Глобальное здравоохранение и торговля

Почему это важно для экономики здравоохранения

Каждая рамка в этой книге — альтернативная издержка, пороги затратной эффективности, приоритизация — предполагает ограниченный бюджет и ограниченное население. Глобальное здравоохранение ломает это предположение. Патоген, возникший в одной стране, становится фискальным шоком и шоком смертности в каждой стране; патент, согласованный в Женеве, меняет, что может позволить себе министерство здравоохранения в Найроби или Маниле; медсестра, обученная за государственный счёт в Малави, может провести карьеру в Манчестере. Единица анализа — уже не одна система, а трафик между системами.

Для руководителя следуют три практические ставки. Во-первых, деньги: значительная доля расходов на здравоохранение в беднейших странах внешняя, направляемая через такие органы, как Глобальный фонд, Гави и Всемирный банк, и то, как эти деньги оцениваются, объединяются и постепенно выводятся, формирует то, что может планировать национальная программа. Во-вторых, правила: торговые соглашения, прежде всего Соглашение ТРИПС об интеллектуальной собственности, устанавливают цену лекарств, которые должен купить бюджет. В-третьих, внешние эффекты: пандемии, устойчивость к противомикробным препаратам и миграция работников здравоохранения — трансграничные побочные эффекты, которые оптимизация ни одной отдельной страны не исправит правильно, потому что страна, проводящая оптимизацию, не несёт все издержки и не пожинает все выгоды.

Ставки справедливости разительны. Разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между богатейшими и беднейшими странами измеряется десятилетиями, и значительная его часть приписывается состояниям, которые дёшево предотвратить. Экономика здравоохранения отрабатывает своё содержание здесь, делая компромиссы явными — между финансированием вертикальной программы по болезни и построением системы здравоохранения, между защитой инновационных стимулов и расширением доступа, между правом богатой страны нанимать и правом бедной страны сохранять свои кадры. Ни у одного из них нет бесплатных ответов, и притворство обратного — это провал, который призвана предотвратить эта тема.

Основные понятия

Глобальные общественные блага для здравоохранения. Глобальное общественное благо неконкурентно и неисключаемо через национальные границы: данные наблюдения за болезнями, геномная последовательность нового патогена, знание, что вакцина работает. Поскольку ни одна страна не может быть исключена из выгоды, а использование одной страной не уменьшает выгоду другой, у каждой есть стимул к безбилетничеству и недоинвестированию, поэтому эти блага хронически недопредоставлены без коллективного финансирования. Это международное расширение проблем общественного блага и внешнего эффекта, которые тема 1.3 «Провалы рынка» разрабатывает на национальном уровне; здесь отсутствующий институт — мировое правительство, поэтому предоставление зависит от договоров, объединённых фондов и добровольного сотрудничества.

Пандемии как глобальные внешние эффекты. Вспышка налагает издержки — смерти, локдауны, шоки цепочек поставок — далеко за пределами страны происхождения, поэтому частная национальная отдача от готовности занижает глобальную отдачу. Пандемия, таким образом, — учебниковый отрицательный внешний эффект со средством в виде положительного внешнего эффекта: наблюдение, сдерживание и вакцинация в одной стране защищают все остальные. Международные медико-санитарные правила и механизм объявления чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, — попытки интернализировать этот внешний эффект через обязывающие обязанности уведомления.

Глобальная архитектура финансирования. Помощь развитию в области здравоохранения течёт через несколько каналов: многосторонние банки, такие как Всемирный банк и его Глобальный механизм финансирования; специфичные для болезни («вертикальные») фонды, такие как Глобальный фонд; ориентированные на продукт органы, такие как Гави, который субсидирует вакцины и формирует рынки такими инструментами, как предварительное рыночное обязательство; и двустороннюю помощь. У каждого своя теория изменений — объединение риска, исправление провала рынка, покупка в масштабе, — и каждый налагает трансакционные издержки, бремя отчётности и риск искажения национальных приоритетов в сторону интересующей донора болезни.

Всеобщий охват услугами здравоохранения и приоритизация в странах с низким и средним доходом. Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) — то, что все люди получают нужные им услуги без финансовых трудностей, — организующая цель глобальной политики здравоохранения. В странах с низким и средним доходом (СНСД) проблема приоритизации (тема 3.3 «Нормирование») острее: бюджеты на человека малы, платежи из собственного кармана высоки, данные скудны, а альтернативная издержка неверного выбора измеряется предотвратимыми смертями. Исходы часто выражаются в избегнутых годах жизни с поправкой на инвалидность (DALY), а бенчмарки затратной эффективности часто привязаны к доходу страны на душу населения, а не к фиксированному порогу в стиле NICE.

Торговля и пространство для политики здравоохранения. Торговые соглашения ограничивают рычаги, которые может использовать министерство здравоохранения. ТРИПС обязывает членов Всемирной торговой организации предоставлять фармацевтические патенты, что поднимает цены выше предельной издержки производства; Дохийская декларация 2001 года подтвердила, что ТРИПС не должно мешать странам защищать общественное здравоохранение, и сохранила такие гибкости, как принудительное лицензирование и параллельный импорт. Доступ к лекарствам в СНСД зависит от того, используются ли эти гибкости и как. Механика ценообразования лекарств сама по себе относится к теме 2.4 «Фармакоэкономика»; вопрос ТРИПС-и-доступа принадлежит этой теме.

Медицинский туризм. Медицинский туризм — путешествие пациентов через границы для лечения, будь то ради цены, скорости или процедур, недоступных дома, — это торговля услугами здравоохранения. Он приносит иностранную валюту и может перекрёстно субсидировать отечественную помощь, но также может оттягивать дефицитных клиницистов к частному, ориентированному на экспорт уровню и создавать двухуровневую систему внутри одной страны.

Миграция работников здравоохранения. Международное перемещение клиницистов, часто называемое медицинской «утечкой умов» или, более нейтрально, потоком кадров здравоохранения, — это перевод человеческого капитала, финансируемого публично, из более бедных систем в более богатые. Это одна из форм утечки человеческого капитала. Миграция может повысить благополучие мигранта и генерировать денежные переводы, но при этом оставить страну-источник без работников, которых она заплатила за обучение.

Лучшие практики

1. Относитесь к трансграничным угрозам здоровью как к внешним эффектам и оценивайте их соответственно. Пандемия, лекарственная устойчивость или невакцинированное население по соседству налагают издержки, которые ваши собственные счета не покажут, пока не станет слишком поздно. Встройте глобальный побочный эффект в экономическое обоснование готовности и финансирования готовности других — отдача от сдерживания вспышки у источника обычно намного превышает отдачу от защиты собственной границы впоследствии. Это расход, который нельзя обосновать чисто национальной перспективой, что как раз объясняет, почему он хронически недофинансирован.

2. Называйте перспективу и говорите, чьи деньги и чьи смерти считаются. Как и в любой экономической оценке (тема 2.1 «Экономическая оценка»), вывод зависит от точки зрения — но в глобальном здравоохранении точки зрения — это страны с чрезвычайно разными бюджетами. Вакцина, не являющаяся затратно-эффективной по порогу богатой страны, может предотвратить огромное бремя при издержке бедной страны. Заявляйте, оптимизируете ли вы для донора, правительства-получателя, пациента или мира, и не позволяйте единственной незаявленной перспективе тайно протащить ценностное суждение.

3. Закрепляйте приоритизацию в СНСД на местной альтернативной издержке, а не на импортированном пороге. Цифра издержки на DALY, заимствованная у агентства с высоким доходом, может серьёзно неверно ранжировать вмешательства там, где реальное бюджетное ограничение составляет долю от этого. Там, где страна начала оценивать собственную альтернативную издержку системы здравоохранения, используйте её; там, где нет, будьте явны, что эмпирические правила на основе дохода — заполнители, и приоритизируйте вмешательства с сильными местными доказательствами осуществимости, а не только с благоприятными коэффициентами.

4. Используйте специфичные для болезни («вертикальные») фонды, не выхолащивая систему («горизонтальную»). Вертикальные фонды, такие как Глобальный фонд и Гави, быстро перемещают деньги против определённых убийц, но могут искажать хрупкую систему в сторону финансируемой болезни и в сторону от первичной помощи, кадров и информационных систем. Ведите переговоры о компонентах укрепления системы здравоохранения, которые эти фонды всё чаще предлагают, и отслеживайте, вытесняют ли внешние деньги отечественное усилие, а не дополняют его.

5. Планируйте переход и софинансирование с первого дня. Внешнее финансирование не постоянно; по мере роста национального дохода страны пересекают пороги соответствия критериям, и доноры выходят. Моделируйте фискальный обрыв рано — и Гави, и Глобальный фонд требуют растущего отечественного софинансирования и в конечном счёте выхода из льготного финансирования, — так чтобы программа, построенная на внешних деньгах, не осталась в подвешенном состоянии, когда она преуспеет достаточно, чтобы потерять финансирование.

6. Следите за взаимозаменяемостью и дополнительностью. Целевая помощь может освободить правительство-получателя, чтобы потратить собственные деньги в другом месте, поэтому номинальное «влияние» донора завышает реальное влияние. Требуйте честного контрфактического анализа: произошёл бы исход в любом случае? Проектируйте механизмы софинансирования и на основе результатов, делающие отечественные расходы дополнительными, а не замещёнными, и отчитывайтесь против этого контрфактического, а не против валового освоения средств.

7. Используйте гибкости ТРИПС осознанно и оценивайте риск торговой реталиации. Принудительное лицензирование, параллельный импорт и исключение «Болар» для исследований — законные инструменты расширения доступа к запатентованным лекарствам, подтверждённые Дохийской декларацией. Они не бесплатны: они несут дипломатические риски и риски торговой реталиации и могут охладить будущие инвестиции. Открыто взвешивайте выгоду для здоровья против этих издержек и координируйтесь с другими странами и механизмами объединённых закупок для повышения переговорной силы и снижения уязвимости от действия в одиночку.

8. Отделяйте вопрос инновации от вопроса доступа — затем решайте оба. Высокие защищённые патентом цены — механизм, которым финансируются исследования и разработки (тема 5.1 «Экономика инноваций в здравоохранении»); простая их отмена ослабила бы стимул изобретать. Лучше сочетать сильные стимулы для инновации с намеренными инструментами доступа — дифференцированным ценообразованием, добровольным лицензированием производителей дженериков, патентными пулами и предварительными рыночными обязательствами, — так чтобы вознаграждение за изобретение не приходилось платить беднейшим пациентам в точке нужды.

9. Управляйте миграцией работников здравоохранения этично и инвестируйте в удержание. Странам назначения следует применять принципы этичного найма и избегать активного истощения стран-источников, которые меньше всего могут позволить себе эту потерю; странам-источникам следует относиться к удержанию — оплате, условиям, карьерным путям — как к экономической инвестиции, а не моральному призыву. Денежные переводы и возвратная миграция могут компенсировать некоторую потерю, но редко возмещают публичную издержку обучения клинициста, который никогда не практикует дома. Двусторонние соглашения, разделяющие издержки обучения и управляющие потоками, честнее, чем притворство, что рынок самоисправится.

10. Читайте торговое соглашение до того, как напишете политику здравоохранения. Положения об интеллектуальной собственности, либерализации услуг, защите инвестиций и тарифах на медицинские товары могут каждое ограничивать или разрешать политику здравоохранения. Вовлекайте экономистов здравоохранения в торговые переговоры, а не только торговых чиновников, чтобы «пространство для политики» — простор облагать налогом, регулировать или лицензировать в публичном интересе — было защищено до того, как его подпишут прочь.

11. Стройте глобальные общественные блага через объединённое финансирование, потому что ни одна страна не профинансирует их в одиночку. Сети наблюдения, геномика патогенов, открытые данные клинических испытаний и функционирующая мощность реагирования на вспышки неисключаемы и будут недопредоставлены национальными бюджетами. Поддерживайте многосторонние инструменты, объединяющие это финансирование, и формулируйте отечественные вклады в них как страховые премии против катастрофических хвостовых рисков, а не как благотворительность.

12. Управляйте медицинским туризмом так, чтобы он усиливал, а не каннибализировал отечественную систему. Трансграничные потоки пациентов могут приносить доход и навыки, но также могут отвлекать клиницистов в частный экспортный уровень и оставлять публичную систему без ресурсов. Там, где страна преследует медицинский туризм как промышленную политику, обособляйте обязательства публичной службы, облагайте налогом частный уровень для перекрёстного субсидирования публичной помощи и мониторьте внутреннюю утечку умов из публичного сектора в частный, которую создаёт экспортный спрос.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Когда внешние доноры финансируют конкретную болезнь, как мы защищаем приоритеты, которые выбрало бы наше собственное население? Вертикальные фонды приходят с собственными целями, сроками и отчётностью, и министерству здравоохранения рационально следовать за деньгами, — но болезнь, которая заботит донора, не всегда является наибольшим местным бременем, а программа, оптимизированная для финансирующей стороны, может истощить первичную помощь и кадры. Честное напряжение — между принятием денег, спасающих жизни сейчас, и сохранением автономии для построения сбалансированной системы. Конкретные ракурсы: включает ли грант компоненты укрепления системы здравоохранения, и используем ли мы их? Отслеживаем ли мы, являются ли внешние деньги дополнительными к отечественному усилию или просто его вытесняют? Что случится с пациентами программы по болезни, когда грант закончится? Хороший ответ называет конкретные искажения, которые создаёт финансирование, смягчения, согласованные в грант, и план перехода — вместо отказа от полезных денег или их некритичного принятия.

2. Если жизнеспасающее лекарство недоступно по цене, при каких условиях мы использовали бы принудительную лицензию — и во что бы это обошлось нам сверх самого лекарства? Принудительное лицензирование законно и подтверждено Дохой, и для подлинной потребности общественного здравоохранения оно может резко снизить цены, но это серьёзный акт с последствиями, выходящими за пределы аптечки. Напряжение — между немедленной, измеримой выгодой для здоровья и рассеянными, отсроченными издержками: торговым трением, репутационным риском для инвесторов и аргументом, что ослабление патентов сегодня снижает число изобретаемых завтра лекарств. Конкретные ракурсы: достаточно ли велик ценовой разрыв и достаточно ли остра потребность, чтобы это оправдать? Исчерпали ли мы сначала добровольное лицензирование, дифференцированное ценообразование и объединённые закупки? Можем ли мы действовать с коалицией стран, а не в одиночку? Честный ответ устанавливает порог заранее для того, когда инструмент оправдан, количественно оценивает риски реталиации и инвестиционного сигнала, а не отмахивается от них, и относится к лицензии как к одному инструменту в последовательности, а не к первому средству.

3. Мы теряем клиницистов, которых обучили, в более богатые страны — это потеря, которой нужно управлять, или поток, с которым нужно работать? Формулировка решает политику. Относитесь к миграции чисто как к краже человеческого капитала, и вы обратитесь к ограничениям и обиде; относитесь к ней чисто как к свободному выбору рынка труда, и вы проигнорируете реальную публичную издержку обучения кадров, которые уходят. Напряжение в том, что обе формулировки содержат некоторую истину: миграция повышает индивидуальное благополучие и может присылать обратно денежные переводы и навыки, однако может оставить сельский район без единого врача. Конкретные ракурсы: сколько нам фактически стоит обучение клинициста, и какая доля уходит? Нанимают ли страны назначения этично или активно нас истощают? Удержала ли бы инвестиция в оплату, условия и карьерные пути больше людей, чем любое ограничение? Хороший ответ переходит от морального фрейминга к экономике — издержке обучения, эластичности удержания к оплате и условиям и условиям любого двустороннего соглашения — и решает, где дефицитные деньги покупают наибольшее число удержанных клиницистских лет.

4. Сколько нам следует потратить на защиту от угрозы, приходящей из-за наших границ, когда отдача от этого расхода в основном достаётся другим? Готовность к пандемии, сдерживание лекарственной устойчивости и поддержка наблюдения соседа — классические трансграничные внешние эффекты: страна, которая платит, не улавливает всю выгоду, поэтому каждый национальный бюджет недоинвестирует, а глобальное общественное благо хронически недопредоставлено. Напряжение — между рациональным нежеланием министерства финансов финансировать то, что оно не может полностью присвоить, и катастрофическим хвостовым риском, который не удержит никакая граница. Конкретные ракурсы: какова ожидаемая издержка для нас вспышки, которую мы не помогли сдержать у источника, и как она сравнивается с издержкой вклада в сдерживание там? Относимся ли мы к вкладам в объединённое наблюдение и мощность реагирования на вспышки как к благотворительности или как к страховой премии против шока, который многократно их превысит? Было бы нам лучше финансировать готовность соседа, чем укреплять собственную границу постфактум? Честный ответ явно оценивает побочный эффект, а не полагается по умолчанию на чисто национальную перспективу, размеряет хвостовой риск и решает наш вклад в многосторонние инструменты как управление риском, а не щедрость.

5. Если мы преследуем медицинский туризм ради приносимой им иностранной валюты, как мы останавливаем его от каннибализации публичной системы, которой он должен помогать? Трансграничные потоки пациентов могут зарабатывать твёрдую валюту, удерживать навыки и перекрёстно субсидировать отечественную помощь, но тот же экспортный уровень может незаметно вытягивать дефицитных клиницистов из публичных отделений и удлинять очереди граждан, которые не могут платить. Напряжение — между медицинским туризмом как промышленной политикой (рабочие места, доход, престиж) и внутренней утечкой умов, которую он высвобождает из публичного в частное. Конкретные ракурсы: сколько специалистов поглотило бы экспортное учреждение, и что это сделает с публичными листами ожидания? Закрепляем ли мы обязательства публичной службы и сбор с частного уровня в сделке или надеемся, что доход просочится обратно? Кто на самом деле улавливает иностранную валюту, и достигает ли она вообще публичной системы? Хороший ответ моделирует внутренний сдвиг кадров, а не только выгоду платёжного баланса, обособляет публичную мощность и перекрёстное субсидирование заранее и относится к риску двухуровневости как к цене, которой нужно управлять, а не игнорировать.

6. Когда наш успех поднимает нас через порог дохода донора, и внешние деньги начинают сокращаться, как мы избегаем построения системы, которая рушится в момент, когда она срабатывает? Льготное финансирование по замыслу временно: по мере роста национального дохода страны пересекают линии соответствия критериям, обязательства софинансирования нарастают, и доноры в конечном счёте выводят их из льготного финансирования. Напряжение — между притяжением расширять программы, пока текут внешние деньги, и фискальным обрывом, ждущим через несколько лет, когда отечественный доход должен вырасти быстрее, чем это правдоподобно возможно. Конкретные ракурсы: действительно ли мы смоделировали нарастание софинансирования и дату выхода, или мы планируем так, как будто деньги были постоянными? Что случится с пациентами программы, когда грант закончится? Копим ли мы сегодняшнюю экономию против этого обрыва или тратим её на обязательства, которые не можем поддерживать? Честный ответ относится к арифметике перехода как к ограничению дизайна первого порядка, моделирует нарастание и обрыв с первого дня и предпочитает долговечные, финансируемые отечественно программы тем, что балансируют лишь пока смотрят доноры.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Республика Серави — вымышленная страна с доходом ниже среднего с населением 40 миллионов человек. Её Министерство здравоохранения работает на малом бюджете на человека; примерно треть расходов на здравоохранение — из собственного кармана, а значительная доля денег программ внешняя. Серави только что пересекла порог дохода Всемирного банка, при котором она начинает «переход» из наиболее льготной поддержки Гави и Глобального фонда, что означает растущее отечественное софинансирование и, в течение десятилетия, выход из льготного финансирования. Министр финансов хочет план, который не рухнет, когда внешние деньги сократятся.

Три решения одновременно приземляются на стол недавно сформированного подразделения оценки медицинских технологий Серави. Во-первых, производитель предложил новый прямой противовирусный препарат против гепатита С по запатентованной цене, которую программа не может позволить себе в масштабе; дженерик существует, но заблокирован национальным патентом. Во-вторых, больничная группа из Персидского залива предлагает государственно-частный «медицинский город» для привлечения региональных медицинских туристов, обещая иностранную валюту и рабочие места, но запрашивая прикомандирование специалистов из публичной учебной больницы. В-третьих, донор предлагает крупный, специфичный для болезни грант на единственное состояние, не входящее в тройку главных причин DALY Серави.

Подразделение отказывается относиться к этому как к трём отдельным делам. По противовирусному препарату оно оценивает местную альтернативную издержку бюджета программы, а не импортирует порог богатой страны, и обнаруживает, что запатентованная цена вытеснила бы намного больше здоровья в другом месте, чем покупает. Оно выстраивает свои варианты по последовательности: сначала добиваться добровольной лицензии и дифференцированной цены, затем присоединиться к региональной группе объединённых закупок для усиления переговорной силы, и только если это не удастся, подготовить принудительную лицензию по гибкостям Дохи — явно оценивая риски торгового трения и инвестиционного сигнала и сопоставляя их с DALY, которые предотвратил бы дженерик. По «медицинскому городу» подразделение моделирует внутреннюю утечку умов: прикомандирование специалистов в экспортный уровень удлинило бы публичные листы ожидания, поэтому оно рекомендует одобрение только с обособленным обязательством публичной службы и сбором с частного уровня для перекрёстного субсидирования публичной помощи. По донорскому гранту оно применяет тест взаимозаменяемости — позволило бы принятие его правительству просто перенаправить собственные деньги от финансируемой болезни? — и ведёт переговоры о компонентах укрепления системы здравоохранения и графике перехода перед принятием.

Неудобная часть — арифметика перехода. Моделирование нарастания софинансирования показывает фискальный обрыв через четыре года: по мере вывода внешних денег отечественные расходы должны расти быстрее прогнозируемого дохода. Рекомендация подразделения непритязательна — копить экономию от дженерика противовирусного препарата и сбора с частного уровня против этого обрыва, а не расширять программы, которые нельзя поддерживать после ухода доноров. Урок обобщается: в СНСД, сталкивающейся с переходом, самый дефицитный ресурс — не какое-либо отдельное лекарство или специалист, а фискальное пространство для продолжения работы системы после того, как внимание мира и его деньги уйдут дальше.

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Небольшое предприятие глобального здравоохранения — стартап диагностики, пилот телемедицины, социальное предприятие, продающее субсидированные лекарства, — живёт и умирает инструментами формирования рынка, которые оно не контролирует. Его экономика вращается вокруг того, гарантирует ли объём объединённый закупщик или предварительное рыночное обязательство, предоставит ли ему лицензию патентный пул, и переживёт ли софинансирование донора переход получателя. Преимущество стартапа — скорость и фокус; его уязвимость в том, что разворот единственного донора или окончание цикла гранта может стереть его рынок за ночь. Ему следует проектировать под обрыв перехода с самого начала и избегать бизнес-моделей, предполагающих постоянное льготное финансирование.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся поставщик или снабженец — частная клиника, обслуживающая трансграничных пациентов, семейный фармацевтический дистрибьютор, региональный оптовик дженериков — конкурирует устойчивыми операциями, а не единственным финансируемым пилотом. Его подверженность глобальным силам конкретна и повторяющаяся: запатентованная против дженериковой цена лекарств, которые он держит на складе, тарифные и регистрационные правила, регулирующие, что он может импортировать, и контракты объединённых закупок, которые он может быть слишком мал, чтобы выиграть в одиночку. В отличие от стартапа, гонящегося за рынком, который нужно сформировать, у него уже есть книга клиентов и денежный поток, который нужно защищать, поэтому его риски — сжатие маржи от ценовых шоков и потеря квалифицированного персонала в пользу лучше оплачиваемого экспортного уровня или зарубежного рекрутера. Ему следует присоединиться к объединённым закупкам и профессиональным органам для получения переговорного масштаба, которого ему не хватает самому по себе, и следить за изменениями торговли и лицензирования, которые сдвигают его издержки на ресурсы. Его преимущество — местное знание и долговечные отношения, которых не может сравняться преходящее предприятие.

Предприятие

Крупное предприятие — многонациональный производитель, международная неправительственная организация или больничная группа, ведущая учреждения медицинского туризма, — устанавливает цены и формирует пространство политики. Его решения о дифференцированном ценообразовании, добровольном лицензировании и этичном найме материально меняют доступ и потоки кадров по целым регионам, и оно является контрагентом, когда правительство взвешивает принудительную лицензию. Репутационно и коммерчески оно должно примирить аргумент вознаграждения за инновацию с аргументом доступа, потому что быть увиденным устанавливающим цену, недоступную беднейшим для жизнеспасающего продукта, — это и стратегический, и этический риск. Предприятия с масштабом для сегментации рынков часто могут расширять доступ и защищать доход одновременно — если они выбирают это делать.

Государство

Государство несёт подотчётность, которую не несут остальные два: оно защищает пространство политики на торговых переговорах, решает, использовать ли гибкости ТРИПС, устанавливает стратегию софинансирования и перехода и управляет миграцией и медицинским туризмом. Оно оптимизирует для собственного населения, однако его выборы генерируют трансграничные внешние эффекты — незарегистрированная вспышка, выданная лицензия, нанятые кадры, — которые ощущает мир. Национальные министерства также вносят вклад в глобальные общественные блага, от наблюдения до объединённых фондов, которые ни одна отдельная страна не профинансирует в одиночку. Самая трудная задача государства временна́я: поддерживать систему через фискальный обрыв перехода донора, защищая при этом, в комнатах, полных торговых чиновников, само пространство для действия в интересах здоровья.

Типичные ошибки

• Импорт порога затратной эффективности богатой страны в бедную страну. Коэффициент, выглядящий благоприятным по бенчмарку высокого дохода, может быть разорительным против малого местного бюджета. Решение: закрепляйтесь на местной альтернативной издержке или чётко заявляйте, что эмпирические правила на основе дохода — заполнители.
• Учёт освоения донорских средств как влияния. Валовые перемещённые деньги — не произведённое здоровье, особенно когда помощь взаимозаменяема. Решение: отчитывайтесь против честного контрфактического и проектируйте под дополнительность.
• Позволение вертикальным фондам выхолащивать систему. Погоня за целевыми деньгами по болезни может истощить первичную помощь, кадры и системы данных. Решение: ведите переговоры о компонентах укрепления системы здравоохранения и мониторьте отечественное вытеснение.
• Игнорирование обрыва перехода. Программы, построенные на льготном финансировании, рушатся, когда страны выходят из него. Решение: моделируйте нарастание софинансирования и выход с первого дня и копите экономию против них.
• Отношение к принудительной лицензии либо как к табу, либо как к первому средству. Обе крайности неверны — отказ рассматривать её теряет рычаг, обращение к ней первой теряет дипломатию. Решение: установите порог заранее и выстройте добровольное лицензирование и объединённые закупки перед ней.
• Преследование медицинского туризма без обособления публичной помощи. Экспортный уровень может незаметно истощать клиницистов из публичной системы, которую он должен был субсидировать. Решение: закрепляйте обязательства публичной службы и перекрёстное субсидирование в сделке и мониторьте внутреннюю утечку умов.
• Морализирование миграции работников здравоохранения вместо её оценки. И фрейминг «кражи», и фрейминг «свободного выбора» уклоняются от арифметики. Решение: измеряйте издержку обучения и эластичность удержания и покупайте удержанные клиницистские годы там, где они дешевле всего.

Модель зрелости

Контрольный список

• Заявите перспективу — донор, правительство-получатель, пациент или мир — до любого экономического обоснования в глобальном здравоохранении.
• Закрепляйте приоритизацию в СНСД на местной альтернативной издержке, а не на импортированном пороге; отмечайте, где порог является заполнителем.
• Моделируйте долю внешних денег, нарастание софинансирования и обрыв выхода для каждой внешне финансируемой программы.
• Применяйте тест взаимозаменяемости и дополнительности к донорскому финансированию до заявления о влиянии.
• Для недоступного по цене запатентованного лекарства выстраивайте по последовательности добровольное лицензирование, дифференцированное ценообразование и объединённые закупки до принудительной лицензии — и устанавливайте порог лицензии заранее.
• Оценивайте риски торговой реталиации и инвестиционного сигнала от использования гибкостей ТРИПС, а не только выгоду для здоровья.
• Измеряйте публичную издержку обучения клиницистов и эффект удержания от оплаты и условий до выбора миграционного ответа.
• Обособляйте обязательства публичной службы и перекрёстное субсидирование в любой договорённости о медицинском туризме.
• Относитесь к пандемиям и лекарственной устойчивости как к внешним эффектам; встраивайте глобальный побочный эффект в экономические обоснования готовности.
• Вовлекайте экономистов здравоохранения в торговые переговоры для защиты пространства политики до того, как его подпишут прочь.

Ключевые источники

• World Health Organization — health financing, universal health coverage, and the WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel.
• World Bank — health financing and the Global Financing Facility; income classifications governing donor transition.
• The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — co-financing and transition policies.
• Gavi, the Vaccine Alliance — advance market commitments and country co-financing and graduation policies.
• World Trade Organization — the TRIPS Agreement and the 2001 Doha Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health.
• Smith, Beaglehole, Woodward & Drager (eds.), Global Public Goods for Health (Oxford University Press); Smith, "Global public goods and health" (Bulletin of the World Health Organization, 2003).
• Bettcher, Yach & Guindon, "Global trade and health: key linkages and future challenges" (Bulletin of the World Health Organization, 2000).

Список литературы

1. Global health — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_health
2. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/The_Global_Fund_to_Fight_AIDS,_Tuberculosis_and_Malaria
3. Gavi — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Gavi
4. World Bank — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/World_Bank
5. TRIPS Agreement — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/TRIPS_Agreement
6. Global public good — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Global_public_good
7. Universal health coverage — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Universal_health_coverage
8. Disability-adjusted life year — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year
9. Doha Declaration — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Doha_Declaration
10. Compulsory license — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Compulsory_license
11. Medical tourism — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Medical_tourism
12. Human capital flight — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Human_capital_flight
13. World Trade Organization — Declaration on the TRIPS Agreement and Public Health (Doha, 2001) — https://www.wto.org/english/thewto_e/minist_e/min01_e/mindecl_trips_e.htm
14. World Health Organization — WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel — https://www.who.int/publications/i/item/wha68.32
15. Smith R, Beaglehole R, Woodward D, Drager N (eds.) — Global Public Goods for Health — Oxford University Press — https://global.oup.com/academic/product/global-public-goods-for-health-9780198527985