Экономика пандемий и готовности к чрезвычайным ситуациям

Почему это важно для экономики здравоохранения

Большая часть этой книги посвящена распределению ограниченного бюджета между повторяющимися, хорошо измеримыми проблемами здоровья: программой скрининга, новым лекарством, редизайном услуги. Профилактика пандемий и готовность к чрезвычайным ситуациям ломают эту рамку. Рассматриваемые события редки, поэтому доказательная база тонка; катастрофичны, поэтому потери охватывают всё общество, а не ограничены группой пациентов; и коррелированы, поэтому бьют по каждой части системы одновременно, а не усредняются по портфелю. Метод, откалиброванный на обычном, неверно оценит экстраординарное, и оценит его неверно в предсказуемом направлении — занижая.

Ставки не абстрактны. Тяжёлая пандемия — одновременно событие смертности, фискальное событие и экономическое событие: избыточные смерти, перегруженная система здравоохранения, сжимающаяся экономика и экстренные государственные заимствования, намного превышающие издержку отклонённой готовности. Недавний глобальный опыт COVID-19 (с 2020 года) сделал эту асимметрию наглядной — суммы, потраченные на реагирование на чрезвычайную ситуацию, превысили на порядки суммы, отклонённые для готовности заранее, хотя точный множитель зависит от того, какие издержки учитываются и на каком горизонте. Направление урока не подлежит сомнению даже там, где оспариваются точные цифры.

Для руководителя следуют три практические ставки. Во-первых, время: готовность должна быть куплена до события, когда угроза невидима, а очередь видимых, финансируемых потребностей здоровья длинна. Во-вторых, оценка: стандартный анализ «затраты-эффективность», построенный на ожидаемых значениях и стабильных вероятностях, с трудом оценивает вариант, окупающийся только в редком состоянии мира. В-третьих, политика: внимание и деньги резко растут во время кризиса и испаряются после него — цикл «паники и пренебрежения», — поэтому любое обязательство по готовности должно быть спроектировано так, чтобы пережить фазу пренебрежения, когда его дешевле всего сократить и труднее всего защитить.

Основные понятия

События с низкой вероятностью и высокими последствиями и хвостовой риск. Готовность касается хвоста распределения потерь: исходов, индивидуально маловероятных в любой отдельный год, но несущих огромные последствия при наступлении. Хвостовой риск — это риск этих экстремальных, редких событий, и именно здесь обычная интуиция и обычная оценка терпят провал. Когда потери «с тяжёлым хвостом» — экстремумы намного больше и менее невероятны, чем предполагало бы нормальное распределение, — средний исход становится плохим ориентиром, потому что единственная реализация в хвосте может превысить сумму всех лет, в которые ничего не произошло.

Ожидаемая ценность и почему она недоучитывает катастрофу. Стандартное правило принятия решений умножает каждый исход на его вероятность и суммирует: расчёт ожидаемой ценности. Это рабочая лошадка экономической оценки, но у неё две слабости для катастрофы. Во-первых, вероятность новой пандемии в любой отдельный год мала и плохо оценивается, поэтому ожидаемая годовая потеря выглядит скромной, а готовность выглядит дорогой на единицу ожидаемой выгоды. Во-вторых, ожидаемая ценность нейтральна к риску: она относится к определённой потере и азартной игре с тем же средним как к эквивалентным, тогда как общества избегают риска разорения. Там, где потеря угрожает самой системе, рассуждение на основе ожидаемой полезности — которое взвешивает плохие состояния сильнее — оправдывает уплату большей, чем актуарно «справедливая», премии для избегания хвоста.

Ценность опциона и готовность как реальный опцион. Значительная часть готовности покупает не услугу, а способность действовать, если наступит чрезвычайная ситуация: постоянную производственную мощность, запас, обученный резервный персонал, исследовательский конвейер. Это реальный опцион — актив, чья ценность лежит в гибкости реагирования, которую обычная арифметика чистой приведённой стоимости, сравнивающая ожидаемые издержки с ожидаемыми выгодами, склонна упускать. Родственная ценность опциона в анализе «затраты-выгоды» улавливает то, что лицо, принимающее решение, заплатило бы за сохранение открытым будущего курса действий в условиях неопределённости. Готовность экономически представляет собой портфель таких опционов: каждый запас или платформа — это опцион колл на быстрое реагирование, ценный именно потому, что будущее неопределённо.

Мощность экстренного наращивания. Мощность экстренного наращивания (surge capacity) — способность системы здравоохранения быстро расширяться сверх своей обычной мощности для удовлетворения внезапного роста спроса — койки, персонал, аппараты ИВЛ, пропускная способность лаборатории и пространство и логистика для их использования. Она намеренно избыточна: мощность, простаивающая в обычное время и окупающая себя только в чрезвычайной ситуации. Именно эта простаивающая часть — причина, по которой ежегодные кампании эффективности её разъедают, и почему её ценность приходится обосновывать на основании ценности опциона, а не использования.

Ценность предотвращения катастрофы. Оценка готовности требует присвоения цифры смертности и предотвращённому экономическому нарушению. Статистическая ценность жизни — предельная норма замещения между деньгами и риском гибели, используемая в транспортной, экологической и медицинской оценке — позволяет аналитикам монетизировать избегнутые смерти. Но потери пандемии — не только смерти: они включают продукцию, потерянную из-за локдаунов, обучение, потерянное из-за закрытых школ, и вторичные вреды системы здравоохранения, поглощённой одной болезнью. Стандартная оценка хорошо справляется с независимыми, предельными рисками и плохо — с коррелированными, общеобщественными, непредельными.

Общественные блага и проблема недопредоставления. Готовность имеет сильные черты общественного блага — наблюдение, геномика патогенов и мощность реагирования неконкурентны и труднообъяснимы для исключения, — поэтому и рынки, и национальные бюджеты их недопредоставляют; трансграничное измерение этого разрабатывается в теме 4.2 «Глобальное здравоохранение и торговля». Внутри страны провал усугубляется годовым бюджетным циклом: готовность каждый год конкурирует с видимыми потребностями и проигрывает, потому что её выгода — сниженная вероятность будущего события, которое может не наступить в срок полномочий какого-либо конкретного министра.

Принцип предосторожности и катастрофические пороги. Там, где угроза потенциально необратима и катастрофична, принцип предосторожности аргументирует в пользу защитного действия даже при глубокой неопределённости в отношении вероятности. Это не лицензия тратить без предела; скорее, он смещает бремя доказательства, когда обратная сторона — разорение. Готовность стоит рядом с другими глобальными катастрофическими рисками — событиями, которые могли бы нанести ущерб в планетарном масштабе, — для которых применимы те же трудности оценки: вероятности оспариваются, последствия огромны, а ожидание убедительных доказательств может означать ожидание, пока не станет слишком поздно.

Лучшие практики

1. Оценивайте готовность как страхование и ценность опциона, а не как ожидаемую издержку на QALY. Рабочий коэффициент издержки на год жизни с поправкой на качество (QALY), используемый по всей теме 2.1 «Экономическая оценка», предполагает стабильные вероятности и предельные, независимые эффекты — ничто из этого не выполняется для катастрофы. Сформулируйте вопрос так: сколько заплатил бы избегающий риска социум в качестве премии для снижения вероятности и тяжести разорительной, коррелированной потери? Сообщайте ценность опциона сохранения открытой способности реагирования, а не только дисконтированную ожидаемую выгоду, и будьте явны, что благоприятное соотношение ожидаемой ценности — не та планка, которую должна преодолеть готовность.

2. Моделируйте хвост, а не среднее. Постройте распределение потерь и допросите его экстремумы, а не сворачивайте всё в ожидаемую годовую цифру, которая всегда будет выглядеть малой. Используйте сценарный анализ по правдоподобным степеням тяжести — умеренной, тяжёлой и катастрофической пандемии — и показывайте лицам, принимающим решения, хвостовые потери напрямую, потому что единственная реализация хвоста может превысить десятилетия лет, в которые ничего не происходит. Там, где распределение имеет тяжёлый хвост, скажите об этом и предупредите, что исторические средние занижают и вероятность, и размер экстремума.

3. Покупайте портфель постоянных способностей и явно оценивайте гибкость. Запасы, резервный персонал, лабораторные сети, постоянные платформы для вакцин и производства и живой конвейер исследований и разработок — каждый является реальным опционом на быстрое реагирование. «Миссия 100 дней» — международная цель сжатия времени от выявления нового патогена до развёртывания безопасных, эффективных контрмер — конкретный пример оплаты сейчас для сокращения реагирования позже. Оценивайте гибкость, а не только ожидаемое использование, и диверсифицируйте: коррелированным угрозам лучше всего противостоит спред опционов, а не ставка на один сценарий.

4. Проектируйте обязательства так, чтобы они пережили фазу пренебрежения. Цикл «паники и пренебрежения» предсказуемо урезает бюджеты готовности, как только кризис отступает, поэтому защищайте обязательство структурно, а не полагайтесь на память. Многолетнее обособленное финансирование, постоянный уставной орган, графики пополнения, закреплённые в законе, и заранее согласованные резервные контракты — всё это превращает хрупкую годовую строку в долговечную способность. Предполагайте, что политическое внимание угаснет, и стройте институт, который продолжает платить премию, когда никто не напуган.

5. Держите запасы как управляемый, ротируемый портфель, а не как склад, который просрочивается. Запас — это опцион только если его содержимое пригодно к использованию, когда его призывают. Управляйте сроком годности, ротируйте запас в рутинное использование там, где возможно, держите смесь готовой продукции и мощности для производства, и честно оценивайте текущее бремя хранения и замены, а не относитесь к запасу как к разовой покупке. Склад просроченных или неверно специфицированных поставок — это невозвратные издержки, маскирующиеся под готовность.

6. Оценивайте мощность экстренного наращивания на основании опциона и защищайте её от кампаний эффективности. Резерв — пустые койки, перекрёстно обученный персонал, который можно перенаправить, простаивающая лабораторная пропускная способность — по конструкции недоиспользуется в обычное время, поэтому обычные метрики эффективности отмечают его для сокращения. Явно приводите аргумент ценности опциона: мощность приносит свою отдачу в редком состоянии мира, а её устранение повышает потерю, когда это состояние наступает. Там, где полный постоянный резерв недоступен по средствам, покупайте опцион дешевле через конвертируемые мощности, резервные контракты и обученный, но не развёрнутый список персонала.

7. Инвестируйте у источника и выше по течению, где отдача наивысшая. Сдерживание вспышки до её распространения и предотвращение перехода на границе человек-животное обычно намного дешевле, чем реагирование на полномасштабную пандемию, — отдача от раннего обнаружения и быстрого сдерживания намного превышает отдачу от позднего реагирования. Финансируйте наблюдение, геномное секвенирование и группы быстрого реагирования как передовую линию и относитесь к обороне внутренних границ как к последнему средству, а не как к стратегии. Экономическая логика зеркалит профилактику в других частях здравоохранения: фунт выше по течению покупает больше, чем фунт ниже по течению.

8. Используйте формирование рынка, чтобы вытянуть вперёд способность, которую рынок не предоставит сам. Частные фирмы не будут держать простаивающую мощность вакцин или инвестировать в контрмеры для патогенов, которые могут никогда не появиться, потому что частная отдача отрицательна в ожидании. Публичные инструменты — предварительные рыночные обязательства, постоянные соглашения с Коалицией за инновации в области обеспечения готовности к эпидемиям (CEPI), гарантии объёма и субсидии производства в режиме поддерживаемой готовности — платят за поддержание мощности готовой; механика инновационных стимулов разрабатывается в теме 5.1 «Экономика инноваций в здравоохранении». Структурируйте их так, чтобы государство платило за готовность и скорость, а не только за дозы, поставленные постфактум.

9. Применяйте принцип предосторожности дисциплинированно, а не как бланковый чек. Для необратимых, катастрофических угроз действуйте в условиях неопределённости, а не ждите вероятностей, которых у вас никогда не будет вовремя, — но ограничьте расход. Установите пропорциональный бюджет готовности, размеренный под правдоподобную хвостовую потерю и издержку способности, приоритизируйте меры «без сожалений», окупающиеся во многих сценариях (наблюдение, гибкое производство, обученный персонал), и пересматривайте по мере накопления доказательств. Предосторожность оправдывает раннее действие; она не извиняет действие без портфельной логики.

10. Учитывайте всю общественную потерю и называйте то, что стандартная оценка опускает. Издержка пандемии не только клиническая: это потерянная продукция, закрытые школы, вред психическому здоровью, отложенная рутинная помощь и смерти и инвалидность, которые эти вторичные эффекты вызывают. Используйте статистическую ценность жизни для монетизации избегнутых смертей, но прямо заявите, что коррелированные, общеобщественные, непредельные потери лежат за пределами комфортного диапазона анализа «затраты-эффективность», и представляйте их как сценарии, а не принуждайте к единственной точечной оценке. Честная оценка прозрачна в отношении потерь, которые она не может полностью количественно определить.

11. Репетируйте, измеряйте распад и относитесь к системе реагирования как к скоропортящемуся активу. План, который никогда не отрабатывается, — это документ, а не способность. Проводите симуляции и живые учения, измеряйте, как быстро распадаются между событиями обученный персонал, отношения с поставщиками и институциональное знание, и финансируйте поддержание, сохраняющее опцион живым. Международные медико-санитарные правила требуют от государств строить и поддерживать основные способности обнаружения и реагирования; относитесь к этим обязательствам как к минимуму, который нужно отрабатывать, а не к форме, которую нужно подшить.

12. Заранее закрепляйте жёсткие правила распределения до кризиса, а не во время него. Дефицитные аппараты ИВЛ, койки интенсивной терапии и первые дозы вакцин придётся нормировать в тяжёлом событии, и решение правила под давлением приглашает и несправедливость, и паралич. Согласуйте рамку приоритизации заранее, прозрачно и с процессуальной справедливостью, разрабатываемой в теме 3.3 «Нормирование», так чтобы чрезвычайная ситуация исполняла обдуманное правило, а не импровизировала его. Готовность включает этику и логистику отказа в масштабе.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Сколько мы должны заплатить в качестве премии за катастрофу, которая может никогда не случиться на нашем сроке полномочий, — и как мы защитим это число, когда деньги могли бы профинансировать видимую помощь сегодня? Это центральное напряжение готовности: выгода — сниженная вероятность редкого будущего события, тогда как альтернативная издержка конкретна, настояща и легко называема. Расчёт ожидаемой ценности почти всегда заставит готовность выглядеть дорогой на единицу ожидаемой выгоды, потому что вероятность в любой отдельный год мала; опора только на этот расчёт гарантирует недопредоставление. Честные ракурсы — формулировать расход как страховую премию против потери с тяжёлым хвостом, размерять её против правдоподобного хвоста, а не среднего, и определять меры «без сожалений», окупающиеся во многих сценариях, чтобы премия не пропадала даром, даже если катастрофа никогда не наступит. Вам также следует быть откровенными в отношении неприятия риска: общество рационально платит больше, чем актуарно справедливую премию, для избегания разорения, и это ценностное суждение, которое нужно делать явно, а не протаскивать тайком. Хороший ответ заявляет премию, хвостовую потерю, от которой она страхует, и почему избегающая риска общественность приняла бы этот обмен, — а не ложное заявление, что готовность «затратно-эффективна» по обычному коэффициенту.

2. Что фактически останется профинансированным, как только страх угаснет, — и как нам строить это для фазы пренебрежения уже сейчас? Внимание и деньги резко растут во время чрезвычайной ситуации и рушатся после неё, поэтому реальная проектная проблема не в том, что покупать на пике, а в том, что выживет во впадине. Напряжение в том, что фаза пренебрежения — это именно тогда, когда готовность дешевле всего сократить и труднее всего защитить, и когда люди, пережившие последний кризис, уже двинулись дальше. Конкретные ракурсы: какие обязательства защищены статутом, многолетним обособлением или постоянными контрактами, а не годовой бюджетной строкой, конкурирующей заново каждый год? Каков график пополнения и поддержания, и является ли он автоматическим или дискреционным? Кто владеет способностью, когда общественное внимание находится в другом месте? Честный ответ предполагает угасание политической воли и указывает на институциональные структуры — постоянное агентство, законодательно закреплённое финансирование, заранее согласованную резервную мощность, — которые продолжают платить премию, когда никто не боится, а не полагается на то, что урок будет запомнен.

3. Когда нам придётся нормировать аппараты ИВЛ, койки или первые дозы вакцин в тяжёлом событии, чьё правило мы исполняем — и согласовали ли мы его до кризиса или во время него? Тяжёлая чрезвычайная ситуация вынуждает к общеобщественному нормированию под давлением времени, и выбор в том, следует ли это нормирование обдуманному, прозрачному правилу или импровизированному, принятому в измождённой спешке. Напряжение между желанием держать варианты открытыми и реальностью, что отсрочка решения означает принятие его хуже, позже и менее справедливо. Конкретные ракурсы: существует ли заранее согласованная рамка распределения, процессуально ли она честна и публично защитима, и была ли она протестирована против реалистичных сценариев? Кто за неё подотчётен, и как она обращается со справедливостью, чтобы дефицитные ресурсы не просто отслеживали существующее преимущество? Каков триггер, переключающий систему с нормальных на кризисные стандарты помощи? Хороший ответ относится к этике распределения как к части готовности — решённой, опубликованной и отрепетированной заранее, — а не как к тому, что нужно выработать, когда отделение интенсивной терапии уже заполнено.

4. Тратим ли мы у источника, где вспышку дешевле всего остановить, или на границе, где это наиболее видимо, но наименее эффективно? Экономическая логика готовности указывает выше по течению: наблюдение, геномное секвенирование и быстрое сдерживание в точке перехода предотвращают хвост, а не просто справляются с ним, и отдача от раннего обнаружения намного превышает отдачу от позднего, нижестоящего реагирования. Напряжение в том, что инвестиция на уровне источника непритязательна, часто за рубежом или на границе человек-животное, и производит выгоды, трудноприписываемые какому-либо одному бюджету, тогда как оборона границы политически легко читаема и ощущается как контроль. Конкретные ракурсы: какая доля бюджета готовности финансирует обнаружение и сдерживание против реагирования и пограничных мер, и можем ли мы защитить это разделение на основании отдачи? Относимся ли мы к сетям наблюдения и группам быстрого реагирования как к передовой линии или как к первому, что сокращается, когда деньги в дефиците? Как мы учитываем трансграничные выгоды, которые генерирует наше наблюдение, но которые наш собственный бюджет никогда полностью не уловит? Честный ответ ранжирует дешёвые, вышестоящие меры «без сожалений» выше дорогих нижестоящих, и откровенен, что наиболее затратно-эффективные компоненты обычно наименее видимы.

5. Сколько мы должны заплатить частным фирмам за удержание мощности, которую мы надеемся никогда не использовать, — и что именно мы покупаем: готовность, скорость или дозы? Рынки не будут держать простаивающие линии вакцин или инвестировать в контрмеры для патогенов, которые могут никогда не появиться, потому что частная отдача отрицательна в ожидании, поэтому публичные деньги должны вытянуть эту мощность вперёд через предварительные рыночные обязательства, субсидии режима поддерживаемой готовности и постоянные соглашения. Напряжение в том, что оплата за готовность означает оплату за нечто, не производящее ничего в обычное время, и легко структурировать контракт так, что государство несёт риск, а фирма захватывает выгоду. Конкретные ракурсы: платим ли мы за готовность и скорость — сокращённое время от патогена до контрмеры — или только за дозы, поставленные после вспышки, когда опцион уже истёк? Как мы ценим резервную мощность, чтобы это была честная премия, а не субсидия, и кто владеет мощностью между событиями? Что останавливает договорённость от распада в фазе пренебрежения, когда поддерживаемая база выглядит как растрата? Хороший ответ точно называет, какая готовность покупается, привязывает оплату к скорости и доступности, а не только к выпуску, и структурирует стимул так, чтобы государство платило за опцион, а не за спасение постфактум.

6. Издержка пандемии намного больше клинической — так что мы упускаем из числа, и как мы представляем то, что не можем честно свести к единой цифре? Потери от тяжёлой пандемии включают потерянную продукцию, закрытые школы и упущенное обучение, отложенную рутинную помощь, вред психическому здоровью и смерти и инвалидность, которые вызывают эти вторичные эффекты, — потери, которые коррелированы, общеобщественны и непредельны, именно там, где анализ «затраты-эффективность» наименее уместен. Напряжение — притяжение к производству единой аккуратной цифры издержки на QALY для бюджетного комитета, тогда как крупнейшие и важнейшие потери лежат за пределами диапазона, который может честно выразить любой единственный коэффициент. Конкретные ракурсы: какие потери мы монетизируем — избегнутые смерти через статистическую ценность жизни, — а какие мы называем, но не сворачиваем в коэффициент? Представляем ли мы общеобщественные потери как сценарии тяжести, а не принуждаем к ложной точечной оценке? Как мы остаёмся прозрачными в отношении вредов, которые не можем полностью количественно определить, не позволяя этой неопределённости стать оправданием оценивать их в ноль? Честный ответ учитывает всю общественную потерю, прямо заявляет, что опускает стандартная оценка, и представляет неудобный, неквантифицируемый хвост как сценарии, а не скрывает его внутри ложно точного числа.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Республика Лентара — вымышленная страна с доходом выше среднего с населением 22 миллиона человек и смешанной налогово-социально-страховой системой здравоохранения. Через пять лет после последней глобальной пандемии её казначейство и Министерство здравоохранения созывают совместную оценку предлагаемого Национального портфеля готовности. Память о последней чрезвычайной ситуации угасает, конкурирующие потребности здоровья громки, а инстинкт министерства финансов в том, что у страны «уже есть план в архиве». Министр здравоохранения просит недавно созданное подразделение готовности провести оценку, которая устоит перед бюджетным комитетом, мыслящим в терминах издержки на QALY.

Портфель состоит из четырёх компонентов: ротируемого запаса средств индивидуальной защиты и основных лекарств; отечественной способности к розливу и завершающей стадии производства вакцин в режиме поддерживаемой готовности, подкреплённой постоянным соглашением с международным органом по модели CEPI; списка резервного персонала из перекрёстно обученных и резервных клиницистов с конвертируемым пространством отделений; и усиленной сети наблюдения и геномного секвенирования, питающей группу быстрого реагирования. Первый ход подразделения — отказаться от формулировки комитета. Обычный расчёт ожидаемой ценности — годовая вероятность пандемии, умноженная на ожидаемую потерю, дисконтированная, делённая на издержку портфеля — делает портфель выглядящим слабым, потому что годовая вероятность мала, а ожидаемая годовая потеря выглядит скромной. Подразделение намеренно показывает этот расчёт, а затем объясняет, почему это неверный тест: потеря имеет тяжёлый хвост и коррелирована, а страна избегает риска разорения.

Вместо этого подразделение моделирует хвост. Оно строит три сценария тяжести — умеренный, тяжёлый и катастрофический — и представляет хвостовые потери напрямую: совокупная издержка смертности, продукции и экстренных заимствований катастрофического сценария многократно превышает пожизненную издержку портфеля, даже после применения малой вероятности. Оно оценивает каждый компонент портфеля как реальный опцион: способность производства в режиме поддерживаемой готовности — это опцион колл на отечественные дозы на месяцы раньше, чем позволили бы очереди импорта, и подразделение оценивает ценность этих более ранних доз в избегнутых смертях и избегнутых днях локдауна, используя статистическую ценность жизни для смертности и диапазоны сценариев для экономического нарушения. Мощность экстренного наращивания защищается на основании опциона от рецензентов эффективности, желающих сократить простаивающие койки: резерв недоиспользуется по конструкции и приносит свою отдачу только в хвосте. Запас оценивается как ротируемый, управляемый актив с явным графиком пополнения, а не как разовая покупка.

Неудобных находок две. Во-первых, самый затратно-эффективный отдельный компонент — самый дешёвый: наблюдение и быстрое реагирование у источника, — потому что раннее сдерживание предотвращает хвост, а не просто справляется с ним; эффектный производственный завод ценен, но ранжируется ниже непритязательной лабораторной сети. Во-вторых, оценка не может честно произвести единую цифру издержки на QALY для всего портфеля, потому что крупнейшие потери общеобщественны и непредельны; подразделение представляет их как сценарии и прозрачно заявляет, что коэффициент — не правило принятия решения. Приземляющаяся рекомендация касается долговечности не меньше, чем содержания: финансируйте портфель через многолетнее обособленное урегулирование и постоянный уставной орган с законодательно закреплённым графиком пополнения именно потому, что оценка предсказывает, что годовая бюджетная строка будет сокращена в фазе пренебрежения, которая сейчас начинается. Урок обобщается — самый дефицитный ресурс в готовности — не какой-либо отдельный запас или завод, а институциональная воля продолжать платить премию после того, как страх прошёл.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Небольшое предприятие — разработчик диагностики, фирма аналитики наблюдения, биотех платформенных вакцин — не может выжить на рынке, существующем только во время чрезвычайных ситуаций. Его экономика полностью зависит от публичного формирования рынка: предварительных обязательств закупки, постоянных соглашений с такими органами, как CEPI, и субсидий режима поддерживаемой готовности, которые платят за готовность между событиями, а не только за продукт после вспышки. Преимущество стартапа — скорость и новая платформа; его уязвимость — фаза пренебрежения, когда финансирование готовности иссякает, а построенный им конвейер остаётся без покупателя. Ему следует искать многолетние закреплённые обязательства закупки и проектировать свою технологию как переиспользуемую платформу — опцион, исполнимый против многих патогенов, — а не ставку на один.

Малый бизнес

Устоявшийся небольшой поставщик или снабженец — отдельная лаборатория, региональный дистрибьютор средств индивидуальной защиты, сеть общинных аптек, врачебное партнёрство общей практики — не гонится за новой платформой, а ведёт устойчивый бизнес, на который внезапно обопрётся публичная чрезвычайная ситуация. Его вопрос готовности конкретен и близок по времени: сколько буферного запаса, свободной мощности и избыточности поставщиков нести, когда их несение разъедает тонкую маржу в каждый обычный год. В отличие от стартапа, он не может жить на спекулятивные публичные обязательства закупки; ему нужно, чтобы готовность окупала себя через резервные и постоянные контракты, ротацию запаса в рутинные продажи и место в публичном графике пополнения, превращающем простаивающий буфер в финансируемое обязательство. Его преимущество — быть укоренённым, доверенным и локально быстрым для мобилизации; его уязвимость в том, что единственное крупное нарушение может его сломать, поэтому ему следует формализовать свою роль в местных планах реагирования и оценивать резерв, который его просят держать, а не поглощать его молча.

Предприятие

Крупное предприятие — многонациональный производитель, больничная группа или национальный страховщик — является держателем мощности экстренного наращивания и контрагентом резервных контрактов. Его решения о том, поддерживать ли конвертируемые мощности, резервный персонал и диверсифицированные цепочки поставок, материально меняют устойчивость системы, но каждое из этого — простаивающая мощность, которую наказывают обычные метрики эффективности. Предприятие должно примирить давление акционеров или совета директоров ради использования с ценностью опциона резерва, и оно лучше всего расположено для монетизации этого резерва через оплачиваемые резервные и постоянные контракты, превращающие готовность в строку дохода, а не издержки. Предприятия с масштабом также могут диверсифицировать поставки географически, превращая хрупкую цепочку «точно в срок» в более устойчивую, намеренно избыточную.

Государство

Государство несёт подотчётность, которую не несут остальные: оно страховщик последней инстанции, финансирующий орган способностей общественного блага, которые рынки не предоставят, и орган, который должен нормировать этично, когда мощность перегружена. Оно оптимизирует для своего населения, однако его инвестиция в наблюдение и сдерживание генерирует трансграничные выгоды — а его пренебрежение — трансграничные вреды, — как разрабатывается в теме 4.2 «Глобальное здравоохранение и торговля». Его самая трудная задача временна́я и политическая: поддерживать урегулирование готовности через цикл «паники и пренебрежения», защищать простаивающую мощность от кампаний эффективности и выполнять постоянные обязательства, такие как Международные медико-санитарные правила, как живую способность, а не поданную форму. Только государство может достоверно заранее закрепить правила распределения, законодательно закрепить графики пополнения и объединить финансирование, делающее национальную готовность долговечным опционом, а не угасающей памятью.

Типичные ошибки

• Оценка готовности по ожидаемой издержке на QALY. Обычный коэффициент всегда делает редкую, коррелированную катастрофу выглядящей недоступной на единицу ожидаемой выгоды. Решение: формулируйте как страхование и ценность опциона, моделируйте хвост и заявляйте, что коэффициент — не правило принятия решения.
• Сворачивание потери к её среднему. Единая цифра ожидаемой годовой потери скрывает тяжёлый хвост, в котором вся суть. Решение: представляйте сценарии тяжести и показывайте хвостовые потери напрямую.
• Отношение к запасу как к разовой покупке. Склады заполняются просроченными или неверно специфицированными поставками и засчитываются как готовность, будучи бесполезными. Решение: управляйте ротируемым портфелем с явным графиком пополнения и срока годности.
• Позволение кампаниям эффективности поглощать мощность экстренного наращивания. Простаивающие койки и перекрёстно обученный персонал недоиспользуются по конструкции и сокращаются первыми. Решение: защищайте резерв на основании ценности опциона или покупайте опцион через конвертируемые мощности и резервные контракты.
• Строительство для фазы паники с игнорированием фазы пренебрежения. Способность, купленная на пике, сокращается во впадине. Решение: защищайте её многолетним обособлением, статутом, постоянными контрактами и постоянным органом.
• Оборона границы вместо инвестиции у источника. Позднее, нижестоящее реагирование стоит намного больше раннего сдерживания. Решение: финансируйте наблюдение, секвенирование и группы быстрого реагирования как передовую линию.
• Решение правил распределения во время кризиса. Импровизированное под давлением нормирование несправедливо и медленно. Решение: заранее согласуйте, опубликуйте и отрепетируйте процессуально честную рамку.
• Использование принципа предосторожности как бланкового чека — или полное его игнорирование. Обе крайности проваливаются. Решение: действуйте рано в условиях неопределённости для катастрофических угроз, но ограничивайте расход и приоритизируйте меры «без сожалений».

Модель зрелости

Контрольный список

• Формулируйте готовность как страхование и ценность опциона и прямо заявляйте, что ожидаемая издержка на QALY не является правилом принятия решения.
• Моделируйте хвост распределения потерь с умеренным, тяжёлым и катастрофическим сценариями; показывайте хвостовые потери напрямую, а не единое среднее.
• Оценивайте каждую способность — запас, наращивание, производственную платформу, конвейер — как реальный опцион, и оценивайте гибкость, а не только ожидаемое использование.
• Приоритизируйте вышестоящую инвестицию: наблюдение, геномное секвенирование и быстрое сдерживание у источника перед обороной границы.
• Управляйте запасами как ротируемым портфелем с явным сроком годности, пополнением и издержками хранения.
• Защищайте мощность экстренного наращивания на основании ценности опциона от кампаний эффективности; покупайте опцион дёшево через конвертируемые мощности и резервные контракты там, где полный резерв недоступен по средствам.
• Защищайте обязательство от фазы пренебрежения многолетним обособлением, статутом, постоянными контрактами и постоянным органом.
• Используйте инструменты формирования рынка (предварительные рыночные обязательства, соглашения в стиле CEPI, субсидии режима поддерживаемой готовности), чтобы вытянуть вперёд мощность, которую не предоставят рынки.
• Учитывайте всю общественную потерю, монетизируйте избегнутые смерти статистической ценностью жизни и будьте прозрачны в отношении коррелированных потерь, которые оценка не может полностью количественно определить.
• Отрабатывайте реагирование, измеряйте распад способности и выполняйте обязательства Международных медико-санитарных правил как живую, отрепетированную мощность.
• Заранее согласуйте, опубликуйте и отрепетируйте процессуально честную рамку распределения дефицитных ресурсов до любого кризиса.
• Применяйте принцип предосторожности с ограниченным бюджетом и мерами «без сожалений», а не как бланковый чек.

Ключевые источники

• World Health Organization — International Health Regulations (2005) and core-capacity requirements; pandemic preparedness and response guidance.
• Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) — the 100 Days Mission for rapid countermeasure development.
• The Pandemic Fund (World Bank and WHO) — financing for pandemic prevention, preparedness, and response in low- and middle-income countries.
• HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation, including guidance on risk, uncertainty, and optimism bias, and the value of a statistical life in appraisal.
• G20 High Level Independent Panel on financing the global commons for pandemic preparedness and response — the economic case for preparedness financing.
• Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) — analyses of the economics of preparedness and health-system resilience.

Список литературы

1. Pandemic prevention — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pandemic_prevention
2. Tail risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Tail_risk
3. Expected value — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_value
4. Expected utility hypothesis — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Expected_utility_hypothesis
5. Real options valuation — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Real_options_valuation
6. Option value (cost–benefit analysis) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Option_value_(cost%E2%80%93benefit_analysis)
7. Surge capacity — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Surge_capacity
8. Value of life — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_life
9. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
10. Precautionary principle — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Precautionary_principle
11. Global catastrophic risk — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_catastrophic_risk
12. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Coalition_for_Epidemic_Preparedness_Innovations
13. World Health Organization — International Health Regulations (2005) — https://www.who.int/health-topics/international-health-regulations
14. Coalition for Epidemic Preparedness Innovations — the 100 Days Mission — https://100days.cepi.net/
15. HM Treasury — The Green Book: appraisal and evaluation in central government — https://www.gov.uk/government/publications/the-green-book-appraisal-and-evaluation-in-central-government