Экономика качества и безопасности

Почему это важно для экономики здравоохранения

У каждого предотвратимого вреда есть цена, и система здравоохранения платит её дважды: один раз в страдании пациента, и снова в дополнительных днях госпитализации, повторных процедурах, судебных тяжбах и потерянном доверии, которые следуют за этим. Когда у хирургического пациента развивается инфекция кровотока, система не экономит деньги — она тратит намного больше, чем стоило бы предотвратить инфекцию. Экономика качества и безопасности — это дисциплина делания этих издержек видимыми, так чтобы руководители перестали относиться к безопасности как к центру затрат, конкурирующему с продуктивностью, и начали относиться к ней как к источнику высвобожденной мощности.

Это важно, потому что ресурсы, растрачиваемые на плохое качество, огромны и в основном скрыты. Аналитики различают издержку плохого качества — переделку, растрату, избыточное лечение и провал — от издержки правильного оказания помощи с первого раза, и в большинстве систем первое составляет существенную долю совокупных расходов. Всемирная организация здравоохранения относится к небезопасной помощи как к ведущему источнику предотвратимой смерти и инвалидности во всём мире, в масштабе, сопоставимом с крупными бременями болезней, и большая часть этого предотвратима известными, недорогими практиками.

Ставки также моральны и политичны. Публичные деньги покупают помощь при понимании, что помощь не причинит вреда; связанная с оказанием медицинской помощи инфекция или операция не на той стороне — это нарушение этого доверия, а не только бюджетная строка. Поскольку качество трудно наблюдать и легко имитировать, то, как плательщик выбирает его измерять и вознаграждать — через оплату за результат, закупку на основе ценности или штрафы за события категории «никогда», — формирует клиническое поведение к лучшему или худшему. Неправильно настройте стимулы, и вы купите видимость качества; настройте их правильно, и вы купите саму вещь.

Основные понятия

Качество и его измерения. Качество медицинской помощи многомерно: помощь, которая безопасна, эффективна, ориентирована на пациента, своевременна, эффективна с точки зрения ресурсов и справедлива, — широко используемая краткая формула. Ни одно число этого не улавливает, поэтому измерение оспаривается и поэтому плательщик должен быть явен в отношении того, какое измерение представляет данный индикатор.

Триада Донабедяна. Основополагающая рамка для измерения качества — это модель Донабедяна, которая различает структуру (физические и организационные ресурсы — укомплектованность персоналом, оборудование, аккредитацию), процесс (что фактически делается пациентам — были ли антибиотики даны вовремя) и исход (что происходит со здоровьем — смертность, инфекция, функция). Структуру легко измерить, но она слабо связана с результатами; исходы — то, что нас волнует, но они медленны, зашумлены и смешаны со структурой случаев; меры процесса находятся посередине, будучи действенными и быстрыми, но настолько хорошими, насколько хороши доказательства, связывающие их с исходами. Большинство схем измерения смешивают все три.

Вред, ошибка и нежелательные явления. Нежелательное явление — это травма, вызванная медицинским вмешательством, а не лежащей в основе болезнью; когда оно происходит из-за ошибки, это медицинская ошибка, а вред, причинённый самой помощью, — это ятрогения. Не все нежелательные явления предотвратимы, и не все ошибки достигают пациента, но именно на предотвратимом, вредоносном подмножестве концентрируется экономика. Событие категории «никогда» (never event) — это серьёзный, в основном предотвратимый инцидент безопасности — операция не на той стороне тела, оставленный инструмент, — который никогда не должен происходить при соблюдении определённых защитных мер, и за который многие плательщики отказываются платить.

Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. Внутрибольничная инфекция — приобретённая во время помощи, а не присутствовавшая при поступлении, — архетипический измеримый, дорогостоящий и частично предотвратимый вред. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока, катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей и инфекции области хирургического вмешательства — каждая несёт хорошо изученную избыточную издержку в днях госпитализации и лечении, что делает их естественным полигоном для экономического обоснования безопасности.

Издержка плохого качества и экономическое обоснование безопасности. Экономическое обоснование безопасности спрашивает, окупает ли себя инвестиция в профилактику через избегаемые издержки провала. Это подлинно неудобно, потому что сторона, финансирующая профилактику, не всегда является стороной, пожинающей экономию, и потому что предотвращённая инфекция — невидимое несобытие, которое ни одна бюджетная строка не празднует. Установление обоснования требует знания приписываемой издержки вреда, эффективности вмешательства и, критически важно, на чей бюджет падает каждое из этого.

Оплата за качество. Оплата за результат (P4P) привязывает часть оплаты поставщика к измеренному качеству или безопасности. Закупка на основе ценности — более широкий сдвиг к покупке исходов и качества, а не просто деятельности. Оба лежат поверх лежащего в основе механизма оплаты (подушевая оплата, плата за услугу, клинико-статистические группы), который относится к теме 3.1 «Системы здравоохранения»; здесь забота — качественная надстройка и её поведенческие эффекты.

Закон Гудхарта и манипулирование. Центральная опасность оплаты за измеренное качество — закон Гудхарта: когда мера становится целью, она перестаёт быть хорошей мерой. Поставщики оптимизируют индикатор, а не лежащую в основе цель — натаскивание под метрику, завышение кодирования или избегание самых тяжёлых пациентов, — так что схема может поднять оценку, оставив реальное качество нетронутым или ухудшив его.

Анализ первопричин. После серьёзного инцидента анализ первопричин — структурированное расследование, которое смотрит за пределы отдельного человека на системные провалы: отсутствующий чек-лист, недоукомплектованную смену, запутанную маркировку. Его экономическая ценность в том, что исправление системной причины предотвращает целый класс будущих вредов, а не просто повторение одного.

Лучшие практики

1. Оцените издержку вреда, прежде чем спорить о решении. Вы не можете построить экономическое обоснование безопасности без приписываемой издержки — избыточных дней госпитализации, лечения, повторной госпитализации и судебных тяжб, вызванных конкретным вредом, сверх издержки того же пациента без него. Используйте местные данные там, где можете, и опубликованные исследования приписываемой издержки там, где не можете, и будьте явны в отношении того, какие издержки высвобождают наличные деньги, а какие просто освобождают койку для другого пациента. Предотвращённая инфекция, которая лишь высвобождает мощность без сокращения расходов, всё же ценна — но говорите об этом честно, а не заявляйте об экономии, которая никогда не появляется в бухгалтерской книге.

2. Называйте, на чей бюджет падает вред и решение. Экономическое обоснование рушится, когда отделение, которое должно финансировать профилактику, не является бюджетом, несущим издержку вреда. Инвестиция в безопасность, окупающаяся на уровне всей системы, может выглядеть чистой издержкой для менеджера отделения, чья экономия утекает страховщику или следующему поставщику в маршруте. Определите разделение рано и спроектируйте поток финансирования — объединённый фонд безопасности, соглашение о разделённой экономии, — так чтобы инвестор не оказался хуже за то, что сделал правильную вещь.

3. Закрепите измерение в триаде Донабедяна и намеренно смешивайте три компонента. Не полагайтесь на меры структуры только потому, что они удобны, и не требуйте только исходов, потому что они медленны и смешаны. Сочетайте небольшое число высокоценных мер исхода с мерами процесса, о которых известно, что они их обеспечивают, и используйте меры структуры только как обеспечивающие условия. Каждая вознаграждаемая мера процесса должна иметь достоверные доказательства, связывающие её с исходом, важным для пациентов, — иначе вы платите за соответствие, а не за здоровье.

4. Предпочитайте предотвращение вреда его обнаружению и оплате позже. Самое дешёвое нежелательное явление — то, которое никогда не происходит, и инвестиции в безопасность с наивысшей отдачей обычно являются дешёвыми, стандартизированными практиками — гигиеной рук, чек-листами установки, хирургическими паузами, порогами безопасной укомплектованности, — а не дорогой технологией. Финансируйте надёжное предоставление известных безопасных практик, прежде чем покупать новый мониторинг. Именно надёжность, а не новизна, превращает основанную на доказательствах практику в избегаемый вред.

5. Используйте штрафы за события категории «никогда» умеренно и точно. Отказ платить за подлинно недопустимое событие — оставленный инструмент, операция не на той стороне — посылает чёткий сигнал и согласуется с общественными ожиданиями. Но штрафы работают только тогда, когда событие подлинно предотвратимо, недвусмысленно определено и надёжно обнаруживается; применённые к вредам, которые лишь частично избегаемы, они наказывают за состав случаев и невезение, ведут к недоотчётности и разъедают честную культуру отчётности об инцидентах, от которой зависит безопасность. Резервируйте жёсткие штрафы для короткого, защитимого списка.

6. Проектируйте оплату за результат так, чтобы с самого начала сопротивляться манипулированию. Предполагайте, что поставщики будут оптимизировать всё, что вы измеряете, и подвергайте каждый индикатор стресс-тесту против закона Гудхарта до запуска. Следите за тремя классическими искажениями: натаскиванием под метрику (усилие сдвигается с неизмеряемой на измеряемую помощь), завышением кодирования (запись более тяжёлых пациентов или галочки без выполнения работы) и снятием сливок или отбором пациентов (избегание сложных, высокорисковых пациентов, угрожающих оценке). Используйте наборы мер, а не единичные индикаторы, проводите аудит выборки исходных записей и ротируйте или упраздняйте меры, которые насытились.

7. Корректируйте по составу случаев, иначе вы накажете тех, кто лечит самых тяжёлых. Сырые сравнения исходов вознаграждают поставщиков, отбирающих лёгких пациентов, и наказывают тех, кто берёт самых трудных. Проводите корректировку по риску вознаграждений и штрафов на основе исходов, чтобы больница, обслуживающая обездоленное, полиморбидное население, не оценивалась хуже из-за своего состава случаев — иначе схема создаёт стимул избегать именно этих пациентов, ухудшая справедливость (см. тему 3.4 «Справедливость»). Публикуйте метод корректировки; непрозрачная модель разрушает доверие, необходимое схеме.

8. Защищайте культуру отчётности как экономический актив. Обучение на основе вреда требует, чтобы персонал сообщал о едва не случившихся событиях и ошибках без страха, потому что инциденты, о которых вы никогда не слышите, — это те, которые вы не можете предотвратить. Схемы стимулирования, наказывающие за сообщённый вред, могут подавить именно те данные, которые двигают улучшение, поэтому отделяйте систему обучения от системы оплаты и относитесь к росту числа сообщённых инцидентов во время кампании по безопасности как к признаку доверия, а не упадка. Безобвинительный анализ первопричин, исправляющий систему, предотвращает целый класс будущих издержек.

9. Установите размер стимула, меняющий поведение, не искажая его. Выплаты за результат, слишком малые, чтобы их заметить, ничего не меняют; слишком большие выплаты соблазняют манипулирование и дестабилизируют финансы поставщика, когда колеблется единственная метрика. Доказательства по P4P неоднозначны — эффекты часто скромны, иногда недолговечны и порой извращены, — поэтому относитесь к любой схеме как к гипотезе, подлежащей оценке, а не устоявшемуся инструменту. Начинайте скромно, оценивайте строго (см. тему 2.3 «Эконометрика здравоохранения») и будьте готовы остановиться.

10. Оценивайте схему качества так же, как любое вмешательство. Программа оплаты за результат или закупки на основе ценности сама является инвестицией в здоровье с издержками — измерением, отчётностью, администрированием и клиническим временем, отвлечённым на неё, — и она должна преодолеть ту же планку, что и помощь, которую она регулирует. Встройте контрфактическое, следите за непреднамеренными эффектами на неизмеряемую помощь и засчитывайте административное бремя как реальную издержку. Если схема не может продемонстрировать, что она покупает больше здоровья, чем те же деньги, потраченные напрямую на помощь, упраздните её.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Какие виды вреда обходятся нам дороже всего, и знаем ли мы на самом деле их приписываемую издержку, или мы гадаем? Большинство организаций могут назвать свои резонансные инциденты, но не могут сказать, во что им на самом деле обходится предотвратимый вред, потому что избыток похоронен в днях госпитализации, повторных госпитализациях и судебных тяжбах, находящихся на разных бюджетах. Честная отправная точка — выбрать два-три высокообъёмных вреда — связанную с оказанием помощи инфекцию, падение, пролежень — и собрать реальную местную издержку, различая наличные деньги, которые вы бы высвободили, от мощности, которую вы бы освободили. Ожидайте, что упражнение окажется труднее, чем звучит, а цифры будут оспариваться; эта трудность сама по себе является находкой. Хороший ответ называет данные, которых у вас ещё нет, и обязуется закрыть пробел, а не обращаться к цифре из исследования другой страны, относясь к ней как к собственной.

2. Если мы платим за меру качества, как люди будут ею манипулировать — и можем ли мы с этим жить? Каждая мера, к которой вы привязываете деньги, будет оптимизирована, и вопрос не в том, произойдёт ли манипулирование, а в том, какую форму вы можете терпеть. Пройдитесь по каждому кандидатному индикатору и спросите, кто окажется в невыгодном положении, если поставщик погонится за оценкой: будут ли избегаться самые тяжёлые пациенты, будет ли пренебрегаться неизмеряемая помощь, будут ли записи завышены, будет ли подавлена честная отчётность? Честная дискуссия признаёт, что некоторое искажение — цена любого стимула, и осознанно решает, где его принять, где защититься от него аудитом и корректировкой риска, а где риск манипулирования настолько серьёзен, что мера вообще не должна нести деньги. Провальный режим — это команда, верящая, что её собственный индикатор защищён от манипулирования.

3. Оправдана ли наша инвестиция в безопасность обоснованием ценности, или только обоснованием ценности на уровне системы, которое ни один местный бюджет не профинансирует? Инвестиции в безопасность часто окупаются для всей системы, оставляя отделение, которое должно их финансировать, в убытке, потому что экономия приземляется в другом бюджете или другой организации. Команде нужно быть откровенной в отношении того, переживает ли предлагаемая инвестиция уровень держателя бюджета, который должен сказать «да», и если нет, какой механизм — объединённый фонд, разделённая экономия, мандат от плательщика — мог бы сделать обоснование целым. Именно здесь экономика безопасности встречается с организационной реальностью: подлинно экономящее издержки вмешательство всё же может не произойти, потому что тот, кто выигрывает, не является тем, кто платит. Серьёзный ответ прослеживает деньги, а не только здоровье.

4. Для исходов, которые нас волнуют, измеряем ли мы процессы, которые их фактически обеспечивают, или просто цифры, которые легко собрать? Триада Донабедяна искушает каждую организацию к её удобному углу: меры структуры, потому что аккредитация уже их считает, или меры исхода, потому что они звучат как то, что важно, тогда как действенная середина — меры процесса, о которых известно, что они двигают исходы, — вот где живёт улучшение. Обсуждение должно взять два-три исхода, по которым судят организацию, и спросить для каждого, есть ли у отслеживаемых процессов достоверные доказательства связи с этим исходом, или они являются заместителями удобства. Оно также должно столкнуться с противоположной ошибкой: вознаграждением редких исходов на отдельных отделениях, где цифры слишком зашумлены, чтобы по ним управлять, а хороший или плохой квартал в основном случайность. Честный ответ различает горстку мер, стоящих привязки последствий, от более широкого набора, стоящего наблюдения, но не вознаграждения, и признаёт, где связь с доказательствами предполагается, а не известна.

5. Какие из наших вредов действительно являются «событиями категории никогда», и где жёсткий штраф причинил бы больше вреда, чем пользы? Привлекательность неоплаты за события категории «никогда» — моральная ясность, но инструмент работает только там, где событие подлинно предотвратимо, недвусмысленно определено и надёжно обнаруживается, — а большинство вредов не проходят хотя бы один из этих тестов. Команде следует рассортировать свои серьёзные инциденты на небольшой набор, отвечающий всем трём условиям, и более крупный набор, который лишь частично избегаем, где штраф наказал бы за состав случаев и случайность, спровоцировал бы игры с атрибуцией и охладил бы отчётность, от которой зависит организация. Это неудобно, потому что означает признание, что некоторые виды вреда нельзя устранить штрафом без сопутствующего ущерба. Хороший ответ явно называет защитимый список штрафов и выбирает более мягкий инструмент — корректированный по риску набор, стимул разделённой экономии — для всего остального.

6. Как бы мы узнали, покупает ли наша схема качества здоровье, а не просто оценки? Каждая программа оплаты за результат или закупки на основе ценности сама является вмешательством с реальными издержками — измерением, отчётностью, администрированием и клиническим временем, отвлечённым на неё, — однако схемы рутинно запускаются без контрфактического или правила остановки, а затем работают бесконечно на веру. Команде следует спросить, какое доказательство убедило бы её, что схема работает, что убедило бы её, что схема проваливается или искажает неизмеряемую помощь, и собирается ли вообще какой-либо из этих видов доказательств. Ей следует быть откровенной в том, что честный ответ может быть «мы сейчас не можем сказать», что само по себе является причиной встроить оценку до расширения. Серьёзный ответ обязуется к заранее специфицированному сравнению, следит за эффектами на помощь, которую никто не измеряет, и готов упразднить схему, которая не может показать, что отрабатывает своё содержание.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Группа больниц Ларкмур — вымышленная некоммерческая сеть из четырёх больниц острой помощи в стране с высоким доходом, финансируемой социальным страхованием Республике Остхайм, оплачиваемая в основном через клинико-статистические группы конкурирующими больничными кассами. Её новому директору по качеству поручено обосновать предлагаемую общегрупповую программу по сокращению катетер-ассоциированных инфекций кровотока (CLABSI) — серьёзной внутрибольничной инфекции — после кластера случаев в реанимации. Предлагаемая программа непритязательна: стандартизированный чек-лист установки, укомплектованная тележка для установки, обучение персонала, ежедневный пересмотр необходимости катетера и медсестра по профилактике инфекций для поддержания этого. Её годовая издержка скромна и в основном состоит из времени персонала.

Директор начинает с оценки издержки вреда. Вместо импорта заголовочной цифры команда собирает данные Остхайма: каждая CLABSI добавляет хорошо документированный ряд дней в реанимации и отделении, дополнительные антибиотики и диагностику и повышенный риск смертности. При системе клинико-статистических групп больничная касса платит фиксированную сумму за госпитализацию вне зависимости от инфекции, поэтому избыточные дни госпитализации в значительной степени являются издержкой для больницы, а не плательщика, — что необычно означает, что экономическое обоснование сильно именно потому, что вред несёт поставщик. Команда разделяет экономию, высвобождающую наличные деньги (агентский персонал, лекарства), от освобожденной мощности (койки реанимации, которые теперь могут принять другие финансируемые госпитализации), и осторожна, чтобы не посчитать дважды.

Экономика благоприятна: издержка программы — доля от избегаемой издержки провала даже при консервативных предположениях о том, сколько инфекций она предотвращает, и однонаправленный анализ чувствительности показывает, что обоснование держится, даже если эффективность составляет половину опубликованной оценки. Но директор сопротивляется трём искушениям. Она не обещает финансовому директору денежную экономию там, где выгода на самом деле — освобожденная мощность реанимации, потому что экономия, которая никогда не появляется в бухгалтерской книге, дискредитировала бы следующее обоснование безопасности. Она структурирует измерение по модели Донабедяна, чтобы отслеживать процесс (соблюдение чек-листа, дни с катетером) наряду с исходом (частота инфекции на 1000 катетер-дней), зная, что исход слишком редок на отдельном отделении, чтобы быстро сдвинуться. И она держит отчётность об инцидентах отдельно от любого разговора об эффективности, так что рост сообщённых опасений о катетерах во время кампании читается как бдительность, а не провал.

Один из членов совета директоров предлагает пойти дальше: урезать бюджет отделения за каждую CLABSI, относясь к ней как к событию категории «никогда». Директор советует против этого. CLABSI в основном предотвратимы, но не полностью; жёсткий штраф отчасти лёг бы на состав случаев и случайность, соблазнил бы персонал приписывать инфекции поступлению, а не катетеру, и отравил бы культуру отчётности, от которой зависит программа. Плательщик Остхайма, отмечает она, отдельно пилотирует скромную корректировку закупки на основе ценности, вознаграждающую низкие скорректированные по риску показатели инфекции по набору мер, — более мягкий, труднее поддающийся манипулированию инструмент, чем штраф за единичное событие. Совет директоров финансирует программу как системную инвестицию, с обязательством оценить её против тренда до программы через восемнадцать месяцев, а не объявлять победу после первого хорошего квартала.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения, продающий программное обеспечение для наблюдения за инфекциями или мониторинга безопасности, живёт и умирает силой своего экономического обоснования безопасности, потому что его покупатель — больница, спрашивающая «какой вред это предотвратит, и больше ли избегаемая издержка, чем ваша лицензионная плата?» Честный стартап количественно оценивает избегаемый вред в собственных терминах издержки покупателя и различает наличные деньги от мощности, а не цитирует зарубежное исследование приписываемой издержки, как будто оно переносится напрямую. Его опасность — продавать обнаружение, когда реальный пробел покупателя — надёжное действие на уже известное — панель, выводящая больше предупреждений без изменения поведения, добавляет издержку, а не безопасность. Ранние доказательства скудны, поэтому достоверные пилоты с контрфактическим побеждают впечатляюще звучащие заявления.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик — врачебное партнёрство общей практики, клиника на одной площадке, дом престарелых или специализированный поставщик оборудования — несёт вред и финансирует профилактику в рамках того же скромного бюджета, что заостряет экономическое обоснование, но оставляет мало запаса для поглощения плохого квартала. В отличие от стартапа, он не гонится за ростом на тонких доказательствах; он ведёт устойчивую услугу и в основном нуждается во внедрении горстки известных безопасных практик — гигиены рук, сверки лекарств, проверок на пролежни — надёжно, а не в изобретении чего-либо нового. Его ограничение — мощность и масштаб: он не может скорректировать по риску собственные исходы по площадкам, и единственный серьёзный инцидент может захлестнуть его малые числа, поэтому сырое сравнение с более крупными равными несправедливо и вводит в заблуждение внутренне. Он обычно входит в схемы оплаты за результат и событий категории «никогда» как ценополучатель, поэтому ему следует сосредоточиться на немногих процессах, которые он может предоставлять последовательно, и опираться на внешние бенчмарки и совместное обучение, а не строить механизм измерения, который он не может себе позволить.

Предприятие

Крупная больничная группа или страховщик обладает масштабом для построения данных о приписываемой издержке, проведения скорректированных по риску сравнений между площадками и эксплуатации серьёзной схемы оплаты за результат или закупки на основе ценности — и масштабом для причинения реального ущерба, если стимулы настроены неверно. Его центральный вызов — проблема раздельного бюджета внутри собственных стен: отделение, финансирующее профилактику, финансовая функция, считающая экономию, и маршрут, наследующий освобожденную мощность, — это разные подотчётности, поэтому он должен спроектировать внутренние потоки финансирования, вознаграждающие инвестора. В масштабе предприятия закон Гудхарта кусает сильнее всего, потому что общегрупповая метрика, привязанная к деньгам, будет оптимизирована по десяткам площадок; наборы мер, аудит и корректировка по составу случаев не подлежат обсуждению.

Государство

Министерство или национальный плательщик устанавливает правила игры для всех — список событий категории «никогда», формулу закупки на основе ценности, штрафы за связанную с оказанием помощи инфекцию, — и его выборы распространяются по всей системе. Программа Medicare Соединённых Штатов, например, штрафует больницы в худшем квартиле по внутрибольничным состояниям и корректирует оплату через закупку на основе ценности; Англия использовала схемы «Заказ для качества и инноваций» (CQUIN) и национальный список событий категории «никогда» с неоплатой. Уникальный риск государства в том, что национальный стимул, сколь бы благонамеренным он ни был, — тупой инструмент, применённый к разнородным поставщикам, поэтому оно должно корректировать по риску, чтобы защитить тех, кто обслуживает самые больные и обездоленные популяции (см. тему 3.4 «Справедливость»), строго оценивать и быть готовым упразднять схемы, покупающие оценки, а не здоровье.

Типичные ошибки

• Отношение к безопасности как к чистой издержке. Формулирование профилактики как расхода, конкурирующего с продуктивностью, игнорируя, что вред потребляет намного больше ресурса, чем профилактика. Решение: стройте и публикуйте обоснование приписываемой издержки, чтобы безопасность воспринималась как высвобожденная мощность.

• Заявление о денежной экономии, которая никогда не материализуется. Обещание финансовому директору денег, когда реальная выгода — освобожденная мощность, с последующей потерей доверия, когда бухгалтерская книга не меняется. Решение: явно отделяйте выгоды, высвобождающие наличные деньги, от выгод, освобождающих мощность.

• Оплата за единственную метрику. Привязка денег к одному индикатору, который затем оптимизируется за счёт всего неизмеряемого. Решение: используйте наборы мер, проводите аудит исходных записей и упраздняйте насытившиеся метрики.

• Игнорирование состава случаев. Вознаграждение или наказание за сырые исходы, что наказывает поставщиков, лечащих самых тяжёлых, и вознаграждает отбор пациентов. Решение: прозрачно корректируйте по риску до того, как деньги переходят из рук в руки.

• Наказание честной отчётности. Урезание бюджетов за сообщённый вред, что подавляет данные об инцидентах, от которых зависит улучшение. Решение: отгородите систему обучения от системы оплаты.

• Смешение соответствия процессу с качеством. Вознаграждение меры процесса без доказанной связи с исходами, покупка галочек, а не здоровья. Решение: требуйте доказательства, связывающие каждый вознаграждаемый процесс с исходом, ценным для пациентов.

• Запуск схемы, которую вы никогда не оцениваете. Бесконечное ведение оплаты за результат без контрфактического, неспособность сказать, покупает ли она здоровье. Решение: относитесь к каждой схеме как к гипотезе со встроенной оценкой и правилом остановки.

Модель зрелости

Контрольный список

• Оценена приписываемая местная издержка для двух-трёх ваших наиболее объёмных предотвратимых видов вреда, с различением выгод, высвобождающих наличные деньги, и освобождающих мощность.
• Определён бюджет, финансирующий каждую профилактику, и бюджет, несущий каждый вред, и любое разделение устранено механизмом финансирования.
• Каждая вознаграждаемая мера процесса подкреплена доказательствами, связывающими её с исходом, важным для пациентов.
• Каждый несущий деньги индикатор подвергнут стресс-тесту против манипулирования (натаскивание под метрику, завышение кодирования, отбор пациентов) до запуска.
• Вознаграждения и штрафы на основе исходов скорректированы по риску для состава случаев, с опубликованным методом.
• Штрафы за события категории «никогда» ограничены подлинно предотвратимыми, недвусмысленно определёнными, надёжно обнаруживаемыми событиями.
• Системы отчётности об инцидентах и обучения отгорожены от системы оплаты.
• Каждая схема качества или оплаты за результат запущена с контрфактическим, планом оценки и правилом остановки.
• Административные издержки и издержки клинического времени схемы измерения засчитаны как реальные издержки.

Ключевые источники

• Donabedian, A. — "Evaluating the Quality of Medical Care" — the structure–process–outcome framework underpinning quality measurement.
• World Health Organization — patient safety and Global Patient Safety Action Plan — the international framing of avoidable harm as a major, largely preventable burden.
• Institute of Medicine — To Err Is Human and Crossing the Quality Chasm — the reports that established the systems view of error and the six dimensions of quality.
• US Centers for Medicare & Medicaid Services — Hospital Value-Based Purchasing and Hospital-Acquired Condition Reduction Program — national exemplars of paying and penalising for quality and safety.
• NHS England — Never Events policy and framework, and Commissioning for Quality and Innovation (CQUIN) — English exemplars of non-payment for never events and quality-linked payment.
• OECD — Health at a Glance and work on the economics of patient safety — international evidence on the cost of poor quality and avoidable harm.

Список литературы

1. Patient safety — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety
2. Health care quality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_care_quality
3. Donabedian model — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Donabedian_model
4. Adverse event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_event
5. Medical error — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error
6. Iatrogenesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Iatrogenesis
7. Never event — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Never_event
8. Hospital-acquired infection — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Hospital-acquired_infection
9. Pay for performance (healthcare) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pay_for_performance_(healthcare)
10. Value-based purchasing — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value-based_purchasing
11. Goodhart's law — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Goodhart%27s_law
12. Root cause analysis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Root_cause_analysis