Экономика инноваций в здравоохранении

Почему это важно для экономики здравоохранения

Почти каждый выигрыш в экономике здравоохранения, который празднует руководитель, — вакцина, опустошающая палату, диагностика, ловящая болезнь рано, лекарство, превращающее смертельное состояние в управляемое, — начинался как рискованная, убыточная ставка кого-то, кто не знал, сработает ли это. Экономика этой ставки, а не только экономика готового продукта, определяет, какие болезни привлекают исследования, а какие остаются нетронутыми. Распространённое состояние среди людей, которые не могут платить, привлекает мало частных инвестиций, каким бы великим ни было страдание; маргинальное улучшение для богатого рынка привлекает очень много. Если вас заботит, где здоровье улучшается, а где буксует, вам нужно заботиться о стимулах, направляющих исследования задолго до того, как какой-либо продукт достигнет формуляра.

Ставки — публичные деньги на обоих концах. Правительства финансируют большую часть базовой науки, на которой позже строят частные фирмы, а затем публичные плательщики покупают результирующие продукты по ценам, установленным высокими отчасти для вознаграждения исходного риска. Система, платящая дважды — один раз за создание знания и снова за доступ к нему, — должна хотя бы понимать, что она покупает и почему. Неверный стимул дорог способом, который никогда не появляется как строка бюджета: лекарство, которое никогда не было разработано, инструмент, принятый на десятилетие позже, деньги, влитые в маргинальный препарат-аналог только потому, что именно туда случайно указывало вознаграждение.

Эта тема владеет экономикой исследований и разработок, механизмами, которые за них платят, — патентами, призами, предварительными рыночными обязательствами, — тем, как распространяется новая технология, когда она уже существует, и развивающейся дисциплиной ранней оценки ценности, до того как доказательства полны. Она намеренно не пересматривает, как ценится и возмещается запущенное лекарство, что относится к теме 2.4 «Фармакоэкономика», и не вопросы глобального доступа и договоров об интеллектуальной собственности, которыми владеет тема 4.2 «Глобальное здравоохранение и торговля». Её предмет — этап до них: почему инновация недопредоставляет себя и как общества могут заплатить за исправление этого, не заплатив больше, чем стоит исправление.

Основные понятия

Исследования и разработки (НИОКР) — производство нового знания и его перевод в применимые продукты и процессы. Они проходят по спектру от базового исследования — науки, движимой любопытством, без конкретного применения в виду, — через прикладное исследование к разработке, тестированию и масштабированию. Экономическая проблема в том, что два конца ведут себя очень по-разному. Базовая наука медленна, неопределённа и генерирует знание, которое может использовать кто угодно, как только оно существует; разработка дорога, ближе к рынку и легче удержать при себе.

Коренная трудность в том, что знание близко к общественному благу в экономическом смысле: оно неконкурентно (моё использование идеи не мешает вам её использовать) и трудноисключаемо для других (как только структура молекулы известна, копирование дёшево). Это инновационная грань провалов рынка, каталогизированных в теме 1.3 «Провалы рынка». Фирма, не способная уловить ценность того, что она открывает, будет недоинвестировать, потому что большая часть выгоды — положительный внешний эффект — перетекает к имитаторам, пациентам и будущим исследователям. Предоставленное неподдержанному рынку, социально ценное исследование систематически недопроизводится. Каждый механизм стимулирования в этой теме — ответ на этот единственный факт.

Экономистская рамка для всего процесса — созидательное разрушение, термин Йозефа Шумпетера для того, как инновация непрерывно заменяет устоявшиеся продукты и методы лучшими — и вытесняет действующих игроков, зависевших от старого способа. Здравоохранение переживает это неравномерно: некоторые инновации замещают дорогую помощь и экономят деньги, тогда как многие добавляют издержку, делая больше, лучше, для большего числа людей. «Инновационный» и «экономящий издержку» — не синонимы, и их смешение — повторяющаяся ошибка.

Стимулы к инновации делятся на два семейства. Механизмы финансирования на входе (push) платят за вводимые ресурсы до того, как известно, преуспеет ли исследование, — гранты, субсидии, налоговые льготы, публично финансируемые лаборатории. Они снижают издержку и риск попытки и подходят ранней, неопределённой науке, но платят вне зависимости от того, приведёт ли это к чему-то полезному. Механизмы вознаграждения по результату (pull) платят за результаты, вознаграждая успех постфактум, — обещание рынка. Классический инструмент вознаграждения по результату — патент: ограниченная по времени монополия, позволяющая изобретателю взимать цену выше издержки и вернуть инвестицию. Патенты решают проблему присвояемости, но создают новую — в течение срока патента цена стоит выше предельной издержки, поэтому некоторые люди, которые бы выиграли, остаются без. Это центральный компромисс инновационной политики: динамическая эффективность вознаграждения изобретения против статической эффективности дешёвого доступа к уже существующему.

Поскольку патенты покупают стимул ценой доступа, экономисты давно изучают альтернативы. Конкурс с денежным призом за достижение цели платит фиксированное вознаграждение за достижение определённой цели и, в своей чистой форме, помещает результирующее знание в общественное достояние, — отделяя вознаграждение от цены продукта. Предварительное рыночное обязательство (AMC) — механизм вознаграждения по результату, приспособленный для здравоохранения: обязывающее обещание финансирующих сторон субсидировать покупку продукта, который ещё не существует, по заранее согласованной цене и качеству, если фирма его разработает. Идея была заметно разработана экономистом Майклом Кремером и коллегами для привлечения частных НИОКР к болезням более бедных стран, где ожидаемый рынок иначе слишком мал и неопределён, чтобы оправдать инвестицию. Первый крупномасштабный тест был нацелен на пневмококковую конъюгированную вакцину, подходящую для штаммов, распространённых в странах с низким доходом, финансируемую донорами и доставляемую через Гави, вакцинный альянс. Родственные инструменты включают обозначения орфанного препарата, которые многие юрисдикции используют для вознаграждения исследований редких болезней, и ваучеры приоритетного рассмотрения, вознаграждающие разработчиков более быстрым регуляторным рассмотрением будущего продукта.

Создание технологии — лишь половина истории; другая половина — диффузия инноваций — как и насколько быстро доказанное достижение фактически достигает пациентов, которые могли бы выиграть. Принятие обычно следует S-образной кривой, от немногих ранних принимающих через большинство к отстающим, и в здравоохранении эта кривая часто медленна и неравномерна: хорошее доказательство не распространяется само по себе. Экономическая издержка медленной диффузии — годы предотвратимой болезни, пока доказанный инструмент простаивает неиспользуемым, — может соперничать с издержкой провалившихся инноваций, привлекающих больше внимания.

Наконец, поскольку системы здравоохранения всё больше хотят формировать инновацию, а не просто реагировать на готовые продукты, они используют раннюю или упреждающую оценку медицинских технологий (ОМТ): применение инструментов оценки темы 2.1 «Экономическая оценка» к технологиям, всё ещё находящимся в разработке. Две идеи делают большую часть работы. Анализ запаса ценности (headroom analysis) спрашивает, до того как многое потрачено, чего должна была бы достичь и сколько стоить новая технология, чтобы вообще стоило её принимать, — дешёвый способ рано убить безнадёжные проекты. А рамка ценности информации относится к самому доказательству как к чему-то с ценой и отдачей: она оценивает, насколько улучшилось бы решение, если бы неопределённость снизилась, сообщая финансирующей стороне, стоит ли платить за ещё одно испытание или лучше решить сейчас. Родственная логика опционов — сохранение дорогого решения открытым до разрешения неопределённости — лежит в основе таких договорённостей, как покрытие с накоплением доказательств, где плательщик условно финансирует многообещающую технологию, пока доказательства созревают.

Растущая доля инновации — это не единичный продукт, а пара. Прецизионная медицина — также называемая стратифицированной или персонализированной медициной — использует биологическую информацию, часто геномную, для нацеливания терапии на подгруппу пациентов, которые вероятно выиграют, а не для лечения среднего пациента. Это обычно сочетает лечение с сопутствующим диагностическим тестом (тестом, определяющим, кто должен получать препарат), и эти два являются взаимозависимыми технологиями: ни одна не даёт своей ценности в одиночку, а затратная эффективность препарата полностью зависит от точности теста, который его отбирает. Оценка их по отдельности — прогон препарата через стандартный путь продукта из темы 2.4 «Фармакоэкономика» при отношении к тесту как к второстепенной строке — неверно оценивает оба, потому что прирост здоровья принадлежит паре, а не какой-либо половине.

Стратификация также меняет экономику самого рынка. Разрезание болезни на определённые биомаркерами подгруппы превращает единый крупный рынок во множество малых, каждый с орфанной динамикой, эхом проблемы орфанных препаратов, обсуждённой выше (и разработанной в теме 2.4 «Фармакоэкономика»): более тонкие доказательства испытаний, потому что каждая подгруппа мала и медленно набирается, более слабая статистическая мощность и более высокие цены на пациента, обоснованные крошечным подходящим населением. Та же логика, которая делает целевую терапию привлекательной — концентрация выгоды на тех, кто выигрывает больше всего, и щажение остальных, — одновременно разъедает доказательную базу и толкает цены вверх, так что прецизионность может покупать более точно нацеленное лечение ценой более шаткого доказательства и орфанного ценообразования.

Геномная информация имеет необычный экономический характер, работающий в другую сторону. Последовательность, сгенерированная однажды, — это долговечный, переиспользуемый актив: её можно повторно анализировать по мере роста знания, переиспользовать для несвязанных состояний и она может информировать многие решения на протяжении жизни от единственной авансовой издержки. Это делает геномику отчасти глобальным общественным благом — неконкурентным и ценным далеко за пределами пациента и системы, которые заплатили за его создание, поэтому его полная стоимость систематически занижается любой оценкой, считающей только немедленное решение (трансграничные и справедливостные измерения разделяемого геномного знания принадлежат теме 4.2 «Глобальное здравоохранение и торговля»). Эта долговечность усугубляет базовую трудность оценки любой диагностики: тест не производит здоровье напрямую; его ценность косвенна, протекая целиком через решения о лечении, которые он меняет. Оценка в стиле лекарства, которая ценит продукт по здоровью, которое он даёт, справляется с этим плохо — вышеприведённая формулировка ценности информации и методы оценки темы 2.1 «Экономическая оценка» подходят более естественно, потому что тест по сути является покупкой информации, чья отдача — лучший последующий выбор.

Лучшие практики

1. Решите, покупаете ли вы вводимые ресурсы или результаты, до выбора инструмента. Финансирование на входе (гранты, налоговые льготы, публичные лаборатории) снижает издержку попытки и подходит ранней науке с высокой неопределённостью, где никто ещё не может специфицировать цель; вознаграждение по результату (патенты, призы, предварительные рыночные обязательства) вознаграждает результаты и подходит проблемам, где цель определима, но рынок отсутствует или слишком рискован. Большинство реальных программ смешивают оба, но случайное смешение тратит деньги — финансируйте науку, которую вы не можете специфицировать, и вознаграждайте исход, который можете.

2. Называйте провал рынка, который призван исправить стимул. «Нам следует поддерживать инновацию» — не обоснование. Проблема в том, что знание перетекает к имитаторам, поэтому никто не инвестирует (провал присвояемости, исправляемый патентами или эксклюзивностью)? В том, что платящий рынок слишком мал, каким бы великим ни было нужда (провал спроса, исправляемый предварительным рыночным обязательством или призом)? Или в том, что доказанный продукт не принимается (провал диффузии, исправляемый закупками и внедрением, а не большим числом исследований)? Правильный инструмент следует из диагноза.

3. Относитесь к патентной сделке как к компромиссу, а не подарку. Патент покупает стимул изобретать, терпя цены выше издержки и заблокированный доступ на период. Эта сделка стоит заключения, когда изобретение иначе бы не появилось, и плохой сделкой, когда она вознаграждает маргинальное изменение или блокирует продукт, в котором люди срочно нуждаются. Сопоставляйте силу и длительность эксклюзивности с размером инновации и помните, что вопросы доступа в течение срока патента — реальные издержки, а не жалобы; механика ценообразования и возмещения принадлежит теме 2.4 «Фармакоэкономика».

4. Предпочитайте механизмы вознаграждения по результату, вознаграждающие исход, который вы действительно хотите, определённый заранее. Предварительное рыночное обязательство или приз работают только если цель — болезнь, эффективность, цена, качество, объём — специфицирована достаточно жёстко, чтобы фирма могла в неё целиться, а финансирующая сторона могла проверить попадание. Расплывчатые цели вознаграждают неверную вещь; слишком высоко установленные цели не привлекают участников; слишком низко установленные цели переплачивают за то, что произошло бы и так. Дисциплина написания спецификации — большая часть работы.

5. Используйте предварительные рыночные обязательства там, где потребность высока, но рыночный сигнал отсутствует. Когда продукт спас бы жизни в популяциях, которые не могут платить, — вакцины для болезней, сконцентрированных в странах с низким доходом, архетипичны, — достоверное, обязывающее обещание субсидировать покупку по установленной цене может произвести отсутствующий спрос и привлечь к нему частные НИОКР. Вдохновлённое Кремером пневмококковое обязательство показало, что механизм может ускорить предложение адаптированного продукта; оно также показало, что детали дизайна — кто гарантирует деньги, как снижается цена, как обеспечивается качество — решают, работает ли это (измерение глобального доступа разрабатывается в теме 4.2 «Глобальное здравоохранение и торговля»).

6. Проводите раннюю, упреждающую ОМТ, чтобы дёшево убивать безнадёжные проекты и направлять многообещающие. Применение экономической оценки, пока технология всё ещё в разработке, — анализ запаса ценности для нахождения максимальной цены и минимальной выгоды, которые вообще могли бы сделать её стоящей, — стоит мало и предотвращает трату крупных сумм на разработку того, что никогда не могло бы быть затратно-эффективным. Сделанная хорошо, ранняя ОМТ также говорит разработчику, какие доказательства потребует плательщик, так что решающее испытание отвечает на вопрос возмещения, а не только регуляторный.

7. Оценивайте доказательство, а не только продукт. Рамка ценности информации спрашивает, насколько лучше было бы решение, если бы конкретная неопределённость была разрешена, и сравнивает это с издержкой её разрешения. Иногда ответ — заказать ещё одно исследование; часто — что дальнейшее исследование стоило бы больше, чем стоит улучшенное решение, и вам следует решить сейчас. В любом случае отношение к доказательству как к покупаемому активу останавливает и рефлекторное «нам нужно больше данных», и безрассудное принятие на тонком доказательстве.

8. Держите дорогие решения открытыми, когда неопределённость высока и разрешается. Для дорогой, труднообратимой технологии, чья ценность подлинно неясна, условная договорённость — покрытие с накоплением доказательств, ограниченное по времени соглашение об управляемом доступе, поэтапное внедрение — сохраняет опцион расширить или выйти по мере созревания доказательств. Это мышление реальных опционов: вы платите немного, чтобы избежать полного обязательства по ставке, которую ещё не можете оценить, при условии, что сделка имеет реальные условия выхода и дату, а не бессрочную субсидию.

9. Закладывайте бюджет на диффузию так же осознанно, как на открытие. Доказанная инновация, которую никто не принимает, не даёт здоровья, а принятие не автоматично: клиницисты, закупки, обучение, маршруты и оплата — всё должно сдвинуться. Определите ранних принимающих, устраните практические барьеры, с которыми сталкивается большинство, и финансируйте внедрение как отдельную деятельность — медленное распространение доказанных достижений — одна из крупнейших, самых тихих потерь в каждой системе здравоохранения.

10. Не предполагайте, что инновация экономит деньги. Многие ценные инновации повышают совокупные расходы, делая больше для большего числа людей, даже когда каждая единица затратно-эффективна. Различайте замещающие инновации, вытесняющие более дорогую помощь, от аддитивных, которые её расширяют, и будьте честны со своим финансовым директором в отношении того, какую вы принимаете. Называние повышающего издержку достижения «экономией», потому что оно эффективно на пациента, — распространённая и дорогая путаница.

11. Формируйте стимулы для болезней, которые рынок пренебрегает, и учитывайте всю издержку. Там, где частная отдача низка, но общественная отдача высока — редкие болезни, состояния бедности, противомикробные препараты, чья ценность лежит в удержании в резерве, — целевые инструменты (орфанные обозначения, призы, платежи в стиле «подписки» вознаграждения по результату) могут перенаправить исследование. Но у каждого свой провал: эксклюзивность, которой манипулируют, призы, неверно оценивающие цель, субсидии, захваченные фирмами, которые бы действовали в любом случае. Взвешивайте издержку и риск манипулирования механизмом против исследования, которое он фактически вызывает, а не исследования, именем которого он назван.

12. Оценивайте терапию и её сопутствующий диагностический тест как одно взаимозависимое решение. Когда лечение лицензировано вместе с тестом, отбирающим, кто его получит, или на практике привязано к нему, препарат и сопутствующий диагностический тест образуют единую взаимозависимую технологию, чью ценность нельзя чисто разделить между ними. Оценивайте связанную пару вместе — точность теста, эффект лечения в группе с положительным тестом и последствия для пациентов, которых тест включает или исключает, — как один вопрос, а не два последовательных оценивания. Собственная цена теста обычно тривиальна рядом с терапией, которую он регулирует, однако тест, чуть более или менее точный, может резко изменить затратную эффективность пары, поэтому стройте оценку вокруг пары с самого начала и помните, что геномная информация, сгенерированная для одного решения, может держать переиспользуемую ценность за его пределами.

Вопросы для обсуждения с командой

1. Какие проблемы здоровья, важные для нашего населения, сейчас лишены исследований, потому что рынок, который заплатил бы за решение, слишком мал или слишком беден? Этот вопрос переключает внимание с прибывающих инноваций на те, что никогда не прибудут. Ищите состояния, где страдание высоко, но платящий рынок тонок, — редкие болезни, состояния, сконцентрированные среди людей, которые не могут платить, или продукты вроде новых антибиотиков, чья общественная ценность лежит в сдержанности, а не объёме. Честная дискуссия называет два-три таких пробела в вашем собственном контексте и спрашивает, мог бы какой-либо доступный вам рычаг — приз, гарантированная покупка, партнёрство с финансирующей стороной или программой для страны с низким и средним доходом — правдоподобно изменить расчёт. Различайте проблемы, действительно неисследованные, от тех, где хорошая наука существует, но ничего не принято, потому что средства совершенно различны. Ответ, заканчивающийся реальным кандидатом на механизм вознаграждения по результату и откровенным признанием, во что это обошлось бы, стоит больше, чем обзор того, что уже в конвейере.

2. Когда появляется многообещающая, но недоказанная технология, как мы решаем между принятием сейчас, отказом и оплатой за то, чтобы узнать больше? Это вопрос ценности информации, сделанный конкретным, и большинство организаций отвечают на него по интуиции, а не по анализу. Напряжение реально: примите слишком рано, и вы можете влить деньги в то, что не работает или разоряет бюджет; ждите определённости, и пациенты теряют годы выгоды, которая никогда не вернётся. Средний путь — условное покрытие по мере созревания доказательств — мощен, но только если у договорённости есть подлинные условия выхода и дата, а не бессрочная субсидия, становящаяся постоянной по инерции. Честный ответ устанавливает, кому в вашей организации разрешено сказать «мы профинансируем это только пока оно изучается», как фактически будут собраны дополнительные доказательства, и какой результат заставил бы вас остановиться. Он также должен столкнуться с политической реальностью, что отзыв технологии, которую пациенты начали получать, намного труднее, чем никогда не начинать.

3. Вознаграждают ли наши инновационные стимулы желаемые нами приросты здоровья, или просто продукты, на которых легче всего заработать? Этот вопрос допрашивает направление стимула, а не его размер. Патенты, периоды эксклюзивности и правила возмещения вознаграждают то, на что они случайно указывают, и, оставленные без рассмотрения, склонны благоприятствовать маргинальным улучшениям для богатых рынков над более крупными выигрышами для заброшенных, и аддитивным технологиям над непритязательными замещениями, экономящими деньги. Спросите, являются ли вещи, которые ваша система вознаграждает богаче всего, вещами, которые больше всего улучшают здоровье, и где эти два разошлись. Честный ответ обычно раскрывает хотя бы одно место, где вознаграждение и прирост здоровья рассогласованы, — препарат-аналог, забивающий формуляр, медленно диффундирующее доказанное достижение, за распространение которого никому не платят, заброшенное состояние, которого не касается ни один механизм. Важно назвать один такой пробел и один рычаг, который вы могли бы использовать, а не заключить, что стимулы — это просто «дело рынка».

4. Где в нашей системе доказанное достижение не достигает пациентов, которые бы выиграли, и кому фактически платят за исправление этого? Это переключает внимание с изобретения технологии на её распространение — половину экономики инноваций, привлекающую меньше всего денег и больше всего предотвратимого вреда. Диффузия не автоматична: подлинно эффективный инструмент может простаивать неиспользуемым годами, пока клиницисты, закупки, обучение, маршруты и оплата не сдвигаются вместе, а издержка этой задержки — предотвратимая болезнь, пока существует работающий ответ, — может соперничать с издержкой провалов, попадающих в заголовки. Честная дискуссия определяет одно-два доказанных достижения в вашем собственном контексте, которые медленно диффундируют, и спрашивает, является ли препятствием доказательство, привычка, деньги или простой факт, что внедрение — ничья работа. Она должна отделить подлинный пробел знания от пробела принятия, потому что заказ большего числа исследований, когда провал — принятие, тратит деньги и время. Хороший ответ называет, кто владеет диффузией как отдельной, финансируемой деятельностью — с определёнными ранними принимающими и измеренным временем до принятия, — а не предполагает, что хорошее доказательство распространится само.

5. Когда терапия приходит привязанной к тесту, отбирающему, кто её получает, оцениваем ли мы пару как одно решение или два? Прецизионная медицина всё чаще сочетает лечение с сопутствующим диагностическим тестом, и эти два взаимозависимы: ни один не даёт своей ценности в одиночку, а затратная эффективность препарата полностью зависит от того, насколько точно тест отбирает пациентов, которые выигрывают. Напряжение в том, что наш механизм оценки обычно построен для ценки продуктов по одному — прогон препарата через стандартный путь при отношении к тесту как к второстепенной строке, — что неверно оценивает оба, потому что прирост здоровья принадлежит паре. Честный ответ сталкивается с несколькими неудобными фактами одновременно: тест, чуть более или менее точный, может резко изменить затратную эффективность пары; разрезание болезни на определённые биомаркерами подгруппы создаёт тонкие, орфанные доказательства и более высокие цены на пациента; а геномный результат, сгенерированный однажды, может держать переиспользуемую ценность далеко за пределами немедленного решения. Спросите, мог бы ваш текущий процесс вообще представить взаимозависимую технологию, или он бы незаметно оценивал половины изолированно. Готовый к семинару ответ указывает на одно связанное решение о препарате и диагностике, с которым вы сталкиваетесь, и как бы вы оценили эти два вместе (механика ценообразования принадлежит теме 2.4 «Фармакоэкономика»).

6. Финансируем ли мы одно и то же исследование дважды — субсидируя вводимые ресурсы, а затем платя премию за результат, — и заметили бы мы это вообще? Механизмы финансирования на входе (гранты, налоговые льготы, публичные лаборатории) снижают издержку попытки; механизмы вознаграждения по результату (патенты, эксклюзивность, гарантированная покупка) вознаграждают результат. Большинство реальных программ смешивают оба, но случайное смешение означает оплату за один и тот же риск с обоих концов: финансирование науки фирмы, а затем вознаграждение её продукта, как будто фирма несла всю ставку. Честная дискуссия спрашивает, для конкретной технологии, которую поддерживает ваша организация, какой этап фактически покупает каждый фунт, и платит ли публичная казна за создание знания и снова за доступ к нему без того, чтобы кто-либо решил это намеренно. Она также должна столкнуться с родственным самообманом называния повышающего издержку достижения «экономией», потому что оно эффективно на пациента, тогда как на самом деле оно расширяет расходы, делая больше для большего числа людей. Хороший ответ различает намеренное смешение от случайной двойной оплаты и даёт финансовой функции честный отчёт и о том, что финансируется, и о том, во что это обойдётся.

На практике: пример из экономики здравоохранения

Вымышленное Королевство Норлант с высоким доходом, система с единым плательщиком, финансируемая из налогов, сталкивается со знакомой пограничной проблемой: устойчивость разъедает его антибиотики последней линии, а ни один производитель не разработает новые. Экономика сурова и является учебниковым провалом общего ресурса. Подлинно новый антибиотик держался бы в резерве, используемый как можно меньше для сохранения его эффективности, — поэтому чем ценнее он для общества, тем меньше он продаётся, и тем хуже экономическое обоснование. Обычная закупка Норланта, платящая за выданную упаковку, активно наказывает продукт, в котором она больше всего нуждается. Министерство здравоохранения созывает команду инновационной экономики для проектирования решения.

Команда ясна, что это провал спроса, а не провал науки, поэтому нужен механизм вознаграждения по результату, а не ещё один исследовательский грант. Они проектируют платёж по типу «подписки», отделяющий заработок производителя от того, сколько упаковок используется: Королевство будет платить фиксированную годовую сумму за гарантированный доступ к квалифицирующемуся новому антибиотику, рассчитанную из оценённой ценности, которую препарат даёт системе здравоохранения, — его стоимости как страховки против устойчивой вспышки, — а не из объёма. Это отражает логику предварительного рыночного обязательства, повёрнутую к внутренней проблеме резерва, и заимствует у реальных пилотов в стиле подписки, которые опробовали плательщики с высоким доходом. Вознаграждение теперь указывает на доступность и рачительное управление — две вещи, которые Королевство фактически хочет.

Прежде чем брать обязательство, команда проводит упреждающую ОМТ. Анализ запаса ценности задаёт прямой вопрос: сколько максимум Норлант мог бы рационально платить в год за резервный антибиотик, прежде чем подписка стоила бы больше, чем предотвращаемые ею устойчивые инфекции? Они строят оценку из бремени устойчивой инфекции, вероятности и издержки вспышек и ценности удержания работающего препарата в резерве, и это даёт им потолок для переговоров, а не число, которое им вручает производитель. Шаг ценности информации затем спрашивает, подписывать ли сейчас или сначала профинансировать больше данных реального мира; поскольку задержка означает продолжающуюся подверженность неизлечимой инфекции, анализ благоприятствует действию, но со встроенным пересмотром.

Дизайн намеренно условен. Подписка действует фиксированный срок с определёнными обязательствами рачительного управления — препарат должен сохраняться, а не продвигаться — и требованием накопления доказательств, чтобы отслеживались паттерны устойчивости и реальная ценность, а платёж можно было пересмотреть при обзоре. Команда откровенна в отношении остаточных рисков, которые они не могут спроектировать прочь: оценка ценности неопределённа, фиксированный платёж мог бы переплатить, если устойчивость развивается медленно, или недоплатить, если она ускоряется, а схема малого рынка сама по себе может быть недостаточной для привлечения глобальных НИОКР — она работает лучше всего как одна из нескольких стран, делающих то же самое. Урок, который извлекает министерство, — базовый урок темы: рынок недопредоставляет именно ту инновацию, которая нужнее всего обществу, решение — намеренно произвести отсутствующий спрос, и решение должно быть размерено доказательствами и оставаться открытым для пересмотра. Рутинное ценообразование лекарств, уже находящихся на рынке, — отдельная дисциплина, рассматриваемая в теме 2.4 «Фармакоэкономика».

Четыре отраслевых ракурса

Стартап

Для стартапа инноваций в здравоохранении эти механизмы — разница между финансируемой идеей и заброшенной. Основатели живут на границе финансирования на входе и вознаграждения по результату: гранты, налоговые льготы и публичное финансирование исследований поддерживают свет включённым до дохода, тогда как итоговое вознаграждение — патент, эксклюзивность или определённое обязательство закупки — то, на что на самом деле ставят инвесторы. Единственная наиболее ценная ранняя дисциплина — упреждающая ОМТ: понимание, до проектирования решающего испытания, что должен был бы увидеть плательщик, чтобы купить продукт, так чтобы дефицитный капитал доказывал обоснование возмещения, а не только регуляторное. Стартап, оптимизирующий под одобрение и пренебрегающий доказательством, нужным плательщику, может выиграть лицензию и всё же не иметь ничего, что кто-либо профинансирует.

Малый бизнес

Небольшой, но устоявшийся инноватор — специализированный поставщик диагностики, отдельная клиника или производитель медицинских устройств с устойчивой линейкой продуктов — встречает экономику инноваций в основном как проблему диффузии и принятия, а не сбора средств. Его забота меньше связана с тем, как профинансировать амбициозный проект, а больше с тем, как добиться принятия доказанного улучшения: навигация закупок, генерирование скромного доказательства реального мира, которое хочет осторожный плательщик, и принятие до того, как более крупный конкурент заполнит пространство. С ограниченным капиталом и без аппетита к десятилетней ставке такая фирма предпочитает инкрементальные, замещающие инновации, которые быстро окупаются и вписываются в существующие маршруты, и она остро уязвима, когда истекает патент, от которого она зависит, или сдвигается правило возмещения. Её самая полезная дисциплина — дёшево и достоверно доказать, что её продукт либо вытесняет более дорогую альтернативу, либо измеримо улучшает исход, который покупатель уже ценит.

Предприятие

Крупный производитель или организация-поставщик переживает экономику инноваций как управление портфелем. Фирма распределяет НИОКР по проектам по ожидаемой скорректированной по риску отдаче, что как раз объясняет, почему состояния со слабыми или плохими рынками остаются заброшенными, — стимул указывает в другое место не потому, что кто-то бессердечен, а потому что это то, что говорят цифры. Предприятия также являются основными пользователями и формирователями кривой диффузии: крупный поставщик решает, как быстро доказанное достижение распространяется через его маршруты, а стратегия ценообразования и доказательств крупного производителя определяет, кто может его принять. В этом масштабе повторяющееся искушение — защищать отдачу от существующих продуктов (продлевая эксклюзивность, благоприятствуя инкрементальной работе «me-too»), а не финансировать более рискованные, более крупные достижения, и плательщики всё больше следят за этим различием.

Государство

Государство — актор, способный исправить провал рынка инновации у источника, и оно сидит по обе стороны бухгалтерской книги: оно финансирует большую часть базовой науки, а затем платит за продукты, которые эта наука делает возможными. Его инструментарий самый широкий — финансирование исследований, право патентов и эксклюзивности, призы, предварительные рыночные обязательства, стимулы для орфанных болезней и механизм ОМТ, решающий, что покупать, — как и его ответственность направлять инновацию к общественной ценности, а не просто частной отдаче. Государство может созвать спрос, который не может ни одна отдельная фирма или страна, будь то гарантией рынка для вакцины от заброшенной болезни или объединением закупок между странами. Его дисциплина должна соответствовать его охвату: каждый созданный им стимул может подвергнуться манипулированию или захвату, а механизм, платящий за исследование, которое произошло бы в любом случае, — публичные деньги, потраченные ни на что.

Типичные ошибки

• Смешение инновации с экономией. Отношение к каждому затратно-эффективному достижению как к сокращению бюджета, тогда как многие ценные инновации добавляют издержку, делая больше для большего числа людей. Решение: отделяйте замещающие инновации от аддитивных и честно заявляйте влияние на бюджет.

• Финансирование большего числа исследований, когда провал — диффузия. Заказ ещё одного исследования, тогда как доказанное достижение простаивает непринятым из-за нехватки обучения, закупок или оплаты. Решение: диагностируйте, является ли пробел знанием или принятием, и финансируйте внедрение как отдельную деятельность.

• Расплывчатые цели вознаграждения по результату. Запуск приза или предварительного рыночного обязательства без достаточно жёсткой спецификации болезни, эффективности, цены, качества и объёма, чтобы в них целиться или их проверять. Решение: инвестируйте в спецификацию; слабо определённое вознаграждение покупает неверную вещь.

• Принятие на тонком доказательстве без выхода. Финансирование многообещающей, но недоказанной технологии «временно» и позволение ей стать постоянной по инерции. Решение: встраивайте подлинные даты пересмотра и условия остановки в каждую условную договорённость.

• Вознаграждение маргинального над значимым. Стимулирующие структуры, благоприятствующие инкрементальным продуктам «me-too» и продлениям эксклюзивности над более крупными, более рискованными выигрышами и заброшенными болезнями. Решение: исследуйте, на что фактически указывают ваши вознаграждения, и используйте целевые инструменты там, где рынок неверно направлен.

• Игнорирование издержки доступа эксклюзивности. Отношение к высокой цене и заблокированному доступу в течение срока патента как к чужой проблеме. Решение: учитывайте статические потери доступа как реальную издержку инновационной сделки и сопоставляйте эксклюзивность с размером достижения.

• Финансирование на входе и вознаграждение по результату работают друг против друга. Субсидирование вводимых ресурсов фирмы, а затем также оплата премии за её результат, вознаграждающая одно и то же исследование дважды. Решение: осознанно решайте, какой этап вы финансируете, и избегайте оплаты одного и того же риска с обоих концов.

• Оценка сопутствующего диагностического теста изолированно от его препарата. Оценка отборочного теста по его собственной издержке и точности или терапии, как будто каждый пациент подходит, тогда как эти два взаимозависимы и имеют смысл только вместе. Решение: оценивайте препарат и диагностику как единую взаимозависимую технологию, оценивая тест через решения о лечении, которые он меняет.

Модель зрелости

Контрольный список

• Для проблемы перед вами назовите конкретный провал — присвояемости, отсутствующего спроса или медленной диффузии — до выбора стимула.
• Осознанно решите, финансируете ли вы вводимые ресурсы (push) или вознаграждаете результаты (pull), и избегайте оплаты одного и того же исследования дважды.
• Для любого приза или предварительного рыночного обязательства специфицируйте болезнь, эффективность, цену, качество и объём достаточно жёстко, чтобы в них целиться и их проверять.
• Проведите анализ запаса ценности на кандидатной технологии рано, чтобы найти максимальную цену и минимальную выгоду, которые вообще могли бы сделать её стоящей.
• Применяйте рассуждение о ценности информации до заказа большего числа доказательств — стоит ли улучшенное решение издержки исследования?
• Для любого условного принятия встраивайте подлинную дату пересмотра и условия остановки, а не бессрочную субсидию.
• Заявляйте, замещает ли инновация существующие издержки или добавляет к ним, и давайте финансовой функции честное влияние на бюджет.
• Финансируйте диффузию и внедрение доказанных достижений как отдельную деятельность и измеряйте время до принятия.
• Определите хотя бы одну заброшенную рынком потребность в вашем населении и один рычаг, способный перенаправить к ней исследование.
• Учитывайте издержку доступа любой эксклюзивности, на которую вы полагаетесь, и сопоставляйте её силу с размером достижения.

Ключевые источники

• Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — the foundational case for advance market commitments.
• Center for Global Development, Making Markets for Vaccines (advance market commitment working group report) — the design blueprint behind the pneumococcal AMC.
• Gavi, the Vaccine Alliance — pneumococcal advance market commitment — programme documentation on the first large-scale AMC.
• Everett Rogers, Diffusion of Innovations — the standard framework for how technologies spread through a population.
• ISPOR good-practice guidance on health technology assessment and early / forward-looking value assessment.
• National HTA bodies as exemplars of managed access and coverage-with-evidence-development schemes — e.g. NICE (England), CDA-AMC (Canada), PBAC (Australia), IQWiG (Germany).
• Australian Government Department of Health — guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies (PBAC/MSAC) — a leading framework for appraising a drug and its companion diagnostic together.
• EGAPP (Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention), US Centers for Disease Control and Prevention — an evidence framework for assessing genomic tests.
• Economics Network, Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers

Список литературы

1. Research and development — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Research_and_development
2. Public good (economics) — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Public_good_(economics)
3. Creative destruction — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Creative_destruction
4. Patent — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Patent
5. Inducement prize contest — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Inducement_prize_contest
6. Advance market commitments — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Advance_market_commitments
7. Michael Kremer — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Michael_Kremer
8. Pneumococcal conjugate vaccine — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Pneumococcal_conjugate_vaccine
9. Orphan drug — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Orphan_drug
10. Diffusion of innovations — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Diffusion_of_innovations
11. Health technology assessment — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Health_technology_assessment
12. Value of information — Wikipedia — https://en.wikipedia.org/wiki/Value_of_information
13. Michael Kremer & Rachel Glennerster, Strong Medicine: Creating Incentives for Pharmaceutical Research on Neglected Diseases — Princeton University Press, 2004.
14. Everett M. Rogers, Diffusion of Innovations — Free Press.
15. Economics Network — Health Economics for Teachers — https://economicsnetwork.ac.uk/health/teachers
16. Guidelines for preparing assessment reports for co-dependent and hybrid technologies — Australian Government Department of Health (PBAC/MSAC).
17. Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP) — US Centers for Disease Control and Prevention.