8. Приоритизируйте восстановление самостоятельности и профилактику, но чтите долгий лаг. Адаптации дома, профилактика падений, реабилитация и восстановление самостоятельности могут отсрочить или снизить зависимость и часто затратно-эффективны. Но исход — госпитализация по уходу, которая не происходит, — наступает через годы после расхода и в другом бюджете, поэтому стандартные краткосрочные инструменты рентабельности инвестиций занижают ценность, а подотчётность разделена. Используйте долгие временные горизонты, моделируйте избегаемую последующую помощь и согласуйте бюджет, который платит, с бюджетом, который выигрывает, иначе инвестиция будет постоянно вытесняться.

9. Оценивайте исходы мерами, построенными для пожилых и зависимых людей. Для большей части ДСУ цель состоит не в продлении жизни или излечении болезни, а в поддержании достоинства, контроля и качества повседневной жизни, что стандартный год жизни с поправкой на качество улавливает плохо. Используйте специфичные для социального ухода и основанные на возможностях меры — инструменты возможностей и благополучия для пожилых людей, такие как ICECAP-O, разрабатываются в теме 3.5 «Возможности», — так что «хороший день» и независимость засчитываются в оценке. Измерение только исходов здоровья систематически недооценит помощь, которая работает.

10. Интегрируйте вокруг человека и объединяйте бюджет соответственно. Фрагментированная оценка, записи и финансирование вынуждают зависимых людей и их ухаживающих ориентироваться в швах, которые служат организациям, а не им. Согласование или объединение бюджетов здравоохранения и социального ухода, единая оценка и организация услуг вокруг индивида снижают перекладывание издержек и дублирование, — но интеграция имеет собственные трансакционные издержки и редко экономит деньги быстро, поэтому обещайте лучшую координацию и исходы, а не мгновенную экономию. Оценивайте её честно, потому что доказательства денежной экономии от интеграции неоднозначны.

11. Планируйте оплачиваемые кадры ухода как связывающее ограничение. ДСУ трудоёмок, часто низкооплачиваем и всё более испытывает нехватку работников по мере роста спроса, а другие секторы конкурируют за тех же людей (см. тему 3.6 «Кадры здравоохранения и рынки труда»). Заработная плата, миграционная политика, обучение и текучесть — не второстепенные вопросы; они устанавливают потолок того, сколько формальной помощи фактически может быть оказано по любой цене. План финансирования, предполагающий бесконечно эластичное предложение работников по уходу, провалится на рынке труда прежде, чем провалится в бюджете.

12. Предвидьте демографические изменения и изменения структуры семьи, а не только сегодняшние цифры. Падающая рождаемость, более позднее деторождение, более высокое участие женщин в рабочей силе и географическая рассредоточенность — всё это сокращает будущее предложение семейных ухаживающих, даже когда число зависимых людей растёт. Прогнозируйте коэффициент демографической нагрузки и доступность неформального ухода вместе, потому что план, незаметно предполагающий, что дочери продолжат оказывать неоплачиваемый уход с исторической частотой, планирует для исчезающего мира.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Чья ответственность — долгосрочный уход: индивида, семьи или коллектива, — и соответствует ли наша модель финансирования ответу, который мы бы защищали? Каждая система ДСУ кодирует ответ на это, обычно не заявляя его: проверка нуждаемости говорит, что индивид платит до обеднения, социальное страхование говорит, что вкладчики разделяют риск, а молчание говорит, что семья поглощает его. Вскройте реальную позицию вашей команды, протестировав трудные случаи — пожизненный арендатор против домовладельца, единственный ребёнок против большой семьи, женщина, оставившая работу ради ухода, против той, что не оставила, — и спросите, кого вы готовы попросить платить. Различайте, что делает ваш бюджет сейчас, и что вы бы защищали публично, потому что это часто не одно и то же. Будьте явны в отношении гендерных последствий, поскольку «семья» подавляюще означает женщин. Честный ответ обязуется следовать принципу, признаёт, кого он ставит в невыгодное положение, и проверяет, что деньги фактически текут так, как подразумевает принцип.

2. Какова истинная издержка ухода, который мы планируем, после учёта неоплачиваемого семейного ухода? Большинство экономических обоснований ДСУ незаметно оценивают неформальный уход в ноль, что льстит любому варианту, перекладывающему работу на семьи, и наказывает любой вариант, оплачивающий её. Проработайте конкретное сравнение: пакет, удерживающий человека дома при интенсивном семейном вкладе, против размещения в стационаре, оценённые один раз с неоплачиваемым уходом на нуле и один раз с его оценкой по альтернативным издержкам и по замещающей стоимости. Заметьте, как может измениться ранжирование, и обсудите, какую перспективу — системы здравоохранения, более широкого публичного сектора или всего общества — должно принять ваше решение. Честный ответ называет перспективу, заявляет метод оценки неоплачиваемого ухода и не относится к упущенной работе и здоровью ухаживающего как к бесплатным просто потому, что не поступает счёт.

3. Где происходит перекладывание издержек через границу между здравоохранением и социальным уходом, и вознаграждаем ли мы его? Когда здравоохранение и социальный уход держат раздельные бюджеты, каждый может улучшить собственную позицию, толкая издержку или вину через линию, а системы эффективности часто вознаграждают именно это. Отобразите общий путь — ослабленный пожилой человек, госпитализированный, пролеченный и застрявший в ожидании пакета ухода, — и проследите, где издержка и задержка фактически приземляются в каждом бюджете. Спросите, не появилась ли какая-либо недавняя «экономия» с одной стороны просто как более крупная издержка с другой или как худший исход для человека и его ухаживающего. Рассмотрите, изменили бы объединённые бюджеты, совместная оценка или разделённая подотчётность стимулы, и будьте честны, что интеграция стоит усилий и редко экономит деньги быстро. Честный ответ измеряет по обоим бюджетам одновременно и прекращает называть трансфер экономией.

4. Оцениваем ли мы профилактику и восстановление самостоятельности на горизонте, достаточно долгом, чтобы увидеть отдачу, и выигрывает ли также бюджет, который платит? Адаптации дома, профилактика падений и восстановление самостоятельности могут отсрочить или избежать зависимости, но отдача — госпитализация по уходу, которая никогда не случается, — наступает годами позже и обычно в другом бюджете, чем тот, что тратит. Поэтому краткосрочный инструмент рентабельности инвестиций занизит ценность и не передаст подотчётность никому, поэтому эти программы неизменно первыми урезаются, когда деньги в дефиците. Допросите временной горизонт, который фактически используют ваши экономические обоснования, и является ли бюджет, несущий издержку, тем же, что пожинает избегаемую последующую помощь. Обсудите, реальна ли и обналичиваема ли смоделированная последующая экономия или лишь номинальна, и как вы бы держали её подотчётной на протяжении десятилетия и через организационные границы. Честный ответ обязуется использовать долгий горизонт, явно моделирует избегаемую помощь и либо согласует платящий и выигрывающий бюджеты, либо называет разделение риском для инвестиции.

5. Спланировали ли мы оплачиваемые кадры ухода как связывающее ограничение, или предполагаем, что персонал просто появится? Долгосрочный уход трудоёмок и часто низкооплачиваем, и каждый план финансирования неявно предполагает предложение работников по уходу, которое рынок труда может не обеспечить по мере роста спроса, а другие секторы конкурируют за тех же людей (см. тему 3.6 «Кадры здравоохранения и рынки труда»). Схема может быть полностью профинансирована на бумаге и всё же провалиться, потому что часы нельзя укомплектовать персоналом при предлагаемой заработной плате. Изучите, что предполагает ваш план в отношении оплаты, найма, текучести, обучения и любой опоры на миграцию, и подвергните его стресс-тесту против сжатого рынка труда, а не бесконечно эластичного. Спросите, кто несёт издержку повышения заработной платы, необходимого для заполнения вакансий, и следуют ли за этим деньги. Честный ответ относится к кадрам как к жёсткому потолку на предоставление, закладывает в бюджет заработную плату и текучесть, которые подразумевает этот потолок, и не предполагает незаметно, что уход будет предоставлен по любой цене.

6. Измеряем ли мы то, что важно зависимым людям, или только исходы здоровья, которые случайно улавливают наши инструменты? Для большей части долгосрочного ухода цель не в излечении или продлении жизни, а в поддержании достоинства, контроля и хорошей повседневной жизни, что стандартный год жизни с поправкой на качество измеряет плохо и может полностью упустить. Если ваши оценки считают только прирост здоровья, вы систематически недооцените помощь, которая работает, и переоцените вмешательства, которые случайно сдвигают клиническую меру. Обсудите, какие исходы фактически вознаграждает ваш заказ услуг, и должны ли инструменты возможностей и благополучия для пожилых людей — такие как ICECAP-O, разрабатываемый в теме 3.5 «Возможности», — и исходы для ухаживающих входить в оценку. Рассмотрите собственное благополучие ухаживающего как исход сам по себе, а не просто как вход, который нужно сохранить. Честный ответ называет используемую меру исхода, признаёт, чего эта мера не может увидеть, и добавляет меры социального ухода и возможностей там, где одни исходы здоровья вводили бы в заблуждение.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Вымышленная страна со средним доходом Веранова проектирует свою первую национальную схему долгосрочного ухода. Её население стареет быстрее, чем растёт доход, городская миграция уводит взрослых детей от стареющих родителей в сельских провинциях, а женщины — традиционные ухаживающие — во всё большем числе выходят на оплачиваемую работу. Сегодня почти вся зависимость поглощается семьями, с тонким частным сектором домов престарелых для состоятельных и практически без финансирования социального ухода, о котором стоило бы говорить. Министерству здравоохранения и Министерству социального обеспечения поручено рекомендовать модель финансирования в рамках фиксированного среднесрочного конверта.

Команда формулирует три варианта. Вариант А — проверенная нуждаемостью страховочная сетка: государство платит за уход только тем, у кого почти нет активов, все остальные финансируют себя сами. Это дёшево для казначейства, но оставляет широкий средний класс подверженным катастрофической издержке, не предлагает объединения риска и — поскольку рынок частного страхования долгосрочного ухода практически не существует и, судя по опыту других стран, вряд ли возникнет в масштабе, — оставляет большинству семей отсутствие способа застраховать риск. Вариант Б — схема социального страхования ДСУ по германскому и японскому образцу: обязательный взнос финансирует градуированную, определённую выгоду для каждого, кто пересекает порог зависимости, с сооплатами и опцией денежной выплаты, чтобы семьям можно было платить за часть ухода, который они уже оказывают. Вариант В — усиленный статус-кво: скромные субсидии и передышка для семейных ухаживающих, без всеобщего права.

Аналитики настаивают на общественной перспективе, потому что истинный вопрос в том, кто несёт издержку, а не просто в строке казначейства. Они измеряют зависимость в ограничениях деятельности повседневной жизни и моделируют траекторию каждой когорты на протяжении лет, а не единого эпизода. Критически важно, что они явно оценивают неформальный уход. По методу альтернативных издержек растущее участие женщин в рабочей силе означает, что упущенный заработок ухаживающих — и налог, который теряет государство, когда ухаживающий покидает работу, — резко растёт на протяжении прогноза. Это переформулирует Вариант А: он выглядит самым дешёвым для казначейства только потому, что скрывает огромную и растущую издержку для семей и для более широкой экономики.

Вариант Б стоит больше публичных денег авансом, но моделирование показывает, что он делает три вещи, которых не делают другие. Он объединяет катастрофический, нестрахуемый риск, который не может рынок; он направляет денежную выплату семейным ухаживающим, частично формализуя и защищая предложение неформального ухода, которое стране будет нужно всё больше; и, финансируя уход на дому и восстановление самостоятельности, он снижает избегаемое использование больниц — выгоду через границы, которую раскрывает только общественный взгляд. Команда честно отмечает риски: оплачиваемые кадры ухода едва существуют и должны быть построены, издержки на заработную плату и обучение вырастут, а база взносов узка в экономике с большим неформальным сектором. Они рекомендуют поэтапную схему социального страхования с явной денежной выплатой ухаживающим и соответствующим кадровым планом и отказываются учитывать «экономию» от меньшего семейного ухода как бесплатную — потому что, оценённая должным образом, она никогда не была бесплатной.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения или ухода в этой области обычно продаёт в швы, которые система оставляет открытыми: приложения поддержки ухаживающих, удалённый мониторинг и обнаружение падений, платформы координации ухода или маркетплейсы, сопоставляющие работников ухода на дому с семьями. Его экономика вращается вокруг того, кто фактически заплатит — зависимый человек, семья, страховщик или публичный заказчик, — а этот покупатель часто не является пользователем. Самое сильное доказательство, которое может привести стартап, — достоверное, долгосрочное заявление об отсроченной зависимости или избегаемых госпитализациях, оценённое в бюджете, который выигрывает; самая трудная проблема в том, что плательщик, который сэкономил бы, редко является плательщиком, который покупает. Стартапам следует проектировать с учётом реальности, что большая часть их ценности достаётся третьим сторонам годами позже, и строить данные, доказывающие это.

Малый бизнес

Небольшой устоявшийся поставщик — отдельный дом престарелых, семейное агентство надомного ухода, врачебное партнёрство общей практики или скромный поставщик оборудования — живёт на тонкой марже, установленной в основном платежами, которые готов платить публичный заказчик. В отличие от стартапа, гонящегося за ростом на деньги инвесторов, он выживает на устойчивой заполняемости или часах и на местной репутации, на построение которой ушли годы, поэтому его центральные риски — заморозка платежей заказчиком, плохая инспекция и потеря нескольких ключевых работников ухода, которых нелегко заменить. Кадры — ежедневное ограничение: наём, оплата и удержание персонала на сжатом местном рынке труда часто решают, может ли бизнес вообще принять следующее размещение. У него мало власти над моделью финансирования или границей между здравоохранением и социальным уходом, и он в основном поглощает их последствия, поэтому его экономический навык — тщательная оценка собственной услуги и честные переговоры об устойчивой ставке, а не переформирование системы вокруг себя.

Предприятие

Крупный поставщик ухода, больничная группа или страховщик управляет ДСУ как портфелем долгосрочных, коррелированных рисков и услуг с тонкой маржой, трудоёмких. Его центральные вызовы — кадры (наём, оплата и удержание персонала ухода на сжатом рынке) и граница, поскольку поставщик, охватывающий и здравоохранение, и социальный уход, может либо эксплуатировать перекладывание издержек, либо захватывать выгоды от интеграции через неё. Страховщик, наблюдавший провал рынка частного страхования долгосрочного ухода, знает, что оценка десятилетий неопределённого риска ухода почти невозможна без публичной страховки или мандата. В масштабе предприятия выигрышный ход обычно состоит в том, чтобы организоваться вокруг всей траектории потребности, а не прибыльного среза, и относиться к поддержке ухаживающих и стабильности кадров как к базовым операциям, а не накладным расходам.

Государство

Министерство или национальный плательщик владеет моделью финансирования, порогом соответствия критериям и самой границей и поэтому владеет крупнейшими выборами в теме. Оно должно решить, как распределить нестрахуемый риск — через социальное страхование, проверенную нуждаемостью страховочную сетку или продолжающуюся опору на семью, — зная, что каждый выбор имеет резкие последствия для справедливости и гендера (см. тему 3.4 «Справедливость»). Оно также контролирует рычаги интеграции: объединённые бюджеты, совместную оценку и согласованную подотчётность, которые могут притупить перекладывание издержек, хотя никогда бесплатно. Государство несёт фискальный хвост стареющего общества и политический жар любого порога, поэтому его задача — сделать распределение издержки явным и защитимым, а не позволять ему падать по умолчанию на того, кто наименее способен сопротивляться, — обычно на неоплачиваемых женщин.

Типичные ошибки

• Оценка неформального ухода в ноль. Оставление неоплачиваемого семейного ухода вне учёта делает варианты, сваливающие работу на семьи, выглядящими дёшево. Решение: учитывайте его явно методом альтернативных издержек или замещающей стоимости и тестируйте оба.
• Оценка зависимости как эпизода. Моментальный снимок одного года занижает обязательство, длящееся годами. Решение: моделируйте всю траекторию и долгий хвост высокой издержки на долгом горизонте.
• Называние перекладывания издержек экономией. Перемещение издержки через границу между здравоохранением и социальным уходом выглядит как эффективность в одной бухгалтерской книге и является потерей в другой. Решение: измеряйте по обоим бюджетам вместе и вознаграждайте только чистые выигрыши.
• Ставка на частное страхование ДСУ. Предположение, что здоровый частный рынок заполнит пробел, игнорирует почти повсеместный провал рынка. Решение: моделируйте низкий охват и высокие премии как базовый сценарий и проектируйте публичную роль.
• Краткосрочная рентабельность инвестиций на профилактике. Суждение о восстановлении самостоятельности и профилактике падений по цифрам следующего года скрывает ценность, приземляющуюся годами позже в другом бюджете. Решение: используйте долгие горизонты и согласуйте платящий и выигрывающий бюджеты.
• Резкие обрывы порогов. Жёсткая проверка нуждаемости или зависимости создаёт грубую несправедливость и манипулирование прямо по обе стороны линии. Решение: используйте плавные снижения, потолки и исключения и оцените поведенческую реакцию.
• Предположение о бесконечных кадрах ухода. Планы финансирования проваливаются на рынке труда, когда заработная плата и текучесть в уходе рассматриваются как второстепенные. Решение: планируйте оплачиваемые кадры как связывающее ограничение наряду с деньгами.
• Интеграция, продаваемая как мгновенная экономия. Обещание быстрых денег от объединения бюджетов настраивает интеграцию на то, чтобы её сочли провалом. Решение: обещайте лучшую координацию и исходы и оценивайте честно.

Модель зрелости

Контрольный список

• Оценка издержек охватывает всю траекторию зависимости, а не единый эпизод, на долгом горизонте.
• Неформальный уход учитывается явно, с заявленным методом оценки (альтернативные издержки или замещающая стоимость) и протестированной альтернативой.
• Перспектива (система здравоохранения, более широкий публичный сектор или общество) зафиксирована и заявлена до прочтения результатов.
• Модель финансирования выбрана осознанно, и то, что она распределяет между индивидами, семьями и вкладчиками, сделано явным.
• Любая опора на частное страхование ДСУ моделирует низкий охват и высокие премии как базовый сценарий.
• Пороги соответствия критериям спроектированы с учётом резких обрывов, плавных снижений, потолков и поведенческих реакций.
• Издержка отслеживается по обоим бюджетам — здравоохранения и социального ухода, — и ни один межграничный трансфер не учитывается как экономия.
• Поддержка ухаживающих оценивается как инвестиция, с избегаемыми издержками формального ухода и здоровья на стороне выгоды.
• Профилактика и восстановление самостоятельности оцениваются на долгом горизонте с согласованием выигрывающего и платящего бюджетов.
• Исходы включают меры социального ухода и возможностей, подходящие пожилым и зависимым людям, а не только исходы здоровья.
• Оплачиваемые кадры ухода планируются как связывающее ограничение на предоставление.
• Демографические изменения и изменения структуры семьи прогнозируются, а не предполагаются сохраняющимися на исторических уровнях.

Ключевые источники

• World Health Organization — reports on ageing, healthy ageing, and long-term care systems.
• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) — Health at a Glance and dedicated long-term care work (e.g. Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care).
• Germany's statutory long-term care insurance (Pflegeversicherung) and Japan's Long-Term Care Insurance system, as exemplars of the social-insurance model.
• England's social care means-testing framework and successive independent reviews of care funding, as exemplars of the means-tested model.
• Academic literature on the valuation of informal care (opportunity-cost and replacement-cost methods) and on the failure of private long-term care insurance markets.
• ICECAP-O and adult social care outcome measures, for capability and wellbeing measurement in older people (see Topic 3.5 — Capabilities).

Список литературы

1. Long-term care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care
2. Long-term care insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Long-term_care_insurance
3. Social care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_care
4. Activities of daily living — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Activities_of_daily_living
5. Dementia — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dementia
6. Informal care — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Informal_care
7. Caregiver — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Caregiver
8. Care work — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Care_work
9. Social insurance — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Social_insurance
10. Means test — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Means_test
11. Adverse selection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_selection
12. Dependency ratio — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Dependency_ratio
13. Health at a Glance — OECD — https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance_19991312.html
14. Ageing and health — World Health Organization — https://www.who.int/health-topics/ageing