Поведенческая экономика

Почему это важно для экономики здравоохранения

Почти каждая модель в этой книге — спрос, страхование, приоритизация — где-то в основании покоится на образе рационального выбирающего, который знает собственные предпочтения, взвешивает издержки против выгод и действует последовательно во времени. Этот образ — полезная фикция. В здравоохранении это ещё и опасная фикция. Люди не выкупают рецепты, которые сохранили бы им жизнь; они намереваются бросить курить в следующем месяце на протяжении десятилетия; они пропускают бесплатный скрининг и покупают расширенную гарантию. Если ваша политика предполагает учебникового выбирающего, она переоценит охват профилактикой, неверно оценит страхование и потратит деньги на информационные кампании, информирующие уже убеждённых.

Ставки конкретны. Значительная доля бремени болезней в мире по всему миру обусловлена поведением — табаком, диетой, алкоголем, физической неактивностью и несоблюдением лечения, — и поведение — именно там, где рациональная модель работает хуже всего. Когда пациент с диабетом перестаёт принимать лекарство, стоящее копейки и предотвращающее ампутации, стоящие тысячи, никакая теория цен этого не объясняет, но небольшая настройка того, как представлен выбор, иногда это исправляет. Поведенческая экономика — дисциплина, изучающая эти систематические отклонения от рациональности и, критически важно, как проектировать вокруг них.

Для руководителя это важно в двух направлениях. Во-первых, как критика: она говорит вам, где стандартные модели спроса и оценки (см. тему 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь») введут вас в заблуждение, чтобы вы соответственно дисконтировали их предсказания. Во-вторых, как инструментарий: она предлагает недорогие, часто высокозатратно-эффективные рычаги — настройки по умолчанию, формулировки подачи, напоминания, хорошо спроектированные стимулы, — которые могут сдвинуть поведение там, где увещевание и даже цена провалились. Оба сопряжены с этическим краем, потому что проектирование выборов для людей, не полностью рациональных, — это своего рода власть, и тема, владеющая подталкиванием, должна также владеть его пределами.

Основные понятия

Поведенческая экономика. Поведенческая экономика — изучение того, как психологические, когнитивные и социальные факторы формируют экономические решения и как эти решения систематически отклоняются от предсказаний модели рационального выбора. Она не утверждает, что люди глупы; она утверждает, что они люди — использующие ментальные сокращения, которые работают хорошо большую часть времени и подводят паттернизированными, предсказуемыми способами. В здравоохранении эти паттерны имеют огромное значение, потому что решения высокоставочны, нечасты, эмоционально нагружены и принимаются в условиях неопределённости.

Ограниченная рациональность. Основополагающая идея, от Герберта Саймона, — ограниченная рациональность: реальные лица, принимающие решения, обладают ограниченным вниманием, информацией и вычислительной мощностью, поэтому вместо оптимизации они довольствуются достаточным — они останавливаются на варианте, который достаточно хорош. Люди не читают каждую страховую оговорку и не сравнивают каждого поставщика; они выбирают вариант по умолчанию, знакомый или первый приемлемый. Это не изъян, который нужно отчитать, а фиксированная черта человеческого познания, которую должен учитывать дизайн системы.

Эвристики и искажения. Чтобы справляться с ограниченной рациональностью, люди используют эвристики — практические правила, — которые производят надёжные, предсказуемые по направлению ошибки, называемые искажениями (biases). Доступность заставляет яркие риски (авиакатастрофу, редкий побочный эффект вакцины) казаться крупнее, чем распространённые (болезнь сердца); смещение в пользу статус-кво заставляет всё, что установлено сейчас, ощущаться правильным. Значительная часть области — каталог этих искажений и ситуаций, которые их запускают.

Неприятие потерь и фрейминг. Люди взвешивают потери сильнее, чем эквивалентные выгоды, — неприятие потерь, центральная опора теории перспектив. В результате один и тот же факт меняет поведение в зависимости от того, как он представлен: это фрейминг. «Девять из десяти пациентов переживают эту операцию» и «один из десяти умирает» логически идентичны и психологически — разные миры. Сообщения о скрининге, сформулированные как избегание потери, часто превосходят те, что сформулированы как обеспечение выгоды.

Смещение к настоящему и временная непоследовательность. Люди систематически переоценивают настоящее относительно будущего — смещение к настоящему. Немедленная издержка спортзала, укола или салата ощущается сейчас; выгода отдалена и абстрактна. Хуже того, предпочтения временно непоследовательны: план, который вы строите на следующую неделю («я брошу»), отменяется, когда следующая неделя становится настоящим. Это поведенческий механизм за хроническим недоинвестированием в профилактику, которое не может объяснить рациональный инвестор модели Гроссмана, и именно поэтому вмешательства, основанные на силе воли, так часто проваливаются.

Настройки по умолчанию и эффект умолчания. Из-за инерции и смещения в пользу статус-кво то, что происходит, когда человек ничего не делает, — эффект умолчания — оказывает огромное влияние. Наиболее цитируемый пример — донорство органов: страны с настройкой по умолчанию «отказ» (презумпция согласия), такие как Австрия, регистрируют намного более высокие показатели согласия, чем в остальном похожие страны с настройкой «согласие», такие как Германия, несмотря на схожие лежащие в основе установки. Настройки по умолчанию мощны именно потому, что большинство людей их принимают.

Архитектура выбора и подталкивания. Любая среда, в которой люди принимают решения, имеет дизайн, вне зависимости от того, спроектировал ли его кто-то намеренно; человек, формирующий его, — архитектор выбора. Подталкивание (nudge) — термин, популяризированный Ричардом Талером и Кассом Санстейном, — это любой аспект этой архитектуры, предсказуемо изменяющий поведение без запрета вариантов или значительного изменения экономических стимулов. Размещение фруктов на уровне глаз подталкивает; запрет шоколада — нет. Граница в том, что подталкивание должно быть легко и дёшево избежать.

Либертарианский патернализм. Обоснование Талера и Санстейна для подталкивания — либертарианский патернализм: поскольку некоторая архитектура выбора неизбежна, её вполне можно устроить так, чтобы помогать людям достигать того, чего они сами заявляют, что хотят (патернализм), сохраняя при этом их свободу выбрать иначе (либертарианство). Это оспариваемое философское сердце области, и именно здесь живёт этика подталкивания.

Лучшие практики

1. Проектируйте настройку по умолчанию первой, потому что она сделает большую часть работы. В любом процессе, где возможно бездействие, — регистрация, запись на приём, повторные рецепты, — осознанно решайте, что происходит, когда человек ничего не делает, потому что инерция означает, что большинство пойдёт этим путём. Устанавливайте настройку по умолчанию на вариант, служащий собственным заявленным целям человека и общественному здоровью, оставляя при этом альтернативу подлинно легко достижимой. Регистрация донорства органов, автоматическая регистрация в стиле пенсионных схем на повторный вызов скрининга и вакцинация от гриппа для персонала по принципу «отказ», а не «согласие», — всё это этично эксплуатирует этот рычаг.

2. Формулируйте информацию о здоровье вокруг потерь и конкретных, ближнесрочных ставок. Поскольку потери кажутся крупнее выгод, а настоящее перевешивает будущее, переводите отдалённые, абстрактные выгоды в немедленные, осязаемые термины, сформулированные как потеря, везде, где это поддерживают доказательства. «Пропустите этот скрининг, и вы рискуете обнаружить рак слишком поздно» часто сдвигает больше людей, чем «скрининг сохраняет ваше здоровье». Тестируйте формулировки, а не предполагайте; размеры эффекта скромны и зависят от контекста, а фрейминг, который манипулирует, а не информирует, пересекает этическую черту.

3. Атакуйте смещение к настоящему немедленностью, а не информацией. Когда барьер — временная непоследовательность (намерение есть, но выполнение проваливается), добавляйте структуру, приближающую будущее: напоминания в момент действия, заранее забронированные, а не запрашиваемые приёмы, малые немедленные вознаграждения и механизмы обязательства, в которые люди вступают добровольно. Текстовое сообщение-напоминание, приуроченное точно к дате повторного выписывания рецепта, побеждает буклет о долгосрочных последствиях, потому что буклет борется со смещением к настоящему, а напоминание его обходит.

4. Безжалостно снижайте трение для желаемого поведения и добавляйте его для нежелательного. Каждая дополнительная форма, клик или очередь — это фильтр, отсеивающий людей, включая тех, кого вы больше всего хотите удержать. Сделайте здоровое или рекомендуемое действие путём наименьшего сопротивления — бронирование в один шаг, совмещённые услуги, предзаполненные формы — и, где уместно, сделайте вредное действие немного труднее, как при размещении табака вне поля зрения. Трение — более надёжный рычаг, чем мотивация.

5. Используйте стимулы, но проектируйте их под то, как люди фактически реагируют. Финансовые стимулы для поведения здоровья — отказ от курения, посещаемость, приверженность лечению — могут работать, но поведенческая литература показывает, что дизайн важнее суммы. Малые, частые, почти определённые вознаграждения часто побеждают более крупные, отсроченные или вероятностные, потому что они противостоят смещению к настоящему; схемы депозитных контрактов, ставящие собственные деньги человека на кон, эксплуатируют неприятие потерь. Будьте честны в том, что эффекты часто скромны и могут угасать или даже давать обратный эффект, как только стимул прекращается, поэтому планируйте, что поддержит поведение впоследствии.

6. Остерегайтесь вытеснения внутренней мотивации. Оплата людям за то, что многие сделали бы в любом случае, может превратить моральное решение или решение о здоровье в рыночную транзакцию и снизить лежащую в основе мотивацию — хорошо документированный риск с донорством крови и некоторыми схемами здорового поведения. Прежде чем привязывать деньги к поведению, спросите, уже ли население внутренне мотивировано, и предпочитайте признание, обратную связь или изменения трения там, где это так. Когда вы всё же платите, следите за сигналом, который это посылает.

7. Сегментируйте по искажению, а не только по демографии. Разные люди не действуют по разным поведенческим причинам: некоторые забывают (внимание), некоторые намереваются, но откладывают (смещение к настоящему), некоторых отпугивает сложность (ограниченная рациональность), некоторые заякорены на настройке по умолчанию. Диагностика того, какой механизм доминирует в вашем населении, говорит вам, какой рычаг тянуть — напоминание, механизм обязательства, упрощение или изменение настройки по умолчанию, — и избегает траты на применение неверного.

8. Упрощайте выборы; больше вариантов — не больше благополучия. Ограниченно рациональные люди, столкнувшиеся со слишком многими вариантами, откладывают, выбирают по умолчанию или выбирают плохо — парадокс выбора, наблюдаемый на слишком сложных страховых рынках и лекарственных формулярах. Курируйте небольшой, хорошо упорядоченный набор хороших вариантов, упорядочивайте их, чтобы помочь, а не продать, и предварительно выбирайте разумные настройки по умолчанию. В системах, где граждане выбирают страховщиков или планы, поддержка решений и умные настройки по умолчанию измеримо улучшают выборы, которые делают люди.

9. Пилотируйте, измеряйте и будьте готовы обнаружить отсутствие эффекта. Подталкивания дёшевы в построении и легко переоцениваются; честные из них тестируются против контроля, в идеале рандомизацией, до масштабирования (см. тему 2.3 «Эконометрика здравоохранения»). Многие опубликованные эффекты подталкиваний малы, специфичны для контекста или не воспроизводятся, поэтому относитесь к каждому вмешательству как к гипотезе. Поведенческое подразделение, никогда не сообщающее о нулевом результате, оценивает свою собственную домашнюю работу.

10. Публикуйте намерение и сохраняйте выход. Этический тест, установленный Талером и Санстейном, — прозрачность и лёгкий отказ: подталкивание должно пережить открытое описание людям, на которых оно нацелено, и никогда не должно их ловить в ловушку. Объявляйте, что существует настройка по умолчанию и как её изменить; делайте альтернативу на один шаг ближе. Скрытое манипулирование, тёмные паттерны и подталкивания, из которых трудно выйти, не входят в этот инструментарий — это его злоупотребление.

11. Относитесь к стандартной модели рационального выбора как к критикуемой базовой линии, а не истине. Когда вы наследуете прогноз спроса, модель «затраты-эффективность» или дизайн страхования, построенные на рациональном выбирающем (см. тему 1.2 «Спрос на здоровье и медицинскую помощь» и тему 1.3 «Провалы рынка»), явно спрашивайте, где поведенческий реализм изменил бы ответ. Охват профилактикой обычно будет ниже, долевое участие в оплате будет сдерживать ценную помощь сильнее, чем предсказывает рациональная модель, а сложные выборы будут сделаны хуже, чем предполагалось. Корректируйте вводные данные и скажите, что вы это сделали.

12. Сопоставляйте инструмент с масштабом проблемы — подталкивания не заменяют структурного действия. Подталкивание — скальпель, а не рычаг для отвода населения от табака или переформирования продовольственной среды; для этого нужны налог, регулирование и переформулировка (см. тему 3.2 «Политика здравоохранения»). Используйте поведенческий дизайн, чтобы дополнять структурную политику, а не позволять ей избегать ответственности, и сопротивляйтесь политическому соблазну обратиться к дешёвому подталкиванию, когда честный ответ — более трудное, более дорогое вмешательство.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Где в нашей системе «бездействие» тихо решает исход — и выбрали ли мы эту настройку по умолчанию намеренно? У каждого процесса регистрации, вызова, согласия и продления есть настройка по умолчанию, и инерция означает, что большинство её принимает, однако в большинстве организаций никто сознательно не выбирал, какой она должна быть. Отобразите точки, где гражданин или пациент ничего не делает, и посмотрите, что с ним происходит: зарегистрирован ли он на повторный вызов скрининга или исключён из него, включён ли он в обмен данными или исключён, назначено ли ему по умолчанию затратно-эффективное лекарство или дорогое? Честная дискуссия признаёт, где текущая настройка по умолчанию унаследована случайно, а не спроектирована, и спрашивает, служит ли она собственным целям человека. Она также называет этическое ограждение — что альтернатива должна оставаться лёгкой, — чтобы вы устанавливали полезную настройку по умолчанию, а не ловили людей в ловушку. Выигрыш в том, что единственная, хорошо выбранная настройка по умолчанию часто превосходит годы буклетов.

2. Когда мы говорим, что поведение здоровья — это «личный выбор», описываем ли мы свободный выбор или предсказуемый провал, вокруг которого мы отказались проектировать? Комфортно приписывать несоблюдение, пропущенные приёмы или нездоровое питание индивидуальному выбору, потому что это освобождает систему от ответственности. Поведенческая экономика переформулирует многое из этого как предсказуемые продукты смещения к настоящему, трения и архитектуры выбора, которую мы построили или терпели. Реальное напряжение — между уважением к автономии и признанием, что мы формируем поведение, намерены мы того или нет. Честный ответ различает подлинно информированные, устойчивые предпочтения, которые нам следует уважать, от временно непоследовательных, вызванных трением провалов, о которых сожалеют сами люди, и которым мы можем этично помочь. Он также вынуждает к вопросу справедливости: трение и сложность падают тяжелее всего на беднейших и наименее здоровых, поэтому оставление архитектуры без рассмотрения не нейтрально.

3. Что убедило бы нас, что подталкивание или стимул действительно сработали, и готовы ли мы обнаружить, что нет? Подталкивания дёшевы, популярны и легко присваиваемы в заслугу, что делает их опасно лёгкими для принятия на веру. Спросите, какое доказательство убедило бы вас: рандомизированный пилот с реальным контролем, предварительно зарегистрированный исход, последующее наблюдение после прекращения стимула для проверки, что эффект не испаряется и не разворачивается. Напряжение в том, что строгая оценка медленнее и рискует смутить любимую схему, тогда как действие на непроверенной поведенческой интуиции быстро и льстит. Честный ответ обязуется измерять против контрфактического и сообщать нулевые результаты, и он отделяет поведения, где малого подталкивания правдоподобно достаточно, от тех, что нуждаются в структурной политике. Он также закладывает бюджет на этический пересмотр, спрашивающий, пережило бы вмешательство открытое описание тем, на кого оно нацелено.

4. Как мы формулируем сообщения о здоровье, которые уже отправляем, — и было бы нам комфортно, если бы пациенты увидели рассуждение за формулировкой? Каждое письмо-напоминание, приглашение на скрининг и буклет согласия уже формулирует выбор, обычно случайно и часто плохо, по умолчанию обращаясь к абстрактной выгоде («скрининг сохраняет ваше здоровье»), когда конкретное, ближнесрочное, сформулированное как потеря сообщение могло бы сдвинуть больше людей. Напряжение в том, что формулировки, сильнее всего сдвигающие поведение, — именно те, что ближе всего подходят к манипуляции, поэтому дискуссия должна удерживать вместе эффективность и честность, а не менять одно на другое. Серьёзный ответ спрашивает, информирует ли формулировка о реальном риске или просто эксплуатирует страх, и обязуется тестировать формулировки, а не предполагать, потому что размеры эффекта скромны и зависят от контекста. Он также сталкивается с вопросом уровня грамотности и языка, поскольку формулировка, приземляющаяся у уверенного профессионала, может сбить с толку или напугать кого-то другого. Честный тест — тест Талера и Санстейна: пережила бы эта формулировка открытое объяснение человеку, её получающему, наряду с доказательствами того, почему мы её выбрали?

5. Когда подталкивание честно является правильным инструментом, а когда мы к нему обращаемся, потому что настоящее решение труднее и дороже? Подталкивания дёшевы, быстры и политически льстивы, что делает их искушением именно тогда, когда проблема слишком велика для них — отвод населения от табака или переформирование продовольственной среды нуждается в налоге, регулировании и переформулировке, а не в лучшем буклете. Напряжение между тем, чтобы сделать что-то видимое сейчас, и тем, чтобы сделать структурную вещь, которая работает, но стоит политического капитала и денег. Честный ответ оценивает масштаб проблемы до выбора инструмента, относится к поведенческому дизайну как к дополнению структурной политики, а не её замене, и открыто называет, когда подталкивание используется как фиговый листок для бездействия (см. тему 3.2 «Политика здравоохранения»). Он также спрашивает, кто выигрывает от выбора более дешёвого варианта, потому что «мы подтолкнули» может позволить системе избежать борьбы, которую следовало вести. Аспект справедливости тоже важен: структурные рычаги обычно достигают всех, тогда как подталкивания могут расширять разрывы, если они лучше всего работают для уже преимущественных.

6. Прежде чем привязывать деньги к поведению, проверили ли мы, что не платим людям за то, что они сделали бы в любом случае? Финансовые стимулы для посещаемости, приверженности лечению или здорового поведения могут работать, но поведенческая литература предупреждает, что оплата за действие, совершаемое из внутренней или моральной мотивации, может вытеснить эту мотивацию и оставить вас в худшем положении, как только деньги прекратятся. Напряжение в том, что стимулы легко санкционировать и легко измерить, тогда как мотивация, которую они могут разъедать, невидима, пока не исчезнет, — как задокументировано с донорством крови и некоторыми схемами здорового поведения. Откровенная дискуссия сначала спрашивает, уже ли целевое население мотивировано, предпочитает ли обратную связь, признание или изменение трения там, где это так, и обращается к наличным деньгам только там, где барьер подлинно материален. Если вы всё же платите, следуют проектные вопросы: малые, частые, почти определённые вознаграждения для противодействия смещению к настоящему, план того, что поддержит поведение после окончания стимула, и честность в том, что эффекты часто скромны и могут угасать или разворачиваться. Это также взвешивает сигнал, который посылает платёж, потому что назначение цены действию в области здоровья незаметно переформулирует его как транзакцию.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Сценарий: вымышленная национальная служба здравоохранения в латиноамериканской стране со средним доходом «Коста-Верде», борющаяся с плохой приверженностью лечению гипертонии и диабета.

У Министерства здравоохранения Коста-Верде тихая эпидемия. Её публичная система предоставляет антигипертензивные и диабетические лекарства бесплатно у аптечных прилавков, однако аудиты показывают, что в течение года после начала лечения значительная доля пациентов перестаёт получать повторные выдачи. Клиническое последствие — инсульты, инфаркты, ампутации и диализ — является и человеческой трагедией, и фискальной, поскольку каждое предотвратимое осложнение стоит системе во много раз дороже цены таблеток. Стандартное экономическое прочтение сбивает с толку: лекарство бесплатно, а выгода велика, поэтому рациональный пациент должен соблюдать режим. Недавно сформированную команду поведенческих инсайтов министерства просят объяснить разрыв и спроектировать нечто более дешёвое, чем больше клиник.

Команда начинает с диагностики механизма, а не с предположения о нём. Интервью и аптечные данные раскрывают не одну проблему, а несколько: многие пациенты просто забывают дату повторного получения (внимание); многие чувствуют себя хорошо и не видят немедленной причины продолжать принимать лекарство от бессимптомного состояния, дисконтируя отдалённый инсульт против малого ежедневного неудобства (смещение к настоящему и временная непоследовательность); некоторые находят ежемесячную очередь в отдалённой аптеке реальным сдерживающим фактором (трение); а подгруппа никогда не намеревалась продолжать, но чувствовала себя неспособной сказать это клиницисту (слабая агентность и социальное давление). Критически важно, что это требует разных рычагов, поэтому единственное тупое вмешательство потратило бы деньги на неверные подгруппы.

Команда проектирует пакет и, что важно, настаивает на его тестировании. Для забывчивых — автоматизированное текстовое напоминание, приуроченное точно к дате повторного получения, сформулированное вокруг конкретной ближнесрочной ставки («ваша защита на следующий месяц готова к получению»), а не отдалённого риска. Для смещённых к настоящему — переход от ежемесячного к трёхмесячному отпуску там, где это клинически безопасно, сокращая число моментов настоящей издержки, в которых приверженность может нарушиться, плюс настройка по умолчанию автоматического продления авторизации, так что продолжение не требует действия, а остановка становится намеренным шагом. Для трения — пункты сбора в общинных аптеках и на рабочих местах ближе к дому. Они намеренно избегают крупного денежного стимула, оценивая население как частично внутренне мотивированное, а риск вытеснения — реальным, и вместо этого выбирают малый элемент, сформулированный как потеря: пациенты, зарегистрировавшиеся в программе приверженности и нарушившие её, получают контрольный звонок, делающий нарушение видимым.

Они внедряют это как рандомизированный пилот по сопоставленным районам, с подлинной контрольной группой, и заранее обязуются измерять показатели получения, клинические исходы там, где это возможно, и издержку на дополнительного соблюдающего режим пациента (см. тему 2.3 «Эконометрика здравоохранения»). Экономист здравоохранения министерства явно говорит о компромиссах и неопределённости: трёхмесячный отпуск повышает потери, если пациенты прекращают, изменение настройки по умолчанию должно сопровождаться чётким отказом, чтобы не стать ловушкой, а поведенческая литература предупреждает, что эффекты могут быть скромными и могут угасать. Поэтому рекомендация — не «подталкивания вместо клинической помощи», а протестированный, недорогой поведенческий слой поверх неё, масштабируемый только там, где пилот показывает реальный эффект против контроля, — и сопровождаемый более трудным структурным разговором о регулировании соли и продовольственной среде, который никакое напоминание не может заменить (см. тему 3.2 «Политика здравоохранения»).

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Стартап цифрового здравоохранения — приложение приверженности, трекер симптомов, коуч изменения поведения — представляет собой архитектуру выбора, сделанную из кода, и каждый экран является подталкиванием, признают это основатели или нет. Его гибкость позволяет A/B-тестировать формулировки, настройки по умолчанию и время напоминаний со скоростью, недостижимой ни для одного министерства, что является подлинной силой для нахождения того, что работает. Опасность в том, что те же инструменты, которые улучшают здоровье, могут стать тёмными паттернами вовлечённости, служащими метрикам удержания, а не заявленным целям пользователя, а инвесторы вознаграждают первое. Ответственный стартап устанавливает свои настройки по умолчанию в интересах здоровья пользователя, держит отказ на расстоянии одного касания и сопротивляется искушению перепутать поведение, которое он может сдвинуть, с поведением, стоящим сдвига.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик — врачебное партнёрство общей практики, отдельная общинная аптека, дом престарелых, специализированная клиника — уже формирует поведение пациентов через повседневную архитектуру своей стойки регистрации, писем-напоминаний и того, как его персонал формулирует советы. В отличие от стартапа, он не гонится за ростом или A/B-тестированием в масштабе; его сила — устойчивые отношения с известным населением и полномочие внести небольшое изменение настройки по умолчанию и удержать его. Практические рычаги скромны, но надёжны: переключение авторизации повторного рецепта и вызова на приём на принцип «отказ», приурочивание напоминаний к моменту действия, упрощение запутанной формы и размещение здорового варианта на пути наименьшего сопротивления. У него редко есть бюджет на оценку, поэтому ему следует заимствовать протестированные дизайны у национальных поведенческих подразделений, а не изобретать собственные, и следить, чтобы небольшой стимул или строгое письмо не испортили доверие, являющееся его главным активом.

Предприятие

Крупный поставщик или страховщик применяет поведенческий дизайн в масштабе портфеля, где малые размеры эффекта, умноженные на миллионы участников, становятся материальными. Страховщики используют настройки по умолчанию в регистрации на план, фрейминг в коммуникации о льготах и стимулы в программах оздоровления, и должны взвешивать репутационный и регуляторный риск всего, что выглядит как манипуляция или перекладывает издержку на неосторожных. Больничная группа перепроектирует бронирование приёмов, инструкции при выписке и настройки по умолчанию вакцинации персонала для снижения неявок и повторных госпитализаций. Подотчётность здесь — перед регуляторами, актуариями и советами директоров, поэтому поведенческие вмешательства должны быть оценены, поддаваться аудиту и защитимы, — а предприятие должно быть внимательно к тому, что стимулы могут вытеснить профессиональную и внутреннюю мотивацию его собственного клинического персонала.

Государство

Министерство или национальный плательщик — крупнейший архитектор выбора из всех, и его настройки по умолчанию — согласие на донорство органов, вызов на скрининг, автоматическая регистрация в стиле пенсионных схем, настройки по умолчанию формуляра — формируют поведение по всему населению, поэтому единственный проектный выбор несёт последствия для справедливости в масштабе населения (см. тему 3.4 «Справедливость»). Государство также может делать то, чего не могут фирмы: сочетать подталкивания со структурными рычагами налога, регулирования и переформулировки, которые сдвигают целые популяции (см. тему 3.2 «Политика здравоохранения»). Его подотчётность демократична, что поднимает этическую планку: подталкивания, применяемые государством, должны быть прозрачными, публично обоснованными и допускающими выход, потому что гражданин не может легко переключиться от своего правительства. Многие правительства теперь ведут специализированные поведенческие подразделения, следуя модели британской Команды поведенческих инсайтов, именно чтобы привнести доказательства и оценку в эти выборы.

Типичные ошибки

• Предположение о рациональном выбирающем. Построение прогнозов спроса, экономических обоснований профилактики или дизайнов страхования на дальновидном, последовательном лице, принимающем решения, с последующим удивлением, когда охват и приверженность разочаровывают. Решение: относитесь к рациональной модели как к критикуемой базовой линии; корректируйте предсказания профилактики и долевого участия в оплате на смещение к настоящему и трение и скажите, что вы это сделали.

• Подталкивание как фиговый листок. Обращение к дешёвому поведенческому вмешательству, чтобы выглядеть действующим, когда проблема нуждается в налоге, регулировании или структурной реформе. Решение: сопоставляйте инструмент с масштабом проблемы; используйте подталкивания для дополнения структурной политики, а не для оправдания её отсутствия.

• Неоцененная уверенность. Масштабирование подталкивания или стимула, потому что он правдоподобен и популярен, без контрольной группы и без готовности сообщить о нуле. Решение: пилотируйте против контрфактического, предварительно регистрируйте исходы, наблюдайте после прекращения стимулов и публикуйте провалы.

• Вытеснение. Привязка наличных денег к поведению, которое люди делали по внутренним или моральным причинам, и разъедание мотивации. Решение: сначала проверьте наличие существующей внутренней мотивации; предпочитайте обратную связь, признание и изменения трения; когда платите, следите за сигналом.

• Скрытое манипулирование. Использование скрытых настроек по умолчанию, тёмных паттернов или трудновыходимой архитектуры, которая не пережила бы открытого описания. Решение: применяйте тест прозрачности и лёгкого выхода; объявляйте настройку по умолчанию и как её изменить; держите альтернативу на расстоянии одного шага.

• Единый рычаг для каждой проблемы. Отправка всем напоминания, когда одни забывают, другие откладывают, а третьих отпугивает сложность. Решение: диагностируйте доминирующий поведенческий механизм до выбора вмешательства.

Модель зрелости

Контрольный список

• Отобразите каждую точку, где бездействие пациента или гражданина определяет исход, и намеренно выберите каждую настройку по умолчанию.
• Для каждой поведенческой проблемы диагностируйте доминирующий механизм — внимание, смещение к настоящему, трение, сложность или настройку по умолчанию — до выбора рычага.
• Формулируйте сообщения о здоровье вокруг конкретных, ближнесрочных ставок, представленных как потеря, там, где это поддерживают доказательства, и тестируйте формулировку.
• Снижайте трение для рекомендуемого действия; добавляйте трение для вредного там, где уместно.
• Проектируйте любой стимул под то, как люди фактически реагируют (малый, частый, немедленный, сформулированный как потеря), и планируйте, что поддержит поведение после его окончания.
• Проверяйте наличие внутренней мотивации до привязки денег к поведению, чтобы избежать её вытеснения.
• Пилотируйте каждое подталкивание или стимул против подлинного контроля, предварительно регистрируйте исход и обязуйтесь сообщать нулевые результаты.
• Применяйте тест прозрачности и лёгкого выхода: объявляйте настройку по умолчанию, держите альтернативу на расстоянии одного шага, отвергайте скрытое манипулирование.
• Там, где вы наследуете модель рационального выбора, заявите, где поведенческий реализм изменил бы ответ, и скорректируйте вводные данные.
• Сопоставляйте инструмент с масштабом: используйте подталкивания для дополнения, а не замены структурной политики, такой как налог и регулирование.
• Оценивайте воздействие на справедливость, поскольку трение и сложность падают тяжелее всего на беднейших и наименее здоровых.

Ключевые источники

• Richard Thaler and Cass Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — the foundational statement of choice architecture, defaults, and libertarian paternalism.
• Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" (National Bureau of Economic Research Working Paper 10881, 2004) — a survey of how behavioural findings bear on health economics.
• Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" (Annual Review of Public Health, 2013) — a critical review of applications and limits in the health sector.
• Herbert Simon's work on bounded rationality and Daniel Kahneman and Amos Tversky's work on heuristics, biases, and prospect theory — the psychological foundations.
• The United Kingdom's Behavioural Insights Team and the OECD's work on behavioural insights in public policy — practitioner exemplars of evaluated nudging.

Список литературы

1. Behavioral economics — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioral_economics
2. Bounded rationality — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Bounded_rationality
3. Loss aversion — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Loss_aversion
4. Framing (social sciences) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Framing_(social_sciences)
5. Present bias — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Present_bias
6. Default effect — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Default_effect
7. Choice architecture — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Choice_architecture
8. Nudge theory — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_theory
9. Richard Thaler — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Richard_Thaler
10. Cass Sunstein — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Cass_Sunstein
11. Libertarian paternalism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Libertarian_paternalism
12. Behavioural Insights Team — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Behavioural_Insights_Team
13. Richard H. Thaler and Cass R. Sunstein, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness — Yale University Press / Penguin — https://en.wikipedia.org/wiki/Nudge_(book)
14. Richard G. Frank, "Behavioral Economics and Health Economics" — National Bureau of Economic Research (Working Paper 10881) — https://www.nber.org/papers/w10881
15. Thomas Rice, "The Behavioral Economics of Health and Health Care" — Annual Review of Public Health — https://doi.org/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353